Синдром «острого живота»

Лекция 24 Синдром «острого живота» Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи. Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов. Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина—Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).  ^ Пальпаторное исследование живота Специфический симптом Техника выполнения Заболевание Щёткина- Блюмберга Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит Воскресенского («рубашки») Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы Ситковского В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области  Острый аппендицит Бартомье- Михельсона В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области Острый аппендицит Образцова Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. Острый аппендицит Ортнера Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге Острый холецистит Георгиевского- Мюсси (френикус) Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Острый холецистит Мерфи При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность Острый холецистит Де Кервина В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум Валя При осмотре определяется ассиметрия живота ОКН Обуховской больницы Осмотр заднего прохода («зияющий анус») ОКН Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции. При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя: • давать еду и питье; • промывать желудок; • ставить клизмы; • применять грелки; • давать обезболивающие. Необходима только срочная госпитализация на носил­ках. Лечение «острого живота» — только хирургическое! Рекомендации по сбору анамнеза при подозрении на «ос­трый живот». 1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.). 2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период. 3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др. 4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др. 5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше. 6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию. 7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение. Рекомендации по осмотру больного при подозрении на «острый живот». 1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. 2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость). 3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин. 4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании. 5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина—Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена). В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости. Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи) Острый перитонит — это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%. Перитонит различают: • по этиологии — асептический и инфекционный; • по возбудителю — стафилококковый, стрептококковый и др.; • по причине – травматический, послеоперационный и др.; • по площади – местный и разлитой. Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике. По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.  Стадии развития перитонита Симптомы 1 стадия 2 стадия 3 стадия Время с момента заболевания 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации Состояние больного Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжёлое Боль в животе Локальная и умеренная Разлитая и сильная Разлитая и резкая Температура тела 38-38,5º С 38-38,5º С 38-38,5º С Пульс Тахикардия, соответствует t тела Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела Около 140 уд/мин. Положение больного Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись) Сознание Ясное Ясное Спутанное Выражение лица Страдальческое из-за боли Беспокойство и страх Маска Гиппократа Язык Влажный, с коричневым налётом Сухой, коричневатый Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям Икота Появляется к концу стадии Упорная Упорная Рвота Отсутствует Однократная или повторная Частая, с резким запахом Симптомы ОКН Стула и газов нет Стула и газов нет Стула и газов нет Передняя брюшная стенка при пальпации Напряжена Напряжена Напряжена Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга Положительные Положительные Положительные Живот при осмотре Умеренно вздут Умеренно вздут, не участвует в дыхании Умеренно вздут, не участвует в дыхании АД Нормальное Нормальное Пониженное Анализ крови С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией Анализ мочи Нормальный Может быть белок Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии Исход заболевания зависит: • от того, насколько своевременно поставлен диагноз хирургического заболевания живота (острый аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка и др.), которое стало причиной перитонита; • от времени между началом заболевания и поступление больного в стационар; • от возможных ошибок при оказании первой доврачебной помощи. Лечение. Больного необходимо срочно госпитализировать с транспортировкой на носилках. Проводится экстренная операция с ревизией органов брюшной полости и дренированием. В/м и через микродренажи вводятся антибиотики. Проводится борьба с метеоризмом и парезом кишечника (тонким зондом убирается желудочное содержимое, вводятся по назначению врача прозерин, гипертонический раствор хлористого натрия). Осуществляется инфузионная терапия до 4-5 литров жидкости в сутки (плазма, полиглюкин, белковые кровезаменители, гемодез, полидез и др.) в течение нескольких дней с контролем диуреза. Питание парентеральное. Назначаются гормональные и сердечно-сосудистые препараты, витамины, кислород. Применяется гемосорбция. Необходима профилактика пролежней и застойной пневмонии. Лекция № 23 ^ Синдром «острого живота» Аппендицит — это воспаление червеобразного отростка. Заболевание частое, поражает 5 человек из 1 тыс.  Чаще всего аппендикс расположен в правой подвздош­ной области, но возможны варианты его анатомического расположения. С этим связаны и особенности клинического проявления заболевания. Непосредственной причиной аппендицита является ин­фекция, которая попадает в отросток и из кишечника, и — гематогенным или лимфогенным путем — из другого вос­палительного очага организма. Возникновению заболева­ния способствует нарушение целостности слизистой у входа в аппендикс каловыми камнями, инородными телами, аскаридами. В зависимости от проявления воспалительной реакции различают аппендицит простой (катаральный), деструктив­ный (флегмонозный, гангренозный и перфоративный), ос­ложненный (абсцесс, перитонит и др.). Симптомы. Ведущим клиническим симптомом являет­ся внезапно возникающая боль умеренной силы, но нарас­тающая и постоянного характера. Она может возникнуть в любой части живота или не иметь определенной локали­зации, чаще боли начинаются в эпигастральной области. Но через 4-8 ч боль концентрируется в правой подвздошной области. Рвота чаще однократная, язык обложен белым на­летом, сначала влажный, потом сухой. Аппетит снижен, наблюдается задержка стула, небольшая тахикардия, но чем выраженнее деструктивный процесс, тем чаще пульс. Повышение температуры выше 38°С считается нехарак­терным. Не всегда все симптомы бывают вместе. Больной чаще находится в вынужденном положении, согнувшись, лежа на правом боку. Брюшная стенка при дыхании ограничена в движении, больной щадит ее из-за боли. При пальпации — напряжение брюшной стенки боль­ше справа. Из симптомов раздражения брюшины положи­тельными могут быть симптом Щеткина—Блюмберга, Об­разцова, Ситковского, Ровзинга и др. У детей в начале заболевания общие про­явления заболевания преобладают над местными симпто­мами. Клиника заболевания яркая, и заболевание проте­кает тяжелее, быстро нарастает интоксикация. У детей младшего возраста заболевание протекает в 2 этапа: снача­ла острое начало, потом мнимое благополучие, а затем, примерно через 12 ч, обострение, которое проявляется уже перитонитом. ^ У людей старческого возраста, наоборот, клиника более стертая, и даже общий анализ крови не очень показателен. У беременных до 4-5-го месяца беременности заболевание протекает как обыч­но, а на более поздних сроках матка смещает расположе­ние органов, и локализация боли меняется, труднее проверить напряжение мышц. Диагностика затрудняется тем, что тошнота, рвота и боли могут быть связаны с бере­менностью. Осмотр необходимо проводить в положении пациентки на левом боку! Лечение только оперативное.  Проблемы больного после операции: диета (полужидкая на 24 ч), возможно, дренаж в брюшной полости (на 2 дня). Ходить разрешают рано, но передвигаться он должен осто­рожно. Необходимо исключить нагрузку на живот (нельзя поднимать руки вверх и др.). ^ К осложнениям острого аппендицита относятся:  • образование аппендикулярного инфильтрата. Он обра­зуется в результате защитной реакции организма, когда окружающие аппендикс органы и ткани, стремясь ограничить воспаление, вовлекаются в воспалительный процесс и образуют рыхлую спайку. Это является резуль­татом позднего обращения к врачу;  • образование аппендикулярного абсцесса. Об этом гово­рит ухудшение состояния больного, нарастание инток­сикации и местных симптомов воспаления. Абсцесс сроч­но оперативно вскрывается и дренируется, проводится весь комплекс противовоспалительной терапии; • перитонит, вызванный деструктивным процессом в ап­пендиксе, оперируется, аппендикс удаляется. Дальней­шее ведение больного — как при перитоните; Медицинская сестра не должна пропустить признаки явной интоксикации при уходе за послеоперационным больным. Острый панкреатит — это асептическое воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, которое развивается в результате ее самопереваривания. Заболевание тяжелое, прогноз особенно осложняется присоединением инфекции, летальность при этом достигает 50 %. Заболевание чаще развивается у женщин 30-70 лет. Железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку) и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе инсулина). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение экзокринной функции. Это часто связано с перееданием, наличием в пище большого количества жиров и углеводов при недостатке белка, употреблением алкоголя. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, лёгкие, печень, почки, нервная система. А это, в свою очередь, отягощает течение панкреатита.  Симптомы. Начало заболевания всегда острое, оно проявляется сильными болями, которые могут возникнуть ночью, после употребления накануне обильной пищи и алкоголя. Эту связь необходимо выявлять при сборе анамнеза. Важно уточнить, были ли подобные явления раньше, то есть выявить характерную для панкреатита повторяемость ситуации. Если такая связь не обнаружена, следует выяснить, не было ли травмы живота (удара, падения). Боли могут быть очень сильными, до шока, так как ря­дом с железой находится солнечное сплетение. Пациенты могут метаться и кричать от боли, могут лежать неподвиж­но, но последнее не означает, что их состояние лучше, это может быть уже признаком некроза нервных окончаний. Боли локализуются в эпигастральной области. Они но­сят постоянный характер, опоясывающие, то есть с иррадиацией в левое и правое подреберье, а также в поясницу. Иррадиация вправо может говорить о сочета­нии с холециститом. Еще одним характерным симптомом является рвота. Обычно она многократная, не приносящая облегчения, с примесью желчи, а затем и с «кофейной гущей», из-за чего ошибочно думают о желудочном кровотечении. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, икоту, потливость. При осмотре — кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особен­но живота. Возможно развитие желтухи, температура сна­чала нормальная, затем незначительно повышается, пульс учащается до 120 уд/мин и не соответствует температуре. АД понижается из-за токсемии. Живот в начале заболевания не изменен, но быстро на­ступает вздутие его в эпигастрии, а потом уже и всего жи­вота из-за пареза кишечника. Резкая болезненность обна­руживается при пальпации эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Живот из мягкого становится напряженным, и развивается перитонит. Со стороны легких появляются явления пневмонии, оте­ка и экссудативного плеврита, со стороны сердца — явле­ния недостаточности. При лабораторном исследовании в анализе крови обна­руживаются симптомы воспаления, в анализе мочи - бе­лок, цилиндры, эритроциты и нарастающая амилаза мочи. Из инструментальных методов исследования применяются УЗИ, ФГС и лапароскопия. Лечение. Необходима экстренная госпитализация, для создания функционального покоя железы требуется исклю­чить еду и питье, назначается лед на эпигастральную об­ласть, обезболивающие, спазмолитики, антигистаминные и антиферментные препараты, инфузионная терапия с пер­вых часов заболевания (содовый раствор, изотонический раствор, ацесоль, хлосоль, гемодез). От быстрой инфузионной терапии зависит исход заболевания. Значительная часть больных с панкреатитом излечиваются консервативным путем, но возможно и хирургическое лечение с целью дре­нирования желчных путей, брюшной полости и забрюшинного пространства. Острая кишечная непроходимость (ОКН) — это серьез­ное хирургическое заболевание, при котором кишечное со­держимое не проходит по кишечнику. Механизмы возник­новения непроходимости различные, суть же протекающих в организме процессов заключается в двух симптомокомплексах: 1. ОКН - → нарушение всасывания в кишечнике → обезвожи­вание; 2. ОКН - → токсические вещества не выводятся, а всасыва­ются в кровь → интоксикация. Различают ОКН механическую (обтурационную, странгуляционную, инвагинацию) и динамическую (паралити­ческую, спастическую). Механическая острая кишечная непроходимость: • обтурационная — наиболее легкая форма, при ней про­свет кишки закупоривается опухолью, каловыми или желчными камнями, аскаридами; • странгуляционная — наиболее опасная, так как при ней происходит не только закупорка кишечника, но и нарушение кровообращения в петле кишки, следовательно, ее некроз. Это случается при ущемленной грыже, заво­роте кишечника, кишечных узлах, спаечной болезни.  • инвагинация — это внедрение одного участка кишки в другой, при этом некротизируется тот, который вне­дряется. Фактором риска для этой формы ОКН является возраст: с 4 до 6 мес. Инвагинация опасна тем, что из-за примеси крови и слизи в стуле ее часто путают с инфек­ционными заболеваниями. ОКН в виде заворота кишечника, или инвагинации, может возникнуть не только в результате заболеваний, но и от нарушения функции кишечника, например, при приеме значительного количества пищи сразу после дли­тельного голодания. Динамическая острая непроходимость кишечника: • паралитическая — вызвана отсутствием перистальтики кишечника в результате травмы живота, перитонита, аппендицита, панкреатита, почечной колики или опера­ции на органах брюшной полости и др.; • спастическая — редкая форма, при которой происходит раздражение слизистой кишечника язвочкой или инородным телом. В ответ на раздражение возникает дли­тельный спазм кишки, выше которого перистальтика усилена, а кишечное содержимое не продвигается.  Симптомы. Прежде всего, следует при осмотре больного обратить внимание на его внешний вид и положение в постели: чаще он лежит на спине, чем на боку. Клинически при любой ОКН наблюдается острое нача­ло, нарастающее ухудшение состояния, бледность, холод­ный пот, в запущенных случаях маска Гиппократа, вы­нужденное положение (согнувшись). При осмотре — сначала влажный, а потом сухой обложенный язык, нарастающая тахикардия, олигурия.  Ведущими симптомами будут боль в животе и задержка стула и газа. Боли сначала схваткообразные и сильные до шока, затем они становятся разлитыми по всему животу и постоянного тупого характера. Из-за задержки стула и га­зов возникает метеоризм. Для обтурационной ОКН харак­терно равномерное вздутие живота, а для странгуляционной — неравномерное (симптом Валя). Наблюдается тошнота и рвота, возможно с желчью, в поздних сроках — с каловым запахом. Перистальтика кишечника при обтурационной ОКН усилена. Если она видна через брюшную стенку (симптом Шланге) и слышна на расстоянии, то сомнения в диагнозе нет. Это характерно для ранней стадии ОКН. В запущенных случаях перистальтика отсутствует. Повышения температуры нет, а при тяжелом завороте кишечника или узлах она даже понижена. Для узлообразования характерно острое начало заболевание во время сна (ночью) с сильных болей в животе с быстрым развитием шока. Из методов обследования применяют: рентгенографию кишечника (через 4-6 ч от начала заболевания появляются «чаши Клойбера»), колоноскопию, лапароскопию. Лечение. При ОКН очень важно не затягивать с решени­ем об операции. Поэтому консервативное лечение прово­дится очень кратковременное и при уверенности в обтурационной ОКН. В этом случае, применяют зондирование и промывание желудка, паранефральную новокаиновую блокаду, спазмолитики (атропин, но-шпа), гормоны (преднизолон, гидрокортизон), сифонную клизму, стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин), инфузионную тера­пию (до 2-3 л), противошоковые средства. Все мероприятия проводятся не более 2 ч, а затем, если нет эффекта, проводится оперативное лечение. При странгуляционной ОКН операция проводится немедленно! Реша­ется вопрос о резекции участка кишки. В послеоперационном периоде необходимы обезболива­ющие, антигистаминные, стимуляторы перистальтики, инфузионная терапия. Тонким зондом необходимо убрать желудочное содержимое для декомпрессии желудочно-кишечного тракта. Питание в первые дни парентеральное, со 2-3-го дня — через рот. Грыжи. Грыжа представляет собой выхождение внутренних органов через грыжевые ворота.  ^ Грыжи различают: • по этиологии — врожденные и приобретенные (травматические, послеоперационные); • по локализации — паховые (одно- и двухсторонние), бедренные (одно- и двухсторонние), белой линии живота, пупочные и др.; • по клиническому течению — неосложненные и осложнённые (невправляемые, ущемленные, поврежденные);  • по направлению выпячивания — наружные и внутренние. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого. Грыжевыми воротами могут быть или мышечно-aпоневротический дефект передней брюшной стенки, или естественные анатомические отверстия, например кольцо пахового или бедренного канала при наружных грыжа или диафрагмальные отверстия — при внутренних грыжах. В грыжевые ворота выходит грыжевое содержимое: чаще – петля кишки, реже - сальник. Грыжевое содержимое заключено в грыжевой мешок. Врожденные грыжи появляются из-за неправильного строения брюшной стенки, а приобретённые – в результате травм или заболеваний. Самые частые – это паховые грыжи.  Симптомы. Больные жалуются на выпячивание в месте образования грыжи.  При осмотре больного следует обратить внимание на те­лосложение человека, конституцию. У полных людей лег­ко просмотреть наличие грыжи, особенно бедренной. За­трудняет диагностику наличие беременности. При осмотре больного с наружной грыжей в вертикаль­ном положении обнаруживается эластичное, мягкое обра­зование, безболезненное при пальпации, которое при на­пряжении увеличивается в размерах. Если в положении лежа образование исчезает, то грыжа является вправляе­мой, если же не исчезает, то грыжа невправляемая. ^ Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержи­мого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз. Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек уве­личит его объем и вправление окажется невозможным. Ущемление может произойти и в результате переполне­ния калом кишки, находящейся в грыжевом мешке. Симптомы. У больного появляются силь­ные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной. Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, при развитии ОКН становится схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряжен­ным. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей, может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может при­вести к летальному исходу. ^ Доврачебная помощь при грыже. При оказании довра­чебной помощи необходимо помнить, что насильно вправлять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв ки­шечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправиль­ное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН. Лечение грыжи. У детей в возрасте до года по мере рос­та возможна ликвидация грыжи без оперативного вмеша­тельства, особенно если принимать меры к укреплению пе­редней брюшной стенки и пупочного кольца. При этом важно, чтобы у ребенка не было запоров, кашля и крика, при которых происходит напряжение брюшной стенки. Грыжи у детей старше года и у взрослых требуют опера­тивного лечения. При неосложненной грыже операция плановая. Во вре­мя операции необходимо ушить грыжевые ворота, произ­вести пластику брюшной стенки. В случаях ущемления необходима экстренная операция (проводится не более чем через 1 ч с момента поступления больного). Перед операцией премедикация не проводится! После операции необходимо наблюдать за внешним ви­дом и состоянием больного, очень важно не пропустить признаки возможного пареза кишечника (такие как ме­теоризм, отсутствие газов и др.). Больной нуждается в особом режиме питания. Вставать ему разрешается с 3-го дня, швы снимаются на 7-8-й день, выписка проводится на 14-й день. Проблемой пациента в послеоперационном периоде бу­дет необходимость избегать в первые дни кашля, смеха и ходьбы, так как это увеличивает напряжение мышц. Под­нятие тяжестей исключено на несколько месяцев. У боль­ных остается риск рецидива заболевания. Медицинская сестра должна информировать пациента о факторах риска (излишний вес, хронические заболевания) и советовать избегать всех состояний приводящих к повы­шению внутрибрюшного давления: запоров, кашля, нару­шения мочеиспускания и др. Осложнения язвенной болезни. Прободение язвы. Прободение язвы чаще встречается у мужчин в возрасте 20-40 лет. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12п.к. – в 60-70% случаев. В 10-15 % случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободение. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда в анамнезе больного язвенной болезни нет, а симптомы про­бодения есть. При прободной язве в ее центре образуется круглое от­верстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное со­держимое попадает в брюшную полость. Симптомы. Клинически момент прободения проявляет­ся резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается). Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напряга­ются до доскообразного состояния, и появляются симпто­мы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке. В клиническом течении болезни выделяют 3 периода: 1. период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболева­ния); 2. период мнимого благополучия (с 7-12-го ч); 3. период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч). Во 2-м периоде заболевания уменьшаются боли, больно­му становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным долж­ны помнить, что благополучие мнимое и не следует упус­кать время для проведения операции. От своевременно проведенной операции во многом зави­сит исход заболевания. Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом. В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы: • необходимость освоиться с назогастральным зондом, ко­торый остается у него после операции. Медицинская сестра должна помочь ему в этом, объяснить назначение зонда, назвать срок использования зонда (он может быть удален после разрешенного приема жидкости через рот и при отсутствии жалоб); • питание (полужидкая диета может быть разрешена че­рез 4-5 дней); • метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто); • возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тош­нота, рвота, потливость и слабость) из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохожде­ния пищи по укороченному желудочно-кишечному трак­ту; • возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота); • понос. Из долгосрочных проблем — соблюдение диеты. При язвенном кровотечении клинически будут наблю­даться все симптомы острой кровопотери с развитием кол­лапса. У больного будет рвота (однократная или многократ­ная), типа «кофейной гущи». Повторная рвота говорит о тяжести заболевания. При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку и через сутки появится дегтеобразный, неоформленный стул (мелена). У больного развивается обезвожива­ние. Боли при этом уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по частоте пульса, ве­личине артериального давления и по анализу крови. Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют. Оперативному лечению подлежат все повторные кровотечения. Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый ре­жим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорий­ной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования. Малигнизация язвы — это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они ста­новятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с при­емом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают воз­никшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют. Кислотность желудочного сока снижа­ется до нулевой. Лечение будет зависеть от стадии процесса. Стенозирующая язва располагается в пилорическом отделе желудка, она при рубцевании сужает его и затруд­няет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в же­лудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В анамнезе у них, сначала компенсированный процесс (вынуждены запивать пищу водой), а потом декомпенсированный (не проходит даже жидкая пища). Лечение оперативное Острый холецистит — воспаление желчного пузыря.  Острый холецистит различают: • по этиологии: острый калькулезный холецистит (простой и обтурационный), острый бескаменный холецистит; • по воспалительным проявлениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Калькулезный холецистит является следствием желчно-камен­ной болезни, когда из-за застоя желчи обра­зуются камни в самом пузыре или общем желчном протоке. Возникновению холецистита способствуют: нарушение обмена веществ, связанное с питанием; инфицирование желчи; нарушение сократительной функции пузыря и про­токов. Непосредственной причиной острого холецистита часто бывают погрешности в питании — злоупотребление жирной и острой пищей. Такая пища вызывает активное сокраще­ние пузыря. Камни, идущие из пузыря в общий желчный проток, вызывают колики и затрудняют выход желчи. Ка­мень может закупорить проток, и тогда быстро развивает­ся некроз. Симптомы. Острое начало заболевания. В правом подреберье появляются внезапные боли, иррадиирущие в правое надплечье, лопатку и ключицу. Резкие, кинжаль­ного характера боли бывают при прободении пузыря во вре­мя приступа желчно-каменной болезни. Обычно наблюдается боли постоянного характера с изжо­гой, тошнотой, рвотой (часто с примесью желчи), которая не приносит облегчения. Характерна отрыжка, потеря ап­петита и запоры. Температура тела может быть и нормаль­ной, и повышенной в зависимости от формы холецистита. Часто больной занимает вынужденное положение на спине или правом боку. Язык при холецистите суховатый, обложенный, боль­ные жалуются на чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье обнаруживается болезненность и на­пряжение мышц. Для острого холецистита характерны симптомы: Ортнера, Мерфи, Георгиевского- Мюсси. При обследовании больного в анализе крови будут при­знаки, характерные для воспалительного процесса в орга­низме, увеличенный билирубин, в анализе мочи — желч­ные пигменты, белок и цилиндры. Из инструментальных методов диагностики применяет­ся УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, ФГДС. Метод холецистографии применяется вне острого периода болезни. Осложнением острого холецистита может быть эмпиема желчного пузыря, перфорация пузыря и желчный перито­нит, обтурационная желтуха, панкреатит и образование свищей. При множественных камнях удаляют желчный пузырь- холецистэктомия.  К оперативному лечению прибегают и в случае, если интенсивная терапия в течение 24-48 ч не дает облегче­ния.  После операции необходима дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, профилактика пневмонии, наблюдение за возможными симптомами пареза кишечника. Необходимо следить за диетой пациента! Пить ему можно на следующий день после операции, а принимать пищу (стол 5а) — только после нормализации перистальтики. Taк как желчь участвует в расщеплении жиров, а без желчного пузыря, ее поступает недостаточно, то жиры должны ограничены. Для улучшения функции печени назначают глюкозу с инсулином. Результат лечения хороший. К проблемам послеоперационного периода относятся, непереносимость жирной пищи, и несовпадение поступления желчи из печени с приемом пищи. После холецистэктомии у больных наблюдается повышенная кровоточивость, так как нарушается всасываемость жиров и витамина К, регулирующего свертываемость крови. Лекция № 24 Синдром «острого живота» Из всех механических повреждений на долю травм живота приходится 5 % — это и закрытая, и открытая травма. За последнее время выросло число закрытых травм с повреждением внутренних органов. Это в основном тяжелая транспортная травма, в меньшей степени — падение с высоты и удар в живот. Среди ранений живота 80 % занимают колото-резаные.  Классификация повреждений живота, прежде всего отражает главное: необходимость оперативного вмешательства. Все травмы подразделяются на закрытые, при которых целостность кожи не нарушается, и открытые (раны), а затем классификация выделяет в каждой из этих групп наличие или отсутствие повреждения внутренних органов. Если такое повреждение есть, то уточняется, какие органы повреждены: полые или паренхиматозные.  Зная характер травм живота и возможные тяжелые последствия, медицинской сестре необходимо учитывать неблагоприятные факторы, влияющие на исход травмы. Это поможет ей выбрать правильную тактику при оказании доврачебной помощи. Неблагоприятно влияет на травму живота и ухудшает состояние больного наличие сопутствующей черепно-мозговой травмы, она часто закрывает клиническую картину травмы. Наличие шока, алкогольного опьянения искажает клинику «острого живота». Очень важно при оказании доврачебной помощи помнить, что введение обезболивающих средств искажает симптоматику травмы. Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли сам больной обезболивающие препараты из-за возникших болей в животе. Возможен прием обезболивающих средств по поводу совсем других соматических заболеваний (заболевания суставов, радикулит и т.д.). Нужно не забывать и о том, что более частым явлением стала наркомания, а на этом фоне трудно ожидать типичную картину заболевания. При всех трудностях, связанных с диагностикой травм живота, промедление с госпитализацией значительно ухуд­шает прогноз. При закрытой травме живота кожа и подкожная клет­чатка не повреждаются. Это могут быть бытовые, произ­водственные, спортивные и другие травмы. При этом чаще искажает клинику травмы алкогольное опьянение (в 50-70 % случаев) кроме ушиба передней брюшной стенки, по­вреждаются внутренние органы; реже (в 30-50 % случаев), дело ограничивается ушибом или разрывом мышц брюш­ной стенки. При закрытой травме самое главное установить, заклю­чается ли травма в повреждении брюшной стенки или же сопровождается разрывом внутренних органов. Повреждение передней брюшной стенки иначе можно назвать ушибом, потому что внутренние органы при этом не страдают. Симптомы. При повреждении брюшной стенки может быть картина, похожая на ту, которая возникает при повреждении внутренних органов: боль, тошнота и рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки. Это возникает в случае образования больших гематом во влагалище поврежденной прямой мышцы живота. Гематома может вызывать симптомы раздражения брюшины, но шок при этом не развивается. Во всех случаях сомнения в диагнозе, врач проводит прокол брюшной полости - лапароцентез, а медицинской сестре нужно подготовить больного к диагностическому проколу и собрать необходимый для этого набор инструментов. Диагностическая точность метода очень велика. Следует опорожнить мочевой пузырь больного и обработать кожу всего живота, так как прокол может быть произведён в нескольких точках. Пункция может быть выполнена обычным шприцем с длинной (12-14 см) иглой. Если же манипуляция выполняется троакаром, то следует подготовить всё необходимое для местного обезболивания.  Лечение: Если внутренние органы не пострадали, то лечение ограничится созданием покоя, местным применением холода, а затем тепла, возможно введение викасола и хлористого кальция. Большие гематомы вскрываются оперативно для удале­ния скопившейся крови (иначе произойдет нагноение) и остановки кровотечения. Во время операции восстанав­ливают целостность разорванных тканей. Рана дренируется. Если травма сопровождается повреждением внутренних органов, то клинически это проявляется симптомами внут­реннего кровотечения с развитием шока и симптомами пе­ритонита. Сила и яркость их будет зависеть от того, какие органы повреждены. При разрыве паренхиматозных орга­нов ведущими будут симптомы внутреннего кровотечения, на фоне которых появятся симптомы перитонита. При раз­рыве полых органов картина перитонита появляется быст­ро, симптомы яркие, а на их фоне будут наблюдаться сим­птомы внутреннего кровотечения. Среди разрывов внутренних органов различают разрыв полых и паренхиматозных органов. Разрыв селезенки и печени может быть двухмоментным, когда сначала разрывается паренхима и кровь скап­ливается в капсуле органа, а затем, через несколько часов или дней, от небольшой физической нагрузки рвется кап­сула и кровь поступает в брюшную полость. Разрыв капсу­лы и паренхимы может происходить одномоментно. Причиной разрыва печени и селезенки могут быть не только удар, но и переломы нижних ребер. Симптомы. Клинически это проявляется симптомами внутреннего кровотечения, шока и раздражения брюши­ны. Начало, возможно в виде обморока, который наступа­ет в момент разрыва органа и может продолжаться не­сколько часов. Затем появляется боль. Если произошел разрыв селезенки, то боль распространяется по всему жи­воту, но особенно она выражена в левом подреберье с ир­радиацией в левое надплечье, при разрыве печени боль сильнее в правом подреберье. Больные принимают вынуж­денное положение, лежат на больном боку с поджатыми ногами. Если положить их на спину ровно, боль усилива­ется и они вновь занимают прежнее положение (симптом «ваньки-встаньки »). Брюшная стенка при пальпации болезненная, но нет напряжения мышц или оно слабое, что отличает это состояние от гнойного перитонита. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный примерно в половине случаев. При разрыве печени может развиться желтуха из-за за­купорки общего желчного протока сгустком крови. При паренхиматозном кровотечении анализ крови в ди­намике покажет нарастающую анемию. Если диагноз нуж­дается в уточнении, то проводится диагностическая лапа­роскопия. Прогноз при разрыве селезенки более благоприятный, чем при разрыве печени. Общее состояние при разрыве печени всегда тяжелее, в 75 % случаев развивается шок. Только при шоке первой степени прогноз благоприятен, а при шоке второй степени летальность достигает 30 %, в более тяжелых случаях — до 80 % . Лечение. При разрыве паренхиматозных органов нужна экстренная операция с восстановлением кровопотери. В брюшной полости скапливается несколько литров крови, которая может быть использована для реинфузии, если прошло не более 12 ч с момента травмы и не произошло микробного инфицирования из-за разрыва полого органа. Небольшой разрыв селезенки можно ушить; если разрывы множественные, то производят спленэктомию (удаление селезенки), после чего у больного возникает тромбоцитоз. Селезенка очень хорошо кровоснабжается, так как её основная функция — вылавливать и уничтожать потерявшие эффективность красные кровяные тельца. У взрослых после удаления селезенки ее функцию берут на себя печень и лимфатическая система. У ребенка - возможны осложнения в виде инфицированности организ­ма и заражения крови, поэтому желательно селезенку не удалять или оставить ее фрагмент. После спленэктомии в брюшной полости на трое суток оставляют дренаж, который требует сестринского ухода. После операции у пациента может быть боль в ране, в течение 24 часов ему не разрешается вставать с постели. Из отдаленных проблем пациента после спленэктомии надо помнить о риске инфицирования организма, профилактически нужно принимать антибиотики и избегать контакта с инфекционными больными. Разрывы печени ушивают, ее не удаляют. Прогноз очень серьёзный. Учитывая особенности паренхиматозной ткани, в некоторых клиниках применяют для ее ушивания металлические скобки с памятью формы. Разрыв желудка и кишечника может возникнуть в результате удара, падения. Симптомы. При разрыве желудка в эпигастральной области возникают внезапные сильные боли кинжального характера, приводящие к шоку. У больного наблюдается тошнота и рвота, возможно с кровью, и все симптомы прободения. В брюшной полости — пневмоперитониум (свободный воздух), брюшная стенка резко напряжена, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, что говорит о развитии перитонита. После операции в брюшной полости остается дренаж, требующий сестринского ухода. При разрыве кишечника ведущими будут симптомы перитонита, которые развиваются быстро, определяя клиническую картину и прогноз. Будут и симптомы внутреннего кровотечения. Больной жалуется на сухость во рту, тошноту, рвоту, резкие боли в животе без четкой локализации. При обследовании: живот в дыхании не участвует, мышцы брюшной стенки напряжены до доскообразного состояния, наблюдается положительный симптом Щеткина—Блюмберга, все симптомы внутреннего кровотечения и шока, пневмоперитонеум. В анализе крови — признаки анемии. Лечение разрыва желудка — оперативное. Прогноз зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до операции. Следовательно, действия при оказании помощи должны быть четкими и целенаправленными. Нельзя допускать ошибок при оказании доврачебной помощи. Если с момента травмы до операции прошло бо­лее 6 ч, то летальность составляет 30-60 %. Лечение разрыва кишечника — оперативное с обязатель­ной противошоковой и антибиотикотерапией. Прогноз се­рьезный, летальность 20-25 %. ^ ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ (РАНЕНИЯ) ЖИВОТА Различаются ранения проникающие и непроникающие. При непроникающих, повреждаются ткани до брюшины, состояние больного чаще удовлетворительное, он активен, живот участвует в дыхании и вне раны при пальпации безболезненный. При проникающих ранениях повреждается и брюшина. Это сопровождается повреждением либо полых, либо па­ренхиматозных органов, но возможно ранение и без их повреждения. Симптомы. Клиническая картина такая же, как при разрыве этих органов в результате закрытой травмы, но на передней брюшной стенке будет рана. Достоверным при­знаком проникающего ранения является выпадение внут­ренних органов через раневое отверстие. По локализации раны можно предположить поврежде­ния тех или иных органов, но при огнестрельном ранении раневой канал далеко не всегда расположен по прямой, соединяющей входное и выходное отверстия. Поэтому не­обходимо проводить более тщательный осмотр пострадав­шего. Для уточнения диагноза проникающего ранения приме­няют рентгенодиагностику, лапароскопию или лапаротомию. Медицинская сестра должна приготовить необходи­мый набор инструментов, подготовить больного. Доврачебная помощь при ранении живота, оказывается по следующему алгоритму: 1. Остановить кровотечение временным способом. 2. Провести туалет раневой поверхности. 3. Кожу вокруг раны обработать спиртовым раствором ан­тисептика (йодинолом, йодонатом). 4. Инородные тела из глубины раны не убирать. 5. Если из раны выпали внутренние органы (петля киш­ки, сальник), их не вправлять! Обложить стерильным материалом (салфетками, смоченными в антисептике, затем сухими, вокруг — ватно-марлевым валиком в виде «бублика») и туго не бинтовать. 6. Ввести обезболивающее (как профилактика шока). 7. Пить не давать. 8. Тепло укрыть. 9. Госпитализировать на носилках. Лечение. Пострадавшему с ранением живота необходимо провести профилактику столбняка, антибиотикотерапию. В случае шока проводят противошоковые мероприятия, Ранение лечится только оперативно. В предоперационном периоде нельзя ставить клизмы и промывать желудок, давать питье. Обработку кожи следует проводить только частичную. Нужно сбрить волосы в области операционного поля и опорожнить мочевой пузырь. Во время операции проводится ревизия раны, с тем, чтобы установить ее характер и определить объем оперативного вмешательства. Рану рассекают, удаляют все нежизнеспособные ткани и загрязнения, проводят гемостаз, осматривают окружающие ткани и органы, ликвидируют их повреждения, ушивают и дренируют рану. Во время операции необходимо следить за величиной кровопотери, проводить инфузионную терапию, постоянно следить за величиной артериального давления. После операции на 3-4 дня назначают постельный режим. Необходимо осуществлять все мероприятия по профилактике застойной пневмонии, борьбе с шоком и кровопотерей, следить за возможным появлением признаков перитонита. Больному необходимо 4-5 л жидкости в сутки: переливают кровь, плазму, белковые кровезаменители и полиглюкин. Через микродренажи и внутримышечно вводят антибиотики, дают кислород, обеспечивают парентеральное питание на 2-3 дня и следят за возможным появлением признаков пареза кишечника.