Понятие страховой медицинской организации
Страховая медицинская организация (СМО) является юридическим лицом, принимающим участие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обладающим лицензией органа страхового надзора, и наделяемым отдельными полномочиями страховщика ОМС.
В РФ, в соответствии с действующим законодательством, главными задачами СМО признаются организация и оплата помощи медицинского характера застрахованным гражданам, реализация контроля объема, качества и сроков исполнения медицинских и других услуг на основе договора финансового обеспечения обязательного медицинского страхования.
По законодательству, медицинское страхование - исключительный вид деятельности для СМО, любые иные разновидности деятельности для неё являются запрещенными.
Особенности деятельности страховых медицинских структур
Современные структуры страхования предоставляют две разновидности страхования:
- Государственный (обязательный) полис страхования;
- Добровольный страховой договор.
Медицинское обязательное страхование — государственное обязательство в границах действующих социальных программ. Деятельность ОМС направляется на выравнивание возможностей доступа к учреждениям охраны здоровья всем гражданам государства.
Медицинское добровольное страхование определено исключительно желанием граждан либо работодателей, оно дает возможность им определять список необходимых врачебных и иных услуг кроме тех, что гарантируются фондом государства ОМС. Договоры ДМС заключают, как персональные, так и коллективные.
Права страховых организаций
Страховые медицинские организации обладают большим набором прав и полномочий в плане оформления ДМС. Эта разновидность страхования в данный момент регламентирована исключительно общими законами страхования.
Таким образом, они обладают следующими правами:
- Избирать лечебные учреждения, которые будут оказывать качественные услуги их собственным клиентам;
- Заключать договоры с медицинскими и иными профильными организациями на оказание реабилитационных, врачебных и оздоровительных процедур;
- Определять величину взносов;
- Согласовывать самостоятельно стоимость перечня услуг, обеспечиваемых медицинскими учреждениями;
- Осуществлять контроль над количеством услуг, соблюдением сроков, качеством лечебных действий, отстаивать и представлять интересы клиентов;
- Предъявлять иски в суд лечебным учреждениям, их работникам, если они виновны в нанесении морального, физического или материального вреда клиенту;
- Возвратить долю суммы по страхованию, если такая возможность предусматривается договором (важно отметить, что такие действия могут вести к утрате льгот по налоговому обложению).
Круг обязанностей страховых медицинских организаций Главная обязанность СМО состоит в добросовестном выполнении всех пунктов заключенных договоров, обеспечении качественного выполнения медицинскими учреждениями собственных обязательств.
Свою финансовую благонадежность (платежную способность) страховая организация должна обеспечивать наличием уплаченного уставного капитала, а также материальных обязательных резервов. Также они обязуются строго соблюдать все нормативные отношения меж материальными обязательствами и имеющимися активами.
Сотрудники структур страхования обязуются оказывать полную поддержку клиентам, если те столкнулись с проблемами при получении помощи медицинского характера.
В структурах страхования, которые занимаются медицинскими полисами, существуют специализированные группы для высокопрофессиональной защиты клиентских прав.
Квалифицированные специалисты могут оказать юридическую, социальную, экономическую поддержку, принимают участие в экономико-медицинских экспертизах, экспертизах по определению уровня качества оказанных услуг, способствуют судебной и досудебной компенсации оплаты лечения, возмещения вреда, нанесенного здоровью застрахованного лица действиями/бездействием медиков.
Ответственность СМО
Все организации по страхованию обладают юридической ответственностью перед органом страхового надзора в:
- обоснованности ставок по страхованию;
- благонадежности финансового характера;
- соблюдении всех законодательных норм РФ.
Конфликты, которые возникли между страхователями и клиентами, разрешаются в судебном порядке.
Участники медицинского страхования
К главным участникам системы страхования здоровья граждан отнесены:
- страхователи (организации, которые оказывают страховые услуги);
- клиенты - застрахованные граждане;
- страховые медицинские организации (СМО);
- разнообразные лечебные структуры.
Первые две группы обладают таким же составом, правовыми обязательствами и уровнем ответственности, как и иные представители бизнеса по страхованию. К двум последним субъектам, в соответствии с законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ», предъявлены особенные требования.
СМО реализуют лишь одну разновидность страхования, они не обладают правами на иные разновидности деятельности. СМО не представляет собой составную часть системы охраны здоровья, лечебные учреждения не могут являться основателями СМО либо принимать участие в управлении.
Страховые компании, которые имеют право (лицензию) на осуществление работы по программе ДМС, могут быть специализированы лишь на страховании здоровья и жизни либо предоставлять и иные разновидности услуг. То есть субъектом ДМС может становиться любая организация, которая специализируется на оказании страховых услуг, обладающая лицензией на медицинское страхование.
ДМС реализуется в границах действия Закона «О страховании». Необходимо учитывать, что отдельные пункты документов страхования у различных страховщиков могут значительным образом отличаться. В связи с этим, при наличии желания оформления полиса ДМС, важно ответственно отнестись к выбору страховой организации.
