Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Причины развития острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Факторы риска развития ишемии миокарда:

• гипоксемия;
• анемия;
• инфекционное заболевание;
• воспалительные процессы;
• лихорадка;
• метаболические расстройства;
• эндокринные заболевания.

Наряду с тахикардией и повышением артериального давления спазм, диссекция и тромбоз коронарной артерии могут развиться в результате принятия кокаина и некоторых запрещенных веществ.

У пациентов с ОКССбпST может развиться ишемический инфаркт (некроз) миокарда. Результатом обширного инфаркта миокарда является ремоделирование сердца. Образование в миокарде очага некроза сопровождается изменением формы, размера, толщины стенки левого желудочка. Сохранившийся миокард начинает испытывать повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Ухудшается насосная функция левого желудочка, что способствует развитию сердечной недостаточности.

Риски развития неблагоприятного исхода при ОКССбпST:

• нестабильность гемодинамики;
• кардиогенный шок;
• повторяющаяся (продолжающаяся) боль в грудной клетке, нечувствительная к медикаментозному лечению;
• остановка кровообращения или аритмии, угрожающие жизни;
• осложнения острого инфаркта миокарда (разрыв стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки и др.);
• острая сердечная недостаточность и др.

Клинические проявления ОКССбпST

Для ишемии миокарда характерны:

• чувство дискомфорта (давления, сжатия, тяжести) за грудиной;
• иррадиация неприятных и болезненных ощущений в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, горло, эпигастрий;
• тошнота;
• потливость;
• боль в животе;
• потеря сознания;
• одышка.

Часто симптомы при ОКССбпST не купируются нитроглицерином (как при приступе стенокардии). Интенсивность боли может быть как незначительной, так и интенсивной, вплоть до невыносимой. Симптомы могут проявляться волнообразно, продолжаться от 20 минут до нескольких часов. Возможны проявления абдоминального, астматического, цереброваскулярного, аритмического варианта клинических проявлений, или безболевая (малосимптомная) форма.

Диагностика ОКССбпST

Диагноз устанавливается при наличии остро возникших клинических симптомов ишемии миокарда при отсутствии на ЭКГ стойкого (до 20 минут) подъема сегмента ST в двух смежных отведениях, нет блокады левой ножки пучка Гиса.

При постановке диагноза врач опирается на клинические проявления, данные анамнеза, характер изменений на ЭКГ, наличие факторов риска ИБС, данные о локальной сократительной функции желудочков сердца.

Физикальное обследование проводится для выявления симптомов, оценивающих наличие и тяжесть других патологических состояний и заболеваний, провоцирующих (осложняющих) течение ОКССбпST, для оценки возможности развития осложнений, дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика:

• исследование уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов крови;
• анализ на вч-сТн (высокочувствительный сердечный тропонин);
• исследование уровня креатинина;
• исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов;
• исследование уровня глюкозы;
• оценка нарушений липидного обмена;
• скрининг на наличие сахарного диабета.

Инструментальные мет оды диагностики включают: электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию легких, МРТ с контрастированием, сцинтиграфия миокарда, компьютерно-томографическая коронарография.

Лечение ОКССбпST

Лечение ОКССбпST включает фармакотерапию, оксигенотерапию. немедикаментозную терапию, диетотерапию.

Фармакотерапия включает:

• обезболивание (опиоиды, наркотические анальгетики);
• органические нитраты (нитроглицерин, изосорбид динитрата);
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• ингибиторы АПФ, антагонисты минералкортикоидных рецепторов;
• липидоснижающая терапия;
• антитромботическая терапия;
• антиагреганты;
• антикоагулянты.

Пациентам с повышенным содержанием в крови глюкозы (выше 10 ммоль/л) назначают сахароснижающие лекарственные препараты. У пациентов с анемией, не сопровождающейся признаками гемодинамической нестабильности или продолжающегося кровотечения, гемотрансфузии назначают при снижении гемоглобина менее 70 г/л и/или гематокрита менее 25% для уменьшения риска развития осложнений, связанных с гемотрансфузией и возможного неблагоприятного прогноза течения заболевания.

Для предотвращения развития тяжелых осложнений и смерти больным с устойчивыми желудочковыми или суправентрикулярными тахиаритмиями с острой сердечной недостаточностью, ишемией миокарда, остановкой кровообращения назначают проведение электрической кардиоверсии. Пациентам с зарегистрированными желудочковыми тахиаритмиями показана коррекция гипомагниемии, гипокалиемии, применение бета-адреноблокаторов для снижения риска развития тяжелых желудочковых аритмий и смерти больного.

На основании оценки рисков выбирают одну из стратегий лечения для реваскуляризации миокарда: стентирование коронарной артерии и транслюминальная баллонная ангиопластика, коронарное шунтирование в первые 2-72 часа после госпитализации.

Пациентам с признаками промежуточного (умеренного) риска неблагоприятного исхода необходимо провести коронарографию с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда.

При однососудистом поражении выполняют чрезкожное коронарное вмешательство на симптом-связанном стенозе сразу после коронарографии для снижения риска развития повторного инфаркта миокарда. У больных с многососудистым поражением выбор способа реваскуляризации выбирается с учетом клинического состояния пациента, особенностей коронарного кровообращения и распространенности.

При невозможности выполнить чрезкожное коронарное вмешательство и наличии показаний к реваскуляризации миокарда рекомендуется провести коронарное шунтирование, которое является методом выбора при наличии механических осложнений инфаркта миокарда и отсутствии для ЧКВ подходящей анатомии.

У стабилизированных пациентов с сахарным диабетом, многососудистым поражением и достаточным хирургическим риском, операция коронарного шунтирования предпочтительнее чрезкожное коронарное вмешательство для снижения риска повторного инфаркта миокарда и реваскуляризаций миокарда.