Стенозирующий ларинготрахеит

Классификация стенозирующего ларингита

Круп является наиболее частой причиной острой обструкции верхних дыхательных путей. Чаще всего встречается у детей в возрасте от полугода до 6 лет.

Наиболее частые возбудители стенозирующего ларингита — респираторные вирусы:

• вирус парагриппа;
• вирус гриппа;
• респираторно-синцитиальный вирус;
• аденовирус;
• бокавирус;
• энтеровирус;
• риновирус;
• вирусно-вирусные ассоциации;
• микоплазма пневмония.

Классификация заболевания зависит от стеноза гортани:

• 1 стадия компенсации. Характеризуется осиплостью, умеренной одышкой, грубым навязчивым кашлем.
• 2 стадия неполной компенсации. Характеризуется осиплостью, выраженной одышкой, грубым навязчивым кашлем, возбуждением, цианозом носогубного треугольника, тахикардией. Дыхание осуществляется при участии вспомогательных групп мышц, с помощью раздувания крыльев носа, втяжением отдельных частей грудной клетки.
• 3 степень декомпенсации. Характеризуется осиплостью, грубым навязчивым кашлем, беспокойством, возможной апатией, страхом, акроцианозом, резкой одышкой с выраженным втяжением отдельных частей грудной клетки, бледностью кожных покровов.
• 4 степень — терминальная асфиксия. Отсутствие сознания, цианоз и резкая бледность, гипотермия, возможны мидриаз, судороги, частое и поверхностное дыхание, нитевидный пульс, артериальная гипотензия. Эта стадия предшествует остановке сердца и дыхания.

Выделяют две формы стенозирующего ларингита:

• острый вирусный круп, связанный с инфицированием верхних дыхательных путей;
• спастический, или рецидивирующий круп, возникающий у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом (на фоне респираторных вирусных инфекций) или атопией.

Отличие рецидивирующего крупа от острого вирусного крупа — стремительное развитие стеноза, ведущее к развитию асфиксии.

Клиническая картина стенозирующего ларингита

Чаще всего круп протекает на фоне невысокой температуры, реже — на фоне фебрильной лихорадки. Первыми симптомами крупа могут быть признаки ларингита: осиплость и/ или сухой кашель. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться вплоть до афонии, через 2-4 дня появляется инспираторная одышка, кашель имеет лающий характер.

Косвенным критерием выраженности стеноза является балльная оценка клинических проявлений стенозирующего ларинготрахеита, позволяющая объективизировать степень тяжести процесса и назначить адекватную терапию. Степень стеноза гортани (тяжесть крупа) оценивается по шкале Westley. Выраженность определенного симптома оценивается в баллах. Если сумма всех баллов меньше 3, то круп легкой степени, 3-6 баллов — средней степени, более 6 — тяжелой степени.

Шкала оценки степени тяжести крупа по Westley:

• стридор — отсутствует (0 б.), проявляется при возбуждении (1 б.), наблюдается в покое (2 б.);
• втяжение уступчивых мест грудной клетки — отсутствует (0 б.), легкая степень выраженности (1 б.), умеренно выраженное (2 б.), резко выраженное (3 б.);
• проходимость дыхательных путей — нормальная (0 б.), нарушена умеренно (1 б.), значительно снижена (2 б.);
• цианоз — отсутствует (0 б.), появляется при двигательной активности (4 б.), наблюдается в покое (5 б.);
• сознание — без изменений (0 б.), нарушение сознания (5 б.).

Диагностика стенозирующего ларингита

Диагноз стенозирующего ларингита ставится на основании анамнеза и клинической картины (лающего кашля, осиплости, инспираторного стридора). При сборе анамнеза важно учитывать наличие симптомов, указывающих на возможность развития гастроэзофагеального рефлюкса.

При осмотре врач обращает внимание на наличие частоту дыхательных движений, наличие цианоза, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение яремной ямки, межреберных промежутков. Аускультативно определяется характер одышки (инспираторная, эспираторная или смешанная одышка), наличие бронхообструкции, при помощи пульсоксиметрии измеряется сатурация кислорода.

Стенозирующий ларинготрахеит дифференцируют с заболеваниями, сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей — эпиглоттитом (чаще всего встречается при массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b). В отличие от вирусного ларинготрахеита при эпиглоттите не наблюдается кашель и афония, катаральное воспаление.

Дифференциальная диагностика стенозирующего ларингита проводится с заболеваниями, сопровождающимися остро возникшим стенозом: бактериальным трахеитом, увулитом, абсцессами глотки, ангионевротическим отеком, инородным телом гортани.

При некоторых хронических заболеваниях гортани (подскладочная гемангиома/ неоплазия, врожденный стридор, парезы) затруднение вдоха усиливается во время острых респираторных инфекциях, создавая иллюзию острого стеоноза.

Лечение стенозирующего ларингита

При лечении вирусного крупа антибактериальная терапия не эффективна. В отношении вирусов, вызывающих круп, противовирусных препаратов этиотропного действия на сегодняшний день нет.

Основу лечения вирусных стенозов составляют глюкокортикостероиды (ГКС) в ингаляциях (1А): суспензия будесонида или дексаметазон. При отсутствии дексаметазона назначают преднизолон в эквивалентной дозировке. Оба метода по эффективности одинаковы, но у детей в возрасте до 2 лет легче и быстрее купировать клинические проявления введением дексаметазона. В дополнение к дексаметазону назначают ингаляции эпинефрина.

В случае доказанной гипоксии используют увлажненный кислород, сосудосуживающие капли в нос.

Показания к госпитализации при стенозирующем ларингите:

• стеноз 2-3 степени;
• невозможность проведения в домашних условиях адекватной терапии;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

В случае госпитализации пациента могут выписать только после купирования приступа стеноза и нормализации температуры тела. Исход стенозирующего ларингита при своевременно проведенной диагностике и адекватном лечении благоприятный. При стенозе гортани 3-4 степени, поздней диагностики, невозможности проведения интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.