Роль акушерки при предлежании плаценты

Этиология и классификация предлежания плаценты

В норме плацента располагается в верхней части тела матки, при этом в процессе родов сначала рождается ребенок, а за ним уже выходит плацента.

В случае предлежания плаценты она располагается на пути продвижения плода, создавая условия для возникновения серьезных акушерских осложнений.

Распространенность предлежания плаценты выше в сроках до 22- 24 недель беременности. В дальнейшем, при нормальном течении процесса по мере роста матки в связи с прогрессированием беременности плацента смещается вверх и принимает положение на 7-10 см выше внутреннего маточного зева (так называемая «миграция плаценты»). В результате этого явления, в третьем триместре распространенность предлежания плаценты снижается до 0,2-3,0%.

Существует несколько классификаций предлежания плаценты в зависимости от различных признаков.

Так, по степени перекрытия внутреннего маточного зева различают следующие варианты предлежания плаценты: полное, или центральное и неполное, или частичное (боковое и краевое).

При полном предлежании внутренний зев матки полностью перекрывается плацентой, поэтому даже после полного его открытия возможность естественного родоразрешения отсутствует.

При боковом предлежании внутренний маточный зев перекрывается плацентой не полностью, и она занимает нижний сегмент матки частично, только с одной стороны. В таком случае при открытии зева матки на 4 см и более можно определить плодный пузырь.

В случае краевого предлежания часть плаценты (с одной стороны) располагается в области нижнего сегмента матки, при этом внутренний зев ею не перекрывается, а достигается плацента только при большом открытии.

Отдельно выделяют такое понятие, как низкое прикрепление плаценты, когда она располагается в нижнем сегменте на расстоянии 6 см и менее от внутреннего маточного зева, не перекрывая его.

Деятельность акушерки стационара и ФАП при подозрении на предлежание плаценты

При поступлении женщины с подозрением на предлежание плаценты в стационарное лечебное учреждение обязанности акушерки сводятся к четкому и оперативному выполнению врачебных указаний, общему уходу и наблюдению за пациенткой (при консервативной тактике ведения), подготовке женщины к оперативному вмешательству (при наличии показаний к родоразрешению) и уходу за женщиной в послеоперационном периоде.

При обращении женщины с такой патологией по «скорой помощи» или в акушерско-фельдшерский пункт акушерка сначала должна выявить предлежание плаценты и оказать первую доврачебную помощь.

Алгоритм действий акушерки при подозрении на предлежание плаценты:

• определение характерных симптомов патологии (при разных вариантах предлежания они будут несколько отличаться – далее этот вопрос будет рассмотрен подробнее);
• оценка степени кровопотери и тяжести состояния пациентки;
• борьба с геморрагическим шоком (инфузионная терапия с целью восполнения ОЦК и другие противошоковые мероприятия). Дальнейшие действия определяются стадией шока у пациентки;
• если геморрагический шок 1-2 стадии, после оказания эффективной доврачебной помощи (выведения из шокового состояния), роженица в экстренном порядке госпитализируется в ближайший роддом (чаще всего это акушерский стационар в составе центральной районной больницы) на санитарном транспорте в сопровождении акушерки (фельдшера). Положение роженицы на носилках - с опущенным головным концом. Предварительно нужно позвонить в стационар и сообщить о необходимости подготовить все для гемотрансфузии и экстренной операции;
• если геморрагический шок 3 стадии, роженица считается нетранспортабельной. В таком случае необходимо вызвать на себя бригаду реанимационной скорой медицинской помощи. При этом до приезда специалистов необходимо продолжать инфузионную терапию.

Деятельность акушерки при подозрении на центральное предлежание плаценты

Симптомы, указывающие на центральное предлежание плаценты: кровотечение, начинающееся в состоянии покоя внезапно; кровь алого цвета; кровотечение повторяющееся, возникающее задолго до родов (обычно на сроке в 30-35 недель); признаки нарушения гемодинамики (определяются интенсивностью кровопотери); матка мягкая, в нормотонусе, безболезненная; могут быть признаки гипоксии плода (не всегда); положение плода обычно неправильное.

Алгоритм действий акушерки при подозрении на центральное предлежание:

• следует помнить о запрете проводить влагалищное исследование при наличии таких симптомов;
• беременную уложить на кушетку, обеспечить ей максимальный покой;
• обеспечение венозного доступа (1-2 периферические вены в зависимости от стадии геморрагического шока);
• проведение инфузионной терапии кристаллоидными растворами в сочетании с коллоидами в соотношении 2:1. Если артериальное давление менее 100 мм. рт. ст., инфузия сначала проводится струйно с дальнейшим переходом на капельное введение. Объем инфузионной терапии определяется стадией геморрагического шока;
• параллельно проводится ингаляция кислорода;
• беременные с такой патологией нетранспортабельны вне зависимости от стадии шока, поэтому на себя вызывается врачебная реанимационная бригада скорой медицинской помощи;
• до приезда бригады продолжается инфузионная терапия.

Деятельность акушерки при подозрении на неполное предлежание плаценты

Симптомы, характерные для частичного предлежания плаценты: кровотечение возникает вместе с первыми родовыми схватками, во время схватки оно усиливается, а после нее уменьшается; могут быть признаки гипоксии плода; признаки нарушения гемодинамики (определяются интенсивностью кровопотери).

Алгоритм действий акушерки при подозрении на частичное предлежание:

• организация консультации по телефону с врачом акушером-гинекологом;
• вскрытие плодного пузыря с целью уменьшения или остановки кровотечения (если шейка матки открыта на 2-3 см);
• обеспечение венозного доступа;
• инфузионная терапия (аналогично стандарту при центральном предлежании);
• ингаляция кислорода;
• при шоке 3 стадии – вызов реанимационной бригады, при стадии 1-2 – транспортировка женщины в роддом после стабилизации состояния).