Классификация и преимущества толстокишечной эзофагопластики
Эзофагопластика – это термин, объединяющий группу пластических операций по замещению пищевода трансплантатом при необходимости его полного или частичного удаления.
Пластическими материалами для эзофагопластики могут быть: кожа; желудок; тонкий кишечник; толстый кишечник.
Трансплантат может проводиться впереди грудины или позади нее (внутриплеврально, ретростернально, заднемедиастинально).
Толстокишечная эзофагопластика (или пластика пищевода трансплантатом толстой кишки, или колоэзофагопластика) – это совокупность реконструктивных оперативных вмешательств, итогом которых является создание искусственного пищевода с использованием тканей толстого кишечника (толстокишечного аутотрансплантата).
Термин происходит от латинских слов «colon» и «оеsоphagus», которые переводятся как «ободочная кишка, или основной отдел толстого кишечника» и «пищевод» соответственно, и греческого слова «plasticus», перевод которого звучит как «создавать форму».
Основными виды колоэзофагопластики являются загрудинная колоэзофагопластика и колоэзофагопластика в заднем средостении, также существуют и другие виды данного реконструктивного оперативного вмешательства.
Преимуществами использования участка толстого кишечника для пластики пищевода:
- достаточная длина, благодаря чему толстокишечная эзофагопластика может применяться в случаях, когда необходимо создание трансплантата большой длины, чего нельзя сказать про пластику желудком;
- хорошее кровоснабжение, благодаря чему трансплантат устойчив к ишемии;
- магистральный тип кровотока;
- возможность получения трансплантата прямой формы, не имеющего лишних петель;
- возможность получения протяженного трансплантата при отсутствии существенных функциональных нарушений и ущерба для пищеварения.
Показания к толстокишечной эзофагопластике
Показаниями к колозофагопластике являются все состояния и заболевания, требующие проведения таких оперативных вмешательств, как резекция протяженного участка пищевода или экстирпация пищевода.
К наиболее распространенным из них относятся:
- химические ожоги пищевода;
- ахалазии пищевода;
- стеноз пищевода;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) тяжелой формы;
- онкологические заболевания пищевода;
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Также толстокишечная эзофагопластика предпочтительна и в случаях с резекцией небольшого по протяженности участка пищевода, когда использовать для этих целей желудок нет возможности, например, при его предшествующей резекции или гастрэктомии в анамнезе, при заболеваниях желудка или при наличии гастростомы, при формировании которой не были учтены особенности выкраивания желудочного трансплантата.
Объем эзофагопластики будет зависеть от протяженности рубцовых и иных изменений пищевода. Так, при наличии распространенных стриктур показана экстирпация пищевода с последующей тотальной пластикой.
Если присутствует только сегментарная стриктура, например, сужен нижний отдел пищевода и кардия, производят частичную пластику пищевода, для этого пораженный участок резецируется и затем замещается трансплантатом.
Если поражена глотка, шейный или шейно-грудной отдел пищевода, можно произвести его проксимальную сегментарную пластику.
Также может быть сформирован обходной пищеводно-желудочный анастомоз.
Особенности использования толстокишечного трансплантата для эзофагопластики
При планировании проведения толстокишечной эзофагопластики учитываются следующие моменты:
- В различных модификациях для формирования трансплантата могут использоваться участки восходящей (конечная ее часть), поперечной или нисходящей (до левой ободочной артерии) толстой кишки, то есть как правая, так и левая половины ободочной кишки.
- Однако предпочтительной для выполнения эзофагопластики является именно левая ее часть, так как по сравнению с правой половиной, она менее массивна, что значительно упрощает проведение наиболее распространенной загрудинной эзофагопластики.
- Другим преимуществом использования левой половины ободочной кишки для эзофагопластики является соответствие ее просвета диаметру пищевода.
- К тому же, трансплантат, полученный из левой половины ободочной кишки, является более устойчивым к гипоксии, это связано с более постоянным и надежным артериальным кровоснабжением и хорошим венозным дренажом этого участка кишечника.
- Разумеется, для нормального пищеварения важен каждый участок пищеварительного тракта, однако, если встает вопрос о необходимости сохранения его на всем протяжении для повышения качества жизни пациента, в качестве трансплантата пищевода левая половина толстой кишки предпочтительна еще и потому, что она является сравнительно менее важной именно для процесса толстокишечного пищеварения. Это связано с тем, что более интенсивное всасывание электролитов происходит в правой половине ободочной кишки по сравнению с левой ее половиной, поэтому ее резекция значительно реже приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.
- Дополнительным преимуществом использования левой части толстой кишки является отсутствие затрагивания илеоцекального узла.
- Во всех случаях, будь использована хоть правая, хоть левая половина ободочной кишки, трансплантат соединяется с пищеводом либо антиперистальтически (антиперистальтическая позиция), либо изоперистальтически (изоперистальтическая позиция).
- При формировании толстокишечного трансплантата мобилизуются слепая, восходящая и сигмовидная кишки, для этого по фланкам рассекают переходную складку брюшины, в области печеночного угла пересекают толстокишечно-двенадцатиперстную и толстокишечно-почечную связки, в области селезеночного угла пересекают толстокишечно-диафрагмальную связку, а поперечную ободочную кишку отделяют от ее желудочно-толстокишечной связки.
- Завершается этап мобилизации выполнением аппендэктомии.
- После этого толстая кишка выводится в рану, осматриваются ее сосуды, и выбирается наиболее подходящий для выкраивания трансплантата участок.
