Неотложная доврачебная помощь. Действия медицинской сестры

Мотивация Жизнь очень непредсказуема, поэтому часто мы становимся свидетелями различных ситуаций. Когда речь идет о здоровье, быстрая реакция и базовые знания могут спасти человеческую жизнь. Исходя из этого, каждому необходимо иметь опыт в таком благородном деле, как оказание неотложной доврачебной помощи при различных неотложных состояниях. Неотложная доврачебная помощь направлена на купирование опасных для жизни проявлений болезни. Мероприятия по оказанию неотложной доврачебной помощи, должны быть, по возможности, систематизированы в виде схем и алгоритмов действий в соответствии с очередностью их проведения. Учитывая жизненную необходимость проведения широкого спектра мероприятий, особенности самостоятельной работы медицинской сестры, а так же не всегда имеющуюся возможность срочного вызова врача, эти схемы приводятся в объеме, достаточном для реальной, эффективной неотложной помощи, предупреждения осложнений. Первым действием медицинской сестры является оценка ситуации, первичный предварительный осмотр, который часто диктует первые необходимые мероприятия, определяет тактику оказания экстренной помощи. Вторым важнейшим действием является быстрая, без каких либо потерь времени оценка общего состояния, сознания; проведение реанимационных, противошоковых мероприятий, под контролем основных показателей гемодинамики. Неотложная помощь – это комплекс мероприятий, направленных на устранение и восстановление жизнеугрожающих состояний. Неотложная помощь делится на догоспитальный этап и госпитальный. Догоспитальный этап: 1. неотложная доврачебная помощь (устранение механической асфиксии, восстановление дыхания, кровообращения; временная остановка кровотечения, иммобилизация и т.д.) 2. первая неотложная помощь (врач скорой помощи, фельдшер). Госпитальный этап – стационар. Неотложное состояние – это ряд симптомов, при которых необходимо оказать первую доврачебную помощь. Патологическое состояние, которому присущи быстрые изменения в состоянии здоровья в худшую сторону и могут привести к летальному исходу. Очень часто от качественной первой помощи зависит здоровье, а может, и жизнь человека. Решительные действия медицинской сестры могут значительно помочь пациенту до прихода врача. При развитии неотложного состояния у пациента медицинская сестра должна руководствоваться следующим алгоритмом действий: 1. Вызвать (сообщить) врача. 2. В обязательном порядке констатировать время развития неотложного состояния. 3. Оказывать неотложную доврачебную помощь в силах своей компетенции. 4. В дальнейшем выполнять распоряжения врача. 5. Тактика экстренной помощи основывается на мероприятиях с учетом особенности конкретного неотложного состояния. 6. Мероприятия осуществляются в соответствии с состоянием пациента, с учетом неотложной помощи, условий и осложнений. Приложение 2 Блок дополнительной информации Тактика медсестры при неотложном состоянии АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Анафилактический шок-это генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, сопровождающаяся снижением АД и нарушением кровоснабжения жизненно важных органов. Одно из наиболее опасных осложнений лекарственной аллергии, заканчивающееся примерно в 10-20% случаев летально. Скорость возникновения анафилактического шока от нескольких секунд или минут до 2 часов от начала контакта с аллергеном. Информация, позволяющая заподозрить анафилактический шок: 1. Внезапное ухудшение состояния пациента через 1-30 минут после воздействия аллергена 2. Кожные симптомы: бледность, цианоз, акроцианоз, похолодание конечностей, внезапное ощущение жара, зуд, возможно появление крапивницы, отек Квинке любой локализации 3. Сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, аритмия, боли в области сердца, снижение АД до критических цифр 4. Респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, аритмичное дыхание, кашель, одышка 5. Неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания вплоть до его потери, возможны судороги 6. Желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота. Алгоритм действия медицинской сестры при анафилактическом шоке № п/п Действия м/с Обоснование Неотложная помощь при анафилактическом шоке проводится на месте возникновения шока, лицами, оказавшимися рядом, не дожидаясь развития развернутой или терминальной стадии заболевания, строго в соответствии с алгоритмом. 1 Срочно вызвать врача. Прекратить введение препарата, вызвавшего шок. Если игла в вене, то ее не убирать и терапию проводить в эту же иглу. Разобщение с аллергеном, сохранение венозного доступа 2 Уложить на спину, на ровную твердую поверхность с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок. Измерить АД, ЧСС, ЧДД Улучшение кровообращения. Профилактика аспирации и асфиксии 3 Отметить время попадания аллергена в организм. Контроль эффективности проводимых мероприятий 4 Расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха. Оксигенотерапия 100% кислородом (не более 30 минут) Уменьшение гипоксии 5 Приготовить лекарственные препараты: адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты, р-р натрия хлорида 0,9%, 2,4% р-р эуфиллина Повышение АД, снятие бронхоспазма, восполнение объёма циркулирующей крови (ОЦК) 6 Быстро и четко выполнять назначения врача. Повторно измерить АД, ЧСС, ЧДД. При необходимости начать реанимационные мероприятия. Поддержание жизненно-важных функций. Помните!!! При оказании помощи пациенту с анафилактическим шоком требуется быстрота и четкость выполнения назначений. Поэтому в процедурных кабинетах необходимо иметь противошоковую аптечку. Оценка достигнутого: восстановления сознания, стабилизация гемодинамических показателей, дыхания, улучшение самочувствия. Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судорожный синдром- представляет внезапные приступы клонических или тонических непроизвольных и кратковременных сокращений скелетных мышц, сопровождающихся потерей сознания. Причины: вирусно-бактериальные инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, пневмонии, нейротоксикоз), фебрильные судороги, черепно-мозговая травма, эпилепсия, опухоли, аномалии ЦНС, гипокальциемические судороги. Клиника: двигательное возбуждение, угнетение сознания, плавающие движения глазных яблок, зрачки широкие, запрокидывание головы, подѐргивания мимической, скелетной мускулатуры, тоническое напряжение мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, лица, челюсти сжаты, прикусывание языка и губ, бледность, брадикардия, цианоз кожи. Фебрильные судороги возникают при высокой температуре тела у детей раннего возраста. Афебрильные судороги чаще всего возникают у детей в результате родовой травмы или поражения головного мозга. Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами для эпилепсии. Алгоритм действия медицинской сестры при судорожном синдроме № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние требует срочной врачебной помощи 2 Оставить пациента на том же месте, где случились судороги, под голову положить что-нибудь мягкое, по возможности голову повернуть на бок Предупреждение травматизации, аспирации 3 Не сдерживать тело пациента. Не вставлять инородные тела в рот!!! Профилактика травм 4 Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Профилактика гипоксии 5 После снятия приступа провести санацию носоглотки для улучшения дыхания. Профилактика аспирации 6 Дать увлажненный кислород. Профилактика гипоксии 7 По назначению врача приготовить и ввести: реланиум,оксибутират натрия 20%, магния сульфат. Профилактика повторных приступов 8 Измерить пульс, АД, ЧДД. Если спит – не будить! Контроль состояния 9 Наблюдение за пациентом Профилактика осложнений Оценка достигнутого: состояниие стабилизировалось, судороги купированы. Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии Носовое кровотечение Носовое кровотечение - это обильное или скудное истечение крови из полости носа. Информация, позволяющая заподозрить носовое кровотечение: 1. при повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, цвет крови ярко-красный 2. при повреждении слизистой оболочки задних отделов носа кровь стекает по задней стенке глотки, может быть кровавая рвота 3. в случае обильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах; кожные покровы бледные, тахикардия, АД снижено. Алгоритм оказания неотложной помощи при носовом кровотечении № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние требует срочной врачебной помощи 2 Создать спокойную обстановку Снятие эмоционального напряжения 3 Усадить пациента, голову слегка наклонить вниз подставить лоток или дать пеленку; или уложить пациента без подушки, голову повернуть набок; Профилактика аспирации и попадания крови в желудок 4 Прижать крылья носа к носовой перегородке со стороны кровотечения на 2-3 минуты Механическая остановка кровотечения 5 Наложить холод на переносицу: салфетку, смоченную в холодной воде, пузырь со льдом. Спазм сосудов и уменьшение притока крови к полости носа 6 - Ввести в полость носа тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода, раствором аминокапроновой кислоты, гемостатическую губку, 0,1% раствором називина. Обеспечение местной остановки кровотечения, оказание сосудосуживающего действия 7 Если нет эффекта, то приготовиться к передней тампонаде носа. Эту процедуру выполняет врач!!! Обеспечение местной остановки кровотечения 8 Если нет эффекта, то проведение задней томпанады носа ЛОР-врачом!!! Остановка кровотечения Оценка достигнутого: кровотечение остановилось, состояние стабильное, продолжать наблюдение. Тактика медсестры при неотложном состоянии ОБМОРОК ОБМОРОК (синкопа)- внезапная кратковременная потеря сознания, которое полностью восстанавливается самостоятельно, с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушении мозгового кровообращения. Надо помнить!!! Обморок является симптомом какого –либо первичного заболевания. Существует большое количество патологических состояний, сопровождающихся образованием обмороков: 1. Заболевания, сопровождающиеся снижением сердечного выброса-нарушения ритма сердца, стенозы аорты или легочных артерий, инфаркты миокарда, приступы стенокардии 2. Состояния, сопровождающиеся нарушением нервной регуляции сосудов – например, обморок при глотании, при быстром подъеме из горизонтального положения 3. Состояния пониженного содержания кислорода в крови – анемии другие заболевания крови, гипоксии на высоте в разряженном воздухе или в душных помещениях. Информация, позволяющая заподозрить обморок: 1. Резкая слабость, мелькание «мушек» перед глазами, потемнение в глазах, головокружение и внезапная потеря сознания 2. Бледность кожных покровов, холодный пот 3. Тахипноэ, пульс нитевидный 4. Брадикардия сменяющаяся тахикардией 5. Холодные конечности 6. Снижение или повышение АД 7. Снижение мышечного тонуса Алгоритм действия медицинской сестры при обмороке № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать (сообщить) врачу Состояние требует срочной врачебной помощи 2 Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50. Обеспечение притока крови к головному мозгу 3 Расстегнуть воротничок, ослабить воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Облегчение состояния, экскурсии грудной клетки 4 Обеспечить доступ свежего воздуха. Уменьшение гипоксии 5 Использовать рефлекторное воздействие: -обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем; -дать вдохнуть пары нашатырного спирта. Раздражение большого количества рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС 6 Измерить пульс , АД,ЧДД Контроль состояния 7 После выхода из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай Улучшение периферического кровообращения Оценка достигнутого: пациент пришел в сознание, состояние улучшилось. Тактика медсестры при неотложном состоянии КОЛЛАПС КОЛЛАПС- угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций. Клиника: - внезапное ухудшение состояние, потеря сознания; - бледность кожных покровов; -холодный липкий пот; -частый нитевидный пульс, тахикардия -низкое АД - дыхание учащенное Алгоритм действия медицинской сестры при коллапсе №п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Уложить пациента на ровную горизонтальную поверхность с приподнятым ножным концом по углом 40-50 градусов Обеспечение притока крови к головному мозгу в следствии развивающейся гипоксии 3 Измерить гемодинамические показатели (АД, ЧДД, ЧСС) Контроль состояния 4 Снять стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Уменьшение гипоксии 5 Оксигенотерапия Уменьшение гипоксии 6 Согреть, если пришел в сознание, напоить горячим питьем Улучшение периферического кровообращения 7 В тяжелых случаях приготовить венозный доступ и выполнять назначения врача Поддержание жизненно важных функций Оценка достигнутого: пациент пришел в сознание, состояние улучшилось, АД нормализовалось. Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии Острые отравления Острые отравления — патологические состояния, развивающиеся вследствие воздействия токсической дозы чужеродного химического агента и оказывающие повреждающее действие (местное – на слизистые оболочки ЖКТ, дыхательных путей или общее – на ЦНС). Причины: нередко известны окружающим, необходимо уточнить название вещества и его химическую природу, кон-центрацию, дозу, время приема. Клиника: варьирует в зависимости от вида и дозы принятого вещества - сильная головная боль, судороги, нарушение сознания, галлюцинации, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Различные расстройства в органах и системах организма ребенка могут помочь в определении возможного токсического агента. Пути проникновения яда в организм: 1. Через рот; 2. Через дыхательные пути; 3. Через кожу; 4. Через прямую кишку; 5. Парентерально при инъекциях. Информация, позволяющая заподозрить острое отравление: 1. Отравление «достоверно» при наличии трех факторов: токсикологическая обстановка, токсикологический анамнез, клиническая картина экзогенной интоксикации; 2. Отравление «недостаточно обосновано», если имеется два фактора: клинические проявления и анамнез, клинические проявления и токсикологическая ситуация. 3. Отравление «сомнительно» - имеется всего один фактор: токсикологическая ситуация или токсикологический анамнез. Алгоритм оказания неотложной помощи при отравлении № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Сбор токсикологического анамнеза Уточнение диагноза, уточнение отравляющих веществ 3 Уложить пациента, голову повернуть на бок Предупреждение аспирации 4 Измерить пульс, АД, ЧДД Контроль за состоянием 5 При попадании яда в желудок: вызвать рвоту (если пациент в сознании поить водой и вызывать рвоту) если без сознания – промывание желудка; последнюю порцию воды нужно ввести с активированным углем; Удаление яда из желудка Адсорбция яда, находящегося в желудке 6 Подготовить доступ к вене, по назначению врача приготовить лекарственные препараты для инфузионной терапии Восстановление жизненно важных функций организма 7 Дать увлажненный кислород Снижение гипоксии При промывание желудка или смывание ядов с кожи использовать воду температурой не выше 180С!!! При отравлении прижигающими ядами промывание желудка противопоказано, так как может вызвать кровотечение или прободение язвы!!! Оценка достигнутого: состояние пациента улучшилось, кожные покровы порозовели, пульс и АД стабилизировались. Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии Рвота Рвота – сложнорефлекторное опорожнение желудка и верхних отделов кишечника через ротовую полость (происходит произвольное сокращение мышц брюшного пресса) Причины появления рвоты: 1. Отравления; 2. Интоксикация; 3. Заболевания желудочно-кишечного тракта; 4. Заболевания ЦНС. Неотложная помощь: 1) Вызвать врача. 2) Придать ребенку положение с приподнятой и повернутой набок головой, чтобы не допустить аспирации. 3) Расстегнуть стесняющую одежду 4) Обеспечить доступ свежего воздуха 5) Дать лоток или пеленку, подложить клеенку 6) Выполнить назначения врача 7) Приготовить препараты: 0,25% р-р новокаина, церукал, при неукротимой рвоте аминазин. 8) После рвоты прополоскать рот водой, по назначению врача питье, не кормить. 9) Рвотные массы отправить в лабораторию (при необходимости) 10) Выяснить причину рвоты. Алгоритм оказания неотложной помощи при рвоте № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Придать ребенку положение с приподнятым головным концом, голову повернуть на бок. Профилактика аспирации 3 Расстегнуть стесняющую одежду Обеспечить доступ свежего воздуха Уменьшение гипоксии 4 Измерить пульс, АД, ЧДД Контроль за состоянием 5 Дать лоток или пеленку, подложить клеенку Соблюдение гигиены 6 Выполнить назначения врача Улучшение состояния 7 Приготовить препараты: 0,25% р-р новокаина, церукал, при неукротимой рвоте аминазин. Профилактика повторных приступов рвоты 8 После рвоты прополоскать рот водой, по назначению врача питье, не кормить. Рвотные массы отправить в лабораторию (при необходимости) Соблюдение гигиены Для постановки диагноза 9 В тяжелых случаях доступ к вене Для оказания помощи 10 Выяснить причину рвоты Для постановки диагноза Оценка достигнутого: рвота прекратилась, состояние пациента улучшилось Тактика медицинской сестры при неотложном состоянии Гипертермический синдром Лихорадка – изменение тепловой регуляции, характеризующееся накоплением тепла и повышением температуры тела. Обычно лихорадка возникает как общая приспособительная реакция организма на воздействие вредного, чаще инфекционного агента. Гипертермия – самый частый симптом заболевания у детей, защитно– компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь. Субфебрильная – 37-380С; Умеренная – 38-390С; Высокая – 39-410С; Гиперпиретическая - более 410С. « Розовая лихорадка»: 1) Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. 2) Общее состояние страдает незначительно. Неотложная помощь: 1) Уложить ребенка в постель; 2) Ребёнка раскрыть, максимально обнажить; 3) Обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков; 4) Назначить обильное питьё ( на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки); 5) Использовать физиологические методы охлаждения: -прохладная мокрая повязка на лоб; - холод на область магистральных сосудов; -холодное обёртывание; 6) Приготовить к приходу врача: -«Нурофен» или «Ибупрофен» или « Парацетамол»; « Анальгин». 7) Выполнить назначения врача. «Бледная лихорадка»: -Ощущение холода, озноб; -Бледность кожных покровов; -Цианотичный оттенок ногтевых лож, губ; -Похолодание конечностей; Неотложная помощь: 1) «Бледную» лихорадку перевести в «розовую» согреть ребенка, можно применять сухое растирание; 2) Пузырь со льдом к голове 3) Приготовить к приходу врача: -жаропонижающие; -сосудорасширяющие (но-шпа, Папаверин, Дроперидол); -антигистаминные ( Хлорапирамин, Супрастин). При гипертермическим синдроме температура контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37.5 лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств. Тактика медсестры при неотложном состоянии Острый приступ бронхиальной астмы Приступ бронхиальной астмы – остро развившиеся и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха. Клиника: возбуждение, вынужденная поза, спастический кашель, шумное дыхание со свистящим выдохом, дистанционные хрипы, экспираторная одышка, акроцианоз, эмфизематозная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки, грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха. Алгоритм действий медицинской сестры при приступе бронхиальной астмы № п/п Действия м/с Обоснование 1 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Снять стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать увлажненный кислород. Уменьшить эмоциональное напряжение. Оксигенация. 3 Успокоить ребенка, объяснить необходимость медленного глубокого дыхания. Попросить дышать через нос и выдыхать медленно через рот (как через трубку) Облегчить дыхание, улучшение оксигенации. 4 Помочь ребенку занять выгодное положение тела (с упором на руки). Измерить ЧДД, ЧСС, АД. Для оценки состояния и дыхания. 5 Провести инголяции с помощью карманного инголятора (если такой имеется) беродуал, атровент; с помощью небулайзера – пульмикорт, беродуал, атровент. Купирование приступа 6 Повторно измерить ЧДД, ЧСС, АД Контроль состояния и оценка проведенной терапии 7 Обеспечить доступ к вене Оказание помощи 8 По назначению врача ввести в/в медленно: - 2,4% р-р эуфиллина - 30% р-р преднизолона (в/в или в/м) Купирование приступа, профилактика повторных приступов 9 Провести оксигенотерапию увлажненным кислородом Уменьшение гипоксии 10 Повторно измерить ЧСС, ЧДД, АД. Оценка проведенных мероприятий 11 При ухудшении состояния приготовиться к реанимационным мероприятиям Оказание экстренной помощи Оценка достигнутого: Состояние улучшилось: кашель стал продуктивным, удушье уменьшилось или купировалось полностью. Астматический статус – тяжелый, затянувшийся более 6 часов приступ БА, характеризующийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады β2-адренорецепторов. Тактика медсестры при неотложном состоянии Гипогликемическая кома Гипогликемическая кома – резкое снижение глюкозы в крови менее 3,0 ммоль/л со значительным ухудшением состояния, вплоть до комы. Причины: передозировка инсулина, недостаточный прием пищи после инъекции инсулина, интенсивная физическая нагрузка, психические травмы, почечная и печеночная недостаточность, интеркуррентные заболевания у больных сахарным диабетом, инсулинома, гипотиреоз. Информация, позволяющая заподозрить гипогликемию: 1. Сахарный диабет в анамнезе; 2. Появление симптомов, характерных для гипогликемии: слабость, чувство голода, тревога, головная боль,потливость, тахикардия, повышение АД, уровень глюкозы в крови менее 3,0 ммоль/л. 3. Симптомы, характерные для гипогликемической комы: внезапная потеря сознания, гипертонус мышц, могут быть тонико-клонические судороги, АД снижается, кожные покровы влажные, тургор кожи – нормальный. Неотложная помощь: 1.При начальных признаках без потери сознания, насильственно накормить: сладкий чай с куском белого хлеба или сок; при необходимости прием углеводов повторить через 10-15 минут. 2. При потери сознания в плане дифдиагностики с другими видами ком показано срочное введение 20-50 мл 40 % раствора глюкозы в/в!! Алгоритм действия медицинской сестры при гипогликемическом состоянии № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Вызвать лаборанта (для взятия крови на сахар) или определить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра Для определения уровня сахара в крови 3 Определить пульс, измерить АД Оценка состояния 4 Если в сознании – напоить сладким чаем с куском белого хлеба или сок; при необходимости прием углеводов повторить через 10-15 минут. Нормализация уровня глюкозы в крови и улучшения состояния 5 При потере сознания пациента уложить на бок и обеспечить веозный доступ. Профилактика аспирации, асфиксии, оказание помощи. 6 При потери сознания в плане дифдиагностики с другими видами ком показано срочное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы в/в!! Повышение уровня сахара в крови 7 Контроль уровня сахара в крови Контроль состояния 8 При необходимости повторить введение 40% р-ра глюкозы Восстановление жизненно важных функций организма 9 После восстановления сознания пациента следует накормить углеводосодержащими продуктами Предупреждение рецидива гипогликемического состояния Оценка достигнутого: состояние улучшилось, симптомы уменьшились, сахар в крови повысился. Тактика медсестры при неотложном состоянии Гипергликемическая (диабетическая) кома Гипергликемическая (диабетическая) кома- состояние, развивающееся в результате недостатка инсулина в организме больных сахарным диабетом. Развивается постепенно, в течении суток и более, сопровождается предвестниками: 1. Сухость во рту, больной много пьет, полиурия 2. Уровень глюкозы в крови повышен в 2-3 раза (14-20 ммоль/л) 3. Недомогание, головная боль 4. Ухудшение аппетита, запоры или поносы, тошнота, иногда боли в животе, редко рвота Информация, позволяющая заподозрить кому: 1. Нарушение сознания 2. Кожные покровы сухие, тургор-снижен 3. Тахикардия, АД значительно снижено 4. Мышечный тонус снижен 5. Температура тела нормальная или немного повышена 6. Шумное патологическое дыхание (Куссмауля) 7. Запах ацетона изо рта 8. Глазные яблоки мягкие на ощупь 9. Олигурия, анурия 10. Концетрация глюкозы в крови 20 ммоль/л и более Алгоритм действия медицинской сестры при гипергликемической (диабетической коме) № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Вызвать лаборанта (для взятия крови и мочи) или определить уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Экспресс – диагностика мочи на ацетон. Определение уровня глюкозы в крови. Определение глюкозурии и выявление кетонурии. 3 Определить пульс, АД, ЧДД Оценка состояния 4 Пациента уложить, голову повернуть на бок, обеспечить венозный доступ. Профилактика аспирации, асфиксии, оказание помощи 5 По назначению врача ввести инсулин в нужной дозеровке, провести регидротацию 0,9% р-ром натрия хлорида в дозировке, назначенной врачом. Восстановление и поддержание жизненно важных функций Оценка достигнутого: сахар крови не нарастает или уменьшился, гемодинамические показатели стабилизировались. Тактика медсестры при неотложном состоянии Стенозирующий ларингит Острый стеноз гортани – быстро возникающее затруднение дыхания через гортань в результате сужения ее просвета, характеризующееся появлением грубого «лающего» кашля, шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса. Причины: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция, дифтерия, корь, ветряная оспа. Механизм развития: 1. Стеноз в области голосовой щели; 2. Отек подсвязачного пространства; 3. Скопление мокроты в просвете гортани. Информация, позволяющая заподозрить стеноз гортани: 1. Выраженные явления дыхательной недостаточности; 2. Грубый «лающий» кашель; 3. Беспокойство, метание по кровати; 4. Появляется инспираторная одышка; 5. Цианоз; 6. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Алгоритм действия медицинской сестры при стенозирующем ларингите № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Успокоить ребенка, уложить с приподнятым головным концом Обеспечить доступ свежего воздуха. Уменьшить эмоциональное напряжение, уменьшение отека, облегчение дыхания 3 Закапать в нос сосудосуживающие капли: ксилометазолин (називин, нафтизин, галазолин, ринонорм и др.). Оказание сосудосуживающего действия 4 Увлажнение воздуха в помещении. Облегчение дыхания 5 Отвлекающие процедуры (горячие ванны для рук и ног, если нет высокой температуры тела) Снятие спазма в периферических сосудах, уменьшение отека 6 Обильное щелочное питьѐ: минеральная вода, теплое молоко (при переносимости) Уменьшение отека в подсвязачном аппарате 7 Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза). Контроль за состоянием 8 При наличии ингалятора (компрессионный или ультразвуковой небулайзер): инголдяции беродуалом в дозировке, назначенной врачом Восстановление и поддержание нормального дыхания 9 Оксигенотерапия увлажненным кислородом Уменьшение гипоксии 10 Приготовить преднизолон, антигистоминные препараты, лазикс. Поддержание жизненно важных функций организма 11 Контроль гемодинамических показателей Контроль за состоянием 12 При ухудшении состояния приготовиться к реанимационным мероприятиям Оказание экстренной помощи Оценка достигнутого: приступ купировался, пациент чувствует себя хорошо, гемодинамические показатели стабилизировались. Тактика медсестры при неотложном состоянии Ларингоспазм Ларингоспазм – одна из форм проявления спазмофилии. Ларингоспазм-спазм голосовой щели. Чаще всего возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, затем он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает. В наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца. Алгоритм действия медицинской сестры при ларингоспазме № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Уложить на ровную, твердую поверхность Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий 3 Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха Облегчение дыхания, уменьшение гипоксии 4 Создать спокойную обстановку Любой, даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ 5 Лицо и тело ребенка обрызгать холодной водой, тактильные раздражители (пощекотать нос, нажать шпателем на корень языка, похлопать по щекам) Рефлекторное снятие спазма 6 Динамическое наблюдение (контроль температуры, АД, пульса, ЧД, ЧСС, сознания). Контроль за состоянием 7 Оксигенотерапия увлажненным кислородом Уменьшение гипоксии 8 Доступ к вене Оказание неотложной помощи 9 Приготовить глюконат кальция (ввести по назначению врача) Поддержание жизненно важных функций организма 10 При ухудшении состояния приготовиться к реанимационным мероприятиям Оказание экстренной помощи Оценка достигнутого: состояние нормализовалось, гемодинамические показатели в норме. Тактика медсестры при неотложном состоянии Крапивница Острая крапивница — острое аллергическое заболевание, характеризующееся быстрым, более или менее распространенным высыпанием на коже и слизистых оболочках резко зудящей волдырной сыпи, представляющей отек сосочкового слоя кожи. Причины: 1. Пищевые продукты (орехи, арахис, яйца, коровье молоко, цитрусовые, шоколад, рыба, фрукты, изделия из пшеничной муки, горох и пр.); 2. Пищевые добавки и красители; лекарственные препараты (пенициллин и другие антибиотики, сульфаниламиды, витамины, НПВП); 3. Ингаляционные аллергены (пыльца растений, перхоть животных, домашняя пыль, мука, продукты переработки клещевины, молотый кофе, рыбные про-дукты, косметические средства, моющие средства, кислоты, щелочи); 4. Насекомые (укус или ужаливание); 5. Инфекционные агенты; 6. Возбудители паразитных заболеваний (аскариды, ленточные черви, анкилостома, шистосома, лямблии, амебы); 7. Контактные аллергены (крапива, гусеницы и пр.); 8. Психологические и эмоциональные стрессы; 9. Различные физические воздействия на кожу (высокие и низкие температуры, трение, длительное давление, вибрация, инсоляция); 10. Сопутствующие соматические заболевания. Клиника: внезапное появление плотных волдырей, над уровнем кожи, симметричных, диаметром от нескольких мм. до 10 см, розового, красного или белого цвета, чаще на туловище, конечностях, ладонях и подошвах, слизистых языка, носоглотки, гортани, резкий зуд, жжение, озноб, повышение температуры-390С , недомогание, головная боль; реже - пузыри и геморрагическая крапивница. Алгоритм действия медицинской сестры при крапивнице № п/п Действия м/с Обоснование 1 Срочно вызвать врача. Прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм Состояние пациента требует срочной врачебной помощи Разобщение с аллергеном 2 Уложить на спину, на ровную твердую поверхность с приподнятым головным концом, голову повернуть на бок. Измерить АД, ЧСС, ЧДД Улучшение кровообращения. Профилактика аспирации и асфиксии 3 Отметить время попадания аллергена в организм. Контроль эффективности проводимых мероприятий 4 Расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха. Уменьшение гипоксии 5 По назначению врача сделать промывание желудка, очистительную клизму с энтеросорбентами (если позволяет состояние) Доступ к вене. Выведение аллергена из организма Оказание помощи 5 Приготовить лекарственные препараты: энтеросорбенты, активированный уголь, антигистаминные препараты, гормональные препараты. Мазь для нанесения на кожу (ларинден) Восстановление жизненно важных функций организма 6 Повторно измерить АД, ЧСС, ЧДД. При необходимости начать реанимационные мероприятия. Поддержание жизненно-важных функций. Оказание неотложной помощи Оценка достигнутого: состояние улучшилось, зуд уменьшился, гемодинамические показатели в норме. Тактика медсестры при неотложном состоянии Инородное тело верхних дыхательных путей Инородное тело трахеи и бронхов - аспирация жидкой или твердой пищи, желудочного содержимого при рвоте или регургитации, аспирация предметов. Клиника: 1. беспокойство; 2. затрудненное дыхание; 3. одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки; 4. цианоз; 5. периодически приступообразный кашель, голос не изменен, укорочение легочного звука в области локализации инородного тела, смещение органов средостения в пораженную сторону; 6. ослабленное дыхание, прослушиваются сухие и влажные хрипы; 7. может иметь период мнимого благополучия, зависит от места нахождения инородного тела, от его величины и формы; 8. в раннем возрасте протекает под видом ОРЗ, бронхита. Алгоритм действия медицинской сестры при попадании инородного тела в дыхательные пути 1. Вызвать врача (сообщить врачу) 2. При наличии сознания успокоить ребенка и убедить не сдерживать кашель 3.Дать увлажненный кислород, для уменьшения гипоксии 4. Если ребенок не дышит и без сознания, следует попытаться освободить дыхательные пути: Для ребенка до 1 года: ребенка положить на предплечье руки лицом вниз и нанести ребром руки 5 ударов между лопатками. Либо перевернуть ребенка в положение на спине, голова находится ниже туловища, положив его на свои руки или колени лицом вниз, произвести 5 толчков в грудную клетку на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков, не нажимая на живот. Проверить наличие инородных предметов и удалить их. Для ребенка старше 1 года и детей среднего и старшего возраста: прием Геймлиха - находясь сзади сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками вокруг талии, надавить на живот по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком и произвести резкий толчок вверх до 5 раз с интервалом по 3 секунды 5. Вызвать реанимационную бригаду 6.Выполнять данные действия до прибытия реанимационной бригады 7.Приготовить набор для интубации трахеи; 8. После извлечения инородного тела, если пациент не дышит, провести реанимационные мероприятия, дать увлажненный кислород 100% на 30 минут. Оценка достигнутого: инородное тело извлечено, пациент чувствует себя хорошо, продолжить наблюдение. Тактика медсестры при неотложном состоянии Метеоризм Метеоризм – избыточное скопление газов в кишечнике, проявляется чувством дискомфорта в виде распирания, периодическими спастическими болями в животе и увеличением его в объеме. Причины: 1. Недостаточное количество ферментов в кишечнике, необходимых для нормального процесса пищеварения; 2. Нарушение нормальной микрофлоры кишечника; 3. Употребление в пищу продуктов, переваривание которых сопровождается повышенным образованием газов; 4. Механическое сужение просвета участка кишки; 5. Снижение перистальтики, нарушение кровоснабжения. Алгоритм действия медицинской сестры при метеоризме № п/п Действия м/с Обоснование 1 Вызвать врача (сообщить врачу) Состояние пациента требует срочной врачебной помощи 2 Уложить ребенка на спину Обеспечение перистальтики кишечника 3 Обеспечить доступ свежего воздуха, создать спокойную обстановку Обеспечение комфортных условий 4 Провести легкий массаж живота по часовой стрелке Нормализация перистальтики 5 При отсутствии эффекта поставить газоотводную трубку Удаление скопившихся в кишечнике газов 6 По назначению врача приготовить лекарственные препараты: активированный уголь, смекта, церукал Адсорбция, нормализация перистальтики кишечника 7 Исключить из рациона газообразующие продукты, соблюдение диеты Предупреждение усиления метеоризма или повторного его возникновения Оценка достигнутого: газы из кишечника выведены, боль купировалась, ребенок успокоился. Тактика медсестры при неотложном состоянии Помощь при остановке дыхания и сердечной деятельности у детей Терминальное состояние – конечная стадия угасания жизни, предшествует биологической смерти, состоит из предагонии, агонии и клинической смерти. Этапы утирания: 1. Предагония; 2. Терминальная пауза; 3. Агония; 4. Клиническая смерть; 5. Биологическая смерти; 6. Социальная смерть. Признаки предагонии: характеризуется угасанием деятельности организма, заторможенность или возбуждение ЦНС, падение АД, тахикардия, пульс нитевидный, дыхание поверхностное, цвет кожных покровов и слизистых оболочек изменяется в зависимости от причины и механизмов развития терминального состояния. Признаки агонии: отсутствие сознания, угасание рефлексов, зрачки расширены,реакция на свет вялая, АД очень низкое, может не определяться, пульс определяется только на сонной артерии, дыхание аритмичное, температура тела низкая – 360С и ниже. Признаки клинической смерти: (обратимый процесс умирания) 1. Отсутствие сознания; 2. Отсутствие дыхания; 3. Отсутствие пульса на сонной артерии; 4. Отсутствие реакции зрачка на свет (зрачок широкий, на свет не реагирует) Признаки биологической смерти: (необратимый процесс умирания) 1. Высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего» зрачка; 2. Снижение температуры тела до низких цифр; 3. Трупное окоченение, трупные пятна. Реанимационные мероприятия должны быть начаты в пределах 5 минут от начала клинической смерти, во избежание развития необратимых изменений в коре головного мозга. Этапы СЛР: А – восстановление проходимости дыхательных путей (ревизия ротовой полости, в это время голова повернута набок); В – восстановление дыхания (ИВЛ, в это время голова запрокинута назад, трахея выпрямлена); С – восстановление кровообращения (непрямой массаж сердца, нижняя треть грудины или место: у ребенка до года один палец от сосковой линии и один палец от мечевидного отростка, у детей старше года – два пальца от мечевидного отростка). При проведении компрессий грудной клетки в сочетании с проведением искусственного дыхания вдох и нажатия на грудную клетку проводить в соотношении 30:2 (но частота компрессий в минуту не менее 100) Руки реанимирующего должны быть максимально выпрямлены в локтевых суставах Закрытый массаж сердца ребенку до 1-го года Закрытый массаж сердца ребенку от 1года до 8 лет Закрытый массаж сердца ребенку старше 8 лет Последовательность выполнения СЛР Это нужно знать!!! У маленьких детей чаще всего в первую очередь останавливается дыхание, а у старших - сердце! Исходя из этого детям начинаем СЛР последовательно с этапа А, а старшим детям с этапа С. Первый этап (А) – восстановление проходимости дыхательных путей Повернуть голову набок и провести ревизию ротовой полости, удалить слизь, инородные тела, остатки рвотных масс и т.д. можно это сделать рукой, а если под рукой есть электроотсос, то провести санацию ротовой и носовой полостей. Второй этап (В) – восстановление дыхания (ИВЛ) Голову положить прямо и запрокинуть, по возможности под плечи подложить валик. Ребенку до года при проведении ИВЛ обхватываем рот и нос полностью, а старшим детям «изо рта в рот» или « изо рта в нос». Делаем 2 вдоха, продолжительность вдоха 1,5 – 2 секунды. Третий этап (С) – восстановление кровообращения Расположиться сбоку от пациента. Расположить пальцы (для детей раннего возраста) или основание ладони (для детей старшего и среднего возраста) на грудной клетке, основание другой ладони расположить поверх первой и пальцы сомкнуть в кулак, в точке, которую выбрали и сделать 30 компрессий грудной клетки (не менее 100 компрессий в минуту). 2:30 - детям раннего и младшего возраста 30:2 - это соотношение применяется и для подростков, детей старшего возраста и для взрослых. Помните!!! 1. У детей до года обхватываем рот и нос одновременно 2. После остановки сердца клетки коры головного мозга способны перенести гипоксию при нормальной температуре тела в течении 3-5 минут 3. Нельзя запрокидывать голову при травме шейного отдела позвоночника 4. Продолжать СЛР до полного восстановления дыхания и кровообращения. Показатели эффективности: 1. Уменьшение или исчезновение цианоза 2. Восстановление дыхания 3. Восстановление сердцебиения (кровообращения) 4. Восстановление реакции зрачка на свет, сужение зрачков.