Организация и тактика медицинской помощи в условиях ЧС. Лечебно-эвакуационное обеспечение населения в зоне ЧС

Организация и тактика медицинской помощи в условиях ЧС. Лечебно-эвакуационное обеспечение населения в зоне ЧС Термины, используемые в медицине катастроф: Поражающие факторы - это воздействие сил ЧС на людей, животных, технику, здания и окружающую среду. Медицинские последствия - это результат воздействия сил ЧС на человека. Медицинские последствия могут быть в виде санитарных потерь. Санитарные потери - это люди, пораженные в результате воздействия сил ЧС, погибшие во время воздействия сил ЧС, умершие в результате их воздействия на месте происшествия или пропавшие без вести. Выделяют безвозвратные санитарные потери. Пораженный - это человек, у которого в результате воздействия сил ЧС возникли нарушения здоровья. Пострадавший - это человек, понесший в результате ЧС материальный, моральный ущерб или получивший психическое расстройство. Потери:                             - безвозвратные (погибшие и пропавшие без вести); - санитарные (пораженные, раненные и больные). Поражающие факторы катастроф, как правило, вызывают множественные и сочетанные ранения и комбинированные поражения. Единичные поражения - воздействует один поражающий фактор на одну анатомическую область. Например: - перелом бедра; - ожог грудной клетки; - отмороженные ступни. Множественные поражения - воздействует один поражающий фактор на одну анатомическую область в разных местах. Например: - перелом бедра + ушиб стопы; - ожог бедра + ожог предплечья. Сочетанные повреждения - воздействует один поражающий фактор на различные анатомические области или системы: - ушиб головы + ушиб живота; - перелом голени + перелом ребер. Комбинированные повреждения - воздействие многих повреждающих факторов на различные анатомические области: - отравление хлором + перелом бедра; - отравление угарным газом + ожог грудной клетки. Комбинированные поражения требуют особого подхода в их диагностике и лечении по сравнению с изолированными и локальными повреждениями; они чаще осложняются шоком, кровопотерей, гнойной инфекцией. При катастрофе потери обычно возникают внезапно, и их количество, как правило, превышает возможность местного здравоохранения в оказании людям медицинской помощи в оптимальные сроки для спасения жизни и предупреждения опасных осложнений.Размер потерь и число погибших при каждом виде катастроф колеблются в большом диапазоне в зависимости от ряда условий: от интенсивности действия поражающих факторов, плотности населения в зоне катастроф, характера застройки, степени защиты и готовности населения и т. д. Обращает на себя внимание высокая тяжесть поражения с преобладанием ЧМТ при механическом факторе повреждений. При ДТП травмы головы составляют 50,9 %, травмы конечностей - 20,4 %. Заслуживает особого внимания высокая частота среди травм СДС («Краш»-синдром). В Армении при землетрясении он наблюдался у 23,9 % пострадавших. Раны, полученные при чрезвычайной ситуации, обычно бывают рваные, загрязненные песком, землей, осколками стекол на большую глубину. Это наблюдалось у всех пораженных смерчем в г. Иванове, при всех землетрясениях. Структура потерь среди детского населения по локализации мало чем отличается от таковой у взрослых: здесь также превалируют множественные и сочетанные травмы. Значительная часть пострадавших погибает от несвоевременности оказания медицинской помощи, хотя травма и не смертельна. Известно, что через час шок может быть необратим. Противошоковые мероприятия, проведенные в первые 6 часов, снижают смертность на 25--30 %! По данным ВОЗ, 20 % среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия. В структуре потерь от катастроф значительную долю составляют женщины и дети. Особого внимания заслуживает вопрос отношения к беременным женщинам, попавшим в катастрофу. Таких женщин в мире (а значит, и у нас) в среднем на разной стадии беременности в пределах 2,5-5,0 %. Катастрофа часто нарушает течение беременности (выкидыши, преждевременные роды), причем дети, как правило, погибают. Таким образом, не следует забывать об открытии отделений родовспоможения. Еще одна патология при катастрофах, о которой все время надо помнить. Это реактивное состояние нервной системы, психоневрологический стресс. Он наблюдается в той или иной степени выраженности практически у всех пострадавших, от 10 до 13 % нуждаются в лечении в условиях психоневрологического стационара. Наблюдается значительное число случаев острых сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонических кризов. Организация медицинской помощи при катастрофах, определяется прежде всего, её масштабами и величиной санитарных потерь. При катастрофах ограниченного масштаба и небольшой мощности местные органы здравоохранения имеют возможность справиться с медицинскими последствиями таких катастроф самостоятельно, без привлечения дополнительных средств и сил. В случае массовых санитарных потерь в результате стихийных бедствий или промышленных катастроф большой мощности возникает необходимость в особом подходе при ликвидации медицинских последствий. Для этого определяется медико-санитарная обстановка в районе чрезвычайной ситуации, т.е. совокупность факторов и условий, характеризующих ЧС и определяющих содержание, объем и организацию медико-санитарного обеспечения. Основными элементами оценки медико-санитарной обстановки являются: 1. Величина и структура санитарных потерь. 2. Нуждаемость поражённых в медицинской помощи. 3. Санитарно-гигиеническое и санитарно-эпидимическое состояние зоны (района) ЧС. 4. Условия жизнеобеспечения населения. Для получения сведений об обстановке в районе ЧС служебной медицины катастроф проводится медико-санитарная разведка. В ходе разведки выясняются наличие инфекционных заболеваний домашних и с/х животных, санитарное состояние населенных пунктов, санитарно-техническое состояние водоисточников, производится отбор проб воды. Одновременно проводится разборка завалов, укрепление конструкций, восстановление энергетических и коммунальных сетей, линий связи, дорог. Для жизнеобеспечения населения в районах ЧС проводится временное размещение населения, оставшегося без крова, в уцелевших сооружениях, палатках, юртах, вагонах-домиках, временно возводимых постройках, железнодорожных вагонах. Население обеспечивается незагрязненными (непораженными) продуктами питания, водой, предметами первой необходимости. Проводится работа среди населения по снижению последствий психологического воздействия ЧС. Организуется справочно-информационная служба, концентрирующая сведения: - о месте и времени захоронения погибших и умерших в лечебных учреждениях; - о пораженных находящихся в лечебных учреждениях; - о размещении населения в местах временного проживания. Лечебно-эвакуационное обеспечение в ЧС Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) населения в ЧС - часть системы медицинского обеспечения, представляющая собой комплекс своевременных, последовательно проводимых мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи поражённым в зоне ЧС в сочетании с эвакуацией их в лечебные организации для последующего лечения. ЛЭО подлежат все лица, получившие поражения в ЧС и нуждающиеся в медицинской помощи. Задачи ЛЭО: - розыск пораженных; - извлечение из под завалов, горящих зданий, поврежденных транспортных средств; -оказание пострадавшим экстренной медицинской помощи на месте получения травмы; - вынос пострадавших из очага поражения и оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации; - проведение медицинской сортировки; - подготовка и осуществление эвакуация пострадавших из основных районов до места окончательного лечения. Поиск и спасение пострадавших в течение нескольких часов или даже суток является непременным условием сохранения жизни как можно большему числу пострадавших при катастрофах. Обычно эти функции выполняют пожарные команды, милиция, воинские части и санитарный персонал. В основу организации ЛЭО заложена двухэтапная система помощи поражённым в ЧС: - догоспитальный этап - своевременная медицинская помощь, сортировка, эвакуация в ЛПУ, осуществляемая непосредственно в зоне ЧС; - госпитальный этап - медицинская помощь, организуемая за пределами зоны ЧС в профилированных и специализированных ЛПУ. На всех этапах ЛЭО используются единые методы лечения, при соблюдении строгой преемственности и последовательности в процессе лечения. Медицинская эвакуация При проведении аварийно-спасательных работ первую помощь, как правило, оказывают спасатели, а медицинскую помощь - медицинские работники на этапах медицинской эвакуации. Медицинская эвакуация - это вынос или вывод пострадавших из очага поражения и их транспортировка до этапов медицинской эвакуации с целью наиболее быстрой доставки в лечебное учреждение, способное оказать и исчерпывающую медицинскую помощь и провести лечение. Этап медицинской эвакуации - это формирования и учреждения службы медицины катастроф, а также другие медицинские учреждения, развернутые на путях эвакуации пораженных и обеспечивающие их прием, медицинскую сортировку, оказание медицинской помощи и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации. Сущность этапного лечения состоит в последовательных и преемственных лечебных мероприятиях в сочетании с эвакуацией по назначению в соответствии с медицинскими показаниями и конкретными условиями сложившейся обстановки. Путь медицинской эвакуации - это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до этапов медицинской эвакуации. Способы выноса пострадавших из очагов катастроф. Вынос (переноска) пострадавших является наиболее трудоемким элементом медицинской эвакуации. Он проводится на местности, по каким-либо причинам недоступной для использования механизированных средств вывоза. Способы выноса одним санитаром-носильщиком без применения вспомогательных средств: - вынос на спине - непригоден, если пострадавший без сознания и при ранении в живот. - вынос на руках - используется при переноске пострадавших с разными видами ранений в т.ч., если пострадавший потерял сознание и у него повреждены верхние конечности; при движении на узких горных тропах, склонах, осыпях. - вынос на плече - нельзя выносить раненых в голову, в живот. Способы выноса санитарами-носильщиками без применения вспомогательных средств: - вынос на «замке»; - вынос на руках между собой; - вынос на руках перед собой; - вынос на санитарной лямке, сложенной восьмеркой; - вынос пострадавшего на носилках - наиболее щадящий и удобный способ; - санитары могут переносить пострадавшего вдвоем, посадив его на палку, карабин, доску. Медицинская сортировка Распределение пострадавших на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях, в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки, носит название медицинская сортировка. Основы медицинской сортировки разработаы Н.И. Пироговым. В основе сортировки лежат три сортировочных признака Пирогова: 1. Опасность для окружающих; 2. Лечебный признак; 3. Эвакуационный признак. Цель сортировки обеспечить пострадавшим своевременное оказание медицинской помощи и рациональную эвакуацию. Виды медицинской сортировки: I. Внутрипунктовая (с целью распределения потоков по подраздлениям); II. Эвакуационно-транспортная (с целью распределения на однородные группы, определения очерёдности, вида транспорта, пункта назначения). I. Внутрипунктовая медицинская сортировка распределяет пострадавших по следующим сортировочным признакам: 1. Опасность для окружающих: - опасные, нуждающиеся в специальной (санитарной) обработке (из очагов ОВ и РВ); - опасные, нуждающиеся во временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе), при подозрении на инфекционное заболевание или находящиеся в состоянии сильного психомоторного возбуждения. 2. Не опасные для окружающих, т.е. по лечебному признаку. У не опасных для окружающих происходит сортировка по лечебным признакам по 5-ти сортировочным группам: - I сортировочная группа (20 %) пострадавшие с крайне тяжелыми несовместимыми с жизнью, повреждениями и отравлениями, а также находящиеся в терминальном (агональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении. Прогноз для жизни неблагоприятен. Эвакуации не подлежат. - II сортировочная группа (20-40 % пострадавших) - пострадавшие с тяжёлым повреждениями и отравлениями, с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Временно нетранспортабельны. Это пострадавшие с витальными нарушениями, такими как массивное кровотечение, шок любого происхождения, политравма, дыхательная недостаточность, остановка сердца, ожоги площадью более 20 %, ожоги дыхательных путей, тяжелая и крайне тяжелая степень СДС и ряд других. - III сортировочная группа (20 %) - пострадавшие с тяжёлыми и средней тяжести повреждениями и отравлениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации (лечение может быть отсрочено примерно на 6-8 часов). Эвакуация во вторую очередь. - IV сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами, но нуждающиеся в последующем стационарной лечении. Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи. Эвакуация в первую очередь. - V сортировочная группа (40 %) - пострадавшие с лёгкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения. Во время сортировки заполняется первичная медицинская карточка, предназначенная для обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи пораженному. К одежде пострадавшего прикрепляется сортировочная марка. Марки: - красный кружок - нуждающиеся в неотложной помощи; - зеленый квадрат - помощь может быть отложена; - белый треугольник - агонирующие пострадавшие. В состав сортировочной бригады входят: - врач; - две медсестры; - два регистратора; - два санитара. Медицинскую сортировку проводят самые опытные врач, находящиеся на этот момент в зоне ЧС. II. Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных (больных) на однородные группы в соответствии: 1. С необходимостью в эвакуации - нуждается или не нуждается в отправке на следующий этап. 2. С очередностью эвакуации: 1. Неотложное состояние - пострадавшие находятся в состоянии, которое угрожает их жизни или с повреждениями, которые без лечения приведут к необратимым состояниям. Например: ЧМТ с синдромом сдавливания головного мозга, травма позвоночника с повреждением спинного мозга, травм грудной клетки с развитием пневмоторакса. 2. Сортировка первой и второй очереди: - к первой - относятся пострадавшие, которым необходимо срочное хирургическое вмешательство, например: А) перелом конечностей; Б) ушиб брюшной полости с подозрением на разрыв внутреннего органа; В) ЧМТ без синдрома сдавливания мозга. - эвакуация второй очереди - подлежат легко пораженные, которым медицинская помощь может быть оказана через несколько часов без ущерба для их здоровья, и которых эвакуировать можно общественным транспортом. 3. По виду транспорта. 4. По положению пострадавших на транспорте («лежа», «сидя», первый, второй, третий ярус и т.д.). 5. По определению пункта следования. Эвакуационно-транспортная сортировка Медицинская эвакуация - медицинская транспортировка больных и пострадавших любыми видами транспорта в сопровождении медицинского персонала с медицинским оборудованием и возможностью оказаниям медицинской помощи во время транспортировки. Два варианта эвакуации: 1. Экстренная (первой очереди) - для пострадавших в состоянии, которое угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания помощи приводят к необратимым последствиям; 2. Отсроченная (второй очереди) - для пострадавших, задержка эвакуации которых не приведёт к расстройству жизненно важных функций. Основные правила медицинской эвакуации: - в первую очередь на транспорт грузятся тяжело поражённые; - во вторую очередь - поражённые средней тяжести, которые могут перевозиться в положении сидя; - в третью - легкопоражённые. Инфекционные больные и поражённые с резко выраженным признаками психического расстройства изолируются и перевозятся отдельно. При эвакуации инфекционных больных должен обеспечиваться противоэпидемический режим с целью недопущения распространения на путях эвакуации. Таким образом, подход к пострадавшим в условиях ЧС отличается от принятого в обычных условиях. Оказание помощи при массовом поступлении поражённых имеет свои жёсткие законы. На это указывал Н.И. Пирогов: «Приоритет имеют пострадавшие, кого более реально можно спасти». Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспорте при эвакуации, отданных практически безнадёжным пациентам, может не хватить. Тогда погибнут и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто умер, так и не дождавшись помощи. Общие закономерности, действия патологических факторов при катастрофе. Патологические процессы, возникающие в организме пострадавших при катастрофе имеют ряд существенных особенностей. При катастрофе на организм человека действуют обычные повреждающие факторы. Однако в ЧС они действуют весьма своеобразно: - для катастрофы характерна интенсивность и тяжесть повреждающих факторов, что приводит к развитию тяжелых процессов в организме - шоку, коме, токсикозу, терминальным состояниям; - при катастрофе обычно на пораженного действуют два или более поражающих фактора; - при воздействии одного поражающего фактора, часто бывают множественные повреждения, т.е. политравма; - местные процессы имеют тенденцию трансформироваться в общие процессы, нарушая жизнедеятельность организма. Раны, воспаление, тромбозы, ожоги довольно часто осложняются токсико-септическим процессом, ДВС-синдромом, шоком и иными общими реакциями организма на повреждение. Возникновение таких осложнений способствует и позднее оказание медицинской помощи. Фазы оказания помощи пострадавшим в ЧС: Анализ катастроф позволил выделить три основных периода развития ситуации после катастрофы: - фаза изоляции - с момента катастрофы до момента организации спасательных работ. Время: минуты, часы, сутки; - фаза спасения - период развернутых спасательных работ - с момента начала спасательных работ до эвакуации. Время: от 2-3 суток до 10-12 суток и более; - фаза лечения и медицинской реабилитации период отдаленных последствий - это период после эвакуации пострадавших. Время: может продолжаться месяцами. Основные причины смерти В первый и второй периоды, это: - тяжелая механическая травма; - шоки различной этиологии; - кровотечения (наружные и внутренние); - нарушения функции органов дыхания; - нарушения сердечной деятельности. По статистике: 30 % этих пострадавших погибают в 1-й час после катастрофы, 60 % - через 3 часа, 90 % - через 6 часов, если медицинская помощь задерживается. На первом изоляционном периоде помощь, в основном оказывается по типу само- и взаимопомощи. Вот почему так важно обучить население элементарным медицинским знаниям и действиям. Объём медицинской помощи, оказываемый пострадавшим в зоне ЧС может меняться - расширяться или сужаться, исходя из обстановки. Однако всегда должны быть проведены мероприятия, направленные на спасение жизни пострадавшего и по возможности на снижение опасных осложнений. Виды медицинской помощи в очаге катастрофы в ЧС до недавнего времени рассматривалась следующим образом: - первая медицинская помощь; - доврачебная помощь; - первая врачебная помощь; - квалифицированная помощь; - специализированная помощь. Первая медицинская помощь - комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте поражения или вблизи от него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (спасатели, пожарные, милиция, личный состав медицинских формирований) с использованием табельных или подручных средств. Доврачебная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками со средним образованием. Медицинская сестра и фельдшер работают в очаге ЧС без врача и обязаны принимать самостоятельные решения, знать симптомы неотложных состояний, уметь правильно применять приемы оказания помощи и медикаментозных средств. Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля. Квалифицированная медицинская помощь - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых хирургами и терапевтами в медицинских формированиях и учреждениях с целью сохранения жизни пораженных (выведение из шока, окончательная остановка всех видов кровотечения, устранение асфиксии), предупреждение осложнений, подготовка (при необходимости) к дальнейшей эвакуации. Специализированная медицинская помощь - комплекс исчерпывающих мероприятий, выполняемых врачами - специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального оснащения. С момента вступления в силу  Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" данные виды медицинской помощи считаются недействительными. Объём медицинской помощи - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определённых категорий пострадавших (больных) по медицинским показаниям в соответствии с конкретными медико-тактическим условиями и возможностями этапа медицинской эвакуации. Вид медицинской помощи - это комплекс лечебно-диагностических мероприятий, решающий определённые задачи в системе оказания медицинской помощи и требующий соответствующей подготовки лиц, её оказывающих, необходимого оснащения и определённых условий. В соответствии с ФЗ № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в ходе проведения аварийно-спасательных работ, выделяют следующие виды медицинской помощи (ст. 32.2): - первичную медико-санитарную:          - доврачебную;          - врачебную;          - специализированную; - специализированную медицинскую (в т.ч. высокотехнологичную); - скорую медицинскую (в т.ч. специализированную); - паллиативную медицинскую. Закон выделяет также формы оказания медицинской помощи (ст. 32.4): - экстренная медицинская помощь - при наличии угрозы жизни пациента; - неотложная медицинская помощь - без явных признаков угрозы жизни пациента; - плановая медицинская помощь - когда отсрочка оказания помощи на определённое время не повлечёт за собой ухудшение состояния пациента угрозу его жизни и здоровью. Правило «золотого часа»: если пострадавшим с тяжёлыми, угрожающими жизни повреждениями в течение первого часа не будет оказана адекватная медицинская помощь, они почти не имеют шансов выжить. В условиях ЧС востребованы следующие виды медицинской помощи: - первая; - первичная медико-санитарная:          - доврачебная;          - врачебная; - скорая медицинская; - специализированная медицинская:          - экстренная;          - неотложная. Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи (догоспитальный этап) Вид помощи Цель Мероприятия Первая - спасение жизни; - предупреждение опасных для жизни осложнений; - уменьшение или полное прекращение воздействия поражающий факторов - простейшие мероприятия СЛР (позиции САВ алфавита П.Сафара - элементарное поддержание жизни); - прекращение воздействия травмирующего фактора; - временная остановка наружного кровотечения; - нормализация функции дыхания (устранение или предупреждение развития механической асфиксии; наложение окклюзионной повязки на грудную клетку); - наложение защитной повязки на рану или ожоговую поверхность; - транспортная иммобилизация повреждённой области; - согревание пострадавшего Первичная доврачебная - поддержание жизни; - предупреждение тяжёлых осложнений Дополнительно к мероприятиям первой помощи: - контроль правильности наложения и при необходимости исправление и дополнение жгутов, повязок и шин. А также в отсутствие врача: - введение кардиотоников и вазопрессоров при критическом падении АД; - введение дыхательных аналептиков при угрожающем жизни угнетении дыхания; - введение обезболивающих средств (ненаркотические анальгетики внутримышечно); - внутривенные инфузии кристаллоидных растворов при выраженных нарушениях гемодинамики Первичная врачебная - установка предварительного диагноза и проведение медицинской сортировки; - ослабление факторов, непосредственно угрожающих жизни; - поддержание функций жизненно важных органов; - профилактика осложнений; - подготовка к дальнейшей эвакуации Мероприятия первой очереди: - временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута; - устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреотомию; - противошоковые мероприятия для снижения степени тяжести шока и обеспечения транспортабельности пострадавших (инфузионная терапия, общие анальгетики и новокаиновые блокады, исправление иммобилизации); - наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; - пункция плевральной полости (по показаниям); - катетеризация или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочи; - специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях. Мероприятия второй очереди: - устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока; - новокаиновые блокады при отсутствии явлений шока; - введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина