Анамнестический метод Г. А. Захарьина
Большой вклад в изучение понятий “диагноз” и “диагностика” внесли такие отечественные ученые как Захарьин Г.А. и Боткин С.П. Рассмотрим основные положения их учений и проведем их сравнительный анализ.
Захарьин Григорий Антонович (1829-1897) по специальности был терапевтом, он основал московскую клиническую школу, был заслуженным профессором Московского университета.
Захарьиным был предложен анамнестический метод диагностики, принципиально отличающийся от методов обследования и опроса, принятых в западноевропейских и русских клиниках того времени.
Схема анамнестического метода Захарьина:
- Выяснение настоящих жалоб больного, как давно они его беспокоят.
- Выяснение образа жизни пациента, в том числе жилищно-бытовых условий.
- Выяснение состояния больного. Первый этап опроса был направлен на выявление патологических проявлений в органах и системах организма и нарушений физиологических отправлений (физиологический принцип), а также изменений в отправлениях органов “по соседству” (топографический принцип). Одним из пунктов опроса было выяснение перенесенных заболеваний и оценка состояния здоровья родителей и других родственников больного. Далее собирались сведения, касающиеся течения и лечения отклонений от нормы, установленных ранее в ходе опроса.
- Объективное исследование пациента включало осмотр, перкуссию, аускультацию и пальпацию органов, исследование крови, мокроты, мочи, кала, измерение температуры тела, а иногда (при необходимости) и специальные исследования органов слуха, зрения, а также мочевого пузыря и гортани.
- Далее на основании полученных данных проводилось “распознавание” болезни, то есть установление диагноза, и “предсказание” ее течения, то есть прогноз.
- Затем назначалось лечение.
- При благоприятном исходе заболевания наступает выздоровление или улучшение состояния больного, а в случае неблагоприятного течения болезни - смерть. Тела умерших подлежали вскрытию.
Главным преимуществом анамнестического метода Захарьина являлась возможность выявления и функциональных нарушений заболевшего органа, которые нередко предшествуют анатомическим изменениям, так как появление субъективных ощущений часто предшествует обнаружению морфологических изменений в органах, выявляемых объективными методами исследования.
Таким образом, можно сказать, что Захарьин обратил внимание русских врачей на функциональную патологию и предвосхитил современное функциональное направление в практической медицине.
Другим важным преимуществом анамнестического метода являлась его простота, его могли использовать и молодые врачи, в том числе и на периферии, где отсутствовала возможность проведения сложных лабораторными исследований, а постановка диагноза главным образом была основана на тщательно собранных данных анамнеза и наблюдениях у постели больного.
Кроме того, анамнестический метод позволял ориентироваться в диагностике сложных и редких случаев.
Клинический метод диагностики С. П. Боткина
Боткин Сергей Петрович (1832-1889 гг.) считается одним из основоположников русской клинической медицины, он основал крупнейшую школу русских клиницистов, был профессором Военно-медицинской академии.
С. П. Боткин говорил о диагнозе больного как о более или менее вероятной гипотезе, которую следует постоянно проверять, так как с появлением новых фактов диагноз может меняться, или, наоборот, может увеличиваться вероятность изначально предположенного диагноза.
Также Боткин считал, что развитию объективности наблюдателя особенно способствует первоначальное отношение к своему пациенту как к простому физическому телу. Но при этом наблюдатель, конечно, не должен забывать, что он работает с живым, чувствующим организмом.
Поэтому он считал правильным начинать исследование пациента со сбора фактов посредством различных способов объективного исследования.
Схема клинического метода диагностики Боткина:
- Первоочередным мероприятием в процессе установления диагноза Боткин считал проведение осмотра больного и объективного исследования.
- Только потом, согласно его методу, следует приступать к сбору настоящих жалоб.
- Далее проводился системный опрос, в ходе которого выяснялось состояние различных органов, систем и физиологических отправлений.
- Затем следовало выяснение образа жизни больного и его положения в обществе.
- Выяснение анамнеза заболевания (времени появления первых признаков основной болезни).
- Далее проводился “критический разбор” всех установленных данных и фактов (теория клинического случая).
- Выдвижение “гипотезы”. Распознавание (установление диагноза), которое также включало и определение причины заболевания.
- Оценка прогноза течения и исхода болезни.
- Определение показаний к лечению и содержанию пациента.
- Оценка результатов диагностики и лечения: улучшение/выздоровление или смерть с последующим “анатомическим исследованием”.
Отличия диагностических учений Захарьина и Боткина
Подводя краткий итог и сравнивая две представленные схемы диагностики, можно выделить принципиальное отличие преобладающих последовательностей проведения объективного обследования согласно С. П. Боткину и Г. А. Захарьину.
Боткин на первое место ставил наблюдение, далее шло физикальное обследование и только потом расспрос.
Г. А. Захарьин, наоборот, особое внимание уделял расспросу и ставил его на первое место в процессе диагностики, затем шло наблюдение, а далее уже физикальное обследование.
Также следует упомянуть про отличия преобладающей методологии дифференциального диагноза этих двух ученых.
Согласно С. П. Боткину, их последовательность выглядела следующим образом: diagnosis per exlusionem (диагноз по исключению); diagnosis ex observationae (диагноз, поставленный на основании наблюдения за развитием заболевания); diagnosis ex juvantibus (диагноз по результатам лечебного эффекта).
Г. А. Захарьин считал оптимальной такую последовательность методов: diagnosis ex observationae; diagnosis ex juvantibus; diagnosis per exlusionem.
