Дифференциальная диагностика туберкулемы и рака легкого
Нередкой находкой при выполнении рентгенологических исследований грудной клетки является выявление округлых образований легких.
Округлыми, или шаровидными, образованиями легких называют одиночные (иногда групповые) патологические очаги в легочной ткани округлой формы с более или менее очерченными контурами.
В первую очередь дифференциальная диагностика проводится между наиболее опасными заболеваниями: раком легкого и туберкулезом. Для этого проводятся дополнительные рентгенологические (чаще всего компьютерная томография) и другие исследования.
Отличительные рентгенологические признаки туберкулемы и рака легкого:
- Контуры тени. При периферическом раке легкого тень на рентгенограмме имеет округлую или овальную форму, очертания ее в большинстве случаев нечеткие (мелкобугристые, волнистые, полициклические). Дополнительные неровности контура тени при раке создаются за счет лучистости. Сочетание этих признаков (лучистости и бугристости) является важным знаком, указывающим на периферический рак легкого. При туберкулеме, наоборот, контуры тени чаще всего сравнительно ровные.
- Интенсивность тени. Этот показатель, как при туберкулеме, так и при раке легкого, во многом зависит от объема патологического образования. Однако для раковой опухоли больше свойственна высокая интенсивность тени.
- Структура тени (степень однородности). При периферическом раке чаще всего тень имеет однородный характер, но иногда на томограммах выявляют ее неоднородность, что может быть связано либо с наличием перибронхиальных уплотнений, либо мультицентрическим характером роста опухоли на разных этапах ее развития, либо развитием опухоли на участках, где имеются рубцовые изменения (рубцовый рак). Для туберкулемы изначально характерна неоднородная структура тени, часто имеются уплотненные очаги, известковые включения, мелкие участки просветлений или фиброзные тени.
- Наличие очага распада. Это признак чаще встречается при туберкулеме, чем при периферическом раке, причем участок распада при туберкулемах обычно располагается не в центре, как при раке, а эксцентрично (по периферии тени).
- Наличие «дорожки» к корню легкого. Этот признак также более характерен для туберкулемы, при этом «дорожка» к корню имеет более нежный вид, в то время как при периферическом раке она выглядит как совокупность грубых, интенсивных, широких тяжеобразных теней. Кроме того, при раке может дополнительно отмечаться увеличение прикорневых лимфоузлов за счет метастазирования в них опухоли.
- Локализация тени. Следует помнить, что это относительный признак. При периферическом раке тень часто (но не обязательно) располагается в 3, 4, 5-м сегментах, а при туберкулеме – в 1, 2, 6-м сегментах.
- Изменения легочной ткани, окружающей образование. При раке легкого какие-либо патологические изменения обычно отсутствуют. При туберкулеме в окружающей легочной ткани, а также в более отдаленных бронхолегочных сегментах, как этого же, так и другого легкого, могут определяться другие изменения, характерные для туберкулеза (обызвествленные или плотные очаги, плевральные изменения, фиброзные тени).
- Характер роста образования. При периферическом раке рост опухолевого узла, как правило, прогрессирующий. В течение года чаще всего отмечается заметное увеличение тени. При туберкулеме же такого увеличения ее размеров не наблюдается.
Аналогично проводится дифференциальная диагностика между туберкулемой и единичным метастазом рака в легкое. Но при этом чаще всего в анамнезе уже имеется онкологическое заболевание, существующее сравнительно продолжительное время.
Для дифференциальной диагностики рака и туберкулеза используются и другие лабораторные и инструментальные исследования.
Так, в общем анализе крови при раке легкого обнаруживается патологическая зернистость цитоплазмы нейтрофилов, повышение уровня фибриногена крови, значительное увеличение СОЭ и С-реактивного белка. Верификация диагноза осуществляется путем проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптата.
Другие заболевания, при которых в легких может быть обнаружено округлое образование
Нередко круглый инфильтрат является проявлением следующих заболеваний:
- Пневмония. При проведении дифференциальной диагностики с туберкулезом обращают внимание на острое начало заболевания, что не характерно для инфильтративного туберкулеза и, тем более, туберкулемы. При пневмонии значительно страдает общее состояние больного, повышается температура тела, часто отмечаются катаральные явления дыхательных путей (насморк, ангина, бронхит). При туберкулезе и раке легкого такие проявления отсутствуют. На рентгенограмме отличительными признаками шаровидной пневмонии являются: менее четкие наружные контуры тени; меньшая ее интенсивность и большая однородность; отсутствие (в большинстве случаев) изменений окружающих тканей.
- Доброкачественные опухоли тканей грудной клетки (фиброма, аденома, фиброаденома, хондрома, ангиома, миома, гамартома, остеома, невринома и др.). На рентгенограмме доброкачественные опухоли обычно выглядят, как округлые, реже овальные тенеобразования, имеющие четкие гладкие или, иногда, нерезко выраженные полициклические контуры (хондромы) и не очень большие размеры. Тени их характеризуются высокой интенсивностью, обычно они однородные, но иногда могут обнаруживаться включения, представляющие собой частицы извести или костные частицы, которые неравномерно расположены в центре образования. Легочная ткань вокруг доброкачественных опухолей обычно не изменена, но, если опухоль достигает больших размеров (более 4-5 см), может отмечаться изменение легочного рисунка за счет раздвигания опухолью бронхиальных и сосудистых ветвей, что обусловливает их сближение и, соответственно, сгущение легочного “рисунка” по периферии опухоли.
- Эхинококковая киста. Рентгенологическим симптомом, патогномоничным для эхинококка, является наличие у образования узкого, полулунного просветления, на фоне которого можно определить смещение тени кисты во время дыхания (симптом Эскудеро Неменова, или симптом «дышащей тени»). Суть его заключается в том, что при глубоком вдохе тень кисты меняет округлую форму на овальную, а при выдохе вновь становится округлой. Это объясняется проникновением воздуха в пространство между хитиновой оболочкой паразита и фиброзной капсулой, окружающей его. В 74-76% случаев эхинококкоза тень локализуется в нижней доле правого легкого, при этом легочная ткань вокруг кисты обычно не изменена.
