Дивертикул Меккеля у детей, его осложнения, клиника, диагностика, лечение

Клинические проявления и осложнения дивертикула Меккеля у детей

Главная опасность дивертикула Меккеля заключается в возможности развития его осложнений. Самыми грозными из них являются кровотечения, кишечная непроходимость (странгуляционная, вследствие инвагинации), воспалительный процесс (дивертикулит), перфорация, ущемление, опухолевые процессы (как доброкачественные (гамартомы, липомы, миомы), так и злокачественные (карциноид, аденокарциномы)).

Симптомы, характерные для дивертикула Меккеля у детей:

1. При неосложненном дивертикуле Меккеля течение, как правило, бессимптомное, и патология может выявиться совершенно случайно при ревизии брюшной полости во время проведения оперативного вмешательства по поводу другого заболевания, а может так и остаться нераспознанной.
2. Самым частым осложнением дивертикула Меккеля является кровотечение из пептической язвы, которое может быть обильным (острым) или скрытым (хроническим). При развитии кишечного кровотечения у ребенка наблюдается черный, дегтеобразный стул. Следствием кровопотери является появление общей слабости, головокружения, тахикардии, бледности кожных покровов. При этом отсутствует рвота «кофейной гущей», что является дифференциально-диагностическим отличием от кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки и желудка или варикозно расширенных вен пищевода.
3. Симптомы при остром дивертикулите схожи с таковыми при остром аппендиците. К ним относятся: абдоминальные боли (в околопупочной области или в области правой подвздошной ямки), повышенная температура тела, тошнота, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Правильный диагноз, как правило, устанавливается уже интраоперационно, когда при ревизии брюшной полости и, в частности, подвздошной кишки обнаруживают воспаленный дивертикул Меккеля и интактный червеобразный отросток.
4. Воспаленный и изъязвленный дивертикул Меккеля может стать причиной еще одного грозного осложнения - его перфорации с выходом содержимого кишечника в свободную брюшную полость, что ведет к развитию перитонита со всеми характерными для него симптомами «острого живота».
5. При развитии кишечной непроходимости появляется тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, симптомы нарастающей интоксикации. При дивертикуле Меккеля непроходимость кишечника может возникать вследствие инвагинации, перекрута вокруг дивертикула петель подвздошной кишки, ущемления кишечных петель, а также развития опухолей.
6. При ущемлении дивертикула Меккеля, например, в грыжевом мешке бедренной (грыжа Литре) или паховой грыжи, возникают резкие боли в животе с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, грыжевое выпячивание становится напряженным, оно не вправляется, симптом кашлевого толчка отсутствует.
7. Развитие опухолей дивертикула Меккеля может привести к кишечной непроходимости, перфорации стенки, кровотечению с соответствующими клиническими проявлениями.

Диагностические исследования при подозрении на дивертикул Меккеля у детей

Диагностика дивертикула Меккеля у детей включает следующие мероприятия:

1. Установление диагноза на дооперационном этапе осуществляется менее чем в 10% случаев. В ходе физикального обследования можно обнаружить признаки мышечного напряжения, локальную болезненность при пальпации живота в правой подвздошной области, признаки локального раздражения брюшины.
2. В клиническом анализе крови могут быть признаки анемии (при кровотечении) и лейкоцитоз (при присоединении воспалительного процесса).
3. Обязательно при подозрении на дивертикул Меккеля проводится анализ кала на скрытую кровь.
4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости помогает выявить признаки воспалительного процесса, однако оно не позволяет установить его точную локализацию.
5. Рентгенография тонкого кишечника, проводимая с контрастированием взвесью бария сульфата, позволяет выявить дивертикул Меккеля.
6. При подозрении на дивертикул Меккеля, осложненный кровотечением, проводится сцинтиграфия с радиоактивным изотопом технеция (технеций-99т), являющаяся «золотым стандартом» диагностики данной патологии и поэтому иногда называемая еще меккелевым сканированием. Данное исследование позволяет с чувствительностью 75-100% выявить эктопированную слизистую желудка.
7. В целях дифференциальной диагностики кровотечений проводят эзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию.
8. Если подозревается кишечная непроходимость, выполняют обзорную рентгенографию и/или КТ брюшной полости.
9. В некоторых случаях установить диагноз дивертикула Меккеля удается только в ходе диагностической лапароскопии или лапаротомии.

Лечебная тактика при дивертикуле Меккеля у детей

Относительно тактики при случайно обнаруженных бессимптомных дивертикулах Меккеля пока не существует единого мнения. Некоторые детские хирурги не считают необходимым удалять неизмененный дивертикул во время операции, другие же настаивают, что при благоприятной хирургической ситуации его обязательно следует удалить.

Если дивертикул Меккеля осложнен воспалением с перфорацией, кровотечением, ущемлением, кишечной непроходимостью, требуется срочное хирургическое вмешательство. При этом может производиться дивертикулэктомия (иссечение дивертикула) или сегментарная резекция тонкой кишки с последующим наложением энтероэнтерального анастомоза типа «конец в конец». В детской хирургической практике предпочтительной является эндоскопическая резекция тонкой кишки в случаях, когда это представляется возможным. Если дивертикул осложняется развитием перитонита, помимо резекции тонкой кишки, обязательно проводится дренирование и санация брюшной полости, назначается массивная антибиотикотерапия, инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

При дивертикулите без кровотечения и перфорации у детей предпочтительной является консервативная медикаментозная терапия. Производятся инъекции противовоспалительных средств, инфузии антибактериальных препаратов.

В случае же рецидивирующего характера дивертикулита ставится вопрос о резекции дивертикула.