Толстокишечная эзофагопластика

Классификация и преимущества толстокишечной эзофагопластики

Пластическими материалами для эзофагопластики могут быть: кожа; желудок; тонкий кишечник; толстый кишечник.

Трансплантат может проводиться впереди грудины или позади нее (внутриплеврально, ретростернально, заднемедиастинально).

Термин происходит от латинских слов «colon» и «оеsоphagus», которые переводятся как «ободочная кишка, или основной отдел толстого кишечника» и «пищевод» соответственно, и греческого слова «plasticus», перевод которого звучит как «создавать форму».

Основными виды колоэзофагопластики являются загрудинная колоэзофагопластика и колоэзофагопластика в заднем средостении, также существуют и другие виды данного реконструктивного оперативного вмешательства.

Преимуществами использования участка толстого кишечника для пластики пищевода:

• достаточная длина, благодаря чему толстокишечная эзофагопластика может применяться в случаях, когда необходимо создание трансплантата большой длины, чего нельзя сказать про пластику желудком;
• хорошее кровоснабжение, благодаря чему трансплантат устойчив к ишемии;
• магистральный тип кровотока;
• возможность получения трансплантата прямой формы, не имеющего лишних петель;
• возможность получения протяженного трансплантата при отсутствии существенных функциональных нарушений и ущерба для пищеварения.

Показания к толстокишечной эзофагопластике

Показаниями к колозофагопластике являются все состояния и заболевания, требующие проведения таких оперативных вмешательств, как резекция протяженного участка пищевода или экстирпация пищевода.

К наиболее распространенным из них относятся:

• химические ожоги пищевода;
• ахалазии пищевода;
• стеноз пищевода;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) тяжелой формы;
• онкологические заболевания пищевода;
• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Также толстокишечная эзофагопластика предпочтительна и в случаях с резекцией небольшого по протяженности участка пищевода, когда использовать для этих целей желудок нет возможности, например, при его предшествующей резекции или гастрэктомии в анамнезе, при заболеваниях желудка или при наличии гастростомы, при формировании которой не были учтены особенности выкраивания желудочного трансплантата.

Объем эзофагопластики будет зависеть от протяженности рубцовых и иных изменений пищевода. Так, при наличии распространенных стриктур показана экстирпация пищевода с последующей тотальной пластикой.

Если присутствует только сегментарная стриктура, например, сужен нижний отдел пищевода и кардия, производят частичную пластику пищевода, для этого пораженный участок резецируется и затем замещается трансплантатом.

Если поражена глотка, шейный или шейно-грудной отдел пищевода, можно произвести его проксимальную сегментарную пластику.

Также может быть сформирован обходной пищеводно-желудочный анастомоз.

Особенности использования толстокишечного трансплантата для эзофагопластики

При планировании проведения толстокишечной эзофагопластики учитываются следующие моменты:

1. В различных модификациях для формирования трансплантата могут использоваться участки восходящей (конечная ее часть), поперечной или нисходящей (до левой ободочной артерии) толстой кишки, то есть как правая, так и левая половины ободочной кишки.
2. Однако предпочтительной для выполнения эзофагопластики является именно левая ее часть, так как по сравнению с правой половиной, она менее массивна, что значительно упрощает проведение наиболее распространенной загрудинной эзофагопластики.
3. Другим преимуществом использования левой половины ободочной кишки для эзофагопластики является соответствие ее просвета диаметру пищевода.
4. К тому же, трансплантат, полученный из левой половины ободочной кишки, является более устойчивым к гипоксии, это связано с более постоянным и надежным артериальным кровоснабжением и хорошим венозным дренажом этого участка кишечника.
5. Разумеется, для нормального пищеварения важен каждый участок пищеварительного тракта, однако, если встает вопрос о необходимости сохранения его на всем протяжении для повышения качества жизни пациента, в качестве трансплантата пищевода левая половина толстой кишки предпочтительна еще и потому, что она является сравнительно менее важной именно для процесса толстокишечного пищеварения. Это связано с тем, что более интенсивное всасывание электролитов происходит в правой половине ободочной кишки по сравнению с левой ее половиной, поэтому ее резекция значительно реже приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.
6. Дополнительным преимуществом использования левой части толстой кишки является отсутствие затрагивания илеоцекального узла.
7. Во всех случаях, будь использована хоть правая, хоть левая половина ободочной кишки, трансплантат соединяется с пищеводом либо антиперистальтически (антиперистальтическая позиция), либо изоперистальтически (изоперистальтическая позиция).
8. При формировании толстокишечного трансплантата мобилизуются слепая, восходящая и сигмовидная кишки, для этого по фланкам рассекают переходную складку брюшины, в области печеночного угла пересекают толстокишечно-двенадцатиперстную и толстокишечно-почечную связки, в области селезеночного угла пересекают толстокишечно-диафрагмальную связку, а поперечную ободочную кишку отделяют от ее желудочно-толстокишечной связки.
9. Завершается этап мобилизации выполнением аппендэктомии.
10. После этого толстая кишка выводится в рану, осматриваются ее сосуды, и выбирается наиболее подходящий для выкраивания трансплантата участок.