Предпринимательство в медицине

СПбГПМУ Лекция № 3. «Предпринимательство в медицине». 1. Сущность и функции предпринимательства в здравоохранении. 2. Малое предпринимательство в медицине. 3. Бизнес-планирование. 4. Управление рисками в здравоохранении. 5. Ценообразование в медицине. 6. Контрольные вопросы. Доцент кафедры ОЗЗ, к.э.н. Кириленко В.В. 1 Рекомендуемая литература: 1. Экономика здравоохранения: учебно-методическое пособие/ под редакцией проф. Юрьева В.К. СПбГПМА, 2016. 2. Гаджиев Р.С. Экономика здравоохранения: учебное пособие. – М.: Медицина, 2018 г. 3. Управление и экономика здравоохранения/Под ред. А.И.Вялкова и др. – 4-е изд.,доп. – М.:ГЭОТАРМедиа, 2014 г. 4. Экономика здравоохранения / под ред. М.Г. Колоснициной – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 г. 5. Экономика и управление в здравоохранении /под ред.А.В.Решетников – М.: Изд. ЮРАЙТ, 2018 2 1.Сущность и функции предпринимательства в здравоохранении. Согласно Гражданского кодекса РФ предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке. Предпринимательством в здравоохранении следует считать деятельность организаций и частных лиц, направленную на укрепление и улучшение состояния здоровья граждан, позволяющую возместить затраты на осуществление этой деятельности и периодически получать прибыль за счет потребителей медицинских услуг или финансирующих их лечение лиц и организаций. 3 Материальная основа любой предпринимательской деятельности - производственные ресурсы (природные, трудовые и средства производства, научные и информационные ресурсы, предпринимательская активность и др.), которые при вовлечении в процесс становятся его факторами. Конечным продуктом предпринимательской деятельности в здравоохранении может быть как товар (т.е. вещь, предназначенная для продажи, - медико-производственное оборудование, инструменты, лекарства), так и услуга (консультационная, лечебно-диагностическая, страховая). 4 Рисунок 1 - Общая схема медицинского предпринимательства Предпринимательство в сфере здравоохранения - это не только чисто производственное предпринимательство (ориентированное на оказание медицинских и сервисных услуг, изготовление товаров медицинского назначения, лекарственных средств, медико-производственного оборудования, инструментов), но и торговое, финансовое, страховое и посредническое предпринимательство. Торговое предпринимательство в сфере здравоохранения - это купля-продажа товаров медицинского назначения. При осуществлении любой торговой операции неизбежны разного рода расходы: на поиск и покупку товаров нужного вида и типа, доставку товаров в торговую точку или непосредственно покупателю, обеспечение сохранности товаров в период их транспортировки и хранения, продажу товаров. Все расходы, а вместе с ними и предпринимательская прибыль учитываются в торговой наценке к стоимости продаваемого товара и в конечном счете оплачиваются покупателем. 5 Финансовое предпринимательство, которое в силу его особой значимости для рыночной экономики обычно выделяют в самостоятельный вид, является, по сути, всего лишь одним из видов торгового предпринимательства, только объектом купли-продажи здесь выступает конкретный специфический товар денежные средства (в любом их виде, включая российскую валюту, иностранную валюту и ценные бумаги). К наиболее известным разновидностям предпринимательства в финансовой сфере относится вложение средств или предоставление кредитов для осуществления предпринимательской деятельности. 6 Страховое предпринимательство - это продажа особой услуги - страховой защиты. Заключая договор страхования, предприниматель-страховщик обязуется при определенных условиях, зафиксированных в договоре страхования, полностью или частично компенсировать застрахованному лицу потери, которые тот может понести в течение срока действия договора. За это страховщик взимает со страхователя определенную страховую плату. Наиболее распространенными являются следующие виды страхования:  жизни;  здоровья (медицинское страхование);  имущества;  риска и ответственности. 7 Основу посреднического предпринимательства составляют купля-продажа коммерческой информации и оказание иных услуг, способствующих осуществлению всех видов предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения. Главный фактор посреднического предпринимательства - информация. К примеру, при проведении простейших торговопосреднических операций на рынке лекарственных средств, медицинского оборудования, помимо обычных сведений о том, что, где и сколько стоит, а также о том, кому и за сколько это можно продать, посреднику может пригодиться знание специфических особенностей и условий куплипродажи конкретных видов товаров. За такие сведения он желает получить денежное вознаграждение от продавца, а возможно, и от покупателя. 8 С развитием рыночных отношений в здравоохранении возрастает потребность в интеллектуальном посредничестве. В условиях рыночной экономики медицинское предпринимательство выполняет следующие основные функции:  общеэкономическую, проявляющуюся в участии хозяйствующих субъектов рынка медицинских услуг и товаров медицинского назначения в общественном разделении труда и обеспечении потребностей в товарах и услугах медицинского назначения;  ресурсную, направленную на эффективное использование в медицинской деятельности как воспроизводимых, так и невоспроизводимых ресурсов;  инновационную, обусловленную потребностью в непрерывном технико-технологическом развитии медицинских организаций, в том числе за счет средств 9 предпринимателей;    социальную, проявляющуюся в направленности деятельности коммерческих организаций здравоохранения на сохранение и укрепление физического и психического здоровья граждан; организаторскую, заключающуюся в принятии бизнесменами, собственниками имущества, используемого в медико-производственных целях, самостоятельных эффективных решений в области организации и диверсификации собственного дела. политическая функция, активными выразителями политической воли предпринимателей, действующих на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения, могут быть профессиональные ассоциации врачей и фармацевтов. 10 В зависимости от формы собственности различают:  государственное (оказание медицинских услуг государственными учреждениями на коммерческой основе),  частное, смешанное предпринимательство. Под субъектами малого предпринимательства понимаются также индивидуальные предприниматели физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.  11 2. Малое предпринимательство в медицине. Под малыми предприятиями понимаются коммерческие организации, в уставном капитале которых доля участия Российской Федерации, субъектов РФ, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов не превышает 25%; доля, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого предпринимательства, не превышает 25%, и в которых средняя численность работников за отчетный период не превышает:  в промышленности, строительстве и на транспорте - 100 чел.;  в научно-технической сфере и в сельском хозяйстве - 60 чел.;  в розничной торговле и бытовом обслуживании населения 30 чел.;  в остальных отраслях и при осуществлении других видов деятельности - 50 чел. 12 Направления государственной поддержки малого предпринимательства на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения:  формирование инфраструктуры поддержки и развития малого предпринимательства;  создание льготных условий использования субъектами малого предпринимательства государственных финансовых, материально-технических, информационных ресурсов, научнотехнических разработок и технологий;  установление упрощенного порядка регистрации субъектов малого предпринимательства, лицензирование их деятельности, сертификации их продукции, предоставления государственной статистической и бухгалтерской отчетности;  поддержка внешнеэкономической деятельности субъектов малого предпринимательства;  организация подготовки, переподготовки и повышения 13 квалификации кадров для малых предприятий. Действие упрощенной системы налогообложения, учета и отчетности распространяется на индивидуальных предпринимателей и организации с предельной численностью работающих до 15 человек (включая работающих по договорам подряда и иным договорам гражданско- правового характера). Субъекты малого предпринимательства имеют право перейти на упрощенную систему налогообложения, учета и отчетности, если в течение года, предшествующего кварталу, в котором произошла подача заявления на право применения упрощенной системы налогообложения, учета и отчетности, совокупный размер валовой выручки данного налогоплательщика не превысил суммы, установленной законодательством РФ (устанавливается дополнительно). 14 Медицинская, фармакологическая, медикопроизводственная деятельность при всей своей специфичности и тяготении к государственным и полугосударственным формам управления - это обширное поле деятельности для малого бизнеса. В медицине широко распространены многие виды локальных, контактных услуг, оказание которых не требует создания мощных организаций, характерных для массового производства. Задачи медицинского обслуживания населения могут успешно решаться малыми предпринимательскими структурами, обладающими высокой оперативностью, гибкостью, чувствительностью к запросам каждого конкретного пациента. Малое медицинское предпринимательство получило значительное распространение в стоматологии, продаже медицинских препаратов и средств лечения, в оказании 15 специфических видов медицинских услуг. Реализация программ поддержки и развития малого медико-производственного предпринимательства предусматривает:  развитие законодательной и информационной базы, формирование инфраструктуры по поддержке и развитию малого предпринимательства;  совершенствование научно-методического и кадрового обеспечения развития малого предпринимательства в здравоохранении;  привлечение на конкурсной основе негосударственных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей к работе в системе ОМС и к выполнению муниципальных заказов (при условии обеспечения действенного контроля за их финансово-хозяйственной деятельностью и объемом и качеством оказываемых ими медицинских услуг); 16 Реализация программ поддержки и развития малого медико-производственного предпринимательства предусматривает (продолжение): создание и активное использование конкурсно-договорных механизмов льготного кредитования субъектов малого предпринимательства;  развитие арендных отношений, связанных с предоставлением субъектам малого медицинского предпринимательства в аренду и в лизинг основных средств, находящихся в государственной и муниципальной собственности. Главная цель разработки программ развития и поддержки малого медико-производственного предпринимательства своевременное выявление и устранение проблем функционирования субъектов малого предпринимательства на рынке медицинских услуг и 17 товаров медицинского назначения. 3.Бизнес-планирование. Основу каждого предпринимательского проекта всегда составляет коммерческая идея, которая в дальнейшем трансформируется в конкретный замысел. Обдумывая замысел бизнеса (проекта), предприниматель уточняет характеристики продукта проекта (медицинской услуги или товара медицинского назначения), оценивает, какое количество этого продукта он сможет произвести и продать, определяет связанные с этим затраты, сопоставляет их с ожидаемой прибылью и в итоге делает вывод о целесообразности или нецелесообразности его осуществления. 18 Рисунок 2 - Этапы осуществления предпринимательского проекта 19 Бизнес-план - это заранее намеченная, практически осуществимая система согласованных, взаимоувязанных во времени предпринимательских действий, обеспечивающих достижение целей предпринимательского проекта. Бизнес-план предпринимательского проекта выполняет две основные задачи:  помогает предпринимателю оценить рациональные масштабы и ожидаемые результаты проекта;  способствует достижению взаимопонимания между предпринимателем и его компаньонами, коммерческими партнерами и внешними инвесторами, заинтересованными в реализации данного проекта. 20 Примерная структура бизнес-плана Введение (обзорный раздел). 1. Историческая справка (описание участников проекта). 2. Описание предпринимательского проекта. 3. Описание продукта предпринимательского проекта. 4. Результаты исследования рынка сбыта продукта предпринимательского проекта. 5. Маркетинговая стратегия. 6. Организация производства продукта предпринимательского проекта. 7. Управление проектом. 8. Кадровое обеспечение проекта. 9. Финансовый план. 21 4.Управление рисками в здравоохранении. В классификации по роду опасности выделяются следующие виды рисков:  природные (не зависят от деятельности человека);  антропогенные (техногенные), включая медицинские риски (порождены деятельностью человека);  смешанные (события природного характера, но вызванные человеческой деятельностью). Издержки, связанные с дефектами КМП, могут быть сопряжены со случаями гражданско-правовой ответственности при предъявлении производителям медицинских услуг судебных исков от истцов (потерпевшей стороны). 22 Риск - это событие или группа случайных событий, наносящих ущерб объекту, обладающему данным риском. Случайность наступления события означает невозможность точно определить время и место его возникновения. Объект может быть физическим (человек) или материальным (имущество), а также представлять имущественный интерес (нематериальное свойство объекта, например прибыль). Ущерб - ухудшение или потеря свойства объекта. Ущерб может быть выражен в натуральном виде (физический) или в стоимостном выражении (экономический). 23 Риску присущи два свойства - вероятность и ущерб. Каждое неблагоприятное событие порождается некоторой совокупностью исходных причин (инцидентов). Цепочка последовательных шагов, ведущих от инцидента к конечному событию, называется сценарием. Зная вероятность возникновения исходных инцидентов и промежуточных шагов, можно рассчитать вероятность реализации того или иного сценария. Неопределенность (недостаток информации) рождает риск, а риск служит причиной неопределенности. 24 Как экономическая категория риск представляет собой событие, которое может произойти. В случае свершения такого события возможны 3 экономических результата: • отрицательный (проигрыш, ущерб, убыток); • нулевой; • положительный (выигрыш, выгода, прибыль). Управление рисками - это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д. 25 Система управления в ситуациях риска содержит следующие основные элементы:  выявление альтернатив риска, допущение его только в пределах социально, экономически и нравственно допустимого уровня;  разработка конкретных рекомендаций, ориентированных на устранение или минимизацию возможных негативных последствий риска;  создание специальных планов, позволяющих оптимальным образом действовать в критической ситуации людям, реализующим решения с риском или контролирующим этот процесс;  подготовка и принятие нормативных актов, помогающих претворить в жизнь выбранную альтернативу;  учет психологического и нравственного восприятия рискованных решений и программ и т.п. 26 Процесс управления риском состоит из следующих этапов:  определение цели;  выяснение риска;  выбор методов управления риском;  реализация управления риском;  оценка результатов. 27 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Риски в здравоохранении подразделяют на группы: 1. Социально-политические риски: Изменения в законодательстве по формам и методам организации медицинской помощи населению. Внесение изменений в систему финансирования здравоохранения. Развитие экономических отношений и методов управления здравоохранением. Реорганизация системы ОМС. Приватизация или национализация субъектов здравоохранения. Создание юридической базы. Принятие закона о защите прав пациента с одновременным страхованием профессиональной деятельности медицинского работника. 28 Внесение изменений в арбитражное право. 2.Риски, связанные с управлением: 1. Отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением и медицинского права. 2. Некомпетентность руководителей. 3. Низкий профессиональный уровень персонала. 4. Неправильный выбор стратегии. 5. Неадекватное изменение организационных структур и организационного механизма управления. 6. Пренебрежение деятельностью по охране труда и техники безопасности. 29 3.Профессиональные (медицинские) риски, связанные с гражданско-правовой ответственностью. 1. Обусловленные несвоевременным лечебнодиагностическим вмешательством: 1) диагностические:  инновационные;  связанные с некачественной работой персонала по реализации неинвазивных диагностических технологий; 2)лечебные:  хирургические, связанные с оперативным вмешательством;  анестезиологические;  фармакотерапевтические, связанные с определенным уровнем опасности, осложнений и смерти при применении лекарственных средств;  связанные с переливанием крови. 30 3.2 Связанные с отсутствием или недостаточной работой по профилактике:  инфекции;  превышения в окружающей среде предельно допустимых концентраций ядовитых и сильнодействующих веществ;  других индивидуальных для здоровья человека рисков (курение, алкоголизация, гиподинамия, наркомания, ожирение, стресс и т.п.). 3.3 Связанные с отсутствием в МО современных систем реабилитации. Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников:  от больных с особо опасными инфекциями;  от больных вирусным гепатитом, СПИДом, сифилисом и т.п.;  от больных туберкулезом;  от психически больных;  от наркоманов;  от преступников. 31 Анализ риска - начальный этап; его цель - получение необходимой информации о структуре, свойствах объекта и прогнозируемых рисках. Собранной информации должно быть достаточно, чтобы принимать адекватные решения на последующих этапах. Анализ состоит из выявления рисков и их оценки. При выявлении рисков (качественная составляющая) определяются все риски, присущие исследуемой системе. Оценка - это количественное (количественная составляющая) описание рисков, в ходе которого определяются такие их характеристики, как вероятность и размер возможного ущерба. 32 Выявление рисков и их оценка тесно взаимосвязаны, и не всегда представляется возможным разделить их на самостоятельные части общего процесса. Более того, анализ идет в двух противоположных направлениях - от оценки к выявлению, и наоборот. В 1-м случае уже имеются убытки (ущерб) и необходимо выявить причины; во 2-м - на основе анализа системы выявляются риски и возможные последствия (ущерб). 33 Следующий этап - выбор метода воздействия на риски с целью минимизации возможного ущерба. Каждый вид риска допускает 2-3 традиционных способа его уменьшения. Поэтому возникает проблема оценки сравнительной эффективности методов воздействия на риск для выбора наилучшего. После выбора оптимальных способов воздействия на конкретные риски появляется возможность сформировать общую стратегию управления всем комплексом рисков. Это этап принятия решений, когда определяются требуемые финансовые и трудовые ресурсы, происходят постановка и распределение задач среди руководителей и исполнителей. 34 Снижение риска подразумевает уменьшение либо размера возможного ущерба, либо вероятности наступления неблагоприятных событий. Это достигается при помощи осуществления предупредительных организационнотехнических мероприятий, под которыми понимаются различные способы усиления системы безопасности (обучение персонала, установка систем оповещения и т.д.). Сохранение риска не всегда означает отказ от любых действий. Организация может создать резервный фонд (фонды самострахования или фонды риска), из которых будет производиться компенсация убытков при наступлении неблагоприятных ситуаций. Такой метод управления рисками называется самострахованием. К мерам, осуществляемым при сохранении риска, могут быть также причислены получение кредитов и займов, получение государственных дотаций и т.д. 35 Меры по передаче риска означают передачу ответственности за него третьим лицам при сохранении существующего уровня риска. К ним относятся страхование, а также различного рода финансовые гарантии, поручительства и т.п. Новизна и актуальность проблемы управления рисками определила необходимость подготовки не только специалистов в области анализа риска, управления риском и безопасностью, но и подготовку руководящих кадров по важнейшим вопросам теории и практики управления рисками. Действенная и эффективная система управления КМП активно сокращает степень риска врачебных ошибок. 36 5. Ценообразование в медицине Главным фактором цены является труд. Цена есть денежное выражение стоимости услуги (товара). Но уже в этом простейшем высказывании скрываются, по сути, два определения. С одной стороны, цена - это денежная сумма, которую покупатель согласен заплатить т.е. цена покупателя, точнее, цена в видении покупателя. С другой стороны, цена есть количество денег, за которое продавец согласен т.е. цена продавца, точнее, цена в видении продавца. Купля-продажа товара происходит только в том случае, если цена покупателя совпадает с ценой продавца, что часто связано с необходимостью торга между ними. С этой точки зрения, цена товара есть результат согласования цены 37 продавца и цены покупателя. Два основных подхода к установлению цен: рыночный и затратный (производственный). Применительно к рыночному ценообразованию приемлемо следующее определение: «Цена - это форма выражения ценности благ, проявляющаяся в процессе их обмена». В такой формулировке выделяются два основных акцента. Во-первых, подчеркивается непосредственная связь цены товара с ценностью, которой он обладает как объект потребления. Во-вторых, согласно такой трактовке, цена товара проявляется как экономическая сущность только в условиях его обмена на деньги или другой товар. Так что вне рынка, купли-продажи о цене говорить не приходится, цены способен установить только рынок. 38 Согласно затратного подхода типична следующая формулировка: «Цена есть денежное выражение стоимости товара». В данном определении центр тяжести перенесен на сложное понятие «стоимость». «Цена есть денежное выражение цены», т.е. тавтология. В теории стоимость понимается гораздо шире, как ценность вещи, зависящая от ее качества, свойств, затрат на ее создание. В политической экономии принято различать потребительную стоимость, отражающую ценность, полезность товара для потребителя, и меновую стоимость в виде количества денег, на которое обменивается товар при его продаже. 39 К. Марксом, стоимость определяется затратами труда на производство товара, т.е. имеет трудовую природу. Чтобы обойти многочисленные трудности количественного измерения стоимости в ее трудовом восприятии, Маркс вынужден был ввести понятие «общественно необходимые затраты труда» как количественное выражение стоимости, но и при этом трудовая стоимость продолжала оставаться теоретической категорией. Практическую связь между стоимостью и ценой сторонники трудовой теории воплотили посредством применения затратного подхода. 40 Согласно нему величина цены определяется посредством суммирования всех факторов, затраченных на производство единицы товара, в их денежном выражении, измерении. Суммарные денежные затраты именуют совокупными издержками производства или себестоимостью. Прибавление к издержкам определенной величины прибыли приводит к установлению искомой цены. Подобный способ определения цены ограничен вследствие его применимости только к продуктам труда. На основании такого подхода не представляется возможным устанавливать цены предметов, вещей, не являющихся результатом человеческого труда, скажем, земли, природных богатств. В рамках производственного подхода считается, что земля, природные богатства не обладают трудовой, меновой стоимостью, а следовательно, 41 и ценой. Рыночный подход более универсален и конструктивен. Но и в условиях рыночного подхода цена продавца отражает затраты на производство и продажу товара, а цена покупателя - его представление о ценности товара.!!!! (маркетинг работает на повышение цены!!!) Цены имеют множество назначений, выполняют ряд функций, характеризующих их роль в экономике. Первичной функцией цены следует считать измерительную. Посредством цены реализуется измерительная функция денег. Благодаря цене удается измерить количество денег, которое покупатель должен уплатить, а продавец получить за товар. На основе цены рабочей силы, труда измеряется, например, заработная плата. По цене товара устанавливается денежная стоимость покупки. 42 К измерительной функции цены близка соизмерительная, заключающаяся в сопоставлении ценностей разных товаров. Сравнивая цены, мы получаем возможность различать более и менее дорогие товары. Если цена отражает качество, то благодаря ей удается различать лучшие и худшие товары, редкие и распространенные блага. Благодаря измерительной функции цена выполняет функцию учета. Наряду с учетом, цена как измеритель может быть одним из важных инструментов анализа, прогнозирования, планирования, в которых используются показатели в денежном выражении. Из перечисленных функций цен вытекает возможность их использования в качестве инструмента регулирования экономических процессов производства, обмена, потребления товаров и услуг. 43 В рыночной экономике цены представляют собой основной инструмент уравновешивания спроса и предложения, увязывающий реакцию потребителя (покупателя) с денежным запросом производителя или продавца. При государственном воздействии на цены они могут выполнять распределительную функцию, что в полной мере используется в централизованно управляемой экономике, а частично, и в рыночной. Повышая цены, скажем, посредством введения налогов или снижения их путем доплат (дотаций), государство может перераспределять доходы и прибыль регионов, отраслей, организаций, социальных групп, семей, людей. 44 Рисунок - Кривые спроса и предложения на товар, услугу 45 Цена выполняет очень важную социальную функцию. С ценами и их изменением связаны структура и объем потребления благ и услуг, расходы, уровень жизни, прожиточный минимум, потребительский бюджет семьи. Социальная реакция людей на уровень цен и его изменение чувствительна. Наряду с внутренними функциями, реализуемыми в пределах страны, цены выполняют внешнеэкономические функции, выступая в роли инструмента торговых сделок, внешних платежей, взаимных расчетов между странами. Как в нерыночной, так и в рыночной экономике цены выполняют стимулирующую функцию, влияя на заинтересованность производителей в повышении объемов производства и качества продукции во имя увеличения суммы, вырученной от продаж. 46 В условиях рыночной экономики не удается избежать регулирующего воздействия государства на цены, приходится использовать ценовой механизм, включающий элементы государственного вмешательства в процесс ценообразования. Существует значительное разнообразие видов цен, различающихся рядом признаков и областью применения. Оптовые цены применяются при продаже товаров и услуг крупными партиями в торгово-сбытовых операциях между организациями. Чаще всего необходимость в оптовой продаже возникает, когда производство продукции, товаров, услуг локализовано в ограниченном количестве пунктов, а сфера потребления имеет обширный радиус, распространяется на множество покупателей. 47 В здравоохранении оптовые цены используются при закупке товаров медицинскими организациями крупными партиями, а также при достаточно массовой реализации лечебными и фармацевтическими организациями лекарственных средств и платных услуг, предоставляемых крупным коллективам, группам клиентов. Розничные цены используются при продаже товаров, работ, услуг в так называемой розничной торговой сети, т.е. в условиях продажи индивидуальным покупателям, при относительно небольшом объеме каждой продажи. По розничным ценам реализуют товары населению (конечному потребителю) и в меньшей мере организациям, предпринимателям. Розничная цена обычно выше оптовой на величину торговой надбавки, за счет которой компенсируются дополнительные расходы, связанные с индивидуальной продажей, и создается прибыль организаций и учреждений. 48 В здравоохранении продажа товаров по розничным ценам наиболее типична при реализации лекарственных препаратов и разнообразных средств лечения гражданам, населению. В розницу продаются платные стоматологические услуги. По мере распространения оказываемых населению платных медицинских услуг самого широкого профиля, что сопровождается выделением отдельных видов процедур как объекта оплаты, все более входят в обиход розничные цены на медицинские услуги, именуемые тарифами. В экономике российского здравоохранения под тарифами стали понимать тарифы на медицинские услуги, предоставляемые в системе ОМС. Тариф - это регулируемая цена, определяющая состав и уровень компенсации расходов на медицинские услуги для реализации федеральной и территориальных программ ОМС. 49 Общая схема процесса ценообразования (Себестоимость) Снабженческо-сбытовая, Издержки или оптовая, наценка организации Прибыль (скидка) 15%-30% постоянные + Издержки Прибыль переменные + + Оптовая (отпускная) цена организации (предприятия) Оптовая цена отрасли Розничная цена Торговая надбавка (скидка) Издержки Прибыль + Цена медицинской услуги — это та сумма денег, за которую пациент (плательщик) может купить, а врач (медицинская организация, производитель) готов продать данную медицинскую услугу. Тариф — это ставка, по которой взимается плата за услуги. Экономическая суть цены и тарифа совпадают. Формирование рыночной цены медицинской услуги не может основываться исключительно на принципах экономической эффективности и требует обязательной координации экономических интересов сторон обмена. Медицинская услуга — это социально нагруженное благо, поэтому ее реализация нередко сопровождается ценностным 50 конфликтом. Виды тарифов на услуги медицинской помощи:  тариф на подушевой норматив;  тариф на полную стоимость поликлинического посещения;  тариф на медицинскую услугу;  тариф на законченный случай поликлинического обслуживания;  тариф на полную стоимость койко-дня;  тариф на стоимость койко-дня в профильном отделении;  тариф на локальную медицинскую услугу;  тариф на законченный случай стационарного обслуживания. Принято считать, что тарифы должны быть едиными для однотипных МО, регулируемыми и контролируемыми 51 заинтересованными инстанциями. Тарифы устанавливаются на медицинскую помощь, включенную в Территориальную программу ОМС и финансируемую из фонда ОМС. Они разрабатываются, утверждаются и используются в соответствии с выбранным способом оплаты. Под объектом установления тарифа понимается медицинская услуга в широком значении слова, например пролеченный больной в стационаре, консультации и др. Правила расчета тарифов предусматривают исключение из состава тарифа статей и групп расходов, финансируемых из других источников, например из бюджетов разных уровней, а также финансирование из фонда ОМС по целевым программам и мероприятиям. 52 В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение Территориальной программы ОМС, обеспечивающие возмещение текущих затрат и финансирование деятельности МО без выделения себестоимости и прибыли. Тариф как форма доходов от некоммерческой деятельности, поступающих на текущий счет «Суммы по поручениям» медицинских учреждений, включает статьи расходов целевого назначения, предусмотренные бюджетным планом счетов бухгалтерского учета. 53 Своеобразным видом цен являются также ставки установленные на определенный период времени цены на особые виды товаров. Наиболее распространены ставки заработной платы, выплачиваемые работникам за их труд в определенной должности, и процентные ставки в виде процента, выплачиваемого банком вкладчикам или взимаемого за предоставление кредита. К ставкам относят и установленную величину арендной платы, которую должны выплачивать арендаторы земли, зданий, помещений, имущества ежемесячно (ежегодно) за предоставленные им во временное пользование объекты. Налоговые ставки, которые с определенной степенью условности можно отнести к ценам, устанавливаемым государством для налогоплательщиков, представляют налоговый платеж в расчете на единицу налогооблагаемой 54 суммы. Ставки по своей сути близки к тарифам. Штрафы можно считать ценой проступка, а пени, выплачиваемые при несвоевременном внесении платы, ценой просрочки платежа. С точки зрения анализа возможностей воздействия на цены со стороны государственных органов и участников рыночных отношений принципиальной важностью обладает разделение цен на виды по признаку субъекта, способа и глубины их регулирования. По таким признакам цены делятся на разные группы. Жестко фиксированные, твердые цены, назначаются органами ценообразования или другими государственными органами. Изменение величины такой цены производителем или продавцом преследуется по закону. В централизованно управляемой экономике назначаемые цены имеют широкое распространение и называются 55 государственными. В медицине государственные цены могут устанавливаться для отдельных видов наиболее значимых и необходимых для населения лекарственных средств и медицинских услуг. Разработка и утверждение государственных цен на платные услуги осуществляются по единым жестким правилам. Требования к методикам расчета цен на платные услуги сходны по всем территориям России. Эти методики предполагают формирование государственных цен на основе бюджетных норм и нормативов (отраслевых или учрежденческих) практически по всем статьям затрат и использование вышестоящим финансовым органом или органом управления здравоохранением процента к себестоимости в качестве прибыли (по разным территориям этот коэффициент колеблется от 15 до 30%). 56 Регулируемыми называют цены, величина которых ограничивается государственными органами посредством установления верхнего предела величины на определенные группы товаров. Регулирование цен по величине может также проводиться путем установления государственными органами предельного уровня прибыльности (рентабельности). Это означает, что отношение прибыли к себестоимости (издержкам) или к цене не должно превосходить заданного уровня, более 50%. В рыночной экономике регулирование государство чаще распространяет сферу своего действия на товары и услуги, имеющие жизненное значение для общества. «Регулирование» цен возможно со стороны мафиозных структур, подчинивших себе рынок, а также со стороны 57 монополистов и недобросовестных конкурентов. Договорные цены - цены, величина которых определена предваряющим акт купли- продажи соглашением, документально зафиксированным контрактом между продавцами и покупателями. В современной практике делового сотрудничества принято выделять в договорах специальный раздел, где оговаривается уровень цен. В ряде случаев в договоре фиксируется не абсолютная величина цены, а диапазон цен (в пределах от и до), верхний или нижний уровень (не выше и не ниже) либо их соотношение с государственными, рыночными, мировыми ценами. Оговаривается также допустимость изменения закрепленных контрактом цен вследствие: инфляции, возникновения особых, форсмажорных (непреодолимых) обстоятельств, принятия новых законов. 58 Вид цены определяется типом рынка, на котором она складывается. Выделяются биржевые, аукционные, комиссионные, конкурсные цены. Различный уровень цен на однотипные товары в разных странах приводит к необходимости использования мировых цен. Они представляют собой либо реально действующие на мировом рынке цены на товары данной группы, либо цены, признанные на определенный период со стороны организаций, ведающих международной торговлей, либо средние значения на одни и те же товары, установившиеся в разных странах и регионах. Мировые цены исчисляются обычно в свободно конвертируемых валютах. В России по мере становления рыночных отношений цены приобретают тенденцию 59 приближения к мировым. Механизм ценообразования Суть затратного способа установления цен состоит в том, что величина цены товара, услуги ставится в зависимость от издержек производства и обращения, представляющих собой расходы в денежной форме на производство и реализацию единицы товара или единичной услуги, цена которых подлежит определению. Затратный ценовой механизм представляет собой способ установления цены на конкретный производимый и продаваемый товар или услугу. Поэтому такой механизм применяется в основном организациями, производящими товар, оказывающими услугу. Тем самым затратный способ - наиболее применимый при определении цены с 60 позиций производителя и продавца товара, услуги. Общая формула цены, определяемой на основе затратного подхода, имеет вид: Ц = С + ПР ± Д, где Ц - цена единицы товара, единичной услуги; С - издержки производства и обращения единицы товара, услуги (расходы на затрачиваемые факторы производства), себестоимость товара, услуги; ПР - прибыль, получаемая производителями (продавцами) в результате производства и продажи товара; Д - надбавки к цене (со знаком плюс) или скидки с цены (со знаком минус). 61 Прибыль представляет собой дополнительную (сверх себестоимости товара) плату, которую вынужден вносить покупатель, чтобы иметь возможность приобрести единицу товара или услуги. Это своеобразный налог на покупателя, клиента со стороны производителя и продавца, выступающих в одном или в разных лицах. Такой «налог» стимулирует производителя и позволяет ему вкладывать средства в развитие производства и торговли. Одна из слабых сторон затратного ценообразования заключается в том, что надежных методов разделения собственно затрат (издержек) и прибыли не существует. При желании и умении практически всегда можно доказать, что какую-то часть прибыли, если не всю, следует отнести к издержкам. Отсюда и существование так называемых бесприбыльных корпораций, относящих любые свои 62 расходы на издержки производства и обращения. Если государство не заинтересовано в расширении продажи и потребления определенных товаров и услуг, а товары (услуги) не являются социально значимыми (предметами первой необходимости) и представляют собой, скорее, предметы роскоши или удовлетворяют вредные потребности, на их продажу вводятся специальные налоги в виде налога с продаж, акцизного налога, которые приводят к возникновению надбавок к цене. Таким же образом влияет на цену налог на добавленную стоимость. Включая эти налоги в величину цены, производители (продавцы) товаров и услуг фактически переносят их на покупателя, клиента. Если затратная цена на товары первой необходимости становится недоступной для многих потребителей, государственные органы обеспечивают скидки с цены посредством денежных дотаций (добавок) из государственного или местного бюджета, выплачивающихся производителям. В этом случае товар продается потребителю по цене, ниже затратной. Но производители и продавцы не несут при этом потерь, так как недостающую часть 63 цены товара, услуги им оплачивает государство из своего бюджета. В экономике рыночного типа применение затратного способа ценообразования ограничивается формированием цены предложения.(т.е. нижний уровень цены) Это проявляется в том, что продавец на рынке предлагает свой товар по цене, не ниже величины совокупных издержек производства и обращения плюс некоторая прибыль. Но там, где действуют законы рынка, продавцы вынуждены одновременно реагировать на спрос со стороны покупателя, а не только на свои затраты. В итоге затратный метод в подобных условиях оказывается недостаточным для определения цены, которая складывается на рынке. 64 При расчете тарифов на медицинские услуги расходы на их оказание могут быть разделены на определяемые разным образом две части: 1) условно-переменные расходы; 2) условно-постоянные расходы. К условно-переменным расходам при расчете тарифов на медицинские услуги относят основные расходы медицинского учреждения, величина которых зависит от объемов работ. В эту группу расходов включают:  основную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала,  начисления на заработную плату,  расходы на медицинские материалы,  расходы на питание больных в больницах, 65  стоимость электроэнергии. К условно-постоянным расходам при расчете тарифов на услуги относят: дополнительную заработную плату врачебного и среднего медицинского персонала, основную и дополнительную заработную плату младшего медицинского, административно-управленческого и хозяйственного персонала с начислениями, хозяйственные и канцелярские расходы, приобретение мягкого инвентаря, приобретение твердого инвентаря и оборудования, постоянные хозяйственные расходы, расходы на спецпитание медицинских работников, командировочные и другие расходы. Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включить в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать или авансировать в суммах, зависящих от выполненных объемов работ. В таком случае условно-постоянные расходы, незначительно реагирующие на изменение объемов работ, можно возмещать или авансировать, не включая в тарифы, а 66 финансируя из средств ОМС календарным способом. При калькуляционном способе определение себестоимости медицинских услуг осуществляется посредством суммирования отдельных видов затрат на производство и реализацию услуг, включающих: 1. Материальные затраты (за вычетом стоимости возвратных отходов), в том числе:  продукты питания;  медикаменты и перевязочные средства;  хозяйственные материалы, канцелярские принадлежности;  топливо, горючее и смазочные материалы;  запасные части к машинам и оборудованию;  материалы для учебных, научных и других целей. 2. Затраты на малоценные и быстроизнашивающиеся предметы, в т.ч:  медицинские инструменты и приспособления, хозяйственный инвентарь и принадлежности;  мягкий инвентарь. 67 При калькуляционном способе определение себестоимости медицинских услуг осуществляется посредством суммирования отдельных видов затрат на производство и реализацию услуг, включающих (продолжение): 3. Оплату основного и вспомогательного персонала с начислениями. 4. Затраты на проведение текущего ремонта основных производственных средств. 5. Амортизационные отчисления на восстановление основных средств. 68 Кроме указанных основных видов затрат, в себестоимость включают:  затраты на организацию и проведение мероприятий культурно-просветительского характера среди учащихся, детей, больных, инвалидов;  затраты на подготовку и переподготовку кадров;  затраты на патронирование детей, инвалидов;  затраты на направление больных на лечение в другие местности;  затраты медицинских учреждений, связанные с лицензированием и сертификацией;  оплату труда студентов вузов и учащихся средних специальных заведений, проходящих практику в учреждениях здравоохранения;  выплаты пособий, предусмотренных законодательством;  выплаты вознаграждений за выслугу лет; 69 Кроме указанных основных видов затрат, в себестоимость включают (продолжение): затраты на рекламу, участие в выставках в пределах норм, утвержденных в установленном порядке;  вознаграждения за изобретения и рационализаторские предложения, оказание специальных услуг;  плату за аренду основных средств производства;  оплату коммунальных услуг;  представительские расходы в пределах, установленных законодательством;  оплату консультационных, информационных и аудиторских услуг;  затраты на оплату процентов по полученным кредитам. На себестоимость не относят затраты, которые должны обеспечиваться средствами из других источников медицинского учреждения. 70 Выбор затрат для включения в себестоимость зависит от характера формируемой цены (от полного включения всех затрат при свободных рыночных ценах до включения затрат на оплату труда, начисления на оплату труда, затрат на медикаменты и питание при формировании тарифов ОМС). Соответственно методы определения калькуляционных затрат можно разделить на два вида: • нормативный метод, при котором затраты вносятся в калькуляцию по нормативам, определяемым медицинскими технологиями. Размер их определяется необходимостью выполнения технологий в строгом соответствии с существующими требованиями. Нормативный метод калькуляции применяется при формировании договорных и прейскурантных цен; • ограничительный метод, который предусматривает внесение затрат исходя из расчета финансовых ресурсов и объема деятельности. При применении данного метода, используемого для калькуляции тарифов, в себестоимость включаются не все затраты и 71 часто - не в полном объеме. Рыночное ценообразование По мере расширения количества медицинских услуг, предоставляемых на платной основе коммерческими организациями, лицами, осуществляющими предпринимательскую деятельность, ценообразование на медицинские товары и услуги приобретает характер рыночного. Купля и продажа товаров по ценам, приемлемым и для продавцов, и для покупателей, имеют место только на основе соглашения между ними, в результате торга. Подобный торг проявляется на свободном рынке в виде взаимодействия спроса и предложения, формирующего рыночную цену. Теоретический механизм рыночного ценообразования, исходя из предположения, что рассматривается рынок, в условиях которого действует закон спроса и предложения. Такие условия создаются на свободном конкурентном рынке, где продавцы и покупатели обладают возможностью торговаться друг с другом по поводу цены, а покупка осуществляется только при достижении взаимного72 Интерпретация этого процесса возможна в графической форме, с помощью кривых спроса и предложения. Кривая спроса на товары, услуги характеризует зависимость между величиной спроса на них со стороны покупателей и ценой, испрашиваемой продавцом. Согласно закону спроса величина спроса на товар, услугу уменьшается с увеличением цены при прочих равных условиях - таких, как качество, потребительские вкусы, наличие товаров и услуг- заменителей. 73 Цена (Ц}продавца Рисунок 15 - Зависимость величины спроса от цены 74 Типичная кривая предложения S товаров и услуг, характеризующая зависимость между величиной Qs их рыночного предложения к продаже со стороны производителей (продавцов) и ценой Ц, предлагаемой покупателями, изображена на рисунке 15. На конкурентном рынке, в условиях, когда величина спроса на товар и предложения товара зависят только от цены, устанавливается равновесная рыночная цена, соответствующая точке пересечения кривых спроса и предложения (рисунок 16). 75 Рисунок 16 - Зависимость величины предложения (по оси ординат) от цены 76 Рисунок 17 - Кривые спроса и предложения на товар, 77 услугу Если предложение остается неизменным, тогда как кривая спроса перемещается под воздействием неценовых факторов (рисунок 18). Рисунок 18 - Изменение равновесной цены под воздействием 78 спроса По мере увеличения предложения товара, что графически отражается перемещением кривой предложения из состояния S1 состояние S2 и далее в S3, точка равновесия перемещается из положения 1 в положение 2 и положение 3. Рисунок 19 - Изменение равновесной цены под воздействием предложения 79 Рыночная цена по своей природе не есть ни цена продавца, ни цена покупателя, а является продуктом их взаимосогласия, достигаемого в процессе торга. Ценообразование является одной из сложнейших медико-экономических проблем здравоохранения по причине наличия интеллектуальной составляющей, а так же в связи с тем, что:  практика ведения бухучета в МО во многом не соответствует требованиям ценообразования, поскольку отсутствует отдельный учет многих видов затрат по службам и отделениям;  здравоохранение как отрасль имеет сложную структуру, поэтому невозможно использовать одни и те же методики ценообразования для стационаров, амбулаторнополиклинических учреждений, параклинических служб и т.п.;  затраты многообразных медицинских организаций неодинаково влияют на конечную цену медицинских услуг.80 Целью ценообразования может являться:  покрытие издержек, постоянное их снижение;  обеспечение рентабельности производства, услуг;  повышение конкурентоспособности поставщиков услуг;  завоевание потенциального рынка потребителей;  формирование стабильного потока пациентов;  обеспечение оптимальной загрузки персонала и медицинского оборудования. 81 Выделяют 10 названий единиц расчета цены, а именно ЦЕНА:  рассчитанная на одну простую медицинскую услугу;  рассчитанная на одного пролеченного больного по данной нозологической форме;  одного посещения;  одного койко-дня;  одного пациенто-дня (по рекомендации ВОЗ);  одного вызова скорой помощи;  одного дня пребывания в дневном стационаре;  одной условной единицы (в санэпидслужбе);  одной условной единицы трудоемкости (в стоматологии);  одной зубопротезной единицы (в стоматологии). 82 Уровень рентабельности (или прибыльности) устанавливается не более 50%, в большинстве случаев 20-35% от стоимости медицинской услуги. На начальном этапе внедрения системы ОМС считалось нецелесообразным включать прибыль МО в тариф в системе ОМС. Тем не менее это не означает, что финансирование медицинского учреждения в форме оплаты медицинской помощи по выполнению территориальной программы ОМС не должно обеспечивать рентабельности этого вида деятельности. 83 Схема 11- Возможная структура тарифа в системе ОМС ТАРИФ Затраты (себестоимость) Затраты на развитие (прибыль) Дефлятор 1. Оплата труда. 2. Начисления на фонд оплаты труда. 3. Медикаменты. 4. Питание пациентов. 5. Командировочные и служебные расходы. 6. Оплата транспортных услуг. 7. Оплата услуг связи. 8. Оплата коммунальных услуг. 9. Оплата прочих услуг и прочие текущие расходы. 10.Амортизация зданий и износ оборудования. 11.Приобретение оборудования и предметов длительного поль 12.Капитальный ремонт. 84 Расчет тарифа по такой схеме в условиях неустойчивой экономической ситуации является сложно достижимым идеалом, однако именно такая схема расчета была предусмотрена Законом о медицинском страховании, поскольку средства ОМС должны были стать дополнительным источником финансирования МО. К сожалению, постепенно из бюджетодополняющих средства ОМС превратились в бюджетозаменяющие, что явно входит в противоречие с Законом «О медицинском страховании граждан РФ». 85 Основные пути снижения себестоимости медицинских услуг. Во-первых, рост производительности труда медицинских работников: можно, например, увеличить количество оказываемых медицинских услуг при одновременном обеспечении их высокого качества без увеличения количества работников на основе внедрения нового лечебного и диагностического оборудования, прогрессивных медицинских технологий, улучшения организации лечебного процесса и научной организации труда, повышения уровня квалификации медицинского персонала. Во-вторых, экономное расходование материальных ресурсов, в том числе топлива, электроэнергии, газа, бережливое отношение к мягкому инвентарю, мебели и т.д. и, конечно, рациональное назначение лекарственных средств с учетом их адекватности, медицинского эффекта и стоимости.86 Основные пути снижения себестоимости медицинских услуг (продолжение). В-третьих, эффективное использование основных средств: лечебного и диагностического оборудования, производственных площадей. В-четвертых, сокращение непроизводительных затрат, излишних административно-управленческих расходов и т.п. 87 Уровень себестоимости услуг - один из важнейших экономических показателей деятельности МО. Но снижение себестоимости - не самоцель, оно не должно вести к ухудшению качества медицинского обслуживания. Повышение себестоимости может быть экономически оправдано, если оно обеспечивает существенный рост качества медицинских услуг, сокращает сроки диагностики и лечения больных. На практике исходят из рентабельности (нормы прибыли) 15-30%. Рентабельность определяется отношением прибыли к себестоимости, умноженной на 100 %. 88 «Модель цены», включающая себестоимость и прибыль, рассчитанные на основе принятого уровня рентабельности (Р1): Ц = С + П, где П = С х Р1, поэтому: Ц = С + (С х Р1). Например, Себестоимость платной медицинской услуги 1000 руб., то при Р1 = 30 % прибыль = (1000 руб./100) х 30 = 1000х0,3= 300 руб. , а цена равна: Ц = 1000 руб. + (1000 х 0,3)= 1000+300 руб. = 1300 руб. 89 Интенсификация здравоохранения сопровождается быстрым ростом основных средств. Поскольку в деятельности МО наиболее важную роль играют аппараты, приборы, инструменты особого назначения и т.д., отчего в значительной степени зависит качество медицинской помощи, то их относят к активной части основных фондов. Все остальное (здания, сооружения и передаточные устройства - коммуникации) составляет пассивную часть основных фондов, на которую приходится самый большой удельный вес (до 75%) основных фондов: на активную часть (стоимость оборудования, приборов, аппаратуры) приходится до 20%, на остальные виды (мягкий инвентарь, транспорт, хозяйственный инвентарь) - до 5%. 90 Таким образом, полные затраты определяются по следующей формуле: 3 = С + Ен х К, где: З - полные затраты; С - себестоимость; К - стоимость основных фондов; Ен - величина, обратная сроку окупаемости основных фондов (от 0,08 до 0,12, то есть срок окупаемости фондов рассчитан от 8 до 12 лет). 91 При установлении цены необходимо учитывать себестоимость медицинской услуги на основе полных затрат, стимулирующих ресурсосбережения и прибыль. В этом случае цена будет определяться по следующей формуле: Ц = С + Ен х К + Ен х К х Рн + С х Рн, где: Ц - цена; С - себестоимость; К - стоимость основных фондов; Ен - величина, обратная сроку окупаемости основных фондов (0,08-0,12); Рн - норма рентабельности (0,15 - 0,30), то есть 15 - 30 %. Рассмотренный выше метод определения стоимости медицинских услуг применим в том случае, когда мы имеем пролеченного больного, поэтому этот метод используется, 92 как правило, в стационарах. В МО наблюдаются и здоровые, и имеющие различные заболевания. Поэтому расчет стоимости медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях основан на определении затрат в зависимости от группы здоровья каждого жителя, дифференцированной по коэффициенту сложности. В настоящее время расчет стоимости простой медицинской услуги (С) рекомендуется осуществлять по формуле3: С = Сп + Ск = Зт + Нз + М + И + О + П, где: Сп - прямые расходы; Ск - косвенные расходы; Зт - расходы на оплату труда; Нз - начисления на оплату труда; М - расходы на медикаменты, перевязочные средства и пр.; И - износ мягкого инвентаря; О - износ оборудования; П - прочие расходы. 93 Премиальный Фонд Фонд оплаты труда лиц, замещающих уходящих в отпуск Фонд оплаты за ночное и праздничное время Фонд оплаты труда Годовой фонд зарплаты по тарификации В самом общем виде расчет тарифа на медицинскую услугу по элементам затрат производится следующим образом: расходы определяются на основании штатного расписания и тарификации исходя из окладов конкретных работников и вакантных ставок с учетом всех установленных доплат, надбавок и повышений по формуле: 94 По расчетным нормативам за основу берутся расчетные нормы расходов в соответствии с приказами и постановлениями, а затем они индексируются. Затраты на питание больных в стационарах определяются в расчете на один койко-день раздельно для взрослых, детей, инвалидов Великой Отечественной войны. Используются три основных варианта расчета:  по фактическим затратам;  расчетным стоимостным нормам;  натуральным нормам расхода продуктов. Исходя из норм расхода каждого продукта питания и его цены находится дневная стоимость затрат по статье (код 110341), что соответствует затратам на один койко-день. 95 Косвенные расходы это расходы на осуществление хозяйственной деятельности, управление, оказание услуг, которые не могут быть прямо отнесены на лечебный процесс. В состав косвенных расходов включаются:  заработная плата общеучрежденческого персонала (основная и дополнительная), расходы на командировки и служебные разъезды,  оплата транспортных услуг,  связи и коммунальных услуг. 96 ПРИМЕР: ЦЕНЫ (платной) вакцинации (условно) Объем медицинской услуги (вакцинация) 1000 чел. в год Постоянные издержки МО = 500 000 руб.(часть постоянных расходов, отнесенная к данной медицинской услуге). Переменные издержки МО (на одного пациента) = = 2000 руб/чел. (стоимость вакцины, работа врача, медсестры, расходные материалы и т.п.) Себестоимость медицинской услуги (вакцинации)=2500 руб./чел Постоянные издержки (на 1 пациента) + переменные издержки на 1 пациента = (500000:1000)+2000= 500 + 2000 = 2500 руб./чел. + Прибыль (20%) = 500 руб/чел. ТАРИФ ОМС (Цена вакцинации) = 2500+500= 3000 руб./чел Вопрос: Выгодно ли оказать доп.услуги (произвести вакцинацию) для предприятия (500 чел.) за 2500 руб./чел ? Ответ: Чтобы обеспечить Прибыль 20% не выгодно реализовывать (оказывать услуги) ниже себестоимости 2500 рублей! Но…. Реализация дополнительных услуг (доп. заказа) по 2500 руб. ВЫГОДНА! МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ!!! Потому, что постоянные издержки =500000 руб. в год вошли в цену услуги (вакцинации) и оплачены при выполнении гос. заказа 1000 чел. Цена дополнительных услуг (доп. вакцинации на предприятии) составит: Переменные издержки 2000 руб/чел. + Прибыль (20%) 400 руб/чел. ЦЕНА доп. вакц. для МО = 2400 руб/чел. НО ФАКТИЧЕСКИ предприятие ОПЛАЧИВАЕТ по установленому ТАРИФУ ОМС = 3000 руб./чел.!!! Стоимость доп. заказа 500 чел. х 3000 руб./чел =15000000 руб. Себестоимость доп.заказа 2400 руб/чел х 500 чел. =1200000 руб. Прибыль (доп. заказ) = 1500000 – 1200000 = 300000 руб. (25%) При оказании мед. услуг в течении года покрытие постоянных издержек осуществляется от реализации основного гос.заказа (вакцинации) и это делает выгодным реализацию каждой из последующих доп.вакцинаций по сниженным ценам, но этого для платных пациентов не происходит, повышается прибыльность МО за счет потребителя (в данном примере не смотря на принятое ограничение прибыльности 20%) . Контрольные вопросы: 1. Дайте определение предпринимательской деятельности? 2. Какие существуют виды предпринимательской деятельности в здравоохранении? 3. Перечислите основные функции предпринимательства в медицине? 4. Какие существуют формы собственности в здравоохранении? 5. Какие предприятия относят к малым? 6. Направления государственной поддержки малого предпринимательства на рынке медицинских услуг и товаров медицинского назначения? 7. Какие бывают виды страхования? 8. Структура бизнес-плана? 9. Дайте определение риску и какие виды рисков бывают? 100 Контрольные вопросы (продолжение): 10. Что такое «ущерб»? 11. Какие этапы включает в себя процесс управления риском? 12. Перечислите группы рисков в здравоохранении? 13. Что такое «цена» и какие существуют основные походы к ее установлению? 14. Какие функции выполняют цены? 15. Основные пути снижения себестоимости медицинских услуг? 101 Спасибо за внимание! 102