Плеврит

Определение и эпидемиология

К плевритам относят:

• невоспалительные процессы в плевре, которые сопровождаются скоплением в ней патологической жидкости (хилезный плеврит, карциноматозный плеврит);
• исходы закончившегося воспаления (оссифицирующий плеврит, адгезивный плеврит и др.).

Плеврит осложняет течение ряда заболеваний и процессов:

• патологических процессов в легких, поддиафрагмальном пространстве, средостении;
• ревматизме;
• заболеваний печени, почек, крови;
• коллагенозов.

От 5 до 10% пациентов терапевтических отделений – это больные с плевритом.

Этиология и патогенез

Все плевриты делят на две группы:

1. Инфекционные плевриты. Возбудители - стафилококк, пневмококк, неклостридиальные анаэробы, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, грибки (бластомикоз, кокцидиоидоз).
2. Неинфекционные, или асептические плевриты. Развиваются вследствие диссеминации по плевре злокачественных образований (карциноматозный плеврит), кровоизлияния в плевральную полость в результате травмы (травматический плеврит). Возникновение возможно при инфаркте миокарда (входит в триаду Дресслера), инфаркте легкого, геморрагическом васкулите, остром панкреатите, лейкозах и др.

Проникновение микроорганизмов в плевральную полость осуществляется в результате:

• лимфогенное инфицирование посредством ретроградного тока тканевой жидкости;
• инфицирование из субплеврально расположенных легочных очагов;
• гематогенное обсеменение плевры из очагов гематогенной инфекции расположенных субплеврально;
• инфицирование при вскрытии гнойных очагов, находящихся в легких;
• прямое инфицирование при ранениях грудной клетки.

Возникновение инфекционных плевритов обусловлено:

• вирулентностью возбудителя;
• общей и местной реактивностью организма;
• местными условиями в плевральной полости.

Классификация плевритов

В зависимости от природы экссудата выделяют:

• фибринозный;
• серозный;
• фибринозно-серозный;
• гнилостный;
• гнойный;
• геморрагический;
• холестериновый;
• эозинофильный;
• хилезный плевриты.

Если при неинфекционном плеврите нельзя выявить связь с конкретным заболеванием, то его называют идиопатическим.

В зависимости от клинических проявлений различают:

• фибринозный (сухой) плеврит;
• экссудативный негнойный плеврит;
• экссудативный гнойный плеврит.

Острый сухой плеврит

Основными жалобами являются:

• сильная боль на стороне поражения, которая усиливается при наклоне в здоровую сторону, глубоком дыхании, кашле (симптом Шепельмана);
• недомогание;
• общая слабость;
• субфебрильная температура;
• потливость.

Другие проявления острого сухого плеврита:

• больной занимает вынужденное положение – лежат на пораженной стороне, дыхательные движения асимметричны;
• болезненность грудных, межреберных, трапециевидных мышц при пальпации;
• голосовое дрожание;
• определяется шум трения плевры (симптом Щукарева);
• при перкуссии – легочный тон.

Сухой плеврит нужно дифференцировать с рядом заболеваний:

• экссудативный плеврит;
• пневмококковая пневмония;
• спонтанный пневмоторакс;
• межреберная невралгия и миозит;
• левосторонний плеврит;
• фибринозный диафрагмальный плеврит.

Экссудативный плеврит

Существует два пути развития заболевания:

1. Экссудативному плевриту предшествует фибринозный. Появляется выпот, который способствует исчезновению болей на стороне поражения. Возникает чувство тяжести и давления в грудной клетке.
2. Экссудативный плеврит возникает сразу. Появляется тяжесть в грудной клетке.

Для обоих течений заболевания характерны:

• тихий сухой кашель;
• по мере накопления экссудата нарастает чувство нехватки воздуха;
• признаки интоксикации (головная боль, температура, слабость, потливость);
• кожа влажная, бледная;
• возможен цианоз губ и набухание яремных вен; на стороне поражения – ограничение подвижности грудной клетки.

Физикальное исследование показывает:

• поджатое легкое и экссудат на стороне поражения (треугольник Горлянда);
• отечная кожная складка над экссудатом (симптом Винтриха);
• ослабленное голосовое дрожание.