Классификация сексуальных расстройств

План лекции Программные положения Сексуальные расстройства. Определение понятия. Классификация сексуальных расстройств. Сексуальные дисфункции и девиации, - различие понятий. Критерии аномального, отклоняющегося сексуального развития. Ведущие симптомы стереотипных форм отклоняющегося сексуального поведения. Разграничения "отклоняющихся" форм от "патологических" вариантов. Патологические формы сексуальных отклонений: проявляющие прогрессирующее течение; проявляющие импульсивный характер сексуального поведения. Методические рекомендации к изучению темы Изучая материал данной темы, следует обратить внимание на существующие классификации сексуальных расстройств и девиаций. Необходимо четко понимать различия между сексуальными дисфункциями и сексуальными девиациями. Подробно сексуальные расстройства будут рассмотрены в темах 6 - 9, в рамках данной темы рассматриваются общие вопросы сексуальных девиаций. Девиации определяются как сексуально-эротические нарушения, при которых половое возбуждение или оргазмдостигаются с помощью атипичных или культурно-запрещенных действий. Часто сексуальные девиации определяют как всякое отклонение от нормы в половом поведении. В этой связи, необходимо обратить внимание на понятия «нормальное и аномальное» сексуальное поведение. Патологические формы сексуальных отклонений принято разделять на две группы: проявляющие прогрессирующее течение; проявляющие импульсивный характер сексуального поведения. Контрольные вопросы для повторения и самопроверки 1. Что входит в понятии сексуальные расстройства (дисфункции)? 2. Что принято считать сексуальными девиациями? 3. В чем отличие между прогрессирующими и импульсивными формами половых извращений? Материалы для изучения темы 1. Аномальное сексуальное поведение Под ред. А. А. Ткаченко М., 1997.  http://www.rusmedserv.com/psychsex/book/gl1.htm 2. Кон И.С. СЕКСОЛОГИЯ. М., Изд. центр "Академия", 2004, 384 с. (стр. 48-53). 3. Кон И.С. Вкус запретного плода: Сексология для всех Изд.: "Семья и школа", 1997 г., 464 стр., (в сокращении)  4. Тахтарова Е.П. Шелыгин К.В. СЕКСОЛОГИЯ. Методические указания для студентов факультета клинической психологии, Северный Государственный Медицинский Университет, Архангельск 2004 Часть 1 Сексуальные реакции являются тонкими чувственными переживаниями, и они могут с легкостью подавляться в результате какого-либо негативного воздействия или психологического конфликта. Существуют две большие группы сексуальных проблем: 1. сексуальные расстройства (дисфункции), то есть нарушения каких-то элементов или сторон сексуальной функции - потенции, сексуальной возбудимости, желания, мотивации или оргастических способностей и 2. сексуальные девиации, то есть необычные, атипичные, отклоняющиеся от нормы, извращенные эротические желания и влечения. К сексуальным расстройствам относят: • болезненные изменения половых проявлений; • болезненные изменения направленности и выраженности полового влечения; • болезненные изменения степени половой возбудимости (легкость возникновения половой доминанты, состояние порогов эрогенных зон, характеристика оргазма); • болезненные изменения ряда феноменов (любрикация влагалища у женщин, эрекция и эякуляция у мужчин). Особое место отводится влиянию имеющихся отклонений на взаимную сексуальную адаптацию партнеров (сексуальные дисфункции в партнерской паре) и сексуальным девиациям – отклонениям. Если расстройство присуще индивиду изначально (например, мужчина никогда не имел эрекции, а женщина не испытывала оргазма), то такое расстройство считается первичным, а если оно возникает на определенной стадии развития или проявляется периодически (например, у мужчины эрекция не возникает в четверти случаев) - вторичным. Кроме того, бывают ситуативные, временные расстройства - на почве утомления, в каких-то особых условиях и т. п. Одной из наиболее ярких особенностей сексуальных расстройств является их полисиндромность, что обуславливает трудности в их лечении. Часть 2. Классификация сексуальных расстройств В настоящее время единой общепринятой классификации сексуальных расстройств нет. Это объясняется с одной стороны, разностью подходов к пониманию нормы и патологии в сексологии, и неконкретностью и мало специфичностью сексологических терминов с другой. Классификация по отдельным компонентам половой реактивности (С. Кратохвил, 1991) I. Нарушение полового влечения: 1. аномальное повышение (гиперэротизм) • у мужчин – сатириаз у • женщин – нимфомания 2. аномальное снижение или отсутвие • гиплибидемия • алибидемия или фригидност II. Нарушения осуществления полового акта 1. у мужчин - эрекционная импотенция (нарушение первой фазы полового акта) 2. у женщин - сексуальная гипестезия, анестезия, вагиниз III Нарушение достижения оргазма 1. у мужчин – преждевременная эякуляция, ретардированная (задержанная) эякуляция, impotentia satisfactionis (эякуляция без полового удовлетворения) 2. у женщин – олигооргазмия, аноргазмия Часть 3. Классификация Казимира Имелинского Наиболее распространенной в настоящее время является классификация Казимира Имелинского (1982), 1. индивидуальные сексуальные дисфункции, 2. симптоматические сексуальные дисфункции 3. сексуальные дисфункции в партнерской паре, 4. сексуальные девиации и патологические сексуальные отклонения. 4.I. Сексуальные отклонения (девиации). А. В отношении объекта: • педофилия; • геронтофилия; • зоофилия; • фетишизм; • трансвестизм; • прочие. Б. По способу реализации: • садизм; • мазохизм; • эксгибиционизм; • вуайеризм; • прочие. В. Нетипичные: • транссексуализм; • кровосмешение. 4. II. Патологические сексуальные отклонения А. Прогрессирующие формы (половые извращения). Б. Импульсивные формы. Подробно сексуальные расстройства будут рассмотрены ниже, в соответствующих темах. Здесь и далее, речь пойдет о девиациях (отклонениях и извращениях). Причем, в рамках данной темы, будут рассмотрены общие вопросы, а в последующих лекциях – частные. Термин девиация (девиантное поведение) имеет более широкое понятие и подразумевает под собой отклонение от общепринятых норм и установленных стандартов (юридических, моральных или социальных) и приводящее к социальной дезадаптации. Девиантность определяется соответствием или несоответствием поступков социальным нормами (ожиданиям), которые могут быть спорными (даже убийство не абсолютно - на войне оно поощряемо). Проявления девиантного поведения могут касаться не только сексуальной сферы человека. Сексуальными девиациями (франц. deviation от лат. deviare – сбиваться с пути; синонимы – парафилии, сексуальные парастезии, перверситеты) называются различные отклонения от общепринятых (в рамках данной культуры) формы полового поведения, не относящиеся к болезненным состояниям. Сексуальные девиации касаются исключительно направленности либидо. Для них характерна необычность выбора. В одном случае странен объект влечения, в другом - способы его реализации, в третьем - необходимые для этого условия. Но необычность - понятие весьма условное. Атипическое - это просто то, что редко встречается, но может не причинять никаких неудобств ни обществу, ни индивиду. Отдельными сексологами девиации определяются как сексуально-эротические нарушения, при которых половое возбуждение илиоргазм достигаются с помощью атипичных или культурно-запрещенных действий. Часто сексуальные девиации определяют как всякое отклонение от нормы в половом поведении. Часть 4. Парафилия Парафилия (от греческих слов "пара" - около, вблизи, и "филия" - влечение), то есть "неправильное влечение". Парафилия необязательно нарушает социальные нормы или является болезнью, но она всегда бывает вынужденной и причиняет субъекту, а иногда и окружающим какие-то неприятности. В сексологических справочниках описывается несколько десятков разных парафилий: • акротомофилия - влечение к партнеру с ампутированной конечностью; • асфиксофилия - эротическое само -удушение; • аутонекрофилия - воображение себя трупом; • аутопедофилия - воображение себя ребенком и потребность, чтобы с ним обращались, как с младенцем; • эротическая пиромания - потребность что-то поджигать; • эротолалия - потребность произносить непристойности; • фроттаж - потребность тереться о постороннего человека в общественном месте; • геронтофилия - сексуальное влечение к старикам; • клизмофилия - сексуальное удовлетворение связано с клизмой; • некрофилия - труположество; • пиктофилия - неудержимая потребность смотреть эротические картинки, фильмы или видеокассеты; • скатофилия - потребность говорить о сексуальных или непристойных вещах с посторонними людьми; • скоптофилия - потребность показывать другим свои (эксгибиционизм) или рассматривать (вуайеризм) чужие половые органы; • сомнофилия - потребность ласкать спящего незнакомого человека; • телефонная скатофилия - потребность говорить непристойности незнакомому человеку по телефону; • зоофилия – скотоложство и др. Термин перверсия (половое извращение) более «узок» и обозначает фиксированное стойкое сексуальное поведение, связанное с отклонениями в выборе сексуального объекта или способа сексуального удовлетворения. Прежде понятием «половое извращение» (сексуальная перверсия) обозначали любую сексуальную девиацию. При этом все они рассматривались как болезненные состояния и, кроме того, их расценивали негативно с точки зрения морали. В последствии, было установлено, что группа сексуальных девиаций не является однородной и распадается на: • большую группу сексуальных отклонений (девиаций), не имеющих характера заболевания, и • значительно меньшую группу патологических сексуальных отклонений, (половые извращения, перверсии) имеющих прогрессирующий или импульсивный тип течения. Часть 5. Нормальное сексуальное поведение Нормальное сексуальное поведение - это поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера. (Аномальное сексуальное поведение, под редакцией А. А. Ткаченко. М., 1997, стр. 9 – 10) Подобное определение вполне согласуется и с более общими современными подходами к понятиям нормы. Так, Б.С.Братусем (1988) было разработано понятие "нормального развития", под которым он понимал такое развитие, которое ведет человека к обретению им родовой человеческой сущности. Условиями и критериями этого развития являются: • отношение к другому человеку как к самоценности, как к существу, олицетворяющему в себе бесконечные потенции рода "человек"; • способность к децентрации, самоотдаче и любви как способу реализации этого отношения; • творческий, целетворящий характер жизнедеятельности; • потребность в позитивной свободе; • способность к свободному волепроявлению; • возможность самопроектирования будущего и т.д. Соответственно, аномальным, отклоняющимся развитием является такого рода развитие, которое ведет человека к отъединению, отрыву от его всеобщей родовой сущности. Его условиями (критериями) следует считать: • отношение к человеку как к средству, • как к конечной, заранее определимой вещи; • эгоцентризм и неспособность к самоотдаче и любви; • причинно обусловленный, • подчиняющийся внешним обстоятельствам характер жизнедеятельности; • отсутствие или слабую выраженность потребности в позитивной свободе; • неспособность к свободному волепроявлению, самопроектированию своего будущего; • неверие в свои возможности; отсутствие или крайне слабую внутреннюю ответственность перед собой и другими. Часть 6.1. Крайне важно различать половые извращения и половые изощрения. • Так, например, орогенитальные контакты, если они применяются в стадии предварительных ласк и укладываются в диапазон приемлемости обоих партнёров, могут быть расценены как рафинированная форма подготовительной стадии и отнесены к вариантам нормы. • В других случаях те же орогенитальные контакты, если они в малейшей степени неприятны одному из партнёров, должны быть расценены как отклонение, чреватое опасностью невротизации. • И наконец, если орогенитальные действия при наличии резко отрицательной установки всё же проводятся одним из партнёров как средство морального и физического унижения и насилия над личностью и при этом вытесняют и замещают половой акт (коитус) в форме генитального взаимодействия, они должны быть отнесены к половым извращениям садомазохистского типа (см. Садомазохизм). Наличие сексуальной девиации может оказывать сильное влияние на личность человека. Осознание человеком своих отличий в поведении и ощущениях очень часто приводит к возникновению внутреннего конфликта, сила которого зависит от отношения общества к той или иной девиации. Если человек не может справиться с конфликтом или с девиацией, то это может привести или к самоубийству, или к развитию вторичной невротизации и психопатизации личности из-за постоянной борьбы с собой. В таком случае, необходимы консультация и лечение у врача-сексолога. J.Money выделил шесть основных категорий парафилий, каждая из которых представляет свою стратегию поведения, посредством которой сладострастие и чувственность отделяются от любви и романтического аффекта. Каждая из этих шести стратегий, имеющая при парафилиях сексоэротическое насыщение, приложима к таким неэротическим элементам западного общества, как религия, война, коммерция, магия, родство. Будучи приемлемыми в несексуальном контексте существования, они нежелательны, когда включаются в сексуальное и эротическое поведение. Однако они становятся кардинальными элементами припарафилиях, предоставляя возможность для сексуального экспериментирования со сладострастием при отсутствии любви как таковой. Часть 6.2. Классификация 1. Жертвенно/искупительная стратегия требует искупления греха сладострастия путем принятия кары и принесения жертвы. Крайним случаем жертвоприношения является сладострастное убийство, когда в жертву приносится партнер, и аутогомицидофилия, когда жертвой становится сам парафилик. 2. Мародерско/грабительская стратегия подразумевает похищение или принуждение сладострастного партнера из-за того, что "безгрешный" партнер не допускает греха сладострастия. Крайний вариант этой стратегии - синдром насильственного или агрессивного парафильного изнасилования (раптофилия или биастофилия). Спектр принуждения включает и случаи, когда возраст партнеров ниже законодательного совершеннолетия. 3. Меркантильно/корыстная стратегия требует, чтобы греховное сладострастие было куплено и оплачено либо обменено, из-за чего "безгрешный" любовник не вовлекается по договоренности в этот свободный обмен. Само существование этой стратегии маскируется использованием ее в торговле оргазмом. Несмотря на распространенный характер последнего, существуют некоторые проститутки, также как и их клиенты, которые обнаруживают особый вид парафилии (хрематистофилия) - маркетинг и покупка секса. 4. Фетишистско/талисманная стратегия щадит и избавляет "безгрешного" партнера от греха сладострастия подобием, фетишем или талисманом любовника. Фетиши связаны с запахом (при ольфактофилии) или тактильным ощущением (при гифилии), т.е. с признаками, основанными на сходстве запаха или ощущении частей человеческого тела. 5. Избирательно/клейменная стратегия требует, чтобы партнер в сладострастии был, метафорически выражаясь, неверующим язычником - в корне отличным по религии, расе, цвету, национальности, социальной (классовой) или возрастной принадлежности от "безгрешного" любовника своей социальной группы. Неравенство при морфофилии связано с несоразмерностью телесного облика, неравенство же при хронофилии определяется возрастной дистанцией. Исключительным случаем морфофилии является акротофилия, при которой партнер должен иметь ампутированную культю. Возрастные ограничения хронофилии связаны с инфантофилией/пеннофилией и геронтофилией. 6. Просительно/завлекающая стратегия предохраняет "безгрешного" партнера с помощью замещения акта копуляции в акцептивной фазе приглашающим жестом или инициативой в процептивной фазе. Она аналогична поведению приматов, у которых демонстрация гениталий и их осматривание является прототипическим приглашением к копуляции. При парафильном эксгибиционизме (педейктофилии) и при вуайеризме предварительная инициатива замещает основной акт своей собственной сладострастной значимостью. Тем не менее, официальные классификации отказываются от подобных системных попыток обоснования своих делений, и, декларируя "атеоретичность" своих подходов, ограничиваются феноменологическим принципом перечисления основных известных форм аномальных состояний сексуального влечения. Отношение общества к разнообразным формам сексуального поведения, то есть понимание его нормы, менялось в течение различных общественных культур и эпох. Если до средневековья в целом отношение к сексуальным девиациям было вполне терпимым, а многие из них даже поощрялись, то позднее оно резко изменилось. В средние века всякое отличие сексуального поведения от нормы считалось "от дьявола" и преследовалось церковью. Описанные в 16 в. французским врачом А. Пере различные способы сексуального удовлетворения женщины были признаны аморальными, а самому А. Пере чудом удалось спасти свою жизнь. В дальнейшем общественное мнение постепенно смягчалось, терпимость к сексуальным девиациям увеличивалась, но и до настоящего времени сохраняется различная степень осуждения девиантного поведения: от высмеивания до уголовного наказания. Часть 7. Причины развития сексуальных девиаций Причины развития сексуальных девиаций пытаются объяснить много теорий (врожденных нарушений, эндокринных и органических нарушений, следствие заболеваний и др.), но, ни одна из них полностью не справилась до настоящего времени с этой задачей. На практике чаще всего к развитию той или иной девиации приводит сочетание различных факторов (дизонтогенетическая концепция). К появлению девиантных форм сексуального поведения и переживания могут приводить условно-рефлекторные связи, возникающие в период становления сексуальности или в период начала половой активности. При этом не всегда удаётся четко определить границы нормы и патологии. Если какой-то раздражитель (запах, музыка, часть одежды) связан или сочетается с сильными сексуальными переживаниями, то в дальнейшем в силу ассоциативных связей он сам становится стимулом, сигналом для сексуального контакта с партнёром. Но если, этот же раздражитель становится непременным условием полового удовлетворения, то это уже девиация. Осознание человеком своих отличий в поведении и ощущениях часто приводит к возникновению внутреннего конфликта, сила которого зависит от отношения общества к тому или иному типу девиации. В клинической практике распознавание полового извращения (перверсии) основывается на обнаружении доминирующего проявления (одного из таких, которые встречаются при сексуальных отклонениях) в виде стереотипных форм сексуального поведения, которому сопутствуют так называемые ведущие симптомы. Ведущими симптомами являются: 1. подверженность чувственности. Человек с перверсией утрачивает способность быть независимым от чувственных впечатлений, которые овладевают им. Чувственный раздражитель, независимо от кого он исходит, перестает быть только символом, а становится сигналом начала цикла сексуальных реакций; 2. возрастание частоты с одновременным ослаблением чувства удовлетворения. Переживание сексуального удовлетворения становится все более фрагментарным и ограничивается кратковременным ощущением разрядки, которое в свою очередь становится все более слабым и разочаровывающим. В связи с таким относительным «голодом» еще быстрее появляется желание сексуального удовлетворения; 3. проявления промискуитета и анонимности сексуальных контактов. Поскольку при перверсной сексуальности речь вообще не идет о партнере, а лишь об определенных, связанных с ним побуждающих символах, то нет ничего удивительного в том, что при этом не формируется глубокая партнерская связь, а на первый план выступает отсутствие выбора партнера как такового и постоянный поиск носителя желаемого стимула или предпочитаемого поведения, т. е. поиск любого адекватного партера с подобным стимулом. При этом личность партнера обычно остается анонимной, поскольку его индивидуальность, выходящая за рамки желаемой стимуляции, может действовать скорее угнетающе, чем возбуждающе; 4. развитие фантазии, сексуальных действий и их изощренность. Чем больше сексуальные действия отклоняются от нормы, тем в большей степени принимает участие фантазия; 5. переживания, приобретающие характер болезненной привычки. Существует определенное сходство между сексуальной перверсией и болезненными привычками и пристрастиями, которое заключается в нарастающей социальной неприспособленности, изоляции, а в крайних случаях – и оскудении собственной личности; 6. периодичность нарастания сексуального беспокойства. Сексуальность человека не подвержена периодическому усилению сексуального влечения, как это наблюдается у животных. Но у человека с проявлениями перверсии дело обстоит иначе. Перверсные импульсы у него возникают периодически и могут появляться в промежутках между нормального сексуального поведения. При этом извращенный человек чувствует, как и в состоянии сексуального возбуждения, беспокойство «нагнетания», которое постоянно побуждает его искать раздражители и стимулы сексуального характера. Такое беспокойство может оказаться сильнее любых социальных условностей. В этот период значительно возрастает также частота перверсных сексуальных актов. Часть 8. Патологические формы сексуальных отклонений Патологические формы сексуальных отклонений принято разделять на две группы: • проявляющие прогрессирующее течение; • проявляющие импульсивный характер сексуального поведения. Под прогрессирующими формами К. Имелинский понимает те случаи, когда не удается интеграция девиации с личностью, вследствие чего индивидуум не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, которая становится все более чуждой личности и существует как бы сама по себе. Она не интегрируется с личностью, не соответствует стилю жизни, не позволяет подавлять себя и контролировать, но как потребность нарастает, заполняет собой все переживания в такой мере, что девиант уже не в состоянии сопротивляться этого рода сексуальности, не имеет возможности свободно принимать решения и находится под влиянием необходимости удовлетворения девиантных потребностей посредством соответствующих действий. Со временем возрастает частота девиантных сексуальных актов с одновременным снижением уровня сексуального удовлетворения. Проявляется тенденция к промискуитетным и анонимным сексуальным контактам, развиваются девиантные по содержанию фантазии, сексуальные действия и их изощренность, и в конце формируется специфическое внутреннеее состояние настроения, названное «переживанием, патологически привычным». Таким образом, девиантный половой акт характеризуется неспособностью доставить полное наслаждение и эмоциональное наслаждение. В соответствии с психоаналитическими трактовками отсутствие разрядки напряжения и чувства удовлетворения в рамках девиантного акта является следствием того, что многие девиантные сексуальные действия представляют собой суррогатные, заместительные действия, в связи с чем, они и не могут принести удовлетворения. Если девиация частично или полностью приемлется и одобряется личностью, то это создает возможность достижения сексуального удовлетворения, интеграции ее с личностью и проявления ее в рамках привычного для данного человека стиля жизни. В связи с этим опасность прогрессирующего развития уменьшается, поскольку отсутствуют соответствующие «движущие» механизмы. Однако такие механизмы имеются девиантных лиц, которые хотя и сопротивляются своей девиации, но им никогда не удается подавить ее или устранить. Это обстоятельство способствует прогрессирующему течению девиации. Прогрессирующие формы течения сексуальных девиаций, в конечном итоге приводящие к формированию половых извращений, можно расценивать как результат отвергания сексуальной девиации и интенсивной защиты от нее. Импульсивные формы возникают в результате внутрипсихической "расправы" личности с сексуальной девиацией путем ее подавления (вытеснения). Несмотря на подавление девиантных наклонностей, временами совершаются девиантные действия, однако это происходит в совершенно иной ситуации по сравнению с имеющей место, при прогрессирующих формах течения девиаций. Здесь отсутствует состояния эмоционального напряжения, интрапсихические конфликты, а также чувство беспокойства и принуждения, характерные для прогрессирующего течения, поскольку девиация внешне оказывается вытесненной. В этих условиях девиантные действия обычно возникают неожиданно, без предварительной подготовки приобретают характер проявлений, временно выпавших из-под контроля психики, что сближает их с импульсивными действиями. В таких случаях нередко можно обнаружить другие факторы, играющие роль неспецифического пускового механизма и способствующие выходу из-под контроля. Таковы, например, повышенные эмоциональные нагрузки, острые конфликты, а также воздействие алкоголя. Все это производит впечатление, будто происшедшее вытеснение девиантной наклонности было не окончательным, а временным или только видимостью его; при этом в ситуациях, нарушающих психическое равновесие, подавленные импульсы могут проявляться и выступать в качестве мотива девиантного поведения. После совершения девиантного полового акта для девиантного человека представляется очень трудным примириться с тем, что произошло, он не приемлет этого и не может вполне осмыслить. Такие девианты часто оказываются беспомощными в отношении своих импульсивных поступков, которые для них являются чуждыми и непонятными, поскольку в своем сознании они не допускают подобного поведения. Такие люди не готовы стать лицом к лицу со своими действиями. Подобные временные «вспышки» могут быть импульсивными, но не обязательно однократными. Они могут повторяться, причем довольно часто, как это имеет место у некоторых эксгибиционистов, которые при определенных обстоятельствах, в сходных ситуациях могут многократно совершать эксгибиционистские акты под влиянием алкогольного опьянения, но это никогда не случается с ним в трезвом состоянии. Основным признаком, отличающим их от прогрессирующих форм течения девиаций, является отсутствие предварительной борьбы, конфликтов и сопротивления, направленных на преодоление девиации. Девианты с импульсивными формами девиаций часто сообщают, что накануне они не испытывали никаких девиантных стремлений, и они возникали также ни в фантазиях, ни при мастурбации. Это значит, что девиантный импульс, возникающий в конкретной ситуации, является для них непонятным и кажется им чуждым. Таким образом, импульсивные сексуальные действия являются временными, возникающими в конкретной ситуации вспышками девиантных потребностей, в остальное время полностью вытесненными, неприемлемыми в сознании девианта и даже не замеченными им.