Прогнозирование ИБС при ревматоидном артрите

Влияние ревматоидного артрита на риск развития ИБС

Ревматоидный артрит для большинства стран мира является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем, что связано с широкой распространенностью данного заболевания, неуклонно прогрессирующим течением заболевания, подверженностью поражения им людей самых различных возрастных групп, высоким уровнем смертности и инвалидизации, в том числе лиц трудоспособного возраста.

Согласно некоторым исследованиям, распространенность ревматоидного артрита во всем мире составляет порядка 1%.

Как можно понять из определения, ревматоидный артрит является одним из серьезных факторов риска сердечнососудистых заболеваний.

Кроме того, ишемическая болезнь сердца и ее осложнения (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, внезапная сердечная смерть) в списке причин преждевременной смертности при ревматоидном артрите занимают ведущее место.

Такое влияние ревматоидного артрита на риск развития сердечнососудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, связано с установленными предикторами ИБС, ассоциирующимися с последствиями хронического воспаления.

Наиболее влиятельными предикторами ИБС при ревматоидном артрите являются:

• длительность течения заболевания более 10 лет;
• выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале более 50 мм;
• высокая активность РА согласно DAS 28;
• сопутствующее развитие анемии, являющейся достаточно частым осложнением ревматоидного артрита;
• прием глюкокортикоидных препаратов.

Параллельно со специфическими факторами риска ишемической болезни сердца при ревматоидном артрите необходимо также учитывать и влияние традиционных факторов риска сердечнососудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия, курение, ранняя менопауза, снижение скорости клубочковой фильтрации, наследственная предрасположенность к сердечнососудистым заболеваниям, избыточная масса тела и, особенно, ожирение, регулярно повышенная частота сердечных сокращений - свыше 80 уд/мин, наличие атерогенных дислипидемий, гипергликемия, пожилой возраст.

Отчасти увеличение риска развития сопутствующих сердечнососудистых заболеваний при ревматоидном артрите связано с влиянием хронического аутоиммунного процесса, лежащего в основе патогенеза данной патологии, на активность атеросклеротического поражения сосудов.

В ходе продолжительных исследований ученые пришли к установлению определенных параллелей между патогенетическими механизмами при атеросклерозе и ревматоидном артрите. Так, например, было показано, что процесс формирования нестабильной атеросклеротической бляшки сопровождается иммунными реакциями Thl-типа, также повышаются уровни таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-6, ИЛ-1, ФНО-а, происходит гиперэкспрессия клеточных молекул адгезии. Эти моменты сближают процесс атеросклеротического поражения сосудов с классическими аутоиммунными Th- 1 -зависимыми заболеваниями, включая ревматоидный артрит.

Факторы, необходимые для прогнозирования ИБС у пациентов с ревматоидным артритом

Особенности течения ИБС, диагностированной после установления ревматоидного артрита, необходимые для прогнозирования риска:

1. У пациентов с ревматоидным артритом для ИБС характерны более частые эпизоды безболевой изолированной ишемии миокарда, а также большая их продолжительность и выраженность, чем у пациентов с ИБС без ревматоидного артрита.
2. На выраженность и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ревматоидным артритом и ИБС оказывают влияние такие факторы, как возраст пациента и продолжительность ревматоидного артрита, а также наличие системных проявлений заболевания. Не оказывают влияние на данные показатели наличие ревматоидного фактора и вид получаемой терапии.
3. Манифестация ИБС у пациентов с ревматоидным артритом ангинозными приступами отмечается сравнительно редко (по сравнению с остеоартрозом).
4. Синдром стенокардии у пациентов старше 40 лет с ревматоидным артритом выявляется примерно в 37% случаев.
5. Частота развития стенокардии у пациентов с ревматоидным артритом увеличивается среди лиц старше 55 лет, в этой возрастной категории на распространенность ИБС не оказывают влияния такие факторы, как степень активности процесса и длительность течения ревматоидного артрита.
6. В 52% случаев у пациентов с ревматоидным артритом с ИБС выявляются желудочковые нарушения ритма, среди которых 70% составляют желудочковые экстрасистолы высоких градаций. На частоту выявления аритмий оказывает влияние возраст больных и увеличение степени активности основного заболевания - ревматоидного артрита (прямо пропорционально для обоих факторов).
7. К главным факторам риска развития ИБС у пациентов с ревматоидным артритом относятся гиперхолестеринемия и артериальная гипертензия.
8. При ИБС у пациентов с ревматоидным артритом нарушения липидного обмена выражены в меньшей степени (более низкий уровень общего холестерина и коэффициент атерогенности), чем при ИБС, не связанной с данным заболеванием.
9. В 82% случаев у пациентов с ревматоидным артритом с ИБС выявляют диастолическую дисфункцию миокарда левого желудочка при сохранении нормальных показателей его сократительной способности.
10. Частота возникновения инфаркта миокарда в течение 10 лет после установления ревматоидного артрита составляет около 3,8%. Для сравнения: значение этого показателя для пациентов без ревматоидного артрита и без ИБС составляет 2,7%; для пациентов без ревматоидного артрита и с ИБС - 9,9%; для больных ревматоидным артритом с ИБС -12,2% (самое высокое). Аналогичные закономерности отмечаются в частоте возникновения и других основных неблагоприятных сердечнососудистых событий (нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, внезапной сердечной смерти), а также в отношении общей смертности (смертности от всех причин).

С учетом вышеизложенных особенностей течения ИБС при ревматоидном артрите для своевременного выявления поражения миокарда и, следовательно, снижения показателей смертности и рисков возникновения сердечно-сосудистых событий рекомендуется внедрять и широко использовать в практической медицине следующие рекомендации:

1. Проводить холтеровское мониторирование ЭКГ больным ревматоидным артритом в пожилом возрасте, при наличии системных проявлений заболевания, при средней и высокой степени активности, а также, если продолжительность ревматоидного артрита составляет более 5 лет. Это позволит своевременно выявить безболевую ишемию миокарда и нарушения ритма.
2. Так как у пациентов с ревматоидным артритом с ИБС очень часто встречается диастолическая дисфункция левого желудочка, необходимо назначать таким больным проведение допплер-эхокардиографии с обязательной оценкой трансмитрального кровотока. Это позволит своевременно обнаружить ранние проявления хронической сердечной недостаточности и назначить рациональное лечение.