Классификация стадий хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это синдром, обусловленный снижением сократительной способности миокарда, в результате чего сердечно-сосудистая система оказывается неспособной обеспечить потребности организма в кислороде сначала при физических нагрузках, а затем и в покое.
В зависимости от выраженности клинических изменений различают 4 стадии ХСН:
- Первая стадия (начальная). Нарушения кровообращения отсутствуют, имеется скрытое ухудшение функции ЛЖ.
- Стадия 2А (клинически выраженная). Нарушения гемодинамики затрагивают один круг кровообращения.
- Стадия 2 Б стадия (тяжелая). Нарушения гемодинамики затрагивают оба круга кровообращения, также имеются нарушения структуры сосудов и сердца.
- Вторая стадия (конечная). Тяжелые нарушения гемодинамики в сочетании с необратимыми изменениями структуры органов-мишеней.
В зависимости от степени ограничения физической активности, вызванного симптомами ХСН, различают 4 ее функционального класса.
В зависимости от нарушенной фазы сердечной деятельности различают ХСН систолическую, диастолическую и смешанную.
По зоне преимущественного застоя крови различают ХСН правожелудочковую, левожелудочковую и двухжелудочковую (бивентрикулярную).
Медицинская помощь пациентам с хронической сердечной недостаточностью
Адекватное и своевременно начатое лечение ХСН способствует снижению рисков развития более тяжелых осложнений (острой сердечной недостаточности, в частности кардиогенного шока, инфаркта миокарда и пр.) сердечно-сосудистых заболеваний и улучшению качества жизни пациентов.
Лечение при ХСН в первую очередь направлено на борьбу с основным заболеванием, которое и привело к развитию хронической сердечной недостаточности, а также включает мероприятия симптоматической терапии.
Главным принципом питания больных с ХСН является ограничение суточного потребления поваренной соли, а также жидкости (но в меньшей мере). При ХСН I ФК рекомендуется употреблять не более трех грамм соли в сутки, при ХСН II-III ФК - 1,2-1,8 грамм соли в сутки, при ХСН IV ФК потребление соли следует сократить до одного грамма в сутки и менее. Употребление жидкости при любой стадии ХСН рекомендуется сократить 1,5 л, а при наличии симптомов задержки жидкости до 750 мл- 1 л в сутки. В последнем случае обязательными мероприятиями являются проведение ежедневного взвешивания и определение диуреза.
Предпочтительными вариантами физической активности при ХСН являются велотренажер и ходьба. Интенсивность и продолжительность тренировок подбираются врачом индивидуально для каждого пациента. При отсутствии серьезных ограничивающих факторов чаще всего при ХСН рекомендуется уделять физической активности 20-30 минут в день до 5 раз в неделю под контролем самочувствия и пульса (эффективной считается нагрузка, при которой ЧСС достигает 75-80% от ее максимального значения для данного пациента).
Не менее важную роль в оказании помощи больным с ХСН играют мероприятия, направленные на нормализацию и контроль массы тела. Обычно они заключаются в составлении совместно с пациентом гипокалорийного рациона питания (при наличии избыточного веса), который при этом должен включать продукты, которые больной будет употреблять с удовольствием. Снижению веса будет также способствовать выполнение индивидуальной программы физической активности.
При наличии ожирения, значительно ухудшающего течение ХСН, возможно назначение лекарственных препаратов, способствующих снижению веса (при отсутствии противопоказаний). Это могут препараты центрального действия, снижающие аппетит (редуксин), препараты, снижающие инсулинорезистентность периферических тканей (метформин), или препараты, блокирующие всасывание жиров в кишечнике (орлистат, ксеникал).
Положительно на течении ХСН сказывается отказ от курения и употребления алкоголя. Поэтому с пациентом проводится активная разъяснительная работа, в ходе которой ему рассказывают возможные последствия вредных привычек, влияние их на течение заболевания и положительные изменения в организме при отказе от них.
Медикаментозные препараты, рекомендованные для лечения ХСН во всех странах мира (те, которые полностью соответствуют критериям «доказательной медицины»), это ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, сердечные гликозиды, мочегонные средства и бета-адреноблокаторы (дополнительно к иАПФ).
В некоторых случаях целесообразным является назначение блокатора If-каналов (ивабрадина) и гидралазина и изосорбида адинитрата. Ивабрадин назначают при ФВ от 35%, ЧСС от 70 уд/мин и выше и синусовом ритме дополнительно к лечению оптимальными (или максимально переносимыми) дозами ББ, иАПФ и АРМ, а также при наличии толерантности к ББ с целью снижения риска смерти от сердечно-сосудистых причин и частоты госпитализаций пациентов с наличием клинической симптоматики ХСН. Гидралазин и изосорбид адинитрат назначаются с той же целью пациентам с ФВ от 35% или ФВ менее 45% при наличии дилатации ЛЖ III-IV класса по NYHA дополнительно к лечению иАПФ, ББ и АРМ.
Дополнительно в зависимости от клинической ситуации могут быть также назначены вспомогательные препараты. Причем эффективность некоторых из них при ХСН не доказана. Примерами таких препаратов являются: антиаритмические средства, периферические вазодилататоры, прямые антикоагулянты, антиагреганты, кортикостероиды, негликозидные инотропные средства.
Большое влияние на течение заболевания оказывает и психологическое состояние больного, в том числе восприятие им своей болезни, поэтому с пациентом проводится активная психологическая работа, при необходимости назначаются консультации психотерапевта.
При ухудшении состояния больного и развитии острой сердечной недостаточности проводятся противошоковые мероприятия, перечень которых определяется клинической ситуацией (оксигенотерапия, введение кардиотоников, диуретиков и т.д.).
