Этиология острой сердечной недостаточности
Острая сердечная недостаточность – это угрожающее жизни состояние, причиной наступления которого является резкое ослабление сократительной деятельности сердца, что приводит к застойным процессам в большом и малом кругах кровообращения, а также нарушению внутрисердечной динамики.
Острая сердечная недостаточность может быть обострением хронической сердечной недостаточности либо возникнуть спонтанно у лиц, у которых ранее не наблюдалось дисфункций сердечной мышцы.
Возникновение острой сердечной недостаточности может быть вызвано увеличением сердечного выброса, резким и значительным увеличением преднагрузки или резким и значительным увеличением постнагрузки.
Наиболее распространенные причины развития острой сердечной недостаточности:
- обострение хронической сердечной недостаточности;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- расслоение аорты;
- гипертонический криз;
- пороки сердца (приобретенные и врожденные);
- нестабильная стенокардия и осложнения ИБС (острый коронарный синдром, инфаркт миокарда);
- тяжелая анемия;
- различные аритмии;
- тампонада сердца;
- гипергидратация;
- напряженный пневмоторакс;
- обострение хронических обструктивных заболеваний легких;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- кардиомиопатии, в том числе у беременных женщин;
- сепсис;
- тиреотоксикоз;
- другие тяжелые патологические состояния.
Причинами левожелудочковой острой сердечной недостаточности (или ОСН по левому типу) становятся такие патологические состояния, когда значительно увеличивается нагрузка на левый желудочек, например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, аортальные пороки сердца.
Причинами правожелудочковой острой сердечной недостаточности (или ОСН по правому типу) чаще становятся экссудативный перикардит, стеноз устья легочной артерии, слипчивый перикардит.
Классификация острой сердечной недостаточности
В зависимости от преобладающего поражения тех или иных отделов сердца, а также от гемодинамических механизмов декомпенсации/ компенсации острая сердечная недостаточность может быть застойной (левожелудочковой, или левопредсердной; правожелудочковой, или правопредсердной; тотальной (смешанной)) или гипокинетической (при кардиогенном шоке (истинный шок; аритмический; рефлекторный), синдроме малого выброса).
Европейское общество кардиологов в 2008 году приняло следующую классификацию острой сердечной недостаточности: обострение хронической сердечной недостаточности; хроническая сердечная недостаточность с гипертензией; кардиогенный шок; отек легких; изолированная правожелудочковая ОСН; ОСН при остром коронарном синдроме.
Классификация по Киллипу (по рентгенологическим признакам и проявлениям острой сердечной недостаточности) различает 4 класса ОСН:
- класс I (нет проявлений сердечной недостаточности);
- класс II (в нижних отделах легких отмечаются влажные хрипы, есть признаки нарушения легочного кровообращения);
- класс III (в легких отмечаются влажные хрипы, выражены проявления отека легких);
- класс IV (гипотензия, кардиогенный шок, нарушение выделительной функции почек, сужение периферических сосудов).
Эта классификация была разработана специально для оценки состояния больных, у которых острая сердечная недостаточность возникла в связи с инфарктом миокарда, но она также может быть использована и для иных видов патологии.
Клиническая картина и диагностика острой сердечной недостаточности
Особенности клинической картины острой левожелудочковой недостаточности:
- Интерстициальный и альвеолярный отек легких, или так называемая сердечная астма. Возникает резкое удушье, как правило, во время сна, человек внезапно пробуждается. Отмечается выраженная одышка, надсадный кашель, бледность кожных покровов, резкая слабость.
- Положение пациента вынужденное - сидя с опущенными вниз ногами, что приводит к облегчению одышки в связи со снижением венозного возврата к сердцу.
- Аускультативно - дыхание жесткое, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы.
- Пульс слабого наполнения, аритмичный.
- При прогрессировании отека легких усиливается чувство удушья, при кашле выделяется обильная пенистая мокрота с примесью крови, появляется цианотичный оттенок кожных покровов лица, тошнота, рвота. Пульс становится нитевидным, артериальное давление падает.
- Из-за гипоксии головного мозга вследствие снижения сердечного выброса или асистолии может возникнуть обморочное состояние.
Особенности клинической картины острой правожелудочковой недостаточности:
- Выраженная одышка, связанная с застойными явлениями в большом круге кровообращения.
- Кожные покровы цианотичные.
- Отеки нижних конечностей.
- Интенсивные боли в эпигастрии, правом подреберье и в области сердца.
- Падение артериального давления.
- Тахикардия, пульс учащен, слабого наполнения.
- Отмечается увеличение печени, иногда также увеличивается и селезенка.
При всех видах острой сердечной недостаточности обычно отмечаются такие симптомы, как спутанность сознания, повышенная влажность кожных покровов, они становятся холодными на ощупь, олигурия (уменьшение количества выделенной мочи). Также проявляются симптомы основного заболевания, декомпенсация которого стала причиной развития ОСН.
Диагностика ОСН основывается на сборе жалоб и анамнеза с целью уточнения наличия заболеваний, которые могли привести к развитию данного осложнения, объективном осмотре, аускультации легких и сердца, электрокардиографии, эхокардиографии, рентгенографическом исследовании органов грудной клетки, при необходимости - магниторезонансной томографии сердца, определении газового состава крови, общем анализе крови, биохимическом анализе крови (определяется уровень глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов, печеночных трансаминаз и др.), по показаниям – определении уровня гормонов щитовидной железы. Если необходимо, выполняется коронарография. С целью определения поражения других внутренних органов выполняется УЗИ брюшной полости.
