Острый коронарный синдром

Общие положения

Коронарная (ишемическая) болезнь имеет разные клинические проявления:

• инфаркт миокарда;
• стабильная и нестабильная стенокардия;
• безболевая ишемия миокарда;
• сердечная недостаточность;
• нарушение ритма и проводимости;
• внезапная коронарная смерть.

ОКС имеет два варианта проявления клинических, лабораторных и электрокардиографических данных:

1. Больной жалуется на неприятные ощущения в грудной клетке. Электрокардиограмма выявляет блокаду левой ножки пучка Гиса, стойкие подъемы сегмента S-T. Положительные маркеры некроза миокарда. Все это отражае острую тотальную окклюзию коронарной артерии с развитием острого инфаркта миокарда. Основное лечение направлено на полное, стойкое и быстрое восстановление просвета артерии, что достигается путем введения фибринолитика или прямой ангиопластикой.
2. Боли в грудной клетке. На электрокардиограмме: стойкая или преходящая депрессия S-T, сглаженность или псевдонормализация зубцов T, инверсия. Если у больного безболевые ишемические изменения, то при поступлении ЭКГ может быть нормальной. Лечение направлено наустранение болевых ощущений, ишемии, повторном определении маркеров некроза миокарда.

В настоящее время диагноз ОКС предполагает наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента S-T.

ИМБП S-T – это острый процесс ишемии миокарда, ведущий к некрозу миокарда. Этот термин используется непродолжительное время, до выяснения наличия инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия (НС) – острый процесс ишемии миокарда, продолжительность и тяжесть которого проявлены не в полной мере для развития некроза миокарда. Часто термины ИМБП S-T и НС используют как взаимозаменяемые.

В развитии нестабильной стенокардии ведущее значение принадлежит тромбозу в месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки.

Разрыв атеросклеротической бляшки может быть:

• активным, обусловленным ослаблением фиброзной бляшки под влиянием металлопротеиназ, которые выделяются макрофагами и расщепляют внеклеточный матрикс фиброзной покрышки;
• пассивным, связанным с воздействием механических факторов в самом слабом месте покрышки бляшки, чаще в месте ее соединения с неповрежденной стенкой сосуда.

Развивающийся тромб способен подвести достаточно быстро к уменьшению сужения просвета сосуда, субтотальной или полной окклюзии артерии.

Тромбообразованию при нестабильной стенокардии способствуют факторы:

• фибриноген;
• нарушения фибринолиза;
• гиперхолестеринемия;
• инфекции.

Диагноз. Клинические проявления

Больных с подозрением на развитие ОКС без подъема зубца S-T делят на клинические группы:

1. Больные после затяжного, более 15 минут приступа ангинозной боли в покое.
2. Больные с впервые возникшей (в предшествовавший месяц) тяжелой стенокардией.
3. Больные с дестабилизацией ранее присутствующей стабильной стенокардии с появлением признаков, свойственных III классу стенокардии или приступов боли в покое.

У лиц больных диабетом, в возрасте 25-40 лет, старше 75 лет, ОКС может проявляться атипично:

• боль, появляющаяся преимущественно в состоянии покоя;
• боль в эпигастрии;
• колющая боль в грудной клетке;
• острые расстройства пищеварения;
• нарастание одышки;
• боль с признаками, характерными поражению плевры.

Диагностические мероприятия включают:

• физикальное обследование;
• ЭКГ покоя;
• эхокардиография;
• коронарография;
• биохимические маркеры;
• стресс-тест.

Лечение

При лечении ОКС используют:

• антиишемические препараты, уменьшающие потребление миокардом кислорода;
• нитраты;
• бета-блокаторы;
• антагонисты кальция;
• гепарины;
• прямые ингибиторы тромбина;
• антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату;
• блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов;
• фибринолитическое лечение;
• коронарная реваскуляризация;
• чрезкожные коронарные вмешательства;
• оперативное вмешательство.