Этиология и патогенез миеломной болезни
Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого-Калера) – это онкологическое злокачественное заболевание, относящееся к группе лимфопролиферативных (а именно, периферических В-клеточных лимфоидных опухолей) и характеризующееся пролиферацией зрелых плазматических клеток, которые секретируют патологический моноклональный иммуноглобулин, инфильтрируют костный мозг, что приводит к остеолитическим поражениям костей, и нередко способствуют развитию нефропатии.
Чаще заболевание возникает у мужчин, а также у лиц обоих полов в возрасте 60-70 лет.
Чаще всего отмечается поражение красного костного мозга позвоночника, плоских костей и длинных трубчатых костей в их проксимальных отделах.
Статья: Миеломная болезнь
Точные причины развития миеломной болезни до сих пор не открыты. Часто при данном заболевании определяются различные хромосомные аберрации, имеется также наследственная предрасположенность к его развитию. Чаще, чем в общей популяции, миеломная болезнь встречается у людей, на чей организм оказывалось влияние ионизирующего излучения, физических и химических канцерогенов. Обычно это люди, чья профессия связана с контактом с нефтепродуктами, а также кожевенники, столяры, фермеры.
Под действием этих факторов клетки лимфоидного ростка перерождаются в миелому в ходе дифференцировки на уровне проплазмоцитов зрелых B-лимфоцитов, и затем стимулируется пролиферация определенного их клона. Фактором роста для миеломных клеток является интерлейкин-6.
Плазмоциты могут иметь различную степень зрелости и черты атипизма, которые отличают их от нормальных клеток. Такими признаками могут быть, например, больший размер клетки (>40 мкм), бледная окраска, наличие нуклеол, многоядерность (нередко 3-5 ядер), бесконтрольное деление и длительный срок жизни.
В связи с разрастанием в костном мозге миеломной ткани происходит деструкция его кроветворной ткани, угнетаются нормальные ростки миело- и лимфопоэза, что приводит к снижению в крови количества эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцито
Вследствие резкого снижения выработки нормальных антител и быстрого их разрушения миеломные клетки не могут выполнять иммунную функцию полноценно. Факторы, производимые опухолью, приводят к дезактивации нейтрофилов, снижению уровня лизоцима, нарушению функции комплемента.
По ходу развития болезни нормальная костная ткань замещается пролиферирующими миеломными клетками, цитокины которых стимулируют активность остеокластов, что в совокупности приводит к локальной деструкции костей. Со временем вокруг опухоли формируются очаги остеолиза (растворения костной ткани), зоны остеогенеза здесь отсутствуют. Кости становятся ломкими, они постепенно размягчаются, что сопровождается выходом в кровь значительного количества кальция.
Парапротеины после выхода в кровяное русло в виде амилоида частично депонируются в различных внутренних органах и других тканях (легких, сердце, ЖКТ, вокруг суставов, в дерме).
Классификация миеломной болезни
В зависимости от лабораторных показателей различают 3 стадии миеломной болезни:
- I стадия (при малой массе опухоли). Уровень гемоглобина при этой стадии составляет более 100 г/л, IgG – менее 5г/л, IgA – менее г/л, уровень Ca2+ в пределах нормы. Рентгенологические и клинические изменения, характерные для поражения костей, отсутствуют.
- II стадия (при средней массе опухоли). Уровень гемоглобина при этой стадии составляет 85-100 г/л, IgG – 5-7 г/л, IgA – 3-5 г/л, уровень Ca2+ может незначительно повышаться. Выявляются рентгенологические признаки начального поражения костей.
- III стадия (при большой массе опухоли). Уровень гемоглобина при этой стадии опускается менее 85 г/л, уровень IgG составляет более 7 г/л, IgA – более 5 г/л, уровень Ca2+ повышается. Присутствуют выраженные клинические проявления поражения костей, рентгенологически – выраженный остеолизис.
В зависимости от активности заболевания различают две формы множественной миеломы: «тлеющую», или асимптомную (когда М-градиент (парапротеин) в сыворотке составляет более 30 г/л и/или в костном мозге определяется ≥10% клональных плазматических клеток и отсутствуют остеолитические очаги, симптомы костного поражения и органная дисфункция), и активную, или симптомную (когда имеются выраженные проявления заболевания, в том числе AL-амилоидоз, клинические проявления синдрома повышенной вязкости крови, рецидивирующие инфекции).
Миеломные патологические клетки секретируют в избыточном количестве иммуноглобулины, их тяжелые (парапротеины) и легкие цепи, которые относятся к одному классу, в зависимости от принадлежности к которому различают несколько иммунохимических вариантов миеломной болезни: A-, G-, M-, E-, D- миеломы, несекретирующую миелому и миелому Бенс-Джонса.
В зависимости от цитологической характеристики миеломных клеток различают миелому:
- плазмобластную,
- плазмоцитарную,
- низкодифференцированную (мелкоклеточную и полиморфно-клеточную).
По гистологическому строению множественная миелома может быть:
- множественно-узловатой,
- диффузно-узловатой,
- диффузной.
Клиническая картина миеломной болезни
Клинические проявления миеломной болезни подразделяются на несколько синдромов:
- Синдром поражения костей. Поражение костей миеломной тканью приводит к развитию диффузного остеопороза, который сопровождается болями в костях (спонтанными, при движениях и пальпации), а также патологическими переломами. При патологических переломах таза, позвоночника и бедренных костей нередко отмечаются корешковые симптомы и резкие боли по ходу пораженного нерва.
- Синдром нарушения иммунитета. Повышается восприимчивость к инфекциям, особенно к респираторным заболеваниям.
- Синдром поражения почек. Легкие цепи иммуноглобулинов, продукция которых значительно повышается при миеломной болезни, выделяются с мочой (протеинурия Бенс-Джонса). Они могут приводить к закрытию просвета почечных канальцев с образованием амилоида, что в итоге может закончиться развитием почечной недостаточности. Вследствие мобилизации кальция из костей развивается гиперкальциемия и нефрокальциноз. Отмечается протеинурия, в моче также присутствуют цилиндры, гематурия не выражена. При электрофорезе мочи, если имеется протеинурия, на бумаге выявляется гомогенная полоса - М-градиент (парапротеин).
- Анемия. Снижение уровня гемоглобина, связанное в том числе с нарушением синтеза эритропоэтина, приводит к возникновению повышенной утомляемости, обшей слабости, недомоганию, головокружению, головным болям и пр.
- Повышение вязкости крови. Это явление обусловлено гиперпротеинемией. В результате нарушается микроциркуляция во всех органах и тканях, в том числе в ЦНС, что приводит к возникновению достаточно выраженных головных болей.
- Другие симптомы. Амилоид при миеломной болезни также откладывается в мышцах (в том числе в языке и сердце), дерме (с образованием инфильтратов) и суставах, что сопровождается артралгиями.
