Предсердно-желудочковая блокада

Определение. Классификация

По степени нарушения проведения импульса выделяют следующие предсердно-желудочковые блокады:

• I степень – все импульсы синусового узла проводятся с удлинением от предсердий к желудочкам, с одинаковой, определенной задержкой;
• II степень – отдельные импульсы от предсердий к желудочкам не проводятся, имеет несколько типов (с периодами Самойлова-Венкебаха, тип Мобитца и др.);
• III степени, или полная блокада – предсердно-желудочковое проведение полностью отсутствует; как предсердия, так и желудочки, возбуждаются и сокращаются в индивидуальном ритме.

В зависимости от функциональной зоны, в какой нарушено проведение импульса различают блокады:

• узловую;
• предсердно-узловую, проводимость в ней зависит, главным образом, от тонуса вегетативной нервной системы;
• подстволовую, или трехпучковую, находится в ножках пучка Гиса;
• стволовую, проведение нарушено в стволе пучка Гиса.

Расположение блокады можно определить при электрофизиологическом исследовании сердца с одновременной регистрацией электрокардиограммы.

Узловая и предсердно-узловая блокады объединены в надспайковую, или проксимальную блокаду, а подстволовая и стволовая блокады – в подспайковую, или дистальную.

Предсердно-желудочковая блокада при наличии органических заболеваний сердца и с возрастом встречается чаще.

Этиология

На возникновение предсердно-желудочковых блокад оказывают влияние ряд факторов:

• повышение тонуса блуждающего нерва;
• врожденные аномалии (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок, корригированная транспозиция крупных артерий, аномалия Эбштейнаи др.);
• острый инфаркт миокарда;
• ишемическая болезнь сердца;
• болезни Лева и Ленегра;
• воспалительные заболевания сердца;
• кальциноз аортального и митрального клапанов;
• миокардиты (ревматический, туберкулезный, дифтерийный, при болезни Лайма, при эпидемическом паратите, кори и др.);
• эндокардиты;
• кальциноз аортального и митрального клапанов;
• системные заболевания соединительной ткани (системная склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит, гранулематоз Вегенера и др.);
• инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз);
• заболевания нервно-мышечной системы (мышечная дистрофия, миотония);
• опухоли сердца;
• травмы, возникшие при оперативном вмешательстве на открытом сердце, катетерной абляции, при катетеризации полостей сердца;
• эндокринные заболевания и нарушения метаболизма (болезнь Аддисона, гипермагниемия, гиперкалиемия, ацидоз и др.);
• неадекватное применение лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов, блокаторов кальциевых каналов).

Клинические проявления и диагностика

Ярко выраженные клинические симптомы, как правило, наблюдаются у больных с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой, высокой степени тяжести и с брадикардией.

Больные жалуются на:

• одышку;
• слабость;
• быструю утомляемость;
• приступы сенокардии;
• обмороки;
• ощущение спутанности сознания.

Врожденная полная блокада чаще всего протекает бессимптомно.

Важную диагностическую роль играют особенности пульсации яремных вен (пульсация независимо от артерий, наличие «пушечных волн»).

Характерным признаком является увеличение пульсового артериального давления, наблюдается большой и редкий артериальный пульс, развивается изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Диагностика основывается на данных электрокардиограммы, в том числе внутрисердечной, к которой обращаются в спорных и неясных случаях.

Осложнения

Наиболее распространенными осложнениями являются:

• возникновение или усугубление эктопических желудочковых аритмий и хронической сердечной недостаточности;
• приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

У больных с острым инфарктом миокарда может развиться аритмический кардиогенный шок.

В основе приступа Морганьи-Адамса-Стокса лежит ишемия центральной нервной системы, он проявляется в:

• значительном урежении или прекращении дыхания;
• потери сознания;
• судорогами, сопровождающимися непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией.