Введение. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при шизофрении. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при маниакально-депрессивном психозе. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при эпилепсии. Особенности протекания психических процессов и нарушение личности при пограничных расстройствах.

ПАТОПСИХОЛОГИЯ Тема 1. Введение Предмет и задачи патопсихологии. Патопсихология (от греч. pathos – страдание) – область клинической психологии, пограничная между психологией и психиатрией. Первые попытки патопсихологического исследования относятся к сер. XIX в., и связаны с запросами практики. Вопросы: 1. Как понять в чем состоит роль психологических факторов в возникновении душевных расстройств? 2. Как описать структуру психических нарушений в понятиях психологии? 3. Как можно психологически помочь психически больному человеку? Т.о., психологи начинают в единичных случаях работать в психиатрических больницах. Т.к. патопсихология тесно связана с материнскими дисциплинами, надо указать на качественные особенности этих связей. Вопрос: зачем? Ответ:  Чтобы вычленить круг задач, доступных специалистам данного профиля  Это важно для методологии патопсихологии  Это нужно для адекватного подбора практического инструментария Чрезвычайно важен вопрос о предмете патопсихологии. Почему этот вопрос так важен? 1. Во-первых, представление о предмете патопсихологии, как пограничной области знания, важно, чтобы адекватно квалифицировать наблюдаемые (в клинике) феномены. 2. Во-вторых, это важно, чтобы определиться с теоретическими позициями (ориентирами) этого знания; уяснить научный (теоретический) фундамент, на котором строится знание. 3. В-третьих, определение предмета важно для выбора методических подходов, адекватных исследуемому явлению, с одной стороны, и опирающихся на теоретические представления данной области знания, с другой. 4. В четвертых, важность представления о предмете пограничной области знания связана с вычленением задач исследовательской и практической деятельности специалистов в данной области знания. 5. Представление о предмете патопсихологии важно и для выбора адекватных, соответствующих профессиональной компетентности клинического психолога, специализированных средств психологической помощи больным. Патопсихология, клиническая психология и психиатрия: общее и особенное в предмете, методологии и объекте исследования. Патопсихология - область психологии, составная часть клинической психологии. Это определяет теоретические ориентиры этой науки, основную систему понятий (психологических), специфику метода исследования (психологического). Предмет патопсихологии психологические закономерности нарушения психики при психических заболеваниях, при сопоставлении этих закономерностей с протеканием психических процессов в норме. Критерии оценки нарушения психики в патопсихологии, в отличие от психопатологии, не медицинские, а психологические. Основной ориентир при оценке нарушений психики - норма. Основные методы патопсихологии: наблюдение и беседа, генетический метод (исследование нарушений психики в их становлении, динамике); патопсихологический эксперимент (очень корректный, так как работа ведется с людьми; эксперимент не должен вредить больному); обширная система психологических тестов. Объект патопсихологии - нарушения психики у больных, страдающих психическими заболеваниями. Логика изучения нарушения в патопсихологии состоит в движении от описания феномена нарушения к раскрытию психологических механизмов возникновения этих нарушений и далее - к пониманию закономерностей функционирования психики при разных формах патологии. Т.е., эта логика анализа движется от явления к внутренним психологическим механизмам этого явления. Клиническая психология – область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется потребностями клиники психиатрической, неврологической, соматической, и состоит из патопсихологии, нейропсихологии, психосоматики (соматопсихологии). Медицинская психология, в свою очередь, - наука, возникшая на стыке медицины и психологии (пограничная) развитие которой определяется следующими целями: изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение различных проявлений психики в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей его микросредой; разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях. Медицинская психология одновременно выступает в роли психологической и медицинской науки. В соответствии с разрешаемыми ею проблемами и стоящими перед ней задачами медицинская психология является медицинской наукой, а в соответствии с теоретическими предпосылками и методами исследования она должна быть отнесена к психологии. Основные методы: клиническаие (дифференциальнодиагностические, топические); диагностика структуры и степени выраженности нарушений психической функции; диагностика личностных особенностей пациента; диагностика аномалий развития в детском возрасте; экспертные: военно-врачебной, врачебно-трудовой, судебнопсихиатрической экспертиз; медико-педагогические; реабилитационные; психокоррекционные. Поскольку психопатологические проявления представляют собой результативное выражение скрытых изменений сложных мозговых процессов, то раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности нельзя на основании только анализа этих появлений. Следствием этого стало изучение закономерностей нарушения мозговых процессов, структуры и природы психических заболеваний и патологических состояний мозга на всех уровнях в т.ч. и методами психологии. Т.о., экспериментально-психологическое исследование должно ответить на вопросы как нарушено течение (структура) самих психических процессов. В изучении конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики основные задачи психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалия которых обуславливает формирование патологической структуры психики. Как правило психологические методы, используемые в целях диагностики представляют собой умственные и практические задачи, предлагаемые больным в виде разных комбинаций в зависимости от конкретных целей диагностики. Так, для обнаружении утомляемости используют счет по Крепелину, метод отыскания чисел; для выявлении патологии памяти - тесты на заучивание словцифр, опосредованное запоминание с помощью зрительных образов и ряд других. Существует также множество как патопсихологических так и нейропсихологических методик изучения расстройств речи, восприятия, праксиса и др. Все эти методики направлены преимущественно на выявление интеллектуальных, речевых, перцептивных и т.п. расстройств, а возможности экспериментально-психологического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоциональных, мотивационных и др.) более ограниченны. Наряду с вышеперечисленными задачами эти методы играют и самостоятельную роль в распознании и диагностике ряда психических, неврологических и соматических заболеваний. В этом случае они не являются продолжением и дополнением клинического анализа психического или соматического статуса больного, а расширяют возможности этого анализа. Одним из основных и наиболее плодотворных путей развития клинической психологии является экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания психических процессов при различных патологиях мозга. Этот подход характеризуется следующими критериями: 1) экспериментальные методики не унифицированы, а являются направленными на изучение нарушений определенного вида патологии психики (например метод формирования искусственных понятий); 2) эти методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций, требующих от больного выполнения заданий, в процессе выполнения которых и появляются интересующие экспериментатора патологические явления (например метод исключения предмета).Наряду с прицельным применением диагностических методов существует и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизованных методов (опросников, тестов и т.п.). Эти методы не связанны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установлением и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик. Условно их делят на интеллектуальные (например метод Бине, методика Векслера) и личностные (тест Роршаха, ТАТ и др.). Предметом клинической психологии является изучение психологических механизмов и закономерностей возникновения стойких дезадаптивных состояний. Т.о., можно сказать, что клиническая психология занимается диагностикой, коррекцией и восстановлением равновесного соотношения индивида и его жизни, на основе знаний о возникающих дезадаптациях. Объект клинической психологии: нарушения психики у больных, страдающих теми или иными психическими или соматическими заболеваниями, а также имеющих те или иные органические поражения анатомического субстрата головного мозга (НС). Психиатрия - область медицины, ее предметом является распознавание психических болезней, изучение их причин (этиологии), их течения (патогенеза), их лечения. Одним из важнейших разделов психиатрии является психопатология (общая психопатология). Психопатология раздел психиатрии; он содержит в себе описание клинических признаков психических заболеваний в их динамике. Психопатология оперирует общемедицинскими понятиями: этиология, патогенез, симптом, синдром и т.д., - и использует (преимущественно) общемедицинские критерии оценки состояния больных: рецидив, обострение, ремиссия и т.д. Вместе с тем, психопатология заимствует из психологии целый ряд понятий, необходимых для описания психических расстройств: восприятие, память, мышление, личность и др. Метод, с помощью которого изучаются нарушения психики в психопатологии - клиникоописательный, содержащий в себе в тесном соединении элементы беседы и наблюдения за больным. Предмет изучения патопсихологии и психиатрии разный, но объект один и тот же: нарушения психики у больных, страдающих психическими заболеваниями. Этот общий объект при разных подходах создает множество возможных междисциплинарных контактов, но также и трудности. Практические задачи патопсихологии. Практические задачи патопсихологии (Б.В. Зейгарник, В.М. Блейхер, В.В. Николаева, Н.К. Корсакова): 1. Участие патопсихолога в установлении диагноза заболевания. НО диагноз никогда не ставится одним специалистом… Виды диагностики (по Н.К. Корсаковой):  Топическая диагностика – определение места расположения очага (опухоли, кровоизлияния, травматического повреждения) в пределах головного мозга. Вообще-то это задача нейропсихолога, но всё же…  Нозологическая диагностика (основная для патопсихологии). Психолог помогает врачу с определением диагноза. Роль психолога важна, если есть слабые, неотчетливые, размытые, диффузные симптомы и проявления отклонений психики. Пр.: при внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу клинической картине заболевания патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциальноличностной сферы.  Функциональная диагностика. Здесь проблема диагноза не рассматривается. Врач обращается к психологу, чтобы тот определил когнитивные и личностные профили больного («психологический портрет пациента»). Это вид диагностики предполагает, что субъект будет вовлечен в процесс фармакологического и/или психотерапевтического лечения, в ходе которого надо оценивать как бы в лонгитюде изменения когнитивных процессов и эмоциональноличностных характеристик. Т.о., здесь речь идет об оценке эффективности лечебных процедур + требуется длительное отслеживание пациента.  Индивидуально-личностная типологическая диагностика. Диагностируется личность больного. Для чего? Подобная диагностика нужна для профилактических задач предупреждения психической патологии в отношении т.н. «групп риска». Задача: на основе полученных данных не допустить актуализацию патологизирующих защитных механизмов личности, выйти на функционирование сознательных механизмов совладения, напр., при СПИДе и онкологических заболеваниях. Пр.: нужно ли сообщать больному, что у него рак? Всё зависит от данных диагностики! 2. Экспертная задача. Примеры экспертиз:  Трудовая экспертиза. Решаются вопросы о назначении группы инвалидности, допуске к определенной сфере деятельности. Здесь очень важна диагностика экспертных установок:  Аггравация – установка пациента на преувеличение, имеющихся у него нарушений.  Диссимуляция – преуменьшение (напр., для того, чтобы по-быстрее выписаться из больницы и т.п.). Так же психолог в этой связи может участвовать в подборе новых видов деятельности, не снижающих прежний социальный статус пациента, но в тоже время щадящих.  Военная экспертиза. Вопрос: «Может ли человек находится в определенных, жестких условиях?». 1) Вопрос о возможности службы; 2) Вопрос о продолжении службы кадровых военных. Здесь также важен учет экспертных установок + симуляция. Не берут: шизофреников, эпилептиков, психопатов, людей с ЗПР и олигофренией. 3. 4. 5. 6.  Судебная психолого-психиатрическая экспертиза. Психологи принимают участие в этой экспертизе с целью решения вопросов о вменяемости клиента в момент совершения преступления. Решение принимается судом. Здесь уже возможна симуляция психической болезни.  Медико-педагогическая экспертиза. Психолог участвует в оценке возможностей ребенка относительно обучения. Речь идет о детях, имеющих сенсорную дефицитарность, расстройства, связанные с повреждением двигательной сферы (ДЦП), мозговые нарушения, олигофрению и т.д. В какой школе должен учиться ребенок?  Гражданская экспертиза. Развод родителей: с кем остается ребенок? Важны психологические особенности личности детей и родителей. Описание, характеристика структуры психического дефекта. Здесь имеются в виду научные цели: в последнее время начали появляться заболевания, которые мало изучены. Пр.: острые стрессовые расстройства и ПТСР, связанные с терактами и т.п. Это надо исследовать, чтобы правильно построить психотерапию и организовать экстренную психологическую помощь. Другой пример: плохая экология, скученность людей, монотония, серые пространства, высокие серые стены, дефицит архитектурных изысков и природы приводят к апатии и депрессиям (причем соматизированным, с болями и т.п.). Оценка эффективности лечения (психофармакологическими средствами или психотерапией) больных с психической патологией. Фармакологическое лечение больных с психическими расстройствами (психозы, депрессии, пограничные расстройства) сейчас развивается очень интенсивно. Как проводить подобное исследование? Берутся две группы больных с одной и той же патологией, одной группе (контрольной) даются таблетки-пустышки (чтобы снять эффект плацебо), а другой (экспериментальной) – препарат. Участие в реабилитационной работе. Восстановление положение психически больного в обществе, семье, на производстве. Это также и профилактика инвалидизации (при шизофрении, органических поражениях мозга). Принципы: o Ориентация на сохранные элементы личности и когнитивных функций. o Индивидуальный подход. o Изучение «социального климата», который окружит больного после выписки; на основе этого строится и психотерапия. o Систематичность. Участие в психотерапии. Аспекты: I. Роль патопсихолога в медицинской психотерапии: 1) Психодиагностика. Она позволяет выбрать те или иные формы психотерапии. 2) Выявление особых свойств психики (в частности личностных особенностей), на которые должен обратить внимание врач при проведении психотерапии. Пр.: применение проективных методов. II. Психологическая психотерапия. Могут применяться при:  Неврозах  Соматических заболеваниях  Пограничных личностных расстройствах Методологические основы патопсихологии (школа Зейгарник). Теоретический базис отечественной патопсихологии – культурноисторическая психология и теория деятельности. Вопрос: какие положения этой научной школы ассимилировала патопсихология и как они на неё повлияли? Основные положения научной школы: I. Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ. Мозг – важнейшее условие развития психики. Источник развития – культура, социальная среда, общечеловеческий культурный опыт. Механизм развития – присвоение, интериоризация. В ходе развития ВПФ становятся опосредованными и произвольными. Эти общепсихологические закономерности характерны и для патологии психики при душевных заболеваниях: важнейшее условие – мозг, но мозг больной, который накладывает ограничения на развитие. Так же источник развития – опыт человечества. Так же важна роль активности, но это иная активность. Примеры: 1) Бред. Это ложные суждения, не поддающиеся коррекции. Это патология мышления и личности. Содержание бреда черпается из мира, т.е. имеет социо-культурную детерминацию. История показывает, что в разные эпохи содержание бреда различно:  Средневековье: колдовство, одержимость дьяволом.  XIX век: гипноз.  XXI век: компьютерные технологии. Психически больной очень современен; но есть темы, которые константы, например, бог. Структура бреда. На первом этапе зарождения бреда имеет место паралогизм: «аффективная кривая логика». Бредовые суждения строятся по законам формальной логики. Систематический бред «логичен» так, в какой степени больной до болезни освоил эти законы. Если бред внутренне строен – нельзя говорить о грубом дефекте. Психологические механизмы возникновения бреда изучены мало, но вот, например, одна из гипотез. Бред никогда не возникает на почве безразличия к миру и к другим людям: всегда есть аффективная насыщенность. Т.о., здесь есть поиск… Должно быть опредмечивание аффекта! Факты:  Фармакотерапия больных с бредом ориентирована нивелирование эмоциональности пациента (воздействие на подкорковые структуры). Потеря эмоциональной насыщенности приводит дезактуализации бреда и тем самым возникает возможность оценки.  Индуцированный бред. Возникает в диаде: мать-дочь, супружеская пара и т.д., т.е. это люди, находящиеся в симбиотических отношениях. Если один из партнеров заболевает психически, другой партнер подвергается психологическому, эмоциональному заражению. Кто действительно болен? Надежный путь это выяснить – разделение партнеров: больной продолжает продуцировать бред, а у другого бред распадается. Т.о., основной психологический механизм бреда – эмоциональноличностный. 2) Галлюцинации. Это восприятие без объекта. Как это возможно? Психиатр Попов: галлюцинация есть образ-представление, который обретает чувственную яркость и проецируется во вне при определенных условиях, когда кора головного мозга находится в парадоксальной фазе. Так же должно быть определенное соматическое и эмоциональное состояние человека + состояние интеллекта и социокультурные воздействия. Другие гипотезы. Галлюцинация – мысль, превращенная в чувственный образ, т.е. сначала – бред (З. Фрейд). К. Ясперс: галлюцинация зависит от состояния, тонуса сознания; от направленности внимания и от культурной среды. Экспериментальные исследования галлюцинаций. 1. В.М. Бехтерев. Он усомнился, что возможно восприятие без объекта. Гипотеза: галлюцинации возникают в ответ на слабые, подпороговые раздражения. Эксперимент: звукоизолированная комната; больной, ранее перенесший слуховые галлюцинации. Слабая стимуляция вызывает галлюцинации! Но важнейший фактор – направленность внимания. Вывод: галлюцинации не есть восприятие без объекта, восприятие носит рефлекторный характер. Психологический механизм: собственная активность субъекта. Эпизоды галлюцинаторных переживаний бывают и в норме, например в состоянии засыпания (просыпания), когда активно воображение и др. Одним из условий возникновения галлюцинаций является сенсорная депривация, тревога и т.п. (эмоциональность). Пр.: заключенные в одиночных камерах, эксперименты с сенсорной депривацией и проч. У слепых от рождения не бывает зрительных галлюцинаций; у глухих от рождения не бывает слуховых. А вот у слабослышащих (слабовидящих) – бывают! 2. С.Я. Рубинштейн. Она разделяет гипотезу Бехтерева о рефлекторной природе галлюцинаций. Эксперименты направлены на провокацию, актуализацию галлюцинаций. Гипотеза: галлюцинация не есть восприятие без объекта (т.е. она ничем не отличается от иллюзии). Психологический механизм: активность, направленная на поиск сенсорной информации. Процедура: в звукоизолированную комнату транслировались слабые звуки. Группы стимулов:  Предметный источник мог быть легко опознан (колокольчик, голос и др.).  Предметный источник определить сложно (шуршание неизвестно чего). Испытуемые: здоровые; больные разных нозологических групп, перенесшие галлюцинаторный эпизод. Инструкция: «Слушайте внимательно, прислушивайтесь и говорите, что вы слышите». Результаты. Ни у кого из здоровых испытуемых не удалось спровоцировать галлюцинации. А у больных, перенесших галлюцинаторный эпизод галлюцинации возникали, но тут были различия:  Шизофрения: возникали слуховые галлюцинации, которые повторяли содержание уже пережитого.  Реактивный психоз (реакция на страх наказания за совершенное преступление): в слуховых галлюцинациях отражался этот страх, так же эти больные переживали состояние особого транса.  Хронический алкоголизм: кроме слуховых галлюцинаций актуализировались еще и зрительные. Выводы: 1) нет разницы между иллюзиями и галлюцинациями; 2) рефлекторная природа галлюцинаций. Галлюцинации – это искаженное отражение реальных раздражений. Николаева: не все галлюцинации (разных видов) можно так объяснить. Вопрос: какая активность, в чём её специфика? Вопрос остается! 3. А.П. Егидес. Провоцирование зрительных галлюцинаций. Предъявляли серии изображений самого неопределенного рода (картины художника Чюрлёниса). У больных возникают галлюцинации, в норме – нет. Т.о., одной из теоретических проблем патопсихологии является изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!». II. Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). Этот тезис был высказан в дискуссии с Леви-Брюлем, который думал, что распад – это переход на более ранний онтогенетический период. Экспертиза – вопрос: какому паспортному возрасту соответствует психика больного? Ответ: никакому, она иная! Но соблазн сравнить психику психически больного и ребенка велик. Внешнее сходство есть: нецеленаправленность, неопосредованность поведения, отвлекаемость, схожие ошибки и т.д. Но более пристальный анализ, не внешнего, а внутреннего показывает существенные различия: 1) Генезис природы ошибок и т.п. Пр.: отвлекаемость. Ребенок отвлекается, но его деятельность можно организовать: например, если процесс решения какой-либо задачи будет включен в игровую деятельность, качество решения резко возрастет, по сравнению, с тем, если ребенок решает эту задачу сидя за столом. Отвлекаемость наблюдается так же при лобном синдроме, но компенсировать «лобное полевое поведение» вышеуказанным способом невозможно (только фармакотерапия). 2) Различна структура психической деятельности. У больных с психической патологией даже на фоне интеллектуального дефекта можно обнаружить сохранные звенья. У ребенка этого еще нет. Пр.: упроченные профессиональные навыки остаются полноценными при глубоком, грубом дефекте (бухгалтер способен считать; художник не может решить простую задачу, но набросать портрет психолога – пожалуйста!). 3) Где-то есть избыточность. Пр.: Опосредование (методика пиктограммы). Опосредованность становится избыточной в ситуации, которая важна для испытуемого – установка на достижение. Эпилептики (инертны и обстоятельны): рисунок на всю страницу, а запоминание слабое. Проблема патопсихологии: изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ. III. Психика человека имеет сложное системное строение. Возникающая в условиях психической болезни патология также имеет сложное системное строение. Пр.: диффузная органическая патология мозга (напр., при энцефалитах). Один из центральных симптомов – истощаемость, ведущая к упадку мотивации и как следствие – быстро наступающие эффекты пресыщения по К. Левину (вариации в монотонном задании). На этом фоне: нарушения целепологания, ошибки при выполнении простых заданий, снижение эффективности деятельности, нарушения воспроизведения, ошибки внимания. Т.е. какую бы психическую сторону мы не взяли, мы видим влияние фактора истощаемости на психическую деятельность. Что свидетельствует о системном характере нарушения, дефекта. Но не надо забывать о том, что в случае психической патологии возникает движение 2-х процессов:  Процесс развития  Процесс распада сосуществуют Развитие продолжается, но в суженных болезнью рамках… Дефект никогда не существует сам по себе, изолировано, он отражает в глазах других людей «социальный вывих». Дефект может осознаваться, а может и нет. Такая новая социальная позиция может стимулировать процессы роста. Т.о., возможна помощь больному. Проблема патопсихологии: изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР. IV. В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна. Первичные связаны с патологией мозга, вторичные же носят сугубо психологический характер и возникают вследствие неудачной компенсации дефекта. Примеры: 1. Конфабуляции возникают по механизму компенсации. 2. Резкое повышение самооценки до того уровня, когда она становится неадекватной (напр., при олигофрении). 3. Педантичность эпилептиков. Дифференциация первичных и вторичных нарушений очень важна: первичные трудно поддаются коррекции; вторичные могут быть исправлены только психологическими методами. Проблема патопсихологии: изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений. Вывод. Все вышеперечисленные проблемы взаимосвязаны; в центре – изучение психологических механизмов симптомо- и синдромообразования при психических болезнях. Теоретические проблемы патопсихологии. В центре патопсихологии (да и клинической психологии в целом) – проблема нормы и патологии! ВОЗ: норма – это этический стандарт, модель поведения, рассматриваемый как желаемое, приемлемое или типичное для той или иной культуры. Уже в этом определении заложена относительность! Может быть конфликт норм, смена взглядов на модели поведения Расплывчивость границ нормы: «нет ничего в патологии, чего не было бы в норме». Пр.: сдвиг мотива на цель (норма) является механизмом формирования патологии личности. Пр.: неверное суждение. В норме – постоянно встречается, в патологии приобретает форму бреда! Взгляды на проблему нормы: 1. Статистический подход. Быть нормальным значит быть как все, т.е. соответствовать некому среднестатистическому нормативу. Пр.: МКБ-10, умственная отсталость (F-7). Если IQ < 20 – глубокая умственная отсталость; 20-24 – выраженная; 30-49 – умеренная; 50-70 – легкая; 71-84 – близкое к норме; 85-114 – норма; 115-124 – выше нормы; 125-134 – 2. 3. 4. 5. 6. высокий интеллект; более 135 – гениальность. Самый высокий IQ = 228. В идеале возможно получение стандарта, напр., объем слухоречевой памяти (7± 2). Но если все будут как все, то мир не будет развиваться, он погибнет от большого количества посредственностей. Адаптационный подход. Быть нормальным значит быть приспособленным. Адаптация здесь понимается очень узко как адаптация к социальной среде, поэтому многие возражают. По мнению многих авторов, умение адаптироваться свидетельствует о неразвитости личности. Но это пассивная адаптация, а ведь есть и активная адаптация. Некоторые авторы рассматривают психические расстройства как форму адаптации к изменившимся условиям жизни. Пр.: в современном обществе: неврозы, алкоголизм и т.п. Проблема психологических защит. «Научно-технический прогресс оплачен человеческим регрессом». Психопатологический подход. Если ничего не болит, если всё в порядке, то это норма. Галлюцинации – этом подходе только оцениваются границы нормы, в рамках этого подхода нормы вообще не осталось (~ 80% населения имеет отдельные симптомы психических расстройств). Сравнение себя с самим собой. Отношение между собой сейчас и тогда. Но тогда норма сужается до границ индивида, т.е. проблема нормы снимается. Культурно-релятивистский подход. Нормальный тот, кто соответствует представлениям о норме в данной конкретной культуре. Понятия: 1) Поведенческая норма. 2) Ранговая норма. Это идеальные стандарты поведения, ожидаемые от лица, имеющего особую социальную роль и статус. Есть некоторые общие критерии, которые, в сущности, не зависят от культурной принадлежности и времени. ВОЗ: «универсальные психические расстройства». Гуманистический подход. Оценка нормы самой по себе (вне патологии). Множественные попытки показать, что такое нормальная личность. Норма – человек самосовершенствующийся и самоактуализируюшийся (А. Эйнштейн, М. Вертгаймер, А. де Сент Экзюпери). Характеристики таких личностей:  Эффективное и свежее восприятие реальности  Принятие себя, других и природы  Непосредственность и простота  Центрированность на цели  Независимость  Автономия  Спокойное отношение к социальным поощрениям  Разграничение целей и средств  Философское чувство юмора  Креативность 7. Подход Э. Фромма. Критерии нормы: I. Продуктивность деятельности II. Связь с внешним миром через эмоции, т.е. переживания (Франкл) III. Постижение объективной реальной реальности своим интеллектом IV. Осознание собственной неповторимости при наличии связи с ближними людьми V. Непризнание иррациональных авторитетов, но охотное подчинение рациональным VI. Нормальный человек постоянно возрождается VII. Жизнь – величайшее из дарованных благ. 8. Концепция Сиржиштевой. Понимание нормы в связи с понятием адаптации (≠ адаптационный подход). Адаптация – динамическое равновесие между организмом (с психикой) и средой. Адаптация как динамическое равновесие между психическими процессами и деятельностью человека. Для нормы характерно наличие жизненной цели, а за этим стоят потребности. Наличие устойчивых структурных черт личности и наличие изменчивых черт личности в развитии человека. Динамическое равновесие между энергетическим потенциалом человека и уровнем напряжения потребностной сферы. Норма/не-норма – это всегда процесс, в ходе которого личность достигает/ не достигает своего функционального оптимума (оптимального психического функционирования). 9. Концепция Б.С. Братуся. Уровневый подход к психическому здоровью. Уровни: 1) Индивидуально-исполнительский: уровень реализации деятельности. 2) Личностно-смысловой. А.Н. Леонтьев: богатство личности (нормальность личности) определяется:  Богатством операций  Богатством смыслового поля 3) Психофизиологический уровень: особенности нервных механизмов. Другой блок теоретических проблем патопсихологии связан с её методологией. Проблемы: I. Изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!». Методологическая основа проблемы: Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ. II. Изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ. Методологическая основа проблемы: Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). III. Изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР. Методологическая основа проблемы: Психика человека имеет сложное системное строение. IV. Изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений. Методологическая основа проблемы: В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна. Нарушение критичности у лиц с психическими заболеваниями. Критичность - это весьма сложное и многомерное понятие. Его состояние зависит не только от особенностей интеллектуальных функций, хотя уровень сохранности интеллекта занимает здесь главное место. Современные психологи под критичностью понимают осознанный контроль выполняемой деятельности, выражающейся в постоянном самоконтроле и самопроверке. Нарушение критичности являются не изолированными симптомами расстройств мышления, а связанны с изменениями мотивационной сферы. При некоторых состояниях снижение критики бывает обусловлено не столько нарушениями мыслительной деятельности, упадком интеллекта, сколько влиянием на эти процессы эмоционально-волевых расстройств. Нарушение мотивационных механизмов снижает критичность и, по существу, уже волевой компонент психологического критерия преобладает над интеллектуальным. Вопрос о нарушении критичности является одним из наиболее актуальных для теории и практики патопсихологии и психиатрии. Наличие или отсутствие критичности служит одним из важнейших критериев оценки психического состояния больных и прогноза заболевания в целом. Не случайно многие, психиатры уделяли особое внимание этой проблеме /С.С. Корсаков, А.Б. Гиляровский, М.О. Гуревич, М.Я. Серейский, Г.Е. Сухарева и мн. др./. Проблема критичности имеет также большое теоретическое значение для решения вопросов общей психологии. Осознанное и опосредованное поведение невозможно без регуляции, без критического отношения к действительности, к собственным действиям. Именно поэтому Л.С. Выготский писал, что «...осознание и овладение идут рука об руку". Проблема критичности в связи с формированием сознания и самосознания рассматривается в работах С.Л. Рубинштейна, Б.М. Теплова, А.Г. Спиркина, Е.В. Шороховой. Частично освещена критичность в работах Л.И. Божович, Б.И. Пинского, М.С. Неймарк, Е.А. Серебряковой, Е.И. Савонько, В.М. Синельникова и др. в связи с исследованием формирования самооценки. В патопсихологии вопросам критичности больных посвящены работы А.Р. Лурия, Б.В. Зейгарник, Л.С. Цветковой, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединского, в которых анализ нарушения критичности проведен в основном у больных с поражением лобных долей головного мозга. Особому исследованию механизма критичности посвящена глава монографии Б.В. Зейгарник «Патология мышления». Б.В. Зейгарник определяет критичность как «умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями». Из этого определения уже следует, что понятие «критичность» выходит за рамки мыслительных процессов. Оно значительно шире. Критичность является определённым механизмов регуляции, который осуществляется на уровне деятельности в целом. В узком смысле критичность рассматривается как контроль на уровне действий и операций. Критичность образует в известном смысле вершину личностных качеств человека, поэтому правомерно предположить, что изучение критичности является наиболее адекватным путём анализа основных свойств личности. Нарушение критичности мышления не является изолированным симптомом нарушения познавательных процессов - оно непосредственно связано с изменением мотивационной сферы. Три формы нарушения критичности. I. Некритичность к своим суждениям, действиям и высказываниям. II. Некритичность к себе, к оценке своей личности. III. Некритичность к своим психопатологическим переживаниям (бреду, галлюцинациям, иным психотическим состояниям). Данный вид некритичности рассматривается часто в психиатрии как критерий улучшения или ухудшения состояния больного. Тема 2. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при шизофрении Шизофрения - прогредиентное психическое заболевание, выражающееся в диссоциации психики с утратой единства психики, с быстро или медленно развивающимся деффектом личности, деффектом особого типа, а именно, со снижением активности, аутизмом, эмоциональным оскудением, и на этом фоне могут возникать разнообразные психопатологические расстройства в виде бреда, галлюцинаций и т д . Болезнь хроническая, с длительным течением. Впервые выделено и описано в конце 19 века Крепелином, как «слабоумие молодого возраста». Рассмотрим нарушения мышления. «Мышление - познавательная деятельность, опирающаяся на систему понятий, направленная на решение задачи, подчиненная цели, учитывающая условия, в которых задача выполняется». Общая структура мыслительной деятельности, как в норме, так и в патологии едина, однако при психической патологии отдельные звенья мыслительной деятельности могут быть либо редуцированы, либо чрезмерно развернуты, детализированы, либо искажены. Поэтому важно понять, какие звенья мыслительной деятельности и каким образом нарушены. Нарушения возникают рано, на самых первых этапах течения болезни и остаются стабильными даже в условиях хорошей ремиссии, служат одним из надежных диагностических критериев этого заболевания. В мышлении больных как в увеличительном стекле можно увидеть общую картину психических нарушений. Классификация нарушений мышления Б.В. Зейгарник. Критерий классификации - место нарушения в структуре мыслительной деятельности: 1. Нарушение мыслительной операций ( т.е. процессов анализа, синтеза, обощения, абстрагирования и т.д. ) a. Искажения мыслительных операций; b. Снижение уровня выполнения мыслительных операций. 2. Нарушение динамики мышления (т.е как процесса, развернутого во времени. Темп, скорость, способность к переключению). c. Инертность мышления (замедление течения мыслительного акта) d. Лабильность мышления (т.е. ее неустойчивость) 3. Нарушение мотивационного аспекта мышления e. Некритичность мышления (нарушение программирования и контроля); f. Разноплановость мышления (нарушается логический ход мышления, суждения больных одновременно протекают в разных руслах; больной не чувствителен к логическим противоречиям, некритичен к ошибкам, не склонен исправлять их, и в ряде случаев спорит с психологом, отстаивая свое противоречивое, заведомо алогичное решение. Следствие - нарушение общей продуктивности мыслительной деятельности. Главный признак разноплановости мышления - сосуществование противоречивых суждений в контексте решения локальной задачи.); g. Резонерство (Бесплотное мудрствование. Это психологическое средство компенсации недостаточности знаний, в норме оно возникает в определенной ситуации общения. В норме человек сам с собой не резонерствует. У больных Ш выражается аффективная потребность говорить, нечто поведать миру, сообщить некое новое знание. Резонерские суждения характеризуются выраженной аффективной напыщенностью, как правило, это находит отражение в самих формулировках высказываний. Резонерство характеризуется неадекватным выбором предмета обсуждения. Предмет обсуждения мелок, несущественен, незначителен, а в суждениях больных обнаруживается склонность к высоким обобщениям по отношению к мелкому предмету обсуждения. Особая лексика больных: формы типа «я думаю», «я полагаю», «мое мнение», «необходимо заметить» и т д . Главная особенностьнеобязательность партнера. Высказывания адресованы миру). Для больных шизофренией характерно искажение мыслительных операций, сама операция в принципе доступна и сохранна, те больной может сравнить понятия, предметы, суждения выявить сходства и различия, обобщить их без труда, но только те признаки, на которые опирается больной, проводя операции обобщения или сравнения, не учитывают опыта повседневной жизни, опыта общечеловеческого. Признаки носят малозначимый, несущественный, латентный характер. Снижение уровня мыслительных операций для больных не характерно и наблюдается только у больных с глубоким дефектом. Нарушение динамики мышления не характерно, за исключением инертности мышления на фоне массивного длительного лечения современными препаратами. И это характеристика не психики, а действия препарата. При снижении доз эта сторана мыслительной деятельности больных нормализуется. Память. Нарушение когнитивных процессов – вторичное нарушение. Это наиболее неблагоприятный вариант течения болезни и в итоге дефекта. Поляков формулирует собственную гипотезу о нарушениях когнитивной сферы: у больных шизофренией нарушается вероятностная структура прошлого опыта. Поэтому при решении когнитивных задач больные шизофренией извлекают из прошлого опыта как существенные признаки для решения задачи, так и не существенные, мало значимые, латентные. Таким образом, в данном случае предполагается нарушение избирательности использования прошлого опыта. При шизофрении у больных наблюдается блокировка прошлого опыта, и каждый раз больной начинает сначала допускает много «детских» ошибок. И в мышлении, и в памяти, мы находим эффекты, связанные с патологией мотивационного звена деятельности. Например, запоминание завершенного/незавершенного действия, эффект Зейгарник. Для больных шизофренией эффект Зейгарник не действует. Таким образом, нарушается мотивация, а эффекты памяти вторичны по отношению к этому. Рассмотрим более подробно все сферы личности при шизофрении. Нарушения познавательной деятельности при шизофрении. При патопсихологическом исследовании больных шизофренией обнаруживаются своеобразные, диагностически значимые, изменения мышления, перцептивной деятельности и аффективно- личностных свойств. Проявления психической патологии при этом носят суммарный характер, они не могут быть адресованы к одной из сфер психической деятельности, поэтому в их описании мы будем часто прибегать к характеристике результатов исследования, получаемых с помощью той или иной методики, в первую очередь максимально валидных, в диагностике шизофренического процесса. В то же время следует отметить, что практически не существует методик, которые являлись бы совершенно диагностически не значимыми при исследовании больных шизофренией. Например, кривая запоминания 10 слов по типу "плато" при отсутствии клинически определяемого снижения памяти является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу. Искажение процесов обобщения и отвлечения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо же по несущественным, необычным, неадекватным признакам. Приводим примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией. Больная А. провела классификацию, руководствуясь скончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жук, в Другую - морковь, гусь, тетрадь, лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон. Больная П. при классификации выделила следующие группы: живые существа женского и мужского пола: грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода: растения мужского, женского и среднего рода; предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.. Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу. Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии. Нередко больные шизофренией при классификации минуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях. Об этом же свидетельствует проведение классификации на разных уровнях обобщения - наряду с достаточно обобщенными нередко на основе выделения абстрактного признака группами остается множество единичных, не рубрифицированных карточек ("Их ни с чем объединить нельзя, они сами по себе"- говорит больной). При выполнении заданий по методике исключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам. Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку - "все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие". Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр - "по принципу общности отношений деталей. Весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм". Легкость актуализации "слабых", чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-формальное решение ("если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно"). Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга. Больной С.: "Роза, яблоко и книга имеют листья". Больной О.: "Если в грамматике разбираться, то книга, роза, и шуба женского рода, а яблоко среднего рода". При исследовании методикой исключения нередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается. Так, больная П. одно и то же задание решает двояко: "Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету-это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме - то первое решение, а по производству - второе". Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: "Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какиенибудь лучи подрисованы. Таким образом, здесь могут быть два плана: первый-субъективно-индивидуальный, а второй обусловленный необходимостью конкретного ответа на прямой вопрос". Задание, требующее обобщения измерительных приборов, больной решает так: "Здесь могут быть три плана. Первый план - я исключаю очки. При этом руководствуюсь нежеланием слепоты духовной. Очки - это символическая согласованность, свидетельствующая о слепоте. Второй план - при рассмотрении с позиций человеческой необходимости использования в быту - нужны все четыре предмета. Есть и третий план - все эти предметы, кроме весов, являются более единичными, цельными по своей природе". Эти явления разноплановости наблюдаются и при обследовании больных шизофренией другими экспериментальными методиками, предполагающими целенаправленную и последовательную деятельность (например, соотношение пословиц с фразами), так как разноплановость-проявление нарушения целенаправленности мышления (Б.В. Зейгарник, 1958). Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются в пиктограммах больных шизофренией. Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками. Методика пиктограмм требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать (Г.В. Биренбаум, 1934; Б.В. Зейгарник, 1958; А.Р. Лурия, 1962). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмм у больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем. Этим же можно объяснить и то обстоятельство, что для больных шизофренией неравнозначными оказываются предметный и словесный варианты методики исключения. При исследовании методикой пиктограмм больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования. Пиктограммы, особенно к словам абстрактного содержания, не представляют для них такой трудности, как для больных с интеллектуальной недостаточностью вследствие органического поражения мозга. По Г. В. Биренбаум (1934), они отображают характерную для мышления этих больных "пустую" символику-это не присущая здоровым способность абстрагировать (высшее проявление психической деятельности), а вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности, обусловленный аутизмом больного шизофренией. С.В. Лонгинова (1972) разработала четкую систематику наблюдающихся у больных шизофренией при исследовании методикой пиктограмм образов, избираемых для опосредования. Так, выделяется выбор образов, неадекватный по содержанию. Сюда относится выбор весьма отдаленного от заданного слова образа, например к слову "справедливость" - стакан с водой. Далее к этой группе пиктограмм С. В. Лонгинова относит пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор, например использование для пиктограмм точек, линий. При этом для опосредования избирается образ, лишенный сам по себе какого бы то ни было содержания. Выбор на основе актуализации чувственного впечатления, например к слову "разлука" - темный квадрат ("Темный квадратик - это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке"). Пиктограммы по созвучию: "отчаяние" - чайник. С.В. Лонгинова выделяет также пиктограммы, построенные с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией, например к слову "надежда"-скамейка ("Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно"). Вторую, характерную для больных шизофренией, группу пиктограмм, по С.В. Лонгиновой, составляют основанные на неправильном выборе с потерей целенаправленности действия. Здесь - множественный тип выбора, когда для опосредования избираются образы нескольких предметов, конкретный выбор с расплывчатостью и с символическим объяснением, например к слову "разлука"- стена, мусорное ведро и человек ("Стена, мусорное ведро и человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один, Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена-символ одиночества..."); стереотипность выбора, когда для создания совершенно различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов. Б.Г. Херсонский (1982) установил тесную связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. В состоянии обострения отмечается резкое снижение числа адекватных образов, смещение стереотипной установки, употребление букв. Неадекватные ассоциации наблюдаются и в ассоциативном эксперименте. Речевая реакция в этих случаях связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). Атактическая речевая реакция вообще раздражителя. не обусловлена наличием конкретного внешнего У больных шизофренией в словесном эксперименте нередки низшие, примитивные (по А.Г. Иванову-Смоленскому, 1928) речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Причем количество их обычно возрастает с течением процесса. Иногда удается обнаружить соответственно содержанию бреда наличие неиндифферентных словесных раздражителей. При воздействии их оказывается заметно увеличенным латентный период, речевая реакция многословна, отражает бредовые переживания больного. Так, при ипохондрической форме шизофрении такими неиндифферентными раздражителями оказываются названия болезней и внутренних органов, в которые больные проецируют испытываемые ими неприятные ощущения. В ассоциативном эксперименте нередко обнаруживается и своеобразное изменение восприятия слов больными шизофренией. Слова для них приобретают множественное значение в связи с различной трактовкой их составных элементов. В этих случаях можно говорить о расшатывании смысловой структуры слова (патологический полисемантизм, по М.С. Лебединскому, 1938). Примером этого может служить следующая ассоциативная пара в словесном эксперименте: мужество - холостяк. С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией "слабых" признаков предметов и явлений связаны и наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования резонерства. В результате специального патопсихологического исследования Т.И. Тепеницына (1965) описала структуру резонерства. Психологический анализ позволил автору установить наличие в структуре резонерства следующих компонентов: слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывания); непременное условия возникновения резонерства аффективные изменения, проявляющиеся в в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения. Из аффективных изменений Т.И. Тепеницына выводит и такую особенность резонерства, как многоречивость, указывая, что это следствие неадекватной позиции больного к ситуации. Отсюда же и многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний. Мы уже приводили образцы резонерских суждений больных шизофренией, наблюдающихся при выполнении ими заданий по методикам исключения, пиктограмм. Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок: Пальто - предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний. Дружба - это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие. Выступает резонерство и при объяснении больными смысла прочитанных рассказов. Вот как был понят больным рассказ "Колумбово яйцо": "Колумб, прежде чем отправился в экспедицию, все предварительно взвесил: ибо самое трудное - это подготовка к экспедиции, а не свершение. Что касается яйца, то теоретически оно не может стоять вертикально, так как разбитое яйцо - это уже не яйцо. Дело в том, что яйцо - это идея путешествия. Идеи бывают разные - осуществимые и неосуществимые. Поставив яйцо вертикально, Колумб продемонстрировал согражданам превращение идеи неосуществимой в осуществимую". Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным - пословица трактуется формально. Примеры этого: - Один в поле не воин.- Одному в поле скучно. Яблоко от яблони недалеко падает.-Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении. Не все то золото, что блестит.- Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть - тоже золото, только черное. Однако нередко (при относительно меньшей выраженности шизофренического дефекта) больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях результативным является соотнесение пословиц с фразами. Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формальнолексическому сходству, например: Не все то золото, что блестит.- Художник сделал статуэтку с позолоченной головой. Цыплят по осени считают.-Цыплята вырастают к осени. Иногда отсутствует и формальное сходство между пословицей и фразой. Объяснение больными своего решения задания оказываются паралогическим, резонерским. Так, больной О. отнес к пословице "Плохую овцу из стада вон" фразу "Если сам отрезал неправильно, не следует винить ножницы". Мотивирует он это следующим образом: "Эти две фразы, характеризующиеся однотипностью отношения к объекту. Плохую овцу удаляют из стада. А если отрезал неправильно, то в досаде отбрасывают в сторону ножницы. Здесь однотипным является то, что объект, который удаляется, виноват". Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость - к одной и той же пословице больные относят несколько фраз и ни одной из них не отдают предпочтения, каждый вариант решения они считают правильным. В тех случаях, когда такие ошибочные суждения единичны, эпизодичны, можно говорить о соскальзываниях. Соскальзывания наблюдаются у больных шизофренией при их относительной сохранности. Б.В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления и характеризует их следующим образом: правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. Эти соскальзывания внешне напоминают наблюдающиеся при астенических состояниях явления непоследовательности суждений. Однако у больных шизофренией ошибочные суждения возникают вне связи с истощаемостью, они обусловлены своеобразным нарушением ассоциативного процесса, большей частью не корригируются исследующим. Даже при разъяснении обследуемому, как следовало бы выполнить задание, он по-прежнему отстаивает свое решение, приводя резонерские, паралогические мотивировки. Кроме того, у больных шизофренией не удается уловить определенной связи между степенью трудности задания и появлением ошибочных суждений. Соскальзывания легче обнаруживаются при исследовании методиками, содержащими множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.). Так, правильно выполняя задания по методике исключения, обследуемый внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы ("по продолговатости, по вытянутости трубки"). Последующие более трудные задания он выполняет правильно. Когда исследующий показывает ему правильное решение, обследуемый говорит, что можно это задание выполнить по-разному, и отстаивает свое ошибочное суждение. И при отнесении фраз к пословицам у больных шизофренией также нередко наблюдаются соскальзывания, примеры которых приводились выше. Представляют интерес исследования перцепционной деятельности больных шизофренией. Проведенные экспериментально-психологические исследования (Ю.Ф. Поляков, 1965: Ю.В. Иванников, 1965; И.Е. Богданов, 1965) показали, что при шизофрении обнаруживаются нарушения восприятия, проявляющиеся в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации - рисунков с неполными контурами изображения, либо нечетких, расфокусированных при проекции на экран, изображений. Мы совместно с Е.С. Вайнманом (1970) исследовали опознание зрительных образов больными шизофренией при другом построении опыта, когда задание с самого начала представляет обследуемому возможность выдвижения тех или иных гипотез, менее ограниченных заданными условиями, менее предопределенных уже имеющейся зрительной информацией. Такое построение эксперимента позволяет более полно проанализировать течение познавательных процессов во времени и их зависимость от логического строя и целенаправленности мышления. В связи с этим была избрана предложенная А.М. Парачевым (1965), построенная по принципу игры "Морской бой" методика логического решения задачи опознавания цифр, при которой удается судить о последовательности рассуждений, о характере логической, операционной стороны мыслительных процессов при познавательной деятельности. Получены данные, свидетельствующие о наличии при шизофрении расстройств познавательной деятельности, характер и степень выраженности которых зависели от глубины психического дефекта, нарушений мотивационного компонента поисковой деятельности. Отмечались выраженные нарушения логического строя деятельности - необычные ходы объяснялись соображениями симметрии или чередовались в шахматном порядке. Достигнутый успех недостаточно учитывался в дальнейшей поисковой деятельности. Иногда отмечались нецелесообразные, нецеленаправленные ходы даже тогда, когда была уже известна большая часть искомой цифры. Немотивированные ходы носили характер соскальзывания на более низкий уровень выполнения задания. Выдвигались лишенные реальных оснований гипотезы. В отдельных фрагментах цифр улавливались сугубо формальные особенности. Например, увидев в найденном им фрагменте цифры 5 сходство с бумерангом, больной надолго отвлекался от выполнения задания и рассуждал о происхождении бумеранга и о вероятной возможности его обнаружения в таблице. Отношение больных к опыту свидетельствует об определенном эмоциональном снижении. Отсутствуют соответствие между количеством полученной информации и положительными эмоциональными реакциями, а также отрицательные эмоциональные реакции на стадии опыта, характеризующейся увеличением количества возможных гипотез. У части больных в процессе опыта все же отмечалось некоторое эмоциональное оживление за счет эмоций. Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философские, хотя выполнение задания этого не требует. Полученные данные демонстрируют наблюдающиеся у больных шизофренией расстройства такой стороны познавательной деятельности, как логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Причем эти расстройства тесно связаны с характерными для больных шизофренией нарушениями мышления и аффективно-личностными нарушениями. Нарушения операциональной стороны мышления при шизофрении. У больных шизофренией наблюдается феномен искажения мыслительных операций. Решение мыслительной задачи предполагает анализ условий, выделение существенных признаков предметов, объединение понятий по этим общим признакам и т.д. Так вот, все эти возможности: выделение общего признака, сопоставление, абстрагирование – остаются у больных шизофренией сохранными довольно долго, но тот признак (критерий), на который опирается больной при решении задачи, не является существенным, значимым. Обобщая, больной не опирается на общечеловеческий опыт, на практику. Феномен отказа от общепринятых критериев и назван искажением. Методикой, хорошо выявляющей признаки искажения мыслительных процессов, является «Исключение предметов» («4-й лишний»). Обычно предлагаемый вариант методики представляет из себя набор черно-белых карточек, на каждой из которых изображены 4 предмета. Такие карточкизадачи могут быть градуированы по трудности от самых легких до чрезвычайно трудных Больному показывают карточки, заранее разложенные в порядке возрастающей трудности. Инструкция: «На каждой карточке здесь изображены 4 предмета. Три из них между собой сходны, их можно назвать одним словом, а четвертый к ним не подходит. Вы должны исключить один предмет, объяснить, на каком основании вы его считаете лишним, и сказать, как можно назвать остальные три». Т.е., больной должен найти (синтезировать) обобщающее понятие для трех предметов из четырех изображенных на картинке, и выделить (исключить) один, не подходящий под это общее понятие. Приведем пример из клинического опыта. На карточке изображены дерево, этажерка, метла и вилка. Больной правильно исключает вилку, но объединяет дерево, метлу и этажерку на неверном основании: не потому, что вилка металлическая. А все остальное – деревянное, а потому что вилка занимает горизонтальное положение, а все остальные предметы – вертикальное. Это – пример обобщения по латентному (несущественному) признаку. Другой больной исключает этажерку, и объединяет остальные предметы на основании того, что вилка, метла и дерево имеют стержень (а этажерка стержня не имеет). Здесь также выбирается необычный, вычурный критерий обобщения, предмет исключается по несущественному признаку. Приведем еще один пример. На карточке изображены самолет, пчела, вентилятор, гвоздь. Больной исключает гвоздь на основании того, что гвоздь монолитные, а остальные предметы – немонолитные, состоят из частей. Операции абстрагирования и синтеза формально сохранны, общий признак найден – но какой? Второй больной тоже исключает гвоздь, так как «все остальные что-нибудь приносят: мед, продукты или прохладу». Вот в этом игнорировании стереотипов практики и проявляется феномен искажения мыслительных операций. Этот вид нарушения также диагностируется с помощью методики «Сравнение понятий». Больному предлагается найти сходство и отличие между предлагаемыми ему парами понятий разной степени общности и вовсе несравнимыми. Сначала больной должен определить сходство и лишь потом различие. Например, экспериментатор просит сказать, чем похожи и чем отличаются понятия «снег» и «дождь», «слон» и «муха», «сани» и «телега», «ветер» и «соль», «луна» и «чернильница». Две последние пары понятий являются несравнимыми. Больные шизофренией часто отвечают следующим образом: при сравнении понятий «воробей – соловей», пациент указывает на сходство оперения или говорит «цвет одинаковый», или «оперение похоже», но не выделяет существенный критерий сходства: что это – птицы. Также больные не способны выделить значимый признак различия: «отличаются тем, что соловей выше ценится», или «характер разный» или «воробьев чаще бьют» (но отнюдь не потому, что соловей – певчая птица, а воробей – нет). Решения подобного рода не зависят от трудности задачи: ошибки возникают при выполнении самых простых заданий. Например, сравнивая «мышь» и «кошку», больной видит сходство в том, что «обе поддаются дрессировке» или «видят в темноте», или «используются в научных целях» (но не в том, что это – животные). Таким образом, мыслительная операция, как таковая, осуществляется, но признак, который использует больной – латентный, малозначимый. Нарушение мотивационного звена мышления при шизофрении. Все виды мотивационных нарушений – и некритичность, и разноплановость, и резонерство – типичны для больных шизофренией. Выполнение любого мыслительного задания требует определенной последовательности действий, а, следовательно, планирования и контроля за ходом и качеством интеллектуальной деятельности. Эти две функции и нарушаются при некритичности мышления. Нарушения такого рода не связаны напрямую со сложностью интеллектуальной задачи. Например, при выполнении пробы Эббингауза больному предлагается очень простой короткий текст с пропущенными словами, которые надо восстановить, исходя из контекста. «Лев стал ……(старым) и не мог ходить на ….(охоту) Тогда он решил жить хитростью. Залег в пещере и притворился …(больным). И вот звери стали приходить и навещать больного …(льва)». (Курсивом приведены слова, которые по смыслу должны быть вставлены на месте пропусков). Заполнение больным: «Лев стал…рычать и не мог ходить на … волю. Тогда он решил жить хитростью. Залег в пещере и притворился …спящим. И вот звери стали приходить и навещать больного… оленя». Сложность задания здесь минимальна. Нелепости в рассказе не замечаются больным, и на замечания экспериментатора он говорит: «Неважно, пусть так и остается». Ошибки не зависят от трудности задачи, они возникают из-за того, что у больного шизофренией во время экспериментальнопсихологического обследования не формируется мотив экспертизы. У здоровых испытуемых и в нейтральной тестовой ситуации возникает адекватная мотивация экспертизы, а подэкспертные больные шизофренией не мотивированы на качественное выполнение заданий: отсюда и возникают нелепые ошибки, которые не корректируются больными. Следующий тип мотивационных нарушений мыслительного процесса феномен разноплановости мышления. При решении одной и той же мыслительной задачи больной исходит из разных установок, использует одновременно несколько критериев. При этом больной нечувствителен к противоречиям в суждениях и склонен в споре с экспериментатором отстаивать правоту своих паралогичных суждений. В норме человек замечает противоречия в своих умозаключениях и склонен исправлять ошибки. Этот вид нарушений хорошо выявляют различного рода классификации (предметов, понятий, суждений, геометрических фигур и пр.) Диагностика феномена разноплановости чаще всего проводится с помощью методики «Классификация предметов». Для проведения эксперимента используется колода из 68 карточек, на которых изображены разнообразные предметы и живые существа (см. рис. 3). Перед началом эксперимента экспериментатор тщательно перетасовывает всю колоду карточек, подает ее испытуемому и говорит «Разложите эти карточки по группам - что к чему подходит». Это так называемый «глухой» этап инструкции. На первом этапе важно записать, как больной пытался ориентироваться в новом задании, сам ли он понял задачу. Начал ли он сразу объединять предметы по «сортам», либо стал класть рядом то, что в жизни часто бывает рядом (например, одежду и шкаф, морковь и кастрюлю, стакан и стол и т.д.). После того, как больной выкладывает на стол 15-20 карточек, экспериментатор оценивает составленные группы и начинается 2 этап работы. Инструкция: «Я уточню Вам условие задания. Вам нужно объединять карточки в группы на основании какого-то общего признака, и назвать каждую группу одним словом». Если больной правильно обобщает, анализирует и синтезирует, у него должны получиться следующие группы: «Люди», «Животные», «Птицы», «Рыбы», «Насекомые», «Овощи», «Фрукты», «Грибы», «Деревья», «Цветы», «Измерительные приборы», «Школьные принадлежности», «Транспорт», «Мебель», «Одежда», «Посуда». Тогда экспериментатор переходит к третьему этапу классификации. На третьем этапе предлагается следующая инструкция: «Раньше Вы соединяли карточку с карточкой, а теперь нужно соединить группу с группой так, чтобы групп осталось всего три». Если испытуемый способен к сложным обобщениям, то он собирает три следующих группы «Живая природа», «Растительный мир», «Неодушевленные предметы». Здоровые испытуемые классифицируют карточки по определенному критерию: живое/неживое, растения/животные и т.д. – т.е., действуют по общепринятому житейскому стереотипу. Варианты классификаций больных шизофренией: больной начинает правильно раскладывать группы «Измерительные приборы», «Деревья», «Инструменты», и вдруг раскладывает следующие группы по доминирующему цвету («красные», «синие» и т.п. – другой критерий) или объединяет птиц, самолет и пчелу в одну группу на том основании, что они все «летающие». Если экспериментатор говорит, что должно быть одно основание классификации – любое, но одно – больной, как правило, отказывается исправлять ошибки, настаивая на правильности своего решения. Клиническая иллюстрация № 1. Больной С-ов, ГКПБ № 4, 16 отд., диагноз – шизофрения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Возраст – 23 года, образование – н/з высшее, не работает, холост, живет на средства матери-пенсионерки. После школы поступил в МАИ, на втором курсе института начал алкоголизироваться, с третьего курса был отчислен за неуспеваемость и прогулы. С тех пор не работает, регулярно алкоголизируется (форма – запойное пьянство, запои от 2-х недель до 1,5 мес.), состоит на учете в психоневрологическом диспансере. Дважды совершал попытки самоубийства (самопорезы в области левого запястья). Второй раз за два года госпитализируется в психиатрическую больницу. Во время патопсихологического эксперимента больной вял, монотонен, на вопросы отвечает односложно. Интереса к ситуации экспериментальнопсихологического обследования не проявляет. Контакт формальный. Методика «10 слов». Кривая воспроизведения – в норме, патологии памяти не выявлено. Методика «Классификация». 1 этап. Больной составляет следующие группы: 1) одежда («не цветная»); 2) инструменты (цветные изображения) 5) растения («цветные»); 6) «не цветные» растения; 7) посуда; 8) мебель; 9) овощи-фрукты (цветные изображения); 10) предметы учебы («цветные»); 11) люди «цветные»; 12) люди «не цветные». Как видно из первого этапа классификации, больной, наряду с несколькими правильно составленными группами («мебель», «посуда»), раскладывает остальные группы по несущественному признаку «цветное-не цветное», что говорит о нарушениях мышления по типу искажения логики, разноплановости. Больной Б-ев, ГКПБ № 4, 11 отд., 39 лет. Диагноз: алкогольная энцефалопатия (под вопросом) или шизофрения (под вопросом). Живет один, разведен. Есть дочь, проживает с женой. Закончил 11 классов, затем учился в техникуме, но не закончил учебу. Высказывает жалобы на бессонницу, раздражительность, агрессивность, страхи. Не может находиться в одиночестве. Впервые стационируется в ПБ. Во время патопсихологического обследования больной словоохотлив, расторможен, дистанции не соблюдает. Обследуемый не видит у себя какойлибо патологии со стороны памяти, внимания, мышления. При выполнении методики «Классификация» правильно складывает группы «Животные», «Средства передвижения», затем начинает объединять предметы по латентным признакам: кастрюля, чашка, слива, яблоко, часы объединяются потому что «круглые», стакан, бутылка и чернильница – «стеклянные», жука и мухомор кладет вместе на том основании, что оба «гадкие». Т. е., одновременно с классификацией по существенному признаку, выбирается другой критерий – по материалу, по форме, затем третий критерий (например, больной объединяет глобус, часы, самолет и называет группу «сила ума человека), четвертый (объединяет слона и лыжника в группу «предметы для зрелищ») и т.п. Все эти латентные критерии выдвигаются параллельно основному, существенному – это и есть разноплановость (несколько оснований в рамках одной классификации). Разноплановость можно определить как нечувствительность к логическим противоречиям плюс некритичность. Выраженность этих феноменов может быть различной. Она зависит: 1. от особенностей психического состояния (психического статуса) больного в момент исследования. Например, на высоте психоза мы встречаем грубые, выраженные явления разноплановости; 2. от глубины интеллектуального дефекта, который сильно выражен на отдаленных стадиях болезни, особенно у дезадаптированных, вырванных из привычного жизненного контекста больных; Меньшую выраженность этот феномен имеет у больных в состоянии ремиссии или в случае незлокачественного (медленного) течения шизофрении. Если нарушения логики суждений в экспериментальнопсихологическом обследовании встречаются эпизодически (однократно), этот феномен называется соскальзыванием. Потом больной возвращается в русло логического мышления. Но даже однократная ошибка – это элемент разноплановости. На высоте психоза или выраженного дефекта в мыслительной деятельности больного мы можем не найти никакой логической связи между отдельными суждениями. Этот тип разноплановости называется разорванностью мышления (суждений). Вышеперечисленные нарушения являются типичными для шизофрении, но не специфичными: появление этих симптомов возможно и при других психических расстройствах. Эти феномены могут возникать у эмоциональнонеустойчивой личности (невротического или психопатического склада) в эмоциогенных состояниях, на высоте аффекта. У больных возникает «кривая аффективная логика». Но как только эмоциональное состояние этих пациентов разряжается – нарушений мышления такой больной не обнаруживает (а у больных шизофренией они стабильны). Подобного рода нарушения могут возникать и в норме, в особых аффективных состояниях, в ситуациях, когда решение задачи связано с высокой ответственностью. В этих случаях ошибка является свидетельством аффективной дезорганизации мыслительной деятельности. Как только ситуация разряжается, мышление приходит в норму. Третий вид нарушений мотивационной стороны мышления при шизофрении – резонерство. В норме мы сталкиваемся с этим явлением в случаях, требующих интеллектуальной изворотливости. В затруднительных ситуациях (например, на экзамене – «студенческое резонерство») включается очень удобный компенсаторный механизм – многословное, беспредметное, непродуктивное рассуждательство. У здоровых индивидуумов функция этого феномена – компенсация: т.е., в норме люди с помощью бесплодного мудрствования («словесной опухоли») стараются избежать неприятных эмоций. В случае психических заболеваний психологическая интерпретация резонерства используется для характеристики актуального состояния больных и для установления дифференциального диагноза. При шизофрении резонерство носит совсем другой характер: 1. оно, как правило, сочетается с другими нарушениями мышления (в структуру резонерства могут быть включены разноплановость, искажение процесса обобщения и пр.), чего не наблюдается в норме; В школе Б.В.Зейгарник феномен резонерства исследовался Т.И.Тепеницыной. Шизофреническое резонерство отличается выраженной аффективной потребностью говорить, вещать, нечто поведать миру. 2. Для резонерства при шизофрении свойственна аффективная неадекватность выбора предмета обсуждения: оно характеризуется мелкотемьем – самый незначительный повод вызывает у больного псевдоабстрактные, чрезмерно обобщенные разглагольствования. 3. Шизофреническое резонерство характеризуется особой, претенциозно-оценочной позицией «истины в последней инстанции». 4. Ему свойственна особая форма построения высказываний, особая лексика: огромное количество вводных слов («я считаю нужным заметить», «что касается меня…» и пр.), акцентирующих личностное отношение больного к высказываемому. 5. Резонерство не всегда бывает многословным. Есть случаи «краткого резонерства» - в этих высказываниях оно может быть выражено пафосом, интонацией речи. 6. Проявление этого феномена не связано с трудностями выполнения задания (в отличие от нормы) – оно может возникать при решении самой простой задачи. Т.о., резонерство при шизофрении не несет компенсаторной функции. Это некая форма самовыражения человека, некритично относящегося к своей психической продукции (например, больные с «философической интоксикацией»). Приведем несколько примеров. Больным предлагается задание «определение понятий». Пациента просят дать определение понятию «часы». Больной: «Часы – импульс или пульс жизни всего человечества». – Экспериментатор: «А сейчас дайте, пожалуйста, определение понятию «шкаф» - Больной: «Шкаф – это элемент жизненных условий». – Экспериментатор: «Следующее понятие – лошадь» - Больной (с пафосной интонацией): «Лошадь – существо, приближенное и взаимодействующее с людьми». Затем больному предлагается второе задание: методика «Сравнение понятий». Экспериментатор: «Скажите пожалуйста, чем похожи и чем отличаются понятия «сани» и «телега». Больной: «Видоизменением видимости». Все вышеприведенное – примеры лаконичного резонерства, хотя более распространенным является резонерство развернутое, многословное, с особой мимикой, обозначающей позицию говорящего. Резонерство может сочетаться с разорванностью мышления. Патология личностно-эмоциональной сферы при шизофрении. Для диагностики шизофрении важно исследование эмоциональных проявлений обследуемого. Характеристика эмоциональной сферы больных в клинике обычно является результатом субъективной оценки врачом поведения больного и его взаимоотношений с окружающей средой. В связи с этим понятно значение возможности объективно регистрировать в патопсихологическом эксперименте эмоциональные расстройства у психически больных, в первую очередь у больных шизофренией. Особенно трудно бывает оценить эмоциональность больных с еще не сформировавшимся грубым эмоциональным дефектом, при нерезко выраженных явлениях эмоционального уплощения ("неопределенный тип аффекта", по Я.П. Фрумкину, 1970). Впечатление об эмоциональных особенностях обследуемого складывается в процессе самого экспериментально-психологического исследования, даже без применения специальных методик. При этом учитывается характер установления контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Больные шизофренией часто безразлично относятся к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправ.ильности избранного модуса решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного. Эмоциональные расстройства, наряду с искажением процесса обобщения, играют определенную роль в том, что ошибочные суждения больных шизофренией в эксперименте не корригируются. В диагностике шизофрении психиатры большое значение придают отношению больного к болезни, его личностной позиции в этом плане. Выяснению отношения к болезни в значительной мере способствует исследование самооценки по методике Т.Дембо и С.Я. Рубинштейн. Для больных шизофренией характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Обычно - это полюс абсолютного здоровья, и в беседе больные мотивируют такое свое решение тем, что считают себя здоровыми психически и физически. "Я совершенно здоров,говорит больной Я.,-а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о ее здоровье. Очевидно, она-то и больна". Иногда самооценка относится к противоположному полюсу, например при ипохондрической форме шизофрении и при некоторых вариантах бреда физического воздействия, протекающего с сенестопатиями. Здесь самооценка мотивируется болезненными представлениями о своем физическом здоровье. Однако особенности самооценки определяются не только доминирующим психопатологическим синдромом, но и стадией его развития. Так, на начальном этапе ипохондрического симптомообразования, когда испытываемые больным телесные ощущения особенно для него актуальны, это приводит к признанию себя соматически больным. При значительной давности течения процесса, когда оенестопатически-ипохондрические ощущения сменяются ипохондрически-бредовыми трактовками и теряют свою аффективную значимость, мы встречаемся и с самооценкой другого рода. Например, больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: "Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека - это его история". Наблюдается и размещение отметки самооценки в других точках шкалы, обозначающее некую "компромиссную" позицию больного. Так, больной П., располагает отметку между полюсом и серединой шкалы и мотивирует это следующим образом: "Мнение врачей и мое о моем состоянии расходятся. Возможно, моя нервная система и подвергалась заболеванию в прошлом. Ведь со мной работала кибернетическая машина, а это не всегда проходит гладко- не все выдерживают. Поэтому и отбирают для работы с кибернетической машиной людей с наиболее устойчивой нервной системой. Та.к вот, с точки зрения врачей, это, возможно, и считается болезнью, но я придерживаюсь другого мнения, я совершенно здоров". Таким образом, и в этом случае мы имеем дело с кажущейся "компромиссностью" личностной позиции больного и отсутствием у него сознания болезни. В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях можно судить по результатам методик, направленных на изучение характера ассоциаций. При этом больше данных удается получить при пользовании методиками, менее жестко определяющими решение содержащими элементы проективности (словесный пиктограммы). задания, т.е. эксперимент, Как правило, набор слав-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). Особенно показательны в этом аспекте результаты обследований больных шизофренией методикой пиктограмм. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словомраздражителем мотивируется больными порезонерски, с учетом не столько существенных, сколько "слабых" признаков. Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову "печаль" - развернутая книга ("в книге Рокуэлла Канта есть печаль, сомнения, мировая скорбь"), к слову "героический поступок"- стрела ("я думаю о войнах древности"), "счастье"две параллельные вертикальные линии ("счастье может быть полным только вдвоем"), "дружба"-папиросы ("есть такие папиросы "Дружба"), "сомнение" часы с одной стрелкой ("сомневаюсь в их правильности"). Обнаружение таких пиктограмм позволяет прийти к заключению о наличии эмоциональных изменений иногда даже в тех случаях, когда при обычном клиническом исследовании их трудно уловить. Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявлении им юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации (С. Л. Рубинштейн, 1940, 1976). Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций (А.С. Познанский, В.В. Дезорцев, 1970). Наиболее рано нарушается юмористическое отношение к жизненным ситуациям, не являющимся, по С.Л. Рубинштейну, "претенциозноюмористическими". В известной мере это связано с недостаточной самокритичностью и проявлениями аутизма. Относительно длительное время более сохранным оказывается восприятие-явно юмористической продукции, например карикатур. Нарушения чувства юмора при шизофрении достаточно разнообразны. В ряде случаев они носят парциальный характер-отдельные юмористические рисунки интерпретируются правильно, тогда как другие воспринимаются формально, поверхностно. При значительной выраженности психического дефекта расстройства чувства юмора носят более общий характер. Однако и в этих случаях больные по стилевым особенностям рисунка могут правильно определить его жанр, но они не улавливают комизм ситуации. Исходя из определения жанра рисунка и пытаясь его интерпретировать как юмористический, больные нередко в качестве комических воспринимают детали и элементы сюжета, в действительности индифферентные в этом плане. Особые затруднения у больных шизофренией вызывают серии рисунков, для правильного развития сюжета в которых требуется известная ретроспекция, перекомпановка отдельных фрагментов в соответствии с цельностью сюжета, что может быть объяснено изменением мотивационного аспекта процесса восприятия. Восприятие лишается своей целенаправленности. В описаниях юмористических рисунков часто выявляются следующие особенности: формально-оценочный подход, резонерски комментирующий характер суждений, иногда - разноплановость мышления. Их проявлению способствует стимуляция исследующим позиции личностного смысла в деятельности больного. Приводим характерное описание больным шизофренией серии. юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его: "Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. в состояние блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников". Эту же серию рисунков описывает другой больной: "Какой-то незнакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться-посмотри сначала, где ты лег отдыхать". В ряде случаев больной относительно правильно улавливает развитие сюжета в серии юмористических рисунков, но на вопрос исследующего какой смысл вложен в этот рассказ - можно услышать резонерскиформальные ответы: "Если уж пасешь коров, то не спи в рабочее время"; "Собрался на охоту, выспись заранее". Другой больной, уловив сюжет рассказа в этой серии рисунков, нивелирует его эмоциональный подтекст общим контекстом рассказа: "Загорать пришел человек и решил заодно отдохнуть, поспать. Уснул. Во сне ему что-то почувствовалось приятное. Затем - все сильнее. Проснулся я оказалось, что корова лижет ему пятки. Видимо, это был хозяин пасущегося рядом стада коров". Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний-деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа. Эти же особенности вообще характеризуют деятельность больных шизофренией в ситуации патопсихологического исследования. Тема 3. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при маниакально-депрессивном психозе Биполярное расстройство (МКБ 296.2; 296.3) — форма фазового аффективного заболевания с наличием как маниакальных, так и депрессивных проявлений в отличие от униполярной (монополярной) формы аффективного заболевания. С тех пор как термины "монополярное" и "биполярное" расстройство были введены Леонгардом, клинические, генетические и биологические характеристики, определяющие различия между этими двумя формами расстройства, стали рассматриваться многими "Специалистами как основание для выделения каждой из них в самостоятельную нозологическую единицу, заменив термин "маниакальнодепрессивный психоз". Это положение считается твердо установленным. (См. http://www.psychiatry.ru/stat/114) Биполярное аффективное расстройство (сокр. БАР; ранее— маниакально-депрессивный психоз, МДП) — эндогенное психическое заболевание, которое проявляется в виде аффективных состояний — маниакальных (или гипоманиакальных) и депрессивных, а иногда и смешанных состояний, при которых у больного наблюдаются быстрая смена симптомов мании (гипомании) и депрессии, также наблюдается синдром деперсонализации - дереализации, либо симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством либо эйфория с заторможенностью — так называемая непродуктивная мания — или другие). Возможны многообразные варианты «смешанных» состояний. Эти аффективные состояния, называемые эпизодами или фазами заболевания, периодически сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (интермиссии, называемые ещё интерфазами), без или почти без снижения психических функций, даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются. Следует отметить, что пациенты с биполярным расстройством часто (порядка 75 % случаев) страдают и другими, сопутствующими, психическими расстройствами (это может быть, например, тревожное расстройство). Можно выделить следующие варианты течения БАР:  униполярные: - периодическая мания — чередуются только маниакальные фазы; - периодическая депрессия — чередуются только депрессивные фазы; синдромальные классификаторы МКБ-10 и DSM-IV относят этот вариант к рекуррентной депрессии, хотя нозологически это выделение может быть и неоправданно;  правильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки, интермиссии, маниакальная фаза сменяет депрессивную, а депрессивная — маниакальную;  неправильно-перемежающийся тип течения — через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);  двойная форма — непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует интерфаза;  циркулярный тип течения — при «правильном» чередовании фаз отсутствуют интермиссии. Наиболее часто встречаются периодический (или интермиттирующий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильноперемежающийся характер. Относительно регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интермиссий представляет собой характерную особенность данного вида течения биполярного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная форма по Ж. Фальре. Ещё более часто встречается периодическая депрессия, которую МКБ-10 относит к другой категории. Клиническая картина, течение заболевания Количество фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо — расстройство может ограничиться даже единственной фазой (мании, гипомании или депрессии) за всю жизнь, однако в этом случае правильнее говорить о длительной, иногда в десятки лет, интермиссии. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет (в среднем 3—7 месяцев), при этом (гипо)маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных. Длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических, ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств. Течение маниакальной фазы Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:  повышенное настроение (гипертимия)  двигательное возбуждение  идеаторно-психическое возбуждение (тахипсихия) В течении «полной» маниакальной фазы выделяют пять стадий. 1. Гипоманиакальная стадия (F31.0по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна и повышается аппетит. 2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей. Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3—4 часов в сутки. 3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов. 4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается. 5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться. Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используется оценочная шкала маний Янга. Течение депрессивной фазы Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы. У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»). В течении депрессивной фазы выделяют четыре стадии: 1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. 2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита. 3. Стадия выраженной депрессии — все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор»). Характерна анорексия. На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной аморальности (греховности), ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии (крайне подавленного настроения) отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой. 4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность. Варианты течения депрессивной фазы  простая депрессия — триада депрессивного синдрома без бреда;  ипохондрическая депрессия — депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;  бредовая депрессия (см. «синдром Котара»);  ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;  анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности, когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль. Диагностика Формально, обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть (гипо)маниакальным либо смешанным. Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике. В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами, как например реактивные депрессивные эпизоды, как реакция на психотравмирующие события; гипоманиакальные эпизоды вызванные гиперстимуляцией химической либо нехимической (например, недосыпание); и тому подобное. Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике. Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: поскольку гипоманиакальные эпизоды часто выпадают как из поля зрения врача так и самого пациента (который может не считать их болезненными состояниями), ему может быть поставлен ошибочный диагноз обычной либо периодической депрессии. Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II (без маниакальных эпизодов) и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране. Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: если лечение начинается, когда пациент перенёс только один (гипо)маниакальный эпизод, оно бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. Однако по данным американских исследователей свыше трети пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз был поставлен лишь спустя 10 и более лет после первого эпизода болезни. Тема 4. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при эпилепсии Эпилепсия (От греч. - внезапно падать, быть охваченным). «Падучая болезнь», «лунная болезнь», «священная болезнь». Известна с глубокой древности, окружена множеством мифов и легенд. Эпилепсия - хроническое заболевание, возникающее преимущественно в детском/юношеском возрасте, характеризующееся разнообразными параксизмами (припадками), а также изменениями личности, мышления и памяти. В психологической картине эпилепсии можно выделить 3 основные группы нарушений: нарушение динамики психической деятельности; снижение уровня мыслительной деятельности, всех когнитивных процессов; изменения личности. 1) Нарушения динамики: общая замедленность темпа психической деятельности и ее инертность. Замедленность проявляется в следующих феноменах: a. В медленной ориентировке в каждом новом виде заданий b. Увеличении латентных периодов выполнения какихто диагностических проб; c. Увеличение общего времени выполнения проб, в особенности это заметно, когда больной должен выполнить пробу быстро, уложиться в определенные рамки. d. Инертность: трудность переключения с одного задания на другое; больной обнаруживает тенденцию вернуться к уже освоенному способу действия. Однако персевераций мы здесь не наблюдаем. e. Инертность больных проявляется в их поведенческих актах. Нарушение привычного порядка вещей влечет за собой явную негативную реакцию. f. В силу инертности психической деятельности у больных эпилепсией, как правило, не наблюдаются феномены пресыщения. Эпилептик может длительное время выполнять самое скучное задание. Динамика мотива столь же инертна, как и вся психическая деятельность в целом. g. Истощаемости (усталости) в рамках диагностического исследования не наблюдается. Наоборот, есть признаки врабатываемости, т.е. повышения продуктивности выполнения пробы по мере ее освоения. 2) Нарушения познавательных процессов a. Память I. Снижение темпа и продуктивности запоминания. Нарушение памяти носит медленное начало (замедленная ориентировка в задании), маленькое плато (отсутствие нарастания от повторения к повторению). Но больной часто полагает, что он воспроизводит все слова. Расхождение в оценке из-за того, что эпилептик, в отличие от шизофреника, сразу включается в процесс, заинтересован в оценке и экспертизе (высок мотив экспертизы), поэтому он считает, сколько слов он воспроизвел. Обычно процесс экстериоризирован (загибает пальцы), может по несколько раз повторяет одно и то же слово (инертность), может ввести дополнительное слово и несколько раз его повторить. Если указать больному на то, что он внес лишний элемент в стимульный ряд, то он согласится, но в следующий раз сделает так же. Так проявляется инертность, замедленность, снижение темпа выполнения задания. Интересно, что это проявляется в опосредованном запоминании (продуктивность в норме и других патологиях обычно выше при опосредованном запоминании) – продуктивность у эпилептиков ниже при опосредованном запоминании, чем при непосредственном. Это происходит из-за инертности и из-за сужения объема внимания. Больной эпилепсией при попытке опосредования, т.е. рисования средства опосредования, цель запомнить психологически оттесняется и заменяется целью зарисовать (и выполняет задание рисовать). II. Опосредованное запоминание (пиктограмма). Больной старается найти максимальное сходство между словом и рисунком, следовательно, сам процесс рисования приобретает характерные признаки, рисунок детализирован, максимально подробен. Больной погружается в процесс рисования, но забывает самую главную цель запомнить. Трансформируется цель: запоминание =>детальное рисование. Такая картина выполнения пробы влияет на воспроизведение: продуктивность запоминания при опосредованном запоминании оказывается ниже, чем при непосредственом. Вместо ключевого стимульного слова воспроизводится содержание рисунка. III. При воспроизведении текстов наблюдаются конфабуляции, никогда не достигающие такой степени выраженности, как при Корсаковском синдроме. IV. Проявление нарушений памяти в речи больных: наблюдаются амнестические западения, т.е. элементы амнестической афазии. Забывание слов+общая замедленность темпа речи=олигофазия. Речь больных изобилует уменьшительно-ласкаельными суффиксами (книжечка, столик, козленочек, Татьяночка Ивановна…) b. Мышление. I. Очень конкретно. Основное нарушение мышления - снижение уровня обобщений, т.е. уровня выполнения мыслительных операций. Больной не может обнаружить между понятиями, предметами суждениями существенного сходства; вместо сходства по существенным признакам, больной соединяет их по внешнему ситуационному критерию: полезности, частоты употребления и т.д. II. Обстоятельность суждений возникает вследствие высокой инертности больного. III. Резонерство. Эпилептикам для резонерства обязательно нужен партнер, собеседник. Резонерство возникает всегда при затруднениях в ситуации выполнения диагностических проб или общения и, следовательно, резонерство носит компенсаторный характер. При эпилепсии резонерство, как правило, аффективно насыщенно, очень эмоционально по форме высказывания. Оно многословно и обстоятельно. Все описанные феномены могут быть в разной степени выражены у разных больных. Эта разница зависит от того, насколько злокачественен процесс и насколько успешно она лечится у данного больного. 3) Личность больных. Крепелин: «Эпилептик - это больной с библией в руках и камнем за пазухой». Противоречивость личностного склада с гротескным проявлением тех черт, которые мы в более мягком варианте наблюдаем и в норме. a. Эгоцентризм крайней степени выраженности. Недоступность операции децентрации, невозможность стать на позицию другого. При этом любезность по отношении к человеку. b. Педантизм, иногда доведенный до абсурда. Если что-то видит не на месте, то больной может впасть в аффект, это делает общение с больными очень трудным. c. Ханжество. С одной стороны, эпилептики ласковы, вежливы к людям (даже чрезмерно ласковы иногда). Но это лишь фасад (отсюда уменьшительно ласкательные суффиксы). Но с другой стороны больной очень злопамятен и долго держит обиду, даже самую незначительную, вследствие своей инертности. Мстительны. Эмоциональная застойность со склонностью к аффективным вспышкам. d. Самооценка часто завышена при том, что в силу органической патологии, страдают когнитивные процессы. Больной может занижать свою степень болезни, может завышать свою интеллектуальную состоятельность. Это яркие эффекты компенсации к тем тяжелым дефектам при болезни, которые заметны другим людям. Больной пытается снизить негативное впечатление, которое очевидно другим людям. Это можно проследить в онтогенезе – компенсаторную функцию угодничества и высокой самооценки. Эпилепсия дает выраженный психический дефект не всегда, а в редких исключительных случаях можно наблюдать уникальную картину: болезнь разворачивается с присущей ей логикой, а психический дефект не возникает, а наблюдаются только некоторые особенности, которые можно оценить как особенности конституции. Рассмотрим подробнее нарушения. Нарушение познавательной деятельности у больных эпилепсией. Итак, эпилепсия - это эндогенное психическое заболевание, возникающее вследствие воздействия на ЦНС неких вредностей, природы которых мы достоверно не знаем, с хроническим течением. Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризуется разнообразными пароксизмами, а также изменениями психики, нередко достигающими степени выраженного слабоумия. Психическая деятельность больных эпилепсией характеризуется наличием 3-х основных групп нарушений: 1. нарушения динамики психической деятельности; 2. комплекс нарушений познавательной деятельности; 3. изменения личности. Нарушения динамики психической деятельности при эпилепсии. Эпилептическая картина болезни характеризуется двумя основными феноменами нарушений динамического аспекта мышления: 1. замедленность психической деятельности; 2. ее инертность. Они привлекают наше внимание при первом же общении с больным. При проведении психодиагностического обследования замедленность психической деятельности обнаруживается уже на ориентировочном этапе: больной не сразу ориентируется в инструкции, даже самая простая инструкция требует медленного многократного повторения, «вдалбливания» ее в сознание больного. При выполнении диагностических проб, требующих высокого темпа интеллектуальной деятельности, больные эпилепсией, как правило, его не обнаруживают. Если корректурная проба в норме выполняется за 1,5 страницы за 10 мин, то больной эпилепсией за это время может выполнить ½ или 1/3 стр. Если больному предлагается для диагностики внимания таблицы Шульте, то в норме на 1 таблицу испытуемый затрачивает 35-40 сек, а больной эпилепсией - 2-3 мин и более. Замедленность психической деятельности теснейшим образом связана с ее инертностью (вязкостью, тугоподвижностью). Инертность тоже обнаруживается уже на ориентировочном этапе и проявляется в трудностях переключения с одной инструкции на другую, перехода из одной экспериментальной ситуации в другую. Если больному сначала предложить методику «4-й лишний», а затем «Классификацию», то испытуемый делает попытки перенести принцип выполнения предыдущего задания на последующее. Участвуя в простом ассоциативном эксперименте (испытуемого просят называть любые существительные как можно скорее, не перечисляя названий предметов, находящихся вокруг), здоровый человек группирует перечисляемые понятия в смысловые блоки по 5-7 элементов, легко переходя с темы на тему. Больной эпилепсией, затронув какую то тему, пытается максимально ее использовать (перечисляя всевозможные виды овощей или животных), и не может переключиться. Т.е., наблюдаются реакции персеверативного характера. Замедленность и инертность психической деятельности больных эпилепсией теснейшим образом связаны с характером и динамикой патологического процесса в мозгу. Эпилепсия, как хроническое психическое заболевание, никак не должна быть спутана с эпилептоидностью, как личностной характеристикой, которая наблюдается в норме как конституционально-типологическая черта («зануды»). Выраженная эпилептоидная акцентуация наблюдается и при патохарактерологическом развитии личности, при пограничных личностных расстройствах – психопатиях. Замедленность и инертность психических процессов наблюдаются и в когнитивной сфере эпилептоидов, как устойчивые индивидуально-психологические особенности, могут быть очень резко выражены и эта тугоподвижность психики затрудняет жизнь и коммуникации этих людей. У больных эпилепсией явлений истощаемости и астенизации не наблюдается. Скорее устанет психолог, чем больной. В процессе патопсихологического обследования прежде всего обнаруживаются нарушения памяти больного эпилепсией. При этом страдает как процесс запоминания, так и сохранения и воспроизведения информации. Выраженность этих нарушений может быть различной: меньше – на начальных стадиях заболевания, больше – на отдаленных. Степень выраженности зависит также от злокачественности процесса. Чем чаще и полиморфнее пароксизмы, тем злокачественнее процесс и тем более выражен дефект. При заучивании 10 слов кривая запоминания больных эпилепсией сниженная и платообразная. Кроме того, при таком заучивании стимульного ряда отчетливо обнаруживается инертность самих процессов заучивания и воспроизведения: больной инертно повторяет один и тот же набор слов (5 или 6 из 10) или включает новое слово, которого не было в предлагавшемся ему стимульном ряде, и это включенное лишнее слово он не может оттормозить. Больной последовательно, раз за разом вносит этот лишний элемент в воспроизведение, и никакая коррекция не может изменить сложившийся стереотип. Есть один интересный парадокс в мнестической деятельности больных эпилепсией: продуктивность воспроизведения в условиях опосредованного запоминания при эпилепсии ниже, чем при непосредственном запоминании. В норме в условиях опосредованного запоминания (пиктограмма) показатели воспроизведения всегда выше, чем, скажем, в методике «10 слов»: а  x  a (х – рисунок, с помощью которого испытуемый запоминает). В норме происходит совмещение содержания рисунка и значения слова. При эпилепсии мы наблюдаем такую картину: а  x  х (воспроизведение не стимульного слова, а содержания рисунка). И даже это содержание больной может воспроизвести неточно, несмотря на то, что в рисунке пациент старается максимально точно отобразить значение стимульного слова. При других формах органической патологии, при неврозах, как и в норме, звено опосредования повышает качество воспроизведения, при эпилепсии – наоборот: опосредование затрудняет, зашумляет воспроизведение. Почему? Точного ответа нет. Гипотеза № 1: у больных эпилепсией сужен объем внимания, кроме того это сужение объема внимания выступает на фоне выраженной инертности психических процессов. Больной эпилепсией понимает инструкцию, но, с трудом переключаясь, в силу сужения объема внимания, теряет инструкцию при переходе с одного элемента задания к другому. Или идет переформулировка инструкции – не запомнить, а нарисовать. Братусь выдвигает другую гипотезу (№ 2). У больных эпилепсией, в силу инертности их психической деятельности, происходит смещение цели выполнения задания на частные операции: цель дана (в инструкции) – рисовать, чтобы запомнить, а у больного происходит смещения цели на сам процесс рисования. При запоминании и воспроизведении смыслового материала (текстов) на начальных стадиях заболевания при нерезко выраженном дефекте больной эпилепсией, будучи заинтересованным в успехе, справляется с заданиями. На отдаленных стадиях болезни при выраженном дефекте наблюдается пропуск смысловых кусков текстов и явления амнестических западений в речи (забывание слов). Одновременно появляется замедленность темпа речи. (олигофазия – замедленность темпа речи плюс забывание слов). Иногда такое забывание слов обнаруживается в простом эксперименте на узнавание. Если больному (с выраженным эпилептическим дефектом) предлагают карточки с изображенными на них предметами – больной описывает, как выглядит предмет, правильно определяет его функцию, но не может вспомнить его точное название. (Страдает номинативная функция речи). Легко откликается на подсказку. Иногда забывание слов возникает на фоне массивной противосудорожной терапии, которая, с одной стороны, уменьшает припадки, усиливает тугоподвижность и инертность психики. Забывание слов может быть связано еще и с этим фактором. Инертность и тугоподвижность психики эпилептика отражаются и на протекании мыслительной деятельности. Это выражается в трудностях изменения программы при переходе от одного задания к другому, особенно если они структурно отличаются. Обстоятельность мышления при эпилепсии один из наиболее значимых симптомов нарушения психической деятельности. Особо проявляется в различных заданиях на классификацию. Больные обычно составляют очень дробные, измельченные группы. Разделяет животных на хищных, травоядных, домашних, диких и пр. Одной из характерных особенностей больных эпилепсией является употребление уменьшительноласкательных суффиксов (собачка, кошечка, цветочек и т.п.). Обстоятельность мышления больных эпилепсией отчетливо проявляется в пиктограмме в стремлении до крайней степени детализировать рисунок. Если в норме все рисунки пиктограммы умещаются на 1 стр., то образы ассоциативной продукции больного эпилепсией могут занимают 2-3 стр. Изображая «вкусный ужин», эпи-больной рисует и накрытый стол, и людей вокруг него, и буфет с закусками, и часы, показывающие время ужина и т.д. При этом больной сокрушается, что не все еще нарисовал. Т.е., изображается целая сцена. А вместо «вкусный ужин» воспроизводит «вечеринка». Обстоятельность в звене опосредования. Для мышления больных эпилепсией на отдаленных стадиях течения болезни характерно снижение операционального уровня мыслительной деятельности. Больные не понимают переносного смысла пословиц (методика «Сравнение пословиц, метафор и фраз»). «Куй железо, пока горячо» - пояснение больного «Оно мягкое, пока горячее». Т.е., больной понимает пословицу буквально, а переносный смысл от него ускользает. В более легких случаях больной может выделить общий признак между предметами, но при усложнении задания операции анализа, синтеза, обобщения для него невозможны. «Эффект потолка» - снижение уровня мыслительных операций: обобщенные связи больной начинает заменять конкретно-ситуационными. Например, выполняя методику «Классификация предметов», больной объединяет овощи, посуду и туда же кладет изображение женщины. «Это- кухня, женщина варит обед». Вместо выделения общего признака идет построение ситуации по принципу пространственно-временного сходства. Одним из компенсаторных приемов, с помощью которых больной эпилепсией предпринимает попытку выйти из затруднения, является резонерство. Оно создает для пациента иллюзию разрешения мыслительных трудностей. Резонерство при эпилепсии несет все свои классические признаки – выраженная потребность в рассуждательстве, яркая эмоциональная окраска резонирующих суждений, отчетливо звучащая нравоучительная нота. В отличие от резонерства больных шизофренией больной эпилепсией учит собеседника жить (плюс замедленность речи). В резонерстве больных эпилепсией отчетливо просматривается непродуктивность мышления. Приведем пример. Больному предлагается сравнить понятия «слон» и «муха». Нужно установить сходство и различие. «Муха – это насекомое, причем, имейте в виду, вредное насекомое. Учтите, мухи бывают разные…». Яркая эмоциональная окраса, значительность высказываний, лексика, характерная для морализаторства, отсутствие продуктивности, обстоятельность – целая совокупность особенностей эпилептического мышления. Чем длительнее и злокачественнее болезненный процесс, тем резче выражены эти особенности. Расстройства личности при эпилепсии. Нарушения личности при эпилепсии относятся к вторичным м третичным нарушениям. Вторичные нарушения – неудачные способы адаптации к дефекту (дефект – это первичные нарушения - нарушения динамики протекания нервных процессов с инертностью и трудностями переключения, с преобладанием процессов торможения в НС. Нарушения динамики психической деятельности, ее заторможенность (как следствия мозгового поражения) приводят к снижению уровня познавательных возможностей и нарушениям в эмоциональной сфере больных: нарушения операциональной стороны мышления, сужение внимания, отсутствие гибкости поведенческих программ; эмоциональные инертность и застойность  длительная память на обиду) – таким образом. вторичные нарушения это конфабуляции при запоминании, резонерство, слащавость и угодливость в контактах с окружающими как реакция на свой дефект, злопамятность как личностная черта, эгоцентризм при суженном внимании и инертности. Третичные нарушения как реакция больного на негативное отношение окружающих: завышенная, некритичная самооценка, чрезмерно позитивное самоотношение, некритичное отношение больного к степени тяжести своего дефекта (как реакция на страх окружающих перед его припадками). У пациентов формируется настороженность и скрытая недоброжелательность по отношению к другим людям; сокращение временной перспективы жизни, ее неопределенность (что наблюдается у любого больного-хроника). Эти качества сказываются на уровне социальной адаптации больных эпилепсией. В ходе психокоррекционной работы необходимо обрисовать пациенту доступную перспективу жизни с учетом его дефекта. Фармакологическое лечение эпилепсии необходимо. Прием соответствующих препаратов очень хорошо купирует припадки, нормализует расстройства сознания, настроения. При своевременно начавшемся лечении, проходящем по индивидуальному плану успехи достаточно ощутимые. Но личностные изменения никакая фармакотерапия скорректировать не может. Эффект дают разнообразные формы психокоррекционной работы. Наиболее успешна групповая психотерапия, в ходе которой удается несколько смягчить злопамятность и озлобленность больных, сделать их более уживчивыми, мягкими, снять немного эгоцентризм, учит сопереживанию. Показана трудотерапия – адекватное состоянию больного назначение трудовых процедур. Все эти методы могут привести к изменению в лучшую сторону тяжелого характера эпилептика. Путь децентрации – смягчение эгоцентризма больных. Путь веры (в Бога) – для тех больных, кому этот путь оказывается доступен. Само обращение к религиозным обрядам, усвоение нравственных постулатов приводит к смягчению внутреннего облика больного эпилепсией. Другой путь – поиска и нахождения идеала (например, альтруистического, помощи другим людям). Путь самосовершенствования (в духе Л.Н.Толстого), личностного роста. Больной эпилепсией может оставаться полностью интеллектуально сохранным (напр., князь Мышкин в «Идиоте» Достоевского). Существуют различные формы эпилептической болезни: подкорковая, височная, симптоматическая эпилепсия, вызванная интоксикацией, и всем им свойственны различные психологические признаки. Существуют загадки эпилепсии. Чаще всего клиническая картина болезни сопровождается вышеописанной картиной расстройств. Но есть необъяснимые случаи, когда даже длительно протекающее заболевание с массированными припадками и пр. эпилептического дефекта не дает. Т.е., эпилепсия есть, а психического дефекта – нет. Это бывает редко, но бывает. Почему – неизвестно. Психологическим качеством, защищающим от дефекта, может быть творческий потенциал личности (Магомет, Достоевский, Ван Гог). Особенности личности больных эпилепсией мы изучали также с с помощью методики незаконченных предложений (И. В. Крук, 1977). Полученные при этом данные позволяют характеризовать .систему личностных отношений больных эпилепсией. На первый план выступало значительное преобладание словесных реакций типа импунитивных, отражающих тенденцию к нивелированию возможных конфликтных факторов. Например: "Если все против меня... я стараюсь, чтобы все было хорошо": "Люди, с которыми я работаю... очень хорошие". Эти примеры свидетельствуют о выраженности у больных в ситуации исследования черт аффективной вязкости, умилительности. Иногда при изменении обстановки исследования, при внесении в нее фрустрирующих факторов выступал и другой компонент эпилептической аффективной пропорции - взрывчатость, злобность. Это особенно было заметно у больных с преобладанием в картине психического дефекта аффективных изменений. В ряде случаев в составленных больными фразах выявлялась агрессивность: "Если все против меня, то... я буду бороться и ни перед чем не остановлюсь". В ответах больных часто обнаруживались тенденции, которые могут быть обозначены как чрезмерно альтруистические. Они соответствуют характерным для больных эпилепсией особенностям личности, которые в психиатрической литературе получили название "гиперсоциальности эпилептиков" (F, Mauz, 1937): "Я всегда хотел... жить и трудиться на благо коллектива"; "Моей самой большой ошибкой было... то, что я заболел; ведь я мог бы приносить пользу людям". Несмотря на внешне импунитивную окраску фраз, отмечалась значительно гипертрофированная актуальность для больных вопросов, связанных с заболеванием. Отношение к болезни проявлялось такого рода иррадиацией фраз: в плане отношения к болезни больными рассматривались фразы, обычно воспринимаемые в связи с чувством сознания вины, страха, отражающие взаимоотношения в коллективе, отношение к прошлому и т. д.: "Когда меня нет, мои друзья... нет друзей у больного человека"; "Когда-то я.... был такой, как все, у меня не было припадков"; "Самое худшее,. что мне случилось совершить, это... заболеть". Анализ полученных данных в соответствии со степенью выраженности психического дефекта у обследованных больных позволяет говорить о характерных для этого заболевания прогрессирующих нарушениях самооценки. По мере углубления психического дефекта нарастают явления недостаточной критичности к себе, недооценка неблагоприятных жизненных факторов, усиливается преобладание импунитивных реакций, становится все более частой преувеличенно-оптимистическая оценка будущего. Больной с выраженным эпилептическим слабоумием фразу: "Думаю, что я достаточно способен, чтобы..." заканчивает следующим образом: "...учиться в институте". Параллельно отмечается усиление испытываемых больными затруднений при выделении эмоциональной направленности фраз. Фразы становятся эмоционально малозначимыми: "Моя мать и я... сидим дома". Методика "незаконченных предложений" дает объективное представление о характерологических изменениях больных эпилепсией и может быть использована для определения степени выраженности психического дефекта. Эти данные могут помочь в решении диагностических и экспертных вопросов, а также в индивидуальном построении реабилитационных мероприятий. Нарушения психической деятельности при органических поражениях ЦНС разного генеза. Диффузными эти нарушения называются, потому что поражение мозга не локализовано, как при эпилепсии, в строго определенных участках мозга, а «размыто»: мозг страдает как целое, без выраженных признаков локальной патологии экзогенной природы. Рассмотрим круг заболеваний, связанных с поражением функционирования мозга в целом. Это заболевания, связанные с - влиянием на мозг различных вредностей (интоксикации разного рода: химические, ртутные и т.п.); - с воспалительными поражениями мозговых оболочек; - с последствиями травм мозга без жесткой локализации (мозга в целом сотрясения и т.п.); - диффузные сосудистые поражения мозга (атеросклероз без выраженной локализации, когда страдает питание мозга из-за поражения разных его участков; - вирусные, сифилитические поражения с поражениями коры. Т.о., имеется в виду весьма обширная группа заболеваний. Клиническая картина их разнородна. Что же позволяет их объединять? Разные по клинике и генезу заболевания имеют сходство в психологической картине нарушений. Сходство психологической картины нарушений заключается в единообразии динамики психической деятельности при всех этих заболеваниях. Основными динамическими характеристиками являются: - замедленность протекания психических процессов; - истощаемость психической деятельности ( невыносливость к нагрузкам – физическим, интеллектуальным и эмоциональным); - лабильность психической деятельности больных. Эти особенности характерны для всей группы болезненных форм. В чем же они состоят? Замедление темпа психической деятельности у всех типов больных обнаруживается на самом первом этапе обследования: этапе врабатываемости. Начальный этап ЭПИ не всегда отражает истинный темп интеллектуальной деятельности, доступный больному. На первом этапе наблюдается произвольное снижение темпа, чтобы лучше понять инструкцию. Это связано с высокой мотивированностью больных на качественное выполнение заданий. Затем идет повышение темпа и новое замедление к концу выполнения пробы. На завершающем этапе выполнения заданий истощаемость психической деятельности больных проявляется не только в снижении темповых характеристик, но и в появлении разного рода ошибок. Ошибки часто наличествуют и на ориентировочном этапе выполнения задания. В пробах на память (10 слов) количество слов, воспроизведенных испытуемым, в начале и в конце существенно меньше. В пробах на внимание количество ошибок больше в начале и в конце выполнения задания. В методике «Классификация», в которой много элементов для манипуляции, у больных с диффузными органическими поражениями мозга часто встречаются ошибки внимания: больной собирает несколько одноименных групп. При этом он не видит, что собрал две группы животных, инструментов и пр., однако сразу реагирует на замечание экспериментатора: т.е., он критичен к сделанным ошибкам. Эмоциональная сфера также расстроена: на этапе врабатываемости больные реагируют настороженностью, неуверенностью («Я не сталкивался с такой работой»). В конце на фоне истощаемости – раздражительность, нервозность, дисфорические реакции. Иногда медленная ориентировка при выполнении любой пробы сочетается с неравномерностью интеллектуальной деятельности: лабильность уровня достижений, работоспособности. Периодически происходит спад продуктивности психической деятельности, резкое снижение ее уровня, больной делает больше ошибок и т.п. Иногда лабильность выражена столь резко, что уровень мыслительной деятельности больного, минуту назад производившего впечатление полностью сохранного, вдруг падает до дементности. Такие западения чаще встречаются и резче выражены при злокачественных процессах, например, сифилисе мозга. Иногда в середине пробы больной с диффузным поражением впадает в состояние оглушенности: не реагирует на замечания, растерян, цель задания теряется. Эти периоды непродолжительны и зависят от тяжести и длительности заболевания, остроты актуального патологического состояния больного. Меньше выражены в ремиссии. Что происходит с когнитивной деятельностью больного в эти периоды падения продуктивности? Особенно ярко психический дефект выступает в пробах, требующих высокого темпа и способности к распределению внимания, т.е., в сложных по структуре пробах (напр., таблицы Шульте). При работе с таблицами Шульте больной беспрепятственно находит несколько цифр, потом вдруг «застопоривается»: «Нет! Нет числа 10 – и все!». Попытки убеждения не помогают - «нет – и все!».Только случайно наталкивается на это число. Динамика выполнения пробы неравномерна. Чем длительнее исследование, тем чаще повторяются и грубее становятся эти западения. Что происходит с мышлением в период «западения»? Больной напоминает слабоумного. Эффект лабильности мышления проявляется в том, что хороший уровень обобщения при выполнении интеллектуальных проб вдруг подменяется конкретно-ситуационным: т.е., нарушается операциональная сторона мышления. Потом больной снова возвращается к обобщенному уровню мыслительных операций и даже может исправить ошибки. Всегда ли в период истощаемости у таких больных нарушается мышление? Нет, не всегда. При длительном заболевании возникает явление энцефалопатии: диффузных повреждений мозговых клеток. При энцефалопатиях наряду с нарушениями динамики у больных наблюдаются стойкие качественные нарушения мышления. Они состоят в снижении операциональной стороны мышления, в конкретно-ситуационном уровне обобщений. У больных этого типа могут отчетливо наблюдаться трудности выполнения заданий во внутреннем плане (планирование, установление последовательности этапов, контроль за умственным действием). В психологической диагностике органического синдрома при диффузных поражениях мозга важное значение приобретают исследования личности. Отдаленный период синдрома чаще всего отмечается выраженными характерологическими изменениями при незначительном или умеренном снижении интеллектуально-мнестической деятельности (характеропатический вариант органического психосиндрома по Т. Bilikiewicz, 1960). В ситуации исследования эти больные чаще всего обнаруживают выраженную аффективную лабильность (с ней в известной мере Б.В. Зейгарник связывает и истощаемость психических процессов). Личностные проявления у больных, страдающих диффузными поражениями мозга, отличаются большим разнообразием не только по клинической картине, но и по данным патопсихологического исследования. Повышенный нейротизм сочетается с интроверсией, но чаще с экстраверсией. При исследовании по методике Дембо-Рубинштейн чаще всего отмечается полюсная самооценка максимально низкая по шкалам здоровья и счастья, максимально высокая по шкале характера. На самооценку больного накладывает отпечаток выраженная аффективная лабильность, крайне легко возникает самооценка ситуационно-депрессивного типа, особенно по шкале настроения. При псевдопаралитическом варианте слабоумия самооценка носит эйфорическианозогнозический характер. В известной мере клиническим проявлениям соответствует характерный для больного уровень притязаний. Так, при неврозо- и психопатоподобных проявлениях в клинической картине чаще всего наблюдается большая хрупкость уровня притязаний, при псевдопаралитических явлениях - ригидный тип уровня притязаний, не корригируемого уровнем истинных достижений. Исследование личностных особенностей больных выявляло повышение истощаемости и быстрое наступление пресыщаемости. Главным образом устанавливались особенности отношения больного к самому факту исследования и синдромологически определялись присущие ему личностные изменения в виде ипохондрических, гипотимических, психопатоподобных состояний и т. п. У больных выделялись проявления дистимии, возбудимости, аффективной лабильности, демонстративности, снижения волевого контроля за процессом и оценкой результатов деятельности, слабодушие. Тема 5. Особенности протекания психических процессов и нарушения личности при пограничных расстройствах Понятие о неврозе как о пограничном состоянии. Невроз – разновидность пограничных состояний психики. Традиционно (клинически) в структуре неврозов выделяется 2 вида нарушений: 1) Эмоциональные 2) Соматовегетативные Пограничные нервные расстройства, по сравнении с психозами, в истории науки были выделены достаточно поздно. 1-е появление самого термина «невроз» относится к 18 веку (введено в употр. шотландским врачом). Начиная с конца 19 в. и до конца 20 в. определились три направления в изучении неврозов: 1) клиническое 2) психологическое 3) социальное Один из первых исследователей в этой области – Жане (послед. четверть 19 в.). Он рассматривал невроз, как болезнь развития высших психических функций, обеспечивающих адаптацию человека к сложным. меняющимся жизненным ситуациям. Невротическое расстройство чаще всего возникает в период становления личности и самосознания (пубертат), в переломные периоды жизни - период вступления в брак или утраты близких, смены профессии, смены социально-экономической и политической обстановки в стране и пр. Т.о., невротические расстройства – это те изменения, нарушения, дисфункции психики, которые могут быть спровоцированы неблагоприятными воздействиями окружающей (социальной) среды. Т.е., именно социальные условия играют ведущую роль в их возникновении. Психоанализ внес свое представление о сущности неврозов. Человек рождается наделенным инстинктами: либидо (инстинкт жизни) и танатос (инстинкт агрессии, смерти). В социальном мире ребенок не может реализовать эти инстинкты непосредственно – этому препятствуют социальные правила и нормы – поэтому эти влечения вытесняются в бессознательное. Но и будучи вытесненными, эти инстинкты не исчезают и не теряют своего энергетического потенциала, поэтому, по механизму замещения (конверсии) идут по обходному пути, выражаясь в оговорках, описках, сновидениях и невротических симптомах. Таким образом, с точки зрения психоанализа, невроз – символическое выражение вытесненных аффективных конфликтов. С точки зрения экзистенциализма, невротический симптом не есть болезнь – это особая форма поиска и нахождения смысла существования – не очень удачная, не очень адаптивная, но все же, особая форма изживания бессмысленности и враждебности окружающего мира. Гуманистический подход А. Маслоу. Основу личности составляет иерархия базисных потребностей: 1) физиологические; 2) в любви, уважении, защите; 3) в самореализации. Невроз возникает вследствие фрустрации этих потребностей. Социологический подход. Невроз – это социальная патология, возникающая из-за несовершенства современного общества. Физиологический подход И.П.Павлова. Невроз возникает из-за особого функционального состояния коры головного мозга: перенапряжения либо раздражения и торможения, «сшибки» противоположных состояний. У человека эти состояния могут быть смоделированы с помощью слова. Невроз рассматривается (школа Мясищева, классическая неврозология) как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. В структуре невроза доминируют аффективные и телесные расстройства, и невроз характеризуется обратимостью нарушений (не органическое, а функциональное расстройство). Психогения связана прежде всего с личностной дисгармонией больного, возникающей в состоянии психической травмы. Динамика психического состояния зависит от динамики психотравмирующей ситуации. Школа Мясищева-Карвасарского выделяет 3 типа конфликтных складов личности: 1. Истерический. С 1 ст., у таких людей завышенный уровень притязаний с одной стороны, а с другой – недостаток возможностей для реализации поставленных целей. 2. Фобический. Невроз навязчивых состояний. С одной стороны, субъект обнаруживает выраженную директивность потребностей, с другой – резко выраженные представления о долге, нравственном императиве. 3. Неврастенический тип личности. Противоречие между выраженной мотивацией достижений и столь же высокими требованиями к себе. МКБ-10 выделяет 1) аффективные расстройства (расстройства настроения), 2-х типов – циклотимические и дистимические; 2) тревожнофобические расстройства 3) соматоформные 4) истероформные.