Тактика фельдшера при острой дыхательной недостаточности

Оценка состояния пациента с признаками ОДН

В связи с тем, что ОДН является опасным для жизни состоянием, все необходимые диагностические и лечебные мероприятия медицинские работники должны выполнять максимально быстро и точно.

Действия фельдшера при наличии у пациента признаков ОДН:

1. Выяснение жалоб, сбор необходимых анамнестических данных путем опроса пациента (если он в сознании) и его родственников или окружения.

2. Осмотр пациента, в ходе которого оценивается тяжесть его состояния. Особое внимание уделяется следующим признакам и показателям:

   • состояние сознания пациента, при гипоксической энцефалопатии могут отмечаться так называемые микросимптомы ОДН (неадекватное поведение, дурашливость);
   • положение пациента (вынужденное, активное, пассивное);
   • форма грудной клетки, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание через нос, рот, удлинение выдоха или вдоха;
   • частота дыхательных движений и наличие патологических типов дыхания,
   • влажность и цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек (крупный пот, землистый, серый цвет, цианоз, бледность);
   • наличие и характер кашля, при ларингоспазме он частый лающий, при приступе БА – непродуктивный, при бронхорее (бронхоэктатическая болезнь, бронхит) - с гиперпродукцией. Также необходимо обращать и на характер мокроты (гнойная, слизистая, слизисто-гнойная, ржавая и др.);
   • при аускультации оценивается проведение дыхательных шумов и их характер (при механической асфиксии дыхание шумное стридорозное, при приступе БА - шумное, жесткое), характер и локализация хрипов, наличие немых зон;
   • данные ЭКГ, показатели гемодинамики (АД, ЧСС, частота и характер пульса).

Фельдшерские мероприятия при острой дыхательной недостаточности

Неотложная помощь на догоспитальном этапе при синдроме ОДН заключается в следующих мероприятиях:

1. В первую очередь определяется и по возможности устраняется причина, вызвавшая развитие ОДН.
2. Если пациент без сознания, но самостоятельное дыхание сохранено, проводится туалет ротоглотки, заключающийся в удалении из полости рта и дыхательных путей слизи, мокроты, а также видимых инородных тел (при их наличии). После этого применяется прием Сафара или пациенту придается устойчивое боковое положение.
3. Если сознание пациента сохранено, ему придают полусидячее положение, позволяющее избежать в дальнейшем западения языка и аспирации патологического секрета или рвотных масс.
4. Если пациент без сознания, и отмечается выраженная дыхательная недостаточность с частотой дыхательных движений менее 10 или более 35 в минуту в минуту, фельдшер интубирует трахею или применяет альтернативные дыхательные устройства. ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции. В случаях, когда возможность интубации трахеи отсутствует, выполняется коникотомия.
5. С помощью маски, носового катетера или через микротрахеостому проводится оксигенотерапия увлажненной воздушно-кислородной смесью. Газовый состав дыхательной смеси определяется индивидуально с учетом показателей пульсоксиметрии.
6. По показаниям проводится респираторная поддержка согласно общим правилам.
7. При необходимости осуществляется адекватное обезболивание.
8. Обеспечение гарантированного венозного доступа и адекватной программы инфузионной терапии, восполнение ОЦК. Поддержание САД на уровне не менее 90 мм рт. ст.
9. Лечение основного заболевания, вызвавшего ОДН и проведение симптоматической терапии. Уточняется время последнего приема пациентом бронхолитических препаратов, их доза и способ введения, выяснение факта лечения им системными кортикостероидными препаратами и их дозы.
10. Наиболее частой причиной развития ОДН является приступ бронхиальной астмы. Тактика лечения будет зависеть от тяжести приступа. Так, при легком приступе через небулайзер проводится ингаляция сальбутамола (сальгима, вентолина) 2,5 мг или беродуала 1-2 мл в течение 5-10 минут. Если в течение 20 минут не удается добиться удовлетворительного результата, ингаляцию бронхолитика повторяют.
11. При приступе средней тяжести через небулайзер проводится ингаляция сальбутамола (сальгима, вентолина) 2,5-5 мг или беродуала 1-3 мл в течение 5-10 минут. Параллельно в/в капельно на 5 % глюкозе или физиологическом растворе вводится метилпреднизолон 40-80 мг или преднизолон 60-90 мг, или вместо инфузии через небулайзер проводится ингаляция 1000-2000 мг будесонида (пульмикорта) в течение 5-10 минут. Если в течение 20 минут не удается добиться удовлетворительного результата, ингаляцию бронхолитика повторяют или в/в на 5 % глюкозе или физиологическом растворе в течение 10 минут вводят 10 мл 2,4% эуфиллина.
12. В случае тяжелого приступа проводятся ингаляции бронхолитиков в тех те дозах, что и при среднетяжелом приступе, а доза глюкокортикоидов увеличивается: метилпреднизолона - до 80-120 мг, а преднизолона - до 90-150 мг. Доза будесонида остается той же. Если в течение 20 минут не удается добиться удовлетворительного результата, повторная ингаляция бронхолитика не проводится, сразу в/в на 5 % глюкозе или физиологическом растворе в течение 10 минут вводят 10 мл 2,4% эуфиллина.
13. При астматическом статусе тактика неотложных действий та же, что и при тяжелом приступе.

В подавляющем большинстве случаев больные с ОДН нуждаются в госпитализации. Поэтому сразу же после оказания необходимого объема неотложной помощи пациента начинают готовить к транспортировке в профильное отделение стационара. Транспортируют больных с ОДН на носилках с зафиксированным в возвышенном положении плечеголовным концом туловища. Во время транспортировки продолжают респираторную поддержку пациента.

Продолжить лечение на дому могут только пациенты с ОДН I степени при условии, что неотложные лечебные мероприятия привели к стабилизации общего состояния пациента, а течение основного заболевания, ставшего причиной ОДН, само по себе не является показанием для стационарного лечения.