История болезни – это один из важнейших медицинских документов, который содержит в себе весь перечень сведений о пациенте, развитии его заболевания, его этиологии и патогенезе, характере прогресса болезни, а также системе результатов клинико-лабораторных и инструментальных исследований и особенностях применяемой терапии.
Общие элементы содержания медицинских историй болезни
Истории болезни составляются при наличии у пациентов каких-либо патологий, в зависимости от сущности которых содержание истории болезни может меняться. Но при этом существует обязательный перечень сведений, который должен быть указан в любой истории болезни. К ним относят:
- паспортную часть, в которой указываются фамилия, имя, отчество, больного, его возраст и дата рождения, пол место жительства, дата поступления в стационар и пр.;
- жалобы пациента, которые обозначаются в порядке их значимости, поскольку именно детализация жалоб позволяет раскрыть субъективное содержание ощущений пациента и отделить их от объективных критериев;
- характер начала проявления симптомов болезни, который может быть острым, внезапным, постепенным и пр.
Особенности истории болезни по неврологии
Что касается истории болезни по неврологии, то в ней фиксируются некоторые симптомы проявления заболевания, общие для многих отклонений, такого характера.
Например, обязательно зафиксировать наличие и интенсивность головной боли, ее смену во времени, частоту приступов, локализацию, усиливающие факторы и пр. Также отмечаются наличие сопутствующих симптомов и физиологических проявлений – тошноты и рвоты, головокружения, фонофобии, ощущения скованности в шее.
Частым симптомом болезней неврологического характера являются аффективно – респираторные приступы и факторы, которые провоцируют их. Обязательно зафиксировать связь судорожных приступов с повышением температуры тела, частоту таких повышений.
В истории болезни по неврологии также отмечается наличие факторов, которые могли бы повлиять на течение заболевания, результаты тех исследований, которые проводились до поступления пациента в стационар.
Обязательно отметить назначенное лечение, описать его эффективность. Все вышеописанные сведения достаточно важны, поскольку правильно собранный анамнез жизни позволяет качественно установить причины возникновения заболевания. Рассказ больного необходимо направлять в нужном направлении.
Если неврологическое заболевание проявляется у ребенка, то в историю болезни обязательно включается акушерский анамнез, описывающий характер беременности, все сопутствующие факторы ее течения.
Для характеристики болезни неврологического характера очень важно составить также и семейный анамнез, которой описывает наследственность и ее влияние на характер проявленного заболевания. Обязательно составляется родословная пациента.
Объективное исследование
В истории болезни отдельное место занимает описание объективного исследования. Очень часто поражение нервной системы и других органов имеет этиологическую и патогенетическую взаимосвязь, поэтому очень важно провести правильное соматическое исследование особенностей течения заболеваний нервной системы.
В историю болезни по неврологии также включается раздел, который называется общий осмотр. В него входят следующие сведения:
- описание общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое;
- положение больного в момент осмотра: пассивное, активное, вынужденное;
- выражение лица, масса тела, особенности телосложения, кожных покровов, слизистых оболочек.
Также отмечается состояние волос, лимфатических узлов, костно-суставной системы, зубов, органов кровообращения. Обязательно фиксируется пульс и артериальное давление.
Особенной частью истории болезни по неврологии является описание неврологического статуса пациента.
Неврологический статус
Неврологический статус – это один из методов мониторинга состояния нервной системы. Его исследование, описание и оценка вкупе с обследованием головного мозга осуществляются в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.
В неврологическом статусе не только отражается состояние нервной системы, но и описываются общемозговые и очаговые симптомы, которые фиксируют неврологический дефицит. Отличие неврологического статуса детей и взрослых заключается в том, что у детей присутствуют симптомы не только выпадения и раздражения, но и недоразвития некоторых функций центральной нервной системы.
Поэтому для детей особенно важно провести осмотр головы, установить состояние черепных швов и описать общемозговые симптомы, констатировать состояние сознания. Поскольку неврологические болезни могут иметь серьезный характер и опасное течение, то в истории болезни отмечают наличие менингеальных симптомов, к ним относят: непереносимость прикосновения, ригидность затылочных мышц, сильную головную боль, психомоторное возбуждение.
Также в истории болезни по неврологии описывают чувствительность человека, как общую, так и локальную. Включаются все виды чувствительности: болевой, температурной, вибрационной, проприоцептивной и пр. Описываются формы чувствительности сложного характера. Выявляются такие нарушения как анестезия, астереогеноз и пр.
Анестезия – это процесс уменьшения чувствительности тела или его части вплоть до полного прекращения восприятия информации об окружающей среде и собственном состоянии.
Таким образом, история болезни по неврологии является комплексным, обширным документом, который дает возможность полностью описать состояние человека до и после лечения, констатировать особенности его жизни после проведенной терапии. Такие истории болезни становятся основой для выстраивания траектории поведения пациента в будущем и предотвращения рецидивов заболевания.
