Распространенность и принципы лечения пневмонии
Термин «пневмония» объединяет группу острых инфекционных заболеваний, характеризующихся поражением легочной ткани с образованием экссудата в альвеолах и имеющих различную этиологию, морфологические характеристики и патогенетические звенья.
Распространенность пневмонии, по разным данным, составляет порядка 3-15 человек на 1000 населения. Это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания.
Чаще всего болеют лица в возрасте менее 5 лет и более 75 лет. Начиная с возраста 65 лет, отмечается увеличение потребности в госпитализации пациентов в 3,5 раза по сравнению со средним значением этого показателя в популяции.
Основополагающим аспектом терапии любой пневмонии является комплексный подход.
Общая схема лечения пневмоний:
- Этиотропная терапия, направленная на устранение причины заболевания. Для уничтожения инфекционного агента применяются антибиотики или противовирусные препараты. Это основное звено лечения большинства форм пневмонии. Подробнее о принципах выбора антибактериального препарата будет сказано ниже.
- Ликвидация воспалительного очага. С этой целью больным с пневмонией назначается постельный режим, полноценное питание, потребление большого количества жидкости, физиотерапевтические процедуры, противовоспалительные средства, дезинтоксикационная терапия.
- Симптоматическая терапия. В зависимости от особенностей клинических проявлений заболевания для облегчения симптомов (что, в свою очередь, будет способствовать скорейшему выздоровлению) могут применяться отхаркивающие средства (улучшающие отхождение мокроты, нормализующие мукоцилиарный клиренс и восстанавливающие функциональность бронхов), антигистаминные (купирующие аллергические осложнения), жаропонижающие и другие группы препаратов.
Современные аспекты выбора антибактериальной терапии при пневмонии
В случае госпитальных пневмоний препаратами выбора являются противостафилококковые антибиотики и антибиотики, действующие на грамотрицательные и анаэробные микроорганимы (цефалоспорины II и III поколения, гликопептиды, фторхинолоны).
Выбор антибиотика при пневмонии также зависит и от возраста больного и наличия у него сопутствующих заболеваний. У исходно здоровых пациентов и лиц моложе 60 лет наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются пневмококк, хламидия пневмонии и гемофильная палочка. Для лечения таких пациентов используют макролиды, антибиотики тетрациклинового ряда и респираторные фторхинолоны. У лиц старше 60 лет и пациентов, имеющих сопутствующие заболевания, наиболее вероятными возбудителями пневмонии являются пневмококк, гемофильная палочка, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы и легионелла. Препаратами выбора для лечения пациентов данных категорий будут цефалоспорины II поколения, защищенные пенициллины (и ингибиторами бета-лактамазы) и респираторные фторхинолоны. Несмотря на то, что эти критерии проверены и подтверждены в ходе больших статистических исследований, они не могут гарантировать стопроцентного успеха. Каждый конкретный клинический случай должен быть рассмотрен индивидуально.
Еще одним чрезвычайно важным критерием для выбора антибактериального препарата при пневмонии является тяжесть заболевания. В случае легкой формы пневмонии врача имеет возможность подобрать и определить эффективность препарата в течение трех дней, но в случае тяжелого течения заболевания этого времени нет. В таких ситуациях назначаются сразу комбинации антибиотиков с целью максимального перекрытия всего спектра возможных возбудителей или один препарат, имеющий широкий антибактериальный спектр (например, внутривенно левофлоксацин). Для амбулаторного лечения легких форм пневмонии обычно используются макролиды (кларитромицин и азитромицин) и доксициклин. В условиях стационара чаще всего назначают b-лактамные антибиотики широкого спектра (пенициллины с ингибиторами b-лактамаз или без них, цефалоспорины) в комплексе с макролидами или монотерапию респираторными фторхинолонами (левофлоксацином). При тяжелых пневмониях с первого дня пребывания в стационаре обычно назначают b-лактамные антибиотики (цефтриаксон, цефотаксим, меропенем, имипенем, цефепим, пиперациллин-тазобактам) в комплексе с макролидами (кларитромицин, азитромицин) или фторхинолонами, обладающими антипневмококковой (левофлоксацин) и антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) активностью. Также может быть проведена ступенчатая терапия: парентеральное (обычно внутривенное) введение антибиотика на протяжении 2-3 дней, а далее переход на пероральный их прием. Для ступенчатой терапии подходят такие препараты, как амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, кларитромицин, ципрофлоксацин, а также новые фторхинолоны - левофлоксацин (Таваник), что рационально не только с клинической, но и с фармакоэкономической точки зрения.
Особым случаем является выявление в мокроте золотистого стафилококка, при этом особенное внимание уделяется такому фактору, как MRSA/MSSA (метициллинрезистентный/чувствительный стафилококк). Если возбудитель чувствителен к метициллину (разновидность MSSA), для лечения прибегают к стандартной терапии, выбирая один из следующих антибиотиков: амоксициллин/сульбактам (Сулациллин, Уназин), амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин), цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефтибутен, цефотаксим, цефиксим), линкозамиды (клиндамицин, линкомицин). Если же обнаружен стафилококк MRSA (метициллинрезистентный), причем обычно при этом пневмония протекает в тяжелой форме, то назначаются препараты резерва: ванкомицин, линезолид.
При атипичных формах пневмонии рекомендуется назначать антибиотики из группы тетрациклинов (доксициклин), или макролидов, или респираторных фторхинолонов.
