Недостаточность трикуспидального клапана: этиология, патогенез, клиническая картина

Формы и причины возникновения трикуспидальной недостаточности

Трикуспидальная недостаточность может быть органической, связанной с наличием грубых морфологических изменений створок трехстворчатого клапана (их сморщивания, уплотнения, обызвествления, деформации) и функциональной, при которой изменения самого клапана отсутствуют. Функциональная недостаточность клапана возникает вторично, чаще всего на фоне значительной дилатации правого желудочка, что влечет за собой растяжение кольца ТК.

Также трикуспидальная недостаточность может быть врожденной или приобретенной.

Причины возникновения трикуспидальной недостаточности:

1. Ревматическое поражение клапана - самая частая причина недостаточности ТК. Ревматизм является аутоиммунным заболеванием, развивающимся обычно спустя 1-2 недели после перенесенного тонзиллита (ангины), возбудителем которого был особый бета-гемолитический стрептококк. При ревматизме часто поражаются и другие клапаны сердца.
2. Инфекционный эндокардит - это острое инфекционное заболевание, поражающее внутреннюю оболочку сердца и нередко затрагивающее его клапаны.
3. Болезнь Уиппла. Это редко встречающаяся хроническая кишечная инфекция, осложнением которой может стать эндокардит.
4. Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит).
5. К наследственным болезням, одним из проявлений которых является дефект соединительной ткани, относятся синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, недифференцированные дисплазии.
6. Врожденная недостаточность ТК как результат действия тератогенных факторов во внутриутробном периоде или вследствие хромосомных аномалий иного генеза.
7. Применение лекарственных препаратов, разрушительно воздействующих на створки, например препарат «Метисергид», использующийся при мигрени, или «Фенфлурамин», применяющийся с целью похудения.
8. Травматический разрыв папиллярных мышц или их разрыв при инфаркте миокарда правого желудочка.
9. Воздействие ионизирующего излучения, включая лучевую терапию при лечении злокачественных опухолей (редкая причина).
10. Нейроэндокринные новообразования, расположенные в желудочно-кишечном тракте. По пока неизвестным причинам, развитие таких опухолей часто сопровождается поражением трикуспидального клапана.

Возможные причины функциональной трикуспидальной недостаточности:

• другие клапанные пороки;
• повышение давления в легочной артерии, например, при заболеваниях органов дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких);
• некоторые болезни сердца (миокардиосклероз, кардиомиопатии).

Патогенез трикуспидальной недостаточности

Изменения внутрисердечной гемодинамики на фоне недостаточности ТК:

1. Как уже было сказано выше, недостаточности ТК приводит к регургитации тока крови в правое предсердие из правого желудочка, в то же время в предсердие поступает кровь из полых вен.
2. Регургитация приводит к перегрузке правого предсердия, в результате чего оно дилатируется. При этом отсутствует существенная гипертрофия данного отдела сердца.
3. Компенсаторные возможности у правого предсердия небольшие, поэтому возникшая недостаточность ТК рано приводит формированию в организме венозной гипертензии и венозного застоя в большом круге кровообращения, вследствие чего кровь начинает депонироваться в печени, а также в других органах брюшной полости.
4. При большом объеме регургитации создается волна обратного тока крови, что проявляется систолической пульсацией яремных вен и печени.
5. В среднем давление в полости правого предсердия при недостаточности ТК повышается в 2-3 и более раз. Так как сердечная мышца более податлива к растяжению, чем фиброзное кольцо клапана, то нередко появляется относительный стеноз ТК, приводящий к появлению небольшого градиента диастолического давления между правым желудочком и правым предсердием, клиническим проявлением которого является наличие слабого диастолического шума.

Клиническая картина трикуспидальной недостаточности

Характерные симптомы трикуспидальной недостаточности:

1. Одышка. Формирование порока у больного, происходящее на фоне ранее имевшегося митрального стеноза, приводит к уменьшению застойных явлений в малом круге кровообращения, что сопровождается ослаблением одышки, больному становится легче переносить горизонтальное положение.
2. Выраженная общая слабость, быстрая утомляемость при незначительной нагрузке.
3. Кровохарканье.
4. Боли в области сердца.
5. Тяжесть в области правого подреберья.
6. Диспепсические явления (тошнота, рвота, метеоризм).
7. Учащенное сердцебиение, наджелудочковые аритмии.
8. Выраженный акроцианоз, иногда может присутствовать желтушный оттенок кожных покровов.
9. Лицо Корвизара – при развитии правожелудочковой недостаточности (одутловатость, желтовато-бледный цвет кожи с акроцианозом, полуоткрытый рот, тусклые глаза).
10. Набухшие вены шеи, в случае выраженной недостаточности ТК определяется положительный венный пульс – становится заметной пульсация шейных вен.
11. Признаки застойной сердечной недостаточности – гепатомегалия, периферические отеки.
12. Редко, но все же может иногда определяться пульсация печени при ее исследовании - симптом Фридрейхса («печеночный пульс»).
13. «Симптом качелей» - отсутствие совпадения по времени пульсации области печени и области сердца.
14. При аускультации определяется систолический шум, имеющий среднюю интенсивность, определяющийся слева у нижнего края грудины, у основания мечевидного отростка. Шум усиливается ко II тону, а также усиливается на вдохе. Такая аускультативная картина получила название симптома Риверо-Корвалло.
15. I тон может быть ослаблен, также может появляться патологический третий тон, в результате чего формируется протодиастолический ритм галопа.