Желудочно-кишечные кровотечения

Классификация желудочно-кишечных кровотечений

Кровотечения из верхних отделов подразделяются на язвенные и не язвенные. Язвенные кровотечения являются осложнением язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки.

Причины не язвенных кровотечений:

• варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка;
• эрозивный, геморрагический гастродуоденит;
• синдром Меллори-Вейса;
• синдром Делафуа;
• опухоли пищевода и желудка.

По характеру течения кровотечение из желудочно-кишечного тракта может быть острым и хроническим; по длительности — продолжающееся (активное, клинически манифестное) и состоявшееся (остановившееся); по частоте — первичное и рецидивирующее; по объему кровопотери — малое (минимальное) и массивное (профузное).

Наиболее сложным экстренным заболеванием органов брюшной полости является острое кровотечение в просвет пищеварительного тракта.

Заболевания и состояния, способные вызвать кровотечения из ЖКТ:

• патологии пищеварительной системы (симптоматические язвы, язвенная болезнь, эрозивный гастрит, дуоденит, эзофагит и др.);
• заболевания сердечно-сосудистой системы (васкулиты, сосудистые дисплазии, разрывы аневризмы и др.);
• заболевания системы гемостаза (геморрагические диатезы).

В большинстве случаев кровотечение из ЖКТ вызывает несколько причин.

Клиническая картина желудочно-кишечных кровотечений

Основные клинические проявления ЖКТ:

• гематомезис (рвота с примесью свежей крови, сгустками крови, имеет вид «кофейной гущи»); характер рвотных масс зависит от скорости кровопотери, локализации источника кровотечения, экспозиции крови в желудке;
• гематохезия (наличие неизмененной крови в кале, цвет и количество крови зависят от характера заболевания);
• мелена (измененная кровь (черная, имеющая вид дегтя), выделяемая из прямой кишки;
• гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови);
• гемодинамические нарушения;
• анемия.

Полипы и опухоли подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, высокорасположенные гемангиомы сопровождаются большим количеством примесей темной крови в стуле. Несформированные каловые массы с жидкой кровью разного цвета, часто с примесью слизи указывают на воспалительное поражение слизистой оболочки, сопровождающее неинфекционные (язвенный колит, болезнь Крона, аллергический колит и др.) и инфекционные колиты.

При анализе симптомов кровотечения учитывается наличие абдоминальных болей. Если боль предшествует кишечному кровотечению, то можно предположить наличие острых ишемических поражений тонкого и толстого кишечника, острого инфекционного или хронического воспалительного заболевания кишечника. Массивное кишечное кровотечение без болезненных проявлений может возникнуть при телеангиоэктазиях и дивертикулезе кишечника.

В ходе острого течения желудочно-кишечного кровотечения выделяют два периода: скрытый и явный. Степень выраженности симптомов зависит от интенсивности кровотечения, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний. Клинические проявления скрытого кровотечения неспецифичны, обусловлены нарушением внутриорганного кровообращения, вследствие чего развиваются гиповолемия и гипоксия. К симптомам скрытого периода относятся: бледность кожи, слабость, мелькание перед глазами «мушек», головокружение, шум в ушах, холодный пот, тремор рук, тахикардия. При профузном кровотечении развивается коллапс с нарушением и потерей сознания.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

В диагностике заболеваний, сопровождающихся желудочно-кишечным кровотечением, важен тщательный осмотр и сбор анамнеза. При сборе анамнеза наряду с клинической картиной учитывается спектр наиболее частых причин кровотечений с учетом возраста пациента: характер стула; наличие тошноты и рвоты; характер и локализация абдоминальных болей; наличие заболеваний крови, печени, неоплазий, аллергопатологии; операции на органах ЖКТ; химиотерапия и лучевая терапия; травмы челюстно-лицевой области, брюшной полости, органов дыхания; наследственная отягощенность по язвенной болезни, воспалительным патологиям кишечника, онкозаболеваниям; прием антибактериальных препаратов, препаратов ульцерогенного действия и др. Учитывается уровень сознания пациента, состояние органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, характер мочеиспускания.

При осмотре кожи и слизистых оболочек могут быть выявлены пигментные пятна, телеангиоэктазии, что указывает о наличии болезни Ослера-Вебера-Рандю, сосудистых эктазий ЖКТ, синдрома Пейтца-Егерса; геморрагическая сыпь может свидетельствовать о наличии геморрагических диатезов, звездчатые ангиомы — о хронических заболеваниях печени.

С учетом клинических проявлений и жалоб проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Объем обследований определяется источником (причиной) кровотечения, тяжестью кровопотери и наличием сопутствующей патологии.

Лабораторная диагностика при ЖКТ:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, эритроцитарными индексами, количеством ретикулоцитов;
• гемостазиограмма, включающая активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, показатель международного нормализованного отношения, фибриноген;
• группа крови и резус-фактор;
• биохимический анализ крови, включающий уровни билирубина, ферритина, железа, АсАТ, ЩФ, АлАТ, СРБ, ГГТП, мочевины, общего белка, креатинина;
• серологический скриниг на целиакию;
• аллергодиагностика;
• копрологическое обследование на наличие «скрытой крови»
• пероксидазные пробы, направленные на выявление в кале гема, обладающего свойствами катализатора окислительно-восстановительных реакций.

Основным методом инструментальной диагностики кровотечений являются ЭГДС и коллоноилеоскопия, капсульная энтеро- и колоноскопия, двухбалонная энтероскопия. Эти обследования позволяют установить источник кровотечения, глубину, величину и локализацию эрозий и язв, характер и интенсивность кровотечения, наличие тромбированных сосудов, их вид и размер.

Управляемый доступ в глубокипе отделы тонкого кишечника обеспечивает балонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ). БАЭ позволяет оценить состояние слизистой кишечника и его просвета, удалить новообразование или выполнить биопсию, остановить кровотечение и др.

В число методов диагностики ЖКТ входят трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия, ирригография, радиоизотопное сканирование, ангиография.