Система почек и мочевыводящих путей

СИСТЕМА ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Закладка почек происходит в середине третьей недели жизни плода. Развиваются они очень быстро, и уже в конце 9 недели внутриутробного развит ия почка начинает функционировать — через плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреторную функцию почки при этом не выполняют). Таким образом, эмбриональный период плода является критическим и для мочевой системы. Характерные особенности почек после рождения: - капсула у новорожденного очень тонкая; - до 2-3 лет почки имеют дольчатое строение, затем они по мере слиян ия долек и образования коркового вещества дольчатый тип теряют, и каждая почка представляет собой единый целый орган; - значительная физиологическая подвижность почек в раннем возрасте обусловлена недостаточным развитием связок, которые их фиксируют; - размеры почек у новорожденного относительно больше и находятся они ниже, чем у взрослого человека; возрастные особенности расположения нижнего конца почек следующие: • новорожденный — ниже гребня подвздошной кости; • 1 год — на его уровне; • старше 3 лет — на 0,5-1 см выше указанной кости; - правая почка расположена на 0,5-1 см ниже левой почки. Нефрон — функциональная единица почки — состоит из почечного тельца и системы канальцев. Мочеточник имеет извилистую форму и 3 физиологических сужения: при выходе из лоханки, переходе в полость малого таза и в месте входа в мочевой пузырь. Место впадения находится на 2 см выше лобкового симфиза.Анатомической особенностью у детей раннего возраста является небольшая длина внутрипузырного сегмента мочеточника (-5 мм), расположенного уже в толше стенки мочевого пузыря. Это может привести к забросу мочи из мочевого пузыря вверх. В некоторых случаях моча может попасть в лоханку. Это так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкса нет у детей старшего возраста, когда сегмент приобретает большую длину. Емкость мочевого пузыря наиболее интенсивно увеличивается в грудном периоде — в 5 раз (в 1 год она составляет 200 мл). Расположен пузырь у малыша значительно выше, что при наполнении дает возможность пропальпировать его верхний край. После грудного возраста отмечается замедление роста. Одновременно происходит опущение мочевого пузыря в полость малого таза. Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал, длина которого у мальчиков и девочек в периоде новорожденности соответственно равна 56 см и 1-2 см, в школьном возрасте — 10-12 см и 3-5 см. Функции почек Экскреторная (очистительная) — выведение из организма как конечных продуктов обмена, так и ненужных веществ при чрезмерном их количестве, а также инородных веществ, попавших в организм. Из продуктов азотистого обмена экскретируются мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие вещества. Гомеостатическая — поддержание постоянства внутренней среды организма (рН, обмен водносолевой, белков, жиров, углеводов и т.д.). Секреторная — в почках происходит образование многих веществ, например: - эритропоэтина — стимулятор эритропоэза в костном мозге; - окончательное образование активной ФОРМЫ витамина — способствует всасыванию кальция в кишечнике; - ренина ; - ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей водный обмен (действие на нейроны головного мозга вызывает чувство жажды — англ. thirst); - аммиака — импульса для дыхательной и нервной систем и др. Все симптомы при заболеваниях мочевой системы разделены на ренальные и экстраренальные. Ренальные симптомы — это такие признаки заболевания, которые конкретно указывают на патологию почек и мочевыделительной системы. К ним относятся: боль в поясничной области и много показателей мочевого синдрома. Боль в поясничной области: 1) это может быть жалоба, которую предъявляет взрослый ребенок; в педиатрии такой признак является довольно объективным критерием поражения почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), так как дети практически не болеют радикулитом, радикулоневритом, эндометритом (при этих заболеваниях тоже может быть боль в поясничной области). Боль возникает только после 2 лет, так как в этом возрасте формируется внешнее корковое вещество и капсула, а при заболевании почек болит не сама почка, а растянутая капсула: 2) боль может быть установлена при пальпации почек и определении симптома Пастеонацкого. Мочевой синдром — это количественные и качественные показатели, полученные при исследовании мочи и процесса мочевыделения. Моча является «зеркальным» отражением состояния почечной системы. Количественные показатели Диурез — смысл этого термина означает процесс образования и выделен ия мочи. На практике термин «диурез» употребляется как показатель количества выделенной мочи. Суточный диурез зависит от возраста и в среднем составляет: Новорожденный в позднем неонатальном периоде происходит постепенное увеличение диуреза; 1 месяц - 300 мл; 6 месяцев - 400 мл; 1 год - 600 мл 1-10 лет - применяется формула V= 600+100(n-1), где n — количество лет; пример: ребенок 8 лет в течение суток должен выделить 600+100(8-1)=1300мл мочи; старше 10 лет - 1500 мл. Объем разового мочеиспускания тоже зависит от возраста и в среднем составляет: - первое полугодие — 30 мл; - второе полугодие — 60 мл; - 5 лет — 100 мл; - младший школьный возраст — 150 мл; - старший школьный возраст — 250 мл. В норме объем диуреза зависит от многих факторов: при высокой температуре окружающей среды и физических нагрузках он снижается, если ребенок принимает много жидкости и ведет малоподвижный образ жизни — диурез повышается. Полиурия — это выделение мочи в 2 и более раз больше нормативных показателей. Чаще возникает при заболеваниях других систем (уменьшение отеков сердечного генеза, диабет, психические расстройства, возбуждение). Причин ой ренальной полиурии может быть исчезновение отеков почечного характера, хроническая почечная недостаточность при пиело- и гломерулонефрите. Олигурия — суточное количество мочи составляет 1/4 и меньше от нормального объема (или если объем мочи составляет менее 1 мл/кг м.т./час —O.P.Ghai. Essential Pediatrics. 2000. — p. 362). Пример: ребенку 5лет, выделил200мл мочи; после расчета становится ясным, что он должен выделить 600 +100 (5-1) = 1000мл; его диурез — 200мл — составляет менее 1/4 от нормального объема, что является признаком олигурии. Ренальная олигурия — один из характерных признаков почечной недостаточности, когда происходит снижение клубочковой фильтрации, усиление канальцевой реабсорбции, спазм приносящих почечных артериол и др. Причиной олигурии могут быть заболевания ДРУГИХ систем. В таких случаях обязательно нужно установить этиологию и патогенез нарушений, так как от этого зависит лечебная тактика и она может быть почти противоположной (англ. contrary, opposed): - если у ребенка олигурия развилась при большой кровопотере, во время сальмонеллеза, холеры, отравления, то чем больше потеряно жидкости, тем большим должен быть объем инфузионной терапии; - если мочи выделяется мало, а у больного имеется почечная недостаточность или выражены отеки, асцит, то чем сильнее эти нарушения, тем меньше объем жидкости, вводимой с лечебной целью. Ведь у ребенка есть вода, только она или не выделяется, или неправильно распределена в организме, и значительный объем инфузионной терапии может привести не просто к ухудшению состояния больного, но даже к смертельному исходу. Анурия — это снижение количества выделенной мочи до 5% и полное прекращение мочевыделения в течение суток. Анурия является одним из самых опасных для жизни ребенка симптомов, возникающих при острой почечной недостаточности, непроходимости сдавленного мочеточника, отравлении (грибами, химическими веществами), шоковом состоянии и др. Анурия может быть: - истинная=ренальная — в почках не образуется моча в результате значительного поражения их паренхимы; - ложная (англ. ИеУ=субренальная=механическая — моча в почках образуется, однако не доходит до мочевого пузыря в связи с механическим препятствием в верхних отделах мочевых путей. Никтурия. В норме соотношение между дневным и ночным диурезом примерно 2:1. Т.е. днем в связи с приемом большего количества жидкости, подвижностью ребенка мочи выделяется больше. Если количество мочи в ночное время превышает объем дневного времени, это называется никтурия. Чаще она является ренальным симптомом, указывающим на снижение функции и удлинение времени работы почек. Расстройства мочеиспускания Дизурия — в переводе слово означает расстройство мочеиспускания. Однако чаще всего врачиурологи употребляют это слово, если на фоне выделения мочи возникает боль. Чаще это развивается при задержке (англ. detain, hamper) мочеиспускания. Задержка мочеиспускания — это тоже медицинский термин, для которого характерно выделение из мочевого пузыря не всего находящегося в нем объема мочи или даже полное прекращение ее выделения. Болезненность может быть до начала акта, в течение всего мочеиспускан ия и после него. Боль бывает различная по: - характеру — жгучая (англ. burning), режущая (англ. cutting, sharp); - интенсивности — слабая, сильная. Дизурия является важным диагностическим признаком при цистите, уретрите, туберкулезе, мочекаменной болезни и опухоли мочевых путей. Поллакиурия — это увеличение частоты мочеиспусканий. Для этого необходимо знать нормативные возрастные показатели количества мочевыделен ий у ребенка в течение суток, которые составляют: грудной возраст — среди врачей существует такая формула: частота мочеиспусканий = частота кормлений х 3; пример: ребенок 6 месяцев выделяет мочу 5x3=15 раз в сутки; цифра, конечно, не очень точная, может быть больше или меньше примерно на 1-3 мочеиспускания; после одного года — частота уменьшается до 12-10 в сутки; 3-10 лет — 8-6 раз; старше 10 лет — 6-5 раз. Поллакиурия обычно сопровождает полиурию, этиология которой рассмотрена выше. В таких случаях каждый раз выделяется большой объем мочи. Второй причиной поллакиурии являются заболевания мочевыводящих путей, такие как уретрит, цистит, камень мочевого пузыря, при которых каждая порция выделяемой мочи незначительна по объему. ОЛИГОКУРИЯ — уменьшение, по сравнению с нормой, частоты мочеиспусканий примерно в 2 раза. Возникает при: - олигурии; - нейрогенных заболеваниях мочевого пузыря, когда в результате слабого позыва на мочевыделение частота мочеиспусканий значительно уменьшается; при этом каждая порция мочи большого объема, а суточное количество мочи нормальное. Энурез — это недержание мочи, т.е. непроизвольное мочевыделение. Такое явление считается нормальным до 1-1,5 лет, после чего постепенно прекращается. Энурез бывает: - ночной — ребенок выделяет мочу непроизвольно только в ночное время; - дневной — это происходит к ак днем, так и ночью.