Риски и осложнения интубации трахеи

Факторы риска и классификация осложнений интубации трахеи

Несмотря на то, что данная манипуляция используется в экстренных ситуациях, обеспечивая сохранение жизни пациентам, в силу особенностей поведения у нее также имеется и множество рисков и осложнений.

Предрасполагающими факторами к развитию осложнений интубации трахеи являются следующие моменты:

1. Наличие у пациентов особенностей строения шеи и дыхательных путей.
2. Отсутствие достаточных знаний и технических навыков у проводящего манипуляцию анестезиолога.
3. Необходимость экстренной интубации, когда отсутствует время для должной оценки состояния дыхательных путей.
4. Неисправность оборудования (ларингоскопа, наркозно-дыхательного аппарата).

В зависимости от времени возникновения риски и осложнения интубации трахеи классифицируются следующим образом:

1. Возникающие во время интубации (повреждение позвоночника и спинного мозга, неудачная интубация, травмы зубов, губ, носа, языка, развитие острых травматических осложнений носа, зубов, языка, гортани и глотки, бронхоспазм, ларингоспазм, развитие опасных вегетативных рефлексов, приводящих к повышению внутриглазного и внутричерепного давления, тахи- или брадикардии, аритмии, гипертензии, эндобронхиальная интубация, интубация пищевода, перфорация дыхательных путей).
2. Ранние осложнения. К таким осложнениям относятся: регургитация (аспирация) содержимого желудка; напряженный пневмоторакс; смещение и воспламенение эндотрахеальной трубки; обструкция дыхательной трубки; разгерметизация дыхательного контура.
3. Возникающие во время экстубации. Примером таких осложнений является возникновение проблем с манжетой.
4. Поздние осложнения. К этой группе осложнений относятся боли в горле, стеноз трахеи, отек гортани, инфекционные осложнения.

Осложнения интубации трахеи

Наиболее распространенные осложнения интубации трахеи:

1. Неудачная интубация. Это осложнение обычно возникает в случае трудных дыхательных путей, заключающемся в затрудненной вентиляции маской, сложной ларингоскопии и сложной интубации. При неудачной интубации отсутствует возможность как вентилировать, так и интубировать. В таких случаях требуется проведение экстренных мер (коникотомии (предпочтительнее) или трахеостомии).
2. Повреждения позвоночника и спинного мозга. Такое осложнение возникает при разгибании позвоночника в шейном отделе во время ларингоскопии и в случае травмы спинного мозга может привести к тетраплегии. Чаще всего такое осложнение интубации возникает у пациентов, имеющих в анамнезе переломы, пороки развития, опухоли шейного отдела позвоночника или остеопороз. Альтернативным вариантом в таких случаях являются методы, не требующие проведения манипуляций в области шейного отдела позвоночника, например, фиброоптическая интубация.
3. Травмы и острые травматические осложнения. В ходе ларингоскопии и интубации могут быть травмированы губы, зубы, язык, нос, височно-нижнечелюстной сустав, глотка, пищевод, гортань, трахея и бронхи. Большинство таких осложнений не сопровождается серьезной заболеваемостью или смертностью, но некоторые из них требуют незамедлительного устранения. Чаще всего травмируются гортань, глотка и пищевод. Травма носа возможна при трансназальной интубации, может развиться носовое кровотечение, параназальный синусит, в случае длительной интубации возможно формирование абсцесса и некроз тканей в области носовой перегородки. Перфорация и некроз глотки проявляются подкожной крепитацией и эмфиземой, тахикардией, лихорадкой, болью при глотании. При длительном давлении трубки на язык возникает макроглоссия, приводящая к венозному застою и ишемии. В случае компрессионного повреждения языкового нерва при трудной интубации может быть нарушена или потеряна чувствительность языка. Результатом повреждения передней ветви возвратного нерва, иннервирующей внутренние мышцы гортани, может стать охриплость голоса.
4. Опасные вегетативные рефлексы. Интубация трахеи и ларингоскопия сопровождаются активацией симпатической нервной системы, что приводит к повышению уровня катехоламинов в крови и, соответственно, гипертензии, тахикардии, ишемии миокарда и снижению его сократимости, желудочковой аритмии и внутричерепной гипертензии.
5. Ларингоспазм обычно возникает в результате выполнения интубации трахеи при недостаточном уровне анестезии.
6. Бронхоспазм является рефлекторной реакцией на наличие в трахее трубки. В целях его предотвращения предварительно применяются антихолинергические препараты, стероиды, ингаляционные b2-агонисты и наркотические анальгетики.
7. Интубация пищевода. Данное осложнение можно распознать по отсутствию дыхательных шумов над легкими при аускультации, по булькающим звукам над эпигастрием и вздутию живота. Но единственным достоверным методом подтверждения правильной установки трубки является визуализация прохождения ее через голосовые связки.
8. Эндобронхиальная интубация заключается в попадании трубки в один из главных бронхов, обычно в правый, что сопровождается значительным шунтом справа налево и, соответственно, гипоксией.
9. Перфорация пищевода и дыхательных путей. Эти осложнения являются очень серьезными, способными привести к подкожной эмфиземе, пневмотораксу и пневмомедиастинуму, медиастиниту, а далее сепсису и летальному исходу.
10. Напряженный пневмоторакс. Возникает при перфорации дыхательных путей или вследствие баротравмы при ИВЛ. Требуется срочная пункция плеврального пространства в области 2 межреберного промежутка.
11. Аспирация (регургитация) желудочного содержимого может возникнуть при наличии спонтанной вентиляции, накоплении жидкости над манжетой, при слабо раздутой манжете, в положении Тренделенбурга.
12. Обструкция эндотрахеальной трубки. Это осложнение может возникнуть в результате сдавления трубки зубами, ее перегиба, скопления в ней мокроты, сгустков крови, попадания инородного тела, грыжи манжеты трубки.
13. Смещение трубки возможно при плохой или слабой ее фиксации, при плохом доступе к трубке и чрезмерном движении головы во время операций на шее и голове, а также в случае тяжелых коннекторов, соединяющих трубку с дыхательным контуром.
14. Разгерметизация дыхательного контура возможна при его перегибе и незапланированной экстубации вследствие неадекватной седации при психомоторном возбуждении и/или плохой фиксации трубки.
15. Воспламенение трубки. Встречается редко – при лазерной хирургии ротовой полости и дыхательных путей.
16. Проблемы с манжетой (поддержание давления в ней, неправильная фиксация) могут привести к экстубации и, соответственно, обструкции дыхательных путей, ларингоспазму и аспирации.
17. Охриплость голоса и боль в горле обычно исчезают в течение 72 часов.
18. Отек гортани может быть связан с большим диаметром трубки, травмой при интубации и/или ларингоскопии, чрезмерными манипуляциями с шеей во время операции и интубации, чрезмерным кашлем, инфекцией верхних дыхательных путей.
19. Стеноз трахеи возникает как результат ишемии и некроза ее тканей в случае повышенного давления на ее стенку.
20. Инфекционные осложнения могут проявляться на 1-3 сутки самостоятельного дыхания. Их возникновению способствует использование нестерильной трубки, травматичная интубация и неправильное применение лубрикантов.