Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Саратовской области «Саратовский областной базовый медицинский колледж» МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ЛЕКЦИОННОГО ЗАНЯТИЯ ПО ТЕМЕ: «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» ПМ.02.Лечебная деятельность МДК.02.02/Лечение в травматологии Специальность 31.02.01 Лечебное дело Курс 3 Саратов – 2020 Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы. Методическая разработка лекционного занятия по ПМ.02.Лечебная деятельность МДК.02.02/ Лечение в травматологии. Автор: Коваленко Е.Ю. Саратов , 2020 г. «Утверждено» на заседании ЦМК хирургического профиля Протокол №__ от «__» ____ 20__ г. Председатель ЦМК Борзых Н.А. «Согласовано» методистом ГАПОУ СО «СОБМК» ________________________ СОДЕРЖАНИЕ 1. Пояснительная записка……………………………………………….4 2. Технологическая карта лекционного занятия ………………………5 3. Текст лекции……………………………………………………...……6 4. Вопросы для закрепления по лекции………………………..………23 5. Литература для преподавателей и студентов……………….………24 Пояснительная записка Согласно Федеральному государственному образовательному стандарту ПМ.02.Лечебная деятельность и учебному плану среднего профессионального образования базового уровня по специальности 31.02.01.Лечебное дело изучение МДК.02.02/Лечение в травматологии предусматривается на третьем курсе. Соответственно тематическому плану, утвержденному на заседании ЦМК хирургического профиля, изучение МДК.02.02/Лечение в травматологии предполагается в первом семестре. Тема «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» - одна из необходимых тем этого раздела, так как термические травмы – одно из самых распространённых в мире травматических поражений. По количеству смертельных исходов термические травмы уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Для спасения жизни пациента фельдшер должен уметь правильно, быстро и качественно оказать доврачебную при ожогах, электротравмах и отморажениях. Одним из основных факторов, определяющих успешную работу фельдшера, является знание принципов дальнейшего лечения пациентов с термическими травмами и осуществление качественного ухода за ними. Лекционное занятие «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» позволяет закрепить теоретические знания по данной теме. Полученные знания по теме могут быть использованы при подготовке студентов к производственной практике, к квалификационному экзамену по ПМ.02., а также ориентированы на выбор дальнейшей работы в лечебно-профилактическом учреждении. Вопросы рассматриваемой темы включены в вопросы промежуточной аттестации по МДК.02.02/ Лечение в травматологии. На тему «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» отводится 2 учебных часов, из них на лекции – 2 часа. На самостоятельную работу обучающихся отводится 1 час, из которого: 1. Подготовка к практическому занятию: работа с лекционным материалом, учебниками, учебно-методической литературой, справочниками, Интернет-ресурсами, периодическими медицинскими изданиями, материалами на электронных носителях и другими источниками информации по теме занятия – 0,5 часов. 2. Составление словаря медицинских терминов по теме занятия – 0,5 часов. Технологическая карта лекционного занятия № 6 Учебные цели занятия: знать: • оказание первой медицинской и доврачебной помощь при ожогах; • лечение ожогов в зависимости от степени поражения; • лечебную тактику при ожоговом шоке; • лечебную тактику при холодовой травме; • оказание первой медицинской и доврачебной помощи при электротравме, принципы дальнейшего лечения. Тип занятия: информационная Уровень освоения: 2 Материальное обеспечение учебного занятия: 1. Ноутбук Распределение рабочего времени на учебном занятии: Содержание занятия Время Методические указания 1. Организационный момент 2 мин. Проверка готовности группы к занятию, проверка присутствия студентов на занятии 2. Формулировка темы, ее мотивация 3 мин. Формулировка темы, определение значимости темы 3. Определение целей занятия 5 мин. Определение желаемых результатов изучения темы 4. Работа над изучаемым материалом 65 мин. Студенты составляют конспект лекции 5. Закрепление нового материала 10 мин. Преподаватель задает контрольные вопросы студентам по теме лекции, проводит обобщение материала, делает выводы 6. Подведение итогов занятия. Задание на дом 5 мин. Преподаватель формулирует выводы занятия, дает задания для самостоятельной работы студентов Содержание лекционного занятия № 6 «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» План лекции 1. Понятие и классификация ожогов, первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах. 2. Лечение ожогов в зависимости от степени поражения. 3. Лечебная тактика при ожоговом шоке. 4. Лечебная тактика при холодовой травме. 5. Первая помощь при электротравме, принципы дальнейшего лечения. Понятие и классификация ожогов, первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах. Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии (ожоги) или низкой температуры (холодовые повреждения). Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений и электротока. Соответственно этиологическому фактору ожоги называются термическими, химическими, лучевыми и электрическими. Термические ожоги. Независимо от причины термическим ожогам присущи определенные закономерности местных и общих патологических проявлений. Тяжесть состояния больных зависит от площади ожога и от его глубины. При обширных ожогах (более 10% тела) нередко развиваются выраженные общие явления в организме. Общие расстройства в организме, вызванные ожогом, получили название ожоговой болезни. Кожа и подкожная жировая клетчатка обладают низкой теплопроводностью, однако температурный порог жизнеспособности тканей невысок (около 45-500С). Нагревание тканей выше этой температуры приводит к их гибели. Существует следующая классификация ожогов по глубине: Поверхностные ожоги: I степень – гиперемия кожи (эритема) и отечность тканей. II степень – гибель и отслойки наружных слоев эпидермиса, образование пузырей. IIIа степень – частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы. Глубокие ожоги: IIIб степень – полная гибель кожи (эпидермиса и дермы). IV степень – омертвление кожи и глублежащих тканей (мышц, костей, сухожилий). Измерение площади ожога Определение площади обожженной поверхности имеет большое значение для лечения и прогноза. Ожоги, занимающие до 10% поверхности кожи, обычно рассматриваются как местное повреждение. Более обширные ожоги I-II степени, занимающие 25-30% поверхности тела, или глубокие (более 10%) вызывают значительные изменения в организме, приводящие к ожоговой болезни. Методы определения площади ожога. Существует ряд способов определения размеров площади ожогов. наиболее простые часто употребляются следующие: 1. Правило ладони (метод И.И. Глумова): площадь ладони человека составляет приблизительно 1% от поверхности тела. Площадь ожога определяется сравнением ладони пострадавшего с размером ожоговой раны. Правило ладони, площадь которой равна 1-1,1% поверхности тела (имеется в виду ладонь самого пораженного). Площадь ожога определяется сравнением количества ладоней пострадавшего с размером ожоговой раны, что особенно удобно при ограниченных ожогах нескольких участков тела. 2. Правило девяток (метод А. Уоллеса) - основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти: голова-шея - 9%, верхняя конечность – 9%, нижние конечности – 18%, передняя и задняя поверхности туловища - по 18%, промежность и половые органы - 1%. Этот способ просты для запоминания и могут применяться в любой обстановке. 3. Определение площади ожога по сегментам с помощью схемы Беркоу. Волосистая часть головы - 4%, лицо - 3%, шея - 2%, плечо -4%, предплечье - 3%, кисть - 2%, туловище спереди - 18%, туловище сзади - 19%, бедро - 9%, голень -6%, стопа -3% . Этот способ как бы детализирует правило девяток, и его целесообразно применять при поражении отдельных сегментов туловища человека. Определение глубины поражения. Раннее определение глубины некроза при ожогах в большинстве случаев удаляется с большим трудом. Ожог I степени распознать нетрудно, а разграничить ожог II и III степени не всегда сразу возможно. В этих случаях для определения глубины ожога помогает «спиртовая проба». Удаляют пузырь и спиртовым шариком прикасаются к тканям. Если больной испытывает резкую боль, то ожог поверхностный, а если чувствительность отсутствует, значит, некроз относительно глубокий, однако определить его глубину трудно. В этих случаях отсутствует боль и при механическом раздражении пораженного участка. Современный метод определения глубины ожога с помощью инфракрасной термографии основан на снижении теплоотдачи ткани. При всех условиях точная диагностика глубины поражения возможна только на 7-14-й день после травмы. Ожоговая болезнь. Основными факторами, определяющими тяжесть ожоговой травмы, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения (ожог IIIб и IV степени). Ожоги вызывают комплекс клинических симптомов, называемых ожоговой болезнью. Критериями тяжести ожоговой болезни являются: 1. Общая площадь ожоговой поверхности, в частности площадь глубоких ожогов. 2. Локализация ожогов. 3. Возраст пострадавшего. 4. Наличие комбинированного поражения (т.е. действие синдрома взаимного отягощения). В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода: 1. Ожоговый шок. 2. Острая ожоговая токсемия. 3. Септикотоксемия. 4. Период рековалесценции. Ожоговый шок возникает в момент ожога в результате потока болевых раздражений, поступающих в центральную нервную систему. 1 фаза – эректильная – фаза возбуждения. 2 фаза – торпидная – запредельное торможение. В эректильной фазе больные стонут, жалуются на резкие боли, иногда эйфоричны. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление нормальное или повышенное. Сознание ясное. У больного появляется озноб, иногда выражена мышечная дрожь. Эректильная фаза длится 1-1,5 часа, т.е. дольше, чем при механических травмах. В торпидной фазе пока на первый план выступают явления торможения. Больные апатичны, безучастны к окружающему, жалоб не предъявляют. Температура тела понижена, кожа бледная, черты лица заострены. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание частое, поверхностное. Артериальное давление снижено. Может быть рвота, иногда непрерывная. Первая медицинская помощь 1. Убрать немедленно поражающий фактор! Погасить горящую одежду любыми возможными способами (облить человека водой, завернуть его в одеяло, пальто и уложить на спину, чтобы пламя не распространялось к голове), удалить пострадавше­го из зоны высокой температуры, снять или срезать тлею­щую одежду (однако не пытайтесь удалить материю, при­липшую к коже) 2. Охладить место ожога 3. 1 и 2 степени - охладить проточной водой 10-15 мин 4. 3 степень - охладить водой, наложить чистую влажную по­вязку, можно охладить уже с повязкой в стоячей воде ком­натной температуры или прохладной (не ледяной), в любом случае необходимо раны закрыть влажной повязкой 5. Обеспечить пострадавшему покой и согревание (укрыть одеялом) Недопустимые действия: 1. НЕ смазывать маслом, кремом, мазью, белком и т.п., 2. НЕ наносить суспензий и жиросодержащих спреев на только что обожженное. 3. НЕ отрывать прилипшую одежду. 4. НЕ прокалывать пузыри. Доврачебная помощь - медицинские работники вводят пострадавшим наркотические анальгетики и срочно эвакуируют их в специализированный стационар - ожоговый центр. Лечение ожогов в зависимости от стадии поражения Необходимо лечить не только ожоговые раны, но и основную болезнь. С момента доставки пострадавшего в стационар в состоянии ожогового шока в течение 2-3 дней, до выхода больного из состояния шока, проводят только общее лечение. Местное лечение в период ожогового шока не проводится. Больного помещают в палату с температурой воздуха 22-240С. Для лечения используют «принцип трех катетеров», которые вводят в носовые ходы, в мочевой пузырь и в подключичную вену. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. Осуществляют двустороннюю новокаиновую поясничную паранефральную блокаду для улучшения функции почек; при ожогах конечностей проводят новокаиновую футлярную блокаду. Новокаиновые блокады действуют благоприятно на рефлекторно-трофическую функцию нервной системы, снижают проницаемость капилляров, что приводит к уменьшению отеков. Энтеральное питание больных в первые трое суток не проводится. После катетеризации подключичной вены и постановки системы вводится до 5-10 литров жидкости в сутки, в зависимости от площади ожога, количества выделяемой мочи и эффективности лечения. Внутривенно вводятся кровезаменителя, кровь, белковые препараты, болеутоляющие средства. С первых дней начинают профилактику инфекции. Антибиотики применяют местно и вводят внутрь или внутримышечно. В последующие дни проводят борьбу с интоксикацией, анемией, гипопротеинемией. Переливают одногруппную кровь, плазму, гидролизаты белка, протеин, альбумин, 5% раствор глюкозы. Применяют димедрол и другие антигистаминные препараты. Полезно обильное питье, но при постоянном контроле за диурезом. Назначают сердечные средства, витамины. Необходимо следить за ротовой полостью, так как опасна оральная инфекция, ведущая к развитию паротита. Диета должна быть богата витаминами, фруктами, соками, белками. Важны занятия дыхательной гимнастикой. Следует регулярно очищать кишечник. Местное лечение начинают только после выхода больного из состояния шока. Ожоговые раны являются входными воротами инфекции. Поэтому понятно стремление хирургов уменьшить опасность первичного инфицирования и по возможности избежать вторичного инфицирования ожоговых ран. В связи с этим ожоговая поверхность подлежит первичной обработке, которую при отсутствии шока проводят сразу после поступления больного в чистой перевязочной или операционной. Первичная обработка ожога заключается в протирании окружности ожога антисептическими растворами. Затем на ожоговую поверхность накладывают на 5-10 минут повязку с 0,25-0,5% раствором новокаина для снятия болей. После этого удаляют пузыри, отслоившийся эпидермис и затем орошают всю ожоговую поверхность антисептическими растворами. Следует помнить, что при обработке ожоговой поверхности очень важно соблюдать асептику. При глубоких ожогах механическая очистка ран не предотвращает распространения инфекции. В этих случаях играет роль только раннее иссечение некротизированных тканей. При ожогах I степени ожоговые раны обрабатывают спиртом, который оказывает дубящий эффект, а затем накладывают влажные асептические повязки или обрабатывают раны специальными аэрозолями. При ожогах II степени после обработки ожоговой поверхности спиртом проводят удаление пузырей. Крупные пузыри подсекают, а мелкие и средние не трогают. Затем поверхность орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия или 0,25-0,5% раствором новокаина (при боли) и осторожно высушивают марлевыми салфетками. Последующее лечение проводят открытым или закрытым методом, т.е. под повязками. Наиболее распространены повязки с линиментом бальзамическим по А.В. Вишневскому, синтомициновой эмульсией, левомиколем, 5% диоксидиновой мазью, парафиновые повязки. Иногда обожженные поверхности покрывают фибриновыми пленками. При ожоге II степени первая повязка нередко является последней, т.е. снимается на 8-12-й день, когда уже произошла эпителизация ожоговой поверхности. При тяжелых ожогах перевязки выполняют под наркозом. При ожогах IIIа степени также применяется консервативное лечение. Используется закрытый и открытый метод лечения. При закрытом методе на ожоговую поверхность накладывают мазевые повязки. Открытый метод применяют в двух видах – с применением дубления обожженной поверхности и без дубления. При лечении ожога без создания струпа больного укладывают на кровать, закрытую стерильной простыней, под каркас, внутри которого с помощью лампочек создается температура 250С. При втором способе после механической очистки обоженную поверхность смазывают 5% раствором танина, а через 3-5 минут 10% раствором нитрата серебра – ляписом (метод Бетмана). В результате соединения танина с серебром образуется черный струп. Больного укладывают в чистую постель под каркас. Однако при этом методе часто отмечаются нагноения и углубление некрозов, поэтому он в настоящее время применяется только по определенным показаниям (при ожогах лица, промежности, половых органов). Для дубления применяют также 2-3% раствор перманганата калия. При IIIа-IV степени поражения применяют только оперативное лечение. При глубоких ожогах после отторжения некроза возникают дефекты, для закрытия которых приходится прибегать к кожной пластике. Пластика ускоряет заживление раны, улучшает косметический и функциональный результат. Перед проведением кожной пластики для иссечения некроза производят операцию некрэктомии. Важна ранняя некрэктомия, спустя 5-7 дней после ожога, когда выявляются границы некроза. При небольших по площади, но глубоких ожогах нередко удается сразу иссечь весь участок в пределах здоровых тканей и наложить швы. При невозможности ранней некрэктомии приходится откладывать пластику до того, как рана очистится от некроза и появятся грануляции. В таких случаях во время перевязок выполняют этапные некрэктомии. Кожную пластику производят путем пересадки на гранулирующую очаговую рану кожных лоскутов, которые берутся с участков эластичной ткани при помощи электродерматома. Для предупреждения развития уродующих рубцов, тугоподвижности и контрактур имеют значение, особенно в стадии реконвалесценции, различные методы физиотерапии (парафиновые, озокеритовые аппликации, ионофорез, массаж) и лечебная гимнастика. Главная задача местного лечения ожоговой раны – добиться образования сухого струпа, чтобы рана заживала под ним. Поэтому перевязки с применением дубящих средств следует делать редко (танин, 96% этиловый спирт, 5% раствор перманганата калия и др.). Необходимо следить за состоянием полости рта, кожей. Химические ожоги возникают от действия на ткани крепких кислот, едких щелочей, растворимых солей некоторых тяжелых металлов. В отличие от термических химические ожоги нередко встречаются на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и т.д. Особенностью химических ожогов является то, что они образуются при длительной экспозиции повреждающего агента, что допускает успешное применение нейтрализующих веществ, способных предотвратить или уменьшить его поражающее действие. Первая помощь при химических ожогах состоит в немедленном обмывании пораженной поверхности водой. После этого производят нейтрализацию остатков кислоты 2% раствором гидрокарбоната натрия, а щелочи – 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. Дальнейшее лечение химических ожогов кожи такое же, как и при термических ожогах. При химических ожогах внутренних органов важна их степень, локализация и т.д. Особенно часто поражаются при этом пищевод и желудок, нередко при этом требуется оперативное лечение. Правильная и своевременная доврачебная помощь пострадавшему при ожоговом шоке — залог положительного лечения ожогового шока в дальнейшем. Терапевтические мероприятия основываются на следующих действиях: устранение очага воздействия. Пострадавшего нужно как можно быстрее оградить от действия высоких температур; пораженное место очищается от одежды. Если ткань в каком-то месте прилипла к ожогу, ни в коем случае нельзя ее отдирать; визуально оценивается площадь поражения; место ожога обрабатывается антисептиком или 70 % спиртом, накладывают стерильную повязку, пропитанную Фурацилином или Новокаином. Если площадь поражения большая, рану прикрывают смоченной в антисептике пеленкой или чистой тканью; в качестве обезболивающих средств подойдут любые анальгетики: Димедрол, Анальгин, Седуксен. Если они не помогают, применяют препараты с наркотическими компонентами: Морфин, Промедол; в восстановление водного баланса поможет сладкий чай или большое количество минеральной воды; избежать потерю тепла при ознобе поможет теплый плед или одежда, накинутая на плечи; введение антигистаминных препаратов позволит человеку успокоиться и снизить рвотные позывы. При ожоговом шоке неотложная помощь поможет пострадавшему продержаться, пока не приедет бригада специалистов. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара. Лечебная тактика при ожоговом шоке Комплексное лечение больных с обширными ожогами, а также с ограниченными глубокими поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделениях (центрах). Противошоковая терапия должна начинаться при оказании скорой медицинской помощи и продолжаться в отделениях реанимации стационаров или других медицинских организаций в случаях отдаленности места травмы от ожоговых отделений/центров. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое нежелателен и возможен только при необходимости эвакуации на этап специализированного лечения при стабильном состоянии пациента с использованием санитарного транспорта, оснащенного необходимым оборудованием и в сопровождении бригады реаниматологов при условии непрерывной противошоковой терапии. Основные цели комплексного лечения ожогового шока 1. Устранение болевого синдрома и возбуждения 2. Коррекция гиповолемии (восполнение объёма циркулирующей крови) 3. Нормализация артериального давления и пульса Лечение обожженных в шоке проводится по правилам реанимационной терапии. При этом порядок первичных манипуляций должен предусматривать: 1. При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленное обеспечение проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок). 2. Проведение лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать такие аналгетики, как стадол (по 0,08 мг/кг 3 раза в сутки), нубаин (0,3 мг/кг 3 раза в сутки), обладающие минимальным влиянием на показатели гемодинамики и дыхания. В случае нахождения больного на ИВЛ допустимо введение морфина. Наркотические аналгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин) 3. Проведение коррекции гиповолемии (восполнение объема циркулирующей крови) нужно провести как можно быстрее -поэтому инфузионная терапия является неотъемле­мой частью лечения пострадавших с тяжелыми ожогами. Объем инфузионных растворов, который необходимо ввести в первые сутки ожогового шока, традиционно рассчитывается по формуле, предложенной Эвансом (1952 г.): V (мл) = 2 мл х площадь ожога (%) х масса тела (кг) + 2000 мл 5 % раствора глюкозы. (5) Темп вливания жидкостей в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 ч после получения поражения бы­ло введено не менее половины рассчитанного суточного объема. Например, если инфузионная терапия начинается через 2 ч после травмы, то половина рассчи­танного количества жидкости должна быть введена в течение 6 ч. В дальнейшем количество и скорость введения лечебных средств корректируются на основа­нии динамики показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артери­ального давления. Во вторые сутки объем инфузий сокращают в 2 раза, а на третьи сутки — в 3 раза по сравнению с первыми сутками Качественный состав инфузионных сред обусловлен особенностями патофизиологии ожогового шока. Поскольку при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой выходит большое количество ионов натрия, то инфузионная терапия в первую очередь преследует цель восполнения ОЦК и восстановления содержания натрия в плазме крови. Для этого используются такие кристаллоиды (солевые растворы)- физиологический раствор, раствор Рингера, Рингер-лактат, реосорбилакт. Введение раствора коллоидов (растворы гомогенной смеси) вначале также преследует цель восполнения ОЦК и нормализации гемодинамики, поэтому в первые часы поле травмы необходимо введение декстрана или гидроксиэтилкрахмалов. Введение белковых растворов при ожоговом шоке весьма актуально вследствие развивающейся гипопротеинемии, однако это целесообразно начинать спустя 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистого секторов. Наибольший эффект обеспечивает нативная плазма, которая имеет все белковые фракции и влияет на осмотические и онкотические свойства крови. Растворы альбумина используют несколько позже, когда уменьшается нарушение проницаемости сосудистой стенки и прекращается нарастание отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов зависит от массы пациента, ее проводят из расчета 1-2 мл/кг/ч. При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке и при поздно начатой тера­пии введение растворов кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах не всегда обеспечивает поддержание артериального давления на необходимом уровне. В этих случаях следует не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению объема секвестрированных жидкостей, а применять препараты, улучшающие сократимость миокарда и увеличивающие сердечный выброс, а также глюкокортикоидные гормоны. У больных с термическими поражениями дыхательных путей особенностью инфузионной терапии является необходимость большой осторожности в опре­делении объема и скорости инфузии. При превышении объема вливаний имеет­ся угроза развития отека легких, а снижение количества вводимых жидкостей может вызвать снижение перфузии почек. В таких случаях вводят гипертони­ческий раствор натрия хлорида. 4.Восстановление контроля над работой жизненно важных органов, таких как сердце, легкие, головной мозг, почки, проводится путем подключения больного к специальным аппаратам. Для устранения спазма сосудов применяют Эуфиллин или новокаиновый раствор. Восстановить тонус сосудов помогают кортикостероидные гормоны Преднизолон и Гидрокортизон. Критерии выхода больного из ожогового шока. 1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса). 2. Темп диуреза 50 мл/ч и более. 4. Симптом бледного пятна менее 1 секунды. 5. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы. Лечебная тактика при холодовой травме Холодовая травма - это повреждение организма под воздей­ствием низких температур. Различают общее и местное охлажде­ние, а также их сочетание. Отморожение – местное поражение тканей, наиболее ха­рактерно для выступающих частей тела, таких как ушные ра­ковины, нос, конечности, прежде всего пальцы рук и ног. В большинстве случаев отморожения возникают в холодное время года при температуре окружающей среды ниже - 20-10 °С. При длительном пребывании вне помещения, особенно при высокой влажности и сильном ветре, в неудобной обуви или влажной одежде, отморожение можно получить и при температуре воз­духа выше нуля. Кроме отморожений, которые получают, как правило, на ули­це, есть еще «холодовые ожоги», возникающие в результате пря­мого контакта с крайне холодными веществами, такими как сухой лёд или жидкий азот. Признаки: Проявления зависят от длительности нахождения при низких температурах и реактивности организма пострадавшего. Степени отморожения Отморожение I степени (лёгкое) наступает при непродол­жительном воздействии холода. Кожа на поражённом участке бледная, после согревания краснеет, в некоторых случаях имеет багрово-красный оттенок; развивается отёк. Омертвения кожи не возникает. Первые признаки - чувство жжения, покалывания с последующим онемением поражённого участка. Затем появляют­ся кожный зуд и боли, от незначительных до резковыраженных. Отморожение II степени наступает при более продолжитель­ном воздействии холода. В первые 40 минут - 2 часа имеются побледнение кожи, ее похолодание, утрата чувствительности ко­нечностей (начинается с онемения, затем появляется боль и даль­ше онемение). Наиболее характерный признак образование пу­зырей, наполненных прозрачным содержимым, после согревания боли интенсивнее и продолжительнее, чем при отморожении I сте­пени, беспокоят кожный зуд, жжение. При отморожении III степени образуются пузыри с гемор­рагическим содержимым, дно их сине-багровое, нечувствитель­ное к раздражениям. Происходит гибель всех элементов кожи. Интенсивность и продолжительность болевых ощущений более выражена, чем при отморожении II степени. Отморожение IV степени возникает при длительном воздей­ствии холода, снижение температуры в тканях при нём наиболь­шее. Оно нередко сочетается с отморожением III и II степеней. Омертвевают все слои мягких тканей, нередко поражаются кости и суставы. Повреждённый участок конечности резко цианотичный, иногда с мраморным рисунком. Отёк развивается сразу по­сле согревания и быстро увеличивается. Температура кожи зна­чительно ниже, чем на окружающих участок отморожения тка­нях. Пузыри развиваются в менее обмороженных участках, где имеется отморожение III-II степеней. Отсутствие пузырей при развившемся значительно отёке, утрата чувствительности свиде­тельствуют об обморожении IV степени. В условиях длительного пребывания при низкой температуре воздуха возможны не только местные поражения, но и общее пе­реохлаждение организма. Под общим охлаждением организма следует понимать состояние, возникающее при понижении температуры тела ниже 34°С. Факторы риска переохлаждения: высокая влажность воз­духа, отсыревшая одежда, сильный ветер, физическое переу­томление, психическая травма, перенесённые заболевания и травмы + длительное нахождение в условиях пониженных тем­ператур. Различают лёгкую, среднюю и тяжёлую степени общего ох­лаждения. Лёгкая степень: температура тела 32-34°С. Кожные покровы бледные или умеренно синюшные, появляются «гусиная кожа», оз­ноб, затруднение речи. Пульс до 60-66 ударов в минуту. Дыхание не нарушено. Средняя степень: температура тела 29-32°С, характерны рез­кая сонливость, угнетение сознания. Кожные покровы бледные, цианотичные, мраморные, холодные на ощупь. Пульс 50-60 уда­ров в минуту, слабого наполнения и напряжения.. Дыхание ред­кое - до 8-12 в минуту, поверхностное. Тяжёлая степень: температура тела ниже 31°С. Сознание от­сутствует, судороги, перед потерей сознания рвота. Кожные по­кровы бледные, цианотичные, холодные. Пульс замедляется до 36 ударов в минуту, слабого наполнения. Дыхание редкое, поверх­ностное - до 3-4 в минуту. Наблюдаются тяжёлые и распростра­нённые отморожения до оледенения. Первая помощь при отморожениях Действия при оказании первой помощи зависят от степени от­морожения, наличия общего охлаждения организма, возраста и со­путствующих заболеваний. • вызвать скорую медицинскую помощь; • прекратить охлаждение; • согреть конечности медленно, путем ограничения воз­действия холода, поврежденные участки тела оборачива­ют одеялом или одеждой, не растирая и не нанося раздра­жающих веществ, спирта; • предупредить развитие инфекции - при наличии пузырей необходимо наложить асептическую повязку. Действия: доставить пострадавшего в ближайшее тёплое поме­щение, снять промёрзшую или влажную обувь, носки, перчатки, дать выпить теплое питье (не алкоголь). При отморожении I степени охлаждённые участки следует согреть до покраснения тёплыми руками, дыханием, а затем нало­жить ватно-марлевую повязку и укрыть теплым одеялом. При отморожении II-IV степеней наложить на поражённую поверхность теплоизолирующую повязку (слой марли, толстый слой ваты, вновь слой марли, а сверху клеёнку или прорезинен­ную ткань). Поражённые конечности зафиксировать с помощью подручных средств (дощечка, кусок фанеры, плотный картон), на­кладывая и прибинтовывая их поверх повязки. В качестве тепло­изолирующего материала можно использовать ватники, куртку, пальто, шерстяную ткань и пр. При общеем переохлаждении - первая помощь эффективна, если ее оказывают своевременно, т.е. когда имеется сердцебиение и дыхание. Сердцебиение появляется при выслушивании, поскольку пульс, как правило, не прощупывается. Важно провести искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца. Нельзя растирать место отморожения снегом, так как крове­носные сосуды кистей и стоп очень хрупки, и поэтому возможно их повреждение, а возникающие микроссадины на коже способ­ствуют инфицированию. Нельзя использовать быстрое согревание отмороженных конечностей у костра, бесконтрольно применять грелки и тому подобные источники тепла, поскольку это ухудшает течение отморожения. Неприемлемый и неэффективный вариант пер­вой помощи - втирание масел, жира, растирание спиртом тка­ней. При общем охлаждении лёгкой степени достаточно эффектив­ным методом является согревание пострадавшего в тёплой ванне при начальной температуре воды 24°С, которую повышают до нормальной температуры тела. При средней и тяжёлой степенях общего охлаждения с нару­шением дыхания и кровообращения пострадавшего необходимо как можно скорее доставить в больницу, часто с применением ин­тенсивной терапии. «Железное» отморожение Это холодовые травмы, возникающие при соприкосновении теплой кожи (чаще всего языка) с холодным металлическим предметом. Для отделения пострадавшего от металлического предмета необходимо использовать теплую (не горячую) воду, но не от­делять насильственно. Такие травмы редко бывают глубокими. Сначала промойте рану теплой водой. После этого остановите кровотечение. Хорошо помогает приложенная к ране гемостатическая губка, но можно обойтись и сложенным в несколько раз стерильным бинтом, который нужно как следует прижать и держать до полной остановки кровотечения. Вызвать срочно бригаду скорой помощи. Лечение отморожений начинают с футлярной новокаиновой блокады. Затем накладывают асептическую или спиртовую повязку. Основной принцип лечения – улучшить кровообращение в зоне отморожения. При подозрении на глубокие поражения назначают антибиотики. Основным методом лечения тяжелых степеней отморожения является оперативное иссечение участков некроза и дренирование зоны воспалительного очага. При отморожении I степени проводят мероприятия, указанные выше. Если краснота и отек уменьшаются, производят физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия и др.). Лечение отморожения II степени направлено на стимуляцию регенерации. Пузыри можно удалить, пунктировать или подрезать у основания. Лучше всего не трогать их в течение 7-8 дней, когда они самостоятельно вскрываются, после чего их следует удалить. Обычно к этому времени раневая поверхность эпителизируется. Дальнейшее лечение проводят под сухими повязками. При отморожении III степени следует ускорять процессы отторжения- выполняют некрэктомию (удаление некроза) или некротомию (рассечение омертвевших тканей продольными или насечками в шахматном порядке). После отторжения некротических тканей проводят лечение, как при обычных инфицированных ранах. Лечение при отморожении IV степени такое же, как и при III степени, но чаще приходится прибегать к ампутации (возможна самоампутация) пальцев, стопы, конечности. С помощью некротомии и некрэктомии удается получить сухую гангрену и дождаться демаркации. Большие кожные дефекты закрывают пластическим путем. Очень важна лечебная физкультура, особенно в период формирования ампутированных культей. При местном лекарственном лечении отморожений не следует применять средства, затрудняющие распознавание степени отморожения: растворы танина, перманганата калия и др. Иммобилизация нижних конечностей и приподнимание их над уровнем постели должны быть правилом при лечении отморожений стоп. Лечение общего переохлаждения Все больные после замерзания должны лечиться в реанимационном отделнии стационара, так как общее переохлаждение, как правило, сопровождается заболеванием органов дыхания: пневмонией, бронхопневмонией и т.д. Эффективно постепенное согревание пострадавшего в ванне, где температура воды вначале должна быть ниже температуры тела (20-220С). Затем температуру воды в ванне повышают до 30-350С. В первые сутки после спасения возможна гипертермия до 39-400С. В этих случаях целесообразно применение жаропонижающих средств (амидопирин – 0,5г, ацетилсалициловая кислота – 0,5г и др.). Всегда после согревания выявляются местные отморожения, которые следует лечить как отморожения согласно степеням повреждений рассмотренных выше. Первая помощь при электротравме, принципы дальнейшего лечения Электротравма - поражение человека электрическим током, вызывающее глубокие изменения центральной нервной (головной и спинной мозг), дыхательной и (или) сердечно-сосудистой систем. Электрический ток оказывает на организм человека как спец­ифическое, так и неспецифическое действие. Неспецифическое действие проявляется в виде ожогов и механических поврежде­ний, которые возникают в результате загорания одежды, падения пострадавшего и т.д. Специфические действие выражается в электромеханическом, тепловом и механическом эффектах, возникающих при прохож­дении тока через ткани человеческого тела. Непосредственной причиной развития терминального состояния в момент поражения электрическим током может быть: ▪ нарушение ритма сердца, вплоть до остановки; ▪ остановка дыхания центрального происхождения при пора­жении продолговатого мозга; ▪ остановка дыхания, вызванная спазмом дыхательной муску­латуры; ▪ электрический шок, развившийся после прекращения дей­ствия электрического тока (через несколько минут или часов), в результате нарушения сердечной деятельности на фоне спазма собственных сосудов сердца. Проявления электротравмы зависят от силы тока и путей его про­хождения через тело человека. Наиболее опасны верхние петли тока (рука-рука, рука-голова) или нижняя петля (две руки - две ноги). П.А. Долин (1970) выделяет 4 степени поражения электриче­ским током: ◦ 1 степень характеризуется судорожным сокращением скелетных мышц без потери сознания; ◦ 2 степень характеризуется судорожным сокращением мышц с потерей сознания, дыхание и сердечная деятель­ность при этом не нарушены; ◦ 3 степень - потерей сознания и нарушением дыхания и сердечной деятельности; ◦ 4 степень - развитием клинической смерти. Различают электрический ток низкого и высокого напряжения. Согласно ГОСТ №721-74, низким считается напряжение до 1000 вольт, высоким - более 1000 вольт. Следует отметить, что поражение током высокого напря­жения может происходить и без непосредственного контакта с источником электроэнергии, в результате действия «шагового напряжения» или «вольтовой дуги». Под термином «шаговое на­пряжение» понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0,8м). Оно воз­никает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии). Попадание под действие электрического тока происходит в момент, когда ноги человека касаются двух точек земли, имеющих разные электрические по­тенциалы. Поэтому «шаговое напряжение» - это разница потенци­алов между двумя точками соприкосновения с землей, чем шире шаг - тем больше разница потенциалов, и тем вероятнее пораже­ние электрическим током. Под термином «вольтовая дуга» понимают перемещение элек­трического заряда по воздуху на расстояние от нескольких см до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги - ограни­ченные, но вместе с тем распространяются на большую глуби­ну. Температура во время прохождения заряда от вольтовой дуги обычно составляет в среднем от 2 до 4 тыс. градусов, в некоторых случаях - до 20 тысяч градусов. Возникновению дугового контак­та способствует повышенная влажность воздуха. Первая помощь при электротравме. Поражение электрическим током легкой степени может не из­менять общего состояния пострадавшего. В первые минуты после травмы он обычно предъявляет жалобы на боль в конечности, ко­торая контактировала с током. На коже на месте входа и выхода тока нередко образуются ожоговые раны, имеющие плотные края серо-желтого цвета, иногда проникающие до кости. При этом в костной ткани можно увидеть образования, напоминающие жемчужные бусы, возникающие из-за расплавления костной ткани с выделением фосфата кальция. Однако удовлетворительное состояние в момент осмотра не исключает возможности развития отдаленных осложнений. При более тяжелом поражении электрическим током воз­никают нарушения функции центральной нервной системы. Пострадавший резко заторможен, возможно развитие коматоз­ного состояния. Возникают изменения функции сердечно-сосудистой системы, которые проявляются нарушением сердечного ритма. При тяжелой электротравме на первый план выступает нару­шение дыхания и кровообращения. При прохождении электриче­ского тока через голову развивается апноэ центрального проис­хождения, через грудную клетку - остановка сердца из-за нару­шения его ритма и вторичная остановка дыхания в связи с прекра­щением кровообращения. Нарушения дыхания и кровообращения приводят к клинической смерти. При попадании под «шаговое напряжение» возникают непро­извольные судорожные сокращения мышц ног и как следствие этого - падение человека на землю. В этот момент прекращается действие на человека «шагового напряжения», и возникает иная, более тяжелая ситуация: вместо нижней петли в теле человека об­разуется новый, более опасный путь тока, обычно от рук к ногам, и создается реальная угроза смертельного поражения током. Правила перемещения в зоне «шагового напряжения» НЕЛЬЗЯ приближаться обычным шагом к лежащему проводу или человеку на земле! НЕЛЬЗЯ отрывать подошвы от поверхности земли и делать широкие шаги! Передвигаться следует только «гусиным шагом» - пятка ша­гающей ноги, не отрываясь от земли, приставляется к носку дру­гой ноги. НЕДОПУСТИМО прикасаться к пострадавшему или к метал­лическим предметам без предварительного обесточивания! Первая медицинская помощь при остановке сердца и дыхания должна быть начата немедленно после их обнаружения. Необходимо сочетание непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких. Массаж сердца следует проводить до полного восстановления сердечной деятельности либо до появления явных признаков смерти пострадавшего. При оказании первой помощи необходимо помнить об ожоговых ранах, которые должны быть закрыты повязками во избежание дополнительного инфицирования. Искусственную вентиляцию легких у таких больных проводят непрерывно во время всего периода транспортировки в стационар. Принципы дальнейшего лечения электротравмы. 1. В стационаре пострадавшего с электротравмой необходимо госпитализировать в срочном порядке в отделение реанимации. Так как в результате травмы электрическим током у пациента остаётся большая угроза нарушения функций жизненно важных центров продолговатого мозга ближайшие 2—3 часа. 2. Тактика дальнейшего лечения зависит от характера полученных повреждений от электротока, клинических его проявлений и развившихся осложнений. 3. Всем пациентам с поражением электрическим током в экстренном порядке должна быть сделана электрокардиограмма, чтобы выявить или уточнить возможные повреждения миокарда или нарушения проводимости и оставить пострадавшего в постели для динамического наблюдения. Обязательным условием является мониторное наблюдение, контроль за водно-электролитным балансом, газовым составом крови, показателями гомеостаза и др. 4. Учитывая, высокий риск возможного развития сопутствующего острого некроза скелетных мышц и почечной недостаточности пациентам показана, инфузионная терапия с применением осмотических диуретиков и салуретиков, а также бикарбоната натрия. 5. В тяжелых случаях (терминальные состояния) выполняют интубацию трахеи и ИВЛ, проводят закрытый массаж сердца, внутрисердечные инъекции лекарственных средств. Все реанимационные мероприятия должны выполнятся настойчиво в течение нескольких часов. 6. При фибрилляции сердечный мышцы применяют электрический дефибриллятор. При отсутствии аппарата, необходимо постараться прервать фибрилляцию путём введения внутриартериально или прямо в полость сердца лекарственных веществ (10 мл 1 % раствора новокаина или 5—7,5 % раствора хлорида калия в количестве 60 мл). 7. Обязательна ингаляция кислорода. 8. При симптомах внутричерепного давления, начинающегося отека мозга, необходимо проводить осмотерапию, а при отсутствии эффекта от лечения показана - люмбальная пункция. 9. При всех функциональных расстройствах центральной нервной системы необходимо восстановить сон с помощью медикаментозных снотворных средств и исключить дополнительные психогенные раздражители. Лечение местных проявлений электротравмы. 1. При наличии ожоговой поверхности в зонах термического повреждения тканей током лечение начинают с наложения асептических повязок. 2. Всем больным проводят экстренную профилактику столбняка. 3. При тяжелых поражениях конечности с симптомами сосудистого и мышечного спазма показано выполнение футлярной или вагосимпатической новокаиновой блокады. 4. Антисептические средства применяют местно. Иссечение сухих некротических участков тканей желательно осуществлять не ранее чем через 20—25 суток после травмы. При глубоких поражениях тканей электрическим током возможны профузные кровотечения. Способы окончательного гемостаза осуществляют с учетом характера и локализации источника кровотечения. 5. При лечении ран необходимо принять все меры для достижения мумификации омертвевших тканей. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным. При небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, лазерное облучение, масляно-бальзамические повязки и др. После очищения ожоговых раневых поверхностей (по показаниям) можно произвести закрытие ран методом несвободной кожной пластики в различных модификациях. 6. Многоэтапное лечение показано при глубоких ожогах, особенно в случае поражения током верхней конечности (кисти). 7. При массивном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть, стопа) при повреждении магистральных сосудов показана ампутация. Прогноз зависит от развившихся патологических изменений в органах и системах с учетом тяжести воздействия электрического тока и от времени принятых адекватных лечебных мероприятий по оживлению. Значительно ухудшает исход электротравмы - наличие у пострадавшего хронических болезней нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Детский и пожилой возраст наиболее чувствительны к электрическому току. Местные поражения не всегда являются определяющими в прогнозе электротравмы, так как при адекватно принятых методах лечения даже обширные ожоги поддаются излечению. После травмы при благоприятном течении и выздоровлении у пострадавших могут отмечаться эндокринные, сосудистые расстройства. Из отдаленных последствий поражений электрическим током и молнией наиболее стойки реакции со стороны центральной и периферической системы, сердечной деятельности и даже стойкие психические нарушения. Реабилитационные мероприятия проводятся с учетом остаточных последствий и осложнений в каждом конкретном случае. Вопросы для закрепления по теме: «Лечение ожогов, ожоговой болезни, холодовой травмы, электротравмы» 1. Дайте понятие ожога 2. Дайте понятие термического ожога. 3. Назовите степени ожогов 4. Правила определения площади ожога 5. Первая помощь при термических ожогах 6. Дайте понятие химического ожога 7. Первая помощь при химических ожогах 8. Дайте понятие отморожения 9. Назовите степени отморожений 10. Первая медицинская помощь при отморожении 11. Расскажите о профилактике отморожений. 12. Дайте определение электротравмы. 13. Первая медицинская помощь при электротравме 14. Расскажите о мерах защиты от поражений электрическим током. СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Основная литература: 1. Котельников Г.П. Мирошниченко В.Ф. Травматология. Москва, 2017. 2. Барыкина Н. В. Хирургия- Ростов н/Д: Феникс, 2018 . 387 с 3. Рубан Э.Д. Хирургия: учебник. – Ростов н/Д.: Феникс, 2019. – 569с. Дополнительная литература 1. Русаков А.Б. Транспортная иммобилизация. М. Медицина. 2015 2. Глухов А.А., Андреев А.А., Боев С.Н. «Уход за хирургическими больными» - М.: «ГЭОТАР - Медиа», 2014 – 288с 3. Пряхин В.Ф: Хирургия. Издательство: Академия. 2014 год- 219 с. 4. Савельева В.С. Хирургия. Геоэтар медицина, 2014 г.253 с 5. Семенов К.С. Хирургия. Ростов н/Д.Феникс.2013 г – 364 6. Жуков Б.Н, Быстров С.А.:Хирургия. Издательство: Академия.2014 год - 285с