Тактика фельдшера в профилактике и диагностике рака поджелудочной железы

Диагностические мероприятия, проводимые фельдшером на этапе ФАП

Клинические и лабораторные диагностические критерии, по которым фельдшер может заподозрить рак поджелудочной железы:

1. Локализация боли. Болевые ощущения при раке поджелудочной железы обычно возникают при сдавлении опухолью нервных стволов или в результате прорастания в них, реже боль обусловлена закупоркой вирсунгова или желчного протока или явлениями локального перитонита вследствие обострения сопутствующего панкреатита. Самой частой жалобой больных с раком поджелудочной железы является боль (встречается 70–85%), локализация которой определяется пораженным отделом железы. Так, в случае рака головной части болевые ощущения локализуются в области правого подреберья или в надчревной области, при раке хвоста или тела боль отмечается в надчревной области и левом подреберье, но иногда боевые ощущения могут проявляться и в правом подреберье. Диффузное поражение железы характеризуется разлитой болью в верхней половине живота, но иногда боль остается локализованной в одной области или иррадиирует в межлопаточную область или в позвоночник, реже — в правую лопатку. Если происходит закупорка опухолью вирсунгова протока, возникает опоясывающая приступообразная боль, что свидетельствует о развитии панкреатита.
2. Условия появления и характер боли. Чаще всего боль усиливается или появляется вечером или в ночное время, когда больной лежит на спине. К усилению боли также приводит прием жирной и обильной пищи и алкоголя. Наиболее интенсивные боли характерны для рака тела железы, особенно если опухоль прорастет или сдавливает солнечное сплетение. В таких случаях боль чрезвычайно сильна, нестерпима и может иметь опоясывающий характер. Для таких больных с запущенным раком поджелудочной железы характерна вынужденная поза в виде «крючка» (больной наклоняется вперед, опирается на спинку стула или перегибается через подушку, прижатую к животу).
3. Желтуха. Этот симптом встречается чаще всего при раке головки поджелудочной железы (в 70–80% случаев опухоли этой локализации). Появление желтухи связано с прорастанием желчного протока опухолью и возникновением в результате этого застоя желчи в желчевыводящей системе. Гораздо реже желтуха возникает при раке хвоста и тела железы, в таких случаях она связана со сдавлением общего желчного протока метастазами в регионарные лимфатические узлы. И в том, и в другом случае желтуха является механической, развивается она постепенно, с неуклонным нарастанием интенсивности и сопровождается потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Желтуха практически никогда не бывает первым симптомом, обычно ей предшествует потеря массы тела или болевые ощущения.
4. Кожный зуд. Появление зуда обусловлено тем, что избыток билирубина при механической желтухе раздражает кожные рецепторы. Чаще всего зуд появляется уже после желтухи, но в некоторых случаях, когда содержание билирубина в крови очень высоко, больные могут отмечать появление зуда еще в дожелтушном периоде. На кожных покровах чаще всего можно заметить многочисленные расчесы. В целом кожный зуд приводит к значительному ухудшению самочувствия больного, вызывая повышенную раздражительность и бессонницу.
5. Другими характерными симптомами рака поджелудочной железы являются: снижение аппетита, потеря массы тела, лихорадка, тошнота, рвота, обильный зловонный стул.
6. При объективном осмотре и физикальном обследовании обращают на себя внимание следующие признаки: желтушность кожных покровов, следы расчесов, увеличение печени, обесцвечивание кала, темная окраска мочи, могут быть признаки непроходимости привратника (при обтурации опухолью двенадцатиперстной кишки).
7. Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови выявляется гипербиллирубинемия, увеличение содержания щелочной фосфатазы, при раке хвоста и тела поджелудочной железы вследствие поражения инсулярного аппарата также могут отмечаться гипергликемия и глюкозурия. При распаде опухоли нередко определяются признаки гиперкоагуляции крови и гипертромбоцитоз, связанные с высвобождением тканевых факторов свертывания крови. В общем анализе крови отмечается повышение СОЭ, иногда- анемия (особенно при распаде опухоли с возникновением кровотечений). В общем анализе мочи может повышаться уровень содержание диастазы. Если позволяют диагностические возможности ФАП, может быть взят анализ крови на онкомаркеры РЭА и СА 19-9.
8. Из инструментальных исследований в условиях ФАП обычно доступно только УЗИ, но этого вполне достаточно, чтобы заподозрить новообразование поджелудочной железы.

При выявлении картины, характерной для рака поджелудочной железы, фельдшер оформляет для пациента направление в ЦРБ для дообследования или в медицинское учреждение онкологической службы регионального значения.

Роль фельдшера в профилактике рака поджелудочной железы

Основные вопросы, освещаемые в рамках профилактических бесед:

• влияние злоупотребления алкоголем и курения на риск развития рака поджелудочной железы;
• важность регулярного прохождения диспансерных и периодических профилактических осмотров;
• важность своевременного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов поражения поджелудочной железы и отказа от самолечения;
• важность соблюдения рекомендаций по лечению заболеваний желчевыводящих путей и поджелудочной железы, в том числе сахарного диабета;
• важность соблюдения режима питания, сбалансированной диеты без перееданий, отказа от очень жирной и острой пищи;
• особое внимание должно быть уделено пациентам, перенесшим операции на желудке.

Вторичная профилактика (рецидивов) заключается в организации диспансерного наблюдения больного в онкологическом диспансере. Для этого фельдшер регулярно должен проводить необходимые, возможные в условиях ФАП, обследования пациента и с результатами направлять его к онкологу. Первые два года после операции пациент наблюдается каждые 12-16 недель, а затем - каждые 6 месяцев (при отсутствии признаков рецидива).