Пневмоторакс: виды, механизмы возникновения, клиническая картина.

Виды пневмоторакса

При накоплении в полости плевры достаточного количества воздуха ткань легкого спадается и не может выполнять функцию дыхания. В зависимости от причин возникновения различают спонтанный, травматический, диагностический и лечебный пневмотораксы.

Разновидности пневмоторакса:

1. Пиопневмоторакс возникает при разрыве пищевода с развитием медиастенита или при попадании в плевральную полость гнойного содержимого легкого.
2. Гемопневмоторакс (скопление в полости плевры крови и воздуха) возникает, как правило, при закрытой или открытой травме грудной клетки, сопровождающихся повреждением легких.
3. Гидропневмоторакс развивается, если в плевральной полости наряду с воздухом происходит скопление серозного экссудата.

Спонтанный пневмоторакс (СП) — это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в полости плевры, не связанное с врачебными (ятрогенными) манипуляциями или травмой легкого. Ятрогенный пневмоторакс осложняет выполнение ряда диагностических и лечебных манипуляций, таких как: катетеризация центральных вен, плевральная пункция, торакоцентез, трансбронхиальная биопсия лимфоузлов, новокаиновая блокада (плечевого сплетения, межреберная), баротравма (искусственная вентиляция легких), акупунктура. На практике чаще встречается травматический пневмоторакс, чем спонтанный. Частота его проявления связана с ростом числа повреждений грудной клетки, этот показатель постоянно увеличивается.

Спонтанный пневмоторакс, развившийся у практически здоровых людей без видимых причин называют идеопатическим (первичным). К первичному пневмотораксу относятся: пневмоторакс, вызванный первичной буллезной эмфиземой легких, или первичной диффузной эмфиземой легких, или отрывом плевральной спайки.

Если спонтанный пневмоторакс появляется в результате осложнения какой-либо патологий легких, то его называют симптоматическим (вторичным). Вторичный пневмоторакс может быть вызван болезнью дыхательных путей, интерстициальной болезнью легких, каким-либо системным заболеванием. Рецидивирующий спонтанный пневмоторакс (катамениальный пневмоторакс) связан с месячным циклом у женщин и проявляется в течение суток до начала цикла или в последующие 72 часа. Вторичный пневмоторакс может проявиться у больных с респираторным дистресс-синдромом.

По механизму образования пневмоторакс может быть закрытым или клапанным.

По степени коллапса легкого выделяют пневмоторакс:

• верхушечный (занимает до 1/6 объема — это полоска воздуха, расположенная выше ключицы в куполе плевральной полости);
• малый (занимает до 1/3 объема — это полоска воздуха размером не более 2 см, расположенная паракостально);
• средний (занимает до 1/2 объема — это полоска воздуха размером 2-4 см, расположенная паракостально);
• большой (занимает свыше 1/2 объема — это полоска воздуха размером более 4 см, расположенная паракостально);
• тотальный (легкое полностью спадается);
• отграниченный (развивается в плевральной полости при спаечном процессе).

По занимаемой стороне пневмоторакс может быть: односторонним (правосторонним или левосторонним) или двухсторонним.

В зависимости от наступивших осложнений выделяют пневмоторакс неосложненный и напряженный. К осложнениям пневмоторакса относятся: эмфизема мягких тканей, дыхательная недостаточность, гемопневмоторакс, пневмомедиастинум, пиопневмоторакс, гидропневмоторакс, ригидный.

Механизм и причины возникновения пневмоторакса

В основе развития первичного пневмоторакса лежит разрыв эмфизематозных булл, расположенных субплеврально. Формирование булл связано с врожденными дефектами эластических волокон легочной ткани, с образованием кист из терминальных бронхиол, имеющих аномальное строение. При форсированном дыхании и кашле возможен разрыв ткани легкого в зоне плевральных сращений.

Вторичный пневмоторакс формируется в месте прорыва в плевральную полость патологического очага. Это наблюдается у больных с деструктивными процессами в легких (инфаркт легкого, абсцесс, туберкулезная каверна, казеозная пневмония), с хроническими обструктивными патологиями (бронхиальная астма, хронический бронхит), неопластическими заболеваниями средостения и легких и др.

Развитие вторичного пневмоторакса связано с:

• патологией воздухоносных путей (бронхиальная астма, ХОБЛ, муковисцидоз);
• интерстициальными болезнями легких (фиброзирующий альвеольит, саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, гранулематоз Вегенера, эмфизема легких (диффузная, буллезная, комбинированная и др.), гистиоцитоз X, пневмокониозы;
• инфекционными легочно-плевральными процессами (бактериальная деструкция легких, туберкулез, пневмоцистная пневмония на фоне ВИЧ инфекции, грибковые инфекции, паразитарные заболевания);
• коллагенозы, или болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, полимиозит/ дерматомиозит, анкилозирующий спондилит, Синдром Марфана, системная склеродермия, Синдром Элерса-Данлоса)
• грудным эндометриозом;
• первичными и метастатическими опухолями легкого.

Клиническая картина пневмоторакса

В клинической картине пневмоторакса основными симптомами являются: боль в грудной клетке на стороне патологического процесса, иррадиирущая в плечо, сухой кашель и одышка.

Редкие жалобы возникают, как правило, при осложненных формах пневмоторакса. Затруднение при глотании, изменение тембра голоса, увеличение шеи в размерах, грудной клетки возникают при подкожной эмфиземе и пневмомедиастинуме. При гемопневмотораксе проявляется острая кровопотеря, сопровождающаяся головокружением, слабостью, ортостатическим коллапсов. Аритмия (ощущение перебоев в работе сердца) и сердцебиение характерны для напряженного пневмоторакса. Эмпиема, плеврит (поздние осложнения пневмоторакса) приводят к появлению и симптомов интоксикации.

При вторичном пневмотораксе (даже если он незначительного объема), наблюдается более выраженная в отличие от первичного пневмоторакса симптоматика.

При объективном осмотре врач диагностирует расширение межреберных промежутков, отставание в дыхании половины грудной клетки, типанический тон при перкуссии, ослабление голосового дрожания и ослабление дыхания на стороне пневмоторакса.

Клинические проявления при напряженном пневмотораксе более выражены.