Этиология эмпиемы плевры
Эмпиема плевры – это воспалительное заболевание с поражением плевральных листков, при котором в плевральной полости происходит образование гнойного экссудата.
По своему происхождению эмпиема плевры почти в 90% случаев является вторичной, то есть развивается в результате непосредственного перехода гнойного процесса с других органов и тканей (легкого, перикарда, органов средостения, поддиафрагмального пространства, грудной стенки).
Основные причины возникновения эмпиемы плевры:
- Острые или хронические инфекционные процессы в легких (пневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкого, гангрена легкого, туберкулез, нагноившаяся киста легкого, спонтанный пневмоторакс,экссудативный плеврит и др.) и других рядом расположенных органах и тканях (медиастинит, перикардит, остеомиелит ребер и позвоночника, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, острый панкреатит.
- Распространение инфекции лимфогенным или гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов (острый аппендицит, ангина, сепсис и др.) - метастатические эмпиемы.
- Травмы органов и тканей грудной полости (травмы легкого, ранения грудной клетки, разрыв пищевода) - посттравматический гнойный плеврит.
- Осложнение после кардиохирургических и иных операций на органах грудной полости (резекция легких, пищевода и пр.) - послеоперационная эмпиема.
Классификация типов эмпиемы плевры
Эмпиема плевры в зависимости от этиопатогенетических механизмов может быть метапневмонической и парапневмонической (развившейся в связи с пневмонией), послеоперационной и посттравматической.
В зависимости от длительности течения эмпиема плевры подразделяется на острую (до 1 месяца), подострую (до 3-х месяцев) и хроническую (более 3-х месяцев).
По характеру экссудата эмпиема плевры может быть гнойной, гнилостной, специфической и смешанной.
В зависимости от возбудителя инфекционного процесса эмпиема плевры подразделяется на вызванную неспецифическими гноеродными микроорганизмами (стрептококками, стафилококками, пневмококками, анаэробами), специфической флорой (микобактерией туберкулеза, грибками) и смешанную инфекцию.
По распространенности и локализации патологического процесса эмпиема плевры может быть: односторонней или двусторонней; субтотальной, тотальной, отграниченной. Отграниченная эмпиема плевры в свою очередь может быть апикальной (верхушечной), паракостальной (пристеночной), базальной (наддиафрагмальной), междолевой и парамедиастинальной.
В зависимости от объема гнойного экссудата эмпиема плевры подразделяется на малую (когда имеется в плевральных синусах 200-500 мл гнойного экссудата), среднюю (при скоплении экссудата в количестве 500-1000 мл, границы его при этом доходят до угла лопатки (VII- го межреберья)) и большую (при количестве более 1 литра выпота).
Также эмпиема плевры может быть закрытой (не сообщающейся с окружающей средой, пиоторакс) и открытой (пиопневмоторакс, когда имеется связь с окружающей средой посредством свищей - плеврокожного, бронхоплеврального, плевролегочного, бронхоплевральнокожного и др.).
Торакопластика как метод лечения эмпиемы плевры
Все оперативные методы лечения эмпиемы плевры относятся к группе операций торакопластики.
Торакопластика – это оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении части костного каркаса грудной клетки (ребер), чтобы создать податливый участок грудной стенки в целях приведения в соприкосновение висцеральной и пристеночной плевры, а также ликвидировать остаточные плевральные полости или сдавления легкого.
Торакопластика может быть интраплевральноф и экстраплевральной.
В зависимости от объема хирургического вмешательства торакопластика может быть полной (при которой удаляются все ребра с одной стороны) и частичной (при которой удаляются частично или полностью только несколько ребер).
Показаниями к проведению операции торакопластики являются: хроническая эмпиема с наличием остаточной плевральной полости и наличие единичных каверн верхней доли легкого, которые расположены на глубине не более чем три сантиметра от поверхности легкого.
Ограничивающими факторами для осуществления этой операции являются: высокая травматичность; последствие в виде калечащей деформации грудной клетки, что особенно нежелательно в детском возрасте, так как с ростом грудной клетки ее деформация будет прогрессировать; снижение в дальнейшем функций внешнего дыхания в результате сдавления легкого и последующего развития фиброза легочной ткани.
Виды торакопластики при эмпиеме плевры
При эмпиеме плевры в зависимости от клинических особенностей возможно осуществление следующих вариантов интраплевральной торакопластики:
- Интраплевральная торакопластика по Шеде предполагает удаление обширного участка грудной стенки: межреберных мышц, ребер и пристеночной плевры. В целях уменьшения травматичности вмешательства операция может выполняться в несколько этапов: сначала часть наружной стенки удаляется в верхнем отделе, далее в среднем отделе, а затем и в нижнем отделе грудной стенки. В настоящее время данная операция применяется редко ввиду высокой травматичности. К ней прибегают лишь в тех случаях, когда более щадящие варианты торакопластики невозможны, что бывает, например, при хронической эмпиеме плевры со выраженными рубцовыми изменениями тканей.
- Лестничная торакопластика по Б.Э. Линбергу. Данный вариант торакопластики в настоящее время является наиболее часто применяемой операцией для лечения хронической эмпиемы плевры, а, кроме того, и кавернозного туберкулеза легких. Название операции связано с тем, что в ходе ее проведения производится резекция ребер и вскрывается задний листок надкостницы, в результате чего обнажившиеся межреберные мышцы выглядят схоже с лестничными ступеньками. При лестничной торакопластике полностью или частично резецируются несколько ребер с одной стороны, пристеночная плевра при этом не рассекается.
Экстраплевральная торакопластика в свою очередь подразделяется на две группы: тотальную и частичную (селективную) торакопластику. При тотальной торакопластике удаляют одиннадцать ребер, а при селективной - только три ребра (III, V, VII).
