Система обязательного медицинского страхования как основа обеспечения конституционных прав граждан
Медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов граждан в сфере охраны здоровья.
Создание системы ОМС было ориентировано на обеспечение конституционных прав населения на бесплатную медицинскую помощь. Эти права закреплены в статье 41 Конституции Российской Федерации.
Российское здравоохранение начало реформироваться в 1991 году. Систему обязательного медицинского страхования закрепил в Закон "О медицинском страховании граждан". Создание системы ОМС стало основой для появления дополнительного источника финансирования государственного заказа на здравоохранение. Таким источником стали средства из государственного внебюджетного фонда обязательного медицинского страхования. Для этого была утверждена программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Также были закреплены показатели размера медицинских услуг, финансируемых государством в формате государственных закупок.
Действующий Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации к субъектам системы ОМС относит:
- страхователей,
- застрахованных лиц,
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
В качестве страхователей для неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Также в роли страхователей могут выступать:
- организации,
- зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей физические лица,
- частные адвокаты и нотариусы.
Страхователями для работающих граждан выступают физические или юридические лица, которые заключили с ними трудовой договор и выплачивают заработную плату или другие вознаграждения, предусматривающие начисление страховых взносов. Все платежи, касающиеся как работающих, так и неработающих граждан, перечисляются в фонды обязательного медицинского страхования. Такие фонды представляют собой специализированные финансово-кредитные учреждения.
Участники обязательного медицинского страхования
К участникам ОМС относят:
- территориальные фонды медицинского страхования,
- страховые медицинские организации (СМО),
- медицинские организации.
Территориальные фонды представляют собой некоммерческие организации, учреждённые для того, чтобы обеспечивать реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях соответствующих субъектов.
Территориальные фонды выполняют следующие функции по отношению к страховым медицинским организациям:
- осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, которое проводят СМО,
- осуществление финансово-кредитной деятельности в части обеспечения системы ОМС,
- разработка правил обязательного медицинского страхования граждан в соответствующем субъекте,
- осуществление контроля рационального использования финансовых средств, которые направляются на обязательное медицинское страхование. Если территориальный фонд выявит, что в страховой медицинской организации происходит нецелесообразное расходование средств фонда или некачественное исполнение обязательств, такая страховая медицинская организация будет вынуждена выплатить штраф,
- согласование тарификации медицинской помощи, территориальной программы обязательного медицинского страхования совместно с профессиональными медицинскими ассоциациями и органами исполнительной власти,
- внесение предложений о финансовых ресурсах, которые требуются для осуществления территориальной программы обязательного медицинского страхования,
- внесение предложений по страховым тарифам взносов.
Медицинскими организациями называются организации, которые оказывают медицинскую помощь и учреждены в любой организационно-правовой форме, предусмотренной российским законодательством, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся медицинской практикой.
Страховой медицинской организацией (СМО) называют юридическое лицо, обладающее лицензией органа исполнительной власти на ведение страховой деятельности на определённой территории.
СМО заключают договора со страхователями и медицинскими организациями. СМО предоставляют финансирование медицинским организациям за оказанные услуги, а также обязуются обеспечить качественную медицинскую помощь для населения в оговоренные сроки.
Российская система обязательного медицинского страхования предусматривает, что финансирование страховых медицинских организаций производится из территориальных фондов обязательного медицинского страхования исходя из численности застрахованных граждан и подушевого норматива финансирования. Норматив зависит от структуры застрахованных по полу и возрасту.
Кроме того, СМО должны организовывать информационное сопровождение застрахованным по ряду вопросов:
- в ходе оказания медицинской помощи,
- по формированию здорового образа жизни,
- по организации профилактических мер,
- по созданию службы контроля качества медицинской помощи.
СМО ориентированы на то, чтобы повысить качество предоставления населению медицинских услуг за счёт систематического проведения контроля за такими параметрами как:
- объём,
- сроки,
- качество оказания медицинской помощи.
Также СМО должны защищать интересы потребителей медицинских услуг.
Рассматривая систему социальной защиты населения, можно представить деятельность страховых медицинских организаций как состоящую из двух компонентов:
- Прямая защита застрахованных лиц, состоящая в обеспечении пациентов информацией о гарантиях и правах, действующих в системе обязательного медицинского страхования. К компетенциям страховых медицинских организаций относится восстановление нарушенных прав застрахованных лиц и их индивидуальное информирование,
- Косвенная защита застрахованных лиц, отражающаяся в массовом контроле за функционированием медицинских организаций. Этот контроль предусматривает регулирование мероприятий по реализации права застрахованных на бесплатную медицинскую помощь в пределах территориальных программ обязательного медицинского страхования.
