Множественная миелома или миеломная болезнь - злокачественное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся ростом уже специализированных B-лимфоцитов, локализованных преимущественно в костном мозге.
Эпидемиология
Заболевание поражает чаще людей среднего и пожилого возраста, преимущественно мужчин старше $40$ лет. Заболеваемость в популяции составляет $3:100000$ в год.
Этиология и патогенез
Причины заболевания до сих пор не выяснены, однако имеются данные о корреляции наличия заболевания и разнотипных хромосомных аббераций. Также отмечается тенденция к генетической предрасположенности к развитию заболевания и влиянию факторов внешней среды, таких как радиация, воздействие факторов физического и химичесекого канцерогенеза.
Рост числа патологических клонов дифференцированных B-лимфоцитов начинается под воздействием интерлейкина-$6$. При этом в организме растет число плазмоцитов, их размеры больше, чем у здоровых, а на цитологическом уровне отмечаются признаки атипизма, такие как многоядерность, светлая окраска, увеличение срока жизни.
Образование миеломной ткани в костях воздействует на них с двух сторон. Во-первых, поражается красный костный мозг, что сопровождается угнетением красного и белого гемопоэза, а измененные плазмоциты утрачивают способность синтезировать антитела. Кроме того, эти клетки вызывают дезактивацию нейтрофилов, снижение выработки лизоцима слизистыми оболочками и нарушение функций комплимента. Во-вторых, происходит разрушение костной ткани под непосредственным влиянием опухоли и усиление остеолиза остеокластами под влиянием цитокинов, вырабатываемых опухолью. Кроме того парапротеины (патологически измененные антитела), накапливаются в различных органах в виде амилоида.
Клиническая картина
На ранних этапах клиническая картина неспецифическая и проявляется общей слабостью и снижением устойчивости организма к инфекциям. Некоторые указания на болезнь могут быть случайно получены при анализах крови и мочи, при рентгенологических исследованиях. Обусловлены эти изменения иммунопатией, остеолизом с остеопорозом и нарушением состава крови и поражением почек.
Позднее клиника обусловлена поражением костей и проявляется болями в плоских и крупных трубчатых костях: ключицах, грудине, ребрах, бедренных, плечевых и других. Могут также происходить патологические переломы, маскирующие явления остеопороза - клиновидные деформации позвонков, сдавление корешков, нарушение функций внутренних органов.
При более длительном течении болезни присоединяются явления амилоидоза внутренних органов, таких как сердце, почки и желудочно-кишечный тракт. На поздних стадиях наблюдаются поражения практически всех органов и систем. При тяжелом течении состояние обусловлено повышением концентрации кальция в крови и соответствующими полиурией, диспепсией, мышечной слабостью, вялостью, сонливостью, потерей жидкости, нарушением психики и сознания вплоть до комы.
Тяжесть болезни определяется выраженностью поражений внутренних органов, а также иммунодефицитом, анемией и гипокоагуляцией.
Диагностика
Установление диагноза начинается с тщательного сбора объективных данных при осмотре и пальпации пациента. Кроме того, используется рентгенологическое исследование грудной клетки и других отделов скелета. Помочь также могут аспирация костного мозга с биопсией, трепанобиопсия, дополненные миелограммами. Дополнительно могут проводиться измерение уровня креатинина, электролитов, С-реактивного белка, b2-микроглобулина, лактатдегидрогеназы, интерлейкина-6 крови, а также определение индекса пролиферации плазмоцитов. Цитогенетический анализ плазмцитов и иммунофенотипирование мононуклеаров крови позволяют подтвердить диагноз.
Основные критерии диагностики множественной миеломы:
- Атипическая плазматизация костного мозга $>10-30%$
- Гистологические признаки плазмоцитомы в трепанобиоптате
- Наличие плазмоцитов в крови
- Выявление парапротеина в моче (белок Бенс-Джонса) и сыворотке
- Рентгенологические признаки остеолиза или генерализованного остеопороза
Лечение
Лечение можно разделить на два варианта: симптоматическое и патогенетическое. При симптоматическом лечении проводится коррекция электролитных нарушений крови, в первую очередь гиперкальциемии, снижение боли, улучшение показателей свертываемости крови и ортопедические манипуляции.
Патогенетическое лечение может быть довольно разнообразным в зависимости от стадии болезни и наличия осложнений. Основа такого лечения чаще всего химиотерапия на базе цитостатиков, таких как мелфалан, дополняемая ауто- или аллотрансплантацией стволовых клеток. Химиотерапии может предшествовать индукция противоопухолевыми препаратами в сочетани с глюкокортикоидами, например, бортезомиб/циклофосфан/дексаметазон и леналидомид/дексаметазон. Эти схемы позволяют проводить более эффективное лечение цитостатиками. У ослабленных больных, а также при выраженном поражении почек, при первичной резистентности к химиотерапии или локальном поражении применяется также паллиативная лучевая терапия.
В случае единичной опухоли или при синдроме сдавления органов может быть показано хирургическое лечение.
Основные цели лечения - выведение пациента в клиническую ремиссию, повышение качества жизни и профилактика рецидивирования заболевания.
