Выбор сахароснижающей терапии больных сахарным диабетом 2 типа

Общие принципы лечения СД 2 типа

Лечение СД 2 типа практически во всех случаях имеет три основных направления:

1. Диетотерапия.
2. Посильные физические нагрузки.
3. Фармакологические препараты (пероральные или инъекционные сахароснижающие препараты +/- инсулинотерапия). При раннем выявлении заболевания иногда этот пункт в схеме лечения может отсутствовать.

В настоящее время имеется большое разнообразие лекарственных препаратов для терапии СД 2 типа, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии при данном заболевании.

Выбор препаратов осуществляется индивидуально и зависит от нескольких факторов:

• значения тощаковой и постпрандиальной гликемии;
• уровень физической активности;
• наличие сопутствующих заболеваний и осложнений, ограничивающих прием некоторых ЛС;
• параллельный прием других препаратов, способных изменять фармакологическую активность противодиабетических ЛС;
• другие индивидуальные особенности (возраст, характер профессиональной деятельности и др.).

Выбор медикаментозного лечения СД 2 типа

Характеристика основных групп сахароснижающих препаратов, применяющихся для лечения СД 2 типа на современном этапе приведена ниже.

Бигуаниды. В настоящее время из этой группы применяется только метформин, остальные препараты этой группы оказались весьма токсичными. Метформин воздействует сразу на несколько звеньев патогенеза СД 2 типа. Так, он снижением продукции глюкозы печенью. Описанное действие метформина обусловлено его способностью подавляет глюконеогенез за счет блокировки ферментов данного процесса в печени, кроме того, он снижает интенсивность окисления жиров и продукцию СЖК. Также метформин снижает имеющуюся инсулинорезистентность без увеличения секреции инсулина поджелудочной железой за счет активации тирозинкиназы инсулинового рецептора и транслокации ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4 в мышечных клетках, тем самым стимулируя утилизацию глюкозы мышцами. За счет усиления анаэробного гликолиза в тонком кишечнике метформин замедляет поступление глюкозы в кровь после приема пищи, что приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии. Метформин является препаратом выбора при раннем выявлении СД 2 типа при наличии ожирения и избыточной массы тела, может использоваться как в монотерапии, так и в комбинации с другими группами препаратов. Метформин не вызывает прибавки массы тела и гипогликемий, поэтому может назначаться пациентам, чья профессиональная деятельность связана с движущимися механизмами и требует концентрации внимания. Ограничениями для назначения метформина является непереносимость препарата и наличие противопоказаний (ХБП 3А и выше (то есть при СКФ менее 60мл/мин), нарушения тяжелые гипоксические состояния (дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность 3-4 ФК, недавно перенесенный ОИМ или ОНМК), тяжелые заболевания печени, ацидоз любого генеза, злоупотребление алкоголем, беременность и лактация, выраженная декомпенсация СД).

Производные сульфонилмочевины (гликлазид МВ, глибенкламид, глимепирид, глипизид, гликвидон). Механизм действия препаратов этой группы связан со стимуляцией секреции эндогенного инсулина путем связывания молекулы лекарственного вещества со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности мембран b-клеток, что активирует каскад реакций, итогом которых становится дегрануляция и секреция инсулина в кровь. К преимуществам препаратов СМ относятся: снижение риска развития микрососудистых осложнений СД, быстрое достижение эффекта, нефропротекция (гликлазид МВ). Противопоказания для различных препаратов этой группы несколько отличаются, общими для всех являются: ХБП 4-5, печеночная недостаточность, беременность и лактация, кетоацидоз, прогрессирующее похудание пациента при неудовлетворительных показателях углеводного обмена, работа, связанная с движущимися механизмами и/или требующая концентрации внимания (препараты могут вызывать гипогликемию, особенно на этапе подбора дозировки).

Агонисты рецепторов ГПП-1 (глюкагоноподобного пептида-1) (Лираглутид, Эксенатид, Дулаглутид, Ликсисенатид и др.). Механизм их действия связан с глюкозо – зависимой стимуляцией секреции инсулина и восстановлением первой фазы его секреции. Вызываемая препаратами секреция инсулина снижается пропорционально снижению концентрации глюкозы в крови и приближению ее значений к норме, за счет этого риск развития гипогликемии минимальный. Кроме того, агонисты ГПП-1 подавляют секрецию глюкагона при ее неадекватном повышении и замедляют опорожнение желудка, что также приводит к нормализации гликемии. Благоприятным эффектом препаратов является снижение массы тела. К противопоказаниям относятся: СКФ менее 30 мл/мин, беременность и лактация, печеночная недостаточность, выраженная декомпенсация СД, сердечная недостаточность 3-4 ФК, воспалительные заболевания кишечника, парез желудка, осторожно при панкреатите в анамнезе.

Ингибиторы ДПП-4 (дипептидилпептидазы-4) (вилдаглиптин, алоглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин, линаглиптин, гозоглиптин). Пути воздействия этих препаратов на уровень глюкозы крови аналогичны предыдущей группе, но реализуются они другим способом, а именно за счет ингибирования активности ДПП-4, что приводит к предотвращению гидролиза инкретинов этим ферментом, результатом чего становится увеличение в 2-3 раза уровня циркулирующих ГИП и ГПП-1. Эти препараты также характеризуются низким риском развития гипогликемий, отсутствием влияния на массу тела, протективным эффектом в отношении В-клеток. Общими противопоказаниями для ингибиторов ДПП-4 являются: СКФ менее 30 мл/мин, беременность и лактация, тяжелая печеночная недостаточность, выраженная декомпенсация СД, осторожно при наличии панкреатита в анамнезе.

Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и др.). Особенностью действия этих препаратов является отсутствие зависимости от инсулина. За счет угнетения SGLT2 (натрий–глюкозный ко–транспортера 2 типа) препараты этой группы приводят к подавлению реабсорбции глюкозы почками и выведению ее из организма с мочой, за счет и снижается уровень глюкозы в крови. Главными преимуществами ингибиторов SGLT2 являются: отсутствие риска гипогликемий, уменьшение отеков и массы тела, кардиопротективный эффект. К противопоказаниям относятся почечная недостаточность, наличие хронических инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.

Инсулин. Инсулины подразделяются на группы в зависимости от продолжительности действия, также существуют смеси инсулинов различной продолжительности действия. Препараты инсулина воздействуют сразу на все звенья патогенеза СД 2 типа, по сути это заместительная гормональная терапия. Преимуществами препаратов инсулина является снижение риска развития и торможение уже имеющихся к началу лечения макро- и микрососудистых осложнений СД, высокая эффективность. Противопоказания могут быть к отдельным препаратам при наличии индивидуальной непереносимости. Назначаются препараты инсулина при отсутствии эффекта от других сахароснижающих препаратов или при наличии противопоказаний к их приему, при тяжелых соматических заболеваниях и осложнениях СД, в остром периоде ОИМ, ОНМК, при развитии кетоацидоза, в качестве предоперационной подготовки и др.