ОМС за рубежом

Устройство системы страхования за рубежом

Финансирование системы охраны здоровья за рубежом построено на слиянии разнообразных элементов при преобладании какой-либо формы. Большая часть услуг медицинского характера финансируется посредством обязательных форм медицинского страхования или государством посредством средств бюджета.

Часть услуг медицинского характера оплачивается непосредственно населением или путем добровольного медицинского страхования. Инструменты финансирования охраны здоровья являются весьма разнообразными: премии страхования по добровольному страхованию, цены, взносы по ОМС, поступления из бюджета.

Соотношение финансовых потоков, которые идут через эти четыре канала, существенным образом отличается в различных государствах. К примеру, в Германии, где охрана здоровья основана на обязательном страховании, данное соотношение выглядит таким образом: от платных услуг медицина получает приблизительно пять процентов, премии на добровольное страхование дают десять, страховые взносы обязательного характера — семьдесят пять, налоги — десять процентов всех финансовых ресурсов.

В общем по Европейскому Союзу расходы на медицинское обслуживание составляют девять с половиной процентов от ВВП, достигая максимальной отметки в Швеции (одиннадцать с половиной процентов) и Нидерландах (четырнадцать процентов). В общих расходах на социальную защиту населения расходы на медицинское обслуживание составляют 30 - 46%.

Принципы организации ОМС

ОМС занимает центральное место в финансировании системы охраны здоровья. Традиционно система ОМС обладает определенными ограничениями. Во-первых, оно распространяется не на всех граждан, а только на некоторые категории населения. К примеру, в Германии, где данная система более всего развита, ОМС подлежат все индивиды, граждане, занятые наемным трудом, студенты, крестьяне, а также безработные лица. Пенсионеры и члены семьи могут быть застрахованы при определенных величинах месячного дохода.

Во-вторых, некоторые государства учреждают определенный уровень усредненного месячного дохода, при превышении которого обязательные платежи по страхованию медицинского типа не взимаются. В Германии такая граничная величина трудового дохода за год учреждается законодательством. Она является единой и для пенсионного, и для медицинского страхования. Лица наемного труда, обладающие доходом, превышающим семьдесят пять процентов граничной величины годового дохода, являются свободными от взносов по ОМС с суммы превышения. Это немаловажно, так как платежи обязательного характера в фонды медицинского страхования образуют семь процентов валового дохода. Во Франции подобная пограничная величина дохода не устанавливается.

Лица, которые не охвачены ОМС, обладают возможностью пользоваться услугами ДМС. Для множества лица это единственная возможность получения доступа к медицинским услугам, так как без страховки они непомерно дороги даже для богатых людей.

ОМС в европейских государствах предлагает две основные разновидности покрытия:

1. оплата расходов медицинского характера;
2. компенсация заработка, который потерян по причине болезни.

Оплата медицинских услуг по ОМС за рубежом

Оплата представленных услуг реализуется следующими способами:

• посредством расчетов меж страховыми компаниями и медицинскими учреждениями без участия пациентов (Нидерланды, Германия, Австрия);
• через предварительную оплату услуг медицинского характера пациентом со следующим возмещением расходов страховщиком (Бельгия, Франция, Люксембург).

Важно отметить, что участие застрахованного лица в оплате лечения предусматривается обеими системами. Но в первом случае пациент изначально оплачивает, а потом уже получает компенсацию в границах тарифов оплаты медицинских услуг, которые установлены страховщиком, что практически никогда не образует ста процентов суммы по счету. Во втором же случае застрахованное лицо бесплатно получает лишь те услуги и в том объеме, которые компенсируются страховщиком, а за оставшуюся медпомощь он должен платить самостоятельно. К примеру, при госпитализации пациенту приходится вносить определенную оплату за каждый день пребывания в больничном учреждении в:

• Финляндии;
• Франции;
• Бельгии;
• Швеции;
• Германии.

Если в Германии или Великобритании визит в поликлинику будет являться бесплатным, то в Австрии, Швеции или Нидерландах за это необходимо вносить часть предусмотренной оплаты.

Второй тип расходов по ОМС образуют финансовые выплаты.

Выплаты по случаю рождения младенца могут находиться в зависимости от очередности ребенка в семействе. В пределах медицинского страхования пособия на рождение ребенка выплачиваются лишь в трех государствах: Германии, Бельгии, Люксембурге. Пособия по уходу за новорожденными детьми существуют в Испании, Австрии; в Германии и Португалии уплачиваются пособия но уходу за ребенком, который болен. Похоронный грант всегда определяется ценой ритуальных услуг.

Размер пособий, которые связаны с заработком, варьируется в диапазоне от 50 до 100 процентов от усредненного заработка застрахованного лица. На уровне ста процентов сохраняется заработок лишь в случае беременности и родов в Люксембурге, Нидерландах, Португалии и Австрии. В иных государствах величина пособий по болезни и родам совпадает.