Профилактика осложнений у пациентов в условиях хирургического отделения

Причины развития и классификация осложнений хирургического лечения

Возможности хирургического лечения большого числа различных заболеваний постоянно возрастают. Однако совершенствование техник и способов оперативных вмешательств не позволяет полностью исключить вероятность развития послеоперационных осложнений.

Основные причины развития осложнений оперативного лечения:

• допущение тактических ошибок;
• допущение технических ошибок;
• неадекватная оценка компенсаторных возможностей организма для благополучного перенесения операции;
• наличие сопутствующих соматических и инфекционных заболеваний;
• несоблюдение пациентом прописанного ему режима.

Осложнения хирургического лечения подразделяются на следующие группы:

1. Осложнения, которые проявились непосредственно в ходе операции (кровотечение (малая и большая кровопотеря), повреждения тканей и органов, осложнения анестезии, тромбоэмболические осложнения).

2. Осложнения послеоперационного периода:

   • осложнения в системах и органах, которые подвергались оперативному вмешательству (вторичные кровотечения вследствие соскальзывания лигатуры с кровеносного сосуда, развития гнойно-эрозивного процесса, расхождение швов, развитие гнойного процесса в области оперативного вмешательства, нарушения функций органов, обусловленные вмешательством на них (непроходимость желчевыводящих путей, кишечника и пр.));
   • осложнения в органах, которые непосредственно не подвергались оперативному вмешательству. Сюда относятся, например, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут быть первичными, когда развитие сердечной недостаточности происходит при наличии заболевания самого сердца, или вторичными, когда сердечная недостаточность развивается на фоне тяжелого патологического процесса (гнойной интоксикации, кровопотери и др.). Помимо острой сердечно-сосудистой недостаточности могут развиться аритмии, инфаркт миокарда, коллапс различного генеза (токсический, анафилактический, аллергический, невро- и кардиогенный), тромбозы и эмболии. Со стороны дыхательной системы могут развиться: острая дыхательная недостаточность; бронхит; послеоперационная пневмония; плеврит; отек легких; ателектаз.

Профилактика осложнений хирургического лечения

Мероприятия по профилактике основных осложнений оперативного лечения:

1. Профилактика легочных осложнений заключается в ранней активизации больных, обучении пациентов дыхательной гимнастике, придании им адекватного положения в постели, адекватном обезболивании, антибиотикопрофилактике, санации трахеобронхиального дерева (санации через интубационную трубку, санационной бронхоскопии, даче отхаркивающих средств), контроле плевральной полости (развития пневмо-, гемоторакса, плеврита и др.), массаже, физиотерапевтических процедурах.
2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений заключается в адекватной предоперационной оценке компенсаторных возможностей организма пациента, особенно при наличии заболеваний данной системы. Так, больные с ИБС нуждаются в адекватной премедикации, предотвращающей повышение потребности миокарда в кислороде за счет активации симпатоадреналовой системы. От проведения плановых операций следует воздержаться в течение минимум полугода после перенесенного инфаркта миокарда. Обязателен непрерывный ЭКГ-мониторинг. При гипертонической болезни перед плановыми вмешательствами необходимо стабилизировать артериальное давление. Цифры АД выше 180 и 110 мм рт. ст. связаны с высоким риском развития периоперационных осложнений (острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения и острой почечной недостаточности). Последний прием гипотензивных и антиаритмических средств назначается на утро перед операцией. В ходе вмешательства проводится седативная терапия, назначается кислород и анальгетики. В случае тяжелой артериальной гипертонии внутривенно проводят инфузию нитроглицерина или нитропруссида натрия. При наличии или возникновении признаков сердечной недостаточности (одышки, отеков, увеличения печени и др.) применяются сердечные гликозиды или лазикс (одновременно с препаратами калия).
3. Профилактика почечной недостаточности и нарушений мочеиспускания заключается в раннем послеоперационном контроле диуреза у всех пациентов. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Если катетер отсутствует, тревожным сигналом должно послужить отсутствие отхождения мочи в течение 8 часов после операции. Если пациент в сознании, также обращают внимание на наличие таких жалоб, как учащенное мочеиспускание, появление болей и резей при мочеиспускании, изменение цвета мочи, недержание мочи. Эти признаки могут говорить о развитии осложнений со стороны мочевыделительной системы: острой почечной недостаточности, острой задержки мочи, инфекционных осложнений. Единственным доказанным эффективным методом предупреждения развития острой почечной недостаточности, считается адекватное восполнение потерь жидкости, а также поддержание среднего АД выше 80 мм рт. ст. и сердечного выброса (сердечный индекс – 4, 5 л/мин/м2), особенно при применении осмодиуретиков или салуретиков.
4. Профилактика инфекционных осложнений, в том числе инфекции операционной раны. Разумеется, основной мерой профилактики данной группы осложнений является соблюдение на всех этапах правил асептики и антисептики. При операциях на ободочной и прямой кишке проводится селективная деконтаминация кишечника парентеральными антибиотиками. Также по возможности перед операцией проводится санация всех имеющихся в организме пациента отдаленных очагов инфекции, устраняется стафилококковая колонизация носовой полости. Если пациент в связи с наличием сопутствующих заболеваний принимает глюкокортикоиды, необходимо минимизировать их дозу. Также следует усилить контроль сахарного диабета. Антибактериальная профилактика проводится с целью создания в тканях, которые в ходе операции подвергаются бактериальной контаминации, бактерицидных концентраций антибиотиков («антисептика изнутри»). Принципы рациональной антибактериальной профилактики сводятся к определению показаний к данному виду профилактики, выбору адекватного антибиотика, введению его до разреза кожи и прекращению введения препарата после операции.
5. Профилактика геморрагических осложнений. Профилактика массивных кровотечений заключается, прежде всего, в устранении имеющихся у пациента нарушений в системе гемостаза, в том числе связанных с приемом лекарственных препаратов. Если необходимо быстро нормализовать гемостаз, например, перед неотложными операциями, вводят свежезамороженную плазму или отдельные факторы свертывания.
6. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургических вмешательствах основывается на коррекции двух компонентов триады Вирхова - снижении скорости свертывания крови и увеличении скорости венозного кровотока. Скорость кровотока увеличивают за счет ранней послеоперационной активизации пациентов, использования специальных эластических противотромботических чулок и проведения прерывистой пневматической компрессии нижних конечностей. В целях снижения скорости свертывания крови применяют антикоагулянты и антиагреганты.