Основные понятия, техники и процедуры психоаналитической психотерапии.

ТЕМА 2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ТЕХНИКИ И ПРОЦЕДУРЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. ЛЕКЦИЯ 4. НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ. ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями начала психоаналитического лечения. Существуют разные способы проведения первичного интервью для принятия решения о совместной психоаналитической работе, ее возможности, показаниях и противопоказаниях, а также получения необходимой информации о пациенте для вероятностного психоаналитического диагноза. Обратите внимание на подробное описание процедуры предварительного интервью Отто Кернберга. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Начало лечения. Первичное интервью. Первый контакт с пациентом. Способы проведения первого интервью (структурное, свободное, смешанное), их преимущества и ограничения, показания и противопоказания. Информация, получаемая во время проведения первичного интервью (сознательные и бессознательные проявления пациента). Структурное интервью Отто Кернберга. Психиатрическое обследование имеет решающее значение для оценки пациента с точки зрения его пригодности для психотерапии даже в большей степени, чем для медикаментозного лечения. Необходимо взвесить все «за» и «против», проанализировать все симптомы, показания и противопоказания. При применении психоаналитической терапии нужно отметить присутствие или отсутствие органических причин; необходимость медикаментозного курса, взвесить риск возможных последствий и, в частности, возможность ухудшения состояния, узнать, подвержен ли пациент глубоким депрессиям или маниям, были ли в прошлом попытки суицида. Время первичного обследования занимает, как правило, от одной до пяти встреч. Желательно, чтобы между этими встречами не было больших промежутков. Большее количество встреч для обследования не рекомендуется в связи с вероятным возникновением переносных процессов. К наиболее традиционным способам обследования можно отнести так называемое структурное интервью. При использовании данного метода активность проявляет по большей части терапевт, который задает вопросы и таким образом контролирует и регулирует процесс. Пациент же занимает пассивную позицию и его роль сводится к ответам на задаваемые вопросы. К положительным сторонам структурного интервью можно отнести тот факт, что своей упорядоченностью оно снимает тревогу пациента, достаточно быстро позволяет диагностировать очевидную психопатологию, что может быть полезно для психотических и некоторых пограничных пациентов. Вместе с тем, такой способ обследования поощряет регресс и пассивность пациента, что не всегда желательно и вследствие довольно жестких рамок может вызвать агрессию у невротических и, иногда, пограничных пациентов. Очевидным минусом структурного интервью является то, что доминирующие защиты оказываются, как правило, скрыты от терапевта. Альтернативой структурному интервью является свободная форма проведения обследования, которая заключается в том, что пациенту предлагается сказать то. Что он считает нужным. Врач в данном случае занимает более пассивную позицию и вмешивается только в том случае, когда требуется дополнительное прояснение для наилучшего понимания. Во время слушания терапевт обращает внимание на то, что именно говорит пациент, чему он уделяет особое внимание, как он это делает, насколько последователен, связен и понятен рассказ, на мимику пациента, его позу, внешний вид, интонации и следит за своим контртрансфером. Таким образом терапевт получает как вербальную, так и невербальную информацию. Третий способ проведения первичного интервью заключается в синтезе структурной и свободной форм в зависимости от ситуации. Одним из вариантов является интерактивное интервью, предложенное М.Балинтом. Во всех случаях по возможности желательно собрать следующую информацию: - проблемы и жалобы, как их представляет себе пациент, - опыт прежней терапии (какая именно, как долго, результат, причина прекращения), -история жизни, характеристика образа объектов родительской семьи, - семейное положение, - наличие или отсутствие длительных отношений с кем-либо, -образование и профессия, - наличие соматических заболеваний в прошлом и настоящем, - наличие травматических событий в течение жизни и особенно в последнее время, - воспоминания из детства, - наличие или отсутствие сновидений, их характер, запомнившиеся и повторяющиеся сновидения, - предпочитаемые сюжеты в литературе, кино и других видах искусства, - причины и способы проявления агрессии, - ожидания от терапии (результат, длительность), - суицидоопасность (если требуется). К преимуществам свободной формы интервью относится то, что при данном способе обследования терапевт имеет возможность видеть пациента более естественным, увидеть некоторые из его защит, уделить внимание своему контртрансферу. При этом далеко не всегда удается собрать всю интересующую информацию и, кроме того, у некоторых пациентов такая форма проведения первого интервью вызывает повышение тревожности. Но, тем не менее, для невротических пациентов и некоторых пограничных она является более предпочтительной. В конце обследования терапевту необходимо предусмотреть время для заключения договора с пациентом по поводу частоты, времени и места встреч, суммы гонорара и способа оплаты. Необходимо оповестить пациента о правилах оплаты пропущенных сессий, оговорить сроки предполагающихся перерывов на отпуск, каникулы и т.д. Таким образом пациент и терапевт договариваются о сеттинге будущей терапии. Процедура заключения сеттинга также может дать большое количество информации о клиенте. В некоторых случаях перед началом терапии бывает полезно дать некоторую информацию о правилах психоанализа, о том, как он работает, о важности сновидений и т.д. Структурное интервью Отто Кернберга. В качестве примера разберем более подробно структурное или цикличное интервью, предложенное Отто Кернбергом. Структурное интервью помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике невротических, пограничных и психотических состояний. Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии, а также представление о мотивациях пациента, способности к интроспекции и сотрудничеству, позволяет оценить потенциальную возможность психотической декомпенсации. Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности. Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности (см. рис. 2), дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Терапевт концентрируется на важнейших симптомах, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь (т. е. в настоящем интервью), используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию и пристально следя за реакциями пациента, от которых во многом зависит структурный диагноз. Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен исследовать субъективный внутренний мир пациента, наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Терапевт оценивает все отклонения в эмоциях, мышлении или поведении пациента и открыто и тактично обсуждает с ним свои наблюдения, замечая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. На основе анализа реакций пациента дифференцируются невротические, пограничные и психотические структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохранена способность к тестированию реальности, у них часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Хотя в то же время открывается пустота, хаотичность их личности и трудности их объектных отношений. В отличие от психотических пациентов, пограничные пациенты обычно сохраняют способность к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Пациенты с психотической структурой не способны отделить свои фантазии от реальности, поэтому, когда терапевт пытается прояснить некоторые события, в ответ он получает признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты же с невротическими нарушениями обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни. Начальная фаза интервью Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов, которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Вот пример типичного начала: «Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это». Способность пациента понять серию вопросов и их запомнить позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Более того, способность четко и ясно отвечать на вопросы свидетельствует о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Такое введение позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны его ожидания по отношению к терапии. В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, отмечается косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Если существует несоответствие между вопросом и ответом, полезно попытаться тактично прояснить причину данного несоответствия. То есть, «войдя» в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из-за интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же серьезных расстройств памяти и интеллекта. Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом, чтобы выразить свою бредовую идею или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснить каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие именно трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом, данный этап начальной фазы позволяет создать образ пациента, выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера. Все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов. Если ответы пациента показывают хороший уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Здесь терапевт может исключить синдром органического поражения головного мозга. Тогда интервью, двигаясь по периметру, переходит к исследованию патологических черт характера и оценке степени тяжести нарушений. Первый вопрос фокусировки интервью на чертах характера может звучать так: «Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Опишите, пожалуйста, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек». Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими. Если пациент сможет спонтанно рассказывать о себе, — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умеют создать видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности. Способность пациента глубинно исследовать свою личность подтверждает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения из типов предлагаемого диагноза. Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или еще раз возвращается к оценке способности к тестированию реальности. В таком случае терапевт указывает пациенту, что у специалиста складывается впечатление, что его подопечному трудно говорить о себе как о личности, затем спрашивает, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают (так исследуется возможность наличия параноидных черт). Или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие, как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, грациозность, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. В таком случае терапевт через определенный промежуток времени по чувствует напряжение, он может также ощутить, как уменьшается его внутренняя свобода во взаимодействии с пациентом. И лишь потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью возникло особое регрессивное объектное отношение. В случае активации примитивных защитных механизмов интервью фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности. Таким образом, сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности. После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности). Если же в процессе исследования становится ясно, что способность к тестированию реальности нормальна, тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным моментом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента. Средняя фаза интервью Пограничная личностная организация. Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность. У пациентов с пограничной личностной организацией выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых Других обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований полагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности. Пациенты с пограничной личностной организацией смешивают информацию о своем прошлом со своими актуальны м и трудностями. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и в этом контексте к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие выяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применить прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какой ее дает пациент. Пациентам, как уже говорилось, с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты грандиозности. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции отношений со значимыми Другими, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания. Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у пограничных пациентов с другим типологическим измерением. В типичном случае терапевт видит пациента, который не проявляет каких-либо признаков нарушений Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых сообщает пациент, очень поверхностны, он не способен глубоко описать их, и этому сопутствует малозаметное, но все прорывающееся чувство собственной грандиозности, часто параллельно с тонким презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми Другими, во взаимодействии же пациента и терапевта нарциссизм сможет заметить только терапевт с большим опытом. В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией при исследовании их мотивов обращения за психологической помощью и их представления о терапии, сразу выдают хаотичный, явно бессмысленный набор сведений и нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать их способность к тестированию реальности. Иными словами, стратегия исследования ключевых симптомов следующая. Когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности. После этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно «нейтральных» областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью. У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверны и, следовательно, менее ценны данные анамнеза. Поэтому в данном случае трудно или совсем невозможно связать основные конфликты сегодняшнего дня с психодинамическими сведениями из прошлого пациента. И парадоксальным образом диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на начальных диагностических сессиях. У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно у пациентов с нарциссической структурой личности (даже в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) важно исследовать сферу антисоциального поведения. Важно выяснить, не было ли у пациента проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы отличаем во время структурного интервью пограничную патологию характера от других уровней организации личности. А наличие или отсутствие тестирования реальности является важнейшим критерием дифференциации пограничной организации личности от психотического уровня. Здесь автор говорит о пациентах с функциональными психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического происхождения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в невротические и пограничные группы синдромов. У всех «психотиков» нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга. В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал или понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, нежели церебрального синдрома. Тем не менее терапевту следует пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект, прежде чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций. Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: «Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?». Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, выражая это невербально. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если он не может говорить. Если, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, то это является признаком кататонического синдрома, шизофрении или тяжелой психомоторной заторможенности при самых тяжелых эпизодах депрессии. Очевидно, что необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если при второй попытке мы снова получаем неадекватный, спутанный или сбивающий с толку ответ или же такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента. Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова, когда прояснение и тактическая конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительных фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или снижала бы его тревогу. Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует представление о реальности, он обнаруживает его отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить «разумную» или «нормальную» оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим «ненормальным». Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпертация защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом. Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью, главным образом, фокусируется на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, а это уже выходит за рамки структурного интервью. Острый и хронический синдром органического поражения мозга Если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического) — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений памяти и интеллекта. Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности шизофрении. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижение способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными , но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции, помогает при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения. У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: «Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память». После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта. Действительно, обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы и озабочен ли ими, насколько его расстраивают плохая память и спутанность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе деменция (слабоумие). В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, что также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальными способностями, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни. Невротическая организация личности У пациентов-невротиков не предполагается полной гармонии, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция. Поэтому пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью и чего они ожидают от терапии. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций, мыслей. Они способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей и ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл вопросов. Таким образом, у невротиков сохранена способность тестировать реальность, что позволяет отбросить предположение о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Поэтому главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические потребности. Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем необходимо задать более общий вопрос: «Теперь я бы хотел узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за короткое время получить о вас достаточно глубокое представление». С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующего конфликта или темы. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности. Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, то необходимо исследовать эти противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как эго-дистонные переживания (мешающие личности), не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. После исследования целостности Я-концепции пациента изучается интегрированностъ концепции значимых Других. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: «Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать о них так, чтобы я за короткое время мог себе их ясно представить». Так можно исследовать интегрированностъ объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. В процессе такого исследования выявляется как целостность идентичности или ее диффузность, так и природа объектных отношений пациента. По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен особенно внимательно наблюдать за тем, какое действие исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть их работу при первоначальных контактах. Если мы не видим проявления диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных тем конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания — другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между настоящими переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но не стоит забывать, что такие связи в значительной мере предположительны. Чем более здоров пациент, тем проще для терапевта уже на первых этапах интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым и настоящим, но тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются. Заключительная фаза структурного интервью Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что интервью закончено. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. На конечную фазу интервью необходимо уделить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и чтобы терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза или что обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (риск самоубийства с тяжелой депрессией), а также оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она нужна) терапии. Контрольные вопросы: 1. Какие виды предварительного интервью вы можете назвать? 2. Назовите основную цель первичного структурного интервью Отто Кернберга. 3. Назовите основные отличия пациента с пограничной организацией личности от пациента с психотической организацией личности? 4. Какие вопросы психоаналитика и ответы пациента помогут оценить целостность Я-концепции?