Психосоматика

Психосоматика Лекция 9.2 ЛЕКТОР: – Сам случай описан легко. Нет никаких сложностей с прочтением случая. Единственное, что следовало бы обратить внимание на некоторые моменты. Прежде я хотела еще раз обратить внимание на то, что оператуарный пациент похож на человека толпы, на человека с работы Фройда «Психология масс». Фройд написал о том, что в толпе каждый человек регрессирует на самый низкий уровень, что в толпе у человека сильно падает интеллект, но наоборот повышается аффективность, поскольку снимаются всякие запреты, тормоза, и человек получает наконец-то возможность либидинальной эффективной разрядки. В этом оператуарные пациенты очень сильно похожи с людьми толпы, то есть с коллективными массами, но с одним отличием. (00:01:13) У оперативных пациентов совершенно нет аффективности. Аффективная жизнь – это самая слабая жизнь таких пациентов, у них очень мало проявлений аффективной жизнь. Попадая в толпу, они не разряжают свои импульсы так же, как и другие люди толпы. Но у них так же происходит регресс, как и у остальных людей толпы, и так же стираются индивидуальные особенности, еще до того как они попадают в толпу. И можно сказать, что оператуарный пациент – это пациент, который без толпы очень сильно напоминает других, обычных людей, которые регрессируют в толпе, в массе. Каждый человек, любой из нас, когда попадает в какую-то группу, аффективно заряженную: группу протестующих, группу просящих, он регрессирует до уровня первобытного человека, он идентифицируется с вождем. В частности, Фройд как раз в этой работе и описал два вида механизмов защиты – идентификацию и идеализацию, что, идентифицируясь с вожаком, такие люди принимают очень быстро идеалы как группы, так и вожака. Потому что, как правило, идеалы толпы, масс, не соответствуют идеалу вожака. Нет никаких индивидуальных различий, все стирается. Тогда люди в толпе становятся наподобие автоматов. Только единственное, что не оператуарные люди обладают аффективностью, все ж таки аффективная часть у них присутствует, в то время как оператуарные пациенты, такие как биомасса, как люди толпы, конформные, со всеми согласные, принимающие идеал коллектива, общества, но при этом дефицитарной областью у них так и остается аффективность. (00:03:46) Клод Смаджа обращает внимание на то, как важна реальность для оператуарных пациентов, как важная перцепция. Настолько важна, что дальше Клод Смаджа пишет о том, что оператуарный пациент – это безумный пациент. Если психосоматические пациенты – это нормопаты, то есть патологически нормальные, то оператуарные безумны, и безумны именно из-за своей зацепленности за реальность. Их оператуарное безумие состоит в том, что реальность их пронизывает так, как психотиков пронизывают галлюцинации, голоса. Оператуарный пациент так подчиняется реальности, как бредовый психотик подчиняется своим императивным голосам. То есть, голос, который он услышал и сказал, то-то, и то-то, это не подлежит обсуждению, нет никаких сомнений. Я хотела вам зачитать маленький отрывок из книги Клода Смаджи. Он пишет, что «Оператуарные пациенты живут в бинарном мире. Либо это так, либо это эдак, либо что-то есть, либо чего-то нет. Такому пациенту неведомы муки мышления, сомнения, колебания, проб и ошибок. Ему присущ лишь один и неизменный образ мысли. Объективность и реальность – его единственные критерии, однако только этого недостаточно для описания оператуарности, есть кое-что еще. Оператуарный пациент – это безумный пациент. Он пронизан реальностью больше, чем это происходит обычно в жизни. Он подчиняется реальности так, как бредовый пациент подчиняется своим голосам. Именно этот аспект проявляется в его автоматическом характере поведения и мышления». Мы с вами хорошо знаем, как происходило сейчас, когда сказано – значит, делай. Зачем размышлять? Нечего тут думать, а что тут думать? Делать надо. Написано, значит, так оно и есть. Написано здесь, вот делаем. Психосоматические пациенты – это люди, которые живут по графику, по списку to do, то есть, что нужно сделать. Некоторые каждый день, с утра себе пишут задание на день, кто-то с вечера, кто-то на неделю, на месяц, а кто-то ведет запись своих дел и заданий на год, на годы вперед. Кто-то составляет графики, причем в графике прописан не только прием пищи, во сколько, какую пищу следует принять, сколько грамм белков, сколько грамм жиров, сколько углеводов. (00:06:51) В график вписывается секс с мужем, утром, или вечером, график составляется. Сколько упражнений таких нужно сделать, сколько таких, и какие задачи к концу месяца, и чего добиться, чтобы на зарядку уходило не 15 минут, а пять минут. Например, какие-то задачи, которые решаются этими пациентами. Они обкладывают себя графиками, дневниками и записками. Зачем, почему, для чего? Для того чтобы удержать себя, как-то удержать свою психику, которая не может опереться на что-то внутри. Внутри не то, чтобы ничего нет, но можно сказать, что много пустот, это мы знаем, Пьер Марти говорил, как важны первые два года жизни, разлуки с матерью приводят к появлению пустот у всех людей, и у психосоматических тоже. И из-за этих пустот даже у более-менее приличной психики нет такой опоры на что-то внутреннее. А у психосоматических пациентов мы уже знаем, что еще меньше, чем у других лиц из пограничного регистра. Кроме того, у таких пациентов очень слабая фантомастическая деятельность, сновидческая деятельность, мало репрезентаций и плохого качества. Поэтому, внутри у них очень бедный внутренний мир, и нет грез, фантазий, мечт. Еще одной особенностью таких пациентов является слабая циркуляция между психическими инстанциями первой топики, то есть, между бессознательным, предсознательным и сознательным. Поэтому, весь опыт, вся жизненная история, все чувства, переживания, которые были прожиты, находящиеся в бессознательном, не может получить выход оттуда. Поэтому человек живет так, как будто он отрезан от собственной истории, от собственной жизни, от себя самого. Ему не на что опереться. Кроме того, что циркуляция между инстанциями слабая, еще и бессознательное малодинамично. То есть, то, что находится в самом бессознательном, мало циркулирует и мало связывается друг с другом. Все, что остается для таких пациентов – это реальная жизнь. Реальность, восприятие, графики, записки. Каждый человек может найти свою записку, и не узнать ни свой почерк, ни то, что он написал, и удивиться. Так бывает. (00:09:58) Но они с этим сталкиваются чаще. Сами написали, а потом ничего не могут вспомнить. Почему? Потому что память тоже отрезана. Нет возможности воспользоваться собой вчерашним, собой позавчерашним. Поэтому нужно цепляться за сегодняшнее, за происходящее сейчас. Поэтому реальность и восприятие так важны для этих пациентов. Поэтому с этими пациентами нужно работать только сидя, укладывать их нельзя, потому что могут заболеть тяжело, и даже умереть из-за такой технической ошибки. В целом, если резюмировать технику, один раз в неделю, сидя, аналитик говорит больше, чем другими пациентами, но говорит тогда, когда пациент не может говорить. Общее правило – если пациент может говорить, мы ему не мешаем, мы его слушаем. Применяется больше техника по связыванию, чем интерпретативная техника, и очень важно постоянные, регулярные, длящиеся годы инвестиции, для того, чтобы пациент через какое-то время смог функционировать немного лучше, чтобы ассоциировать. Во время перерыва был один вопрос по поводу того, как мы можем понять, что мы почувствовали вместо пациента, а не что-то свое. Это я еще добавляю не только вопрос, который услышала, это несколько вопросов за сегодняшний день. Что аналитик чувствует вместо пациента. Откуда мы можем знать, мы вместе пациентов почувствовали, почувствовали что-то свое, или, может быть, мы не вместо пациента почувствовали, а то, что он нам транслировал, может быть, мы почувствовали то, что пациент с помощью проекции и проективной идентификации в нас внедрил, и мы это почувствовали в ответ на то, что вложил в нас пациент? Тут надо сказать, что речь идет о соматическом контрпереносе, что мы знаем, что принято называть контрпереносом то, что возникает у аналитиков в ответ на чувства, переживания пациента. То есть, в ответ на то, что пациент на нас переносит, передает, психосоматический или соматический перенос, есть такой ролик в «Ютубе», там говорит Клод Смаджа. Я думаю, что вы получите удовольствие, послушав этот ролик. (00:12:56) Как мы можем узнать, что мы почувствовали вместо пациента, а не то что-нибудь свое, или что-нибудь вообще непонятно, откуда и от кого? Только от пациента, примерно, на каком-то сеансе мы почувствовали. Например, пациент о чем-то говорит. Он говорит о том, как он жил на улице, придумайте жалостливую историю. Коротко, быстро. Что может говорить пациент, очень жалостливое что-нибудь? Если речь идет о психосоматическом пациенте, о чем бы он ни говорил, он будет говорить одинаковым голосом, одинаковой интонацией, с одинаковой скоростью речи. Пациент может говорить о том, как он сидел в детстве голодным, в закрытом доме, в квартире, сутками, без воды, без света, холодный, или как он жил в конуре с собакой, ел ту еду, которую давали собаке, и он там находился несколько дней, и его никто не находил и не видел, и ночью он там спал – и это правда, так происходит очень часто. По своим причинам, не потому, что они такие злодейки, а потому что они сами в тяжелом состоянии находились. Потому что нормальная мать ведет себя иначе с ребенком. Она может быть злой мамой, она может его наказывать, избивать. К примеру, психосоматический пациент рассказывает нам какие-то тяжелые вещи о себе, но он говорит обычной речью. Ни один мускул может не дрогнуть на лице таких пациентов, они говорят спокойно, и они ничего не чувствуют. Ничего не чувствуют не потому, что этих чувств у пациентов нет. Они ничего не чувствуют, потому что у них срабатывает механизм репрессии, то есть подавления собственных чувств. То есть, чувства-то они есть, но они подавлены, и поэтому на поверхности, на сознательном уровне, на видимом уровне, чувств нет. То есть, аналитик чувствует то, что есть внутри пациента, но сам пациент чувствовать это не может. И, к примеру, пациент чувствует себя и несчастным, и чувствует злость в момент, когда говорит о том, что с ним вытворяли первичные объекты, и ненависть, и отчаяние. Это все есть в пациенте, он не может это прочувствовать, потому что все подавлено. Репрессия, то есть подавление, все спрятала от самого пациента, и пациент об этом говорит, и ничего не чувствует. А вместо него чувствует аналитик. Об этом мы можем узнать только от пациентов. Пациенты потом, со временем, по мере того, как они получают доступ к собственным чувствам и переживаниям, и говорят, что, «Когда я вам говорил о том-то и о том-то, я удивительным образом ничего не чувствовал. Я сейчас думаю, что, наверное, я тогда должен был бы злиться, или огорчение». (00:16:44) Но это годы уходят, чтобы пациент так заговорил. И тогда, спустя годы, мы узнаем о том, что, да, мы почувствовали действительно вместо него то, что он прочувствовать не смог. То есть, не сразу мы узнаем. Когда мы работаем с обычными пациентами, с психосоматическими тоже, если мы сделали какую-то интерпретацию или любую интервенцию, а интервенцией является всякая словоаналитика, включая «угу», то можем узнать правильная, удачная была ли интервенция наша. Можем сразу узнать, потому что некоторые пациенты говорят «Вообще как-то не отозвалось», но это тоже ни о чем не говорит, потому что пациент может отнекиваться, отказываться, а на самом деле, может, отозвалось. Но есть важные показатели. Если после нашей интервенции сменился вектор мышления, например, пациент рассказывать только о том, как у него все разложено на работе, где у него стеллажи с книгами, где у него кофейный аппарат, это хорошая работа, потому что можно кофе попить, можно еще сливки, и такой сахар там есть, и вода из кулера, но пришел мой брат, и съел все из холодильника. Мы говорим «Так же было и в вашем детстве?». Если бы он нам сказал раньше, что в детстве брат приходил, и все съедал, тогда мы могли бы сказать: «Так же, как и в вашем детстве?». А если мы ничего не знаем, так ли было в детстве, мы спрашиваем: «Так же было и в вашем детстве?». И если после этого пациент смещает вектор с настоящего, с описания офиса и дел в офисе на свое детство, значит, наша интервенция была удачной. Если он остается в том же поле мышления, значит, неудачная. Если после наших слов пациент что-то вспоминает, или рассказывает сновидения, или начинает ассоциировать, значит, наша интервенция была удачная. То есть, тут мы узнаем сразу, удачно, неудачно. Что касается чувств, можем узнать попозже. (00:18:53) Я хотела бы прочитать маленький отрывок из случая Матильды Пьера Марти. Пьер Марти пишет о том, что Матильда, как и все психосоматические пациенты, сидела спокойно, легко и непринужденно – можно встретить почти всякий раз, когда описывается психосоматический случай. Легко и непринужденно говорила Матильда, правда сохранила почти одну и ту же позу на протяжении всего первого первичного интервью, без переживаний рассказала о своей жизни, о том, что с ней происходило, но что бросилось в глаза? «Несоответствие между силой чувств у Матильды и сдержанностью в их выражении». Чувства, которые мы предполагаем, что должны быть очень сильные, но они никак не выражаются, из-за подавления. Сейчас я попробую дать пример репрессиям или подавлениям. К примеру, пациент может сказать на сеансе, что болит голова, нога, рука, сердце, все, что угодно, или, к примеру, может прийти на сеанс, и сказать: «Ой, такую ночь тяжелую пережила, всю ночь у меня болело то-то и то-то, давление повышалось, никакие таблетки не помогали, сердце болело», перечисляет, что происходило с пациентом. И сам пациент говорит: «Ни с чем я это не связываю, все было прекрасно, не было никаких причин для переживаний, никакой вашей подоплеки в этом нет, потому что как раз у меня был прекрасный период в жизни, все хорошо на работе, дома, везде. Несмотря на то, что я регулярно принимаю таблетки для своей болезни, такой-то, такое у меня было самочувствие», описывает и говорит, что было плохо всю ночь. Потом может сказать: «Вообще-то, началось еще на работе. На работе я время от времени пила таблетки и ждала, когда боль пройдет, или рвота прекратится, но не прекращалось». Давайте возьмем к примеру рвоту. «И пришла домой, и всю ночь рвала, и что я ни делала, желудок промывала сама себе, ничего не проходило. Никаких причин не было». (00:21:57) Потом пациент может сказать: «Когда я шла на работу, вчера, я встретила свою обидчицу», или своего обидчика, или насильника, который изнасиловал, или сильно обидел. И может сказать пациент, к примеру, что «Я увидел ее/его и удивился, что ничего к нему не чувствую – ни страха, ни злости. Он зашел в такой-то магазин, и я зашел, специально чтобы посмотреть, как, боюсь я его, или нет, что мне это сделает, будет мне плохо, или нет. Постоял какое-то время, понаблюдал, и заметил, что это на меня никак не действует, и пошел на работу». Все, что вы можете сказать? Работы по связыванию будут состоять в чем? Говорит «Я ничего не чувствую». «Вы говорите, что ничего не чувствовали, однако, после этого началась рвота» – «Ой, да причем тут это, да причем тут это? Рвота ни при чем, это все не так». И пациент может сказать: «Я прямо специально смотрела на него/нее, и ничего не чувствовала, я даже удивилась, Как это, я ничего не чувствую, никакой злости, ни страха, ни ненависти, ничего. Прямо удивительно». Можно сказать следующее, что «Вы ничего не чувствуете, но похоже, что ваши страдания переместились из душевной сферы в телесную. Вы ничего не чувствуете, но у вас рвота. Вы ничего не чувствуете, но у вас болит голова. Вы ничего не чувствуете, но болит желудок», и так далее. Связать, потому что пациенты о многом говорят, но не связывают то, что с ними происходит. Эту работу по связыванию проводим мы. Когда мы связываем то, что не может сказать пациент, хотя это настолько явно, казалось бы, или же, можно с другого конца начать, пациент сказать: «Сегодня утром я шел на работу, и увидел своего обидчика, своего насильника, посмотрел, меня поразило то, что я ничего не почувствовал, я не разозлился, я не обиделся, я не испугался. А потом на работе что-то такое началось, ни с того ни с сего, как гром среди ясного неба». Нам кажется, что должно быть понятно пациентам. Но если мы чувствуем, что пациент не связывает, тогда мы проделываем эту работу по связыванию. (00:24:57) Итак, открываем книгу на странице 165, для того чтобы прочитать некоторые выдержки из случая Анри 35 лет, чтобы пропустить первый абзац, поскольку вы его сможете прочитать дома. В первом абзаце написано о том, что пациент обратился в связи с меланомой, и вначале ему врачи сказали, какой прогноз при таком раке может быть, это быстро развивающийся рак, обычно уносящий жизни в течение двух или пяти лет. Сначала он очень переживал, пациент, все время себя ощупывал, тело, чтобы посмотреть, нигде не воспалились, не появились ли лимфатические узлы, проверялся. Так прошли первые два года. Когда он проскочил за этот рубеж, ему сказали «Большинство пациентов умирает в первые два года». Когда прошел два года, он начал ждать следующий рубеж – пять лет. Но прошло и пять лет. В конце написано, что, в общем-то, у пациента все хорошо, он хорошо себя чувствует, он в хорошем состоянии. Со второго абзаца кто прочитает? – Во время первой встречи я видел достаточно общительного молодого стройного мужчину. Сразу же установилось открытое общение, он не знает, как психоанализ может помочь ему в лечении его болезни, но, если это способно оказать благотворное влияние, он охотно попробует. Он кажется очень непринужденным и не проявляет никакой тревоги в новой для него ситуации. ЛЕКТОР: – Минуточку. Уже многое нам известно, да? Первое – достаточно общительный, сразу установилось открытое общение, то есть, с легкостью. Первичное интервью – это не что-то, что происходит каждый день с каждым человеком, предполагает какое-то смущение, человеку необходимо какое-то время для того чтобы приспособиться к новым условиям, к первичного интервью. А этот пациент сразу установил открытое, быстрое общение, легко и непринужденно общается, разговаривает. И опять, семиология нехватки или отсутствия – не проявляет никакой тревоги в новой для него ситуации. Это скорее относится к сверхадаптации, к нормопатии. Продолжаем. – (00:27:39) Он задает мне вопросы, на которые я отвечаю, и отвечает на мои вопросы, стараясь быть объективным и рациональным. Его речь недвусмысленно показывает мне, что это интеллигентный человек. Совместно с двумя другими партнерами он руководит конторой, работающей в области информатики, где он отвечает за концепцию программного обеспечения. Три или четыре года назад он был служащим в другой компании и вынужден был уйти оттуда по причине конфликта со своим директором. ЛЕКТОР: – Вынужден был уйти оттуда – это какой удар, какая потеря? Нарциссическая. По причине конфликта со своим директора. Пациенты такие, психосоматические, конформные, покладистые, и совершенно не переносят никаких конфликтных ситуаций. Особенно это выражено у психосоматических пациентов с аллергическими объектами отношения – полная непереносимость конфликтных ситуаций. Поэтому они идут на все уступки, если в целом психосоматические пациенты конформны для того чтобы получить одобрение группы, чтобы получить любовь, уважение группы, и это помогает им уважать и любить себя, то пациенты с аллергическими объектными отношениями идут на уступки только потому, что конфликты совершенно непереносимы. Но в целом плохо переносимы конфликты для всех психосоматических пациентов. Поэтому они соглашаются с тем, что им совершенно не нравится. Продолжаем. – Он не особо распространяется относительно природы этого конфликта, но я понимаю, что он связан не с чем-то конкретным, что можно точно обозначить, а скорее с отношением, которое он не мог более терпеть. Он предоставил мне некоторую биографическую справку, в которой старался поведать, что ничего интересного в его жизни не происходило. Единственный сын нормальной пары, мать работала в торговле, отец – служащим в банке, недавно вышел на пенсию. Его детство было спокойным, в школе он учился хорошо. Его жена также работает в информационном секторе, но в другом области. Они живут вместе со своим сыном в небольшом особняке, далеко в пригороде. (00:30:15) От этой первой встречи у меня возникло ощущение необычности. Вот больной человек, из-за болезни его жизнь находится в опасности, он впервые на консультации психоаналитика. Можно было ожидать, что в этих новых или необычных для него рамках он проявит некоторую растерянность, по крайней мере определенное стеснение из-за того, что придется рассказывать врачу о своих тревогах, о своей истории. Ничего подобного, наоборот, внешне он ведет себя очень легко и непринужденно по отношению ко мне, его речь ясна, аргументирована, рациональна, без каких бы то ни было аффективных модуляций. ЛЕКТОР: – То есть, мы опять видим сверхадаптацию, нормопатию. И вот, как вы говорили, сознательную, они очень рациональны, аргументированы, но без каких бы то ни было аффективных модуляций. Аффектов никаких, нельзя сказать, что нет, но ничего не меняется в его эмоциональном аффективном состоянии. Каким пришел, таким и остается на протяжении интервью или первичной встречи. – За этой внешней сдержанностью и самообладанием я чувствую у этого человека большую нарциссическую хрупкость, отсутствие чего-то существенного, что позволяло бы ощутить, что его нарциссизм уравновешен. Длящиеся более года ежедневные сеансы, заполненные детальными и часто интересными описаниями его профессиональной жизни. Он подробно описывает создаваемое им программное обеспечение. Будучи ударником в любительском оркестре, он рассказывает мне обо всех мелочах подготовки и организации своих концертов. (00:32:01) Периодически он просит меня подвести итоги. Я каждый раз пользуюсь этими случаями для того чтобы дать ему возможность поучаствовать в анализе всего, что между нами происходит. Мои пояснения даются в неявной, завуалированной форме. ЛЕКТОР: – Эти пациенты часто спрашивают: «Как вы считаете, что сейчас происходит? Как работа, продвигается? Что идет? Можете дать резюме? Можете сказать, что сейчас, как я развиваюсь, или как идет работа?». Тогда в неявной завуалированной форме Клод Смаджа пытается сделать что-то для того чтобы пациент поразмышлял о том, что между ними происходит. Когда пациент о чем-то спрашивает: «Что делать? Как быть? Как дела? Как успехи у нас? Что происходит в работе?», мы должны так повернуть его вектор мышления, чтобы он подумал о том, что происходит между нами, что происходит, как происходит. Продолжаем. – Наши собеседования направлены на то, чтобы установить и поддержать идентификационный процесс. Лишь он один может способствовать актуализации психических движений пациента. В этих революционных рамках у меня складывается впечатления, что я являюсь для него относительно хорошо инвестированным объектом. ЛЕКТОР: – Это очень важно. Вообще-то важно при работе с любым пациентом. Пациент остается или не остается в анализе, к сожалению, не из-за того, что мы правильно работали, и толковую технику применили, а только это связано с тем, насколько он в нас инвестировал. Итак, если пациент инвестирует в дикого аналитика, то он будет к дикому аналитику ходить, что бы дикий аналитик с ним ни творил. Если пациент не инвестировал в нормального аналитика, он не будет ходить к нормальному аналитику, который не нарушает границы, с уважением к границам пациента относится и применяет правильную технику. (00:34:23) То есть, все-таки, это на первом месте находится, инвестиции самого пациента. В целом, психосоматические пациенты мало способны инвестировать в других. Здесь Клод Смаджа пишет, что он почувствовал, заметил, что он относительно хорошо инвестированный объект. Это очень важно для любой работы. Продолжаем. – То самообладание, которое он проявил на первых встречах, могло показаться механизмом защиты маниакального порядка. ЛЕКТОР: – Механизмы защиты маниакального порядка. Нелишне напомнить, маниакальные защиты – это защиты от депрессий. Маниакальный защиты характеризуются тоже гиперактивностью, но при маниакальных защитах присутствует маниакальная триада – повышенное настроение, ускоренные речь, мышление и движения. – Продолжение лечения не оставляет никакого сомнения насчет оператуарного качества функционирования пациента. ЛЕКТОР: – Видите? Не на первом интервью, не на втором. Продолжение лечения. Работает Клод Смаджа не первое десятилетие, и говорит о том, что продолжение лечения не оставляет никакого сомнения насчет оператуарного качества функционирования пациента. То есть, на это требуется время. Очень редко аналитик может сразу после первых интервью сказать, что это точно такой пациент, или точно такой пациент. Чаще всего нам предстоит открыть в процессе лечения, кто этот пациент, как он организован, какая личность, как он функционирует. Я даю такие советы начинающим аналитикам, чтобы не ошибиться, поскольку многих пациентов укладывать нельзя, чтобы не ошибиться – начинайте работать раз в неделю сидя, и тогда, если вы откроете, что перед вами психосоматический пациент, то никакой ошибки не будет, вы так же продолжите с ним работать. (00:36:47) Если вы поймете, что это пациент с психосоматическим функционированием, он у вас уже лежит, то очень тяжело будет работать, если вообще возможно, без тяжелых последствий для пациентов. Да и аналитик тоже вряд ли себя будет хорошо чувствовать. Есть разные мнения внутри Французской школы относительно того, когда надо укладывать пациентов, если перед нами невротик, и если мы поняли, что это невротик, если мы собираемся его уложить. Но это не относится к начинающим аналитикам, потому что мы всегда ошибаемся. Надо пару десятилетий поработать. Мишель де Мюзан говорит и пишет, что если пациент невротический, и если они собираются работать с ним лежа, то они стремятся уложить как можно раньше, то есть, даже со второго, с третьего сеанса. Если одного первичного интервью для таких людей с большим опытом было достаточно для того чтобы определиться, то уложить нужно как можно быстрее. Лучше работать сидя, не укладывая, тогда все будут в безопасности, и аналитик, и пациент. – Никакого спонтанного вторжения в свою историю, никакого лишнего слова в линейности его речи, никакого сновидения, никакого трансферного аффекта. Пустое отношение, но не лишенное удовольствия как с одной, так и с другой стороны. ЛЕКТОР: – (00:38:32) Видите? Ни одного спонтанного вторжения, значит, ничего спонтанного. Если человек о чем-то говорит, то говорит об этом. Спонтанного нет ничего в речи. К примеру, пациент говорит о том, что происходит, к примеру, на работе сегодня, и вдруг что-то вторгается из воспоминаний, или еще что-то. Ничего подобного, он говорит и говорит, никаких спонтанных вторжений, никакого лишнего слова даже. Линейность речи. О чем начал говорить, о том и продолжает, никуда не уворачивая, не делая никакие скоки. И сновидений никаких нет, и никакого трансферентного аффекта, то есть, никаких чувств нет, которые бы пациент переносил на аналитика. Пустое отношение. Пустое отношение – это очень тяжелое отношение, которое очень сильно выматывает аналитиков. Очень тяжело работать с пациентом, который просто что-то рассказывает, говорит. Очень сложно что-то связывать, сложно улавливать вообще, о чем идет речь. Но, видите, в данном случае – не лишенное удовольствия. Вообще-то, если работа наша лишена удовольствия, и если то, что говорит нам пациент, и то, что происходит между нами и пациентом, лишено удовольствия, то это тоже обречено на провал, работа невозможна. – В оператуарной клинике Анри Т. доминирует аспект социальной депрессии. Несмотря на отсутствие жалоб и довольно-таки приятный стиль общения, создается ощущение того, что он несет свой крест. Когда я его об этом спрашиваю, он, кстати, признается, что всегда чувствовал усталость. ЛЕКТОР: – Вот, еще один симптом, часто наблюдаемый у таких пациентов – это хроническая усталость. Еще Анри говорит, что он несет свой крест. Так говорят многие психосоматические пациенты, что несут свой крест – «А куда деваться? А что делать? Такова жизнь, ничего не поделаешь». – Анри бывает умеренно активно в поведенческом плане. Его оператуарная деятельность представляет собой в основном активность мысли. Его мысль постоянно свободно функционирует. Было бы неточно сказать, что он думает непрерывно. Скорее, он придается непрерывной деятельности мышления. Эта активность не выглядит, как симптом. Она вполне гармонирует с его «я», но иногда у Анри возникает ощущение, что она ему навязана. Чаще всего она векторизирована внешней реальностью, воспринимаемыми событиями наподобие травматической активности, которая питается из источников восприятия. (00:41:34) Самая типичная характеристика – это конкретность. Какой бы ни была отправная точка деятельности его мышления, она всегда разворачивается в конкретной, практической, почти технической плоскости. ЛЕКТОР: – Кто вспоминает 70-летнего пациента Рене Руссийона, тот слышал, что Рене Руссийон говорил, что его пациент говорил в технической плоскости, тем более, что он был изобретателем, и он рассказывал о своих изобретениях, о том, как какие-то втулки вкладывались в другие, достаточно подробно. Так продолжалось много сеансов и месяцев. Руссийон слушал, потому что ни понять, ни разобрать ничего было невозможно, и найти какие-то связи, что-то с чем-то связать, тоже было невозможно. Все, что он мог, он слушал, не теряя надежду, что что-нибудь получится. – Так он думает о том, чтобы дооснастить свою лодку, починить электричество в одной из комнат своего дома, или придумать новое программное обеспечение. Этой мыслительной активности Анри дал имя. Он называет ее своим безумием, или, скорее, своими безумиями, подчеркивая таким образом навязанный характер этой деятельности, с которой он никак не может совладать. ЛЕКТОР: – (00:43:02) Уловили ли, о какой деятельности идет речь, или о чем идет речь? Почему он называет это безумием? Потому что Клод Смаджа сказал, что реальность и восприятие так пронизывает таких пациентов, что они становятся из-за этого безумными. Безумными, потому что мыслительная активность такая, что такие пациенты без конца думают о том, что надо сделать, как дооснастить лодку, как поменять лампочки, как покрасить двери, как что-то сделать. Как будто есть некое принуждение, невозможно об этом не думать. Это похоже на безумие. Нам всем свойственно периодически жевать такую жвачку. Это сделать, то погладить, и туда сходить, и тому отнести, этому написать, и так далее. Но все зависит от интенсивности такой мыслительной деятельности, которая никогда не прекращается. У них это происходит почти что нон-стоп. – Наблюдения, относящиеся к случаю Анри Т. достаточно типичны для пациентов с оператуарным состоянием. Они далеко не самые карикатурные и встречающиеся и продолжение терапии показывает, что в течение психотерапевтического процесса происходят некоторые изменения в ментальном функционировании пациента. Степень этих изменений и их экономическое значение варьирует у оператуарных пациентов, но лишь эти психические движения могут позволить нам получить доступ к пониманию компонентов оператуарного функционирования. ЛЕКТОР: – Обнаружили лимфатический узел, его прооперировали, рецидивов не было, метастазы не обнаружили, быстро прооперировали. Следующий абзац. – У него вновь появляются приступы тревоги, и иногда ему тяжело прийти на сеанс. Он не понимает причины возникновения лимфатического узла, хотя врачи утверждают, что рецидив незначителен. На самом деле, ему трудно вынести этот сбой, с которым он не может справиться. ЛЕКТОР: – (00:45:16) С чем он не может справиться? Что значит сбой? Сбой программы, как будто он технический работник, и к себе тоже такое отношение, как будто машина, его психосоматическая единица дала сбой. Он озадачен тем, что он как будто бы не проследил, и все ж такие его прооперировали, хоть из-за лимфоузла, рецидива не было, но он все ж таки не может выдержать этот сбой, сбой для него нарциссический удар, что он не справился. Заболеть для таких пациентов значит не справиться. В быту вы часто слышите: «Я справлюсь, я сильный, я справлюсь, я не заболею, я продержусь». «Рак? Я смогу с ним справиться, его можно победить». Далеко не все побеждают рак, большинство людей умирает, но пока умирают, они все твердят эти лозунги, что «Я все смогу, у меня все получится, все замечательно». Когда что-то такое происходит, типа появляется лимфатический узел, как у Анри Т., то он не может выдержать то, что произошел сбой. Как это так? Он не справился. Не справиться для таких пациентов – большой нарциссический удар. – В течение месяцев, которые предшествовали этому новому событию, Анри Т. долго рассказывал мне о проекте покупки его фирмы большой компанией, работающей в области информации. Этот проект стал объектом конфликтов в связи с тем, что выкуп его фирмы был обусловлен его трудоустройством в другое крупное торговое объединение. Итак, Анри Т. с нетерпением ждал продажи своей фирмы, чтобы получить большую сумму денег, и отойти от руководящей деятельности. Именно в контексте этих переговоров о его будущем положении в новой компании и произошел разрыв в терапии. Во время одного из сеансов, Анри Т. вновь заговорил о своей меланоме. «Эта меланома свалилась на меня, как снег на голову. Я ничего не сделал, чтобы заслужить такое. Я человек неверующий, но это вроде как божья кара». ЛЕКТОР: – (00:47:35) Мы сталкиваемся с естественным феноменом. Часто такие пациенты относятся к болезни, как к каре, как к наказанию. Тогда мы можем подозревать у них наличие чего? Бессознательного чувства вина, наличие морального мазохизма, отношение к болезни, как к каре, как к наказанию. Люди многие говорят: «Что же я такого сделал? Чем же я заслужил?». Это на сознательном уровне. А на бессознательном людей такие же люди ликуют, что «Вот, я все ж таки получил наказание», происходит мазохистическое ликование, а также ликование истинное, связанное со снижением бессознательного чувства вины, с уменьшением. – Тогда я говорю ему: если следовать вашей логике, мы могли бы сказать, что, поскольку это на вас свалилось, то, может быть, вы совершили некую ошибку. Анри Т. тут же мне отвечает, что это возможно, но он точно не знает, какую именно. После паузы он добавляет: «Все-таки есть кое-что, что я хотел бы вам поведать. Довольно часто у меня складывается впечатление, что я не делаю всего того, что должен сделать, что я блефую в некоторых случаях, что я поступаю так, как это меня устраивает. Сам я знаю, что не всегда делаю то, что мне надлежит делать. Чаще всего об этом никто не догадывается, так как я умею это скрывать. Но я сам себя за это упрекаю. Напротив, если кто-то это замечает, это задевает меня за живое. Тогда я полностью теряюсь и у меня начинается паника». ЛЕКТОР: – Наверное, мы на этом остановимся. Дочитайте этот случай. Что вы думаете о его словах, что «это задевает меня за живое, если кто-то другой говорит?». Это сильная зависимость от мнениях окружающих, и хрупкость нарциссическая, что любое замечание, любое неодобрение вызывают нарциссическую утечку, зависимость мнения других. Вы знаете, что случай заканчивается хорошо, но прочитайте дальше, и увидите, что пациент искал одобрения со стороны окружающих, и, как пишет Клод Смаджа, за внешним крепким фасадом уже в самом начале он заметил хрупкое основание. То есть, внутри все хрупко, внутренний мир хрупкий, бедный, а снаружи он видел молодого, активного человека, который казался сильным, с внешним таким фасадом. Я предлагаю вам задать какие-то вопросы, или что-то сказать. – (00:50:45) Я все время думаю, об отношениях с объектами. У (…) есть описание предположительной матери психотика, либо фрустрирующей, либо гиперопекающей. Здесь, конечно, первичный объект должен ничего не оставлять, даже заинтересован в такой (…)? Безаффективность. ЛЕКТОР: – Да, безаффективность – это главная характеристика. – Приучение к такому порядку, когда сейчас помыла, покормила, наверное, предполагается, что первичный объект такой, у которого самого запрет на психическую жизнь? ЛЕКТОР: – Да, или очень скудная внутренняя жизнь. Вариантов может быть очень много. У этого же случая Анри, если вы дочитаете, вы узнаете, какие у него были родственники. Все ж таки, не психотики были в окружении. У психотиков, как-никак, жизнь внутренняя есть, еще какая. Она патологическая, но она богатая. И сестра, которая покончила самоубийством. То есть, родственники могут быть разнообразными. Те отношения, которые складываются, очень важны, вы правильно говорите. Пьер Марти в работе «Ментализация и психосоматика» пишет о том, что многодетные мамы часто строят такие оператуарные отношения, в результате которых появляются психосоматические пациенты. Мамы с изначальным каким-то дефектом, с плохим слухом, с плохой речью, больные мамы соматически, но важнее всего те отношения, которые складываются между мамой и ребенком. (00:52:33) Без маминого отсутствия ни одна психика появиться и ни один мыслительный аппарат не может установиться, запуститься и начать работать. Обычный ребенок справляется с этим, то есть, фрустрации связаны с отсутствием матери тем, что он галлюцинирует мать. Если у ребенка есть хороший опыт отношений с мамой, он может галлюцинировать мать, тем самым утешается. Психосоматические пациенты мало способны на галлюцинаторное удовлетворение желаний своих, как во младенчестве, так и позже, в сновидениях, потому что у них нет этого положительного опыта, хорошего опыта отношений мать-дитя, с самых первых дней жизни. Также, когда мама уходит из комнаты и оставляет ребенка, делать это следует в игровой манере, играя с ребенком, говоря с ним. Многие даже не оператуарные мамы, уходя из комнаты, оставляя ребенка на сколько-то минут, на сколько-то часов одних, или на целый день, вообще ничего не говорят ему, взаимодействуют как с предметом. Оператуарное взаимодействие, когда ребенок не может ни попереживать, ни пережить эту разлуку с мамой. Как пишет Клод Смаджа в этой книге, в истории психосоматических пациентов мы обнаруживаем и депрессивных матерей изначально, и матерей с комплексом мертвой матери, и у детей обнаруживается анаклитическая депрессия, описанная Рене Шпицем. Мы уже знаем, что депрессия анаклитическая появляется при разлуке с матерью, то есть, такие мамы, которые независимо от уровня функционирования по каким-то причинам не находились рядом с младенцами. Конечно, роль мамы очень велика. Как она кормит ребенка, как она взаимодействует. Очень важно, чтобы при кормлении мать разделяла радость от кормления и от общения с ребенком, чтобы это было разделенное удовольствие. (00:54:51) Если мама делает это оператуарным образом, что «Надо покормить», потом «Надо переодеть», потом «Надо прогуляться с ребенком», то тогда ничего не попадает в внутренний мир такого младенца, и из них вырастают психосоматические пациенты. Еще затрону такой важный вопрос, поскольку мы давно не говорили о системе фиксации грез. У таких пациентов практически нет точек фиксации, которые есть у каждого человека. На всех фазах психосексуального развития появляются те или иные точки фиксации, потом взрослый человек регрессирует на одну из точек фиксации. Не стоит забывать, что точки фиксации – это резервуары либидо. Поэтому взрослый человек регрессирует, но напитывается на точках фиксации либидо, и, восполняя либидинальные потери, может вернуться к прежнему уровню функционирования. Таких точек фиксации, к сожалению, у таких пациентов нет, потому что столь скудными были взаимоотношения мать-дитя, что даже точек фиксаций нет. Даже плохого обращения не было. Было автоматическое отношение к ребенку. Зато есть точки соматических фиксаций, это тоже достижение, потому что, если нет точек соматических фиксаций, то невозможны соматические регрессы. А если невозможны соматические регрессы, тогда сразу, в случае травмы, появляется прогрессивная дезорганизация. Разъединяются влечения, и человек очень быстро может умереть, тяжело заболел, или без заболеваний может быстро умереть. Соматическая точка фиксации все ж таки дает возможность человеку регрессировать, заболеть, но после этого вернуться к прежнему функционированию, заболеть соматически. Соматические точки фиксации появляются благодаря перенесенным болезням, или благодаря болезненным состояниям. Это не значит, что хорошо, когда младенцы и дети болеют, ничего хорошего в этом нет. Но если уж ребенок болел, то у него есть соматические точки, точки фиксации, благодаря которым возможен хотя бы соматический регресс, не немедленная смерть, а все ж таки соматический регресс, как возможность новой организации вокруг болезни, вокруг больного мозга. – (00:57:37) Можно еще вопрос? Я не совсем понял, это перекрещенное влечение. Вы говорите про то, что, если они разъединяются, то человек быстро умирает. А почему это происходит? ЛЕКТОР: – Почему? Два влечения – влечение к жизни и к смерти, влечения к жизни соединяют все, что находится вместе. К примеру, муж садист и жена мазохистка находятся вместе только благодаря влечениям к жизни. Только влечение к жизни соединяет. Мы все здесь вместе находимся только благодаря влечению к жизни. Когда люди разбегаются, ссорятся, не хотят видеть друг друга, это из-за влечения к смерти. Влечение к жизни объединяет, творит, что-то созидает, строит, напитывает любовью, жизнью. Влечение к смерти разъединяет, ферментирует, уничтожает. Так они работают, эти влечения. Когда ребенок рождается, влечения к жизни мамы тут же появляется, если не появляется мама, не появляется никто, кого волнует рождение этого ребенка, то чаще всего такие дети умирают сразу, или чуть попозже. (00:58:49) Если мама со своими влечениями к жизни находится рядом, то благодаря этому запускается движение влечений у младенца, когда влечение к смерти соединяется с влечением к жизни, и тогда влечение к смерти всегда хочет разрушать, уничтожать и убивать. В конце концов, влечение к смерти добивается своей цели, это хорошо всем известно. Все мы из праха вышли, в прах войдем. Но пока это происходит, мы задерживаемся, живем, благодаря работе влечения к жизни. Пока влечение к жизни справляется с деструктивными наклонностями влечения к смерти, мы живем, болеем, но в целом созидаем, любим, и удерживаемся в жизни. Но при серьезных травмах, а серьезная может быть любая травма, если на тот момент, когда что-то произошло, событие какое-то, наш психический аппарат не справился, не совладал с этой травмой… как справляется психический аппарат с травмой, очень коротко. Нам кто-то сказал, что кто-то умер, нам позвонили, и сказали, что кто-то уехал, бросил, мы каким-то образом через восприятие получаем травму, каким-то образом узнаем. (01:00:10) В этот момент, мы только узнали, наша психика быстренько из восприятия построила репрезентации. Эти репрезентации соединились с другими репрезентациями, старыми, с одной стороны, такие сообщения, такие восприятия активизируют старые травмы, а с другой стороны, благодаря тому, что они активизируются, эти старые травмы, предсознательно, новые репрезентации присоединяются к ним, и таким образом идет проработка. И мы живем дальше, несмотря на тяжелые известия, на тяжелые события, если психический аппарат не затоплен другими переживаниями, другими известиями. Если их слишком много, то даже невротик может не справиться на тот момент, когда что-то происходит. Если слишком много событий, то тогда что происходит? Могут разъединиться влечения, из-за такого сильного удара. Конечно, влечения разъединяются не так уж прям легко и просто, но, тем не менее, это происходит. Как только разъединяются влечения, больше ничто не удерживает влечение к смерти от своей разрушительной работы. Оно может сработать сразу, уничтожить человека немедленно. Как только разъединились влечения, все, влечение к смерти может успеть и уничтожить. А может и не успеть. Может, человек заболевает тяжелой болезнью. Все зависит от того, как долго человек пребывает в состоянии разъединения влечений. Они могут соединиться сами, но сами они соединяются только на объекте. То есть, человек услышал страшное известие, он один в квартире, разъединились влечения, и, как часто показывают в кино, даже таблетки не может достать, стало резко плохо при каком-то известии, событии. И может умереть сразу. А может не умереть сразу, если человек сообразит позвонить кому-то, или просто выйти к соседу. (01:02:10) Так часто делают, выходят к соседям, и говорят: «Ой, мне плохо». Сосед только начинает проявлять какой-то интерес, то есть, какие-то инвестиции идут, и неважно, правильные или нет, важно, что в этот момент, благодаря объекту, влечения могут опять объединиться. Когда влечения объединяются, влечение к жизни удерживает влечение к смерти от уничтожения человека. Так продолжается всю жизнь, в конце концов, силы либидо истощаются. Либидо не безразмерно. Но мы можем напитываться либидинально новыми знаниями, интересом. Вы приходите на семинары, инвестируете семинары, хотите что-то понять, читаете. Это инвестиции, которые напитывают либидо. Путешествия напитывают, театры, выставки напитывают. Новые связи, новые отношения. Учить языки, значит вкладывать в жизнь. Много есть вариантов, как напитаться либидинально. Но, сколько бы мы ни напитывались, все ж таки примерно где-то плюс-минус сто лет, и все, в другое измерение. В какое, не знаю. – Значит, опасна свобода мортидо? ЛЕКТОР: – Да. – Недостаток либидо плохо, но свобода мортидо? ЛЕКТОР: – Да. Если мортидо получает свободу, либидо не удерживает его, все, оно может очень быстро справиться со своей главной задачей, уничтожить.