Сущность страхования
Добровольное медицинское страхование основано на договоре, который заключен меж страхователем и страховой компанией, которая взамен за оплаченную премию по страхованию принимает на себя обязательства по оплате расходов медицинского характера, в соответствии с его условиями. Платные медицинские услуги и ДМС частично разрешают проблему сбора средств на финансирование охраны здоровья. Но ДМС рассчитано на население, имеющее средний уровень дохода и выше. В целом же, как раз та часть населения, которая имеет острейшую нужду в медпомощи, не в состоянии оплачивать самостоятельно собственные расходы медицинского характера. В отношении этих граждан не реализовывается главный принцип страхования - чем выше будет уровень риска, тем более высокой будет страховая премия.
В этой связи ОМС рассматривается частью системы социального страхования, его независимой формой. Целевая направленность и обособленность фонда ОМС сделали невозможным отвлечение его средств на другие выплаты и цели. Система ОМС является сложным механизмом, участники и субъекты которого взаимодействуют меж собой на основе договоров, а регулирование системы реализуется, с одной стороны, государственным участием, с иной – внутри системы, при помощи внутренних нормативных и законодательных актов и другой документации.
Наравне с ОМС защита от сопутствующих и дополнительных рисков, которые затрагивают человеческое здоровье, предоставляется в пределах ДМС. Многообразие и сложность подобных рисков могут вызывать некоторые затруднения при заключении договора ДМС.
Группы рисков
С точки зрения страховой теории медицинское страхование признается рисковым, но не все его риски оцениваются в денежном выражении. Нет трудностей в оценке риска, если речь идет о следующих суммах:
- доход, который потерян застрахованным лицом в период его болезни;
- стоимость купленных лекарственных средств;
- стоимость лечения определенного заболевания и т.п.
Но куда более сложно оценить такие риски, как постоянная утрата трудовой способности (инвалидность), потеря функции или органа, смерть как итог заболевания. Рассматривая вероятность образования таких рисков, необычайно сложно определять денежную сумму, которая компенсировала бы ущерб, который причинен жизни или здоровью человека. В этой ситуации речь ведется уже не о выплатах возмещения понесенного финансового убытка, а о материальном обеспечении.
Разновидности рисков: направления
Когда выплаты по страхованию приобретают форму обеспечения по страхованию, страхование может обладать накопительными чертами. Медицинское страхование имеет неразрывную связь со страхованием жизни, и соответственно обретает признаки, которые присущи накопительным разновидностям страхования. Это обусловлено иными принципами формирования резервов по страхованию и подходами к определению тарифа по страхованию. Элементы накопления образуются при заключении долгосрочных (либо даже пожизненных) договоров ДМС.
Риски, защита которых предоставляется медицинским страхованием, классифицируются следующим образом.
Первое направление - расходы по страхованию, возникающие по причине заболевания. Страховым случаем признается факт обращения застрахованного лица в лечебную организацию за медицинской помощью. Выплата по страхованию может обладать следующими формами:
- компенсации расходов на лечение в амбулаторно-медицинских учреждениях и/или в стационарных условиях;
- выплаты за дни нетрудоспособности;
- возмещение доходов, которые потеряны застрахованными лицами по причине их нетрудоспособности;
- возмещение расходов по обретению лекарственных средств, инвентаря, предметов ухода за больными и т.д.
В страховом договоре могут указываться определенные страховые события, повлекшие за собой соответственные расходы застрахованного лица (травма, заболевание, обострение заболевания, отравление и т.п.).
Второе направление – страхование на случай наступления заболевания. Страховым случаем признается установление диагноза заболевания либо группировки заболеваний, которые указаны в страховом договоре. К данной группировке рисков относят, к примеру, страхование от смертельно-опасных заболеваний. Необходимо заметить, что зависимо от определенной страховой организации такой риск может страховаться как в объеме ДМС, так и по разновидности "Страхование от болезней и несчастных случаев", притом в российской практике наиболее часто встречается вторая вариация. Выплата по страхованию может обретать следующие формы:
- одноразовая выплата в случае подтверждения диагноза заболевания;
- возмещение расходов, которые связаны с излечением заболевания;
- выплаты по случаю смерти или нетрудоспособности, пр.
Кроме названных выше направлений в медицинском страховании выделяются следующие риски:
- нанесение ущерба здоровью по причине неэффективного лечения либо неверного использования медицинских технологий, неквалифицированных действий медицинского персонала;
- расходы, имеющие связь с уходом в домашних условиях, и пр.
Отталкиваясь от рисковой специфики, риски подразделяются на медицинские и иные.
Понятие рисков в страховании обладает чрезвычайно узким характером, оно не отражает все вероятностные последствия событий в страховании: "объект медицинского страхования является страховым риском, связанным с тратами на оказание помощи медицинского характера при наступлении страхового случая". Законодательство урегулировало не только обязательное, но и добровольное страхование, в связи с этим его положения учреждают множество ограничений для деятельности страховщиков.
ДМС может быть осуществлено в коллективной и индивидуальной форме, притом большее распространение получил полис группового (коллективного) страхования. Одна из причин его высокой популярности заключается в относительно низкой стоимости страхования. Это объясняется тем, что при вычислении величины страховой премии страховая компания берет за основу средние показатели. Практика демонстрирует, что при групповом страховании не каждое застрахованное лицо обращается в медицинское учреждение, а это дает возможность также снижать цену страхового полиса.
