Психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам

Конспект лекций курса «Психоаналитический подход к психосоматическим расстройствам» ТЕМА 1. ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Тема 1. Методические рекомендации Тема «Психосоматическая медицина и психосоматические расстройства» призвана дать слушателям общие представления о понятии психосоматической патологии, об истории развития психосоматического направления в психоанализе и медицине, о современной соотнесенности психоанализа и психосоматической медицины, а также о наиболее актуальных проблемах этих областей знания. При изучении темы «Психосоматическая медицина и психосоматические расстройства» слушателям рекомендуется обратить особое внимание на принципиальные разногласия сторонников различных направлений во взглядах на взаимосвязи телесного и психического и на концептуальные причины данных разногласий, а также на причины расхождения психотерапии и психосоматической медицины в течение ХХ столетия. Оглавление 1. Психоанализ и психосоматическая медицина 2. История развития психосоматической медицины 3. Понятие и классификация психосоматических расстройств Лекция 1. Психоанализ и психосоматическая медицина Со времен Фрейда в классическом психоанализе было принято противопоставление телесного и психического, которое выразилось, в частности, в тезисе основателя метода: «влечения есть конечный пункт психоаналитического познания». Фрейд подразумевал, что влечение есть феномен, пограничный между душой и телом, или, точнее, явление, которое может быть рассмотрено как в физиологическом, так и в психологическом ракурсе. Говоря о «конечном пункте познания», он имел в виду, что глубже влечений начинаются сугубо физиологические процессы, которые психоаналитика интересовать не должны. Тем не менее, слово «психосоматика» родилось задолго до появления психоанализа: впервые его использовал в 1818 году немецкий врач Иоганн Хайнрот применительно к проблеме бессонницы. Чуть позднее, в 1822 году, Иоганн Якоби сформулировал понятие «соматопсихического», призванное подчеркнуть доминанту телесности в некоторых заболеваниях. Ровно через сто лет после Якоби повсеместному укоренению термина «психосоматическое» в нынешнем понимании способствовали работы венского аналитика Феликса Дейча, который обозначил психосоматическую медицину как «прикладной психоанализ в медицине». Впоследствии психоаналитики стали именовать болезни и симптомы «психосоматическими» в двух случаях: если невротическая симптоматика сопровождается выраженными физиологическими расстройствами функций (в отличие от конверсионной истерии) и если болезнь пациента может рассматриваться как проявление личности, конфликтов, истории жизни (в отличие от чисто органического заболевания). Психосоматическая медицина возникла вследствие роста недовольства врачей механистическим подходом к человеку как простой сумме клеток и органов. Другой причиной стала конвергенция холистической и психогенной концепций. Психосоматика как наука стала целительной реакцией на медицину деперсонализованную, «немую», доводящую до крайности узость врачебных специализаций и в корне изменившую отношения терапевта и пациента благодаря прогрессу технических средств. Франц Александер, «отец психосоматического направления», неоднократно подчеркивал, что психосоматический подход основан на отрицании дихотомии психического и телесного – дихотомии, которая часто делалась истоком критики самого термина «психосоматика». Он утверждал, что данный термин следует использовать прежде всего для обозначения методологии исследования и терапии, то есть взаимно скоординированного применения соматических и психологических методов и концепций. Также Феликс Дейч, которому психосоматическая медицина обязана не только научным вкладом, но и самим названием, долго считал, что ее развитие позволит говорить о примирении психологии и медицины в новых рамках. Александр Митчерлих, напротив, всегда настаивал на полном отделении психоаналитической психосоматики от психофизиологических направлений, указывая на ценность исключительно «чистого» психоаналитического метода, разработанного для терапии психоневрозов. Аналогичным образом Виктор фон Вейцдекер полагал, что психосоматическая медицина должна оставаться только глубинно-психологической дисциплиной. Однако он оговаривался, что традиционная психоаналитическая теория не решает проблем органических заболеваний: для этого необходимы новые разработки и новые шаги навстречу реальности. Виттковер, один из пионеров психосоматической медицины, утверждал, что «психоаналитическая эпоха» была необходима для ее становления, но она уходит в историю; в будущем господствовать в психосоматике станут нейрофизиологи, биохимики и психиатры (цит. по: Аммон, 2000). Возможно, со временем психоанализ (и вообще психотерапия) действительно уступит позиции методам, позволяющим быстро и эффективно облегчать состояние пациента, воздействуя на органические процессы. Об этом можно дискутировать. Но нельзя не заметить, что в отношении современных врачей к «психологизации сомы» таится значительный субъективизм. В древности целители нередко объединяли функции благодетеля как души, так и тела – например, колдуны или знахари. С развитием науки психотерапевтическая задача врача отошла на второй план, а медицина обрела статус подлинно естественной области знания: тело и его деятельность стали рассматриваться с позиций физической химии, врач же превратился в своего рода «инженера тела» или «соматического слесаря». Одним из следствий данной тенденции оказалась переоценка врачами значения физиологических факторов. Прогресс в фармакологической коррекции нарушений привел к тому, что даже в этиологии и патогенезе психических расстройств врачи стали видеть доминирующую роль физиологических механизмов. При этом редко отрицалась необходимость более широкого понимания проблемы, но реальная ориентация медицины мало тому способствовала. В основном в ней реализовывался принцип редукционизма, призывающий сводить явления высшего порядка к низшим как элементарным составляющим. В итоге даже после появления психоаналитического подхода к телесным болезням большинство врачей на практике осталось изолировано от этого направления. Существует также и другая сторона проблемы. Еще в 1943 году Вайс и Энглиш утверждали, что психосоматический подход не столько умаляет роль телесного, сколько уделяет больше внимания душевному. Александер настаивал на поддержке оптимального баланса между соматическим и психологическим взглядом. Однако на практике этот принцип трудно поддается реализации из-за ограничения возможности сохранять эмпирический дуализм. Душевное и телесное трудно одновременно держать в поле зрения: неизбежна концентрация большей части внимания на том или другом. Как замечал Пьер Марти, некоторые психоаналитики обнаруживают порой тенденцию не углубляться в суть психосоматического заболевания, сохраняя разделение между аналитическими и медицинскими схемами; некоторые из них, не являющиеся врачами – тенденцию слишком беспокоиться о теле пациента в ситуации, когда трудно ясно определить, эволюционирует ли болезнь самостоятельно, независимо от эволюции психической. При этом большинство психоаналитиков почти ничего не знает о психосоматических процессах, которые имеют отношение даже к физически здоровым людям (Марти, 2005). О пределе психоанализа в подходе к соматическому пациенту Хельмут Томэ и Хорст Кехеле сообщают как о пределе перевода языка тела на язык слов. Телесный симптом и речь обладают независимой друг от друга динамикой. Хотя симптом может служить неким эквивалентом мысли или идеи, эта эквивалентность должна быть методологически определена в отношении взаимозаменяемости. Терапевтические возможности психоанализа обозначены границей, за которой соматическая симптоматика перестает поддаваться вербальному переводу. Телесный симптом тяжелого заболевания может быть описан с помощью слов, но это описание не превращает его в переживание, доступное осознанию и психодинамическому объяснению (Томэ, Кехеле, 1996). Данное ограничение определяет методологию психоаналитического исследования тела. Тело становится объектом исследования через соматическое переживание, но не объектом медицинского вмешательства: психоаналитический метод обращен не к телу, но к его переживанию. Анализируя соматические ощущения пациента, аналитик определяет различные грани «образа тела», который включает объединенные или конфликтующие идеационные представления, и сознательные, и бессознательные. Психосоматические явления воздействуют на субъективное самовосприятие, которое в виде чувства тела связано с его образом. Опираясь на данное понимание, аналитик получает возможность распознать и уменьшить патогенное влияние психики на телесные процессы. Лекция 2. История развития психосоматической медицины Истоки представлений о взаимосвязях душевного и телесного принадлежат глубокой древности. Можно упомянуть александрийского врача Эразистрата, или Платона, который в «Хармидах» называл величайшей ошибкой медицины то, что врачи для тела и врачи для души существуют по отдельности – именно поэтому многие болезни ускользают от их внимания. Можно вспомнить Гиппократа и Галена, связывавших разные темпераменты со склонностью к определенным болезням: сангвиников – к нарушениям кровообращения, холериков – к заболеваниям желчных путей, и т.д. Проблемой связи души и тела занимались в XVII веке Декарт, Спиноза, Лейбниц – перечень имен мог бы быть довольно обширен. Единым для этих исследователей был постулат, согласно которому душа пребывает в непрерывном взаимодействии с телом. Как уже упоминалось, само слово «психосоматика» впервые использовал в начале XIX столетия Иоганн Хайнрот. Этому немецкому врачу принадлежало первое объяснение некоторых болезней в психологическом аспекте: так, туберкулез, эпилепсия и рак рассматривались им как продукты переживаний злобы, стыда и особенно сексуального страдания. Огюст Льебо в Нанси лечил телесные заболевания с помощью гипноза, внушая пациентам исчезновение симптомов. Приблизительно тем же занимался в Берне Дюбуа, утверждавший, что с помощью разговора он способен убедить своих пациентов отказаться от болезненных (ипохондрических) представлений. Трудно сказать однозначно, насколько успешен был данный эксперимент. С исследований конверсионной истерии начался психоанализ. Напомню, что в ортодоксальном, классическом понимании конверсионный симптом имеет три отличия от соматического: утрата телесной функции у больного истерией соответствует лишь его субъективному представлению о том, как работает тело; симптом исполняет в жизни пациента некую заданную роль; отношение пациента к симптому характеризуется либо неестественным безразличием, либо, наоборот, подчеркнутой театральностью. Термин «конверсия» был впервые использован Фрейдом в 1894 году для обозначения особого преобразования психического конфликта и его разрядки в телесных симптомах: моторных (например, истерические параличи) или сенсорных (анестезии, локализованные боли) – того, что было названо им «прыжком из психики в соматическую иннервацию». Конверсия для Фрейда соотносилась с экономической концепцией: энергия либидо, отделенная от некоего подавленного представления, подлежала превращению в энергию иннервации. Конверсию осуществляло Я субъекта с помощью невротического вытеснения, освобождаясь от конфликта с бессознательными инстинктными импульсами (влечениями). Соответственно при истерии невыносимое представление обезвреживалось путем перевода нарастающего возбуждения в телесные процессы. Вторым источником психосоматической медицины, пожалуй, по праву можно назвать исследования другой группы психических расстройств, противопоставленной истерии, а именно «актуальных неврозов»: неврастении и невроза тревоги (страха). Этиологию неврастении Фрейд обсуждал еще в переписке с Вильгельмом Флиссом в начале 90-х годов XIX столетия. Как и истерия, эта болезнь считалась следствием аномалий сексуального удовлетворения; подчеркивался ущерб здоровью, связанный с coitus interruptus, то есть прерванным половым актом. Понятие неврастении иногда использовалось как обобщающее для актуальных неврозов, однако Фрейд проводил четкое диагностическое различие между неврастенией и неврозом страха. Последний характеризовался свободно плавающей, внешне беспричинной тревогой и рассматривался как следствие избыточного сексуального возбуждения, не получавшего адекватной разрядки. В неврозе страха, как и в истерии, функционировала своего рода конверсия. Разница между ними состояла в том, что при истерии психическое напряжение вызывало телесную реакцию, в то время как при неврозе страха, напротив, соматическое напряжение не могло успешно разрядиться психически и продолжало сохраняться в сфере тела. Органическая симптоматика в этом случае оказывалась не продуктом разрешения, а эквивалентом тревожных состояний. Представления Фрейда о природе страха в течение долгого периода исследований претерпели существенные изменения. Много лет он придерживался, в частности, взгляда на страх как продукт вытеснения или подавления либидинозной энергии; лишь в 1926 году в работе «Торможение, страх и симптом» им был сформулирован противоположный вывод: не вытеснение создает страх, а страх принуждает к вытеснению (Фрейд, 1999). Становилось ясно, что невроз страха и неврастения, как и истерия, имеют свою предысторию, и провоцирующие их факторы не исчерпываются актуальной ситуацией. По сути, именно неврастения и невроз страха с их интенсивными физиологическими проявлениями стали связующим звеном между психоневрозами, с которых психоанализ начинался, и подлинными психосоматическими заболеваниями. Чрезвычайную значимость для будущих теорий связей телесного и психического имели взгляды, изложенные Фрейдом в работах «О нарцизме» и «Я и Оно». В первой из них Фрейд указывает, в частности, на связь органического заболевания с распределением либидинозной энергии и, следовательно, с изменениями Я: физически больной субъект или ипохондрик теряет интерес к окружающему миру в той степени, в какой мир не касается его страдания. Описывая так называемых «интровертированных» пациентов, Фрейд цитирует метафору Буша о поэте, мучающемся от зубной боли: «Душа пребывает исключительно в тесной ямке больного зуба» (Фрейд, 1993, с. 107). В работе «Я и Оно» Фрейд выражает принципиально новые представления о связи между развитием Я и соматическими переживаниями. В структурной модели психики границы Оно открыты для соматического; влечения есть психические репрезентации внутренних, телесных источников раздражения. Человеческое Я состоит в прямых отношениях с сомой, поскольку проявляется в первую очередь телесно. Тело как субъект Я рассматривается также в качестве объекта по отношению к Я; осязание его обретает двойственность: одно из них соответствует внутреннему восприятию, другое – внешнему. Я прежде всего телесно, выводимо из соматических переживаний и является психической проекцией поверхности тела (Фрейд, 1991). К сожалению, несмотря на важность понимания того, что чувство Я впервые зарождается как чувство собственного тела, в дальнейших работах Фрейда данный тезис развития практически не получил. Первым случаем приложения психоаналитической теории к телесной патологии – астме – стало исследование Штегманна, результаты которого были опубликованы в 1908 году. Эта болезнь занимала и других аналитиков: в 1911 году случай ее был описан Садгером как сексуальный невроз, в 1913 Федерном – как следствие смещения либидо в дыхательную систему. Работа Федерна, представленная на заседании Венского психоаналитического общества под названием «Пример сдвига либидо во время лечения», была первым систематическим изложением психоаналитической терапии органического заболевания. Речь шла о пациенте-астматике, у которого, по мнению Федерна, вследствие обостренной сексуальности в раннем детском возрасте имела место фиксация либидо на дыхательном тракте. Приступы астмы возникали у пациента в актуальные моменты, воскрешающие ситуацию отношений с матерью, которую он, будучи ребенком, желал и боялся одновременно (Federn, 1913). Со временем, на основе изучения прежде всего актуальных неврозов и развития психоаналитического метода, в органической симптоматике как «эквиваленте тревожных состояний» стали распознавать «симптоматическое поведение». Это сделалось отправной точкой для разработки новых подходов, изменивших психоанализ в целом. Симптоматика стала рассматриваться как сообщение, как поведение, наделенное глубокой значимостью. Тезис «телесная болезнь есть поведенческое проявление» остается одним из ведущих и в психосоматических теориях наших дней. Георг Гроддек – автор понятия «Оно», использованного в дальнейшем Фрейдом в структурной модели психического аппарата – еще в 1917 году писал, что не только истерик, но любой человек обладает способностью заболеть с какой-либо целью, и любой человек использует эту способность в том или ином объеме. За проявлениями болезни скрываются, по определению Гроддека, шифры психосоматической инстанции Оно, которая неопределима и необъяснима. Все, что можно сказать о ней, по-видимому, лишь то, что она представляет «силу, от которой мы живем». Оно использует в своих целях как психические, так и телесные процессы, поэтому между ними нет принципиального различия. На основании этого тезиса Гроддек выдвинул концепцию сходства генеза соматических расстройств, неврозов и сновидений. В двадцатые годы ХХ века в сфере исследования и лечения органических болезней психоанализ эволюционировал в двух основных направлениях. Сторонники первого продолжали пытаться приспособить к соматическим патологиям концепцию конверсии в том виде, в каком она была разработана для истерии: к их числу принадлежал, например, Феликс Дейч, о взглядах которого подробнее будет сказано ниже. Второй путь был путем расширения и дифференциации концепции эквивалентов. С появлением и развитием Я-психологии и смещением фокуса исследования с содержания симптома на его историю особое значение возымели новые представления о формировании человеческого Я. Существенный вклад в эту область внес Пауль Федерн, в 1926 году описавший чувство Я как переживание связи психического и телесного во времени и содержании. В концепции Федерна «соматическое Я» есть совокупное чувство всех двигательных и сенсорных возбуждений, касающихся тела субъекта. Оно не идентично совокупности упорядоченного восприятия тела. Соматическое чувство Я может быть составной частью психического чувства Я, но может и не быть таковой: например, во сне оно отсутствует (Federn, 1952). Федерн использовал и развил выдвинутую Виктором Тауском концепцию границ Я. Употребление слова «границы» в данном случае было необходимо для выражения того, что собственное Я ощущается субъектом настолько, насколько хватает чувства единства его содержания. Это чувство отличает Я от прочих психических элементов и комплексов. Чувство единства обеспечивается взаимосвязанной загрузкой Я – заполняющим границы катексисом нарциссического либидо, служащего самосохранению и независимого от сексуального либидо и энергии инстинкта смерти. Понимание Федерном психосоматических расстройств опиралось на представления этого автора о боли и страдании. Федерн разграничил понятие психической боли и психического страдания: последнее в его концепции есть выражение активности Я, овладевающего травмой. При страдании вызывающее боль событие заключается в границы Я и переживается («переваривается») в них. Напротив, ощущение боли подразумевает процесс, в котором событие воспринимается не в границах Я, а как нападение извне, болезненно затрагивающее границы. Событие не оказывается включенным в Я и, таким образом, не может быть переработано. В случае повторения оно вновь наткнется на неизмененную границу Я и в конце концов вызовет патологические последствия, например, в виде соматической болезни. Болезнь, с точки зрения Федерна, есть результат недостаточности загрузки границ Я нарциссическим либидо, делающей его пассивным по отношению к травмирующим событиям (Federn, 1952). В дальнейшем эти взгляды Федерна получили развитие в школе «динамической психиатрии» Гюнтера Аммона. Конец двадцатых и тридцатые годы ХХ столетия были периодом все более широкого внедрения психосоматического подхода в медицину – правда, лишь в отдельных учреждениях и институтах, в первую очередь европейских. В тридцатые годы психосоматическое направление в клинике появилось также в США; организованное в 1934 году Американское психосоматическое общество с 1939 года приступило к изданию журнала «Психосоматическая медицина». Его редактором стал врач и психоаналитик Феликс Дейч. В отношении к физическим заболеваниям Дейч был верным сторонником теории конверсии. Еще будучи интернистом в венской клинике, он пришел к убеждению, что конверсионные процессы не ограничиваются областью неврозов, но имеют место и при серьезных органических патологиях. Конверсия в его представлении являлась постоянно действующим процессом, направленным на подавление влечений в связи с требованиями культуры – на фоне необходимости постоянного сброса избыточной инстинктной энергии. Этот процесс Дейч называл «языком органики». Цель его он описывал как избавление от «обломков аффекта», накопление которых отягощает бессознательное. Конверсия нарушается, когда вытесненные инстинктные импульсы перегружают органы, отличающиеся наименьшей сопротивляемостью в связи с ранней физиологической недостаточностью. То же происходит при наличии органов с повышенной готовностью к заболеванию – следствием идентификации со страдающим такой же болезнью значимым лицом. Таким образом, в концепции Дейча органические симптомы служат выражением невротических конфликтов: по сути, в каждой органической болезни в малом масштабе разыгрывается невроз (Deutsch, 1924). Особую роль в развитии психосоматической теории и медицины сыграл основатель гейдельбергской школы, интернист и невропатолог Виктор фон Вейцдекер. Имя этого исследователя занимает в истории психосоматики особое место. Ему принадлежит крылатая фраза: «Психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной». Можно сказать, что если до сих пор речь шла скорее о введении аналитиками органических проблем в поле зрения психоанализа, то теперь мы говорим о введении психоанализа в систему медицины врачом. Для Вейцдекера главным было не изучение роли психического фактора в возникновении и течении болезней, но скорее новое научно-теоретическое определение медицины как таковой. Он стремился к психоаналитическому пониманию соматических заболеваний как нарушений смысловых связей между душой, телом и внешним миром (Weizsdeker, 1954). Вейцдекер подчеркивал различие в динамике соматических процессов и неврозов в тот ранний период, когда аналитики ставили невротические и психосоматические симптомы в их патогенезе в один ряд. Он также нередко критиковал существующую психоаналитическую теорию, в особенности в отношении понятия Я в рамках структурной модели психического аппарата. В представлениях Фрейда и его прямых последователей Я выглядело как сугубо психологический феномен, определяемый лишь противоположностью по отношению к Оно и представляющий соматические процессы только в форме психических импульсов. Вейцдекер раздвинул границы «классической» концепции, обозначив понятие «соматического Я», противопоставляемого окружающему миру. Это было расширением понимания Я как в биологическом направлении, так и в направлении межличностного взаимодействия. Кроме того, в отличие от Фрейда, который рассматривал Я как дифференцированную производную от Оно, Вейцдекер полагал, что дело обстоит как раз наоборот. Инстанция Оно описывалась им как обратная сторона Я – психофизиологическое образование, вечно формирующее себя и никогда не достигающее конечного результата. Утверждая, что психоанализу следует перестать ограничивать себя психологией, Вейцдекер имел в виду общность языка психики, сомы и окружающей реальности. С его точки зрения, и тело, и внешний мир устроены таким образом, что психика ведет с ними непрерывный диалог, язык которого если не известен досконально, то по крайней мере доступен переводу. Организм есть субъект, когерентный миру, то есть связанный с ним определенными отношениями благодаря биологическим актам. Человеческое Я составляет органическую целостность в постоянном взаимодействии с окружающей реальностью. Органическое заболевание предстает как нарушение когерентности, однако оно дает человеку новое чувство и эмоциональное восприятие собственного тела и внешнего мира, само по себе таким образом становясь этапом процесса выздоровления - «выравнивания психофизических констелляций» (Weizsdeker, 1954). Мощными импульсами для новых психосоматических исследований стали работы Кэннона об экстремальных ситуациях и Селье о патогенезе стресса. Кэннон описал специфический характер физиологических реакций на различные эмоциональные стимулы: подготовку к активному действию в тревожной ситуации и инфантильное бегство от нее в возрастающую зависимость («fight or flight» - «борьба или бегство»). Сопутствующие аффектам телесные изменения, с точки зрения Кэннона, способствуют достижению цели преодоления или спасения: так, при страхе вегетативные функции настраиваются на требование бегства, при ярости – на борьбу (Cannon, 1920). Позднее Туре Вэкскюэль, развивая идеи Кэннона, ввел понятие «болезней готовности и выражения». Согласно его концепции, в состоянии активного ожидания опасности эмоциональная готовность переходит в телесную; если цель готовности все же не осуществляется, она хронифицируется, приводя к постоянному нарастанию активности функций органов. Ганс Селье в 1946 году в рамках концепции стресса ввел понятие «адаптационного синдрома» - неспецифической реакции, протекающей в три фазы: тревога, сопротивление и истощение. Более поздние исследования Энджелла и Шмэйла, посвященные стрессовым ситуациям, показали, что психосоматические заболевания часто возникают, если потеря ведет личность к чувству беспомощности и безнадежности: акцент был смещен на субъективность переживания (Engell, Schmale, 1967). Модель стресса стала, таким образом, еще одной нитью, связывающей физиологию и психологию, в том числе психоанализ. В 1950 году Александр Митчерлих открыл первую в истории психосоматическую клинику при Гейдельбергском университете. Затем при различных клиниках в Европе и США возник целый ряд психосоматических отделений. В те же годы получило развитие психосоматическое направление в английской медицине, более близкое к психоанализу, строго эмпирическое, носящее чисто экспериментальный характер. Одним из наиболее ярких его представителей может считаться Макс Шур. Шур выдвинул для объяснения генеза психосоматических заболеваний концепцию «десоматизации – ресоматизации», согласно которой грудные дети в силу недоразвития и недифференцированности психических и соматических структур реагируют на нарушения гомеостаза механизмов физиологической регуляции первичными процессами. По мере структурирования Я у них появляются способы переработки раздражений, все более соответствующие процессам вторичным. У ребенка формируются функции восприятия, способствующие объективной оценке реальности; становится возможна рефлексия, что вкупе с ростом контроля влечений и аффектов повышает способность к нейтрализации инстинктной энергии (в концепции Федерна – способность к «страданию», то есть к заключению психической боли в границы Я). Этот процесс Шур назвал десоматизацией: в нем ребенок постепенно обретает все большую независимость от вегетативных функций для поддержки гомеостаза. Понятие «ресоматизация» означает, что, если интенсивность раздражения превысила возможности Я в психической переработке, при определенной генетической и органной предрасположенности развитие субъекта как бы направляется вспять. Его Я теряет способность к рефлексии, вторично-процессуальному мышлению, начинает вновь оперировать денейтрализованной энергией и перестает поддерживать десоматизацию. Итогом становится физиологическая регрессия, осуществляемая телом независимо от Я (Schur, 1955). Во второй половине ХХ века стало окончательно ясно, что традиционное деление заболеваний на органические и функциональные основано на спорных предпосылках, а также – что болезни представляют следствие множественных этиологических факторов. Александер доказал несостоятельность классификационной концепции Хэллидея (1948), предполагавшей четкое разделение патологий на психогенные и соматогенные, установив, что типичные для больных людей эмоциональные констелляции наблюдаются и у людей здоровых, и что в разных случаях относительная значимость телесных и эмоциональных факторов различна. С точки зрения Александера, почти каждое заболевание требуется рассматривать как психосоматическое. В его возникновении и развитии могут играть важную роль наследственная конституция, родовая травма, перенесенные в детстве болезни, физические и эмоциональные травмы, характер ухода за ребенком, а также ряд факторов более позднего происхождения. Поле зрения психосоматической медицины, таким образом, существенно расширялось. Предшественницей Александера на пути поисков корреляций между психической и соматической сферой может быть названа Фландерс Данбар, разработавшая теорию специфических личностных типов. Согласно Данбар, «личностные профили» у носителей разных расстройств существенно различаются: так, человек, страдающий ишемической болезнью сердца, обычно представляет собой субъекта, пребывающего в постоянной борьбе за успех, строящего долгосрочные планы и демонстрирующего высокую степень «принципа реальности»; больной диабетом чаще всего склонен к пассивной жизненной позиции и поиску зависимости, и т.д. (Dunbar, 1943). Бройтигам с соавторами называют ряд сильных и слабых сторон личностных типологий и характерологически ориентированных направлений, одно из которых представляла Данбар. Они оказались несомненно полезными, поскольку благодаря им для определенных болезней были разработаны портреты личности с узнаваемым характером и физической конституцией. Однако их слабость состоит в статичности определяемых признаков, которые обыкновенно не обнаруживают непосредственной связи с личной историей и социальным развитием пациента. Другой недостаток заключается в том, что даже сопоставление личностного качества с определенной болезнью ничего не говорит о его роли в телесном патогенезе: из подобных корреляций нельзя выводить этиологические закономерности (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Тем не менее дальнейшие психодинамические исследования показали, что существуют связи расстройств вегетативных функций не с внешними паттернами, а со специфическими эмоциональными состояниями, которые действительно могут быть аналитически выявлены у совершенно разных личностных типов. Эти наблюдения позволили Александеру разработать альтернативную гипотезу – гипотезу специфичности, или специфических конфликтов. Главное внимание в ней было уделено бессознательному эмоциональному напряжению, которое патогенно, поскольку не может разрядиться в координируемых действиях. Существуют многие свидетельства тому, что определенные эмоциональные конфликты способны влиять на определенные органы тела и их группы. Так, подавленный гнев отзывается в сердечно-сосудистой системе (о чем писали еще до Александера Кэннон, Данбар, Фаренкамп) и ведет к повышению давления; фрустрации зависимых наклонностей и потребности в помощи чреваты нарушениями желудочно-кишечной деятельности (Бэкон, Леви и др.), и т.д. Еще в 1934 году Александер предложил схему классификации эмоциональных реакций, основанную на представлении о трех главных процессах поддержки жизни: потреблении веществ и энергии, их частичном накоплении и выделении конечных продуктов. Психологическими коррелятами этих процессов являются желания взять, сохранить и отдать либо уничтожить. У субъекта с язвой желудка доминирует функция потребления, у больного колитом – выделения (отдачи, уничтожения), при запорах – накопления, и т.д. Эти функции могут обладать различной степенью конструктивности и деструктивности: так, потребление варьирует от пассивного получения до агрессивного захвата, выделение – от позитивной отдачи до садистического выбрасывания. В догенитальной психосексуальной организации данные компоненты дифференцированы; в дальнейшем, соединяясь в разных пропорциях, они структурируют мужскую и женскую сексуальность и влияют на вегетативные процессы (Alexander, 1934). Александер не приписывал телесным изменениям символического смысла, но полагал, что существует определенный «эмоциональный силлогизм» между функциями тела и переживаниями: например, при язвенной болезни он заключается в том, что больной идентифицирует свою потребность в любви и поддержке с потребностью в кормлении. Таким образом, его неутоленные желания стимулируют повышение активности секреции. Концепция Александера имела немало точек соприкосновения с концепциями ряда других исследователей психосоматики, например, Кэннона и Вэкскюэля (болезни готовности и выражения). В чикагской школе постулировалось, что возникновение и течение болезней управляется тремя группами переменных: 1 – психодинамическая конфигурация, складывающаяся в детстве; 2 – провоцирующая жизненная ситуация, оживляющая актуальный бессознательный конфликт; 3 – телесная предрасположенность. Александер выделял три категории функций организма, затрагиваемых психологическими воздействиями: произвольное поведение, экспрессивные иннервации (смех, плач, покраснение) и вегетативные реакции на эмоциональные состояния. Вегетативные реакции в целом могут соответствовать двум основным эмоциональным установкам: подготовке к активному действию или уходу от него. В первом случае в организме поддерживается хроническое состояние готовности наряду с физиологическими реакциями, сопутствующими чрезвычайным ситуациям: учащением сердцебиения, ростом давления, усилением обмена веществ. Эти состояния находят отклик прежде всего в сердечно-сосудистой системе. Во втором происходит эмоциональное «бегство» от действия к инфантильному переживанию потребности в помощи и зависимости – в терминологии Александера так называемое «вегетативное отступление». Сюда относится группа функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Усиление желудочной секреции представляет регрессивную реакцию на стресс (Александер, 2000). Школе Александера принадлежит понятие «неврозы органов», обозначающее физиологические сопровождения определенных эмоциональных состояний: к ним относятся расстройства сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, внутренней секреции и т.д. Неврозы органов возникают, когда эмоциональная стимуляция той или иной вегетативной функции становится хронической и чрезмерной. Эти расстройства носят функциональный характер, то есть при них не обнаруживаются морфологические изменения в тканях: нарушена лишь координация и интенсивность процессов (Александер, 2000). В отличие от Дейча, Александер указывал на принципиальную разницу между конверсионной симптоматикой и неврозами органов, обосновывая ее и физиологически, и психодинамически. Состоит она в том, что если конверсионный симптом есть по сути действие, направленное на разрядку конфликта, то неврозы органов возникают при невозможности подобного действия. Конверсия представляет символическое выражение эмоционально нагруженного психологического содержания, то есть попытку разрядки. Невроз органа является не попыткой выразить эмоции, а лишь физиологической реакцией на эмоциональное состояние: так, ярость повышает кровяное давление, но сама от этого не ослабевает. Соответственно в отличие от конверсионного симптома он не обладает психологическим значением и не может быть интерпретирован с помощью психологических понятий (Александер, 2000). Когда стало невозможно отрицать, что эмоциональное влияние врача на пациента есть серьезный терапевтический фактор, роль психотерапии еще долго ограничивалась функциональными случаями – относительно легкими нарушениями, в отличие от истинных органических патологий. При последних эмоциональное состояние больного также считалось важным, но реальная причинная связь между психическими факторами и заболеваниями не была общепризнанной. Постепенно, однако, делалось ясно, что между функциональным и органическим нет четкой границы, и что стойкие функциональные расстройства могут со временем приводить к серьезным заболеваниям. Были описаны две фазы этого процесса: на первой хроническое эмоциональное расстройство вызывает расстройство вегетативное (функциональное). На второй – хроническое функциональное расстройство ведет к морфологическому изменению ткани и к возникновению болезни – психосоматоза. По словам Александера, если прежде каждое нарушение функции рассматривалось как результат нарушения структуры, то теперь установилась обратная причинно-следственная связь (Александер, 2000). Психосоматозы, таким образом, стали своего рода «конечным пунктом» развития вегетативно-функциональных расстройств. Наиболее типичные из психосоматических болезней составили так называемую «великую семерку» или «чикагскую семерку»: в нее вошли бронхиальная астма, ревматоидный артрит, язвенный колит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, гипертиреоз и нейродермит (эндогенная экзема). Долгое время многие врачи полагали, что психосоматическая медицина и подход Александера ограничиваются этим перечнем. Сам Александер был против того, чтобы выделять психосоматические заболевания в отдельную группу, утверждая, что любая болезнь по сути является психосоматической: семь перечисленных лишь наиболее подтверждены и признаны как таковые. Дальнейшие экспериментальные исследования действительно привели к тому, что под определением «психосоматическое» стали понимать весьма широкий круг явлений. Однако перечень патологий, которыми занималась чикагская школа, почти точно совпадает со списком болезней, признаваемых современной клинической психиатрией как психосоматозы (Каплан, Сэдок, 1994). Гипотеза специфичности в наши дни, безусловно, утратила прежнюю актуальность. Она была разработана поначалу для болезней «чикагской семерки» и проверялась на них. Данное ограничение было продуктивным для соответствующего этапа развития науки. Дальнейшие исследования не подтвердили существования специфических конфликтных ситуаций для всех или даже для большинства пациентов той или иной нозологической группы – равно как и тезиса, согласно которому каждому эмоциональному переживанию соответствует определенная органическая реакция или синдром. Как отмечают Бройтигам с соавторами, при тщательном рассмотрении типология конфликтов Александера обнаруживает мало различий с прежними личностными типологиями. Стало ясно, что, хотя психосоциальные факторы играют весомую роль в возникновении и течении психосоматических болезней, гораздо лучше, нежели версия о специфической причинности, обосновано предположение, что эти факторы сугубо неспецифическим образом занимают место в переплетении множества причин каждого заболевания. Когда стало очевидно, что концепции Александера не получают подтверждения экспериментальными данными, и потеряла актуальность схематическая интерпретация болезни в рамках антагонистической вегетативной регуляции, стали возникать новые версии и гипотезы о природе психосоматических нарушений. Появилась точка зрения, согласно которой соматическая патология зависит не от типа стресса, а лишь от того, какой телесный орган более уязвим: аргументом служило отсутствие прямой корреляции между болезнью и конфликтом («неспецифическая концепция», сторонником которой выступал, например, Доллард). Другие авторы, также отвергающие психосоматическую специфику конфликта и предобусловленность заболевания определенного органа, описывали психосоматические связи как типичный пример ситуационного ответа на нагрузки (Wolff, 1950). Шеффер, подчеркивая доминирующую роль социальных факторов в развитии заболеваний, ввел в 1966 году термин «социопсихосоматика». В 1967 году, как уже упоминалось, Энджелл и Шмэйл выдвинули версию о том, что главным импульсом к возникновению и к будущим обострениям психосоматических расстройств служит травма потери объекта: этот тезис, подтвержденный исследованиями, например, Фройбергера, остается для психоаналитиков ведущим и в наше время. Однако сам по себе он не объясняет личностных особенностей или психодинамической структуры индивида, чьей реакцией на травму потери становится функциональное расстройство или психосоматоз. Попытку такого объяснения предприняли в шестидесятые годы врачи парижской психосоматической школы: Пьер Марти, Мишель де М'Юзан, Мишель Фэн и др. В центре их внимания вместо соматических синдромов как таковых оказались специфические личностные проявления, отмечающие многих телесно больных пациентов – что позволило предположить существование особой «психосоматической структуры» личности. В определенном смысле эти исследования стали попыткой сократить нежелательную дистанцию между психоанализом и психосоматической медициной, росту которой, по мнению многих аналитиков, способствовали Вейцдекер и Александер. В основу концепции парижской школы было положено наблюдение, согласно которому психосоматические больные существенно отличаются от здоровых людей и невротиков – в первую очередь тем, как они строят отношения с окружающим миром и, в частности, ведут себя с терапевтом. Высказывания этих пациентов обыкновенно банальны и пусты; они мало способны развивать идеи, не понимают метафор и переносного смысла изречений или понимают с трудом. Эти люди создают впечатление, будто они утратили контакт со своим бессознательным (или лишены его) и слишком сильно привязаны к окружающему реальному миру. Для описания данной специфической привязанности Марти и М’Юзан предложили в 1963 году термин «операторное мышление»: так была обозначена особая разновидность объектных отношений, которая, с точки зрения авторов, сама может быть рассмотрена как симптом (Марти, М’Юзан, 2000). Концепция операторного мышления и связанная с ней версия о психосоматической личностной структуре получили дальнейшее развитие в трудах Сифнеоса – американского психоаналитика греческого происхождения (Массачусетский госпиталь, Бостон), который в семидесятые годы ХХ века ввел в обиход понятие алекситимии. Термин «алекситимия» включает три компонента: по-гречески «a» - отрицание, «lexis» - слово, «thumos» - сердце, чувство, то есть буквально он переводится как «отсутствие слов для выражения чувств». Понятие алекситимии у Сифнеоса включает неспособность не только описывать чувства словами, но и различать их психические и соматические составляющие, распознавать отдельные эмоции на фоне общего недифференцированного психического напряжения и контролировать аффекты, а также нехватку фантазий, преувеличенное внимание к разрозненным деталям событий, мышечную и мимическую ригидность, в терапии – безжизненное и бесцветное течение сессий (Sifneos, 1977). Алекситимия представляет довольно характерный личностный аспект многих психосоматических пациентов: они мало способны к эмоциональному резонансу, испытывают серьезные трудности в вербализации внутренних переживаний, иногда усугубляемые бедностью словарного запаса. Данные черты рассматриваются обыкновенно как признак недостаточности работы психического аппарата, которая и обуславливает тенденцию к соматизации конфликтов и травм. В современном психоаналитическом сообществе отношение к этим концепциям неоднозначно. Есть те, кто воспринимает их как универсальные для описания динамики психосоматических процессов; другие полагают их устаревшими или по крайней мере недостаточными для глубокого понимания личности, потерявшей связь с собственным внутренним миром. Нельзя игнорировать и тот факт, что алекситимия и операторное мышление далеко не всегда сопутствуют психосоматическим болезням в классическом их варианте; если же принять версию, согласно которой любое заболевание по сути является психосоматическим, тогда корреляция между соматической патологией и алекситимией становится и вовсе сомнительна. Семидесятые годы ХХ века стали периодом возникновения целого ряда новых ветвей и концепций психосоматической медицины, а также соответствующих лечебных методик. Представления Вильгельма Райха о «характерологическом панцире» нашли продолжение в «биоэнергетике» Александра Лоуэна – терапевтическом направлении, основанном на коррекции искаженных телесных ощущений. Артур Янов разработал «терапию первого крика», позволяющую оживлять и делать ощутимыми ранние телесные переживания, которыми аналитики часто пренебрегали: в этом процессе отреагирование аффекта ведет к объективно наблюдаемой и субъективно ощутимой разрядке обиды, гнева и т.д. Однако данные методики в большинстве случаев, учитывая психоаналитические наработки, тем не менее значительно отклонялись от традиционной психоаналитической методологии. Эту ограниченность традиционной теории и методологии попытался преодолеть в середине семидесятых годов немецкий психиатр Гюнтер Аммон, основатель Ассоциации динамической психиатрии. Согласно представлениям Аммона, динамика психосоматического заболевания близка той, которую Федерн описал для аффективных расстройств. Психосоматический симптом избавляет Я от необходимости переработки болезненного события и представляет собой хронифицированную форму чувства боли от травмы, не принятой в границы Я. Симптом призван восполнить или компенсировать нарциссический дефицит, возникший при формировании границ, и таким образом сохранить интеграцию личности. Этот структурный дефицит или дефект отграничения Аммон назвал «дырой в Я». «Дыра в Я» в его концепции не только служит структурной базой психосоматических болезней, но и отвечает за психогенез и динамику психозов, пограничных синдромов и сексуальных перверсий (Аммон, 2000). Концепция Аммона отразила созревшую во второй половине ХХ века тенденцию, согласно которой вместо вопроса о содержании симптома ведущее значение стал обретать вопрос о формах и способах симптоматического поведения и о месте, которое оно занимает в переживаниях и общем поведении субъекта. Он же являлся вопросом о роли Я в психогенезе симптома. Кроме того, многие исследователи (Аммон в их числе) стали приходить к выводу, согласно которому психосоматический процесс есть всегда процесс межличностный: такова еще одна причина, по которой он не может быть понят в рамках индивидуально-психологической парадигмы классического психоанализа. Любая форма патологии, даже если она проявляется как сугубо индивидуальное заболевание, восходит к нарушению взаимодействия в группе и – более широко – в социальной среде. Как одно из следствий углубившегося понимания связей психосоматических болезней и окружающей (социокультурной, экологической, природной) среды, во второй половине и конце ХХ столетия стали появляться интегративные модели психосоматики, в которых получили новое развитие идеи Рудольфа Креля, Густава Бергмана, Вейцдекера, Вэкскюэля и др. Интегративная модель определяет здоровье не по отсутствию болезни, а по успешности адаптации субъекта к окружающей реальности. В ее рамках болезнь как таковая представляет собой нарушение определенных областей структуры или функций организма, однако субъективное чувство болезни есть следствие неспособности человека приспособиться к разнообразию жизненных ситуаций. Оно возникает как результат неполного соответствия его адаптивных возможностей требованиям внешнего мира. В интегративных моделях болезнь не рассматривается как замкнутая сущность, подлежащая лишь диагностике и устранению. Между органическим симптомом и субъективным чувством болезни нет прямой корреляции. Человек может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя таковым; может, наоборот, несмотря на болезнь, не испытывать страдания. Наблюдения, легшие в основу интегративных моделей, стали подтверждением существования «психосоматической личностной структуры», не всегда коррелирующейся с заболеванием самим по себе. Множество направлений, возникших и возникающих в психосоматической теории и практике, вполне естественно, так как психосоматическая проблематика и личность «психосоматического профиля» может рассматриваться во множестве аспектов («психологических переменных»). В ранний период развития психосоматической медицины таковыми были: конверсия, специфические фиксации, особый характер стресса, определенный внутрипсихический конфликт и т.д. Однако ни один из этих аспектов по отдельности не смог привести к исчерпывающему объяснению психосоматической болезни. Кроме того, в настоящее время общепризнанной является многофакторность заболеваний: в их патогенезе могут играть роль причины генетические, физиологические, психологические, экологические, социальные и, возможно, многие другие. Бройтигам с соавторами, ссылаясь на исследования Шепанка, распределяют значимость факторов психосоматических расстройств следующим образом: наследственность – 30%, раннее развитие – 25%, детство – 15%, события зрелой жизни – 15%, социальные влияния – 10%, прочее – 5% (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Данные факты не обесценивают прежних теорий, но лишь еще раз подтверждают необходимость комплексного подхода к предмету исследования. Можно сказать, что до конца прошлого столетия психосоматика в основном являлась наукой о взаимодействии души и тела. Пожалуй, лишь Вейцдекер предпринял серьезную попытку расширить ее границы, включив в них окружающий мир. Концепция Вэкскюэля, появившаяся в девяностые годы и отразившаяся в ряде интегративных моделей, окончательно задала исследованиям новое направление. Последнее базировалось на понимании того, что психика, организм и среда представляют взаимосвязанные и совместно развивающиеся системы, ни одна из которых не может быть исчерпывающим образом понята и описана без учета других. Лекция 3. Понятие и классификация психосоматических расстройств Для современной психотерапии наиболее традиционной является классификация психосоматических расстройств, делящая их на психосоматические реакции и нарушения. Психосоматические реакции, возникающие у людей в стрессовых жизненных ситуациях, преходящи и обычно не несут угрозы здоровью: учащение сердцебиения, покраснение, головокружение и т.п. Психосоматические нарушения принято делить в свою очередь, следуя традиции Александера, на три основные группы: конверсионные симптомы, функциональные синдромы и психосоматические болезни, или психосоматозы (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). О конверсионной симптоматике речь шла в предыдущей главе: напомню, что эти симптомы обыкновенно сопутствуют истерическим расстройствам, носят символический характер и отражают попытку решения невротического конфликта через вторичный соматический ответ и переработку. Они могут выглядеть как нарушения практически всех телесных функций: зрения, слуха, речи, двигательной активности, работы желудка и других внутренних органов; могут проявлять себя как локализованные боли и, наоборот, анестезии, и т.д. Функциональные синдромы (вегетативные неврозы, вегетативная дистония, неврозы органов) представляют собой физиологические эквиваленты эмоциональных состояний. Они предстают как пестрая картина часто неопределенных жалоб, которые также могут касаться любых органов. Это наиболее распространенные психосоматические нарушения: как утверждает Куттер, ссылаясь на Шепанка, к ним относится четверть всех заболеваний в медицинской клинике, и от них в большей или меньшей степени страдает двенадцать процентов населения (Куттер, 1997). Психосоматозы – нарушения, являющиеся уже серьезными заболеваниями – рассматриваются как реакции на конфликтное переживание, связанные с патологическими изменениями в органах. В первую очередь к ним относят болезни «чикагской семерки»: бронхиальную астму, язвенный колит, язву желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальную гипертонию, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоз (или тиреотоксикоз). Многие авторы добавляют к этому перечню ишемическую болезнь сердца и инфаркт, онкологические заболевания, сахарный диабет, псориаз, ожирение, нарушения пищевого поведения – булимию и анорексию, а также ряд разновидностей сексуальных расстройств. Другая популярная классификация, предложенная в 1967 году Энджеллом, делит психосоматические расстройства на четыре группы, три из которых отчасти являются коррелятами вышеназванных. Это группа «психогенных нарушений», включающая конверсию, ипохондрию и некоторые реакции на психопатологические состояния; группа «психофизиологических нарушений», тождественных функциональным синдромам; группа психосоматических заболеваний в узком смысле с отчетливыми психологическими характеристиками страдающих ими больных. Четвертая выделяемая Энджеллом группа – «соматопсихические нарушения», то есть тяжелые психические реакции на соматические заболевания (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Практически общепризнано в наши дни то, что, как предположил в шестидесятые годы Энджелл и подтвердил в семидесятые Фройбергер, развитию психосоматического заболевания предшествует переживание «потери объекта»: разлука, смерть близкого человека, разрушение любовной привязанности, а также такие жизненные ситуации, как увольнение с работы, переезд на новое место жительства взамен привычного, уход в армию по призыву и т.п. Потеря не обязательно является реальным событием: речь может идти, например, об ее угрозе или лишь о фантазии о ней. Однако во всех этих случаях непреодоленным остается чувство беззащитности и безнадежности, срабатывающее как пусковой механизм болезни. За соматическим симптомом скрывается экзистенциальный страх – страх прекращения бытия. В отсутствие чего-то привычного и надежного человек испытывает невыносимое чувство беззащитности. Угроза, которую он переживает, исходит от «плохой» части собственного Я – «злокачественного интроекта». Под давлением Сверх-Я этим интроектом становится заболевший орган (Куттер, 1997). Экзистенциальная угроза превращается в угрозу телу, позволяя уцелеть психическому Я. Данный процесс проходит три стадии. На первой совершается попытка справиться с обидой, тревогой, яростью силами психики: например, отреагировать травму с помощью агрессии либо задействовать невротические защитные механизмы. В большинстве случаев защита охватывает всю личность, формируя характерологический невроз. Если травма слишком глубока или психические защиты недостаточно развиты, наступает стадия соматизации: регрессивным путем оживляются ранние детские состояния, в которых психосоматический баланс поддерживался вегетативными средствами. Конфликт «вытесняется в тело», и тот или иной орган вовлекается в патологический процесс в форме функционального расстройства. Наконец, если последнее ярко выражено, оно может привести к стадии развития психосоматоза: например, усиление желудочной секреции и связанная с ней повышенная ранимость слизистой оболочки станет фактором, провоцирующим возникновение язвы. Как упоминалось выше, любое психосоматическое заболевание по своей природе многофакторно; в частности, его развитие обусловлено готовностью к реагированию на стресс с помощью определенного органа или системы органов. Помимо этого, для каждой болезни существует ряд предпосылок и факторов риска: так, например, в возникновении язвы играет важную роль не только усиленная желудочная секреция, но и повышенное содержание пепсиногена в крови; инфаркту миокарда могут способствовать гипертония, ожирение, злоупотребление никотином, и т.д. Разумеется, данные нюансы вносят дополнительные сложности в дифференциацию «психосоматических» и «исключительно соматических» патологий, а также в исследование их этиологии и патогенеза. ТЕМА 2. ГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Методические рекомендации Тема «Генез психосоматических расстройств» посвящена причинам возникновения психосоматических патологий, основным факторам их развития, психосоматической предрасположенности, роли первичного окружения, эволюции аффекта и принципам психодинамики соматического разрешения личностных конфликтов и травм. При изучении темы «Генез психосоматических расстройств» рекомендуется обратить особое внимание на аспект многофакторности соматических заболеваний и на подчиненную роль эмоционально-психического фактора в их этиологии и патогенезе и, как следствие, на отсутствие ярко выраженной корелляции между психосоматической патологией, психосоматическим типом личности и базовым конфликтом, запускающим механизм соматического расстройства. Оглавление 1. Факторы и динамика развития психосоматических расстройств 2. Формирование «психосоматической предрасположенности» 3. Роль аффекта в формировании психосоматической структуры 4. Роль первичного окружения в развитии психосоматической структуры Конспект лекции Лекция 4. Факторы и динамика развития психосоматических расстройств Согласно наиболее распространенной концепции, психосоматический симптом возникает, когда при сильной нагрузке на психодинамическое равновесие личности бессознательный материал внезапно прорывается в форме доэдипальных или эдипальных инстинктных импульсов, и психологические защиты, имеющиеся в распоряжении Я, оказываются бессильны перед ними. Психосоматические исследования второй половины ХХ века многократно подтвердили тезис Энджелла, согласно которому заболевание появляется и обостряется, как правило, вследствие стресса, обусловленного травмой потери объекта. Последнее понятие трактуется в психоанализе весьма, возможно, даже излишне широко: это может быть нанесенная обида, оскорбление, разлука, утрата любви, работы, близкого человека или чего-то иного, в отсутствие чего немыслима гармония бытия. Неустойчивая самооценка и уязвимость личности придает потере характер нарциссической травмы без возможности ее адекватной переработки. Энджелл и Шмэйл особо подчеркивали сопровождающее ее чувство беспомощности и безнадежности, определяя ситуацию как утрату психических защитных механизмов. Нередко перед началом заболевания субъект испытывает отчаяние, депрессию, упадок сил, ощущение «я никогда больше не буду в порядке». Данное состояние может включать лабильное или пессимистичное отношение к объектам, измененное восприятие внешней реальности и чувство того, что опыт прошлого никогда уже не пригодится и его связь с будущим разорвана навсегда (Engell, Schmale, 1967). Очевидно, что травма потери оказывается лишь последним звеном в цепочке факторов, делающих личность столь уязвимой перед ее переживанием; с другой стороны, человек может и избежать болезни, если не столкнется в жизни с подобными ситуациями. Нас интересует в первую очередь личностная структура индивида, предрасположенного к соматизации травмы – структура, при которой, по выражению Фэна, психика не работает в полной мере. Попробуем для начала найти нечто общее в психодинамике пациентов, страдающих различными, непохожими друг на друга заболеваниями – ни в коем случае не оспаривая при этом выдвинутый Томэ и Кехеле тезис о необходимости индивидуального подхода к истории болезни в каждом конкретном случае. Для этого рассмотрим очень кратко то, что известно психоаналитикам о нескольких «классических» психосоматозах – о каждом из которых, разумеется, можно было бы написать отдельный труд. Желудочно-кишечные расстройства. Еще Александер характеризовал питание как центральную ось детской эмоциональной жизни. С различными аспектами этой функции ассоциируются наиболее сильные чувства ребенка, и даже в зрелости те или иные фазы пищеварительного процесса остаются соединены с определенными эмоциональными установками. Быть накормленным означает быть любимым. С точки зрения Александера, страх голода служит ядром переживания опасности: он часто открыто выражается при тяжелых депрессиях и психоневрозах, хотя пациент не всегда способен его осознать. Другая фундаментальная установка, связанная с едой и голодом – желание обладания и вытекающие из него чувства жадности, зависти и ревности. Обладание едой как первой формой собственности осуществляется ребенком через оральное поглощение; более позднее проявление оральной активности – кусание – становится первым выражением враждебности. Эти импульсы оказываются источником чувства вины, которое обычно обнаруживается в качестве главной эмоциональной проблемы в психоанализе носителей желудочно-кишечных патологий. Они обычно подвергаются вытеснению ввиду своей запретности, отчего субъект пребывает в хроническом напряжении и находится под постоянным негативным воздействием на различные фазы пищеварительного процесса. Исследователи из Чикагского психоаналитического института, наблюдая язвенных пациентов, пришли к выводу о специфической для большинства из них конфликтной ситуации: болезнь становится продуктом конфликта между желанием инфантильной зависимости и опеки и стремлением к силе и самодостаточности. Часто наблюдаемые у этих лиц черты – агрессивность, честолюбие, отклоняющее отношение к помощи, поддержке – рассматривались как реактивные, направленные против бессознательного желания зависимости и защищенного существования маленького ребенка. Решающим для них патогенным фактором признавалась фрустрация этих потребностей, которая превращала их в желание быть накормленным. Первым звеном в болезнетворной цепочке делалась тревога (реакция на внутреннюю опасность), представлявшая, согласно Фрейду, интернализованный страх (реакцию на опасность извне) – сигнал о том, что вытесненное готово проникнуть в сознание и угрожает целостности Я. Реакция на угрозу являлась эквивалентом уходу в беспомощность и пассивность. Желудок приходил в состояние хронической эмоциональной стимуляции; повышенная секреция в свою очередь вела к повышению уязвимости слизистой оболочки (Александер, 2000). Одним из наиболее «классических» психосоматозов признается язвенный колит. Люди, больные язвенным колитом, часто происходят из семей с сильным симбиотическим оттенком взаимодействия; как следствие, они обладают весьма низкой самооценкой и толерантностью к неудачам, тенденцией к поиску зависимости и связей, обеспечивающих опору. Потеря последних переживается ими как экзистенциальная угроза существованию (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Как описывал этих пациентов еще Александер, ссылаясь на Мюррея, Дэниэлса, Стерлинг и ряд других исследователей, они характеризуются обычно нарциссической личностной структурой, суицидальными тенденциями, бедностью межличностных отношений. Им свойственна регрессивная догенитальная эмоциональная организация, анальные черты характера, слабые интегративные способности Я и высокая зависимость от материнского объекта в сочетании с сильной амбивалентностью к нему. Расстройства дыхательных путей. Среди респираторных расстройств и болезней наиболее типичным психосоматическим заболеванием считается бронхиальная астма. В литературе, посвященной проблемам психосоматики, многократно указывалось, что в человеческом организме запечатлено приравнивание дыхания к автономному, зрелому существованию; кроме того – что дыхание представляет средство самовыражения личности, отражая многие протекающие в ней аффективные процессы. В свое время Вайс выдвинул популярную и в наши дни теорию, согласно которой астматический приступ есть эквивалент подавляемого плача, которым ребенок взывает к матери, протестуя против утраты защищенности. Подтверждением ей может служить тот факт, что многие больные астмой действительно испытывают серьезные трудности с плачем, причем, если они все же позволяли слезам появиться, их приступы прекращались. Френч, кроме того, замечал, что астматики испытывали в терапии немедленное улучшение, если признавались в чем-то, вызывавшем у них чувство вины, и не встречали отвержения со стороны собеседника. Комментируя данное наблюдение, Александер писал, что признание такого рода способствует формированию зависимой привязанности к терапевту, которая до того была нарушена переживанием вины. Ребенок подавляет в себе слезы, поскольку боится материнского отказа и упреков. Плач есть средство весьма интимной коммуникации; он предполагает предельное сближение с матерью, которое сопряжено со страхом. Пациент также пребывает в состоянии конфликта между желанием сближения и страхом перед таковым. Признание с помощью слов есть использование акта выдыхания, посредством которого взрослый человек достигает того же результата, что ребенок – посредством плача (Александер, 2000). Де Боор также называл в качестве важного этиологического фактора развития астмы ранние нарушения детско-материнских отношений, рождающие конфронтацию желания нежности и страха перед нею; Марти описывал соответствующую патогенную ситуацию как конфликт владения и отдачи, то есть сближения и отстранения (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Расстройства опорно-двигательного аппарата. В ряду этих заболеваний к психосоматозам традиционно относят ревматоидный артрит. Согласно наблюдениям Александера, больные артритом характеризуются повышенной склонностью к физической активности и значительными трудностями в обращении с собственной агрессией. Им обыкновенно свойственны самоограничения в отношениях, в поведении; весьма типичен строгий контроль над собственными эмоциональными проявлениями и стремление к «благотворительному» контролю над окружающими людьми. Общим психодинамическим фоном развития артрита является враждебный протест против любых форм принуждения и контроля. Ссылаясь на работы Хэллидея, Александер описывал родителей пациента (по крайней мере одного из них) как холодных, властных и принуждавших ребенка к постоянному самоограничению (согласно Любан-Плоцца с соавторами, в семьях больных было характерно сочетание холодной, авторитарной матери и слабого, подавленного отца (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996)). Главными чувствами последнего в данной ситуации являлись страх и невыражаемый, сдерживаемый предельной зависимостью бунт. Наиболее естественной примитивной реакцией на фрустрацию в раннем детстве является беспорядочная моторная разрядка; однако если она связана с чувством вины и страхом, вместо нее возникает эффект психологической «смирительной рубашки» и глубоко подавленной ненависти. На первой стадии ненависть контролируется или сублимируется, затем реактивным путем трансформируется в потребность помогать и угождать; при этом возрастает ригидность опорно-двигательного аппарата. Однако данная тенденция хрупка и неустойчива. Хронически сдерживаемая агрессия становится все менее контролируемой и способствует повышению мышечного тонуса, на почве чего при участии прочих факторов и развивается артрит (Александер, 2000). Началу заболевания может предшествовать кризис в межличностных отношениях, утрата близкого человека, проблемы собственного авторитета – в целом любое сильное психическое воздействие (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Заболевания кожного покрова. Кожа служит важнейшим органом выражения эмоций: хорошо известно, как легко она может краснеть, покрываться мурашками, создавать субъективное ощущение холода («мороз по коже») или, наоборот, жара. Кожа поэтому весьма подвержена, в частности, конверсионным влияниям в виде анестезий, парестезий, гиперестезий. В данном аспекте можно говорить о кожном покрове как о «зеркале человеческой души». С другой стороны, кожа выполняет и еще одну важнейшую функцию - функцию границ. Представляя собой совокупность границ индивида, то есть телесного Я, она отделяет Внутреннее от Внешнего и открыта для воздействий со стороны как того, так и другого. В этой роли она служит индивиду органом коммуникации с окружающим миром. Заболевания кожного покрова, в первую очередь нейродермит (экзема), могут, таким образом, рассматриваться с психоаналитических позиций как нарушения границ человеческого Я, то есть как симптомы трудностей коммуникации между Внутренним и Внешним. Данный тезис подтверждается, в частности, тем фактом, что у многих людей, страдающих этими расстройствами, отмечена необыкновенно высокая склонность к идентификациям с другими людьми – очевидно, связанная со сниженной способностью к отграничению себя от объекта (то, что Фэн описывал как «аллергическое отношение»). Потеря отношений, характеризующихся подобными степенями идентификаций, может вызвать у субъекта реакцию деперсонализации или спровоцировать телесный (кожный) симптом (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000). Склонность к усиленным кожным реакциям, или «повышенная либидинозная загрузка» телесных границ, рассматривается как следствие раннего дефицита в сфере тела и ощущений. Обычно она развивается у детей в семьях, где тактильный контакт был либо недостаточен, либо, наоборот, избыточен – без учета реальной потребности младенца в материнских прикосновениях. Для них довольно характерна ситуация отсутствующего отца (человека, который постоянно был занят делами более важными, чем ребенок) и холодной, отвергающей матери, которая либо манифестировала отчуждение от младенца, либо гиперкомпенсировала его (Пезешкиан, 1996). Динора Пайнз отмечала также, что ее пациентки с дерматологическими расстройствами нередко рассказывали о болезненных утратах объекта и его нескончаемых оплакиваниях, которые в итоге находили выражение в раздраженной или увлажняющейся («плачущей») коже (Пайнз, 1997). Сердечно-сосудистые расстройства. Среди расстройств сердечно-сосудистой системы в поле внимания психоаналитиков традиционно находятся такие, как гипертония, инфаркт миокарда, тахикардия и аритмия, а также кардионеврозы (фобический и контрфобический невроз сердца). Эссенциальную (основную) гипертонию и Александер, и более поздние авторы описывали как продукт конфликта между агрессивными импульсами в адрес объекта и чувством зависимости от него (Александер, 2000; Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996; Пезешкиан, 1996). Александер связывал это заболевание с желанием открытого выражения агрессии при потребности в пассивном и адаптивном поведении, поскольку круг поведенческих характеристик больных гипертонией часто включает предельную уступчивость, ориентацию на социальный успех и избегание конфликтных ситуаций. Хроническое сдерживание агрессивных импульсов, связанное с высокой тревожностью, влияет на уровень их кровяного давления. Как правило, они мало способны свободно выражать враждебность, несмотря на то, что иногда допускают отдельные вспышки ярости: переживания прошлого обычно заставляют их вытеснять подобные побуждения. Принято считать, что истоки подобной проблематики принадлежат ситуации повышенной требовательности и жесткого контроля со стороны родителей по отношению к ребенку, от которого всегда ждут лишь послушания и уступчивости и который всегда вынужден подавлять агрессивные импульсы из страха потери любви (Пезешкиан, 1996). В зрелости фактором, провоцирующим развитие болезни, обычно становится состояние хронического напряженного ожидания, в котором человек ощущает необходимость быть готовым всегда и ко всему. «Пусковым механизмом» делаются жизненные конфликты, мобилизующие враждебность и стремление к самоутверждению, в условиях реально существующей возможности их выражения и одновременно невозможности внутренней. Чувство зависимости принуждает агрессию и честолюбие к исключительно латентной форме присутствия (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Близкая психодинамика, согласно Александеру, наблюдается в случаях аритмии и тахикардии: в этих расстройствах особо важными эмоциональными факторами служат хроническая свободно плавающая тревога и вытесненные враждебные импульсы. Враждебность порождает тревогу; тревога усиливает враждебность. (Сравнивая данные патологии с гипертонией, Александер замечал, что не следует жестко разграничивать органические и функциональные расстройства сердечной деятельности: иногда даже при диагнозе «чисто невротической» сердечной симптоматики у пациентов со временем развивается тяжелое заболевание) (Александер, 2000). Инфаркт миокарда, согласно наблюдениям Фройбергера, часто сопутствует разочарованию в межличностных отношениях с выраженным характером расставания, а также при профессиональных неудачах с отчетливым эмоциональным компонентом потери. Этот последний обычно сопровождает подобные неудачи, так как личность, склонная к инфаркту, как правило, гиперадаптирована к миру своей профессии и работы и воспринимает успехи в нем как залог защищенности и здоровья. Подобные варианты потери объекта переживаются ею как нарциссические травмы, поскольку нарциссические аспекты (нарушения) индивида не оставляют ему возможности подвергнуть их адекватной психической переработке. Его внешняя уверенность в себе, сила, благополучие обнажают глубоко лабильное самовосприятие, имеющее яркий депрессивный окрас (цит. по: Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Среди кардионеврозов (неврозов сердца) обыкновенно выделяется фобический и контрфобический невроз. Их психодинамика рассматривается как идентичная, несмотря на диаметральную противоположность внешних проявлений. Пациенты, страдающие фобическим кардионеврозом, предъявляют врачу множество жалоб со стороны сердца, сопровождаемых нередко сильным страхом смерти: усиленное сердцебиение, замирание или сжатие в груди, колющие боли, нехватка воздуха, потливость, тошнота, чувство беспомощности и т.д. Они убеждены, что страдают тяжелой сердечной патологией, ипохондричны, цепляются за зависимость от врачей и препаратов, несмотря на то, что медицинское обследование, как правило, не выявляет у них никаких органических нарушений. При контрфобическом кардионеврозе пациент, напротив, демонстрирует силу, самодостаточность, пренебрежительное отношение к своей проблематике: против тревоги он использует формирование реакции. Однако в обоих случаях в качестве психодинамического ядра симптома рассматривается конфликт между стремлением расстаться с объектом и страхом его потерять (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Просьба такого больного «вылечите меня» содержит оба полюса этого конфликта: в ней выражается как потребность в помощи и поддержке, так и желание освободиться от помогающего объекта через выздоровление. Пациент, страдающий кардионеврозом, стремится привязать лечащего врача к себе, хотя и разными средствами: фобический – сочувствием, контрфобический – уважением к своей силе. Расстройства пищевого поведения (питания). Как уже упоминалось в связи с проблемой желудочно-кишечных расстройств, в детском переживании чувства сытости, любви и безопасности, по-видимому, нераздельны. Прием ребенком пищи делается опытом отношений с матерью, следующим непосредственно за тактильным контактом. Психофизиологические ритмы ребенка диктуют ей ритм кормления, который она обеспечивает при наличии качества «достаточно хорошей матери» - то есть способности эмпатийно ощутить его потребности, почувствовать его как телесное продолжение себя самой. Если это первичное взаимодействие нарушено, если мать склонна навязывать младенцу свои ритмы или неспособна к созданию необходимой ему эмоциональной атмосферы, не сопровождает кормление любящим взглядом – он может начать отвергать ее грудь, реагируя спазмами или рвотой, либо глотать молоко компульсивно, как бы не насыщаясь. Расстройства пищевого поведения в зрелом возрасте обычно рассматриваются психоаналитиками как производные этих ранних дефектов коммуникации. Объектами психоаналитического рассмотрения в данной группе наиболее часто становятся нервная анорексия и булимия. Периодическая или хроническая потеря аппетита и отказ от еды наблюдаются при многих неврозах и психозах, особенно – при реактивной депрессии, в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении, становясь иногда главным или даже единственным симптомом болезни. Ссылаясь на Рамана, Ричардсона и Рипли, Александер отмечал огромное разнообразие невротических наклонностей у лиц с психогенной потерей аппетита, наличие у них выраженных обсессивных, компульсивных, депрессивных и шизоидных черт характера (Александер, 2000). Диагноз анорексии как таковой ставится обычно при радикальном отказе от питания и потере до 40 % веса: в подавляющем большинстве случаев это заболевание наблюдается у женщин в возрасте от 15 до 25 лет. Также в большинстве случаев для него характерно, к сожалению, отсутствие осознания болезни: представление «я должна похудеть» является Я-синтонным и нередко приводит жертву на грань летального исхода. Существует несколько пониманий психодинамики анорексии и по крайней мере несколько аспектов, в которых она может быть рассмотрена. Александер описывал в качестве ее раннего прототипа отказ младенца от груди и называл особо важными факторами ее развития зависть и ревность как производные потребностей инкорпорации и владения. В аспекте интерсубъективности анорексия может представлять результат конфликта амбивалентности в отношении к матери, в котором присутствует стремление к сближению наряду со страхом перед ним. Симптоматика в этом случае есть выражение аутоагрессии как наказания себя за желание расстаться с матерью либо итог отказа от удовлетворения (насыщения) как следствия вытеснения импульсов к агрессивному обладанию. Здесь явно угадывается сходство со схемой, которой Александер объяснял нервную рвоту: последняя возникает как производная интенсивного чувства вины в связи с желанием поглощения и как попытка отдачи того, что было инкорпорировано в бессознательных фантазиях (Александер, 2000). В интрапсихическом аспекте симптом анорексии может выражать «оральный протест», являющийся не просто подавлением оральной агрессивности, но отрицанием всех оральных потребностей как таковых. Возможно, он рождается как отчаянная попытка утверждения собственного Я и автономии: субъект бессознательно воспринимает прием пищи, ассоциирующийся у него с материнской заботой, как согласие с доминированием материнского Я над своим собственным. «Оральный протест» может, кроме того, означать попытку уничтожения своего тела как защиту от телесных (инстинктных) потребностей. В пользу данной версии говорит тот факт, что анорексия нередко возникает после первого сексуального опыта, который носил травматический характер, однако не был адекватно переработан и с этого времени стал переживаться как угрожающий. Манифестная защита против инстинктного удовлетворения при этом переместилась на оральный уровень как наиболее архаичный (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000). Булимию, то есть навязчивый прием пищи, чередуемый обычно с искусственно вызываемой рвотой или дефекацией, называют иногда тайной сестрой анорексии, так как страдающие этим расстройством порой годами скрывают от окружающих приступы переедания. Последние, в отличие от стремления похудеть, как правило, Я-дистонны. Как и анорексия, булимия встречается преимущественно среди женщин. Еще Александер замечал, что данные заболевания нередко сочетаются в силу их генетической близости: ядром психодинамики обоих служит конфликт желания любви и агрессивных импульсов поглощения. Некоторые авторы рассматривают булимию и анорексию как два полюса одного и того же расстройства – дизорексии; другие, однако, утверждают, что булимия принципиально отличается от анорексии отсутствием навязчивой потребности снижения веса (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, Ледерак-Хофман, 2000). Другие расстройства. Нарушения функций щитовидной железы – гипертиреоз и тиреотоксикоз – как и все психосоматозы, обусловлены многими факторами, однако среди них не последнее место занимает травма потери объекта и эмоциональный конфликт. Как сообщает Александер, Льюис обнаруживал у женщин с этими заболеваниями выраженные инцестуозные фиксации на отцовской фигуре и значимую роль фантазий о беременности; у одного пациента-мужчины с женской идентификацией – инвертированный эдипов комплекс и гомосексуальные стремления. Конрад отмечал крайнюю степень зависимости женщин и отдельных мужчин от матерей. Исходной психической причиной развития болезни во многих случаях, по-видимому, была сильная угроза безопасности в раннем детстве или младенчестве, связанная с выраженным страхом смерти. Потребность ребенка в зависимости фрустрировалась родительскими установками, отвержением или более сложными конфликтами, связанными с чувством вины. Как следствие, имела место его попытка преждевременной идентификации с родителем ради обретения силы последнего, обреченная на неудачу из-за ограниченности возможностей, а в дальнейшем – постоянная борьба с тревогой путем развития псевдоуверенности в себе (Александер, 2000). Другие авторы также сообщают о хроническом внутреннем напряжении, сопровождающем жизнь этих больных; в качестве его основного источника они называют раннее принуждение ребенка к уровню самостоятельности, к которому он не был готов – через конфликты, развод, потерю родителя и т.д. (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Близкая психодинамика нередко наблюдается в развитии сахарного диабета: исследования страдающих им пациентов еще в первой половине ХХ столетия позволили описать это заболевание как реакцию на необходимость смены инфантильно–зависимого состояния на более зрелое. Больные диабетом, согласно наблюдениям Данбар, пассивны и часто склонны регрессировать к зависимым отношениям; тенденции к самостоятельному функционированию у них, как правило, являются чисто внешними (Dunbar, 1943). Как сообщает Александер, базисный конфликт диабетика связан с насыщением и выражается в чрезмерных агрессивных орально-инкорпорирующих тенденциях. Импульсы эти могут проявляться как отторжение еды и связанный с ним рост потребности в дополнительном утолении голода; как чрезмерные требования рецептивного характера в отношениях. При заболевании пациент испытывает страх, чувство неполноценности, усиление потребности в заботе; его реакция может проявляться также в виде параноидной, депрессивной или ипохондрической симптоматики. В дальнейшем обострение клинических проявлений становится результатом эмоциональных стрессов разного рода (Александер, 2000). Еще одно расстройство, часто сопутствующее столкновению с трудной жизненной проблемой или невыполнимым требованием – психогенная головная боль. Со времени исследований, проводившихся Зелински, известно, что она часто возникает при попытках решения задач, по сложности превосходящих способности субъекта (Selinsky, 1939). Фрида Фромм-Райхманн описывала приступ мигрени как перенаправленный пациентом на себя под давлением чувства вины импульс враждебности, который первоначально был адресован некоей интеллектуально превосходящей личности (Fromm-Reichmann, 1937). Роль вытесненных импульсов гнева в возникновении головной боли вообще и мигрени в частности подчеркивал и Александер: с его точки зрения, данный симптом становится продуктом конфликта агрессии и разнородных факторов, делающих ее прямое выражение невозможным. При том, что головная боль может иметь множество символических и не-символических значений, она часто прекращается непосредственно после того, как гневу дается выход (Александер, 2000). Разумеется, мы перечислили лишь малую часть расстройств, которые могут быть отнесены к категории психосоматических – даже если не брать в расчет представление, согласно которому психосоматическим является любое заболевание. Подобная задача в рамках данной работы была бы невыполнимой. Однако и приведенного достаточно, чтобы попытаться найти в их этиологии нечто общее – пусть даже рассуждая пока в рамках модели конфликта, которая многими в наше время рассматривается как устаревшая, - то общее, что поможет нам понять единую для них тенденцию к соматизации в психическом аспекте. В истории развития всех или почти всех рассмотренных болезней играет роль неразрешенная зависимость от реального объекта наряду с компонентом враждебности в отношении к нему. Очевидно, что ситуация неразрешенной зависимости подразумевает неразвитость либо недостаточность психологических функций Я или, иными словами, слабость Я. Можно допустить, что, описывая «человека соматического», мы ведем речь о личности в хроническом состоянии конфликта враждебности к объекту и зависимости от него – конфликта, разрешить который не позволяет некий интрапсихический дефицит. Подчеркну особо, что данный конфликт ни в коем случае не следует смешивать с понятием амбивалентности как продукта синтеза любовных и агрессивных чувств: любовь и ненависть сплавлены в подлинном, целостном отношении к объекту, и амбивалентность подразумевает, что объект этот занял устойчивое место во внутренней реальности. В той ситуации, о которой мы ведем речь, подобного не произошло: объект остается внешним по отношению к психическому субъекту, как и тело последнего, и зависимость от него никак не связана с любовью. Для «человека соматического» потерянный объект – не личность, а утраченная функция собственного Я. Враждебность к объекту является не противоположным полюсом зависимости, а ее прямой производной. Труднее точно определить, в чем заключается суть дефицита, не позволяющего конфликту разрешиться без привлечения тела; понять, чего именно недостает человеку для преодоления столь болезненной зависимости от реального объекта. Возможно, дело в психической неинтернализованности, в недостатке поддерживающих интроектов, как полагал Фэн, или в низкой активности невротических защитных механизмов; возможно, нам следует удовлетвориться широким пониманием, которое Балинт вкладывал в термин «базисный дефект»: след расхождения между необходимым ребенку количеством заботы и тем, что была способна обеспечить ему мать. Существенно то, что сила или слабость Я представляет важнейшее условие удачи или неудачи в разрешении любого конфликта, и то, что слабость Я – это всегда слабость адаптивных способностей субъекта. Именно она может иметь самые серьезные последствия в виде симптомов. Мы можем рассмотреть данный дефицит в терминах первой топики Фрейда, следуя в этом за специалистами парижской школы, полагающими, что в психосоматическом функционировании важны особая организация и состояние системы бессознательного – предсознательного – сознательного. Особую роль играет здесь предсознательное как центральный пункт психической переработки: именно его функции мы имеем в виду, когда говорим о «недостаточности» работы психического аппарата при соматизации. Сфера предсознательного служит каналом связи между бессознательным и сознанием. Его качества, необходимые для нормального психического функционирования и защиты от соматической дезорганизации – объемность, подразумевающая наличие разных уровней представлений, проницаемость, обеспечивающая циркуляцию содержаний между двумя другими сферами, и непрерывность, структурирующая отношения ребенка и матери. По-видимому, в предсознательном психосоматического субъекта эти качества развиты слабо, то есть его предсознательная область не столько соединяет бессознательное с сознанием, сколько разделяет и взаимно изолирует их. Как отмечает Марти, именно в системе репрезентаций предсознательного особо ярко проявляется ослабление психики, которое эти пациенты в большинстве случаев обнаруживают с момента развития серьезной телесной симптоматики. Данное ослабление связано с недостаточностью или хрупкостью конструкций предсознательного, ставшей в раннем детстве результатом недостаточности или отсутствия фиксаций восприятий-репрезентаций вещей, главным образом слов, а также отсутствия или ослабленности связей между репрезентациями (Марти, 2005). Таким образом, дефицитарность, о которой ведется речь, предстает как отсутствие соединительного звена и коммуникации между рациональным восприятием реальности и миром бессознательных фантазий и интроектов. В силу этого обстоятельства человек оказывается отчужден от себя внутреннего, от своих глубин. Существует еще ряд концепций, более или менее спекулятивных, более или менее различно описывающих и объясняющих смысл и психодинамику психосоматических патологий. Нет возможности упомянуть здесь каждую из них, но нет и необходимости в том. В любом случае речь идет, по-видимому, о следствии довольно тяжелой психической травмы раннего детского или младенческого периода, которая не может быть рассказана пациентом или реконструирована аналитиком. На этой пресимволической стадии психическое страдание неотличимо от телесного, и его нельзя вербализовать или символизировать иным путем. Поэтому трудность психосоматического больного состоит в неспособности преодолеть или даже понять свою боль. Согласно формулировке Мак-Дугалл, он страдает от «поразительного отсутствия аффекта» (что позволило ввести в аналитический обиход понятие дизаффективности). Мак-Дугалл пишет, что там, где есть алекситимия, нет вытеснения: есть лишь изгнание, выбрасывание, уничтожение, которое Фрейд рассматривал как психотическое проявление. Представления, связанные с болью, невозможно вытеснить или спроецировать вовне, и пациент просто устраняет их из сознания. Для управления аффектом в его распоряжении остаются только действие и соматизация. Фрустрации увеличивают общую сумму инстинктного и импульсивного возбуждения и повышают риск соматизации в условиях, когда бессознательное не способно передавать сигналы предсознательному и психическая переработка становится невозможна. Избавление от психологического компонента чувств позволяет телесному компоненту находить выход, имевший место в младенчестве (Мак-Дугалл, 2007). Обобщая, можно сказать, что за симптомом скрывается экзистенциальный страх, о котором говорил Аммон – страх, принципиально отличающийся от сигнального страха при неврозах, страх прекращения существования. Возможно, в нем и находится ключ к пониманию психосоматических патологий. Симптом призван защитить личность от угрозы дезинтеграции, которая исходит от локализованного в теле «злокачественного интроекта». Возвращаясь к теме актуальных неврозов, проблема которых стала предтечей проблем психосоматики, можно вспомнить, что пациенты с неврозом тревоги также невыносимо боятся разрушения собственного существа, которое переживается в форме телесного Я, то есть образа тела. Мы близки к точке зрения Куттера, называвшего два «центра тяжести» психосоматических расстройств: дефицит Я, постоянно изнуряющий душу и тело, и базисный конфликт, не позволяющий обрести покой из-за страха перед властным объектом (Куттер, 1997). Я лишь подчеркну еще раз, что дефицитарность (идет ли речь о сфере предсознательного, о «зоне непосредственного опыта» или о чем-то ином) здесь первична, вторичным же является, по-видимому, конфликт, который мы обозначили как враждебность к реальному объекту зависимости. Он неразрешим, поскольку в силу дефицитарности психический аппарат субъекта не работает в полной мере и зависимость не преодолена. Ему остается в качестве защитного средства лишь изоляция от объекта, интернализованного в телесность как в нечто реальное – в отличие от психического. Лекция 5. Формирование «психосоматической предрасположенности» Настало время попробовать разобраться, что в истории человека становится ответственным за формирование психосоматической структуры его Я. Какие особенности и дефекты отношений препятствуют развитию сферы предсознательного или «зоны непосредственного опыта», коммуникациям субъекта с собственным внутренним миром, миром «грез», и оставляют соматизацию в качестве наиболее доступного средства реагирования на травматические воздействия? Как упоминалось выше, все или почти все исследователи, уделявшие внимание происхождения соматической предрасположенности, сходятся во мнении, согласно которому ее корни уходят в самый ранний период развития личности – в период, в течение которого психические и соматические функции младенца еще не были отделены друг от друга. Согласно результатам наблюдений Рене Шпица, в формировании соматических, равно как и других наиболее глубоких нарушений центральную роль играл опыт ранней эмоциональной депривации, переживаемой новорожденным с момента появления на свет. Отсутствие нормальной материнской заботы рождало эмоциональный голод, который, будучи неутоленным, способствовал прогрессирующему ухудшению, затрагивавшему всю личность младенца. Это ухудшение проявлялось в первую очередь в остановке психологического развития; впоследствии же возникали психологические дисфункции, сопровождаемые телесными изменениями. Обычно на следующей стадии обнаруживалась повышенная восприимчивость ребенка к инфекциям. Шпиц особо отмечал тот факт, что, если материнская депривация продолжалась и на втором году его жизни, колоссально возрастал риск смертельного исхода: статистическое исследование подтвердило для таких случаев экстремальный рост смертности (Шпиц, Коблинер, 2000). С другой стороны, еще в середине ХХ столетия был выдвинут ряд аналитических концепций раннего развития, согласно которым формирование будущей личности берет начало в пренатальном периоде; соответственно в нем же закладывается базис будущих патологий. Одним из наиболее убежденных и последовательных сторонников этой версии была Филлис Гринейкр, утверждавшая, что пренатальный и родовый опыт субъекта обладает исключительной значимостью для возникновения предрасположенности к тревоге. Пренатальная тревога, получившая в концепции Гринейкр наименование «первичной», становится результатом сильных внутриутробных воздействий на плод и создает предрасположенность к различным отклонениям в дальнейшем развитии; от более поздней тревоги она отличается абсолютным отсутствием психологического содержания и осознания (Greenacre, 1941). К сторонникам версии о роли пренатального периода и пренатальных травм в возникновении психопатологий принадлежит также Гюнтер Аммон: с его точки зрения, многие нарушения детского развития являются следствием неадекватного поведения матери задолго до появления младенца на свет. Основой подобного поведения обычно служит бессознательная враждебность к будущему ребенку, которая и предобуславливает постоянную готовность новорожденного реагировать на раздражения психосоматической дезинтеграцией. Отвержение ребенка в пренатальной фазе создает ситуацию, которую Хау определил как «внутриутробный госпитализм» (используя понятие «госпитализма», описанное Шпицем как производная эмоциональной депривации на первом году жизни) (Аммон, 2000). Как уже упоминалось, Марти, Фэн и другие представители «парижской психосоматической школы» также подчеркивали значение внутриутробных травм и связанных с ними фиксаций, которые препятствуют развитию необходимых качеств предсознательного (объемности, проницаемости, непрерывности) и тем создают предпосылки для психосоматической дезорганизации (Марти, 2005). Так или иначе, все «пренатальные версии» психосоматических отклонений остаются по сей день лишь гипотезами. Блюм цитирует в этой связи Уиндла: «Нет сомнения, что многие факторы… посредством ее (матери – Д. Р.) физиологических механизмов влияют на физиологию плода. Но мы не должны считать все влияния бесспорно доказанными… необходима большая серия наблюдений для окончательных выводов по этой проблеме» (Блюм, 1999, с. 33). По крайней мере, едва ли корректно будет пробовать свести причины заложения психосоматической структуры целиком к неблагоприятной пренатальной обстановке; нельзя забывать и того, что, по данным ряда исследователей психосоматики, определенные факторы играют роль в возникновении заболеваний на значительно более поздних, нежели даже младенчество, стадиях. Фактором, препятствующим нормальному течению раннего развития, Шпиц называл отношения между матерью и ребенком, носившие неудовлетворительный характер в силу либо их «недостаточности», либо «неправильности» (то есть в аспекте количественном или качественном). В первом случае они становились причиной развития так называемых «болезней эмоциональной недостаточности», к которым Шпиц относил анаклитическую депрессию как результат частичной эмоциональной депривации и маразм как результат депривации полной. Во втором – младенец оказывался подвержен «психотоксическим расстройствам» (Шпиц употреблял этот термин, подразумевая, что личность матери действует на ребенка подобно психологическому яду: он остается при этом не «голоден», как при «недостаточном» отношении, а «отравлен»). «Неправильные» отношения подразумевают отвержение ребенка матерью, проявляемое как открытая враждебность, враждебность под маской тревоги, колебания между враждебностью и баловством, сознательно компенсируемая враждебность и т.д. Пассивное отвержение материнства направляется поначалу на сам факт рождения ребенка, иными словами, носит безобъектный характер. Однако самое большее через два месяца, то есть когда начинает проявляться его индивидуальность, материнский негативизм все больше адресуется ребенку как личности. Показательно, что он часто стимулирует мать к адресации всей или большей части заботы именно телу ребенка – своего рода компенсации враждебности и одновременно подчеркиванию разницы между личностью и телесностью. Шпиц писал, что установки этих матерей по отношению к детям уходят корнями в их собственную историю и в специфику их взаимодействия с отцом ребенка, а также зависят от способов, которыми они пытались разрешить свой эдипов конфликт (Шпиц, Коблинер, 2000). Лекция 6. Роль аффекта в формировании психосоматической структуры Как уже говорилось, один из важнейших аспектов психосоматической структуры личности – нарушения в аффективной сфере, проявляющиеся, в частности, в алекситимии. Говоря в духе афоризма, психосоматика начинается там, где заканчивается нормальная аффективная жизнь. Развитие аффекта представляет значимую интегральную часть формирования идентичности: как отмечал Демос, ранние зачатки самоощущения ребенка кристаллизуются именно вокруг переживаний повторяющихся аффективных состояний. Поэтому в его становлении существенную роль играет отклик на эти переживания со стороны заботящихся лиц. От этого отклика зависит будущая способность к аффективной регуляции и саморегуляции. Интеграция аффекта есть ведущий фактор консолидации переживания собственного Я и интерсубъективной матрицы, в которой происходит развитие (Demos, 1987). Роль нормальной эволюции аффекта в десоматизации личности как важной части ее становления подчеркивали также сторонники интерсубъективного подхода: Роберт Столороу, Бернард Брандшафт, Джордж Атвуд. Согласно взглядам этих авторов, аффекты становятся организующими факторами опыта Я в процессе развития, если они встречают необходимый (принимающий, различающий, контейнирующий и синтезирующий) отклик со стороны заботящихся о ребенке лиц. Отсутствие такового ведет к кратковременным, но существенным крушениям в области оптимальной интеграции аффектов; следствием становится их отрицание или диссоциация, поскольку они начинают угрожать структуре. Ребенок оказывается уязвим для фрагментации и вынужден защищаться от аффектов ради сохранения собственного Я. Столороу с соавторами распространили понятие Я-объектных функций на четыре аспекта аффективного развития, центральных в структурализации опыта: дифференциацию, синтез, толерантность и десоматизацию (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999). Дифференциация аффектов, связанная с формированием границ Я, подразумевает, что отдельные переживания должны выделиться в ходе развития из общей первичной матрицы: так, Кристал описывал данный процесс как появление эмоций из примитивных предшественников аффекта. Материнский отклик помогает ребенку осознавать и различать свои разнообразные и поначалу хаотичные аффективные состояния: бессознательная настройка матери на эмоциональную волну ребенка вносит вклад в прогрессивную артикуляцию его переживания себя. Для этого необходимо, чтобы она обладала прочно структурированным самоощущением и ощущением Другого. Если подобного не происходит, ребенок переживает крушение в становлении собственного Я и нарушается процесс развития границ. Второй аспект – синтез аффективно противоречивых переживаний, необходимый для формирования интегрированного самоощущения. Для его успешного осуществления ребенку нужно заботящееся лицо, способное доверительно принимать, понимать и в итоге объяснять его противоречивые аффекты как исходящие из целостного и непрерывного Я. Если образ ребенка пребывает для родителя в расщепленном состоянии, противоречивые переживания остаются, в соответствии с диссоциированным родительским восприятием, изолированными друг от друга. Толерантность к аффектам и способность их использования в качестве сигналов для Я – еще один важный итог нормального аффективного развития. Когда заботящийся о ребенке человек понимает, принимает, интерпретирует его эмоциональные переживания и реагирует на них достаточно эмпатийно, он тем самым дает ребенку возможность позднее научиться делать то же самое самостоятельно. Интернализуя данные функции, ребенок обучается использовать собственные аффекты как сигналы об изменениях состояний Я, а не как индикаторы угрожающей дезорганизации или фрагментации. Эмоциональные реакции становятся для него нетравматичны. Если сигнальная функция не сформирована, аффекты будут им избегаться, диссоциироваться, вытесняться или инкапсулироваться в поведенческом отыгрывании как попытке защиты посредством отсечения целых областей эмоциональной жизни. В таких случаях они часто пробуждают болезненное чувство стыда или ненависти к себе. Эмоциональность становится невыносима, поскольку переживается как признак ведущего к одиночеству дефекта Я. Последний аспект, занимающий нас в контексте данной работы более остальных – десоматизация. Напомню, что Кристал рассматривал в качестве важнейшего измерения аффективного развития эволюцию аффектов от их наиболее ранних форм, являющихся преимущественно соматическими состояниями, до переживаний, которые могут быть выражены вербально. Главную роль в данном процессе играет способность заботящихся лиц правильно идентифицировать и называть словами ранние аффекты ребенка (Кристал, 2006). Продолжая идеи Кристала, Столороу с соавторами пишут, что при этом ребенку оказывается помощь не только в трансформации чувств в слова, но и в постепенной интеграции его аффективных состояний в когнитивно-аффективные схемы, то есть в психологические структуры, значимые для организации и консолидации Я. С точки зрения Столороу с соавторами, психосоматические состояния и расстройства также есть следствие неудач аффективного развития в данном аспекте. Если раннее окружение субъекта проявило несостоятельность в попытках настроиться на его эмоциональные послания, он ожидает, что его организации аффективного опыта не получат необходимого отклика. В подобной ситуации он возвращается к архаичным соматическим способам выражения аффектов, бессознательно надеясь таким образом добиться от других людей поддерживающих реакций. Таким образом, психосоматические состояния представляют собой досимволические средства аффективных сообщений, с помощью которых человек пробует установить Я-объектную связь, необходимую ему для контейнирования аффекта и для сохранения целостности собственного Я. Как демонстрирует клиническая практика, психосоматические реакции обычно убывают или исчезают, если психоаналитик становится для пациента Я-объектом, вербализующим и контейнирующим его переживания. Напротив, они возвращаются или усугубляются, если происходит нарушение Я-объектной связи или если пациент теряет уверенность в восприимчивости собеседника к своему состоянию (Столороу, Брандшафт, Атвуд, 1999). Лекция 7. Роль первичного окружения в развитии психосоматической структуры По-видимому, следует уделить теперь особое внимание характеристике первичного окружения, в котором формировалась будущая психосоматическая структура личности. Как уже говорилось, конфликт враждебности и зависимости в отношениях с объектом – весьма расплывчатое понятие, допускающее множество трактовок, как и понятие травмы потери объекта. Каждое отдельно взятое психосоматическое расстройство произрастает из особых конфигураций семейных отношений. Пожалуй, все, что можно сказать об их этиологии в целом, обобщая известные нам факты – разумеется, за вычетом факторов генетических, социокультурных и прочих, - то, что раннее окружение психосоматического больного препятствовало его спонтанности. Его мать как первый представитель мира реальности была тревожна, не уверена в себе, в ребенке, в адекватности понимания его переживаний, слабо ориентировалась в собственных чувствах. Там, где человеку не хватает понимания себя и другой личности, он обыкновенно начинает ориентироваться на внутренние и внешние нормативы (кормя младенца грудью, полагается чувствовать нежность и любовь к нему). Таков универсальный путь спасения от чувства вины. Особую роль в этой ситуации играет представление матери об «идеале себя» в данной роли (идеал материнского Я), заменяющем ей зрелое чувство идентичности, и «идеальном ребенке», имеющем эксклюзивное право на рождение и последующее бытие. Подобная ситуация усугубляется иногда тем обстоятельством, что на сознательном уровне материнские установки бывают прямо противоположны: мать ждет от ребенка, в соответствии с системой своих идеалов, изменений более быстрых и радикальных, чем те, на которые он реально способен. Так, в анализе личной истории психосоматических пациентов часто открывается следующая ситуация. В пределах первых месяцев жизни мать с готовностью откликалась на потребности младенца, связанные со стрессовыми переживаниями. Однако затем аффективные состояния ребенка начинали подрывать ее идеальное представление о себе, и тогда выражение им эмоций становилось явлением, вызывающим неодобрение. Не имея эмпатийной связи с ребенком, не чувствуя его и не доверяя ему, она долгое время позволяла ему засыпать только на своих руках; позднее в ней пробуждалась установка «в этом возрасте дети должны уметь сами уснуть в своей кроватке», и при этом естественным образом продолжающееся требование укачивания провоцировало ее раздражение. Как отмечает Кристал, ссылаясь на Джонса, если с определенного момента эмоции ребенка перестают поощряться, особо значительную роль обретают его внутренние отклики на собственные аффекты, что ведет к формированию психосоматических паттернов как заменителей хронических аффективных состояний (Кристал, 2006). В итоге ребенок оказывается все в большей степени неудовлетворителен в глазах матери: бессознательно она воспринимает его как прогрессирующего излишне быстро, сознательно – как излишне медленно. Как полагают многие специалисты, едва ли возможно дать однозначный ответ на вопрос, существует ли специфический вид семейного влияния, предрасполагающий к соматическим или скорее к соматическим, чем к невротическим, расстройствам: он может быть получен только в будущих исследованиях (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Однако также многими авторами, занимавшимися вопросами психосоматики, описывалось понятие «психосоматогенная семья»: окружение будущего психосоматического больного, наделенное весьма узнаваемыми особенностями. Такая семья представляет собой систему, замкнутую на себя и изолированную от окружающего мира за счет жесткой внутренней нормативности. Ее члены обычно весьма взаимозависимы, пребывают в хроническом эмоциональном напряжении и склонны бессознательно отвергать любые перемены в попытках сохранить групповой status quo. В отношении к ребенку в психосоматогенной семье господствуют три модуса: связывание (блокировка естественной, соответствующей его возрасту активности), отторжение (жесты и послания, вызывающие у него чувство отвергнутости и заброшенности) и делегирование (в будущей жизни ему надлежит реализовать не собственные планы, а родительские; часто – те, которые самим родителям осуществить не удалось) (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). В этой первичной группе он служит инструментом для поддержки психического равновесия родителей и не имеет права на отграничение идентичности. Он обретает опыт того, что его собственные эмоциональные проявления и потребности осуждаются, а согласие и послушность не столько одобряются, сколько воспринимаются как должное. Патогенное влияние этого опыта на ребенка дополнительно усугубляется аномальной степенью его зависимости от окружения. В подобных условиях последней возможностью получить тепло и заботу для него нередко становится болезнь. Характеристики взаимоотношений в семьях будущих психосоматических больных описываются большинством авторов сходным образом: в них преувеличенное внимание уделялось физическому здоровью, в то же время отсутствовали эффективные средства и возможности для регулирования и решения конфликтов. Наблюдающие, контролирующие и сдерживающие активность коммуникативные элементы преобладали над отдающими, сообщающими, участвующими. Весьма распространена была «негативно-невербальная» форма выхода из конфликтных ситуаций (отведенный в сторону взгляд, поджатые губы, уход из комнаты). В такой семье чисто нормативная забота о ребенке, выглядящая со стороны иногда как близкая к идеалу, не учитывала его индивидуальных особенностей и сочеталась с эмоциональной фрустрацией. Поддержка, на которую он мог рассчитывать, состояла преимущественно в контроле и регламенте. В этой среде не было принято говорить о чувствах или бурно выражать их – особенно жесткий запрет налагался на проявления негативизма как источника экзистенциальной угрозы. Поощрялась жизнь в соответствии с принятыми в обществе социальными нормами, с которыми у членов семьи были осуществлены поверхностные идентификации. Эмоционально насыщенные связи рассматривались как выходящие за рамки их круга. Если ребенок в той или иной форме выражал неприятие этих стандартов, он становился еще более несовершенен и недостоин любви в материнских глазах. Таким образом, развитие и функционирование ребенка протекало в условиях постоянной угрозы потери объекта, то есть любви. Невозможность или ограниченная возможность найти поддержку в мире объектов внутренних, обедненном в результате постоянных инвестиций материнской реальностью, превращала ее в экзистенциальную угрозу существованию. Сниженная толерантность к фрустрациям и высокая потребность в зависимости в еще большей степени лишали его способности к психической переработке тревоги и травмы. Запрещенная агрессия в адрес ненадежного и способного исчезнуть объекта перехватывалась Сверх-Я и направлялась на интернализованный в Я «плохой» объект, предназначенный к уничтожению. При соответствующей физиологической предрасположенности и совокупности иных факторов риска этим объектом становился заболевающий орган тела. Описанная ситуация могла иметь множество различных нюансов. Личные истории психосоматических больных, страдающих разными заболеваниями, индивидуальны в каждом конкретном случае; обобщенные характеристики их бывают специфичны для каждой нозологической единицы и непохожи друг на друга. Однако, несмотря на веские различия, их объединяет одно: не-отношение к ребенку, то есть отказ или неспособность видеть в нем личность с правом на собственные желания и их реализацию, на идентичность и отграничение собственного Я. Это становилось причиной сохранения болезненной зависимости при постоянной фрустрации потребностей в эмоциональной поддержке и нарциссической подпитке (Куттер, 1997). ТЕМА 3. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Методические рекомендации Тема «Психоаналитическая терапия психосоматических расстройств» призвана создать у слушателей магистратуры общие представления о специфических особенностях личности психосоматического пациента и о вытекающих особенностях терапевтического подхода к нему, об общих методологических принципах и ряде технических нюансов работы с субъектом, отягощенным психосоматическим заболеванием, а также с субъектом выраженного «психосоматического профиля». При изучении темы «Психоаналитическая психотерапия психосоматических расстройств» слушателям рекомендуется обратить особое внимание на этические и методологические аспекты подхода к носителям психосоматических заболеваний со стороны специалистов, не имеющих медицинского образования, а также на тезис, согласно которому объектом психоаналитического внимания и исследования в этой работе является не заболевание как таковое, но в первую очередь личность того, кто им отягощен. Оглавление 1. Проблемы и принципы работы с психосоматическим пациентом 2. Особенности предварительных консультаций (интервью) 3. О телесной стороне проблемы Лекция 8. Проблемы и принципы работы с психосоматическим пациентом Психотерапия психосоматической личности непроста. О ее трудностях хорошо осведомлены те аналитики, которым доводилось вести пролонгированную, многолетнюю работу с «классическими» психосоматиками с их скудной эмоциональной жизнью, ограниченностью фантазий и механистичным мышлением. Эта работа монотонна, обладает порой едва угадывающейся динамикой и вполне способна вызывать у терапевта чувство стагнации и безысходности, усугубляющееся тем, что собеседник не выказывает сколь-нибудь выраженной мотивации и интереса к исследованию. Попытки нащупать каналы, соединяющие его сознание с внутренним миром, иногда напоминают усилия кладоискателя или археолога, долбящего киркой камень в поисках полости древнего захоронения и все сильнее подозревающего, что на самом деле перед ним лишь скальный монолит. Мы будем вести речь преимущественно о «классических» психосоматических больных с их наиболее ярко выраженными особенностями. Первое затруднение, которое терапевт во многих случаях испытывает с первых консультационных сессий с психосоматическим пациентом, касается его мотивации и предполагаемых целей предстоящего процесса. Причиной обращения такого кандидата к психотерапевту обычно становится желание избавиться от соматического симптома, если последний присутствует: иногда он слышит от своего лечащего врача, что его болезнь требует не только телесного, но и психологического вмешательства. Проблема состоит в том, что, произнося «я хочу вылечиться от…», он чаще всего не выказывает ни подлинного понимания необходимости психотерапии, ни интереса к своим душевным процессам и их связям с телесным страданием. Он просто ждет от аналитика некоего действия, которое (как он читал или слышал) доставит ему облегчение, но не выражает ни желания, ни готовности стать в этой работе его партнером. Если пациент психосоматического профиля не жалуется на физическое здоровье, его могут привести в кабинет психотерапевта общие жизненные затруднения: проблемы в семье или на работе, неспособность к отношениям, ощущение своей инфантильности, тревожные или депрессивные состояния и т.п. Однако и в этом случае терапевт быстро проникается ощущением, что к нему зашли так же, как в часовую мастерскую: от него требуется починить что-то разладившееся, а клиент, мало интересуясь тем, как это будет делаться, согласен немного подождать. Возможно, главная неоднозначность данной ситуации состоит даже не в том, готов ли пациент к сотрудничеству, а в том, что он не знает и не может знать, что ему на самом деле нужно. Этого не знает поначалу и терапевт: иногда, чтобы понять истинную потребность пациента, нужно проработать с ним несколько месяцев или даже лет. Однако ему известно другое: запрос, предъявляемый пациентом, не может быть удовлетворен. Нельзя магическим путем избавить человека от бронхиальной астмы или язвы желудка; и хорошо, что этого нельзя сделать, поскольку запрос, предъявляемый пациентом, не должен быть удовлетворен. Важной составной частью профессионализма терапевта является умение отличать желания пациента от его истинных потребностей: как правило, удовлетворение последних осуществляется через фрустрацию первых. Нельзя забывать, что соматический симптом, об устранении которого просит пациент, выполняет в его жизни важную защитную функцию, например, препятствуя личностной дезинтеграции. За прямым избавлением от него (если бы оно было реально) могла бы последовать аффективная дезорганизация или глубокая депрессия; известны многие случаи, когда после ликвидации болезни путем оперативного вмешательства человек совершал суицид. Кроме того, как отмечает, например, Аммон, телесный симптом часто служит средством поддержки межличностного, в частности, семейного равновесия: нередко вслед за его исчезновением семья пациента распадалась. Также нередко после выздоровления больного носителем аналогичного симптома в его семье становился кто-то другой, чаще всего его мать (Аммон, 2000). Центральная задача психоаналитической работы с психосоматической личностью, как видит ее и Аммон, и многие другие специалисты, состоит не в том, чтобы устранить телесный симптом или хроническое тревожное состояние как таковое, а в том, чтобы предоставить пациенту условия для развития его Я вплоть до более или менее зрелой идентичности; чтобы активизировать его психику и позволить ему наладить связь со своим бессознательным. Его следует научить выражать конфликты и аффективные состояния не телом, а чувствами и словами. Для этого необходимо реактивировать его бессознательные деструктивные и орально-рецептивные импульсы, то есть сделать как раз то, против чего с раннего детства выстраивалась вся система его защит. Трудность данной задачи тем более велика, что ни один психосоматический субъект (как мне думается) не формулирует цель своего визита к психоаналитику в подобном виде даже в мыслях. Он просто хочет избавиться от нейродермита или наладить отношения в семье. Традиция, восходящая к Александеру, предписывает психотерапевтам, берущимся за работу с психосоматическими пациентами, сочетать профессионализм психоаналитика с профессионализмом врача соматического профиля. Как писал об этом сам «отец психосоматической медицины»: «Психосоматический подход – это нечто большее, чем то, что было названо врачебным тактом или врачебным искусством, нечто большее, чем магнетическое воздействие врача на больного… Он основан на конкретном знании эмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и физиологических механизмов, посредством которых эмоциональные факторы влияют на процесс болезни. Только благодаря этому знанию психотерапия может разумно сочетаться с соматическими мерами. Общее знание патологии – как психологическое, так и соматическое – является первым функциональным требованием» (Александер, 2000, с. 235). Подход Александера справедливо расценивался многими авторами как выходящий за рамки психоанализа. Дело здесь не в том, что, сочетая психологический подход к личности с соматическим, мы посягаем на некую «чистоту психоаналитического жанра», а в том, что это сочетание лишает чисто психологический подход значительной доли эффективности. Так, психоаналитик не допускает телесного контакта с пациентом не потому, что это противоречило бы самодовлеющей аналитической этике, а потому, что такой контакт затруднил бы анализ переноса и воспрепятствовал успеху процесса. Еще раз подчеркну, что мы работаем не с болезнью. Мы работаем с личностью, которая в одном случае может являться носителем болезни, в другом – не являться. Мы работаем с психическим, держа руку на пульсе телесного, и, на мой взгляд, только следуя этому принципу, мы способны дать пациенту максимум того, что мы вообще способны дать. Другая точка зрения, выражаемая, например, Бройтигамом с соавторами, состоит в том, что в работе с психосоматическим пациентом психотерапия должна иметь весьма ограниченную цель выявления конфликта. Благодаря переработке острой конфликтной ситуации становится возможным дальнейшее движение личности к зрелости (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Данный подход, возможно, продиктован трудностями работы с подобной личностью, речь о которых шла выше. Он ориентирован на запрос пациента: как можно скорее избавить его от болезни, то есть он является симптомоцентрированным и по сути опять-таки чисто медицинским. Но эта позиция вызывает сомнение в первую очередь потому, что базовой проблемой психосоматической личности является не конфликт, а та дефицитарность психической структуры, которая ответственна за невозможность его адекватного разрешения и за соматизацию. Чтобы действительно оказать пациенту помощь, едва ли целесообразно ставить ограниченные цели и отводить на их достижение, как предлагает Бройтигам, от 30 до 80 часов в течение года или даже двух лет. Если мы предполагаем, что нашей задачей является обеспечение нового уровня психического функционирования субъекта, нам не следует отказываться от возможностей, которые предоставляет, в противоположность фокусной терапии, более пролонгированный и подлинно психоаналитический процесс. Каким же должен быть психоаналитический подход к «человеку соматическому» - подход, который стал бы максимально эффективным при всех неизбежных трудностях и ограничениях, налагаемых спецификой этих пациентов? Безусловно, вряд ли стоит возлагать большие надежды на «классическую» технику, ориентированную на развитие невроза переноса и глубокую структурную проработку: она практически бессильна по отношению к личности, плохо сообщающейся со своим внутренним миром и неспособной к подлинным объектным отношениям. Не следует забывать и того, что проблематика психосоматического субъекта довербальна. Речь может идти, например, об экспрессивной терапии, направленной на актуализацию и исследование конфликтов прошлого и настоящего, углубление самопознания и корректирующий эмоциональный опыт – если пациент обладает достаточной толерантностью к фрустрации, тревоге, напряжению. Если таковая слишком низка, полезной может оказаться терапия суппортивная, нацеленная на формирование стабильных объектных отношений и укрепление Я. Она обыкновенно показана пациентам с тяжелыми соматическими патологиями, для которых более целесообразна не проработка глубинных содержаний, а поддерживающее сопровождение и стимуляция автономии. Заметим, что границы между этими моделями чаще всего условны: обе они содержат элементы как поддержки, так и исследования. Можно допустить, что наиболее предпочтительным подходом к личности с психосоматической структурой является психоаналитическая терапия, объединяющая экспрессивные и суппортивные компоненты в рамках методологии Балинта: терапия, использующая в качестве ведущего инструмента «атмосферу» и развитие отношений. О значимости этих терапевтических факторов в работе с тяжелыми личностными патологиями написано в наше время так много, что нет смысла повторяться: в частности, интерсубъективный подход как одно из наиболее современных психоаналитических направлений всецело основан на понимании позитивного влияния того, что происходит в аналитической диаде между двумя персонами. Логично, что именно отношения делаются целительным средством там, где когда-то их дефекты способствовали развитию болезни. Привязанность как доминирующий элемент терапевтической коммуникации и лечебный фактор в наши дни признается даже наиболее ортодоксальными сторонниками принципов нейтральности и абстиненции. Адекватный выбор терапевтом средств и направлений взаимодействия обеспечивает создание плодородного эмоционального климата, в котором в личности могут быть реактивированы некогда заторможенные или прекращенные эволюционные процессы. Разумеется, решающее значение при этом будет иметь успех или неуспех актуализации проблем пациента в этих отношениях, то есть их «сценическое» представление. Обычно оно становится первым шагом к совместной проработке переноса, сопротивления и контрпереноса. Лекция 9. Особенности предварительных консультаций (интервью) Мы не станем касаться здесь методологии и техники проведения интервью как такового, поскольку эта тема раскрыта в литературе достаточно широко. Речь пойдет о специфике интервьюирования пациентов с психосоматической структурой – специфике, определяемой их личностными особенностями. Выше упоминалось о сложностях, с которыми встречается терапевт, приступающий к работе с психосоматической личностью; рассмотрим их более последовательно и детально. Первой из них, появляющейся уже на ранних стадиях консультирования, можно назвать ограниченную способность такого человека говорить о себе. Реплика терапевта «Расскажите, пожалуйста, о себе» в первый момент вызывает реакцию замешательства у большинства пациентов. Каждому человеку в ответ на нее требуется хотя бы собраться с мыслями и попытаться понять, что прежде всего интересует его собеседника: профессия, семейное положение, интересы, привязанности, характер или нечто совсем иное. Однако для психосоматической личности такая ситуация, пожалуй, наиболее трудна. Предельно обобщая, можно сказать, что этому человеку еще в детстве не позволяли заявлять о своей индивидуальности, манифестировать собственное Я. Поэтому он, не выказывая внешне никакой растерянности, немедленно ответит, например: «Я – менеджер компании, занимающейся торговлей пищевыми продуктами», и выжидательно замолчит, полагая, что дал исчерпывающую информацию о себе. Такой ответ довольно характерен, поскольку эти люди в поисках идентичности нередко идентифицируют себя с профессией, должностью или общественным статусом: для них это наиболее простой способ ответить на вопрос «кто Я?». Возможно также, что терапевту придется выслушать подробный рассказ о делах этой компании, ее партнерах, контрактах, поставках и так далее: для психосоматического пациента характерно и то, что, начав говорить о себе, он быстро переводит беседу на нечто постороннее – на факты из окружающей реальности. Однако охотнее всего он станет описывать проблему, которая привела его в кабинет специалиста, будь то соматическое заболевание или нечто иное: ведь проблема эта тоже воспринимается им как принадлежащая реальности, то есть не имеющая отношения к его личности, его собственному Я. Обращаясь к психотерапевту, точно так же, как и к врачу соматического профиля, этот пациент предполагает, что принес свою проблему, но не пришел сам как человек, как личность. Для него будет важен именно телесный аспект своей проблематики, так как в детстве главное внимание уделялось его физическому здоровью. Всем своим поведением он как бы подчеркивает: «болен не Я, а мое тело»; «у меня непорядок с желудком, а не с головой» (вспомним, что психосоматическая болезнь ведь и есть производная отчуждения тела от души как «плохого» от «хорошего»). Согласно определению Бройтигама, пациент вызубрил наизусть соматическую интерпретацию своего симптома. Если он здоров и пришел в терапию, например, по поводу депрессивного или тревожного состояния, то и тогда он скорее станет связывать его с объективными, внешними причинами, или опишет как нечто абсолютно чуждое своему Я («Ничего не могу сказать, ничего не знаю. Вот не отпускает какое-то напряжение – и все»). Он мало способен увидеть связь подобного состояния, тем более – телесной симптоматики, с переживаниями отношений либо с теми или иными особенностями собственной личности, поскольку неохотно допускает в свою душевную жизнь не только другого, но и самого себя. Ориентировка такого пациента на нормативный, «ремонтный» подход проявляется обыкновенно и в дальнейшем течении беседы. Он ведет себя практически так же, как в любой ситуации, где от него требовалось бы четко изложить объективную информацию (имя, фамилия, адрес, образование, должность), и не более того. Он говорит ровным голосом, не выказывая сильных эмоций; предпочитает кратко и конкретно отвечать на вопросы и несколько теряется, если последние таких ответов не предполагают («Ну, а как вообще живете?» - «Вообще?.. Да нормально»). Он часто произносит «не знаю», если не может что-то утверждать наверняка. При затруднениях для него характерно пользование такими защитными механизмами, как интеллектуализация, рационализация, изоляция. Следует помнить, что на фоне этой кажущейся «непробиваемости», когнитивной брони своего рода, у него могут возникать сильные и плохо контролируемые аффективные вспышки, каждая из которых способна привести к разрыву отношений: его тревога перед собственными чувствами носит не невротический, а скорее экзистенциальный характер. При всем том этот человек нуждается в принятии и зависимости, и именно в их поисках, не отдавая себе в том отчета, он и пришел в терапевтический кабинет. Как правило, пациент сперва сообщает краткую информацию о своей проблеме, затем все чаще замолкает в ожидании вопросов. Терапевт, продолжая руководствоваться «принципом непривычности», напротив, с первых минут поощряет его инициативу: подбрасывает в разговор ключевое слово, повторяет последние произнесенные слова в вопросительной форме и т.д. Эти нехитрые меры иногда позволяют пациенту не только дать дополнительные сведения о симптоме, но и включить в беседу более широкий круг тем, значимых для его как телесной, так и эмоциональной жизни. Еще раз подчеркну, что наиболее предпочтительными здесь являются вопросы, не подразумевающие коротких и конкретных ответов, но дающие как можно больший простор для ассоциаций. Чрезмерное количество вопросов и их остро-конкретная направленность ограничивает спонтанность психосоматического больного, способствует обеднению получаемой от него информации и во многих случаях, как замечали Томэ и Кехеле, провоцирует его на стиль общения, который удостаивается затем ярлыка «алекситимии». Александер рекомендовал начинать беседу с психосоматическим пациентом с постановки медицинского диагноза, включающего полную психиатрическую оценку личностных факторов. Предварительное интервью он советовал вести так же, как обычное консультирование, обращая при этом особое внимание на последовательность развития симптомов, смены жизненных ситуаций и эмоциональных состояний. Александер подчеркивал, что органические симптомы, этиология которых частично обусловлена эмоциональными факторами, имеют историю зарождения и развития, сходную с историей невротического симптома. Они могли впервые появиться в младенчестве, в латентном периоде или в подростковом, реже – в зрелом возрасте. Как правило, они прогрессируют на фоне эмоциональных стрессов и ослабевают при прохождении последних, чтобы вновь обостриться в новых конфликтных ситуациях. Сравнение эмоциональных констелляций в различные моменты обострений позволяет описать поведенческие паттерны больного (Александер, 2000). То, что относится к исследованию истории соматического симптома, может быть с равным правом сказано и об исследовании истории любой проблемы, с которой обращается пациент. После формулировки диагностических определений интервью направляется на изучение нынешнего объективного и субъективного состояния пациента. Терапевт может поинтересоваться тем, что он знает или думает о своем симптоме, какое значение имеет последний для него на данном этапе и в жизни в целом; обращался ли он прежде к врачам или психологам и как складывались их контакты. Важны вопросы о перенесенных ранее заболеваниях, о наследственности; о том, какими средствами он справляется со своей проблемой, какие мысли, чувства, страхи, фантазии возникают в связи с ней. Цель сбора психосоматического анамнеза состоит в том, чтобы привести не осмысленные пациентом симптомы в понятную ему смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Для этого следует для начала попытаться установить корреляцию между возникновением актуальной проблематики и теми или иными жизненными изменениями и прояснить, понимает ли эту корреляцию сам пациент (или констатировать отсутствие таковой). Такая беседа иногда (хотя и не часто) дает ему возможность уже на раннем этапе достичь нового понимания своего состояния, которое рождает новое, более оптимистичное отношение к происходящему. Особое значение на этой ранней стадии имеет обзор и оценка семейной ситуации пациента: главное внимание здесь следует уделить роли, которую играет его проблема в общей картине отношений. Нельзя забывать, что психосоматический симптом является болезненным феноменом не только самой личности, но и включающей ее группы. Семья пациента представляет структуру, в которой его болезнь служит существенным элементом отношений: именно за счет последней в ней поддерживается патологическое равновесие, действуют определенные поведенческие и интерактивные нормативы. При возможности имеет смысл попробовать дать ему самому понимание этого факта. Терапевту необходимо учитывать, что симптом, «отнятый» у пациента, иногда возникает у кого-то другого из членов его семьи. Свободно протекающая беседа может касаться всего, что относится к личности пациента (при этом ее не стоит сосредотачивать на том, что к ней не относится, хотя как раз на эти темы он говорит легче всего). Она затрагивает его настроения, жалобы, взгляды и конфликты, старается осветить его понимание своей жизненной ситуации и своего собственного влияния на нее. События прошлого преломляются в призме актуального конфликта; последний рассматривается во всех возможных аспектах и под разными углами зрения. Если речь идет о телесной проблематике, уместным бывает использование предложенной еще в 1939 году Дейчем «техники ассоциативного анамнеза», основанной на свободном колебании разговора между психическим и телесным. Чем менее формально и структурировано это взаимодействие, тем больше шансов, что пациент позволит себе раскрыться и обнаружить «сценический» характер своего поведения. В данном диалоге аналитик постоянно оценивает складывающийся стиль взаимодействия, проявляющиеся проблемы отношений и степень обоюдного доверия. В дополнение к сказанному назовем семь принципов, которыми целесообразно руководствоваться при консультировании психосоматической личности. 1. Терапевт уделяет постоянное внимание реакциям контрпереноса, поскольку в общении с психосоматическим пациентом нередко с первых встреч в них появляется ощущение скуки и безнадежности и желание посвятить свое рабочее время более перспективным и мотивированным к психоанализу кандидатам. Ситуация усугубляется тем, что из-за свойственной подобным больным настороженности и закрытости терапевты иногда оказываются не склонны или неспособны им доверять. Чувствуя такую ситуацию, пациент начинает еще больше тревожиться по поводу отношения собеседника к нему и с удвоенной силой блокирует свою спонтанность, например, в выражении эмоций. 2. Терапевт с первых консультаций оценивает психическую стабильность пациента, в частности, толерантность к фрустрациям, помня, что тенденция к соматизации создает резервуар колоссального эмоционального напряжения. В тех же рамках он исследует индивидуальную систему его значимостей, например, проясняет, какие жизненные ситуации или конфигурации отношений становятся для него наиболее болезненными и способны спровоцировать аффективную или соматическую дезорганизацию. Это может оказаться непростой задачей. Хотя Александер утверждал, что лишь в редчайших случаях анамнестическое исследование не выявляет предвестников симптомообразования, мой опыт позволяет утверждать, что здесь «после того» далеко не всегда означает «вследствие того». 3. Терапевт избегает давать оценку соматическому состоянию пациента в терминах психологии, допустим, сообщать, что его страдание вызвано психическими причинами – даже если медицинское обследование не выявило никакой патологии, как часто бывает, например, в случаях кардионеврозов. Следует помнить, что психосоматическая личность поначалу склонна держаться именно за вещественно-реальную, то есть телесную, сторону своей проблемы, и может воспринять такое сообщение как проявление несерьезного к ней отношения или даже как упрек в симуляции. 4. Терапевт уделяет особое внимание тем ситуациям в жизни пациента, о которых последний, несмотря на их драматичный характер, рассказывает как о самых банальных и незначительных эпизодах. 5. Терапевт проявляет интерес не только к страданию пациента, но и к светлым сторонам его жизни: радостях, достижениях, планах и т.д., то есть ко всему, что связано с сильными и здоровыми аспектами его личности. Если взгляд интервьюера направлен лишь на слабости, конфликты и перегрузки собеседника, последний переживает, по определению Бройтигама с соавторами, «демонтаж». 6. Терапевт старается, насколько это возможно, отрешиться от известных ему теорий, не пробует подогнать пациента под прокрустово ложе того, что читал или знает на основе собственного опыта о психосоматической личности и ее проблемах, и приступает к работе, «как в первый раз». В этом процессе в его голове должна созреть новая теория, описывающая психодинамику данного пациента и более ничью. Психоанализ окажется плодотворным только в том случае, если он приведет обоих участников к открытию для себя совершенно новых и даже неожиданных представлений. 7. Начиная сессии с психосоматическим пациентом, терапевт настраивает себя на долгую работу, в которой поначалу, вероятно, не будет ощущаться какой-либо прогресс. Улучшение у такой личности не происходит быстро, и иногда, чтобы уловить позитивную динамику, требуется через относительно долгое время вместе оглянуться назад и сравнить нынешнее состояние пациента с тем, в котором он когда-то обратился за помощью. Если изначально рассчитывать на скорое и успешное завершение терапии, неизбежно глубокое разочарование: терапевт уподобляется в этой ситуации ребенку, который каждое утро подбегает к карандашной метке на дверном косяке и обнаруживает, что со вчерашнего дня опять совершенно не подрос. В соответствии с последним принципом и цель, которую терапевт ставит перед собой и пациентом, должна быть реалистичной. Пациента не стоит заранее обнадеживать, тем более давать ему гарантии «исцеления» за определенный срок. Напротив, лучше подчеркнуть, что с помощью анализа он, возможно, сумеет решить проблемы, когда-то ставшие одной из причин его нынешнего страдания, но посоветовать не относиться к терапии как к панацее, а к аналитику – как к волшебнику. В частности, если он обратился с соматическим заболеванием, начало психотерапии не должно стать поводом для отказа от помощи лечащего врача. Кроме того, с самого начала имеет смысл попытаться дать пациенту понимание того, что, какого бы рода ни была его проблема, она не есть нечто чуждое ему, вроде попавшей в организм инфекции. Она представляет часть его Я, важную структурную единицу личности, несущую определенную функциональную нагрузку; чтобы от нее избавиться, необходимо сначала сделать ее функцию ненужной. Свою позицию терапевт мог бы выразить, например, такой формулой: «Я буду работать не с вашей проблемой (болезнью), а с вами». Пациент должен быть готов к тому, что терапия коснется всей его прошлой и настоящей жизненной ситуации, его отношений, переживаний и т.д. В начале работы иногда может быть полезно рассказать ему о связях тела и души; ни в коем случае не обесценивая телесного аспекта его заболевания, разъяснить аспект психологический. Такие превентивные меры в какой-то степени могут способствовать укреплению здоровой и рациональной части его Я – той, что станет союзником терапевта в предстоящей работе. Лекция 10. О телесной стороне проблемы Когда к нам обращаются пациенты, отягощенные серьезными психосоматозами или жалующиеся, например, на функциональные расстройства, перед нами неизбежно встает вопрос о том, в какой мере наши вмешательства могут затрагивать телесную сторону их проблематики. Повторю, что, возможно, наилучший принцип нашего подхода к личности в данной ситуации состоит в том, чтобы заострить внимание на психическом, держа руку на пульсе телесного – подобно тому, как водитель за рулем наблюдает за трассой, будучи готовым в любой миг надавить на педаль тормоза. Теперь рассмотрим этот тезис более детально. Как замечают Томэ и Кехеле, обыкновенно телесно больной пациент обращается за помощью к психотерапевту тогда, когда весь репертуар типов соматического лечения им уже перепробован (Томэ, Кехеле, 1996). Эта ситуация может быть с выгодой для него использована терапевтом, например, в виде конфронтации с тем фактом, что его проблема заключена не только в теле. Еще Александер предостерегал аналитиков от посвящения чрезмерного внимания телесным симптомам, которые являются лишь индикаторами лежащих в их основе личностных расстройств – в первую очередь потому, что таковое содействует уклонению пациента от решения эмоциональных проблем и превращению расстройства в хроническое. Александер рекомендовал обращать внимание пациента на вторичную природу его симптома и тем самым противодействовать возможному «бегству в болезнь». Данная рекомендация актуальна постольку, поскольку сознательное желание больного избавиться от симптома нельзя принимать за чистую монету: хотя он уверяет, что хочет излечения, нередко обнаруживается, что его невротические потребности гораздо эффективнее обслуживаются именно болезнью. Болезнь используется им для ослабления эмоциональных конфликтов, в то время как выздоровление создает новую проблему, увеличивая его ответственность и лишая оправданий для регрессии (Александер, 2000). Хотя со времен Александера и стало ясно, что базовая проблематика психосоматической личности лежит значительно глубже уровня эмоционального конфликта, предложенный им методологический подход сохранил конструктивность. С помощью болезни пациент пытается удержаться в лабильном равновесии, избежать дезинтеграции. Современный психотерапевт рассматривает соматический симптом как определенный сигнал или указание, одновременно слыша его как телесную речь, отражающую глубокие тенденции субъекта. Целью аналитического процесса становится обретение доступа к витальному значению патологии, предполагающее совместное путешествие в неведомое. Как уже упоминалось, такой подход нередко встречает сильное сопротивление со стороны пациента, для которого важно представление именно о телесной сущности своей проблемы, и может быть сознательно воспринят им как ее недооценка или даже как обвинение в ее возникновении. Если эти пациенты слышат от терапевта, что их страдание «чисто невротическое», подобные слова воспринимаются ими как упрек в симуляции. Часто сами термины «психосоматика» и «психосоматический» мысленно переводятся ими как «нечто несерьезное», «не заслуживающее внимания». Если же человек не прибегает к подобному обесцениванию, то, работая с ним, мы часто сталкиваемся с противодействием любым попыткам исследования истории его жизни, аффектов, конфликтов и неудач в отношениях: они лишь усиливают его защиту, пользующуюся псевдомедицинской концепцией в форме рационализации «у меня болен желудок, а не голова». Соматическая интерпретация заболевания как не имеющего отношения к его Я наиболее приемлема для него, тем более что она укоренена в массовом сознании под влиянием медицины. К тому же в современном обществе соматический больной обыкновенно получает заботу и поддержку со стороны врачей и просто окружающих, но душевнобольной ее теряет. Поэтому психическая природа расстройства воспринимается им как возлагающая ответственность, телесная – как снимающая ее. Данные трудности нередко не оставляют терапевту на ранней стадии развития отношений иного пути, кроме разъяснения пациенту связей психического и телесного: для психосоматического больного в ходе первичного консультирования обычно требуется значительно больший объем предварительной информации, чем для других людей. Такой шаг непривычен для психоаналитиков, отчасти потому, что им видится в нем опасность развития «брони» из интеллектуализации и рационализации, отчасти – поскольку многие из них рассматривают психоаналитическую теорию как область «сакрального знания», к которой непосвященный не имеет права прикоснуться. Но шаг этот иногда необходим для того, чтобы страдающий соматическим расстройством не прекратил психотерапию через несколько встреч. Он может быть целесообразен и в другой нередкой ситуации, когда человек обращается по поводу тревоги, депрессии или проблем в отношениях, не подозревая, что его телесная болезнь может иметь здесь какое-либо значение. Краткое посвящение его в суть психосоматических связей становится шагом к формированию глубокой внутренней коммуникации между психическим и телесным Я. Понимание пациентом эмоционально-психических истоков телесной проблематики и его интерес к их исследованию обычно удается несколько укрепить, когда терапевт наглядно и многократно представляет ему корреляции между обострениями телесного состояния и переживаниями. Субъектно-ориентированный подход, введенный в медицину Вейцдекером, предписывает врачу постоянно задаваться вопросом: «Отчего именно в это время?», то есть сосредоточиться на поиске болезненного переживания, непосредственно предварявшего симптом. Однако эта задача непроста. Хотя Александер утверждал, что лишь в редчайших ситуациях исследование не позволяет обнаружить эмоциональных предшественников телесного симптома, мой опыт и опыт некоторых моих коллег говорит о том, что исследование это в большинстве случаев требует значительного времени и усилий и далеко не всегда гарантирует результат. Чем в большей степени телесное отчуждено от психического, тем менее очевидной бывает связь между ними – не только для пациента, но и для терапевта. Причина обострения болезни может внешне выглядеть столь ничтожной, что пациент даже не вспомнит о ней, а если и вспомнит, то не сочтет нужным упомянуть вслух. Исследование психосоматической проблематики осложняется тем, что, как пишут Томэ и Кехеле, корреляция телесного симптома со стрессовой ситуацией или конфликтом не определяет причину и следствие и не дает однозначного указания на то, какая сторона этой связи является зависимой переменной, какая – нет, или они обе взаимозависимы. Обоснование предположения, согласно которому соматическая симптоматика вторична по отношению к некоему переживанию, должно быть позитивным, а не просто основываться на исключении других потенциально возможных причин. Для этого требуется циклическое описание психосоматического процесса, то есть описание без выделения конкретной «стартовой точки». Иными словами, исследование движется от корреляции к причинной зависимости. Томэ и Кехеле замечают, что лишь анализ корреляций между переживанием, поведением и физиологической функцией позволяет систематически воздействовать на причинные связи, выделяя отдельные переменные. «Мы обращаем внимание на ход болезни и ее циклические последствия – в смысле самоусугубляющегося порочного круга, - потому что именно здесь должно осуществляться психоаналитическое вмешательство» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 635). Если терапевту удастся продемонстрировать пациенту взаимосвязь тела и психики, до него станет значительно проще донести и понимание того, что симптом его не нуждается в прямом подходе; того, что трудно предсказать, например, каковы станут его реакции на конфликты и стрессы, если лишить его возможности отвечать на них телом. Вместо «оперативного вмешательства» по уничтожению болезни терапевт предлагает ему сделать болезнь ненужной, что требует для начала рассмотрения ее не как изолированной сущности, но как неотъемлемой интегральной части его личности в контексте всей его прошлой и будущей жизни. Если вместо ригидного использования симптома в тех или иных ситуациях пациент откроет в себе новые средства их преодоления, может быть существенно снижена интенсивность соматических обострений, увеличены периоды ремиссий, и не исключено, что на определенной стадии болезнь вовсе уйдет. Конечно, нельзя ожидать, что знание подобного рода осуществит глубокое проникновение в его психику: по крайней мере на раннем этапе работы оно останется лишь поверхностным, не затрагивающим защит и сопротивлений, но и в этом качестве может отчасти поддержать пациента в роли союзника терапевта. В процессе исследования важна способность терапевта идти навстречу пациенту, по возможности освободившись от теоретических предположений относительно причин его заболевания, поспешных выводов, ожиданий и предрассудков. Для этого необходимо, чтобы симптом или диагноз не закрывал для него собой всего остального, содержащегося в личности. Диагностика важна хотя бы потому, что терапевту надо представлять себе возможные следствия обострения болезни (держать руку на пульсе телесного), но у него должно быть видение симптома лишь как части личностного переживания: именно оно достигается в ходе изучения его связи с историей пациента, его экзистенциальностью и жизненными кризисами. Кроме того, как замечает, например, Куттер, для глубокого понимания сути психосоматических заболеваний следует наряду с «психологикой» души обратить особое внимание на «соматологику» тела, иными словами, выучить «язык тела» субъекта. Телесную симптоматику невозможно быстро перевести на язык слов, например, дать пациенту немедленное понимание своих сердечных приступов или головных болей как атак на объект. Это весьма долгий и постепенный процесс (Куттер, 1997). Для установления терапевтичных отношений с соматическим больным решающее значение имеет признание аналитиком первичности тела в той степени, в какой оно совместимо с невозможностью заниматься телом пациента в соматическом смысле. Исходя из жалоб на физическое состояние, аналитик уделяет внимание как соматическим аспектам, так и наблюдениям, касающимся образа тела; исследуя взаимоотношения пациента со своей болезнью, он получает доступ к психосоциальным факторам. Он не забывает при этом, что психоаналитический метод может работать с теми или иными телесными образами и представлениями, однако, согласно замечанию Вэкскюэля, он не способен «обозреть тело в более глубоких его измерениях, которые бессознательны в принципе и никогда не станут объектами осознания» (цит. по: Томэ, Кехеле, 1996, с. 635). Этим же тезисом определяются и границы действенности психоанализа в отношении телесных расстройств: они зависят от того, до какой степени терапевтическое влияние на субъективный образ тела пациента и фантазии о нем может быть одновременно влиянием на его соматические функции. Поэтому, с точки зрения Томэ и Кехеле, расстояние между фокусом собеседования и соматическим симптомом изначально неважно. Как замечают эти специалисты, «вопрос о том, какие изменения в теле могут быть хотя бы частично обусловлены психическими факторами и стать обратимыми, остается открытым. Тот, кто пытается победить хроническую соматическую симптоматику психотерапевтическими средствами, не избежит реальных проблем, обусловленных первичной или вторичной автономией физических симптомов» (Томэ, Кехеле, 1996, с. 636-637). Не существует жестких правил относительно порядка сочетания психотерапии или психоанализа с соматическим лечением. Нет и единого мнения по поводу необходимости такого сочетания, по крайней мере если речь не идет о серьезной угрозе здоровью и жизни пациента: например, как сообщают Томэ и Кехеле, при лечении невроза тревоги даже опытные в фармакотерапии аналитики неохотно назначают больному медикаментозные препараты, поскольку они могут затруднить или сделать невозможным анализ переноса. Приступая к психотерапевтическому лечению больных анорексией, некоторые врачи советуют пациенту одновременно начать набирать вес; другие рассматривают подобное вмешательство как «уничтожение сделанного», многократно затрудняющее исследования разрушаемых побуждений и фантазий. Однако иногда отказ от подобных назначений и рекомендаций может иметь значительно худшие следствия (Томэ, Кехеле, 1996). Добавим, что «безусловное» принятие соматического пациента в психотерапию может обернуться поддержкой его фантазии о магическом исцелении без приложения минимальных усилий, хотя «чистота психоаналитического жанра» при этом будет сохранена. По-видимому, вопросы подобного рода следует решать индивидуально в каждой конкретной ситуации – равно как и те, что связаны с необходимостью и перспективами одновременного ведения психотерапии и соматического лечения разными специалистами. Для некоторых пациентов разделение терапевтических функций между психоаналитиком и врачом создает серьезные проблемы – особенно для тех, кто обладает тенденцией к расщеплению переноса. В других случаях эти процессы могут вестись параллельно, иногда психотерапия бывает рекомендована после завершения медицинских процедур и устранения соматической патологии – поскольку психотерапевтические средства влияют на фундаментальные эмоциональные факторы и способны спровоцировать обострение симптоматики. Однако в любой ситуации работы с пациентом, страдающим серьезной телесной болезнью, необходима связь психотерапевта с клиницистом соответствующего соматического профиля – о чем еще Александер писал: «Психотерапию, проводимую в таких случаях без кооперации со специалистом-медиком, следует расценивать как дикую терапию» (Александер, 2000, с. 238). Возможно, это наиболее важный аспект реализации принципа «держания руки на пульсе телесного».