Общие положения
Кровотечение в последовом периоде возникает в результате нарушения сократительной способности матки, отделения и рождения плаценты.
Кровотечениями в последовом периоде называют кровотечения, возникающие после рождения плода и до выделения последа.
У 3-5% родов встречаются кровотечения в последовом периоде.
Причинами кровотечений в последовом периоде являются:
- задержка последа в полости матки в результате нарушения сокращений матки;
- задержка последа как результат истинного врастания или частичного плотного прикрепления плаценты;
- приобретенные или врожденные коагулопатии;
- травмы мягких тканей родового канала (гематомы, разрывы наружных половых органов, шейки матки, матки, влагалища).
Задержка плаценты при нарушении сократительной деятельности матки
При последовых схватках происходит ретракция мышц матки в области плацентарной площадки. Как следствие образуется разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки и плацента отслаивается. Отделение плаценты напрямую связано с длительностью и силой ретракции.
У большинства женщин продолжительность последового периода составляет 5-15 минут, при этом не превышает 30 минут. Кровопотеря составляет не более 0,5% массы тела.
Этиология и патогенез
В результате дегенеративных изменений стенки матки нарушается ее сократительная функция. Причины:
- перенесенные инфекционно-воспалительные заболевания половых органов;
- перенесенные операции на матке;
- многократные аборты и роды;
- миома матки;
- преэклампсия;
- пороки развития матки;
- гормональная дисфункция.
Сократительная активность матки нарушается:
- если плод крупный и наблюдается чрезмерное растяжение матки;
- при многоплодии;
- при многоводии;
- при быстрых или стремительных роды;
- при слабости или дискоординации родовой деятельности;
- при неполное предлежание плаценты;
- при расположении плаценты на маточной перегородке или в одном из трубных углов матки;
- если плацента прикреплена низко.
На снижение сократительной способности матки оказывают влияние нерациональное применение проводниковой аналгезии и утеротоников в родах.
На сократительную способность матки оказывает влияние строение плаценты и площадь ее прикрепления. Большая поверхность прикрепления затрудняет сокращение миометрия.
Полностью отделить плаценту при нарушении сократительной активности матка не может, в результате отделяется часть плаценты, из части плацентарной площадки начинается кровотечение. Интенсивность кровотечения зависит от величины отслоившейся части плаценты. Скорость кровотечения зависит от места прикрепления плаценты. Скорость тем выше, чем меньше сократительная способность матки и более тонкий мышечный слой (нахождение на перегородке матке, в трубном углу, низкое прикрепление плаценты).
Спазм маточного зева препятствует рождению уже отделившейся плаценты, провоцирует кровотечение.
Клинические проявления
Различают два вида кровотечений:
- Наружное кровотечение: кровь алая, выделение ее из половых путей усиливается, выделяется порциями, в крови появляются сгустки.
- Внутреннее кровотечение появляется при закрытии сгустком крови и лоскутами околоплодных оболочек внутреннего зева, или при развитии его спазма. Скапливающаяся в полости матки кровь и не отделившийся послед препятствуют сокращению матки. Матка увеличивается, становится болезненной при пальпации и напряженной.
При потерях крови 300 мл или 0,5% массы тела роженицы и при продолжающемся кровотечении проводят срочное ручное вхождение в полость матки.
Кровотечение в последовом периоде может привести к развитию геморрагического шока: учащение сердечных сокращений, падение артериального давления, бледность кожных покровов и т.д.
