Синусит

011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 11 Синусит Синусит: лекция для врачей общей практики ✑ А.И. Крюков, А.Б. Туровский, Ю.В. Талалайко Московский научно практический центр оториноларингологии Представлены современные взгляды на вопросы патогенеза, клиники, диагностики и лече ния острых и хронических синуситов. Описаны основные группы фармакологических пре паратов, применяемые для лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Рас смотрены наиболее распространенные методы местного лечения острого синусита, показа ния и противопоказания к их использованию. Приведены краткие сведения о принципах хирургического лечения хронического синусита. Ключевые слова: острый синусит, хронический синусит, антибактериальная терапия, пунк ция верхнечелюстной пазухи. Острые и хронические синуситы являют ся одними из самых частых заболеваний лорорганов: 5–15% взрослых людей страда ют той или иной формой синусита. По дан ным нашей клиники, воспалительные забо левания околоносовых пазух (ОНП) явля ются наиболее частой ургентной лорпато логией, при которой больные нуждаются в госпитализации (19% всех неотложных со стояний). С каждым годом число больных, страдающих этой патологией, возрастает. Несмотря на большое количество консер вативных и хирургических методов лече ния, острые синуситы нередко переходят в хроническую форму, а также могут вызы вать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, частота которых не снижается. С чем же связан продолжающийся рост заболеваемости синуситами? Для ответа на этот вопрос необходимо вспомнить патоге нез острых риногенных синуситов. Вирусная инфекция вызывает воспаление и отек слизистой оболочки полости носа, в том числе в остиомеатальном комплексе, кото рый представляет собой сложную систему узких пространств, куда открываются ОНП. В ОНП нарушается вентиляция, Контактная информация: Талалайко Юрий Влади мирович, [email protected] давление становится ниже атмосферного, усиливается транссудация, а эвакуация слизи нарушается изза угнетения мукоци лиарного транспорта. Всё это делает воз можным вторичную бактериальную инва зию: бактерии начинают активно размно жаться в серозном или слизистом секрете, а замедление движений ресничек мерца тельного эпителия продлевает контакт па тогенных микробов с клетками. В резуль тате процесс из асептического переходит в гнойный и в клинической картине начина ют доминировать симптомы инфекцион ного воспаления ОНП. Патогенез хронического синусита (ХС) сложнее. В основе его развития лежат раз личные факторы, в том числе анатомичес кие нарушения полости носа, изменяющие аэродинамику. Наиболее частой аномали ей служит искривление перегородки носа, которое может быть врожденным или иметь травматический характер. Увеличе ние (гипертрофия) нижних носовых рако вин, характерное для хронического рини та, также создает преграду воздушному по току. В норме во время вдоха в ОНП созда ется небольшое отрицательное давление, а при выдохе – положительное. При нару шении этого механизма происходит изме Лечебное дело 4.2010 11 011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 12 Лекции нение аэрации ОНП, что в конечном счете приводит к развитию хронического воспа ления. Другой причиной развития ХС является патология корней зубов. Принято выделять перфоративные и неперфоративные одон тогенные гаймориты. Первые возникают после удаления зубов и характеризуются образованием стойкого ороантрального свища, при этом верхнечелюстная пазуха инфицируется флорой полости рта. При неперфоративных формах одонтогенного гайморита источником инфекции, как пра вило, является хронический периодонтит. Нередкой причиной одонтогенного гаймо рита становится пломбировочный матери ал, попавший в верхнечелюстную пазуху при пломбировке каналов зубов. Такие инородные тела создают благоприятные условия для развития грибковой флоры (мицетомы). Особое место занимает полипозный сину сит, патогенез которого до настоящего вре мени недостаточно изучен. Данное заболе вание носит иммунопатологический харак тер и зачастую патогенетически связано с бронхиальной астмой и непереносимостью нестероидных противовоспалительных препаратов. При гистологическом иссле довании слизистой оболочки носа при по липозном риносинусите выявляется эози нофильное воспаление. Классификация В настоящее время в международной практике распространена следующая клас сификация синуситов в зависимости от дли тельности заболевания: • острый синусит (длительность менее 3 мес); • рецидивирующий острый синусит (2–4 случая острого синусита за год); • хронический синусит (длительность бо лее 3 мес); 12 Лечебное дело 4.2010 • обострение хронического синусита (уси ление существующих и/или появление новых симптомов). По Б.С. Преображенскому выделяются следующие формы ХС: гнойная, гнойно полипозная, полипозная и пристеночно гиперпластическая. Несколько реже встре чаются катаральная, серозная и аллергиче ская формы ХС, редко – холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная. По тяжести клинических проявлений синуситы делятся на легкие, средней тяже сти и тяжелые. Диагностика Диагностика синуситов проводится ком плексно и основывается на анализе жалоб, анамнеза, клинических симптомов и ре зультатов инструментальных методов об следования. Для патологии ОНП характерны жалобы на затруднение носового дыхания, выделе ния из носа или стекание слизи по задней стенке глотки, головные боли или боли в проекции ОНП. Симптомы общей инток сикации появляются при тяжелом течении острого бактериального синусита. Немаловажен для установления диагно за сбор анамнеза. Чаще всего появлению симптомов синусита предшествует просту да или переохлаждение. Необходимо уточ нять стоматологический анамнез у всех больных: наличие кариеса верхних зубов, лечение или удаление зубов верхней челю сти в последние недели/месяцы перед на чалом заболевания позволяют заподозрить одонтогенную природу синусита. Осмотр больного с подозрением на забо левание ОНП включает в себя пальпацию и перкуссию в проекции ОНП, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию. Для осмотра задних отделов полости носа, но соглотки и структур среднего носового хо да используется эндоскопическая техника, которая превосходит возможности перед ней риноскопии. При осмотре полости но 011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 13 Синусит са могут быть выявлены гиперемия и отек слизистой оболочки, патологическое отде ляемое в области устьев ОНП, а также ана томические аномалии. Среди инструментальных методов об следования ОНП важнейшее место зани мают рентгенологические методы. Рентгено графия ОНП может производиться в носо лобной и носоподбородочной проекциях. Первая используется для оценки состояния верхнечелюстных и лобных пазух, а также клеток решетчатого лабиринта, вторая – преимущественно для исследования лоб ных пазух и чешуи лобной кости. При по дозрении на патологию лобной пазухи обя зательно выполнение снимков в боковой проекции. Рентгенография ОНП позволяет достоверно судить об их состоянии и нали чии патологического экссудата. Жидкост ное содержимое, отек слизистой оболочки или кисты ОНП легко дифференцируются по результатам обычной рентгенографии. Самым информативным методом диа гностики заболеваний ОНП является ком пьютерная томография. Она позволяет де тально исследовать все группы ОНП, включая клиновидную пазуху, оценить со стояние их костных стенок и слизистой оболочки. Компьютерная томография пре доставляет исчерпывающие сведения об анатомии и особенностях строения ОНП, которые необходимы при планировании объема хирургического вмешательства. Компьютерная томография показана при тяжелых или осложненных случаях острого синусита, ХС, подозрении на новообразо вание ОНП, а также при травмах челюст нолицевой области. Все рентгенологичес кие методы имеют одно общее противопо казание – беременность. Лечение Для успешного лечения синуситов необ ходимо своевременное назначение этио тропной, патогенетической и симптомати ческой терапии. Этиотропная терапия Этиотропная терапия включает в себя назначение антибактериальных препаратов (АБП), активных против основных возбу дителей острого синусита – Streptococcus pneumoniae (48%), Haemophilus influenzae (12%) и Moraxella catarrhalis. В ряде случаев при бактериологическом исследовании вы являются Staphylococcus aureus и Strepto coccus haemolyticus (тип A). В последние годы отмечается рост частоты синуситов, вызванных микробными ассоциациями (более 12%), а также появились сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae у боль ных острым синуситом. Стартовый АБП выбирается эмпиричес ки с учетом наиболее вероятных возбудите лей. Не существует строгого соответствия между этиологией бактериального синуси та и клинической картиной, однако пнев мококковый синусит обычно протекает тя желее, чаще приводит к развитию осложне ний и не склонен к самопроизвольному разрешению. Поэтому при выборе АБП для лечения острого риносинусита следует прежде всего ориентироваться на пневмо кокк. Современные рекомендации по лечению острого бактериального синусита включают следующие группы АБП: • βлактамы: амоксициллин, амоксицил лин/клавуланат, сульбактам, цефурокси ма аксетил, цефаклор; • макролиды: кларитромицин, азитроми цин; • фторхинолоны: левофлоксацин, мокси флоксацин, гатифлоксацин. Большинство современных АБП выпус каются в различных лекарственных фор мах, что позволяет выбирать путь введения. В амбулаторных условиях предпочтение сле дует отдавать пероральному пути введения АБП. Наиболее подходящими пероральны ми препаратами для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует считать амоксициллин (он наиболее активен против Лечебное дело 4.2010 13 011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 14 Лекции пневмококков с низким и средним уров нем пенициллинорезистентности), а также амоксициллин/клавуланат. Ампициллин малопригоден для применения в амбула торных условиях изза низкой биодоступ ности при пероральном приеме (30–40% по сравнению с 90% у амоксициллина). Вирусная и грибковая теории патогенеза ХС на сегодняшний день не нашли доста точных лабораторных подтверждений, но и роль бактерий в развитии ХС пока остается не до конца ясной. Бесспорно, что ХС, при котором имеется рост бактериальной фло ры, отличается менее благоприятным тече нием. Вне обострения при ХС бактериаль ная флора обнаруживается примерно у по ловины пациентов даже с использованием молекулярных методов диагностики (поли меразной цепной реакции). Аэробные бак терии составляют 15–25% среди всех бак териальных возбудителей, анаэробные – 25–35%, ассоциации аэробных и анаэроб ных бактерий – 45–55%. В связи с этим антибактериальную терапию ХС желатель но проводить с учетом данных бактериоло гического исследования, особенно если у пациента прежде отмечалась неэффектив ность антибактериальной терапии. При ХС наиболее целесообразно использовать защищенные аминопенициллины (амок сициллин/клавуланат) и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, мокси флоксацин, гатифлоксацин). Грибковый синусит, вызываемый гриба ми Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Alternaria, Candida, является особой формой ХС и встречается значительно реже бактериаль ного. Основными противогрибковыми препаратами являются флуконазол и ам фотерицин В. Дозирование данных препа ратов определяется индивидуально, с уче том конкретной ситуации. Патогенетическая терапия Патогенетическое лечение гнойного си нусита направлено на восстановление вен 14 Лечебное дело 4.2010 тиляции и дренирования ОНП, разжиже ние скопившегося секрета и его удаление из полостей. Обеспечение хорошего дрена жа пораженной ОНП – основное условие успешной терапии воспалительного про цесса. В настоящее время существует боль шое количество инвазивных и неинвазив ных методов, улучшающих отток слизисто гнойного секрета из ОНП. Пункция верхнечелюстной пазухи остает ся в России одним из самых распростра ненных методов удаления гноя из верхне челюстной пазухи. Этот метод, безусловно, является наиболее эффективным, однако неприятным и болезненным. Как любой инвазивный метод, пункция верхнече люстной пазухи может вызывать серьезные осложнения, среди которых подкожная эм физема, повреждение элементов крыло небной ямки или глазницы, воздушная эм болия, коллапс, носовое кровотечение. “ЯМиК”катетеризация является эф фективным методом лечения синусита и лишена риска осложнений, характерных для пункции верхнечелюстной пазухи. Не смотря на это она также является болез ненной процедурой и не всегда хорошо пе реносится больными. На наш взгляд, ее выполнение нецелесообразно при изоли рованном поражении одной ОНП, по скольку при этом возможно инфицирова ние здоровых ОНП. Симптоматическое лечение Комплекс симптоматических лечебных мероприятий при остром бактериальном синусите должен воздействовать на все клинические проявления, которые, в свою очередь, могут служить патогенетическими звеньями синусита (отек, нарушение сек реции и клиренса). Прежде всего, с самых начальных этапов заболевания применяют топические декон гестанты (ксилометазолин, оксиметазо лин), улучшающие вентиляцию ОНП. 011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 15 Синусит Муколитики (карбоцистеин, ацетилцис теин) помогают нормализовать секрецию слизи, ее физикохимические свойства и тем самым улучшить мукоцилиарный кли ренс. Предпочтительно использовать пре параты системного действия, так как мест ные препараты практически не проникают в полость ОНП. Применение местных антисептических средств и ирригационной терапии показано при остром и хроническом синусите. Поми мо механического удаления патологическо го секрета ирригационная терапия способ ствует дезинфекции полости носа и препят ствует вовлечению в процесс других ОНП. Для ирригационной терапии можно исполь зовать антисептики мирамистин и октени септ. При легком течении синусита полез ным для удаления патологического отделяе мого из решетчатого лабиринта является но совой душ. Процедура должна проводиться после предварительной анемизации слизис той оболочки носа сосудосуживающими каплями. Как правило, достаточно проведе ние процедуры 1 раз в сутки. Большинство пациентов могут самостоятельно выполнять носовой душ в домашних условиях. Топические глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых эффективных препаратов для лечения ХС (кроме одонто генного). Топические ГКС назначаются на фоне антибактериальной терапии курсами по 14–30 дней. Кроме того, топические ГКС при их регулярном использовании позволяют предупредить обострение ХС. Используются также комбинированные средства, содержащие нестероидные про тивовоспалительные препараты (парацета мол, ибупрофен), которые воздействуют на гипертермию, боль и неспецифические воспалительные реакции при остром бак териальном синусите. Хирургическое лечение Консервативные методы лечения эф фективны лишь при некоторых формах ХС: хронических экссудативных и вазомотор ных синуситах, а также ограниченных по липозных синуситах. Одонтогенный гай морит, наличие полипозного, полипозно гнойного, кистозного и часто рецидивиру ющего хронического гнойного синусита служат показаниями для хирургического лечения. Хирургия ОНП включает три составляю щие: • подходы к пораженным синусам – экс траназальный, эндоназальный, комби нированный; • хирургические технологии – увеличи тельная техника (эндоскоп, микроскоп, бинокулярная лупа) и устройства для ос вещения; • концепции хирургического вмешатель ства. Эндоскопические методы нельзя рас сматривать как альтернативу классическим радикальным операциям: это два больших самостоятельных способа хирургического лечения, имеющих свои определенные по казания и противопоказания и направлен ные на исцеление больного. Диспансерное наблюдение Больные, перенесшие бактериальный синусит, подлежат динамическому наблю дению у оториноларинголога 1 раз в 3 мес. Отсутствие рецидивов заболевания в тече ние 1 года является основанием для снятия больного с диспансерного наблюдения. Рекомендуемая литература Волков А.Г. Лобные пазухи. РостовнаДону: Феникс, 2000. 509 с. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Современные техно логии в лечении заболеваний уха, горла и носа : руководство для врачей. М.: Медкни га, 2008. 356 с. Пальчун В.Т. Оториноларингология: националь ное руководство. М.: ГэотарМедиа, 2008. 954 с. Лечебное дело 4.2010 15 011kryuk.qxd 29.12.2010 16:50 Page 16 Лекции Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларинголо гия : руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. 615 с. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология : учеб. для вузов. М.: ГэотарМедиа, 2008. 320 с. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая оториноларингология. М.: МИА, 2006. 367 с. Пискунов Г.З. Лекарственные препараты в ЛОРпрактике : справочник. М.: Практичес кая медицина, 2005. 157 с. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая рино логия : руководство для врачей. М.: МИА, 2006. 559 с. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопа тин А.С. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. М.: Коллекция “Совершенно секретно”, 2003. 203 с. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларинго логии. М.: Медицина, 1997. 608 с. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная анти микробная фармакотерапия : руководство для практикующих врачей. Т. 2. М.: Литтер ра, 2003. 1001 с. Probst R., Grevers G., Iro H. HalsNasenOhren Heilkunde. Stuttgart; N.Y.: Georg Thieme Verlag, 2008. 415 p. Sinusitis: a Lecture for General Practitioners A.I. Kryukov, A.B. Turovskiy, and Yu.V. Talalaiko Modern aspects on pathogenesis, clinical signs, diagnosis and treatment of both acute and chronic sinusitis are reviewed. Main groups of medications used for inflammatory diseases of paranasal sinuses are presented. The most used kinds of topical treatment of acute sinusitis are listed, along with indications and contraindications. Main principles of surgical treatment of chronic sinusitis are given. Key words: acute sinusitis, chronic sinusitis, antibacterial treatment, maxillar punction. Продолжается подписка на научнопрактический журнал “Атмосфера. Пульмонология и аллергология” Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” – 100 руб., на один номер – 50 руб. Подписной индекс 81166. Журнал “АСТМА и АЛЛЕРГИЯ” – это журнал для тех, кто болеет, и не только для них. Всё о дыхании и аллергии В журнале в популярной форме для больных, их родственников и близ$ ких рассказывается об особенностях течения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний, современных методах лечения и ле$ карствах. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода – 50 руб., на один номер – 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге “Роспечати” в разделе “Журналы России”. 16 Лечебное дело 4.2010