Аортальная недостаточность

Классификация и этиология недостаточности аортального клапана

Полуколичественная оценка степени тяжести аортальной недостаточности основана на определении в левом желудочке длины струи регургитации.

Так, при первой степени регургитация не выходит за пределы выносящего тракта левого желудочка; при второй степени она достигает передней митральной створки; для третьей степени характерно достижение ею уровня сосочковых мышц; при четвертой степени регургитация распространяется до сосочковых мышц и затем до стенки левого желудочка.

В зависимости от выраженности клинической картины и скорости прогрессирования патологии аортальная недостаточность подразделяется на хроническую и острую.

Обобщенная классификация причин аортальной недостаточности (АН): АН вследствие поражения створок клапана, АН вследствие поражения корня аорты и АН вследствие поражения восходящей части аорты.

Основными причинами хронической аортальной недостаточности, связанными с патологией клапана, являются:

• инфекционный эндокардит;
• ревматизм;
• двустворчатый аортальный клапан;
• травма;
• врожденная аортальная недостаточность;
• миксоматозная дегенерация;
• ревматоидный артрит;
• аортоартериит (болезнь Такаясу);
• анкилозирующий спондилит;
• системная красная волчанка;
• болезнь Уиппла;
• лекарственное поражение клапана;
• болезнь Крона;
• изнашивание биопротезов аортального клапана.

К основным причинам хронической аортальной недостаточности, связанным с патологией восходящей аорты и корня аорты, относятся:

• аортоаннулярная эктазия;
• старческое расширение корня аорты;
• артериальная гипертония;
• кистозный медионекроз аорты (при синдроме Марфана и как самостоятельное заболевание);
• аортит (при гигантоклеточном артериите или сифилитического происхождения);
• анкилозирующий спондилит;
• синдром Рейтера;
• болезнь Бехчета;
• несовершенный остеогенез;
• псориатический артрит;
• синдром Эллерса-Данло;
• рецидивирующий полихондрит.

Основными причинами острой аортальной недостаточности, связанными с патологией клапана, являются: инфекционный эндокардит; травма; проведение баллонной вальвулопластики по поводу аортального стеноза; развитие острой дисфункции протезированного клапана.

К основным причинам острой аортальной недостаточности, связанным с патологией восходящей аорты и корня аорты, относятся: отрыв пришивного кольца при парапротезной фистуле, расслаивающая аневризма аорты.

Клиническая картина аортальной недостаточности

Основными симптомами аортальной недостаточности являются:

1. Одышка. При начальных стадиях развития патологии одышка появляется только при значительной физической нагрузке, а в дальнейшем, по мере развития недостаточности левого желудочка, возникает уже при легких нагрузках и даже в покое. Характер одышки напоминает таковую при сердечной астме. Иногда в результате левожелудочковой недостаточности патология внезапно осложняется отеком легких.
2. Головокружение и сердцебиение являются непостоянными симптомами. Появление их связано с недостаточным поступлением кислорода к головному мозгу и другим органам и тканям.
3. Стенокардитические боли. Это симптом является ведущим приблизительно в половине случаев заболевания сифилитического или атеросклеротического происхождения.
4. Периферические симптомы (бледность кожных покровов, пульсация плечевых и височных артерий, «пляска каротид» (отчетливая пульсация сонных артерий), симптом Мюссе (сотрясение головы, синхронное с пульсацией сонных артерий), симптом Ландольфи (пульсирующее сужение зрачков), симптомы капиллярного пульса (симптом Квинке (ритмичное с пульсом изменение интенсивности окраски ногтевого ложа) и симптом Мюллера (аналогичное изменение окраски миндалин и небного язычка)). Данные симптомы возникают при выраженной недостаточности клапана аорты и обусловлены чрезмерными перепадами давления в сосудистом русле.
5. При объективном осмотре выявляют так называемый пульс Корригана (скорый и высокий пульс), расширенные границ сердца влево и вниз, разлитой и усиленный верхушечный толчок.
6. При аускультации над крупными сосудами выслушивают двойной тон Траубе.
7. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум, являющийся основным характерным признаком патологии. Возникает он вследствие обратного тока крови в левый желудочек из аорты. Диастолический шум начинается сразу после II тона, нередко заглушая его, затем к концу диастолы он постепенно ослабевает. По мере прогрессирования сердечной недостаточности длительность и интенсивность диастолического шума уменьшается.
8. Если имеет место перфорация створок аортального клапана, диастолический шум характеризуется звенящим, «музыкальным» оттенком.
9. Если шум голодиастолический, то есть если он выслушивается на протяжении всей диастолы, лучше всего он будет выслушиваться в положении больного сидя. Максимальная слышимость такого шума отмечается на левой границе грудины. Обычно голодиастолический шум дующий, с декрещендо (снижением громкости) и ранним пиком. Кроме того, он часто ассоциирован с мезодиастоличеким шумом, возникновение которого связано с увеличением ударного объема.
10. В случаях, когда диастолический шум хорошо прослушивается до правой границы грудины, наиболее вероятной причиной развития аортальной недостаточности является патология корня аорты.
11. Другим признаком недостаточности аортального клапана, свидетельствующим о выраженности патологического процесса, является появление верхушечного диастолического низкочастотного шума Остина-Флинта. Он возникает в результате удара потока крови, направленного в переднюю створку, вызывая вибрацию и появление мезодиастолического шума по типу «пистолетного выстрела», и выслушивается на уровне бедренных артерий.
12. При надавливании на подвздошную артерию стетоскопом в области пупартовой (паховой) связки становится слышен двойной шум Дюрозье.
13. При аневризме корня аорты II тон над ней может становиться более громким.
14. В случае декомпенсации левожелудочковой недостаточности пульсовое давление снижается, а на верхушке может быть слышен III тон.
15. Систолическое артериальное давление чаще является повышенным до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое, наоборот, резко сниженным - до 30-50 мм рт. ст.