Обследование хирургического больного

Этапы обследования хирургического больного

Обследование хирургических больных включает следующие этапы:

• I этап — первичный осмотр больного, проводится оценка объективных (определяемых врачом) и субъективных (со слов пациента) особенностей состояния, устанавливается предварительный диагноз, пишется приемный статус (основа истории болезни);
• II этап — дополнительное обследование, план его проведения определяется на основании предварительного диагноза;
• III этап — динамическое наблюдение за больным, позволяет уточнить основной диагноз, подтвердить (опровергнуть) предварительные выводы по поводу состояния органов и организма в целом;
• IV этап — постановка окончательного диагноза, осуществляется на основании предварительного диагноза, дополнительного обследования и динамического наблюдения.

Субъективное обследование хирургического больного

Все жалобы больного условно можно разделить на основные (непосредственно связаны с основным заболеванием) и дополнительные (по конкретным системам и органам). Больной рассказывает о своих ощущениях непосредственно в момент осмотра, а также об ощущениях, характерных для его состояния. К основным жалобам относятся: жалобы на болезненные ощущения; жалобы, связанные с нарушением функций органов; жалобы общего характера.

Жалобы на боли:

• время появления (день, ночь);
• локализация боли;
• иррадиация (место отражения боли);
• интенсивность (слабая, сильная, насколько сильно мешает сну и т. д.);
• характер (колющая, ноющая, режущая, острая, тупая, пульсирующая и т. д.);
• причина боли (движение, определенное положение тела, прием пищи, дыхание, нервное состояние и т. д.);
• сопутствующие боли явления (тошнота, рвота, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха и т. д.);
• изменения общего состояния (потеря сна, слабость, раздражительность, изменение аппетита и др.).

Выяснение жалоб общего характера позволяет уточнить характер заболевания, оценить общее состояние пациента. К жалобам общего характера относятся: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, недомогание, слабость, плохой сон, плохой аппетит, похудание, головная боль. Жалобы, связанные с нарушением функций пораженной системы имеют особенности, обусловленные характером поражения данного органа или системы, к которой он относится.

Дополнительные вопросы позволяют провести опрос по всем системам организма. Фиксируются только патологические отклонения.

Основные жалобы по системам органов:

• дыхательная система — одышка, выделение мокроты, боль в грудной клетке, кашель;
• сердечно-сосудистая система — одышка, отеки, боль в левой половине грудной клетки, сердцебиение;
• пищеварительная система — диспептические явления, нарушение аппетита, боль в животе, характер стула;
• нервная система — раздражительность, снижение работоспособности, характер сна;
• мочевыделительная система — изменение характера мочи, боли в поясничной области, дизурические явления.

При анализе истории развития болезни описываются детали проявления основного заболевания (по поводу которого будет осуществляться оперативное вмешательство), которое обусловило основные жалобы и тяжесть состояния пациента. При наличии конкурирующих заболеваний пишут два анамнеза.

История развития заболевания должна включать следующие пункты:

• начало заболевания (как и когда началось, первые проявления, предполагаемая причина развития (бытовые, профессиональные факторы, погрешности в питании, переутомление и др.);
• течение заболевания (последовательность появления симптомов, периоды обострений и ремиссий);
• результаты диагностических обследований (лабораторных, инструментальных);
• лечение, применяемое ранее (фармакотерапия, физиотерапия, операции и т. д.);
• причина госпитализации (неэффективное предшествующее лечение, ухудшение состояния, уточнение поставленного диагноза, поступление в экстренном порядке или плановая терапия).

При сборе анамнеза истории жизни у больного выясняют: место рождения; образование с учетом особенностей умственного и физического развития; возраст, с которого больной работает; основная профессия, условия работы и характеристика рабочего места, продолжительность рабочего времени; наличие неблагоприятных профессиональных факторов; режим питания и условия жизни (гигиенические режим, жилищные условия, особенности отдыха); наличие вредных привычек.

При сборе анамнеза должны учитываться:

1. Перенесенные травмы и заболевания. Операции и особенности течения послеоперационного периода, серьезные травмы (включая нервно-психические заболевания), перенесенные тяжелые заболевания (нарушение мозгового кровообращение, инфаркт миокарда, пневмония и др.), сопутствующие хронические заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т. д.), особенности течения и лечение.
2. Эпидемиологический анамнез. Наличие (отсутствие) ряда инфекционных заболеваний: туберкулез, гепатит, малярия, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания. Проведение гемотрансфузий, инъекций, инвазийных методов лечения. Выезды за пределы места жительства и контакт с инфекционными больными на протяжении последних шести месяцев.
3. Гинекологический анамнез. Начало менструаций, дата последних менструаций, количество беременностей, абортов, родов, проявления климакса.
4. Аллергологический анамнез. Наличие пищевой и бытовой аллергии, непереносимость лекарственных препаратов, характер протекания аллергических реакций (лихорадка, сыпь, бронхоспазм, анафилактический шок и т. д.).
5. Наследственность. Здоровье и причина смерти прямых родственников.

Объективное обследование хирургического больного

Объективное обследование хирургического больного осуществляют посредством осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.

При осмотре врач обращает внимание на выражение лица больного, его походку, положение тела, выражение глаз и цвет глаз, характер речи, цвет кожи, наличие кровоподтеков и высыпаний. Врач определяет тип дыхания, ограничения движений грудной клетки, конечностей и туловища.

Пальпацию проводят с осторожностью, стараясь не вызвать сильных болей или каких-либо неприятных ощущений. Пальпация позволяет установить места локализации боли в разных участках тела, степень напряжения мышц, повышение (снижение) температуры, наличие патологического образования, специальные симптомы. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет диагностировать разные поражения и патологические процессы аноректальной области: трещину, полип, новообразования прямой кишки, нависание и болезненность стенок, геморроидальные узлы.

Перкуссия позволяет определить границы органов (селезенки, печени, верхнюю границу мочевого пузыря), выявить наличие свободного газа в брюшной полости, свободной жидкости, кист, опухоли, воспалительных инфильтратов.

Аускультация информативна при разных заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы, при подозрении на перитонит, при стенозировании артерий, аневризмах и т. д.