Введение в проблемы дизартрии

Лекция № 1. Тема: «Введение в проблемы дизартрии». ПЛАН: 1. Краткие исторические сведения по проблемам дизартрий. 2. Анализ современных представлений об этом речевом нарушении. Современное определение анатрии и дизартрии. 3. Клинико – физиологические аспекты анатрии и дизартрии. 4. Симптоматика дизартрии. 5. Классификации дизартрии. 6. Клинико – психологическая характеристика детей с дизартрией. 7. Психолингвистические аспекты дизартрии. Истории изучения дизартрии более 150 лет. Своеобразной точкой отсчета является 1853 г., когда английский врач Литтль доложил о наблюдаемых им случаях, когда у детей с родовой травмой развивался паралич нижних конечностей. Несколько десятилетий это заболевание называлось болезнью Литтеля и только в 1893 г. – термином ДЦП. Литтль обратил внимание на речевые расстройства, связанные с нарушением речевых мышц и описал их. На эти нарушения указывали и др. исследователи. В 1879 A. Kussmaul описал особый род нарушений звукопроизношения у детей, охарактеризовал нарушения деятельности артикуляции, голоса, дыхания и впервые предложил некоторые методологические рекомендации для исправления речи и назвал их «дизартрией». Довольно долго разграничение дислалий и дизартрий производилось по двум признакам: тяжести и наличию или отсутствию нарушений иннервации артикуляционного аппарата. Даже в настоящее время клиническая характеристика дизартрий остается достаточно размытой: «..невнятная, смазанная, малоразборчивая речь, обусловленная стволово-подкорковыми очаговыми поражениями мозга.» Однако как за рубежом, так и в России основное внимание отводилось изучению и коррекции выраженных двигательных расстройств у этих детей, речевые нарушения, сопутствующие двигательным не являлись предметом целенаправленного специального изучения. В 1926г. Маргулис (сов невропатолог) предложил использовать термин- Дизартрия(диз-частичное; артрон- сочленение). Дизартрия — нарушение звукопроизносительной стороны речи, обусловленное органической недостаточностью иннервации речевого аппарата. Термин «дизартрия» образован от греческих слов аrthsоп— сочленение и dуs—частица, означающая расстройство. Основные проявления дизартрии состоят в расстройстве арти­куляции звуков, нарушениях голосообразования, а также в изме­нениях темпа речи, ритма и интонации. Названные нарушения проявляются в разной степени и в различ­ных комбинациях в зависимости от локализации поражения в центральной или периферической нервной системе, от тяжести нарушения, от времени возникновения дефекта. Нарушения артикуляции и фонации, затрудняющие, а иногда и полностью препятствующие членораздельной звучной речи, состав­ляют так называемый первичный дефект, который может при­вести к возникновению вторичных проявлений, осложняющих его структуру. Клиническое, психологическое и логопедическое изучение детей с дизартрией показывает, что эта категория детей очень неоднородна с точки зрения двигательных, психических и речевых нарушений. Причинами дизартрии являются органические поражения ЦНС в результате воздействия различных неблагоприятных фак­торов на развивающийся мозг ребенка во внутриутробном и раннем периодах развития. Чаще всего это внутриутробные поражения, являющиеся результатом острых, хронических инфекций, кислород­ной недостаточности (гипоксии), интоксикации, токсикоза беремен­ности и ряда других факторов, которые создают условия для воз­никновения родовой травмы. В значительном числе таких случаев при родах у ребенка возникает асфиксия, ребенок рождается недо­ношенным. Причиной дизартрии может быть несовместимость по резус-фактору. Несколько реже дизартрия возникает под воздействием ин­фекционных заболеваний нервной системы в первые годы жизни ребенка. Дизартрия нередко наблюдается у детей, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). По данным Е. М. Мастюковой, ди­зартрия при ДЦП проявляется в 65—85% случаев. Классификации клинических форм дизартрии основывается на: 1 классификация - учитывает место локализации поражения центральной нервной системы(клиническая): корковая, подкорковая, псевдобульбарная, бульбарная, мозжечковая. 2 классификация - учитывает степень поражения ЦНС (степень тяжести симптоматики) –3 классификация - учитывает структуру речевого дефекта (психолого-педагогическая классификация, проф Левина). 4 классификация – синдромологическая. Форма дизартрии определяется по характеру ведущего клинического синдрома. Применяется в работе с детьми ДЦП. Логопед имеет право пользоваться этой классификацией на основании диагноза невропатолога. 1 классификация - Корковая: поражен речедвигательный центр БРОКА (как моторная алалия). При поражении нижних отделов посцентральной области коры левого полушария наступает кинестетическая апраксия. Апраксия – это расстройство целенаправленных движений. При данной апраксии нарушена чувствительность положения органов артикуляции. Пациент не может определить положение органов артикуляции (ощущения как после зубной заморозки). Затруднено  запоминание артикуляционных укладов, поиск артикуляционных поз. В результате артик. Уклады для звуков не носят устойчивого характера, с трудом вырабатываются двигательные стереотипы. Один и тот же звук может иметь разные заменители, произношение звука неустойчивое. Сохраняется слоговая структура слова, нет выраженных нарушений мышечного тонуса, сохранена интонационно-мелодическая сторона речи. При поражении нижних отделов примоторной области коры левого полушария наступает кинетическая апраксия. Затрудняется плавный быстрый переход от одного артикуляционного движения к другому. Речь становится замедленной, страдает структура слова. Признаки нарушения слоговой структуры слова: 1. перестановки слогов (литеральные парафазии); 2. застревание на каком-либо звуке или слове (персеверации); 3. пропуски звуков или слогов (эллизии); 4. слияние частей нескольких слов в одно слово (контаминации). Нет затруднений при воспроизведении серии движений, не воспроизводит нужную последовательность, не запоминает порядок этих движений, пропускает, меняет местами. Сохранно: нет изменений мышечного тонуса, сохранна информац. сторона речи, нет нарушений голоса. Подкорковая дизартрия При поражении подкорки наступают грубые изменения мышечного тонуса. 1 вариант гипертонус – спастичность. Ребенок зажат, скован, повышен мышечный тонус в ногах, руках. На лице маска напряжения, насильственная  улыбка. Голос глухой, охриплый. 2 вариант – гипотонус –паретичность – ребенок ходит  вялый, шаркающая походка, нет мимики, иногда язык вываливается изо рта. Начинает говорить четко, затем переходит в бормотание. 3 вариант – дистония: а) мышечный тонус меняется или одна групп напряжена, другая расслаблена. б) мышечный тонус в одних и тех же группах постоянно меняется - тик, тремор, гиперкинез. В состоянии покоя может воспроизводить  правильную  артикуляцию, произношение может быть достаточно чистым. При гиперкинезах – артикуляция разваливается. Таким образом у детей с подкорковой дизартрией страдает фонетическая сторона речи и просодика (голос и дыхание). Псевдо-бульбарная дизартрия. Поражены проводящие пути 5 черепно-мозговых нервов (лицевого, тройничного, подъязычного, языко-глоточного, блуждающего. Ведущий дефект – фонетический. Бульбарная дизартрия. Поражены ядра черепно-мозговых нервов. Более выраженная чем пс/бульбарная. Мышечный тонус резко снижен. Наблюдаются признаки как центрального так и переферического паралича. Амимия лица. Обильная саливация. Невозможность большинства речевых движений. Нарушены произвольные и непроизвольные движения. Чаще при бульбарной дизартрии – анатрия -доступны только немногочисленные речевые  комплексы.  ОНР 1 уровня. Мозжечковая дизартрия. Поражен мозжечок и проводящие пути мозжечка. Симптомы: разбалансированная походка. Речь теряет плавность, она скандированная. Бедная интонация.  Иногда выкрики, иногда потеря голоса. Речь на вдохе. Т.о. ведущим нарушением является нарушение фонетики, в которое  входит звукопроизношение  и просодическая сторона речи. 2 классификация: (G. Tardier, 1968 г.) Учитывает степень поражения ЦНС (степень тяжести симптоматики): 4 степень – анартрия – практическое отсутствие речи, непонятна даже близким людям, речевая коммуникация отсутствует, самая тяжелая форма дизартрии, когда речь практически отсутствует из-за паралича речедвигательных мышц, чаще всего анартрия при бульбарной форме дизартрии; 3 – тяжелая степень -  речь недоразвита, грубо нарушена, мало разборчива. Речевая коммуникация затруднена; 2 – средняя степень тяжести - речь характеризуется заметными дефектами звуков, но при этом понятна для окружающих, коммуникация осуществляется свободно; 1 – легкая форма дизартрии – симптоматика носит стертый, смазанный характер и не выступает в полном объеме. 3 классификация - учитывает структуру речевого дефекта (психолого-педагогическая классификация, профессора Левиной). 1группа - Просодические расстройства речи (интонация, громкость, тембральная окраска, может быть легкий носовой оттенок, правильное звукопроизношение). Речь смазанная. 2 группа – Просодические расстройства и фонетическое недоразвитие речи (фонетическое недоразвитие речи) - страдает звукопроизношение. 3 группа – Расстройства просодической стороны речи + фонетико – фонематическое недоразвитие 4 группа - Расстройства просодической стороны речи + общее недоразвитие речи. Классификация – синдромологическая: 1 форма – спастико - паретическая. Ведущий синдром – спастический парез. 2 форма – спастико - регидная. Ведущие синдромы – спастический парез и нарушение управления по типу регидности. 3 форма – гиперкинетическая. Синдромы: гиперкинезы, атетоз, хореи, миоклонии. 4 форма – атактическая. Синдром – атаксия. 5 форма – спастико-атактическая. Синдромы: спастический парез, атаксия. 6 форма – спастико-гиперкинетическая. Синдромы: спастический парез, гиперпарез. 7 форма – спастико-атактико-гиперкинетическая. Синдромы: спастический парез, атаксия, гиперкинез. 8 форма – атактико-гиперкинетическая. Синдромы: атаксия, гиперкинез. Дети с различ­ными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия; и в разной степени поддаются коррекции. Рассмотрим клинико-психологические характеристики детей при различных формах дизаририи. Бульбарная дизартрия (от лат. bи1bиs — луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. При этом разру­шаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого). Характерным является паралич или парез мышц глотки, гор­тани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом на­рушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба при­водит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок. У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочис­ленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне не­четкая, замедленная. Лицо ребенка с бульбарной дизартрией амимично. Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой диз­артрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез — насильственные непроизвольные движения (в дан­ном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в сос­тоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте. Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к по­вышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно про­износить отдельные звуки, слова и короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфор­та), и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напря­женным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, «прорываются» гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движе­ний при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса. Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи — темпа, ритма и интона­ции. Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зави­симости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи. Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается сни­жение слуха, осложняющее речевой дефект. Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной «руб­леной» речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко. Большие трудности для выделения и распознавания представ­ляет корковая дизартрия. При этой форме нарушается произволь­ная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию', так как прежде всего нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляцион­ной позы к другой. Дети способны четко произносить изолирован­ные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают заме­ны. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстрен­ном темпе появляются запинки, напоминающие заикание. Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесении, но с тру­дом автоматизируются в речи. Наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии — псевдобульбарная. Псевдобульбарная дизартрия является следст­вием перенесенного в раннем детстве, во время родов или во внутри­утробном периоде органического поражения мозга в результате /энцефалита, родовых травм, опухолей, интоксикации и др. У ребенка возникает псевдобульбарный паралич или парез, обусловленный поражением проводящих путей, идущих от коры головного мозга к ядрам языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов. По клиническим проявлениям нарушений в области мимической и арти­куляционной мускулатуры он близок к бульбарному. Однако возмож­ности коррекции и полноценного овладения звукопроизносительной стороной речи при псевдобульбарной дизартрии значительно выше. В результате псевдобульбарного паралича у ребенка нарушается общая и речевая моторика. Малыш плохо сосет, поперхивается, захлебывается, плохо глотает. Изо рта течет слюна, нарушена мускулатура лица. Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики мо­жет быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбар­ной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую. 1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризу­ется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного ап­парата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недоста­точно точных движениях языка, губ. Расстройство жевания и гло­тания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артику­ляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произ­ношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артику­ляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу. Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается; то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобра­зие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи. Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хо­рошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте — логопеди­ческий пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители. 2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутст­вие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытя­нуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребе­нок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность пред­ставляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и гло­тания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата яв­ляется тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за мало­подвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обыч­но с сильным носовым выдохом. Звуки а и у недостаточно чет­кие, звуки и и ы обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся при­ближенно, как носовой выдох с неприятным «хлюпающим» призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, стра­дающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько не­понятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5—6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения. Дети с подобным нарушением не могут успешно обучаться в общеобразовательной школе. Наиболее благоприятные условия для их обучения и воспитания созданы в специальных школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, где к этим учащимся осуществляет­ся индивидуальный подход. 3. Тяжелая степень псевдобульбарной дизартрии — анартрия — характеризуется глубоким поражением мышц и полной без­деятельностью речевого аппарата. Лицо ребенка, страдающего анартрией, маскообразное, нижняя челюсть отвисает, рот постоянно открыт. Язык неподвижно лежит на дне ротовой полости, движе­ния губ резко ограниченны. Затруднены акты жевания и глотания. Речь отсутствует полностью, иногда имеются отдельные нечленораз­дельные звуки. Дети с анартрией при хорошем умственном развитии также могут обучаться в специальных школах для детей с тяжелыми нару­шениями речи, где благодаря специальным логопедическим ме­тодам успешно овладевают навыками письма и программой по общеобразовательным предметам. Характерным для всех детей с псевдобульбарной дизартрией является то, что при искаженном произнесении звуков, входящих в состав слова, они обычно сохраняют ритмический контур слова, т. е. число слогов и ударность. Как правило, они владеют произношением двусложных, трехсложных слов; четырехсложные слова нередко воспроизводятся отраженно. Сложным для ребенка является произнесение стечений соглас­ных: в этом случае выпадает один согласный (белка — «бека») или оба (змея—«ия»). Вследствие моторной трудности переключения от одного слога к другому встречаются случаи уподобления сло­гов (посуда — «посюся», ножницы — «носисы»). Нарушение моторики артикуляционного аппарата приводит к неправильному развитию восприятия речевых звуков. Отклонения в слуховом восприятии, вызванные недостаточным артикуляцион­ным опытом, отсутствие четкого кинестетического образа зву­ка приводят к заметным трудностям при овладении звуковым анали­зом. В зависимости от степени речедвигательного нарушения наблюдаются различно выраженные затруднения в звуковом анализе. Большинство специальных проб, выявляющих уровень звукового анализа, детям-дизартрикам недоступно. Они не могут правильно отобрать картинки, названия которых начинаются на заданный звук, придумать слово, содержащее определенный звук, проана­лизировать звуковой состав слова. Например, двенадцатилетний ребенок, три года проучившийся в массовой школе, отвечая на вопрос, какие звуки в словах полка, кот, называет п, а, к, а; к, а, т, а. При выполнении задания отобрать картинки, названия которых содержат звук б, мальчик откладывает банку, барабан, подушку, платок, пилу, белку. Дети с более сохранившимся произношением допускают меньше ошибок, например отбирают на звук с следующие картинки: сумку, осу, самолет, шар. Детям, страдающим анартрией, такие формы звукового анализа недоступны. Уровень владения звуковым анализом у подавляющего боль­шинства детей-дизартриков является недостаточным для усвоения грамоты. Дети, поступившие в массовые школы, бывают совершенно не в состоянии усвоить программу 1-го класса. Особенно ярко от­клонения в звуковом анализе проявляются во время слухового диктанта. Приведем образец письма мальчика, проучившегося три года в массовой школе: дом — «дамы», муха — «муахо», нос — «оуш», стул — «уо», глаза — «нака» и т. п. Другой мальчик после года пребывания в массовой школе пишет вместо Дима идет гулять — «Дима да пет гул ц»; В лесу осы — «Лусу осы»; Мальчик, кормит кошку молоком — «Малкин дали кашко малоко». Наибольшее количество ошибок в письме детей, страдающих дизартрией, приходится на замены букв. Нередко встречаются замены гласных: дети — «дету», зубы — «зуби», боты, — «буты», мост — «мута» и др. Неточное, носовое произношение гласных звуков приводит к тому, что они почти не различаются по звучанию. Многочисленны и разнообразны замены согласных: л-р: белка — «берка» х-ч: мех — «меч» б-т: утка — «убка» г-д: гудок,—«дудок» с-ч: гуси — «гучи» б-п: арбуз — «арпус» Характерными являются случаи нарушения слоговой структуры слова за счет перестановки букв (книга—«кинга»), пропуск букв (шапка—«шапа»), сокращение слоговой структуры из-за недопи-сывания слогов (собака — «соба», ножницы — «ножи» и др.). Нередки случаи полного искажения слов: кровать — «дамла», пирамидка — «макте», железная — «неаки» и др. Такие ошибки наиболее характерны для детей с глубокими нарушениями артикуляции, у которых нерасчлененность звукового состава речи связана с искаженным звукопроизношением. Кроме того, в письме детей-дизартриков распространены та­кие ошибки, как неправильное употребление предлогов, неверные синтаксические связи слов в предложении (согласование, управ­ление) и Др. Эти нефонетические ошибки тесным образом связаны с особенностями овладения детьми-дизартриками устной речью, грамматическим строем, словарным запасом. Как уже отмечалось выше, непосредственным результатом по­ражения артикуляционного аппарата являются трудности произно­шения, которые приводят к недостаточно четкому восприятию речи на слух. Общее речевое развитие детей с грубыми расстройствами артикуляции протекает своеобразно. Позднее начало речи, ограни­ченный речевой опыт, грубые дефекты произношения приводят к недостаточному накоплению словаря и отклонениям в развитии грамматического строя речи. Большинство детей с расстройствами артикуляции имеют отклонения в словарном запасе, не знают оби­ходных слов, часто смешивают слова, ориентируясь на сходство по звуковому составу, ситуацию и т. п. Многие слова употребляются неточно, вместо нужного названия ребенок использует то, которое обозначает сходный предмет (пет­ля — дырка, ваза — кувшин, желудь — орех, гамак — сетка} или связано с данным словом ситуационно (рельсы — шпалы, наперс­ток — палец). Характерными для детей-дизартриков являются довольно хоро­шая ориентировка в окружающей обстановке, запас обиходных сведений и представлений. Например, дети знают и могут найти на картинке такие предметы, как качели, колодец, буфет, вагон; опре­делить профессию (летчик, учитель, шофер и др.); понять дейст­вия лиц, изображенных на картинке; показать предметы, окрашен­ные в тот или иной цвет. Однако отсутствие речи или ограничен­ное пользование ею приводят к расхождению между активным и пассивным словарем. Уровень освоения лексики зависит не только от степени нару­шения звукопроизносительной стороны речи, но и от интеллектуальных возможностей ребенка, социального опыта, среды, в кото­рой он воспитывается. Для детей-дизартриков, как и вообще для детей с общим не­доразвитием речи, характерно недостаточное владение граммати­ческими средствами языка. Самостоятельное письмо детей отличается бедным составом предложений, их неправильным построением, пропусками членов предложения и служебных слов. Некоторым детям совершенно не­доступны даже небольшие по объему изложения. Чтение детей-дизартриков обычно крайне затруднено за счет малоподвижности артикуляционного аппарата, трудностей в пере­ключении от одного звука к другому. Большей частью оно послоговое, интонационно не окрашенное. Понимание читаемого текста недостаточное. Например, мальчик, прочитав слово стул, показыва­ет на стол, прочитав слово котел, показывает картинку, изобра­жающую козла (котел—козел), и т. п. Данные особенности речевого развития детей с дизартрией показывают, что они нуждаются в систематическом специальном обучении, направленном на преодоление дефектов звуковой сторо­ны речи, развитие лексического запаса и грамматического строя речи, исправление нарушений письма и чтения. Такие коррекционные задачи решаются в специальной школе для детей с наруше­ниями речи, где ребенок получает образование в объеме девяти­летней общеобразовательной школы. Дети дошкольного возраста с дизартрией нуждаются в целе­направленных логопедических занятиях по формированию фонети­ческого и лексико-грамматического строя речи. Проводятся такие занятия в специальных дошкольных учреждениях для детей с нару­шениями речи. Лекция № 1. Тема: «Ринолалия: определение, классификация, этиология и патогенез» ПЛАН: 1. Определение. 2. Патогенез и этиология речевого нарушения. 3. Формы ринолалии: -органическая закрытая: передняя и задняя; - функциональная закрытая ринолалия; - органическая открытая ринолалия: приобретенная и врожденная. Ринолалия (от греч. риноз — нос, лалия — речь) — нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. Сочетание расстройств артикуляции звуков с расстройствами тембра голоса позволяет отличать ринолалию от дислалии и ринофонии '. При ринолалии механизм артикуляции, фонации и голосообразования имеет существенные отклонения от нормы и обусловлен нарушением участия носового и ротоглоточного резонаторов. При нормальной фонации у человека во время произнесения всех звуков речи, кроме носовых, происходит отделение носоглоточной и носовой полости от глоточной и ротовой. Эти полости разделяются нёбно-глоточным смыканием, осуществляемым сокращением мышц мягкого нёба и боковой и задней стенок глотки. Одновременно с движением мягкого нёба при фонации происходит утолщение задней стенки глотки, которое также способствует контакту задней поверхности мягкого нёба с задней стенкой глотки. Уровень контакта мягкого нёба со стенкой глотки может варьироваться и зависит от длины мягкого нёба. Во время речи мягкое нёбо непрерывно опускается и поднимается на разную высоту в зависимости от произносимых звуков и беглости речи. Сила нёбно-глоточного смыкания зависит от произносимых звуков. Установлено, что для гласных затвор меньше, чем для согласных. Гласные с назальным оттенком появляются в том случае, если между задним краем мягкого нёба и задней стенкой глотки остается пространство около 6 мм. Самое слабое нёбно-глоточное смыкание наблюдается при согласном в, самое сильное — при согласном с (в 6—7 раз сильнее, чем при гласном а). При произнесении носовых звуков м, м', н, н' воздушная струя свободно проникает в пространство носового резонатора. Рис. 34. Движение мягкого нёба: А — мягкое нёбо поднято и плотно прижато к задней стенке глотки. Тембр голоса при произношении всех звуков речи, кроме носовых, нормальный; Б — мягкое нёбо поднято и прижато к утолщенной задней стенке глотки. Тембр голоса нормальный; В — мягкое нёбо поднято недостаточно. Контакт между мягким нёбом и стенками глотки отсутствует. Выдыхаемый воздух свободно проникает в носовую полость. Тембр голоса назальный ФОРМЫ РИНОЛАЛИИ В зависимости от характера нарушения функции нёбно-глоточного смыкания выделяются различные формы ринолалии. Закрытая ринолалия Закрытая ринолалия характеризуется пониженным физиологическим носовым резонансом во время произношения звуков речи. Самый сильный резонанс в норме- наблюдается при произнесении носовых м, м' н, н'. В процессе артикуляции этих звуков носоглоточный затвор остается открытым и воздух проникает в носовую полость. Если же носовой резонанс отсутствует, эти фонемы звучат как ротовые б, б', д, д'. Кроме произношения носовых согласных звуков при закрытой ринолалии нарушается произношение гласных. Оно приобретает неестественный, мертвый оттенок. Причинами закрытой ринолалии чаще всего являются органические изменения в носовом пространстве или функциональные расстройства нёбно-глоточного смыкания. Органические изменения бывают вызваны болезненными явлениями, в результате которых уменьшается проходимость носа и затрудняется носовое дыхание. Передняя закрытая ринолалия возникает при хронической гипертрофии слизистой носа, главным образом задних отделов нижних раковин, при полипах "в носовой полости, при искривлении пере­городки носа и при опухолях носовой полости. Задняя закрытая ринолалия у детей чаще всего является следствием больших аденоидных разрастаний, изредка носоглоточных полипов, фибромы или других носоглоточных опухолей. Функциональная закрытая ринолалия встречается у детей часто, но не всегда правильно распознается. Она характерна тем, что возникает при хорошей проходимости носовой по­лости и ненарушенном носовом дыхании. При функциональной закрытой ринолалии тембр носовых и гласных звуков может быть нарушен сильнее, чем при органической. Причина заключается в том, что мягкое нёбо при фонации и произношении носовых звуков поднимается выше нормы и закрывает звуковым волнам доступ к носоглотке. Подобные явления чаще наблюдаются при невротических расстройствах у детей. Открытая ринолалия. Для нормальной фонации характерно наличие затвора между ротовой и носовой полостями, когда голосовая вибрация проникает только через ротовую полость. Если же разделение между носовой полостью и ротовой неполное, вибрирующий звук проникает и в носовую полость. В результате нарушения преграды между ротовой и носовой полостью увеличивается голосовой резонанс. При этом изменяется тембр звуков, особенно гласных. Наиболее заметно изменяется тембр гласных звуков и и у, при артикуляции которых ротовая полость больше всего сужена. Менее назально звучат гласные звуки е и о, и еще меньше нарушен гласный а, так как при его произношении ротовая полость широко раскрыта. Кроме тембра гласных звуков, при открытой ринолалии нарушается тембр некоторых согласных. При произнесении шипящих звуков и фрикативных ф, в, х прибавляется хриплый звук, возникающий в носовой полости. Взрывные звуки п, б, д, т, к и г, а также сонорные л и р звучат неясно, так как в ротовой полости не может образовываться воздушное давление, необходимое для их точного произношения. При длительной открытой ринолалии (особенно органической) воздушная струя в ротовой полости настолько слаба, что недостаточна для колебания кончика языка, которое необхо­димо для образования звука р. Открытая ринолалия может быть органической и функциональной. Органическая открытая ринолалия бывает врожденной или приобретенной. Наиболее частой причиной врожденной формы является расщепление мягкого и твердого нёба. Приобретенная открытая ринолалия образуется при травме ротовой и носовой полости или в результате приобретенного пара­лича мягкого нёба. Причины возникновения функциональной открытой ринолалии могут быть разными. Например, она бывает при фонации у детей с вялой артикуляцией мягкого нёба. Функциональная открытая форма проявляется при истерии, иногда как самостоятельный дефект, иногда как подражательный. Одна из функциональных форм — привычная открытая ринолалия, наблюдаемая, например, после удаления больших аденоидных разрастаний, возникает в результате длительного ограниче­ния подвижности мягкого нёба. Функциональное обследование при открытой ринолалии не обна­руживает органических изменений твердого или мягкого нёба. Признаком функциональной открытой ринолалии служит также то, что обычно нарушается произношение только гласных звуков, в то время как при произношении согласных нёбно-глоточное смыкание хорошее и назализации не происходит. Прогноз при функциональной открытой ринолалии более благоприятный, чем при органической. Назальный тембр исчезает после фониатрических упражнений, а нарушения произношения устра­няются обычными методами, применяемыми при дислалии. I Ринолалия, обусловленная врожденным несращением губы и нёба, представляет серьезную проблему для логопедии и целого ряда наук медицинского цикла (хирургической стоматологии, ортодонтии, отоларингологии, медицинской генетики и др.). Расщелины от губы и нёба являются наиболее распространенным и тяжелым врожденным пороком развития. В результате этого дефекта у детей в процессе их физического развития возникают серьезные функциональные расстройства, У детей с врожденным несращением губы и нёба очень затруднен акт сосания. Особенные трудности он представляет у детей со сквозной расщелиной губы и нёба, а при двусторонних сквозных расщелинах этот акт вообще невозможен. Затрудненное вскармливание приводит к ослаблению жизненных сил, и ребенок становится восприимчивым к различным заболеваниям. В наибольшей степени дети с расщелинами предрасположены к катару верхних дыхательных путей, бронхиту, пневмонии, рахиту, анемии. Нередко у таких детей наблюдаются патологические изменения в лорорганах: искривления носовой перегородки, деформации крыльев носа, аденоиды, гипертрофии (увеличения) миндалин. Зачастую у них возникают воспалительные процессы в носовой области. Воспалительный процесс может перейти со слизистой оболочки носа и глотки на евстахиевы трубы и вызвать воспаление среднего уха. Частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, служат причиной понижения слуха. Примерно 60—70% детей с расщелинами нёба имеют снижение слуха различной степени (чаще на одно ухо) — от небольшого снижения, не препятствующего вос­приятию речи, до значительной тугоухости. С отклонениями в анатомическом строении губы и нёба тесно связаны недоразвитие верхней челюсти и неправильный •прикус с дефектным расположением зубов. Многочисленные функциональные нарушения, вызванные дефектом строения губы и нёба, требуют постоянного врачебного наблюдения. В нашей стране созданы условия для комплексного лечения в специализированных центрах при НИИ травматологии, при кафедрах хирургической стоматологии, а также в других учреждениях, где осуществляется большая лечебно-профилактическая работа. Врачи различных специальностей наблюдают детей и сообща принимают план комплексного лечения. В течение первых лет жизни ребенка ведущая роль принадлежит педиатру, который руководит вскармливанием и режимом дня малыша, осуществляет профилактику и проводит лечение, в случае необходимости рекомендует амбулаторное или стационарное лечение. Операция по восстановлению верхней губы (хейлопластика) рекомендуется в первый год жизни ребенка; часто ее производят в родильных домах в первые дни после рождения. В случаях расщелины нёба стоматолог-ортодонт применяет различные приспособления, в том числе обтуратор, которые облегчают питание и создают условия для развития речи в дооперационный период. Отоларинголог выявляет и лечит все болезненные изменения в ушной, носовой полостях, в, носоглотке и гортани и под­готавливает детей к операции. Рис. 35. Левосторонняя расщелина Рис. 36. Левосторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного твердого нёба отростка При отклонениях в умственном развитии и наличии выраженных невротических реакций ребенка консультирует невропатолог. Операция восстановления нёба (уранопластика; проводится в большинстве случаев в дошкольном возрасте. По состоянию психического развития дети с расщелинами нёба делятся на три категории: дети с нормальным психическим развитием; дети с задержкой умственного развития; дети с олигофренией (разной степени). При неврологическом обследовании при­знаки выраженного очагового поражения головного мозга, как правило, не наблюдаются. У некоторых детей имеются отдельные неврологические микропризнаки. Намного чаще у детей отмечаются функциональные нарушения нервной системы, иногда значительно выраженные психогенные реакции, повышенная возбудимость. Помимо всего вышесказанного, врожденные расщелины нёба оказывают отрицательное влияние на развитие речи ребенка. Расщелины губы и нёба играют различную роль в формировании речевого недоразвития. Это зависит от величины и формы анатомического дефекта. Встречаются следующие виды расщелин: 1) расщелина верхней губы; верхней губы и альвеолярного отростка (рис. 35); 2) расщелины твердого и мягкого нёба (рис. 36); 3) расщелины верхней губы, альвеолярного отростка и нёба — одно- и двусторонние; 4) подслизистые (субмукозные) расщелины нёба. При расщелинах губы и нёба все звуки приобретают носовой или назальный оттенок, который грубо нарушает внятность речи. Типичным является наложение на назализованные звуки дополнительных шумов, таких, как придыхание, храп, гортанность и др. Возникает специфическое нарушение тембра голоса и звукопроизношения. Чтобы препятствовать прохождению пищи через нос, ребенок с самого раннего возраста приобретает привычку поднимать зад­нюю часть языка для блокирования прохода в носовую полость. Эта позиция языка становится привычной и также меняет артикуляцию звуков. Во время речи дети обычно мало раскрывают рот и выше, чем требуется, поднимают спинку языка. Кончик языка в связи с этим не двигается в полной мере. Подобная привычка ухудшает качество речи, так как при высоком положении челюсти и языка ротовая полость приобретает форму, способствующую по­паданию воздуха в нос, что усиливает назальность. При попытке произнести звуки п, б, ф, в ребенок с ринолалией использует «свои» методы. Звуки заменяются глоточным щелчком, который очень своеобразно характеризует речь ребенка с тяжелой формой ринолалии. Специфический щелчок, напоминающий звук клапана, образуется -при соприкосновении надгортанника с задней частью языка. Прямое соответствие между величиной нёбного дефекта и степенью искажения речи не установлено. Это объясняется большими индивидуальными различиями в конфигурации носовой и ротовой полостей у детей, соотношении резонирующих полостей и компенсаторных приемов, которые использует каждый ребенок для повышения внятности своей речи. Кроме того, внятность речи зависит от возрастных и индивидуально-психологических особенностей детей. Логопедические занятия с ребенком необходимо начинать в дооперационный период, чтобы предотвратить возникновение серьезных изменений в функционировании органов речи. На данном этапе подготавливается активность мягкого нёба, нормализуется положение корня языка, усиливается мышечная деятельность губ, вырабатывается направленный ротовой выдох. Все это, вместе взятое, создает благоприятные условия для повышения эффективности операции и последующей коррекции. Через 15—20 дней после операции специальные упражнения повторяют; но теперь основной целью занятий является развитие подвижности мягкого нёба. Изучение речевой деятельности детей, страдающих ринолалией, показывает, что неполноценные, анатомо-физиологические условия речеобразования, ограниченность моторного компонента речи приводят не только к аномальному развитию ее звуковой сто­роны, но в ряде случаев и к более глубокому системному нарушению всех ее компонентов. С возрастом ребенка показатели речевого развития ухудшаются (по сравнению с показателями нормально говорящих детей), структура дефекта осложняется за счет нарушения различных форм письменной речи. Ранняя коррекция отклонений речевого развития у детей с ринолалией имеет необычайно важное социальное и психолого-педагогическое значение для нормализации речи, предотвращения трудностей в обучении и выборе профессии. Постановка коррекционных задач определяется результатами обследования речи детей.