Классический психоанализ и психоаналитическая терапия

ТЕМА 1. ВВедение в предмет психоаналитической психотерапии. Лекция 1. КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой введение в предмет. Основная цель - ознакомление студентов с предметом дисциплины психоаналитическая психотерапия, отличием этого направления от других направлений психотерапевтической помощи. Обратите внимание, что психоаналитическая психотерапия имеет значимые различия как в постановке цели, так и применении техники и процессе работы с пациентами в отличие от других видов психотерапевтической помощи. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Классический психоанализ и психоаналитическая терапия. Определение психотерапии. Основные подходы в психотерапии. Психоаналитическая психотерапия - метод недирективной психотерапии. Цель психоаналитической психотерапии, теоретические основы и положения. Место психоаналитической психотерапии среди других способов оказания психотерапевтической и психологической помощи, ее преимущества и ограничения, перспективы развития. Причины перехода от классической ортодоксальной техники к психоаналитической психотерапии. Сравнительный анализ техник, процедур и процессов, происходящих в классическом психоанализе и психоаналитической терапии. Определение психотерапии с медицинской и психологической точки зрения. Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты. В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь. Психотерапия — — «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»; — «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»; — «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание». В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие: психотерапия: — «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»; — «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»; — «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений»; — «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями». Основные психотерапевтические подходы. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий. Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами. Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией. Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль. Психоаналитическая психотерапия - метод недирективной психотерапии, ее цели. Существует многообразие точек зрения по общепри­нятым методикам психоаналитической техники, а также высокий уровень колебания, ро­бости, нерешительности психоаналитиков при раскрытии секретов своих методик. Однако, основы психоаналитической техники, которые Фрейд заложил в пяти коротких ра­ботах много лет назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Согласно классическим психоаналитическим представлениям анализировать можно только невротических пациентов, хотя, у некоторых пациентов, с которыми работал Фрейд, были более серьезные проблемы, чем у типичного невротического индивида. То есть с ранних дней психоанализа, в кабинеты психоаналитиков приходили пациентами с разными типами патологии. В 1953г. ряд известных психоаналитиков обсуждал «расширение диапазона психоанализа» (А.Фрейд, 1954, Якобсон, 1954, Стоун, 1954, Вейгерт, 1954). В процессе этой дискуссии Анна Фрейд сказала: «Если бы все умения, знания и пионерские начиная, приложенные к процессу расширения применимости психоанализа, были вместо этого потрачены на совершенствование и улучшение нашей техники в изначальном поле, сейчас, как мне кажется, лечение обычных неврозов было бы для нас детской игрой, и мы не сталкивались бы до сих пор с техническими проблемами в этой области. Какое решение примут психоаналитики, если дать им выбор между возможностью вернуть здоровье полудюжине молодых людей с хорошими перспективами в жизни, но с нарушенной способностью к наслаждению и эффективной деятельности из-за сравнительно неглубокого невроза – и возможностью посвятить то же самое время, затраты, усилия одному пограничному пациенту, с вероятностью спасти либо не спасти его от пожизненного пребывания в клинике? Лично я чувствую притягательность обоих вариантов и, возможно, некоторую склонность к выбору первого из них; психоаналитическая ассоциация, как организация, в последние годы тяготеет ко второй версии» (А.Фрейд, 1954). Цель психоаналитической терапии – оказание помощи человеку, испытывающему страдания и неспособному самостоятельно разобраться в причинах своего психического расстройства и тем более устранить его.    С точки зрения здравого смысла, любая терапия, включая психоаналитическую, предполагает ориентацию на то, чтобы больной человек стал здоровым. Результаты лечения могут быть разными, но конечная терапевтическая цель остается неизменной. Возможно, поэтому в психоаналитической литературе основное внимание акцентируется на переосмыслении концептуальных и инструментальных аспектов психоанализа, в то время как цель аналитической терапии не подвергается сомнению и воспринимается как нечто само собой разумеющееся.    Вместе с тем развитие теории и практики психоанализа с неизбежностью приводит к пониманию того, что постулируемая таким образом цель психоаналитической терапии является скорее нравственным императивом, чем конкретной составляющей аналитического процесса. Дело не только в том, что патология и норма, болезнь и здоровье – относительные понятия, зависящие от индивидуально-личностного и социокультурного видения взаимоотношений между человеком и обществом и, следовательно, цель терапии не представляется столь однозначной, как это может показаться на первый взгляд. Важно также иметь в виду, что в реальной практической деятельности психоаналитическая терапия является многоцелевой. Не случайно первоначально намеченная З. Фрейдом цель аналитической терапии корректировалась и изменялась по мере более чем столетнего периода развития психоанализа.    На начальном этапе становления психоанализа целью терапии было освобождение пациента от его защемленных аффектов путем прорыва через инфантильную амнезию к патогенным травмам раннего детства, воспроизведения их в памяти и соответствующего отреагирования. Словом, цель аналитической терапии состояла в освобождении пациента от страданий, возникших вследствие его незнания причинной связи между болезнью и инфантильными переживаниями.    Однако вскоре для З. Фрейда стало очевидным, что патологическим является не это незнание само по себе, а его причины, кроющиеся во внутренних сопротивлениях пациента и поддерживающие данное незнание. На основе подобного понимания целью аналитической терапии становится преодоление сопротивлений пациента. Если быть более точным, то цель терапии такова: в описательном смысле – восполнение изъянов воспоминаний пациента путем установления утраченных связей между прошлым и настоящим; в динамическом отношении – преодоление в сопротивлении вытеснения.    В соответствии с этой целью в теории психоанализа рассматриваются разнообразные виды сопротивлений, а в практике психоанализа разрабатываются соответствующие техники, способствующие преодолению различных по формам и интенсивности проявлений сопротивления, включая сопротивление против раскрытия сопротивлений. В рамках постулируемой цели перенос, как важная составная часть психоаналитической терапии, выступает в качестве сопротивления и поэтому разрабатываемые техники лечения касаются и сопротивлений, и невроза переноса.    С введением в психоанализ структурных представлений о психическом аппарате, что нашло свое отражение в работе З. Фрейда «Я и Оно» (1923), целью психоаналитической терапии стало оказание помощи пациенту в устранении дефектов Я, связанных с его защитными механизмами и адаптационными функциями. Психоаналитическая аксиома «где было Оно, должно стать Я» включает в себя методологическую установку на осознание не только вытесненного бессознательного, но и бессознательных чувств вины, не являющихся результатом вытеснения, но оказывающих на человека не менее, а нередко и более патогенное воздействие.    Акцент многих психоаналитиков на объектных отношениях и механизмах защиты Я способствовал созданию разнообразных психоаналитических техник, предназначенных для выявления раннеинфантильных (не только эдипальных, но и доэдипальных) патогенных состояний, преодоления сопротивлений пациентов и разрешения невроза переноса. Одновременно происходило такое изменение цели терапии, в результате которого практика психоанализа стала все в большей степени ориентироваться на структурные изменения в психике пациента, предполагающие его нормальную, с точки зрения существующих экономических, политических и социокультурных условий, адаптацию к жизни. Эта тенденция нашла свое отражение как в психологии Я, представленной работами А. Фрейд (1895–1982), Х. Хартманна (1894–1970) и другими аналитиками, так и в психологии Самости, разработанной Х. Кохутом (1913–1981) и его последователями.    Похоже, что на современном этапе развития психоанализа психоаналитическая терапия довольствуется именно этой целью. Впрочем, большего от нее и не требуется, особенно по отношению к тем пациентам, у которых внутриличностные конфликты являются результатом пониженной или нарушенной адаптационной способности Я.    Но аналитику приходится иметь дело и с такими пациентами, внутриличностные переживания которых обусловлены индивидуальными особенностями, не вписывающимися в рамки схематической нормальности, разделяемой обществом, официальными медицинскими учреждениями и теми специалистами, включая аналитиков, к которым они обращаются в надежде на облегчение их страданий. Очевидно, что при работе с подобными пациентами ориентация аналитика на структурные изменения Я с целью нормального функционирования в жизни, в лучшем случае - может привести к разочарованию их в психоанализе, поскольку адаптация к социокультурному миру не является для них столь проблематичной, как это может показаться на первый взгляд, а в худшем случае – к нивелировке их индивидуальных особенностей до схематической нормальности, в результате чего они окажутся здоровыми, с точки зрения общества, но несостоявшимися людьми, в плане возможной реализации присущих им уникальных задатков, способностей и дарований.    Психоаналитику приходится иметь дело иногда и с такими пациентами, заболевание которых оказывается не только лучшим, но порой единственным способом существования в условиях жизни, порождающих и постоянно воспроизводящих невыносимые конфликтные ситуации. В этом случае нацеленность аналитической терапии на обретение человеком адаптационных способностей в существующих условиях жизни может привести к тому, что его исцеление окажется неоправданной жертвой, более тяжкой и невыносимой, чем прежнее заболевание. По этому поводу в «Лекциях по введению в психоанализ» (1916/17) З. Фрейд замечал: «Бывают случаи, когда даже врач должен признать, что разрешение конфликта в форме невроза представляет собой самое безобидное и социально допустимое решение. Не удивляйтесь, что порой даже врач становится на сторону болезни, с которой он ведет борьбу. Ему не пристало играть лишь роль фанатика здоровья вопреки всем жизненным ситуациям, он знает, что в мире есть не только невротическое бедствие, но и реальное нескончаемое страдание, что необходимость может потребовать от человека пожертвовать своим здоровьем, и он знает, что такой жертвой одного человека часто сдерживается бесконечное несчастье многих других. Если можно сказать, что у невротика каждый раз перед лицом конфликта происходит бегство в болезнь, то следует признать, что в некоторых случаях это бегство вполне оправданно, и врач, понявший это положение вещей, молча отойдет в сторону, щадя больного».    Таким образом, следует говорить не о единственной, пригодной на все случаи жизни цели аналитической терапии, а о ее целях, которые меняются в зависимости от индивидуально-личностных особенностей пациентов и их конкретно исторических условий жизни. Строго говоря, речь идет не о целях аналитической терапии, а о целях аналитика, предопределяющих направление его терапевтической деятельности не вообще, а при работе с теми или иными пациентами, каждый из которых является уникальной личностью.    Это означает, что аналитик не должен быть фанатиком цели достижения нормальности и здоровья, представления о которых он почерпнул из контекста навязанных ему извне стереотипов мышления и поведения, а также опыта собственной жизни и учебного анализа. Напротив, ему следует с настороженностью отнестись к возможности оказаться в плену социокультурных и профессиональных установок, следование которым способствует не только оказанию эффективной помощи тем, кто спасается от скверны жизни «бегством в болезнь», но и возникновению распространенного нынче заболевания, сопровождающегося «бегством в здоровье». Во всяком случае, чтобы не стать жертвой своего нарциссического Я, развивающегося по мере упования на собственные терапевтические достижения и успехи, аналитику стоит задуматься над тем, а не оказывается ли осуществляемая им психоаналитическая терапия таковой, что исцеление пациента в действительности оборачивается для него, как, впрочем, и для самого аналитика, постаналитической паранойей.    В целом можно, видимо, говорить о следующих целях психоаналитической терапии: во-первых, ее целью является не столько излечение, которое подчас осуществляется само по себе, или, напротив, оказывается проблематичным и недостижимым, сколько облегчение страданий пациентов (как однажды заметил З. Фрейд, повторив изречение одного мудрого врача: «Я облегчаю, Бог излечивает»); во-вторых, цель психоаналитической терапии заключается не столько в освобождении пациента от отдельного невротического симптома, аномалий характера или болезни в целом, сколько в изменении его взглядов на окружающий мир, других людей, самого себя и свое заболевание; в-третьих, целью терапии является не структурная модификация психики пациента, сознательно или бессознательно навязанная аналитиком в процессе лечения, а предоставление ему возможности внутреннего выбора жизненных ориентиров, способных изменить его образ мышления и поведения; в-четвертых, цель психоаналитической терапии состоит не в излечении любой ценой, в том числе ценой устранения душевных переживаний, возникающих у человека в связи с его внутрипсихическими конфликтами, а в пробуждении его конструктивного потенциала, ориентированного на развитие Самости, способности к сопереживанию и состраданию, потребности в сопричастности с жизнью; в-пятых, целью терапии является не столько разрешение внутрипсихических конфликтов, сколько создание психологических предпосылок для становления человека зрелым, самостоятельным, способным творчески решать возникающие перед ним проблемы и нести ответственность за свои решения. Основные психотерапевтические принципы и процедуры. Существует ряд определенных базовых концепций психотерапии, которые называются терапевтическими принципами и процедурами и которые считаются приложимыми ко всем методам психотерапии независимо от их соответствующих идеологий или теоретических систем. Техника психотерапии – любое целенаправленное более или менее типичное, вербальное или невербальное поведение со стороны терапевта, который намерен влиять на пациента в направлении промежуточных или конечных целей лечения. Существует 5 базовых техник психотерапии: - суггестивная (заключающаяся в индуцировании различных ментальных процессов терапевтом), - абреактивная (направленная на эмоциональную разрядку и снятие психического напряжения), - манипулятивная (включающая определенные действия терапевта, направленные на достижение определенного результата), - разъясняющая или проясняющая (позволяющая переопределить в более четкой форме чувства, сопровождающие основной поток мысли через вербализацию их несколько более ясно, чем клиент их выражает), -интерпретативная (позволяющая перевести бессознательные смыслы различных феноменов в сознательную форму). Суггестия относится к методам индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления последнего. Оно присутствует во всех формах психотерапии, поскольку образуется из детских отношений пациента, а люди в состоянии дистресса с готовностью присваивают себе эмоциональную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю. Внушение ценно для психоанализа постольку, поскольку оно помогает пациенту войти и работать в аналитической ситуации. Хотя психоаналитик не гарантирует больших результатов своего лечения, у пациента будет необычная степень конфиденциальности и правдивости, потому что влияние внушения исходит из его отношения к аналитику. Существует две опасности в использовании суггестии. Одна состоит в использовании его без необходимости и соблазняет пациента привыкнуть к этой регрессивной форме поддержки. Другая опасность состоит в использовании его без осознания этого. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и пациент приобретает новый невротический симптом из-за неанализированного внушения аналитика. Трудность состоит в том, что внушение в конечном счете должно быть полностью исследовано, введено в аналитическую ситуацию и его эффект проанализирован. Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Фрейд рассматривал его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку дает пациенту чувство убежденности в реальности его бессознательных процессов. Эмоциональная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может привести к временному чувству облегчения. Отреагирование само по себе неаналитично, поскольку оно непосредственно не приводит к пониманию, но может оказать большую пользу в психоаналитическом процессе. Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания пациента. Этот термин приобрел дополнительное негативное значение в психоаналитических кругах, так как он стал неверно употребляться так называемыми «дикими аналитиками». Тем не менее, он все еще является важной частью аналитической терапии, наряду с внушением и отреагированием. Она часто используется в различных процессах, которые возникают в классическом терапевтическом анализе. Она имеет косвенную аналитическую цель – дальнейшее понимание. Все манипуляции должны быть осознаны при исследовании и реакции на них – проанализированы. Прояснение в психотерапии относится к тем действиям, которые имеют целью поместить рассматриваемый психический феномен в четкий фокус. Значимые детали при этом тщательно исследуются и отделяются от посторонних. Различные частные детали феномена должны быть выделены и изолированы. Интерпретация является процессом разъяснения, толкования смысла чего-либо сложного для понимания. Психоаналитические интерпретации – это сообщения пациенту, которые делает аналитик, и в которых он придает сну, симптому или цепочке свободных ассоциаций какое-либо значение. Расширяющее и углубляющее то значение, которое придает им сам пациент. Кроме техник существуют процессы и процедуры, которые образуют весь ход терапевтического процесса. Они могут тесно переплетаться между собой. Можно выделить 4 основных типа лечебных действий: - продукция материала, - утилизация продуцированного материала (главным образом) терапевтом и/или пациентом, -ассимилирование пациентом результатов такой утилизации, -процессы переориентирования и реприспособления. Отличия психоаналитической психотерапии от других видов психотерапевтических вмешательств. К неаналитическим относятся следующие: а) внушение – различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям; б) гипноз – искусственно созданное состояние транса; в) рациональная (когнитивная) психотерапия, основой которой является логическая аргументация неправильности представлений и ошибочности умозаключений, явившихся причиной болезни или проблемы; г) бихевиоральная (поведенческая) психотерапия. В отличие от психоанализа и других динамических психотерапий они - работают с сознательной областью психики и не используют концепцию бессознательного, - не работают с сопротивлением, различными способами обходя его или устраняя, - используют трансфер, не анализируя его, - не уделяют внимания контртрансферу, - не используют интерпретацию. - не учитывают влияние прошлого опыта. К психодинамическим видам психотерапии относятся такие, как классический психоанализ, психоаналитическая психотерапия, гештальт-психотерапия, психодрама, интерперсональный подход, экзистенциальная психотерапия, психосинтез, семейная терапия и др. Все они имеют в своей основе концепцию бессознательного и придают важное значение таким феноменам как трансфер, сопротивление, контртрансфер, уделяют внимание процессам, происходящим между пациентом и терапевтом и влиянию прошлого. Вместе с тем все эти разновидности психодинамических психотерапий имеют некоторые отличия друг от друга, которые заключаются в отношении и технических особенностях работы с вышеназванными феноменами. Также по-разному они относятся к агрессии и степени открытости терапевта. Кроме этого, названные психотерапевтические методы в большей степени используют такие неаналитические техники как суггестия, отреагирование и манипуляции. Во всех этих видах психотерапий, кроме психоаналитической, интерпретация не является целью психотерапии. Психоанализ и психоаналитическая терапия. Размышляя о перспективах терапевтического применения психоанализа в «Путях психоаналитической терапии» Фрейд сетовал на то, что психоанализ – метод, требующий больших временных и материальных затрат и выражал надежду на то, что в будущем этот метод необходимо будет сделать доступным для более широкого круга пациентов: «И тогда нам понадобится приспособить свои приемы к новым условиям… Скорее всего мы будем вынуждены при массовом применении нашей терапии легировать чистое золото анализа медной примесью прямого внушения… Однако, какой бы ни была эта психотерапия для простонародья, из каких бы элементов она не складывалась, наиболее действенными и важными ее составляющими, несомненно, останутся те, что были заимствованы у канонического, нетенденциозного психоанализа». Таким образом, необходимость сделать психоаналитическую помощь доступной для пациентов с материальными и временными ограничениями явилась одной из причин некоторого изменения классической клинической техники психоанализа. Кроме того, как оказалось, классическая техника годится для работы не со всеми категориями пациентов. К ним относятся пограничные, психотические пациенты, дети и подростки. Случаи краткосрочной терапии и терапии, ограниченной реальными временными рамками также требовали изменения в технике и в сеттинге. Использование кушетки стало не всегда обязательным и полезным. Кроме этого, малопроанализированные и начинающие терапевты также имели естественные ограничения в применении классической психоаналитической техники. В результате появился метод, который стал называться психоаналитическая психотерапия. Как классический психоанализ, так и психоаналитическая психотерапия могут оказаться более или менее предпочтительным методом для лечения конкретного больного в зависимости от разных условий. Разница в технике обоих методов диктуется различным сеттингом: в классической технике принятая частота встреч соответствует 4-6 встречам в неделю, тогда как в психоаналитической терапии она может составлять от 1 до 3 встреч в неделю. В результате разницы в сеттинге в зависимости от выбранной терапии количество присутствия аналитика в жизни пациента различно. В результате этого в случае психоаналитической терапии труднее достичь чувства непрерывности процесса, в результате чего большое количество информации не удается проанализировать. Также в этом случае контроль терапевта над жизнью пациента гораздо меньше. Несмотря на то, что трансфер является феноменом по большей части бессознательным и возникновение его не зависит от выбранной техники, в психоанализе он может быть обнаружен быстрее, тщательнее проанализирован, а трансферный невроз, возникновение которого в психоаналитической терапии сопряжено с определенными трудностями, в классическом психоанализе вполне вероятен. В связи с большей частотой встреч в психоанализе отыгрывания пациента в большей степени будут связаны с аналитической ситуацией и с фигурой терапевта, а в случае психоаналитической терапии пациент скорее будет отыгрывать во вне (особенно это касается негативного трансфера). В отличие от психоаналитической терапии в классическом психоанализе регресс поощряется, вследствие чего существует возможность проработать более глубокие слои психики. С контртрансфером в классической технике психоанализа также может возникать больше проблем (с интенсивностью чувств, с отыгрыванием и т.д.), но, с другой стороны это дает возможность получить больше информации о клиенте. Вследствие более редкого сеттинга в случае психоаналитической терапии терапевту приходится применять неаналитические техники, что требует определенного искусства обращения с собственным контртрансфером и опыта для того, чтобы не скатиться в, так называемый, «дикий психоанализ». Контрольные вопросы. 1. Дайте определение понятию «психотерапия» с медицинской и психологической точек зрения. 2. Назовите цели психоаналитической психотерапии. 3. Перечислите основные отличия психоаналитической психотерапии от других видов психотерапевтических вмешательств. 4. Назовите базовые техники психотерапии. ЛЕКЦИЯ 2. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет ознакомление с историей развития психоаналитической психотерапии. Основная цель – познакомить студентов с обзором основных работ З.Фрейда и дальнейшей разработкой основных понятий психоанализа, с психоаналитической теорией невроза, базовыми понятиями психоанализа, а также с расширением диапазона психоаналитического подхода. Обратите внимание на те факторы, которые послужили толчком для расширения психоаналитической психотерапии. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. История развития психоаналитической психотерапии. История развития психоанализа. Обзор основных научных работ, написанных З.Фрейдом, связанных с клиническим психоанализом. Психоаналитическая теория невроза. Дальнейшая разработка основных понятий психоанализа. Базовые понятия психоаналитической техники. Приспособление психоаналитической техники к лечению других видов патологии. Развитие психоаналитической психотерапии. История развития психоаналитической техники. Работа «Об истерии» может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впечатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые в то время описывал Фрейд, стали основой психоана­литической теории терапии. Как это характерно для Фрейда, он начал с борьбы по преодолению препятст­вий его терапевтическому подходу. И только позже осознал, что эти помехи были решающими для понима­ния неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться со множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа. В предварительном сообщении (1893) Брейер и Фрейд утверждали, что «каждый отдельный ис­терический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспо­минания о событии, которым тот симптом был спрово­цирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие, как можно бо­лее детально и переводит аффект в слова». Они полага­ли, что только путем отреагирования пациент может достичь полного «катартического» эффекта, и, таким об­разом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствуют в па­мяти пациента в нормальных условиях и могут быть получены только путем гипноза. Патогенные мысли сохранились такими «свежи­ми» и так аффективно заряженными, потому что они не были включены в нормальный процесс разрядки. Они имели дело с «удушенными» аффектами. Раз­рядка от «удушенных» аффектов лишила бы патоген­ные воспоминания их силы, и симптомы могли бы ис­чезнуть. В тот период развития психоанализа процессы от­реагирования и разрядки рассматривались как терапев­тические процессы, причем с акцентом на отреагирова­ние. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался за­ставить его вспомнить травмировавшее событие, чтобы затем пришло целительное катартическое пережива­ние. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время ко­торых она спонтанно переживала вновь прошлые трав­матические события. Когда она выходила из сомнамбу­лического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для катартической терапии. Сама она называла это «лечение разго­вором» или «чисткой трудом». Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Эли­забет фон Р., которую он не мог загипнотизировать, и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал. Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли. Цель одна — защита. «Незнание» ис­терического пациента есть, фактически, нежелание знать». Задача терапевта, как считал Фрейд, состоит в том, чтобы преодолеть это сопротив­ление, что он и делает, «настаивая», подталкивая, рас­спрашивая, надавливая на лоб и т. д. Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту дей­ствовать и как просветителю, учителю, духовному отцу. Вместе с тем он осознавал, что при определен­ных условиях отношение пациента к врачу может «рас­строиться» — фактор, который превратит отношения пациент — врач в наихудшее препятствие на пути даль­нейшего анализа. Это может произойти, если пациент чувствует к себе пренебрежение, когда паци­ент становится сексуально зависимым, или если паци­ент испытывает недоверие к врачу, вытекающее из содер­жания анализа, переносит на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа. При работе с этим следует вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следует попытаться убедить пациента общаться, несмотря на эти чувства. Таким образом, Фрейд обнаружил явления сопро­тивления и переноса, хотя, по существу, они им рас­сматривались как помехи в работе. Главной целью бы­ло — достигнуть аффективного отреагирования и вос­становить травматические воспоминания. Реакции пе­реноса и сопротивления должны были быть обойдены или преодолены. В работе «Об истерии» Фрейд попытался сформу­лировать задачи, сконцентрировать свои усилия на ин­дивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал, что эта форма терапии — симптоматическая, а не казуальная. В случае Доры, который был опубли­кован в 1901, Фрейд констати­ровал, что психоаналитическая техника полностью ре­волюционизирована. Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он нашел, что этот метод совершенно неадекватен в случае комп­лексного невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому подобрать субъективный материал к сеансу, а сам начинал работу с подсознательными мыслями па­циента, которые проявлялись в данный момент. Очевидно, Фрейд осознавал, что терапевтический процесс в виде одной единственной операции не может быть эффективным, так как невротические симптомы име­ют множественные причины. Он точно сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье «Психоаналитическая проце­дура по Фрейду», опубликованной в 1904 г. В этом эссе он утверждал, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации дали возможность получить новые данные и «в конечном счете неизбежно повлекли за собой отличную, хотя и не противоречащую, концепцию терапевтического процесса». Гип­ноз и внушение маскируют сопротивление и мешают выявить психические силы пациента. Избежав сопротив­ления, можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевти­ческая задача состоит в преодолении сопротивления, уничтожения репрессирующего давления, и тогда провал в памяти будет заполнен. Новое ударение было теперь сделано на бессозна­тельном устранении амнезии, восстановлении памяти. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, ко­торые вызывают репрессию. Аналитик использует ин­терпретацию для того, чтобы сломить сопротивление. В случае Доры Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, предписано было быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каж­дый раз его присутствие может быть определено и объ­яснено пациенту» В работе «Динамики переноса» (1912 г.) он описыва­ет связь между переносом и сопротивлением, позитив­ный и негативный перенос и амбивалентность реакций переноса: «Борьба между вра­чом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действо­вать проявляется почти исключительно в явлении пере­носа. На этом поле битвы должна быть победа — побе­да, чье выражение — перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями пе­реноса связан для психоаналитика с большими труд­ностями. Но не следует забывать, что такой контроль оказывает неоценимую услугу, делая скрытые и за­бытые эротические побуждения непосредственными и явными». С 1912 года и далее последовательный анализ пере­носа и сопротивления стал центральным элементом те­рапевтического процесса. Позже, в том же году, Фрейд предостерегал против «удовольствий переноса» и убеж­дал, что психоаналитик должен быть непроницаем, как зеркало для пациента, и должен сохранять свою аноним­ность. В своей работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» (1914 г.), Фрейд описывает, как вести себя по отношению к пере­носу и сопротивлению, и связывает это с навязчивым повторением. Он использует термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа па­циент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика. Кое-что новое было добавлено к дискуссии по тера­певтическим процессам в той части, где Фрейд отмеча­ет, что перестройка Эго становится возможной при ана­лизировании переноса. Он утверждал, что при интерпретации неосознанное переходит в осознанное и увеличивает Эго за счет подсознательного: «Психоанализ — инструмент, дающий возможность Эго достичь, добиваться прогрессирующей победы над Ид». В 1933 г., Фрейд писал, что в психоанализе ос­новные усилия направлены на то, чтобы «усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго». И снова в работе «Анализ конечный и бесконечный» Фрейд утверждает: «Дело анализа — обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в этом случае он выполнит свою задачу». Психоаналитическая терапия предъявляет к анали­тику очень противоречивые требования. Он должен вслушиваться в материал своего пациента, высвобож­дая свои собственные ассоциативные фантазии и вос­поминания; более того, он должен тщательно исследо­вать и осмыслить приобретенные инсайты до того, как они будут переданы пациенту. Способность расположить пациента к свободному ассо­циированию приобретается аналитиком из опыта (при успешном анализировании). Для того же, чтобы эффек­тивно использовать чьи-либо теоретические знания на практике, ими нужно интеллектуально овладеть; они, кроме того, должны быть приемлемы сами по себе, не скрываясь за клиническим мастерством. Для того чтобы работа аналитика оставалась научной, необходимо, что­бы он имел способность использовать эмпатию и инту­ицию, с одной стороны, и свои теоретические познания — с другой. Психоаналитическая теория невроза Теория и техника психоанализа базируются, в основ­ном, на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Психоанализ утверждает, что психоневрозы базиру­ются на невротическом конфликте. Конфликт ведет к обструкции разрядки инстинктивных побуждений, Эго становится все менее способным справляться с усиливающимися напряжениями и, в конце концов, оказывается подавлено. Непроизвольные разрядки в клинике проявляются как симптомы психоневроза. Термин «невротический кон­фликт» используется в единственном числе, хотя всегда имеется более чем один важный конфликт. Невротический конфликт — это бессознательный конфликт между побуждением Ид, стремящегося к раз­рядке, и защитой Эго, отвращающей непосредственную разрядку или доступ к сознанию. Внешний мир также играет важную роль в форми­ровании невроза, он может вызвать инстинктивные искушения и ситуации, от которых, видимо, следует уклониться, так как они несут с собой опасность какого-то наказания. В результате мы будем иметь дело с невротическим кон­фликтом, если инстинктивные искушения или опасность будут заблокированы от сознания. Конфликт с внешней реальностью становится, таким образом, конфликтом между Ид и Эго. Суперэго играет более сложную роль в невротичес­ком конфликте. Оно может войти в конфликт на стороне Эго или Ид, или на стороне и того, и другого. Супер­эго — это та инстанция, которая делает инстинктивное побуждение запретным для Эго. Именно Суперэго за­ставляет Эго чувствовать себя виноватым даже за сим­волическую и искаженную разрядку, поэтому сознатель­но она ощущается весьма болезненно. Суперэго также может войти в невротический конфликт, став регрессив­но реинстинктуализированным, из-за чего возникает тенденция укорять себя. Пациент, подавленный виной, может быть затем загнан в ситуацию, вновь и вновь заканчивающуюся болью. Все части психического аппа­рата участвуют в формировании невротического симп­тома. Ид все время стремится к разрядке, оно будет пы­таться получить некоторое частичное удовлетворение путем использования производных и регрессионных выходов. Эго, для того чтобы потакать требованиям Су­перэго, должно искать даже эти инстинктивные дери­ваты так, чтобы они появлялись в замаскированной фор­ме, едва узнаваемой как инстинктивная. Тем не менее, Суперэго заставляет Эго чувствовать себя виноватым, и искаженная инстинктивная активность вызывает боль различными способами. Это ощущается как наказание, но никак не удовлетворение. Ключевой фактор в понимании патогенного подхода невротического конфликта — это необходимость для Эго постоянно тратить энергию в попытках не допустить опасные тенденции к сознанию и моторике. В конечном счете, это приводит к относительной недостаточности Эго, и производные первоначального невротического конфликта переполняют истощенное Эго и прорываются в сознание и поведение. Истощенное Эго не в со­стоянии выполнять свои охранные функции, оно пере­полняется до такой степени, что вынуждено дать неко­торую разрядку инстинктивным побуждениям, причем такая разрядка будет замаскирована и искажена в сво­ем проявлении. Эти замаскированные, искаженные не­произвольные разрядки проявляются в клинике как симптомы психоневроза. Эго пытается справиться с запретными или опасными побуждениями Ид, прибегая к различным защитным механизмам, имеющимся в его распоряжении. Защиты могут быть успешными, если обеспечена периодическая разрядка инстинктивных напряжений. Они становятся патогенными, если большое число либидозных или аг­рессивных побуждений исключены из контакта с осталь­ной частью личности (Фрейд А.). В ко­нечном счете, то, что репрессировано, приобретает форму симптомов. В клинической практике для того, чтобы понять психическое событие до конца, необходимо проанализировать его с шести различных точек зрения: топографической, динамической, экономической, гене­тической, структурной и адаптивной. Раньше всего Фрейд постулировал топографический подход. В седьмой части «Толкования сновидений» (1900) он описал различные способы функционирования, которые определяют явления сознательного и бессоз­нательного. «Первичный процесс» имеет влияние на бес­сознательный материал, а «вторичный процесс» управ­ляет сознательными явлениями. У бессознательного материала только одна цель — разрядка. Здесь нет чув­ства времени, порядка или логики, а противоположности могут сосуществовать без уничтожения друг друга. Кон­денсация и перемещение — другие характеристики пер­вичного процесса. Обозначение психического события как сознательного или бессознательного предполагает более чем просто качественную дифференциацию. Ар­хаичные и примитивные способы функционирования являются характеристиками бессознательных процессов. Динамический подход предполагает, что ментальные феномены есть результат взаимодействия сил. «Мы даем не просто описание и классификацию явлений, но понимаем их как прояв­ление взаимодействия сил в сознании, как манифеста­цию целенаправленных устремлений, конкурирующих или находящихся в обоюдной оппозиции. Мы имеем де­ло с динамическим взглядом на ментальные феноме­ны». Этот подход является основой для гипотез, рассмат­ривающих инстинктивные побуждения, защиты, инте­ресы Эго, конфликты. Формирование симптомов, ам­бивалентность и переопределение — примеры динамик. Экономический подход имеет отношение к распре­делению, преобразованию и учету психической энергии. На нем базируются такие концепции, как связывание, нейтрализация, сексуализация, агрессивность и субли­мация. Генетический подход рассматривает происхождение и развитие психических феноменов. Он имеет дело с тем, как прошлое претворяется в настоящее, и с тем, почему в данном конкретном конфликте было принято специфическое решение. Это фокусирует внимание как бы на биологических, конституциональных факторах, так и на испытанных переживаниях. Структуральный подход предполагает, что психичес­кий аппарат может быть разделен на несколько устой­чивых функциональных единиц. Это был последний большой вклад Фрейда в теорию психоанализа. Концепция психического аппарата, как состоящего из Эго, Ид и Суперэго, произошла из структуральной гипо­тезы. Она приложима, когда мы говорим о таких интра­структурных процессах, как симптомообразование или синтетическая функция Эго. Адаптивный под­ход - «Кон­цепция адаптивности подразумевается Фрей­дом при рассмотрении проблемы взаимосвязи между побуждением и объектом, и в рассуждениях Хартманна и Эриксона о врожденной подготовленности к изменяю­щимся параметрам среднеожидаемой окружающей сре­ды». Все, что касается рассмотрения взаимоотношений с окружающей средой, объектами любви и ненависти, отношений к обществу и т. д., основывается на этом подходе. Концепция психоаналитической техники. Методы работы. Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, ее цель — разрешение невротического конфликта пациента, включающего инфантильный невроз, который слу­жит краеугольным камнем взрослого невроза. Разреше­ние невротического конфликта означает воссоединение с сознательной частью Эго той части Ид, Суперэго и бессознательной части Эго, что была исключена из нее по той или иной причине. Метод, который необходим аналитику для того, что­бы облегчить сообщение пациенту этих производных, есть метод свободных ассоциаций, так называемое «ос­новное правило психоанализа». Эти дериваты появляются в свободных ассоциациях пациента, снах, симптомах, в обмолвках, в его ошибочных действиях, а также в действиях вовне. Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызвать в памяти какие-то мысли и безо всякой логики и порядка высказать; ему следует гово­рить даже такие вещи, которые кажутся ему триви­альными, постыдными, невежливыми и т. п. Поскольку регрессия обслуживается Эго, то, позволяя мыслям сво­бодно приходить на ум, мы, тем самым, облегчаем вы­ход на поверхность дериваты бессознательного Эго, Ид и Суперэго. Хотя пациент испытывает страдание от невроза и начинает психоаналитическое лечение с сознательным мотивом — желанием изменений, существуют бессоз­нательные силы, которые защищают невроз и статус-кво. Эти силы противостоят процедурам и процессам лече­ния, они называются сопротивлениями. Сопротивления происходят от тех самых защитных сил Эго, которые формируют часть невротического конфликта. В курсе лечения пациент повторяет все различные формы и варианты защитных маневров, которые он использовал в своей прошлой жизни. Анализ сопротивления — один из краеугольных камней психоаналитической техники. Поскольку сопротивление есть проявление защитных и искаженных функций Эго, именно его психоаналитик, должен анализировать в первую очередь. Проницатель­ность эффективна только в том случае, если пациент в состоянии установить и поддерживать приемлемое Эго. Другая основ­ная концепция теории психоаналитической техники – работа с переносом. Пе­ренос — один из основных и наиболее ценных источни­ков материала для анализа, одна из наиболее важных мотиваций, и, одновременно, величайшее препятствие успеху анализа. Инстинктивная фрустрация невротика делает его бессознательно ищущим объекты, на кото­рые он переносит свои либидозные импульсы (побуждения). Пациент склонен повторять свое прошлое по­средством человеческих отношений, для того, чтобы по­лучить удовлетворение, он должен не только пережи­вать, но и подчинять себе некоторую тревогу или вину. Перенос — освобождение от прошлого, ошибочное по­нимание настоящего посредством прошлого. Основная важность реакций переноса в теории и технике проис­текает из того факта, что, если реакция переноса дол­жным образом обработана, пациент будет переживать в ситуации лечения и в отношении к аналитику все зна­чимые человеческие отношения своего прошлого, кото­рые не вполне приложимы к нему. Психоаналитическую ситуацию структурируют таким образом, чтобы облегчить максимальное развитие ре­акций переноса. Отсутствие иных форм отношений с аналитиком и относительное инкогнито последнего по­могают раскрыть полную гамму чувств и фантазий пе­реноса. Кроме того, последовательный анализ переноса как в аналитической ситуации, так и вне ее, дает воз­можность пациенту выдерживать различные варианты и интенсивности переноса. Перенос также является источником величайшего сопротивления во время анализа. Пациент может упор­но работать в начале анализа для того, чтобы получить благосклонность аналитика. Неизбежно пациент почувствует неприятие или холодность в какой-нибудь форме, потому, что все наши пациенты на опыте испытали это неприятие в своем прошлом, и отношение аналитика к ним, в сущности, их не удовлетворяет. Враждебные чув­ства репрессированного прошлого или запрещенные страстные сексуальные желания детства и отрочества, будут вызывать у пациента сильные тенденции бессознательно бороться против аналитической работы. Ка­чество и количество «реакций переноса» детерминиро­вано прошлым пациента. На продолжительность этих реакций также будет влиять то, насколько эффективно психоаналитик анализирует проблемы переноса, кото­рые вызывают сопротивление. Однако, существует еще необходимый тип отношений: рабочий или терапевтический альянс. Это та часть взаимоотношений пациент — аналитик, которая дает возможность пациенту идентифицироваться с точкой зрения аналитика и работать с аналитиком, несмотря на невротические реакции переноса. Психоаналитическая техника направлена непосред­ственно на Эго, ибо только Эго указывает путь к Ид, к Суперзго, к внешнему миру. Наша цель — дать Эго возможность отречься от его патогенных защит или найти более подходящие. Старые защитные маневры оказываются неадекватны­ми: новые допускают некоторые инстинктивные выходы, не сопровождаемые чувством вины или тревоги. Разряд­ка Ид уменьшает инстинктивное давление, и Эго ока­зывается на относительно сильных позициях. Психоаналитик надеется побудить относительно зре­лые аспекты Эго пациента бороться с тем, что Эго уже однажды изгнало из сознательного как слишком опас­ное. Аналитик ожидает, что под защитой рабочего со­юза и несексуального позитивного переноса, пациент бросит взгляд на то, что он однажды рассматривал в такой тревоге, он будет теперь в состоянии переоценить ситуацию и, в конечном счете, отважится попытаться новыми способами взаимодействовать, со старой опас­ностью. Медленно пациент осознает, что инстинктивные импульсы, побуждения детства, которые сокрушали ре­сурсы детского Эго и были искажены детским Супер­эго, могут быть перенесены во взрослом возрасте. Психоанализ пытается таким образом развернуть процесс невроза и формирование симптомов, заставить их двигаться в обратном направлении. Единственно надежным решением проблемы яв­ляется достижение структурных изменений в Эго, ко­торые позволят ему отречься от его защиты или найти какую-нибудь другую, которая допускает адекватную инстинктивную разрядку. В классическом психоанализе преобладающим спо­собом сообщения материала пациентом является сво­бодная ассоциация. Обычно работа со свободными ас­социациями начинается после того, как предваритель­ное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго паци­ента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоцииро­вании, и более развитыми функциями Эго, требующими для понимания аналитических вторжений ответов на прямые вопросы и резюмирование каждодневной жизни в конце сеанса. Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса, но он может также рассказывать снови­дения или другие события ежедневной жизни или про­шлого. Для психоанализа характерно, что пациента просят ассоциировать при пересказе сновидений или дру­гого переживания. Однако свободное ассоциирование может быть на­рушено сопротивлением. Тогда задача психоаналитика будет состоять в том, чтобы проанализировать такие сопротивления для того, чтобы восстановить нормаль­ный процесс свободного ассоциирования. Свободная ассоциация — основной метод продуци­рования материала в психоанализе. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некото­рой личности в настоящем, не адекватном по отноше­нию к ней, так как они являются повторением, переме­щением реакций, образовавшихся по отношению к зна­чимым личностям в раннем возрасте. Восприимчивость пациента к реакциям переноса исходит из его состояния инстинктивной неудовлетворенности и происходящей в результате этого необходимости поиска возможных раз­рядок (Фрейд, 1912). Важно заострить внимание на том факте, что паци­ент склонен повторять вместо того, чтобы вспоминать; повторение есть всегда сопротивление по отношению к функциям памяти. Однако путем повторения вновь и вновь прошлого пациент действительно делает возмож­ным для прошлого «вхождение» в аналитическую ситу­ацию. Существует много способов классификации различ­ных клинических форм реакций переноса. Обычно ис­пользуются такие обозначения, как позитивный и нега­тивный перенос. Название «позитивный перенос» отно­сится к различным формам страстного сексуального желания, а также к симпатии, любви и уважению к аналитику. Название «негативный перенос» применяет­ся к различным разновидностям агрессии в форме гне­ва, антипатии, ненависти или презрения по отно­шению к аналитику. Следует понять, что все реакции переноса, по существу, амбивалентны, а то, что проис­ходит в клинике, это лишь «поверхность». Для того чтобы реакции переноса имели место в аналитической ситуации, Эго пациента должно быть способно на временную регрессию к ре­акциям переноса, но эта регрессия должна быть частич­ной и обратимой, так, чтобы пациент мог быть под­вергнут лечению и в то же время жить в реальном мире. Люди, которые не осмеливаются регрессировать от реальности и те, которые не могут вернуться легко к реальности, с трудом отваживаются на психоанализ. Фрейд подразделял неврозы на две группы на основа­нии того, может пациент или нет развивать и со­хранять относительно сцепленный набор реакций пере­носа и вместе с тем функционировать в анализе и во внешнем мире. Пациенты с «неврозом переноса» могут делать это, тогда как пациенты, страдающие «нарци­стическим неврозом», не могут. Фрейд также использовал термин невроз переноса для того, чтобы описать ту совокупность реакций пере­носа, в котором анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический кон­фликт пациента вновь оживает в аналитической ситуа­ции. Все важные проявления бо­лезни пациента будут пережиты или привнесены в ана­литическую ситуацию. Психоаналитическая техника направлена на то, что­бы обеспечить максимальное развитие невроза переноса. Невроз переноса есть артефакт аналитической ситуации; он может быть уничтожен только путем аналитической работы. Он служит как бы переходом от болезни к здо­ровому состоянию. Термин сопротивление относится ко всем силам внутри пациента, которые находятся в оппозиции проце­дурам и процессам психоаналитической работы. В боль­шей или меньшей степени оно присутствует от начала и до конца лечения. Сопротивления за­щищают статус-кво невроза пациента. Сопротивления находятся в оппозиции аналитику, аналитической ра­боте и приемлемому Эго пациента. Сопротивления — операционная концепция, а не вновь созданные анали­зом. Аналитическая ситуация становится тем местом действия, где обнаруживается сопротивление. Сопротивление есть повторение всех защитных опе­раций, которые пациент использовал в своей обычной прошлой жизни. Все вариации психических явлений могут быть использованы для целей сопротивления, на вне зависимости от того, что служит его источником, со­противление действует через Эго пациента. Хотя неко­торые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Психоаналитическая терапия характеризуется до­скональным и систематическим анализом сопротивлений. Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему он сопротивляется и почему он делает это. Существует много способов классификации сопро­тивлений. Наиболее важное практическое различие состоит в дифференциации Эго-синтоничных сопротивле­ний от сопротивлений, чуждых Эго. Если пациент чув­ствует, что сопротивление чуждо ему, он готов рабо­тать над ним аналитически. Если же оно Эго-синтонич­ное, он может отрицать его существование, преумень­шать его важность или рационализировать его исчез­новение. Одним из важных шагов при анализировании сопротивления является превращение его в сопротивле­ние, чуждое Эго. Как только это будет достигнуто, па­циент сформирует рабочий альянс с аналитиком и бу­дет временно и частично идентифицировать себя с ана­литиком в своей готовности работать над анализом сво­его сопротивления. Общей характеристикой для всех ана­литически ориентированных техник является их непос­редственная цель — улучшение понимания пациентом самого себя. Термин «анализирование» — стенографическое вы­ражение, которое относится к техникам по достижению понимания, Он обычно включает четыре различных процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную переработку. Конфронтация. Явление должно стать оче­видным для сознательного Эго пациента. До того, как интерпретировать причину, из-за кото­рой пациент избегает определенной темы во время се­анса, сначала нужно показать ему, что он избегает чего-то. Конфронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. 3начимые детали должны быть раскопаны и тщательно отделены от посторонних. Част­ности или части феномена в вопросе должны быть вы­делены и изолированы. Следующее — интерпретация. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Более точно, это означает делать сознательным бессознатель­ное значение, источник, историю, форму или причину данного психического события. Это обычно требует не одной, а нескольких интерпретаций. Для интерпретации аналитик использует свое собственное бессознательное, свою эмпатию и интуицию так же, как и свои теорети­ческие знания. Процедуры прояснения и интерпретации тесно пе­реплетаются. Очень часто прояснение ведет к ин­терпретации, которая, в свою очередь, приводит к даль­нейшему прояснению. Тщательная проработка. Аналитическая работа, которая открывает путь от ин­сайта к изменениям, есть тщательная проработка (Гринсон, 1965). Это относится, в основном, к часто встречающимся, хорошо исследованным сопротивлениям, которые препятствуют тому, чтобы понимание привело к изменению. Кроме того, при углубленном анализе сопротивлений необходимо использовать и реконструк­ции. Тщательная проработка требует наибольшего коли­чества времени, по сравнению с другими процедурами психоанализа. Рабочий альянс — это относительно неневротичес­кие, рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые дают возможность паци­енту целеустремленно работать в аналитической ситуа­ций. Фрейд (1913) писал об «эффективном переносе», взаимопонимании, которое должно быть уста­новлено до того, как интерпретация будет дана паци­енту. Клиническое проявление рабочего альянса состоит в готовности пациента выполнять различные процедуры психоанализа и в его способности работать аналитичес­ки с теми инсайтами, которые являются регрессивными и причиняют боль. Альянс формируется между созна­тельным Эго пациента и анализирующим Эго аналити­ка (Штерба, 1934). Важным событием является частич­ная и временная идентификация пациента с отношением аналитика и его методами работы, которые пациент использует в первую очередь в регулярных аналити­ческих сеансах. Пациент, аналитик, аналитическая среда содейству­ют формированию рабочего альянса, который является необходимым условием для осознания невротического страдания и возможной помощи от аналитика, побуж­дает пациента стремиться работать в аналитической си­туации. Аналитик содействует рабочему альянсу, настойчиво делая ударение на осознании и понимании путем ана­лиза сопротивлений, используя свое сочувствующее, эм­патическое, откровенное и некарающее отношение. Способ работы аналитика, его терапевтический стиль, аналитическое окружение создают «аналитическую ат­мосферу», которая чрезвычайно важна для того, что­бы склонить пациента пережить что-нибудь, вместо то­го, чтобы отклонить это. Эта атмосфера способствует рабочему альянсу и соблазняет пациента временно и частично идентифицироваться с точкой зрения анали­тика. Аналитическая атмосфера может также превратить­ся в сопротивление, когда создается обстановка «за­ставить — поверить» и «нереальной жизни» в аналити­ческой работе. Для того чтобы успешно анализировать невроз пе­реноса, должен быть развит реальный рабочий альянс пациента и аналитика. Невроз переноса — «перевозоч­ное средство» для отраженного, неприемлемого матери­ала для пациента в аналитическую ситуацию. Способ­ность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса — необходимое ус­ловие для выполнения аналитической работы. Эта спо­собность параллельна расколу в Эго пациента между приемлемым, наблюдающим, анализирующим Эго и переживающим, субъективным, иррациональным Эго. В психоаналитической психотерапии до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов. Отреагирование, или катарсис, относится к разрядке неприемлемых эмоций и импульсов. Брейер и Фрейд (1893—95) рассматривали его как действенный метод лечения. Сегодня отреагирование считается ценным, поскольку дает пациенту чувство убежденности в ре­альности его бессознательных процессов. Эмоциональ­ная заряженность позволяет оживить некоторые детали прошлого опыта, который в противном случае остался бы неясным и нереальным. Высвобождение аффектов и импульсов может принести временное чувство об­легчения, но это не конец, фактически, само отреагиро­вание может стать источником сопротивления. Важно помочь пациенту пере­жить травмирующие эмоции для того, чтобы восстано­вить важные детали, которые иначе могут быть упу­щены. Имея дело с травмирующим или околотравмирую­щим опытом, пациента следует поддержать, чтобы он пережил это воспоминание с наибольшей интенсив­ностью, которую он может вынести. Главная цель — добиться того, чтобы пациент был способен к разрядке основного количества напряжений, чтобы лучше справ­ляться с оставшимися. Внушение относится к методам индукции мысли, эмоций, побуждений пациента в обход реалистического мышления последнего (Е. Вибринг, 1954). Оно присут­ствует во всех формах психотерапии, поскольку образу­ется из детских отношений пациента, а люди в состоя­нии дистресса с готовностью присваивают себе эмоцио­нальную позицию ребенка по отношению к терапевту-родителю. Внушение ценно для психоанализа постольку, по­скольку оно помогает пациенту войти и работать в ана­литической ситуации. В течение курса анализа бывают случаи, когда це­лесообразно подбодрить пациента попытаться вытерпеть боль и фрустрацию. Будет лучше, если причина такого отношения будет объяснена. Иногда же можно сказать что-нибудь вроде: «Вы, возможно, почувствуете себя лучше, если увидите это». Обычно такие внушения или уверения оказываются удачными. Или можно сказать что-нибудь вроде этого: «Вы вспомните свои сновиде­ния, если вы больше не боитесь», — и пациент начнет пересказывать их. Существует две опасности в использовании внуше­ния. Одна состоит в использовании его без необходи­мости и соблазняет пациента привыкнуть к этой регрес­сивной форме поддержки. Другая опасность состоит в использовании его без осознания этого. В этом случае влияние внушения аналитика не анализируется и паци­ент приобретает новый невротический симптом из-за неанализированного внушения аналитика. Это случает­ся, когда интерпретации даются как догма. Пациент тогда цепляется за интерпретацию, как он это делает в отношении навязчивой идеи. Трудность состоит в том, что внушение и убеждение в конечном счете должны быть полностью исследова­ны, введены в аналитическую ситуацию и их эффект проанализирован. Манипуляция относится к восстанавливающей память деятельности, предпринимаемой терапевтом без знания пациента. Оставаться спокойным во время сеанса для того, чтобы позволить аффекту усилиться так, чтобы он стал более показателен, — это манипуляция. Не анализиро­вать перенос для того, чтобы позволить ему достичь определенной интенсивности или позволить ему регрес­сировать, — это манипуляция. Вырабатывать новую ли­нию поведения, когда ваш пациент не замечает этого, — это манипуляция. Однако все эти манипуляции имеют косвенную аналитическую цель — дальнейшее понима­ние. Они должны быть осознаны при исследовании и реакции на них — проанализированы. Другие манипу­ляции неуловимы. Например, тон голоса или интонация могут навести на какие-либо воспоминания и, следова­тельно, привнести их или реакции на них в анализ и в связи с этим в дальнейший аналитический процесс. Важно осознавать наличие манипуляции или, по мень­шей мере, возможность использования ее, не осознавая этого. В конечном счете, манипуляция должна быть до­пущена на аналитическую арену и так же тщательно исследована, как и любое другое вмешательство ана­литика, реальное или воображаемое (Гилл, 1954). Тенденции перехода классического психоанализа к психоаналитической психотерапии. 1. Дальнейшая разработка основных понятий психоанализа. Если Фрейд делил трансфер только на положительный и отрицательный, то к настоящему моменту существует несколько классификаций реакций переноса (с точки зрения объектных отношений, либидозных фаз, структуры психики). Понятие рабочего альянса, обозначенное Фрейдом, получило дальнейшее развитие. Большое внимание стало уделяться вопросам доверия в терапии. Был открыт новый вид взаимоотношений между пациентом и терапевтом – так называемые «реальные отношения». Если Фрейд относил контрперенос к явлениям, мешающим процессу психоанализа, то к настоящему времени этот феномен получил дальнейшее развитие, был оценен по достоинству и считается важнейшим источником получения информации о клиенте. 2. Постепенно психоаналитический метод стал применяться для лечения других видов психопатологии, таких, какими являются пограничные и психотические расстройства. Для того, чтобы приспособить психоанализ для для работы с подобного рода нарушениями в психоаналитическую технику был внесен ряд изменений, касающихся степени открытости и нейтральности терапевта, отношения и работы с трансфером, использования контртрансфера, особенностей интерпретирования материала пациента и т.д. 3. Психоанализ стал широко использоваться для лечения детей и подростков. При этом психоаналитическая техника также претерпела ряд существенных изменений. 4. Психоаналитическая теория и практика получили свое распространение и дальнейшее развитие в других странах, благодаря чему появились различные национальные школа психоанализа, что, безусловно, обогатило развитие психоанализа в целом. 5. На основе психоаналитической теории и техники появилось большое количество других видов психотерапий, отличающихся от классического клинического психоанализа отношением к его основным понятиям и объединенных под общим названием «психодинамические психотерапии». Контрольные вопросы. 1. Назовите основные этапы развития психоаналитической техники. 2. Перечислите базовые понятия, используемые в психоаналитической психотерапии. 3. Назовите и опишите методы, применяемые в процессе психотерапевтического вмешательства. ЛЕКЦИЯ 3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с основными показаниями и противопоказаниями к психоаналитической психотерапии, представления о требованиях, предъявляемых к психоаналитику для проведения успешной работы с пациентом. Требования к пониманию показаний и противопоказаний к психоаналитической психотерапии, особенностям личности психоаналитического терапевта является важным для понимания и реализации психоаналитического процесса. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Показания и противопоказания к психоаналитической психотерапии.. Вопрос анализируемости пациента. Вопрос выбора наилучшей техники для конкретного пациента. Степень анализируемости пациента. Влияние степени патологии на анализируемость. Влияние здоровых ресурсов на анализируемость. Мотивация пациента. Значение гибкости функций Эго. Факторы, повышающие Возможность анализа. Факторы, ограничивающие способность пациента и его возможности к психоанализу. Личность психоаналитика. Умения, требующиеся для работы психоаналитиком. Показания и противопоказания к психоаналитической психотерапии. Прежде, чем начать психоаналитическое лечение, необходимо ответить на два вопроса: является ли пациент анализируемым, и будет ли данный вид терапии наилучшим для клиента. Проблема анализируемости – комплексная проблема, потому, что она зависит от множества различных качеств и черт пациента, как здоровых, так и патологических. Более того, необходимо хорошо представлять себе те многочисленные требования, которые предъявляют к пациенту психоаналитические процессы и процедуры. Фрейд достаточно рано осознал тот факт, что по единственному критерию нельзя дать точного прогноза анализируемости пациента. Следует попытаться оценить личность в целом, что очень трудно сделать после нескольких предварительных интервью. Пациент может быть, в принципе анализируем, но иметь ограничения во времени или проблемы со здоровьем, а психоанализ – довольно длительное лечение, требующее от пациента значительных усилий. Степень анализируемости пациента зависит от множества его качеств и черт, как патологических, так и здоровых. Фрейд рано осознал, что нельзя вылечить любого. Прежде нужно оценить личность в целом, что трудно сделать в течение нескольких предварительных интервью. Более того, прогнозировать исход лечения еще более сложно. Тем не менее, он ввел один важный критерий. Он полагал, что, так как психотические пациенты нарциссичны, они не могут быть подвержены лечению психоанализом, т.к. не способны развить невроз переноса. Сейчас пограничные пациенты, тем не менее, подвергаются такому лечению. Более того, существуют аналитики, которые проводят классический анализ с психотиками и достигают определенных результатов. Большинство аналитиков все-таки считают, что нарциссичные пациенты нуждаются в изменении техники. Психоаналитическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами невротического уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в эдиповом комплексе. Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую помощь от психоаналитической терапии. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться при помощи психоанализа. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение к нормальной жизни. В психоаналитической терапии регрессивные тенденции таких пациентов можно смягчить применением медикаментозных средств, оказанием им большей поддержки, а также восстановлением разрушенных обратных связей с реальностью через использование восприятий терапевта. Таким образом, психоанализ показан при лечении тревожной истерии, конверсионной истерии, обсессивно-компульсивном неврозе, невротических депрессиях, неврозах характера, психосоматических расстройствах. Вопрос о возможности применения психоанализа при перверсиях, дурных привычках, асоциальном поведении и в случаях пограничных состояний должен решаться в каждом случае особо. Понятно, что клинический диагноз важен для выбора техники и прогноза, но иногда конечный диагноз может быть поставлен только спустя значительное время после начала лечения. Изначально представленная психопатология может оказаться поверхностной, а реальная патология оказаться гораздо более тяжелой. И наоборот, симптоматика может быть очень разнообразной и довольно тяжелой, а пациент при этом, в целом, принадлежать к невротическому уровню. Присутствие определенного симптома, как правило, не говорит о том, что этот симптом является центральным. Хотя диагноз много говорит о патологии пациента, но он очень мало дает сведений о его здоровых ресурсах. Часто они оказываются определяющими при назначении того или иного вида терапии. Психоанализ представляет собой довольно длительную, всеобъемлющую, дорогостоящую и болезненную процедуру. Следовательно, только пациент, имеющий достаточно сильную мотивацию сможет преодолеть тяжелый путь психоанализа. Мотивация в большой степени определяется теми страданиями, которые испытывает пациент. Они должны мешать основным аспектам его жизни. Легкие проблемы, желание родных или работодателей, научная любознательность или желание профессионального продвижения не являются достаточным основанием для создания необходимой мотивации. Пациент, требующий быстрого результата или имеющий вторичную выгоду от болезни, не является достаточно мотивированными. Для успешного прохождения курса психоаналитического лечения пациент должен обладать способностью выполнять последовательно и повторно те функции Эго, которые находятся в противоречии: с одной стороны поддерживать процесс свободного ассоциирования, для чего требуется регресс, пассивность, снятие контроля, отказ от проверки реальности и, с другой – способность проделывать аналитическую работу, понимать терапевта, возвращать функцию контроля, быть в контакте с реальностью. Иначе говоря пациент должен иметь достаточно гибкие функции Эго. Также определяя возможность использования психоаналитического метода лечения психопатологии для конкретного пациента необходимо учитывать его способность к эмпатии, т.е. его способность временно и частично идентифицироваться с другими людьми. К необходимым показаниям для использования психоаналитического лечения является наличие высокого уровня честности и интегрированности характера пациента, его способность достаточно хорошо и связно говорить. Немаловажным фактором для назначения психоаналитической терапии является наличие хотя бы одной идеализируемой фигуры из прошлого пациента, что гарантирует возможность создания рабочего альянса и формирование анализируемых реакций трансфера. Пациенты с тяжелым мышлением и расстройствами речи, импульсивные, не способные выдержать ожидания, фрустрации и болезненные аффекты, привыкшие отреагировать, как правило, не годятся для психоаналитической техники. Пациент, находящийся в тяжелой жизненной ситуации или имеющий серьезное заболевание также может оказаться плохим кандидатом для психоанализа вследствие истощения мотивации или отсутствия необходимой энергии для лечения. Кроме того, бывают ситуации, когда невроз является меньшим злом по сравнению с несчастной жизненной ситуацией. Наличие сильного переживания в реальной жизни клиента, присутствие раздраженного, воинственного супруга или родителя могут сделать анализ неосуществимым. Работа с клиентом, за которого платят, также может оказаться непродуктивной. Таким образом, как классический психоанализ, так и психоаналитическая терапия могут быть полезными, если терапевт тщательно ознакомится с их преимуществами и ограничениями. Во многих случаях отклонения и модификации психоанализа могут быть полезны, если удовлетворяют нуждам пациента. Личность психоаналитика. Аналитик – самый важный объект для пациента в терапевтическом сеттинге. Аналитик – это человек, который старательно, с огромными затратами времени и сил обучался тому, чтобы час за часом заниматься в своем кабинете тем, что Фрейд назвал «невозможной профессией». Те умения, которых требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретаются не только из курса подготовки и опыта, но они во многом зависят и от его личности и характера, от его темперамента, чувствительности, отношений привычек, ценностей и интеллекта. Никто не рождается психоаналитиком и никто вдруг им не становится. Личный опыт, полученный при прохождении тренингового анализа, является абсолютно необходимой предпосылкой. Особенно важным аспектом тренингового анализа являются супервизии работы начинающих психоаналитиков более опытными специалистами. Природные качества и богатство личного опыта могут соединяться с особым талантом к профессии психоаналитика. Но как бы ценен он не был, таланта самого по себе недостаточно. Аналитическая ситуация предъявляет такие серьезные эмоциональные требования к аналитику, что если талант не будет поддерживаться анализирующей структурой характера, он может не выдержать испытания временем. Если кратко описать те умения и качества, которыми должен обладать психоаналитик для успешной профессиональной деятельности, они будут выглядеть следующим образом. 1) Понимание бессознательного, т.е. способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественниками. Аналитик должен быть способен чувствовать, что лежит за раз­личными вопросами, о которых говорит его пациент во­время аналитического сеанса. Он должен вслушиваться в очевидную мелодию, но также слышать скрытые (бес­сознательные) темы «левой руки», контрапункта. Он должен, посмотрев надфрагментарную картину, данную пациентом, перевести ее в прошлое, в ее первоначальную и бессознательную форму. 2) Эмпатия – умение разделять и переживать чувства другого человека или иначе: частичная и временная идентификация с другим. Аналитик разделяет эти чувства на качественном, а не на количественном уровне. Его мотивом является поиск понимания, а не использование этого переживания для замещающего удовольствия. Эмпатия является функцией переживающего Эго. 3) Интуиция – способность быстро и глубоко понимать благодаря бессознательной переработке различной информации. Она является функцией наблюдающего Эго. И эмпатия, и интуиция являются способами достижения быстрого и глубокого понимания. Эмпатия является методом установления тесного контакта в отношении эмоций и побуждений. Интуиция делает то же самое в отношении идей. Эмпа­тия ведет к чувствам и картинам. Способность к эмпатии является основ­ным требованием: при ее отсутствии едва ли возможно проведение эффективной раскрывающей терапии. Спо­собность к интуиции говорит о сноровке, но без эмпа­тии она может ввести в заблуждение, вообще не иметь ничего общего с реальностью. 4) Интеллект и теоретические знания. К функции интеллекта относятся: способность долго находиться в состоянии внимания, к сосредоточению, хорошая память, аналитические способности, гибкое мышление. Знание теории неврозов имеет то же отношение к психоаналитической технике, что и знание патологии имеет к практике медицины, занимающейся изучением внутренних органов. Он представляет собой фундамент для практической работы, определяя обычные черты различных патологических синдромов. Доскональное знание типического есть лучшая подго­товка для понимания уникального. Работа с пациента­ми, семинары, посвященные разбору клинических случа­ев, чтение литературы с описанием случаев поставляют тот необработанный материал, из которого строится теоретическая структура. Это теоретическое знание является выжимкой тысяч клинических фактов и должно использоваться для кли­нической работы, если аналитик хочет избежать опас­ности проводить «дикий» психоанализ. Эмпатии и инту­иции нельзя научить, но исследователь должен изучить то, чему можно научиться. Теоретическое знание не является барьером для интуитивной психотерапии; на­против, оно является необходимой предпосылкой 5) Жизненный опыт. 6) Культурный уровень. 7) Умение слушать. Аналитик слушает, имея при этом в уме три цели: 1. Перевести продукции пациента в их бессознательные содержания, то есть должны быть установлены связи мыслей, фантазий, чувств, поведения и импульсов па­циента с их бессознательными «предками». 2. Бессоз­нательные элементы должны быть преобразованы в по­нимание, полное значения. Фрагменты прошлой и на­стоящей истории, сознательное и бессознательное, дол­жны быть связаны так, чтобы создавалось ощущение цельности и последовательности в определенный период времени, период жизни пациента. 3. По мере достижения инсайтов они должны сообщаться пациенту. Слушая, следует устанавливать, какой раскрытый материал бу­дет конструктивно использован пациентом. Аналитик слушает с рав­номерно распределенным, ровно парящим, свободно плывущим вниманием. Он действительно не делает со­знательной попытки запомнить. Аналитик запомнит зна­чимые данные в том случае, если уделит им внима­ние и если пациент не возбудит у него собственных ре­акций переноса. Невыборочное, ненаправленное вни­мание позволит исключить его собственную необъек­тивность и позволит аналитику уступить инициативу пациенту. Благодаря равномерно распределенной, свобод­ной позиции аналитика он может переходить от одного к другому, соотносить продукцию пациента со своими свободными ассоциациями, эмпатией, интуицией, интер­претацией, теоретическими знаниями, обдумыванием проблем и т. д. аналитик с первой встречи сохраняет бинарный фокус – способность быть одновременно с пациентом и с самим собой Необходимо избегать действий, которые этому ме­шают, например, не следует записывать, если это мешает свободному слушанию. Анали­тик является тем, кто понимает и передает понимание. Для того чтобы слушать эффективно, аналитик должен также обращать внимание на свои собственные эмоциональные ответы, поскольку они часто дают важные ключи. Кро­ме того, аналитик должен быть готов к своему собст­венному переносу и реакциям сопротивления, так как они могут мешать или помогать его пониманию про­дукции пациента. 8) Умение говорить, т.е. иметь богатый речевой запас, уметь облекать мысли, образы и чувства в слова, говорить на языке пациента, подбирать тон голоса и найти нужный момент для сообщения. Словарь аналитика должен быть ориентирован на разумное Эго пациента. Аналитик должен задать само­му себе вопрос: насколько близок разумному Эго паци­ента тот инсайт, который я хочу ему передать. Чем более неприемлемым является этот материал, тем более вни­мательным я должен быть при выборе формулировок и слов. Более того, словарь аналитика не должен сильно отличаться от словаря пациента, потому что иначе это привнесет некоторую долю нереальности в речь аналити­ка. Слова аналитика должны укреплять связь с паци­ентом, а не шокировать его, — а этого можно достигнуть только путем эмпатической идентификации аналитика с пациентом в данной конкретной ситуации. Часто более важной оказывается сила, с которой произносятся слова, чем сам выбор слов. Тон и интонация выражают превербальные и невербальные чувства, часто бессозна­тельные отношения аналитика. Более того, чувствитель­ность к тону и интонациям является дериватом более ранних объектных отношений, когда тревога, вызванная отделением, была главным фактором. Тон голоса либо приводит к контакту, либо отдаляет от него, что очень важно для баланса доверие — недоверие во взаимоот­ношениях пациента и аналитика. 9) Умение использовать молчание. Молчание аналитика имеет множество, значе­ний, это зависит от данной ситуации переноса пациента, а также от контрпереноса аналитика. Более того, мол­чание является одним из величайших стрессов, которые наши пациенты должны выносить в аналитической си­туации, поэтому оно должно быть точно дозировано ко­личественно и качественно. Молчание является и пассивным, и активным вмеша­тельством со стороны аналитика. Пациент нуждается в молчании аналитика, потому что ему, возможно, нужно время для своих мыслей, чувств и фантазий. Молчание также оказывает на него давление, чтобы он начал говорить и встал лицом к лицу перед выска­зываниями и эмоциями, ни на что не отвлекаясь. Он мо­жет чувствовать молчание как поддерживающее и теплое или же как критическое и холодное. Это может быть связано с его проекциями пере­носа, но быть также дериватом его подсознательного «осознания» наших реакций контрпереноса. 10) Умение присоединяться к пациенту и оставаться в реальности. 11) Обладание способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы он развивал трансферный невроз и сохранял рабочий альянс. Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению и утешению, а также он должен оста­ваться относительно анонимным. Для того чтобы выполнять эти требования довольно постоянно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с при­чинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик дол­жен обладать способностью сдерживать свои терапевти­ческие намерения, должен контролировать свое стрем­ление к близости, должен «заглушить» свою личность. Для того чтобы поддерживать эту способность пере­ходить из одного положения в другое, противоположное, т. е. вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, ис­пользовать самые различные сочетания того и другого, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмо­циональной мобильности и гибкости. Аналити­ческая ситуация требует, чтобы аналитик был реальным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному сопережива­нию со своими пациентами, но, точно так же он должен обладать и способностью сдерживать себя. Сопережи­вание обеспечивает возможность эмпатического пони­мания, отчуждение дает шанс обдумать, оценить, вспом­нить и т. д. Сочувствие, забота и тепло всегда должны быть в распоряжении аналитика, но он также должен быть способен занять позицию бесстрастного, стороннего наблюдателя. Существуют и такие ситуации, когда тре­буется и то, и другое; болезненный инсайт должен даваться с точностью хирургического разреза, тон голо­са в этом случае должен показывать заботу. Знания, опыт собственной терапии, талант – еще не все. Для того, чтобы стать психоаналитиком, необходима особая структура характера. Аналитик должен обладать жизненным интересом к людям, уметь получать удовольствие от поиска знаний, причин и происхождений, т.е. обладать благожелательным любопытством. Также он должен получать удовольствие от процесса слушания. Ему полезно быть свободным от ограничений общества и в то же время хорошо знать его нормы. Важным качеством для аналитика является осведомленность о своих бессознательных процессах и смирение по поводу своей непогрешимости. Динамика лечебной ситуации Ситуация лечения мобилизует конфликтующие тен­денции пациента. Силы, которые находятся на стороне психоаналитика, психо­аналитических процессов и процедур. 1) Невротическое страдание пациента, которое при­нуждает его работать в анализе, вне зависимости от то­го, настолько оно болезненно. 2) Сознательное рацио­нальное Эго пациента, внимание которого сосредоточе­но на дальних целях и которое понимает рациональ­ность терапии. 3) Ид репрессированное и его дериваты; все эти силы пациента стремятся, к разрядке и имеют тенденцию появляться в продукции пациента. 4) Рабо­чий альянс, который дает возможность пациенту кооперироваться с психоаналитиком, несмотря на одновре­менное существование оппозиционных чувств перено­са. 5) Деинстинктуализированный позитивный перенос, который позволяет пациенту переоценивать компетен­цию аналитика. Инстинктивный по­зитивный перенос также может побуждать пациента работать какое-то время, но его значительно менее реально и просто превратить в его противоположность. 6) Рациональное Суперэго, которое побуждает паци­ента выполнять его обязанности и обязательства. 7) Любопытство и желание самопознания мотивируют паци­ента исследовать и открывать себя. 8) Желания про­фессионального продвижения и другие варианты амби­ции. 9) Иррациональные факторы, такие как чувство соперничества по отношению к другим пациентам, оку­паемость денег, необходимость искупления вины и испо­веди, все это временные и воображаемые союзники психоаналитика. Все силы, перечисленные выше, побуждают пациента работать в аналитической ситуации. Они различаются по ценности и эффективности и изменяются в ходе ана­лиза. Силы пациента, противостоящие аналитическим во­просам и процедурам: 1) защитные маневры бессозна­тельного Эго, которые заготавливают модели для опе­раций сопротивления; 2) страх изменения и поиск без­опасности, которые побуждают инфантильное Эго лип­нуть к знакомым невротическим структурам; 3) ирраци­ональное Суперэго, которое нуждается в страдании для того, чтобы искупить бессознательную вину; 4) враждебный перенос, который мотивирует пациента расстраи­вать планы психоаналитика; 5) сексуальный и роман­тический перенос, которые ведут к ревности и фрустра­ции и, в конце концов, к враждебному переносу; 6) ма­зохистские и садистские импульсы, которые толкают пациента к различным болезненным удовольствиям; 7) импульсивность и действие вовне, которые толкают пациента к быстрому достижению удовлетворения без понимания; 8) вторичные выгоды от невротического за­болевания, которые «соблазняют» пациента «липнуть» к неврозу. Это те силы, которые аналитическая ситуация моби­лизует у пациента. Слушая пациента, полезно в уме держать эту расстановку сил. Контрольные вопросы. 1. Назовите показания и противопоказания к психоаналитической терапии. 2. Какие черты личности являются необходимыми для психоаналитика. 3. Перечислите ситуации, снижающие мотивацию пациента на психоаналитическую работу. 4. Назовите факторы, помогающие психоаналитической ситуации и способствующие успешности психоаналитической психотерапии. ТЕМА 2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ, ТЕХНИКИ И ПРОЦЕДУРЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. ЛЕКЦИЯ 4. НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ. ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями начала психоаналитического лечения. Существуют разные способы проведения первичного интервью для принятия решения о совместной психоаналитической работе, ее возможности, показаниях и противопоказаниях, а также получения необходимой информации о пациенте для вероятностного психоаналитического диагноза. Обратите внимание на подробное описание процедуры предварительного интервью Отто Кернберга. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Начало лечения. Первичное интервью. Первый контакт с пациентом. Способы проведения первого интервью (структурное, свободное, смешанное), их преимущества и ограничения, показания и противопоказания. Информация, получаемая во время проведения первичного интервью (сознательные и бессознательные проявления пациента). Структурное интервью Отто Кернберга. Психиатрическое обследование имеет решающее значение для оценки пациента с точки зрения его пригодности для психотерапии даже в большей степени, чем для медикаментозного лечения. Необходимо взвесить все «за» и «против», проанализировать все симптомы, показания и противопоказания. При применении психоаналитической терапии нужно отметить присутствие или отсутствие органических причин; необходимость медикаментозного курса, взвесить риск возможных последствий и, в частности, возможность ухудшения состояния, узнать, подвержен ли пациент глубоким депрессиям или маниям, были ли в прошлом попытки суицида. Время первичного обследования занимает, как правило, от одной до пяти встреч. Желательно, чтобы между этими встречами не было больших промежутков. Большее количество встреч для обследования не рекомендуется в связи с вероятным возникновением переносных процессов. К наиболее традиционным способам обследования можно отнести так называемое структурное интервью. При использовании данного метода активность проявляет по большей части терапевт, который задает вопросы и таким образом контролирует и регулирует процесс. Пациент же занимает пассивную позицию и его роль сводится к ответам на задаваемые вопросы. К положительным сторонам структурного интервью можно отнести тот факт, что своей упорядоченностью оно снимает тревогу пациента, достаточно быстро позволяет диагностировать очевидную психопатологию, что может быть полезно для психотических и некоторых пограничных пациентов. Вместе с тем, такой способ обследования поощряет регресс и пассивность пациента, что не всегда желательно и вследствие довольно жестких рамок может вызвать агрессию у невротических и, иногда, пограничных пациентов. Очевидным минусом структурного интервью является то, что доминирующие защиты оказываются, как правило, скрыты от терапевта. Альтернативой структурному интервью является свободная форма проведения обследования, которая заключается в том, что пациенту предлагается сказать то. Что он считает нужным. Врач в данном случае занимает более пассивную позицию и вмешивается только в том случае, когда требуется дополнительное прояснение для наилучшего понимания. Во время слушания терапевт обращает внимание на то, что именно говорит пациент, чему он уделяет особое внимание, как он это делает, насколько последователен, связен и понятен рассказ, на мимику пациента, его позу, внешний вид, интонации и следит за своим контртрансфером. Таким образом терапевт получает как вербальную, так и невербальную информацию. Третий способ проведения первичного интервью заключается в синтезе структурной и свободной форм в зависимости от ситуации. Одним из вариантов является интерактивное интервью, предложенное М.Балинтом. Во всех случаях по возможности желательно собрать следующую информацию: - проблемы и жалобы, как их представляет себе пациент, - опыт прежней терапии (какая именно, как долго, результат, причина прекращения), -история жизни, характеристика образа объектов родительской семьи, - семейное положение, - наличие или отсутствие длительных отношений с кем-либо, -образование и профессия, - наличие соматических заболеваний в прошлом и настоящем, - наличие травматических событий в течение жизни и особенно в последнее время, - воспоминания из детства, - наличие или отсутствие сновидений, их характер, запомнившиеся и повторяющиеся сновидения, - предпочитаемые сюжеты в литературе, кино и других видах искусства, - причины и способы проявления агрессии, - ожидания от терапии (результат, длительность), - суицидоопасность (если требуется). К преимуществам свободной формы интервью относится то, что при данном способе обследования терапевт имеет возможность видеть пациента более естественным, увидеть некоторые из его защит, уделить внимание своему контртрансферу. При этом далеко не всегда удается собрать всю интересующую информацию и, кроме того, у некоторых пациентов такая форма проведения первого интервью вызывает повышение тревожности. Но, тем не менее, для невротических пациентов и некоторых пограничных она является более предпочтительной. В конце обследования терапевту необходимо предусмотреть время для заключения договора с пациентом по поводу частоты, времени и места встреч, суммы гонорара и способа оплаты. Необходимо оповестить пациента о правилах оплаты пропущенных сессий, оговорить сроки предполагающихся перерывов на отпуск, каникулы и т.д. Таким образом пациент и терапевт договариваются о сеттинге будущей терапии. Процедура заключения сеттинга также может дать большое количество информации о клиенте. В некоторых случаях перед началом терапии бывает полезно дать некоторую информацию о правилах психоанализа, о том, как он работает, о важности сновидений и т.д. Структурное интервью Отто Кернберга. В качестве примера разберем более подробно структурное или цикличное интервью, предложенное Отто Кернбергом. Структурное интервью помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике невротических, пограничных и психотических состояний. Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии, а также представление о мотивациях пациента, способности к интроспекции и сотрудничеству, позволяет оценить потенциальную возможность психотической декомпенсации. Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности. Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности (см. рис. 2), дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления. Терапевт концентрируется на важнейших симптомах, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь (т. е. в настоящем интервью), используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию и пристально следя за реакциями пациента, от которых во многом зависит структурный диагноз. Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен исследовать субъективный внутренний мир пациента, наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Терапевт оценивает все отклонения в эмоциях, мышлении или поведении пациента и открыто и тактично обсуждает с ним свои наблюдения, замечая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. На основе анализа реакций пациента дифференцируются невротические, пограничные и психотические структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохранена способность к тестированию реальности, у них часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Хотя в то же время открывается пустота, хаотичность их личности и трудности их объектных отношений. В отличие от психотических пациентов, пограничные пациенты обычно сохраняют способность к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Пациенты с психотической структурой не способны отделить свои фантазии от реальности, поэтому, когда терапевт пытается прояснить некоторые события, в ответ он получает признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты же с невротическими нарушениями обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни. Начальная фаза интервью Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов, которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Вот пример типичного начала: «Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это». Способность пациента понять серию вопросов и их запомнить позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Более того, способность четко и ясно отвечать на вопросы свидетельствует о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Такое введение позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны его ожидания по отношению к терапии. В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, отмечается косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Если существует несоответствие между вопросом и ответом, полезно попытаться тактично прояснить причину данного несоответствия. То есть, «войдя» в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из-за интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же серьезных расстройств памяти и интеллекта. Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом, чтобы выразить свою бредовую идею или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснить каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие именно трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом, данный этап начальной фазы позволяет создать образ пациента, выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера. Все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов. Если ответы пациента показывают хороший уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Здесь терапевт может исключить синдром органического поражения головного мозга. Тогда интервью, двигаясь по периметру, переходит к исследованию патологических черт характера и оценке степени тяжести нарушений. Первый вопрос фокусировки интервью на чертах характера может звучать так: «Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Опишите, пожалуйста, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек». Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими. Если пациент сможет спонтанно рассказывать о себе, — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умеют создать видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности. Способность пациента глубинно исследовать свою личность подтверждает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения из типов предлагаемого диагноза. Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или еще раз возвращается к оценке способности к тестированию реальности. В таком случае терапевт указывает пациенту, что у специалиста складывается впечатление, что его подопечному трудно говорить о себе как о личности, затем спрашивает, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают (так исследуется возможность наличия параноидных черт). Или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие, как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, грациозность, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. В таком случае терапевт через определенный промежуток времени по чувствует напряжение, он может также ощутить, как уменьшается его внутренняя свобода во взаимодействии с пациентом. И лишь потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью возникло особое регрессивное объектное отношение. В случае активации примитивных защитных механизмов интервью фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности. Таким образом, сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности. После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности). Если же в процессе исследования становится ясно, что способность к тестированию реальности нормальна, тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным моментом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента. Средняя фаза интервью Пограничная личностная организация. Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность. У пациентов с пограничной личностной организацией выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых Других обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований полагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности. Пациенты с пограничной личностной организацией смешивают информацию о своем прошлом со своими актуальны м и трудностями. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и в этом контексте к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие выяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применить прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какой ее дает пациент. Пациентам, как уже говорилось, с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все осложняется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической личности Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты грандиозности. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции отношений со значимыми Другими, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания. Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у пограничных пациентов с другим типологическим измерением. В типичном случае терапевт видит пациента, который не проявляет каких-либо признаков нарушений Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых сообщает пациент, очень поверхностны, он не способен глубоко описать их, и этому сопутствует малозаметное, но все прорывающееся чувство собственной грандиозности, часто параллельно с тонким презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми Другими, во взаимодействии же пациента и терапевта нарциссизм сможет заметить только терапевт с большим опытом. В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией при исследовании их мотивов обращения за психологической помощью и их представления о терапии, сразу выдают хаотичный, явно бессмысленный набор сведений и нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать их способность к тестированию реальности. Иными словами, стратегия исследования ключевых симптомов следующая. Когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности. После этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно «нейтральных» областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью. У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверны и, следовательно, менее ценны данные анамнеза. Поэтому в данном случае трудно или совсем невозможно связать основные конфликты сегодняшнего дня с психодинамическими сведениями из прошлого пациента. И парадоксальным образом диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на начальных диагностических сессиях. У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно у пациентов с нарциссической структурой личности (даже в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) важно исследовать сферу антисоциального поведения. Важно выяснить, не было ли у пациента проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными. По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы отличаем во время структурного интервью пограничную патологию характера от других уровней организации личности. А наличие или отсутствие тестирования реальности является важнейшим критерием дифференциации пограничной организации личности от психотического уровня. Здесь автор говорит о пациентах с функциональными психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического происхождения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в невротические и пограничные группы синдромов. У всех «психотиков» нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга. В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал или понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, нежели церебрального синдрома. Тем не менее терапевту следует пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект, прежде чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций. Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: «Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?». Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, выражая это невербально. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если он не может говорить. Если, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, то это является признаком кататонического синдрома, шизофрении или тяжелой психомоторной заторможенности при самых тяжелых эпизодах депрессии. Очевидно, что необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если при второй попытке мы снова получаем неадекватный, спутанный или сбивающий с толку ответ или же такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента. Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова, когда прояснение и тактическая конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительных фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или снижала бы его тревогу. Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует представление о реальности, он обнаруживает его отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить «разумную» или «нормальную» оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим «ненормальным». Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпертация защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом. Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом. В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью, главным образом, фокусируется на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, а это уже выходит за рамки структурного интервью. Острый и хронический синдром органического поражения мозга Если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического) — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений памяти и интеллекта. Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга, или же это признак острого функционального психоза, в частности шизофрении. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижение способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными , но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции, помогает при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения. У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: «Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память». После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта. Действительно, обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы и озабочен ли ими, насколько его расстраивают плохая память и спутанность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе деменция (слабоумие). В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, что также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальными способностями, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни. Невротическая организация личности У пациентов-невротиков не предполагается полной гармонии, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция. Поэтому пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью и чего они ожидают от терапии. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций, мыслей. Они способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей и ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл вопросов. Таким образом, у невротиков сохранена способность тестировать реальность, что позволяет отбросить предположение о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Поэтому главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические потребности. Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем необходимо задать более общий вопрос: «Теперь я бы хотел узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за короткое время получить о вас достаточно глубокое представление». С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующего конфликта или темы. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности. Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, то необходимо исследовать эти противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как эго-дистонные переживания (мешающие личности), не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. После исследования целостности Я-концепции пациента изучается интегрированностъ концепции значимых Других. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: «Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать о них так, чтобы я за короткое время мог себе их ясно представить». Так можно исследовать интегрированностъ объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. В процессе такого исследования выявляется как целостность идентичности или ее диффузность, так и природа объектных отношений пациента. По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен особенно внимательно наблюдать за тем, какое действие исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть их работу при первоначальных контактах. Если мы не видим проявления диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных тем конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания — другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между настоящими переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но не стоит забывать, что такие связи в значительной мере предположительны. Чем более здоров пациент, тем проще для терапевта уже на первых этапах интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым и настоящим, но тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются. Заключительная фаза структурного интервью Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что интервью закончено. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. На конечную фазу интервью необходимо уделить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но и чтобы терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза или что обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения. Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (риск самоубийства с тяжелой депрессией), а также оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она нужна) терапии. Контрольные вопросы: 1. Какие виды предварительного интервью вы можете назвать? 2. Назовите основную цель первичного структурного интервью Отто Кернберга. 3. Назовите основные отличия пациента с пограничной организацией личности от пациента с психотической организацией личности? 4. Какие вопросы психоаналитика и ответы пациента помогут оценить целостность Я-концепции? ЛЕКЦИЯ 5. анализирование материала в психоаналитической психотерапии. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с основными техническими приемами анализирования материала, предоставляемого пациентом. Понимание разнообразия и своеобразия источников получения информации от пациента позволит студенту осознать широту и глубину психоаналитической техники, быть более внимательным как к деталям, так и целостному восприятию психической продукции другого. Необходимо обратить внимание на процессы работы с материалом, их с одной стороны последовательное исполнение, с другой – взаимное дополнение и пересечение. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Анализ материала в психоаналитической психотерапии. Источники получения информации от пациента в психоаналитической психотерапии. Свободные ассоциации как основной источник получения информации. Проявления трансфера. Проявления сопротивления. Контртрансфер терапевта. Сновидения. Факты отреагирования пациента. Особенности речи пациента (употребляемая лексика, интонации, скорость и громкость речи, способы построения диалога). Внешние визуальные проявления (внешний вид, мимика, поза и т.д.) Динамика процесса лечения. Конфронтация. Прояснение. Интерпретация. Проработка. Источники получения информации от пациента в психоаналитической психотерапии 1. Свободные ассоциации. Преобладающим способом получения информации во время сессий являются свободные ассоциации. Процедура свободного ассоциирования заключается в том, что пациент свободно излагает свои мысли, чувства, фантазии и воспоминания, пришедшие ему в голову, не делая суждений по поводу их точности, логичности, рациональности, приличности и т.д., т.е. относится к ним без критики. Пациент обычно свободно ассоциирует большую часть сеанса. Также его просят ассоциировать при пересказе сновидений или других переживаний. Поток свободных ассоциаций может быть нарушен сопротивлением. Тогда задача терапевта заключается в том, чтобы проанализировать возникшее сопротивление, чтобы восстановить нормальный процесс ассоциирования. Задача терапевта заключается в поиске «ключей» к тому бессознательному, о котором говорит пациент. 2. Трансфер пациента. Использование трансфера для получения информации основано на том, что пациент склонен более повторять, чем вспоминать: повторение всегда есть сопротивление по отношению к функциям памяти, Постепенно повторение входит в аналитическую ситуацию. Повторение переноса привносит в анализ материал, который иначе остался бы вне поля зрения. Если перенос должным образом обработан, он приведет к воспоминаниям, реконструкциям и пониманию и к окончательному прекращению повторений. 3. Сопротивление. В качестве сопротивлений всегда выступают те защитные операции, которые пациент использовал в течение всей своей прошлой жизни и продолжает использовать в настоящей. Но если в прошлом появление этих защит было единственно возможным способом сохранить психику в той конкретной ситуации, в которой они возникли, то использование их в других обстоятельствах становится неадекватным и ведет к различного рода проблемам. Анализ сопротивления, его причин, возникновения и т.д. также ведет к воспоминаниям и, в конечном итоге, к отказу от него и улучшению функционирования пациента. 4. Контртрансфер. При условии наличия определенных знаний и навыков работы с контртрансфером, используя его, терапевт может получить информацию об уровне и качестве патологии пациента, о его чувствах, о чувствах его первичных объектов, что может позволить терапевту выбрать наиболее оптимальную технику работы и сеттинг для данного пациента. 5. Способы отреагирования пациента. Изначально отреагирование понималось как анализируемая форма сопротивления. Сейчас в это понятие включены различные виды делинквентного поведения, различные патологии и импульсивные действия. Объединяющим звеном здесь является наличие бессознательной основы любых форм отреагирования. «Пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями, Он воспроизводит ситуацию из прошлого не в виде воспоминания, а в виде действия; он повторяет ее, не зная, что он ее повторяет». Внутри анализа трансфер дает возможность отреагированию, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания находят свою дорогу на поверхность. Отреагирование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения и для пациента, но зачастую его невозможно предотвратить и вмешательство в таком случае не всегда желательно. Терапевт пытается защитить пациента о возможных последствий, заставляя его обещать, что во время лечения последний не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь без того, чтобы обсудить это с терапевтом. 6. Сновидения. З.Фрейд не случайно назвал сновидения «королевской дорогой в бессознательное». Они имеют большую диагностическую ценность. Очень важны для получения информации детские сновидения, первое сновидение, появившееся в терапии, повторяющиеся сновидения. Сновидения могут свидетельствовать о наличии и характере трансфера, о динамике терапии, о грядущем ее завершении. 7. Речь пациента. При определенном умении слушать из того, что и как говорит пациент, как он пользуется речью, можно получить немало интересной и полезной информации о клиенте. Стоит особое внимание уделять интонации пациента, адекватному ее совпадению или несовпадению с произносимым текстом, громкости голоса, используемому словарному запасу, способу подачи информации и другим характеристикам вербальной активности пациента. 8. Внешний вид пациента, его мимика, поза. Дополнительное мнение о клиенте можно составить наблюдая за его внешними проявлениями, такими как его внешний вид ( чистота, опрятность, тщательность в одежде, ее удобство, соответствие моде, стиль, соответствие возрасту, экстравагантность или подчеркнутая скромность, аксессуары и т.д.), мимика (отсутствие выражения эмоций на лице или, наоборот, большая его подвижность) и поза (ригидность позы, ее неестественность, подвижность или другие проявления). 9. Динамика терапевтического процесса. О динамике терапии можно судить по изменениям, которые происходят в содержании свободных ассоциаций, трансфере, используемых видах сопротивлений, контртрансфере, манифестных сновидениях, речи пациента и, даже, в его внешнем виде. Анализирование материала. В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник является их непосредственная цель – улучшение понимания пациентом самого себя. Некоторые процедуры не добавляют этого понимания сами по себе, но усиливают те функции Эго, которые необходимы для улучшения понимания. Например, отреагирование создает достаточную разрядку инстинктивных напряжений, так что осажденное Эго далее не будет чувствовать надвигающуюся опасность. Более спокойное Эго облегчит затем возможность наблюдения, мышления, воспоминания, оценки – функциям, которые были утрачены в остром тревожном состоянии. Понимание теперь становится возможным. Отреагирование – одна из неаналитических процедур, которая часто используется при аналитическом лечении. Часто оно является необходимой предпосылкой для инсайта. Анти-аналитические процедуры – те, которые блокируют или уменьшают способность пациента к пониманию и инсайту. Меры или действия, которые ослабляют функции Эго по наблюдению, мышлению, воспоминанию и оценке, принадлежат к этой категории (назначение некоторых медикаментов, быстрое и легкое успокоение, удовольствие переноса, отвлечение внимания и т.д.). Термин «анализирование» — сжатое выражение для многих технических процедур, все из которых способ­ствуют пониманию пациента. Он обычно включает четыре различных процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку. Первый шаг при анализировании психического фе­номена — конфронтация – прием, который использует аналитик, чтобы привлечь внимание пациента к каким-либо особенностям его поведения, не пытаясь их объяснить или интерпретировать. Целью конфронтации является сделать очевидным какое-либо явление для сознательного Эго пациента. Например, до того, как интерпретировать причину, из-за кото­рой пациент избегает определенной темы во время се­анса, нужно показать ему, что он избегает чего-то. Разберем прием конфронтации на примере анализирования сопротивления: демонстрирование сопротивления может быть отно­сительно простым или даже необязательным, если па­циент осознает сопротивление. В другом случае, если сопротивление неочевидно для пациента, необходимо поставить пациента перед лицом того факта, что сопро­тивление есть до того, как мы попытаемся предприни­мать что-нибудь дальше. Способность пациента распо­знавать сопротивление будет зависеть от двух вещей: состояния его разумного Эго и ясности сопротивления. Слишком разумное Эго будет обращать внимание на малейшее сопротивление, а недостаточно разумное Эго будет требовать несметного числа признаков сопротив­ления. Наша задача состоит в оценивании, путем на­блюдения и эмпатии, статуса разумного Эго пациента, чтобы определить, насколько ясным должно быть сопротивление для того, чтобы пациент распо­знал его как таковое. Конфронтацию следует принимать только тогда, когда ясно, что она будет значима для пациента, и когда он не достигает успеха в своих попыт­ках отрицать или преуменьшать ее значение. Прежде­временная демонстрация материала — это не только потеря времени, но и материала, который мог бы быть более эффективно использован в более поздний момент. Для того чтобы увеличить демонстративность со­противления, следует позволить сопротивлению развить­ся. Для этого ваше молчание является лучшим методом. Но время от времени можно использовать тех­ники для увеличения сопротивления и его демонстра­тивности, например, молчание аналитика и его просьба тщатель­ной проработки момента сопротивления. Эти методы оживят сопротивление и сделают его узнаваемым для нежелающего этого разумного Эго пациента. Когда ана­литик просит пациента заметить, что он, кажется, не­охотно говорит о сексуальных вопросах, он тем самым сдвигает конфликтную ситуацию для пациента, как бы говоря: «Не рассказывайте о сексе, лучше скажите о ваших затруднениях при разговоре о сексе». Другой техникой для помощи пациенту в распознава­нии присутствия сопротивления является рассмотрение всех клинических данных. Аналитик может только по­казывать что-то разумному Эго — он будет ждать до того момента, как проявится разумное Эго, или до того как данные станут настолько явными, что даже слабое разумное Эго пациента будет вынуждено признать его. Конфронтация приводит к следующему этапу — к прояснению. Прояснение относится к тем действиям, которые имеют целью поместить анализируемый психический феномен в четкий фокус. 3начимые детали должны быть раскопаны и тщательно отделены от посторонних. Част­ности или части феномена в вопросе должны быть вы­делены и изолированы. Например, то, что пациент рассказывает, колеблясь или пользуясь клише, или бессвязно и тривиально, может выдавать его чув­ство стыда, так же как и краска смущения или то, что он закрывает лицо ладонями или отворачивает голову, так что аналитик не может видеть его лица, или же он прикрывает руками генитальную область или внезап­но тесно перекрещивает лодыжки и т. д. Скрытное по­ведение также выдает стыд, дрожание, потение, сухость языка и рта, мускульное напряжение, вздрагивания или ригидность могут быть признаками страха. Пациент, который говорит медленным, мрачным тоном, со стис­нутыми челюстями, вздыхая, иногда замолкая, болез­ненно глотает, сжимает кулаки, может бороться против слез и депрессии. Все не­вербальные реакции тела, которые имеют место могут дать ключ к пониманию того, с каким бо­лезненным аффектом борется пациент. Если у аналитика есть предположение о том, каков этот специфический аффект, он конфронтирует пациента с ним: «Кажется, вы смущены или боитесь, или печальны, или боитесь заплакать». Почему кажется? Потому что, во-пер­вых, аналитик может быть неправ и, во-вторых, он дает пациенту шанс убежать, если ему необходимо это. Позже аналитик может стать более напористым, если будет более уверен в своей правоте или если убегание от работы с сопро­тивлением должно будет стать предметом обсуждения. Если аналитик не может определить специфический болезненный аффект, то он просто спрашивает: «Какие чувства вы пытаетесь устранить?» или: «Что вы чувствовали, когда молчали?». При этом язык должен быть прост, ясен, конкретен, прям. Аналитик выбирает те слова, которые отражают ситу­ацию пациента в данный момент. Если кажется, что пациент знаком с аффектом, хотя бы и в детстве, на­пример: если пациент кажется встревоженным, как ре­бенок, можно сказать: «Вы, кажется, испуганы», потому что это слово из детства. При попытках раскрыть и прояснить болезненный аффект слово, которое использует анали­тик, должно быть настолько своевременным, насколько верным по смыслу, силе воздействия и тону. Демонстрируемость будет зависеть от двух факторов: во-первых, от отношений Эго к данной деятельности, т. е. насколько она является Эго-синтонной; и, во-вторых, от рабочего альянса, т. е. от того, насколько охотно пациент принимает аналитические отношения. Чем более согласованной, адаптивной, успешной представля­ется деятельность пациенту, тем труднее будет убедить его, что это — сопротивление. Интерпретация — исключительно важный инструмент психоаналитической техники. Любая другая аналитическая процедура является подготовкой для интерпре­тации, развивает ее либо делает ее эффективной. Ин­терпретировать значит делать подсознательные и пред­сознательные психические события сознательными. Это означает, что разумное и сознательное Эго осознает то, что было забыто. Аналитик использует свой собственный сознательный ум, свою эмпатию, интуицию, фантазию так же, как свой интеллект и теоретические знания при интерпретации. Иногда пациент не нуждается в конфронтации, прояс­нении или интерпретации, даваемых аналитиком, по­скольку пациент в состоянии сам сделать все это. Ино­гда все три процедуры присутствуют почти одновремен­но или инсайт может расчистить путь конфронтации и прояснения. Для создания подходящих интерпретаций нужно знать одну из ключевых психоаналитических концепций иерархии интерпретаций. Интерпретации подразделяются на поверхностные и глубокие. Поверхностные относятся к исследованию, пониманию, осознанию сопротивлений против тревожности как следствия психических конфликтов. При этом сопротивление рассматривается как часть психического интерьера. Глубокие (полные, завершенные) интерпретации проливают свет на генезис, содержание и природу психических конфликтов. С метапсихологической точки зрения полная интерпретация должна включать в себя понимание роли Ид, Эго и Суперэго в формировании психического конфликта у индивида с невротической организацией личности и их отражение на оси трансфера-контртранфера. Рудольф Левенштейн (1951, 1958) предложил следующие положения об иерархии интерпретаций: 1. Подготовка к интерпретации нужна для повышения интереса пациента к психическим процессам, развития у него «психологического» мышления и укрепления терапевтического альянса. Первоначальная коммуникация аналитика с пациентом не является интерпретацией в классическом смысле, однако, некоторыми аналитиками называется связывающая или предварительная интерпретация. Анализанта следует подготовить перед тем, как он услышит объяснение бессознательных психических процессов, связанных с психическими конфликтами, и таким образом, также подготовить и к дискомфортным чувствам (тревожность, стыд, унижение и т.п.). поэтому аналитик начинает со связывающих интерпретаций, которые сообщают пациенту следующее: • Я с Вами; • Я Вас внимательно слушаю и нахожу связи между рассказанными Вами историями; • Я показываю Вам, чем мы будем интересоваться во время нашей совместной работы. Я не проявляю глубокой заинтересованности во всех тех внешних событиях, о которых Вы мне рассказываете. Вместо этого мы будем выбирать из рассказанного Вами некое внещнее событие, которое резонирует с вашим внутренним миром и позже оживает в другом внешнем событии. Происходит переплетение внешних и внутренних событий. Нас будет интересовать какого рода внутренние бессознательные феномены отражаются и воплощаются во внешних событиях; • Мы будем уделять внимание символам и задаваться вопросом об их целях; • У того, о чем вы говорите, лежа на кушетке, есть более глубокий смысл; • Я учу Вас приносить на сессии свой внешний мир и его симвлические представления. Вы будете что-то переживать в отношениях со мной, это называется техническим термином трансферные проявления. Аналитик не читает анализанту лекции, а демонстрирует эти вещи связывающими интерпретациями, то есть это один из способов применения языка для установления терапевтического альянса. При этом связывающие интерпретации иллюстрируют влияние внешнего события на внутренний мир пациента и побуждают его интересоваться связью между событиями и внутренними процессами. Предварительные интерпретации фокусируются на том, как что-то во внутреннем мире пациента в определенных обстоятельствах стимулирует ожидаемое и повторяющееся поведение. Аналитик называет этот внутренний феномен без глубинного исследования того. Что его вызвало. 2. Интерпретация защит эго перед интерпретацией производных Ид. Защиты Эго (сопротивления) ближе к поверхности, чем влияния, исходящие от Ид и суперэго. Если пациент не примет сопротивление, он не сможет услышать природу кроящегося за ним конфликта. 3. Выбор между интерпретацией трансфера и той части материала, которая не включена в реакцию пациента на аналитика. Цель аналитической техники заключается в том, чтобы фокусироваться на трансфере, но, как писал Фрейд, на ранних стадиях анализа следует избегать трансферных интерпретаций «пока пациент может говорить и выражать свои идеи без затруднений, затрагивать тему трансфера не следует. Нужно подождать, пока трансфер, самый тонкий из всех процессов, не станет сопротивлением» (Фрейд, 1913). 4. Не анализировать важный невротический симптом в начале анализа. Симптомы появляются как компромиссные образования, когда Эго, находящееся в конфликте с Ид, не может справиться с импульсами Ид, укротить их или подвергнуть синтезу и не может соответствовать требованиям суперэго или внешнего мира. Эти симптомы, хотя и беспокоят пациента, помогают связывать аффекты до момента, пока пациент не сможет принимать и усваивать глубокие и завершенные интерпретации и прорабатывать свои конфликты. 5. Анализ гибких, а не ригидных черт характера. Черты характера представляют собой привычный для человека способ взаимодействия с внутренних и внешним миром и метод, которым Эго пытается решать конфликты. Черты характера, в отличие от симптомов, являются эго-синтонными, даже когда бывают патологичными и дезадаптивными. В результате у пациента сначала недостаточно или вовсе нет мотивации их менять. Лишь после долгой аналитической работы и опыта терапевтической регрессии пациент сможет распознавать импульсы влечений, детские ситуации и идентификации, абсорбированные в черты характера. Атака на ригидные черты характера без такой работы может вызвать тревожность или депрессивный аффект, разрушить терапевтический альянс и вынудить пациента еще сильнее цепляться за привычные паттерны поведения. 6. Понимание анализа индивида как послойного процесса. При анализе пациента должна рассматриваться «послойная структура личности в обратном порядке». В соответствии с этим положением аналитик будет интерпретировать сначала эдипальные, затем анальные, затем оральные конфликты. В современном понимании психоаналитической техники этот пункт несколько устарел, так как мы знаем, что стадии влечений и развития Эго перекрываются и накладываются одна на другую как в реальной жизни, так и в психоаналитической процессе. Важно не делать преждевременной интерпретации, поскольку это приведет пациента только к рационализации или интеллектуализации или же к интеллектуальному соперничеству в интерпре­тации Важно знать, когда быть пассивным и когда быть ак­тивным при аналитической работе. Важно, чтобы все непосредственно относилось к делу, без непродуманных вещей или заслуживающих упрека провокаций. Следует сохранять ум открытым и настороженным, быть готовым переменить совершенно свой подход или при­держиваться его, если это кажется правильным. Обязательным союзником аналитика в этой работе является разумное Эго пациента. Оно должно присут­ствовать или должно возникнуть благодаря вмешатель­ствам аналитика; иногда аналитику следует подождать, пока эмоциональный взрыв утихнет и разумное Эго вер­нется, что может выразиться, в частности, в виде отношения к аналитику. Аналитик не делает интерпретацию в полном смысле слова на каждой сессии. Аналитик выжидает момента, когда, как говорит Фенихель (1945), между аллюзией и тем, к чему она отсылает, расстояние минимально и аналитик чувствует, что пациент готов услышать смысл психического содержания и связанных с ним аффектов. Иногда хорошей интерпретацией будет одобрительный звук «кхм…» со стороны аналитика. Интерпретация похожа на конец главы в большой книге, в которой осталось еще много других глав. Прочтение всей книги называется проработка. Концепция проработки относится к движению, направленному на снижение навязчивого повторения и установление интрапсихических структурных изменений. Отто Фенихель (1945) определяет этот процесс «как снова и снова показывающий пациенту одни и те же конфликты и его способ реагирования на них, но под новыми углами и с новыми связями». Эти новые связи относятся к производным психических конфликтов пациента и их выражению, переплетенному с бессознательными фантазиями в межличностных и аффективных отношениях между пациентом и аналитиком. Эти производные можно разделить на категории: 1. Пациент говорит о том, что его привело в терапию, о своих ожиданиях, желаниях и надеждах в отношении аналитика. 2. Пациент рассказывает о приятных и неприятных событиях, включая травмы (реальные и искаженные) своего детства, о матери, отце, сиблингах, родственниках и т.д. 3. Пациент описывает события своей взрослой жизни (события здесь-и-сейчас, а также ожидаемое и фантазийное будущее) и людей, с которыми он взаимодействует, описывает межличностные конфликты, проблемы зависимости, сепарации-индивидуации или соперничесва, травмы, утраты и приобретения взрослой жизни. 4. Пациент приносит свои сновидения, мечты, мимолетные мысли или образы. 5. Пациент говорит о своем участии в жизни социальных, этнических, культурных и религиозных групп. 6. Пациент обращает внимание на историю своих предков (передача другому поколению). 7. Пациент показывает свое инвестирование в людей, животных, вещи ис мволы, относящиеся к поитике, спорту, литературе, искусству,музыке, отдельным местам или к его хобби. 8. Пациент проговаривает мысли, чувства и ощущения, связанные с аналитиком (трансферные проявления и реалистичные восприятия). 9. Пациент выражает себя при помощи телесных ощущений или необычных действий как в кабинете аналитика, так и за его пределами. 10. Пациент откликается на контртрансфер аналитика, который говорит и действует под влиянием того факта, что он стал резервуаром экстернализаций пациаента, смещений и проекций, а также «новым объектом» в его развитии. 11. Пациент фокусируется на вопросах трансферной и контртранферной оси, связанной с его первичными психическими конфликтами, включая отражение (раннее вытеснявшихся) патогенных бессознательных фантазий (трансферный невроз). 12. Пациент сообщает некую историю «в действии», которая продолжается в течение некоего времени, а затем завершается неожиданным для него образом (терапевтическая деятельность, которая необходима для разрешения трансферного невроза). Когда пациент с невротической организацией личности переживает, а затем видит с помощью аналитика одну и ту же тему с разных углов и связи между разными категориями материала, он начинает «верить» в существование психического конфликта, связанного с бессознательной фантазией – бессознательным источником, который воспроизводит все ту же или похожую историю в разных формах. Такой пациент, говоря техническим языком, получает инсайт. Контрольные вопросы: 1. Опишите процесс конфронтации и прояснения на примере работы с сопротивлением. 2. Какие источники продукции материала пациента выделяют в психоаналитической психотерапии. 3. Перечислите положения об иерархии интерпретаций. 4. Что такое процесс проработки? ЛЕКЦИЯ 6. сопротивление. техника работы с сопротивлением. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с понятием сопротивления. История развития подхода к работе с сопротивлением начинается с ранних работ З.Фрейда и продолжается в работах его последователей разных школ психоаналитического направления, подтверждая важность его анализирования в различных аспектах. Обратите внимание на разнообразие клинических проявлений сопротивления в практической работе аналитика с пациентом, а также на последовательность действий аналитика процессе анализирования сопротивления. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Сопротивление. Общее понятие сопротивления. Краткая истории развития понятия и подходов к работе с сопротивлением. Проявления сопротивления в клинической практике. Классификация сопротивлений (в соответствии с источником сопротивления, с точками фиксации на определенной фазе психосексуального развития, с типами защиты, с диагностическими категориями, практическая классификация сопротивлений). Техника работы с сопротивлением. Пациенты с невротической организацией личности приходят в терапию, чтобы более адаптивно справляться со своим конфликтом и патогенными бессознательными фантазиями, что, в свою очередь, позволит им более гибко подходить к своей жизни и получать от нее больше удовлетворения, сохраняя при этом целостность своего самопредставления. Тем не менее, отказ от привычных «решений» и создание пространства для обучения новым – процесс сложный и часто пугающий. При этом в действие вступают сопротивления. Сопротивления пациента направлены против участия его в психоаналитическом процессе, который ставит под угрозу его способы оперирования с психическими конфликтами, беспокоящими аффектами и влиянием бессознательных патогенных фантазий. С началом аналитического процесса пациент бессознательно ожидает пугающего проявления этих аффектов и других выражений его психических конфликтов (например, импульсивных действий). За сознательным желанием пройти анализ стоит бессознательный страх перед такой вовлеченностью. Аналитик должен помнить о сопротивлениях с самого начала анализа. Без хорошего понимания сопротивления невозможно ожидать развития рабочего альянса с пациентом. Сопротивление означает своеобразную оппозицию. Оно включает все те силы пациента, которые противо­действуют процедурам и процессам психоанализа, то есть мешают свободному ассоциированию пациента, его попыткам вспомнить, принять инсайт, ко­торые действуют против приемлемого Эго пациента и его желания изменений; все эти силы считаются сопро­тивлениями. Сопротивление может быть сознательным, предсознательным или бессозна­тельным, может выражаться в виде эмоций, отношений, идей, побуждений, мыслей, фантазий или действий. Со­противление — это сущность контроля пациента, дей­ствующего против прогресса анализа, против аналитика и аналитических процедур и процессов. Фрейд уже в 1912 году понял важность сопротивления, написав: «Сопротивление сопровождает лечение шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие личности при ле­чении должны расплачиваться сопротивлением и пред­ставляют собой компромисс между силами, которые стремятся к выздоровлению, и силами, которые проти­водействуют этому». В пределах невроза пациента сопротивление играет защитную функцию. Сопротивление противодействует эффективности аналитических процедур и защищает статус кво пациента. Сопротивление защищает невроз и находится в оппозиции приемлемому Эго пациента, аналитической ситуации. Поскольку все аспекты ментальной жизни могут иметь защитную функцию, все они могут служить целям сопротивления. Клинические проявления сопротивления Следует помнить, что сопротивления встре­чаются в самых различных неопределенных и сложных формах, в комбинациях или в смешанных формах, еди­ничные, изолированные примеры не являются прави­лом. Следует еще раз подчеркнуть, что все виды пове­дения служат формами сопротивления. Тот факт, что материал пациента может ясно раскрывать бессозна­тельное содержание, инстинктивные побуждения или репрессированные воспоминания, не устраняет возмож­ности того, что важное сопротивление может работать в то же самое время. Пациент молчит. Это наиболее откровенная и частая форма сопротив­ления, встречающаяся в психоаналитической практике. В общем, это означает, что пациент сознательно или бессознательно не расположен сообщить свои мысли или чувства аналитику. Пациент может осознавать свою нерасположенность или может чувствовать только, что у него в голове нет ничего, что он мог бы рассказать. В любом случае наша задача — проанализировать причины молчания. Мы хотим раскрыть мотивы проти­водействия аналитической процедуре в виде свободной ассоциации, и нам следует сказать что-нибудь вроде: «Что может заставлять Вас бежать от анализа в дан­ный момент?». Или, если ситуация «ничего не приходит в голову» — «Что может делать ничто в Вашей голове?» Или: «Вы, кажется, превратили нечто в ничто, что бы это могло быть?». Иногда, несмотря на молчание, пациент может не­вольно раскрыть мотив или даже содержание молчания своей позой, движениями или выражением лица. От­ворачивание головы, избегание взгляда, закрывание глаз руками, скорченная поза тела на кушетке, краска, заливающая лицо, могут говорить о замешательстве. Молчание, однако, может иметь также и другие зна­чения. Например, молчание может быть повторением прошлого события, в котором молчание играло важную роль. Молчание пациента может отражать его реакцию на основную сцену. В та­кой ситуации молчание — не только сопротивление, но также и содержание части переживания. Пациент «не чувствует себя способным рассказывать». Это вариант предыдущей ситуации. В этом случае пациент не молчит совершенно, но осознает, что «не чувствует себя способным рассказывать», или ему «не­чего сказать». Очень часто это утверждение следует за молчанием. Наша задача та же самая: выяснить, почему и что пациент не способен рассказать. Это утверждение имеет причину или причины, и наша работа состоит в том, чтобы направить пациента на работу над ними. Аффекты, являющиеся признаком сопротивления. Наиболее типичное проявление сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, причем аффекты отсутству­ют. Его замечания сухи, скучны, монотонны и невырази­тельны. Создается впечатление, что пациент бесстрастен, его не трогает то, о чем он рассказывает. Особенно важно, когда отсутствие аффекта наблюдается при рас­смотрении тех событий, которые должны быть чрезвы­чайно нагружены эмоциями. В целом несоответствие аффекта указывает на сопротивления. Поза пациента. Очень часто пациенты открывают наличие сопротив­ления той позой, которую они принимают на кушетке. Ригидность, одеревенелость, скрученность позы могут указывать на защиту. Кроме того, любые неизменен­ные позиции, которые принимаются пациентом и не ме­няются порой в течение сеанса, всегда являются при­знаком сопротивления. Если пациент относительно сво­боден от сопротивления, его поза как-то изменяется во время сеанса. Чрезмерная подвижность также показы­вает, что нечто разряжается в движении, а не в сло­вах. Противоречие между позой и вербальным содер­жанием — также признак сопротивления. Пациент, ко­торый рассказывает вежливо о каком-то событии, а сам корчится и извивается, рассказывает лишь часть исто­рии. Его движения пересказывают другую ее часть. Сжатые кулаки, руки, тесно перекрещенные на груди, скрещенные лодыжки говорят об утаивании. Кроме то­го, пациент, приподнимающийся во время сеанса или спускающий одну ногу с кушетки, обнаруживает тем самым желание убежать от аналитической ситуации. Зевание во время сеанса говорит о сопротивлении. То, как пациент входит в офис, избегает глаз аналитика или заводит небольшой разговор, который не продол­жается на кушетке, или то, как он уходит, не взглянув на аналитика, — все это показатели сопротивления. Фиксация во времени. Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент расска­зывает последовательно и не отвлекаясь о прошлом, не вставляя ничего о настоящем, или, наоборот, если паци­ент продолжительное время говорит о настоящем без случайных погружений назад, в прошлое, — работает какое-то сопротивление. В это время наблюдается из­бегание, аналогичное ригидности, фиксированности эмоционального тона, позы и т. д. Мелочи, или внешние события. Когда пациент рассказывает о внешних, маловажных, относительно незначительных событиях какого-то перио­да времени, он избегает чего-то такого, что действитель­но значимо. Когда при этом есть повторность без раз­работки или аффекта или без углубления понимания, мы вынуждены допустить, что действует какое-то со­противление. Если же рассказ о мелочах не кажется самому пациенту лишним, мы имеем дело с «убеганием». В целом, вербализа­ция, которая может быть изобильной, но при этом не приводит к новым воспоминаниям или новым пониманиям или большому эмоциональному осознанию — по­казатель защищенности. Избегание тем. Для пациентов очень типично избегать болезненные области. Это может делаться как сознательно, так и бессознательно. Это особенно верно для некоторых ас­пектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразитель­но, что многие пациенты способны говорить много и, вместе с тем, тщательно избегать рассмотрения конкрет­ных проявлений своей сексуальности или агрессивных импульсов, или каких-то своих чувств по отношению к аналитику. Рассматривая сексуальность, можно отме­тить, что большая часть болезненных моментов связа­на с физическими ощущениями и зонами тела. Пациент может говорить о сексуальных желаниях или возбужде­ниях вообще, но неохотно указывает на частный вид физических ощущений или толчок, возбудивший его. В том же роде пациенты будут говорить общими словами о чувстве раздражения или таком состоянии, когда все надоели, тогда как в действительности это означает, что они были в ярости и чувствовали себя готовыми убить кого-нибудь. Сексуальные чувства или чувства неприязни по от­ношению к личности аналитика также находятся среди «наиболее изощренно» избегаемых тем в раннем ана­лизе. Пациенты могут выказывать большое любопыт­ство к аналитику, но будут говорить о нем в наиболее общепринятых выражениях и будут неохотно раскры­вать свои агрессивные или сексуальные чувства. «Я бы хотел знать, женаты ли Вы», или — «Вы выглядите бледным и усталым сегодня», — такие фразы маскиру­ют выражение этих фантазий. Если какая-то тема, слу­чается, не входит в аналитический сеанс, то это явля­ется признаком сопротивления и должно рассматривать­ся как таковое. Ригидность. Весь повторяющийся время от времени порядок, ко­торый пациент выполняет без изменений во время ана­литических сеансов, следует рассматривать как сопро­тивление. В поведении, свободном от сопротивления, всегда есть какое-то изменение. Вот несколько типичных примеров: начинать каждый сеанс с описания сновидения или объяснения о том, что сновидения не было; начинать каждый сеанс с расска­за о своих симптомах или жалобах, или с описания со­бытий предыдущего дня. Уже тот факт, что каждый се­анс начинается стереотипно, говорит о сопротивлении. Есть пациенты, которые коллекционируют «интересную» информацию для того, чтобы подготовиться к аналити­ческому сеансу. Они ищут «материал» для того, чтобы заполнить сеанс или избежать молчания, или «быть хо­рошим пациентом», все это указывает на сопротивление. В общем, даже если все логично и пунктуально согла­совано, уже сам факт ригидности указывает на то, что нечто является препятствием, что-то отвращается. Язык избегания. Использование клише, технических терминов или стерильного языка — один из наиболее частых пока­зателей сопротивления. Это обычно указывает на то, что пациент избегает упоминать о возникающих в па­мяти ярких образах. Его цель — утаить личностное сообщение по обнаружению их. Пациент, который говорит: «Я испытывал неприязненные чувст­ва», когда подразумевает: «Я был взбешен», —избегает образа и ощущения бешенства, предпочи­тая ему стерильность «неприязненности». Здесь следу­ет отметить, что аналитику важно использовать личност­ный, живой язык при разговоре с пациентом. Использование клише изолирует аффекты и уводит от эмоциональных затруднений. Например, часто использование таких фраз, как «действительно и верно» или «я полагаю», «Вы знаете», «и так далее, так далее», является показателем избегания. Опоздания, пропуски сеансов, забывчивость при оплате. Очевидно, что опоздания, пропуски сеансов, забыв­чивость при оплате являются показателями нежелания приходить и платить за анализ. И снова это может осознаваться, и, следовательно, относительно легко бу­дет принято, или это может быть бессознательным ощу­щением, и тогда пациент будет рационализировать его. В последнем случае анализ не может быть проведен до тех пор, как появятся достаточные основания для того, чтобы с уверенностью противостоять пациенту, когда он активно, но неосознанно избегает этой проблемы. Толь­ко если это достигнуто, можно выявить источник сопро­тивления. Пациент, который «забывает» платить, не про­сто неохотно вносит деньги, но также неосознанно пытается отрицать, что его взаимоотношения с аналити­ком всего лишь профессиональные. Отсутствие сновидений. Пациенты, которые знают, что они видели сновиде­ние и забыли его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, причем и такие, которые указывают на бег­ство от анализа, как-то: обнаружение не того офиса, приход к другому аналитику и тому подобное, тоже, очевидно, борются с какими-то формами избегания ана­литической ситуации. Пациенты, которые не рассказыва­ют сновидения вообще, имеют, я полагаю, сильнейшие сопротивления, потому что в данном случае сопротивле­ние добивается успеха при атаках не только на содер­жание сновидения, но также и на воспоминание о том, что оно было. Сновидение — одна из наиболее важных норм под­хода к бессознательному, к репрессированному и к ин­стинктивной жизни пациента. Забывание сновидений указывает на борьбу пациента с разоблачением его бессознательного и, в частности, его инстинктивной жи­зни, аналитиком. Если будет достигнут успех в преодолении сопротивлений на дан­ном сеансе, пациент может ответить рассказом о забы­том до сих пор сновидении или новые его фрагменты могут прийти ему в голову. Наводнение сеанса мно­жеством сновидений — другая разновидность сопротив­ления, она может указывать на бессознательное жела­ние пациента продолжить свой сон в присутствии ана­литика. Пациенту надоело. Скука у пациента показывает, что он избегает осо­знания своих инстинктивных побуждений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов и вместо этого у него появляется специфичное напряжение — скука. Когда пациент хорошо ра­ботает с аналитиком во время анализа, он стремится найти свои фантазии. Скука, вне зависимости от того, что она означает, является защитой против фантазий. У пациента есть секрет. Очевидно, что пациент с осознанным секретом уста­навливает, что существует что-то такое, чего он избе­гает. Это особая форма сопротивления, обращение с которой заслуживает специального технического рас­смотрения. Секретом может быть какое-то событие, ко­торое пациент хотел бы оставить в покое, или даже слово, которое он способен или неволен произнести. Действие вовне. Действие вовне — очень частое и важное происше­ствие во время психоанализа. Вне зависимости от того, что оно еще означает, оно всегда служит функциям сопротивления. Сопротивление, проявляющееся в виде действия вовне, является проявлением его в действии вместо слов, воспоминаний и аффектов. Более того, всегда есть некоторое искажение, проявляющееся в действии вовне. Действие вовне служит множеству функ­ций, но его функция сопротивления должна быть в конце концов проанализирована, поскольку в этом мо­жет подвергать опасности весь анализ. Один простой вид действия вовне, который часто встречается в начале курса анализа, состоит в том, что пациент разговаривает о материале аналитического сеанса вне его с кем-то, помимо аналитика. Это очевидная форма избегания, в которой пациент перемещает реакцию переноса на кого-то еще для того, чтобы избежать некоторых аспектов своих чувств, испытываемых при переносе, или ослабить их. Частые веселые сеансы. Аналитическая работа в массе своей — серьезная работа. Она может быть не всегда мрачной или печальной, и не каждый сеанс депрессивен или болезненен, но в основном это, по меньшей мере, тяжелая работа. Па­циент должен иметь некоторое удовлетворение от чув­ства достижения и даже испытывать время от времени чувство триумфа. Иногда корректная интерпретация вы­зывает спонтанный смех у пациента и аналитика. Но частые веселые сеансы, большой энтузиазм и длитель­ное приподнятое настроение показывают, что нечто от­вращается — обычно что-то противоположной природы, некоторая форма депрессии. Бегство в здоровье, преждевременная утрата симптомов без понимания — признаки сходных типов сопротивления. Пациент не изменяется. Иногда аналитик работает явно хорошо и успешно с пациентом, но при этом явных изменений в симпто­матике или поведении пациента все еще нет. Если это продолжается длительный период времени, а сопротив­ление не проявляется, аналитик должен искать скрытое, неявное сопротивление. Аналитик может ожидать изме­нения в поведении пациента или в его симптоматике, если анализ дает толчок и, следовательно, имеет влия­ние на пациента. Если всякие проявления сопротивления отсутствуют, значит, мы, вероятно, имеем дело с неяв­ной формой действия вовне или сопротивления перено­са. Исторический обзор, посвященный работе с сопротивлением. Работу «Об истерии» (1893—95) Фрейд на­писал совместно с Брейером, где в описании случая Элизабет фон Р., он впервые упот­ребляет термин «сопротивление» и дает некоторые пред­варительные формулировки. Он полагал, что пациент «отгоняет прочь» какие-то несовместимые идеи и что сила сопротивления соответствует тому количеству энер­гии, с которой эти идеи пытаются проникнуть в ассоциа­ции. В этой части он высказывает гипотезу, что такая идея была отделена от остальной жизни пациентки, связанной с восприятием и формированием идей, и от ее свободных ассоциаций как чуждое тело. Фрейд также ввел термины «защита», «защитные побуж­дения» и «механизмы защиты» при обсуждении этой проблемы. Фрейд утверждает, что неспособность пациентки быть загипнотизированной в действительности означа­ет нерасположенность быть загипнотизированной. Из-за того, что идеи были болезненны, Эго пациентки вызва­ло для защиты отражающие силы, которые вытеснили патогенные идеи из сознательного и препятствовали их возвращению. Незнание пациента есть, на самом деле, нежелание знать. Задача аналитика — преодолеть сопротивление. Он делает это, согласно Фрейду, «настаивая», то есть, ис­пользуя давление на лоб, настаивая на том, что вос­поминание придет, и другими способами. Пациенту предлагается рассказать все, даже если это тривиально смущает его. Этот метод предполагает исключение воли пациента при воспоминании. То, что выясняется, зача­стую есть промежуточное связующее звено, а не само патогенное воспоминание. «Какие ме­ры и средства мы имеем в своем распоряжении для того, чтобы преодолеть это повторяющееся сопротивление? Немногие, но они включают в себя почти все, с помощью чего один человек может обычным путем оказать пси­хическое влияние на другого. Во-первых, мы должны поразмыслить над тем, что психическое сопротивление, особенно то, которое было в течение длительного времени, может быть разрешено медленно и постепенно, и мы должны терпеливо ждать. Во-вторых, мы можем рас­считывать на интеллектуальный интерес, который па­циент почувствует, проработав незначительное время... но, наконец, — и это остается сильнейшим средством воздействия — мы должны постараться, после того как мы обнаружим побуждения к защите, лишить их ценности или даже переместить их более сильным воз­действием... Аналитик, насколько это в его власти, ра­ботает, скорее, как просветитель (ибо незнание усилива­ет страх), как учитель, как представитель независимого или высшего взгляда на мир, как исповедник, который дает отпущение грехов, а также стремится к завоеванию симпатии и уважения на длительный срок, включающий и время после того, как исповедь будет окончена (З.Фрейд). Эмма фон Р. легко поддавалась гипнозу и имела не­большое сопротивление до того, как появились сексу­альные вопросы; после этого ее не только нельзя было загипнотизировать, она не могла даже воскресить эти вопросы в памяти. Во всех видах истерии защи­та — корень вопроса. Уберите сопротивление, и матери­ал предстанет в должном порядке. Чем ближе Вы под­ходите к ядру истерии, тем больше степень сопротивле­ния. Однако, безнадежно пы­таться достичь ядра сразу же, необходимо начинать с периферии. В «Толковании сновидений» (1900) Фрейд делает много ссылок на концепцию сопротивления. В различ­ных местах он говорит о цензуре, обусловленной со­противлением, или о цензуре, налагаемой сопротивле­нием. Ясно, что концепции со­противления и цензуры очень тесно связаны друг с другом. Цензура для сновидений то же, что сопротив­ление для свободной ассоциации. Фрейд при­водит клинические данные о том, что, пытаясь заставить пациента вспомнить забытый фрагмент сновидения, ана­литик встречается с величайшим сопротивлением. Если же удается преодолеть сопротивление, пациент часто вспоминает забытое до того сновидение. При рассмот­рении забытых сновидений Фрейд делает утверждение: «То, что прерывает процесс аналитической работы, есть сопротивление». В случае Доры Фрейд описывает, как отно­шения переноса становятся наиболее важным источни­ком сопротивления и как это сопротивление переноса осуществляется пациентом. В конце концов, это привело к тому, что анализ оборвался, потому что Фрейд не пол­ностью осознавал важность этого, когда в 1900 году лечил пациентку. В работе «Динамика переноса» (1912) Фрейд идет дальше от простого констатирования того, что перенос вызывает наиболее сильное сопротивление и что он — наиболее частая причина сопротивления. Он изучает ди­намические силы, которые заставляют либидо регрес­сировать и восставать против аналитической работы в форме сопротивления. Фрейд приводит описа­ние, как сопротивление сопровождает психотерапию шаг за шагом. Каждая ассоциация, каждое действие пациента в ходе лечения должно расплачиваться с со­противлением. Ассоциации пациента, кроме того, являются компро­миссом между силами сопротивления и стремлением к переносу выздоровления. То же самое относится и к переносу. Здесь Фрейд делает одно подстрочное заме­чание, что борьба в сфере сопротивления выбирается в качестве наиболее мучительного конфликта. В своей работе Фрейд впервые отмечает навязчи­вое повторение, сопротивления, а именно, тенденцию па­циента повторять действия, а не воспоминания. Эти со­противления чрезвычайно трудны и требуют тщательной проработки. Более того, он утверждает, что для преодоления сопротивления необходимо сделать больше, чем просто назвать его. Пациенту нужно время, чтобы лучше узнать сопротивление и раскрыть репрес­сированные инстинктивные побуждения, которые погло­щены им. В «Лекциях по введению» (1916—17) Фрейд вводит новый термин — либидозная сцепленность ассоциа­ций — особая разновидность сопротивления. Здесь он заявляет, что нарцисстический невроз представ­ляет собой непобедимый барьер, который не поддается аналитической технике. В работе «Затруднения, симптомы и тревожность» (1926) Фрейд обсуждает сопротивления и их источ­ники. Он различает три вида сопротивлений, происхо­дящих от Эго и, кроме того, от Суперэго и Либидо. Работа «Анализ конечный и бесконечный» (1937) содержит некоторые новые теоретические разработки о природе сопротивления. Фрейд считает, что существу­ет три фактора, которые важны для успеха терапевти­ческих усилий: влияние травмы, конституциональная сила инстинктов и перестройка Эго. Эти пере­стройки обусловлены действием защитных процессов. Фрейд также развивает свою мысль о том, почему ана­литический процесс у некоторых пациентов идет так медленно. Он описывает пациентов с недостаточной под­вижностью либидо и приписывает это либидозной сцепленности ассоциаций и психической инерции, которую он называет «возможно, не совсем корректно, «сопро­тивлением, исходящим от Ид». Эти пациенты терзаются муками «негативной терапевтической реак­ции», обусловленной неосознанным чувством вины, ко­торое является дериватом инстинкта смерти. В своей работе Фрейд также утверждает, что со­противление может быть вызвано ошибками аналитика, некоторые из которых вызываются чрезвычайной эмо­циональностью, свойственной профессии, что обуслов­ливает высокий профессиональный риск. Он заканчивает свое эссе несколькими клиническими замечаниями о величайших сопротивлениях мужчин и женщин. У женщин величайший источник сопротивления связан с завистью к пенису, тогда как у мужчин вели­чайшее сопротивление исходит из страха пассивных желаний по отношению к другим мужчинам. Из этого исторического образа мыслей Фрейда о сопротивлении можно увидеть, что он начал с того, что считал сопротивление, в сущности, помехой в работе, а позже оно стало чем-то значительно большим. Несмот­ря на то, что его оригинальная техника была сфокуси­рована на отреагировании и получении воспоминаний, позже сами сопротивления становятся источниками очень важных знаний о жизни пациента, и в особенно­сти о его симптоматике. Последователи Фрейда уделяли должное внимание процессу сопротивления в психоаналитической практике. Наиболее важным развитием в рассмотрении сопротивления была кни­га Анны Фрейд «Эго и механизмы защиты» (1935). Это была первая попытка систематизировать понима­ние различных механизмов защиты и отношение их к проблемам сопротивления в курсе психоанализа. В этой работе она демонстрирует, что сопротивление — не только помеха лечению, но также важный источник информации о функционировании Эго в целом. Защиты, которые проявляются как сопротивления во время ле­чения, выполняют важные функции для пациента в его внешней жизни. Защиты также повторяются в реакци­ях переноса. Две работы Вильгельма Райха (1928, 1929) по фор­мированию характера и анализу характера были также важным дополнением к психоаналитическому понима­нию сопротивления. Невротический характер в общем от­носится к эго-синтонным, привычным отношениям и формам поведения пациента, которые служат как бы бро­ней против внешних симптомов и против внутренних инстинктивных вспышек. Мысли Гартманна (1964) об адаптации, относитель­ной автономии, областях, свободных от конфликтов, межсистемных конфликтах и нейтрализации имеют важное значение для понимания психоаналитических проблем. Концепция Эрнста Криса о регрессии под кон­тролем Эго еще один выдающийся вклад в теорию анализа (1950). Эта концепция проливает свет на то, что скрывается в корзине под названием «искусство психоанализа». И, наконец, некоторые из идей о различиях и защитах, сопротивлениях и регрессиях при неврозах и психозах являются весьма перспективными (Винникот, 1955; Фриман, 1959; Векслер, 1960). Сопротивление и защита Сопротивление сле­дует рассмотреть с различных точек зрения для того, чтобы оно было должным образом понято. Сопротивление препятствует как аналитической про­цедуре и аналитику, так и приемлемому Эго пациента. Сопротивление защищает невроз, старый, хорошо зна­комый и инфантильный от выставления на свет и изме­нения. Термин «сопротивление» относится ко всем защитным операциям психического аппарата, ко всем их проявлениям. Термин «защита» относится к процессам, которые пре­дохраняют против опасности и боли и противостоят ин­стинктивным действиям, доставляющим удоволь­ствие и разрядку. В психоаналитической ситуации защи­ты проявляются как сопротивления. Фрейд использует эти термины как синонимы в большинстве своих работ. Нужно помнить, что во время курса анализа силы сопротивления используют все механизмы, формы, способы, методы и констелляции защиты, которые Эго использует во внешней жизни пациента. Сопротивления пациента работают, в основном, в его бессознательном Эго, хотя некоторые аспекты сопротив­ления могут быть доступны для наблюдающего, созна­тельного Эго пациента. Мы должны различать: что па­циент сопротивляется, как он делает это, что он отвра­щает, почему он делает это (Феничел, 1941; Гилл, 1963). Механизм сопротивления по определению всегда бессознателен, но пациент может осознавать то или иное вторичное проявление процесса защиты. Изучая мотив, мы рассматриваем вопрос о том, что является причиной включения защиты. Непосредст­венная причина защиты — всегда избегание какого-то болезненного аффекта, такого, как тревога, вина или стыд; Более отдаленная причина — это лежащий ниже инстинктивный импульс, который и возбуждает тревогу, вину или стыд. Самая отдаленная причина — травма­тическая ситуация, положение, в котором Эго сокруше­но и беспомощно, потому что затоплено тревогой, кото­рую оно не может контролировать, овладеть ею или огра­ничить — состояние паники. Этого состояния пациент стремится избежать, включая защиту при любом при­знаке опасности (Шур, 1953). Опасные ситуации, которые могут вызвать травмати­ческое состояние, проходят через ряд развитии и изме­нений с различными фазами созревания (Фрейд, 1926). Они могут быть примерно охарактеризо­ваны как страх оказаться брошенным, страх уничтоже­ния тела, чувства нелюбви, страх кастрации и страх потери уважения к себе. В курсе анализа каждая мысль, чувство, фантазия, которые возбуждают болезненную эмоцию, проявившись в свободной ассоциации, сновиде­нии или вмешательстве аналитика, вызовут какую-то форму сопротивления. Исследуя, что лежит за болез­ненным аффектом, обнаружим какой-то инстинктивный импульс и, в конечном счете, какую-то связь с относи­тельно травматическим событием в истории пациента. Классификация сопротивлений В соответствии с источником сопротивлений. В сериях своих работ по проблемам защиты и со­противления Фрейд в разное время пытался провести различие между типами сопротивления. В работе «За­труднения, симптомы и тревожность» (1926) он различает пять видов сопротивления и классифицирует их в соответствии с их источником: 1) сопротивление вытеснения, в котором вытеснение используется для избегания тревожности, это сопротивление защит Эго; вытеснение представляет собой самый распространенный защитный механизм индивидов с невротической организацией личности. Эго исторгает неприемлемые идеи и чувства и удерживает их вне сознания. При этом Эго действует против целей интерпретации, которые заключаются в том, чтобы раскрывать такой материал и выводить его в сознание. Соответственно, Фрейд говорит о сопротивлении вытеснения как о первом сопротивлении невротического пациента против нарушения его психического статус-кво. Даже если пациент сознательно пытается излечиться, этому мешает привычка Эго к вытеснению и аналитик помогает пациенту осознать это. Наиболее ясно аналитик может видеть действие сопротивления, когда пациент повторно вытесняет материал, ранее высвобожденный из-под вытеснения в анализе. 2) сопротивление переноса; поскольку пе­ренос есть заменитель воспоминания и он базируется на перемещении от прошлых объектов на объекты на­стоящего, Фрейд классифицировал эти сопротивления тоже как произошедшие от Эго; наряду с целью излечиться у пациента присутствуют ряд сложных и часто бессознательных фантазий, набирающих силу по мере продвижения терапии. Например, пациент может хотеть слияния с аналитиком, желать его любви, хотеть стать единственным ребенком аналитика, состязаться с ним и т.д. Эти развитые инфантильные фантазии неприемлемы для пациента, и они запускают сигнал, мобилизующий действие защит. Это действие может принять форму трансферного сопротивления. Т.о., хотя трансферный невроз представляется желанным явлением, создаваемое им напряжение препятствует возможности пациента слышать интерпретации, и проработка может приветси к определенным осложнениям, а именно к сопротивлению, при этом он блокирует детсткие воспоминания своими аффектами и лишает пациента способности связывать темы из дества и взрослой жизни, фантазии, сновидения, поступки. Трансфер может играть роль сопротивления разными способами. Например, в 1919 году один из первых аналитиков Карл Абрахам обнаружил, что некоторые пациенты идентифицируются с аналитиками так, как ребенок идентифицируется с отцом. На сессии такой пациент будет инструктировать аналитика, выражая свое мнение о собственном неврозе. Он ведет себя в точности как аналитик в попытках понять свой невроз и тем самым отходит от своей роли анализируемого и от интереса к тем историям, которые разворачиваются между ним и аналитиком. При этом сопротивление рабочему трансферному неврозу проявляется в трансфере, похожем на детскую игру в идентификацию с отцом. Блюм (1981) дифференцирует разные аспекты сопротивления в рамках общего представления о транфере как сопротивлении. Он различает следующие области: сопротивление осознанию транфера, сопротивление признанию трансфера как повторения, трансфер как сопротивление другому сектору трансфера и сопротивление развитию и разрешению трансферного невроза. 3) сопротивление выгоды от болезни, когда пациент сохраняет свои симптомы, поскольку они удовлетворяют какие-то внутренние потребности и стремления, также относятся сопротивлениям Эго; то, что мы называем болезнью или патологическим формированием характера, обладает собственной экономикой, синхронистичностью, собственными связями и равновесием. Это компромиссное образование является результатом длительного взаимодействия Эго с данностями врожденной структуры и межличностной сферы. Это не инородное тело, которое необходимо извлечь из психики человека. Это нечто глубоко укоренившееся, привычное, в некотором смысле неплохо служившее индивиду. Сопротивление выгоды от болезни основано на включении симптома в Эго. Пациент не хочет отказываться от получения удовлетворения и облегчения. Симптом помогает ему получать удовлетворение от людей или ситуаций окружающей действительности. 4) сопротивления навязчивого повторения, направленные против отказа от симптомов из-за навязчивого стремления к повторению, типичного для неврозов, он считал сопротивлениями Ид; клиническая работа показывает, что у пациентов часто присутствует тенденция к повторению своего опыта, даже болезненного. Фрейд заметил это навязчивое стремление к повторению и высказал свои предположения о нем в работе «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), где предположил наличие некой демонической силы, противостоящей принципу удовольствия, и пришел к выводу, что навязчивое пвторение относится к психическим действия, более примитивным в биологически-эволюционном смысле, чем управляемые принципом удовольствия/неудовольствия. Фрейд разработал свою теорию инстинкта смерти как противоположности инстинкта жизни. Если рассматривать тенденцию к повторению с позиции сопротивления анализу, то это сила, противостоящая попыткам пациента отказаться от невротических паттернов после того, как их смысл был интерпретирован, понят, признан принадлежащим пациенту. В клиническом сеттинге навязчивое повторение проявляется наиболее отчетливо, когда детская травма и привычный отклик пациента на нее повторяются после того, как пациент узнал и принял ее смысл. В аналитической работе интенсивность и длительность навязчивого повторения снижается со временем при постепенном ослаблении симптоматических паттернов аффектов, мыслей и поведения. анализ дает возможность пациенту не только повторять, но также выйти за рамки своего паттерна при помощи аналитика, чтобы определить и понять конфликты, подталкивающие к данному образу жизни. В этом процессе навязчивое повторение постепенно теряет свою силу и значимость для пациента, и в итоге он может отказаться от него. Развитие трансфера и трансферного невроза само по себе тоже представляет собой навязчивое пвторение. Повторение переживаний пациента в аналитической ситуации приносит пользу, если это повторение помогает пациенту увидеть и понять его смысл. Есть шанс, что оно будет творческим, то есть создаст возможность пересмотра, переосмысления, размышления и восстановления. 5) по­следнюю группу сопротивлений, как предполагал Фрейд, составляют те, которые возникают из бессознательного чувства вины и необходимости наказания, он полагал, что эти сопротивления образуются в Суперэго. Активация наказывающих сил суперэго действует как сопротивление против получения инсайтов и углубления анализа. Ребенок идентифицируется с критическими, наказующими и пугающими сторонами родителей (или других важных фигур), но его идентификация с такими родительскими образами включает в себя и его собственные бессознательные фантазии, которые экстернализуются на родительские образы. Однако, ребенок идентифицируется также с защищающими, любящими и награждающими аспектами и функциями своих родителей, окрашенными идеализацией. Последующие идентификации с родителями (и другими заботящимися фигурами) и их функциями относятся к теоретической концепции Эго-идеала. Суперэго в понимании психоаналитической теории включает в себя наказующую сторону, а также Эго-идеал, интеграция того и другого образует зрелое (связное) суперэго. Если мы говорим о сопротивлении суперэго, то, помимо ожидания наказания, следует учитывать, что пациенты могут сопротивляться работе в анализе, если бессознательно бояться, что психоаналитический инсайт будет угрожать их способности соответствовать своему эго-идеалу. В теории в полностью развитиом Суперэго идентификации с наказующими и любящими аспектами родительских предсталвнеий интегрируются в компромиссное образование после разрешения эдипальных конфликтов. Даже у индивидов с невротической организацией личности полностью связное суперэго остается лишь теорией, кроме того, даже у индивидов с невротической организацией личности всегда присутствуют проблемы, относящиеся к доэдипальным фазам идентификации и развития суперэго. Чтобы справиться со сложностями применения термина суперэго по отношению к пациентам,у которых суперэго в той или иной мере не было полностью сформировано, психоаналитики используют множество терминов, чтобы уточнить о каком виде суперэго они говорят: «предсовесть», «предшественники суперэго», «предтечи суперэго», «архаической суперэго», «регрессия некоторых функций суперэго», «наказующее суперэго», «лакуны суперэго». Некоторый формы функционрования суперэго могут рассматриваться как клинически патологичные, а другие приближаются к тому, что мы понимает под нормальными. Теория объектных отношений, систематизированная Эдит Якобсоном (1964) и Отто Кернбергом (1988), упраздняет необходимость говорить о предтечах суперэго, эта теория рассказывает как интегрируются либидинально и агрессивно инвестированные представления самости и объекта. Термины теории объектных отношений, описывающие различные типы неинтегрированных образов объектов и сопутствующих аффектов, которые влияют на поведение, лучше, чем термин суперэго, объясняют ситуации в аналитической терапии. (В.Волкан, 2012). Все психические структуры участвуют во всех психических событиях, хотя и в различной сте­пени. Мотив для защиты и сопротив­ления всегда — избегание боли. Формы или способы сопротивления могут относиться к любому типу психи­ческой деятельности, от защитных механизмов до ин­стинктивной деятельности. Стимул, вызывая воспоми­нания, вызывает при этом и защитные маневры, он мо­жет исходить из любой психической структуры — Эго, Ид или Суперэго. Но осознание защиты — функция Эго. Хотя сейчас мы знаем, что у некоторых пациентов Фрейда была более сложная патология, чем просто невротическая организация личности, в то время, когда Фрейд составлял свой список сопротивлений, психоаналитический процесс был связан в основном с невротическими пациентами, основным защитным механизмом которых, как считал Фрейд, было вытеснение. Конечно, сопротивление поддерживается и другими защитными механизмами. По мере расширения горизонтов психоаналитической терапии, которая стала включать в себя работу с пациентами с нарциссической или пограничной организацией личности, и по мере развития теории объектных отношений (О.Кернберг, 1975,1976,1980, 1988, В.Волкан, 1976) фокус сместился уже не к одному, а к двум основным уровням защитной организации психоаналитических пациентов. Это уровень вытеснения, которое используют индивиды с невротической организацией личности, вытеснение поддерживается другими защитами: изоляция, уничтожение сделанного, интеллектуализация, формирование реакции и относительно зрелый уровень проекций и интроекций идей и аффектов. Пациенты с пограничным уровнем организации личности, у которых нет связного ощущения самости, полагаются преимущественно на расщепление либидинально и агрессивно заряженных образов самости и объектов. Расщепление поддерживается такими защитными механизмами, как экстернализация (примитивный уровень проекции образов самости и объектов), идеализация, обесценивание и отрицание. Пациенты с нарциссической организацией личности используют и вытеснение и расщепление. Однако, по сути, не бывает чистого использования вытеснения или расщепления, оно всегда прикрывается совокупностью других защит, типичными способами обращения с внутренними проблемами пациента, влияния трансфера, контрансфера и реальных отношений с аналитиком. Практически что угодно может стать защитным сопротивлением. В соответствии с точками фиксации Можно классифицировать сопротивления как свойственные оральной, анальной фазе, как фаллические, латент­ные и юношеские сопротивления. Ключ может быть найден в инстинктивном характере сопротивления или объектных отношениях, или чертах характера, которые находятся на переднем плане, или посредством частной формы сопротивления, тревожности или отношения, или вторжение определенного симптома. Злоба, вызывающее поведение, упрямство, стыд, садомазохизм, хорошая память, утаивание, за­метная противоречивость и навязчивые обвинения - типично для анальной фазы. Вина от мастурбации, инцестозные фантазии и страх кастрации – свойственны фаллической фазе. Оральные сопротивления могут проявиться в виде пассивности, интроекции и идентификаций, фан­тазий самоубийства, скоротечных пагубных привычек, потере аппетита и повышении чувства голода, слезли­вости, фантазии избавления и т. д. В соответствии с типами защиты Другой плодотворный подход к сопротивлениям со­стоит в выяснении типа защиты, который сопротивле­ния используют. Репрессия вступает в аналитическую ситуацию, когда пациент «забывает» свое сновидение или время сеанса, или его ум оказывается «очищен» от решающих переживаний, или значимые люди его прошлого стерты из его памяти и т. д. Сопротивление изоляции проявляется тогда, когда пациенты отделяют аффекты своего жизненного опыта от содержания последнего. Они могут описывать собы­тие с большим количеством вербальных деталей, но не склонны выражать какие-либо эмоции. Такие пациенты часто изолируют аналитическую работу от остальной своей жизни. Инсайты, полученные при анализе, не привносятся в их повседневную жизнь. Пациенты, которые используют механизмы изоляции при со­противлении анализу, часто сохраняют память о травма­тическом событии, но эмоциональная связь утеряна или смещена. В соответствии с диагностической категорией Клинический опыт учит нас, что определенные диаг­ностические объекты должны использовать специальные типы защит и, следовательно, что частные сопротивле­ния будут преобладать в курсе анализа. Однако клинические объекты редко представлены в чистой форме; большинство паци­ентов имеют некоторую смесь различных патологий помимо того центрального диагноза, который мы им ставим. Гринсон предлагает следующий обзор типичных преобладающих типов сопротивлений в соответствии с различной психопатологией. Истерия: репрессия и изолированные реактивные формации. Регрессия к фаллическим характеристикам. Эмоциональность, соматизация, конверсии, генитализа­ция. Идентификация с утерянными объектами любви и объектами, вызывающими вину. Неврозы навязчивости. Изоляция, уничтожение со­деянного, проекции и тяжелые реактивные формации. Регрессия на анальный уровень с образованием таких черт характера, как аккуратность, чистоплотность и уязвимость, которые становятся важными сопротивле­ниями. Интеллектуализация как сопротивление чувст­вам. Магическое мышление, всемогущество мысли, раз­мышление. Направление вовнутрь враждебности и са­дистических реакций Суперэго. Невротические депрессии: интроекции, идентифика­ции, действие вовне, импульсивность и экранные защиты. Оральная и фаллическая инстинктивность регрессивно искажены. Эмоциональность, контрфобическое поведе­ние и отношения, склонность к пагубным привычкам и мазохизм. Неврозы характера: в зависимости от того, носят ли они в основном истерический, навязчивый или депрес­сивный характер, их можно было бы описать как ригид­ные, Эго-синтоничные, «молчащие» привычки, черты и отношения. Практическая классификация Эго-дистонные, то есть чуждые Эго сопротивления представ­ляются чужими, посторонними, странными разумному Эго пациента. Как следствие этого, такие сопротивления относительно легко узнавать и работать с ними. Паци­ент будет готов формировать рабочий альянс с анали­тиком в его попытке анализировать такое сопротивле­ние. Эго-синтонные сопротивлениями характеризуются тем, что ощуща­ются как знакомые, рациональные и целенаправленные. Пациент действительно не чувствует деятельности сопро­тивления даже при внимательном рассмотрении. Такие сопротивления, следовательно, труднее опознать и ана­литику, и пациенту, труднее заключить рабочий альянс по отношению к ним. Такие сопротивления являются обычно хорошо укоренившимися, привычными аспекта­ми поведения, чертами характера, иногда социальной: ценностью для пациента. Реактивные формации, дейст­вия вовне, сопротивления характера, контрфобические отношения и экранные защиты относятся к этой кате­гории. Как правило, в начале анализа работают с чужды­ми Эго сопротивлениями. Только после того, как пациент становится в состоянии сформировать реальный рабочий альянс, становится возможным начать поиски и работу над Эго-синтонными сопротивлениями. Эти сопротив­ления присутствуют с самого начала, но бессмысленно предпринимать что-то против них, пока пациент либо бу­дет отрицать их значимость, либо будет только на словах пытаться анализировать их. Следует завершить опреде­ленную предварительную работу с чуждыми Эго сопро­тивлениями, а также достичь реального рабочего аль­янса до того и для того, чтобы смочь эффективно ана­лизировать Эго-синтоничные сопротивления. Нормальные черты личности как сопротивление. Некоторые защиты с детства включены в характер или черты личности и они также могут играть роль сопротивлений. Несколько десятилетий назад Элла Фримен Шарп перечислила довольно типичные «нормальные» черты личности, которые и в каждодневной жизни и в анализе действуют как сопротивления: 1. Обаяние, юмор, внимательное отношение к другим, чтобы рзоружить противника, в тоом числе и аналитика, который понимает, что «обаяние часто расцветает на почве тревожности». Такие пациенты часто драматизируют свои рассказы, повторяют некоторые сцены так, словно это и есть вся история, пряча за своей театральностью другие значимые сцены. 2. Некоторые пациенты проявляют защитное сопротивление, когда выставляют себя дураками. Когда пациент временно верит в свою глупость, он бессознательно полагает, что в нее поверят и другие. Этот защитный маневр одурачивания себя и других является следствием некоего события в детстве, слишком ужасного, чтобы в него можно было поверить, и включающего в себя реальность и фантазию. 3. Некоторые пациенты выражают сопротивление в том, что становятся послушными детьми. Они никогда не опаздывают, никогда не пропускаю сессий, и кажется, что прнимают любую интерпретацию, которую предлагает аналитик. Аналитику следует в подходящий момент обратить внимание пациента на то, как он снижает тревожность, пытаясь быть хорошим и послушным. 4. Некоторые пациенты снижают тревожность постоянно делая добрые дела. Аналитику стоит задуматься какое чувство вины этим пациент заглаживает, однако, это не просто враждебность, в этом проявлении есть и любовь и раскаяние. 5. Некоторые пациенты предупреждают критику тем, что сами себя критикуют. Аналитик в подходящий момент должен исследовать как и почему критика является для пациента опасной и помочь пациенту открыться этому страху. 6. Привычный контроль аналитика, например, в виде вопросов: «читали ли вы эту книгу или смотрели ли этот фильм?...». пациент хочет знать что-то, кроющееся за сознательно задаваемым вопросом. 7. Использование интеллектуализации как защиты от тревожности, например, в виде долгого обсуждения абстрактных тем. Задача аналитика заключается в поиске тех конкретных вещей, которые представляет эта абстракция. 8. Чтобы скрыть нечто неприемлемое для них, пациенты используют другие общие защиты: понижают голос до шепота, кашляют, чихают, а также используют более специфические защиты, когда например, его привычный способ защиты в анализе становится сопротивлением. Они могут не отличаться от нормальных: например, чрезмерно подчеркиваемый интерес или аффект может указывать на соответствующий ему вытесненный аффект, пациент, выказывающий мазохизм, может этим защищать свой садизм. Различные действия как сопротивление. Пациенты могут также использовать различные действия в качестве защитного сопротивления. Например, с помощью магических действий в кабинете аналитика или вне его, с помощью которых пациент устраняет неприемлемые мысли и аффекты, реконструкции детства или интерпретации. Негативная терапевтическая реакция. Негативная терапевтическая реакция представляет собой ухудшение состояния пациента в процессе анализа, когда вся ситуация предполагает улучшение его состояния и ослабление симптомов, это клинический феномен, не связанный с ошибками аналитика. В 1918 и 1923 годах Фрейд описал негативизм и негативную терапевтическую реакцию, в 1924 году он указал на моральный фактор и чувство вины пациентов, которые находят искупление в болезни и сопротивляются идее отказаться от своего страдания как наказания. В 1955 году Эдвард Гловер сказал, что сопротивление суперэго называют негативной терапевтической реакцией. В 1973году Артур Валенштейн описывает появление этого состояния, когда в процессе терапии реактивируется привязанность пациента к болезненно воспринимаемым и непоследовательным объектам, предшествующим дифференциации самости и объекта. Стенли Олиник (1980) утверждает, что в младенчестве и детстве некоторые пациенты идентифицируются с депрессивной доэдипальной матерью и во взрослой жизни воспринимают своего партнера (в том числе и в аналитической диаде) как интернализованный или экстернализованный плохой объект – депрессивный, поглощающий, но жизненно необходимый материнский образ. Если пациент экстернализует свою депрессию на аналитика, то тот может почувствовать раздражение, скуку, сонливость, эти отклики могут быть очень интенсивными и от аналитика требуется много усилий в сохранении терапевтической ситуации. В ином варианте особые бессознательные фантазии пациента могут вынуждать его отвергнуть все хорошее, что может дать ему психоаналитическая терапия, при этом вербальные интерпретации аналитика могут быть неэффективными для разрешения негативной терапевтиской ситуации и пациенту необходимо участие в терапевтической игре. Техника анализирования сопротивления 1) Осознать сопротивление. Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознавать, что сопротивление присутствует. Это более трудно, когда сопротивление неявно, сложно, не­определенно или Эго-синтонно для пациента. В по­следнем случае пациент может усложнять задачу нашу, пытаясь скрыть, что он бежит от чего-то. Или, может быть, трудно выяснить обстановку потому, что матери­ал пациента содержит смесь какого-то имеющего зна­чение бессознательного содержания Ид и сопротивления. Интеллектуальное наблюдение за пациентом, должно быть дополнено эмпатией аналитика для того, чтобы выявить эти неявные сопротивления. 2) Продемонстрировать сопротивление пациенту. Демонстрирование сопротивления может быть отно­сительно простым или даже необязательным, если па­циент осознает сопротивление. В другом случае, если сопротивление неочевидно для пациента, необходимо поставить пациента перед лицом того факта, что сопро­тивление есть до того, как мы попытаемся предприни­мать что-нибудь дальше. Способность пациента распо­знавать сопротивление будет зависеть от двух вещей: состояния его разумного Эго и ясности сопротивления. Слишком разумное Эго будет обращать внимание на малейшее сопротивление, а недостаточно разумное Эго будет требовать несметного числа признаков сопротив­ления. Для этого следует: а) позволить сопротивлению стать демонстрируемым, ожидая его проявления в нескольких случаях; б) вмешиваться, с тем чтобы увеличить сопротивление; способствовать тому, чтобы оно стало демонстрируемым. Когда сопро­тивление уже осознано и продемонстрировано пациенту, до того, как приступить к исследованию мотива или формы сопротивления, аналитику следует: 1. Пациенту следует рассказать, что сопротивление является деятельностью самого пациента, что это ак­ция, которую он осуществляет либо бессознательно, ли­бо предсознательно, либо сознательно (Феничел, 1941). Сопротивление не является чем-то, что проис­ходит совершенно независимо от пациента, хотя он мо­жет ощущать его именно так. Это важно, потому что многие пациенты ощущают сопротивление как нечто, случающееся с ними, и они склонны чувствовать себя беспомощными или покорившимися. 2. Пациенту следует рассказать в подходящее время, что определенные сопротивления и анализ сопротивле­ния важны, что это стоит делать и что это составляет значительную часть психоанализа. Сопротивление не является грехом или виной, или слабостью пациента. Он не критикуется и не отвергается за то, что имеет сопротивления. Здесь, конечно, чрезвычайно важен тот тон, которым аналитик демонстрирует сопротивление пациенту. Слова аналитика могут сказать пациенту, что это совершенно нормально — иметь сопротивление, но если его тон укоризненен, слова теряют свое значе­ние. Следует сделать так, чтобы пациент осознал анализ сопротивления как необходимую, неизбежную и продук­тивную часть психоаналитической процедуры. 3) Прояснить мотивы и формы сопротивления: а) какой специфический болезненный аффект застав­ляет пациента сопротивляться? б) какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в данный мо­мент? в) какую конкретную форму и метод пациент исполь­зует для выражения своего сопротивления? 4) Интерпретировать сопротивление: а) какие фантазии или воспоминание являются причиной аффектов и побуждений, которые стоят за сопро­тивлением? б) заниматься историей и бессознательными объек­тами данных аффектов и побуждений или событий вовремя анализа, вне анализа и в прошлом. 5) Интерпретировать форму сопротивления: а) заниматься анализом этой и сходных форм деятельности во время и вне анализа. 6) проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента. 6) Тщательная проработка. Концепция проработки относится к движению, направленному на снижение навязчивого повторения и установление интрапсихических структурных изменений. Отто Фенихель (1945) определяет этот процесс «как снова и снова показывающий пациенту одни и те же конфликты и его способ реагирования на них, но под новыми углами и с новыми связями». Контрольные вопросы: 1. Каким образом тема сопротивления получила развитие в трудах Анны Фрейд? 2. Перечислите наиболее распространенные клинические проявления сопротивления. 3. Какие виды сопротивления в связи с источником сопротивления вы знаете? 4. Какие действия может предпринять психоаналитик для демонстрирования сопротивления пациенту Лекция 7. ПЕРЕНОС. ТЕХНИКА РАБОТЫ С ПЕРЕНОСНЫМИ РЕАКЦИЯМИ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психоаналитической работы с переносными реакциями. Все люди имеют реакции переноса: аналитическая ситуация лишь способствует их развитию и использует их для интерпретации и реконструкции. В процессе изучения темы необходимо обратить внимание на клинические проявления переноса у пациентов с разным типом организации личности и особенности работы аналитика в этих ситуациях. Техника работы с переносом является крайне важной для успешного прохождения психоаналитического лечения, при этом следует обратить особое внимание на те моменты, когда работа с переносом уместна и своевременна. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Перенос. Общее понятие переноса. Краткая история термина. Наиболее типичные клинические проявления реакций переноса (неуместность реакции, ее интенсивность, амбивалентность и стойкость). Клиническая классификация реакций переноса (позитивный и негативный перенос, перенос с точки зрения развития либидозных фаз, с точки зрения объектных отношений, с точки зрения структурного психического аппарата). Невроз переноса, причины и условия возникновения. Отличие невроза переноса от переносной реакции. Техника работы с переносом. Особенности работы с переносом в зависимости от уровня патологии пациента. Реакции переноса предоставляют аналитику бесценную возмож­ность исследовать неприемлемое прошлое и бессозна­тельное (Фрейд, 1912). Реак­ции переноса присутствуют у всех пациентов, проходя­щих психотерапию. Психоанализ отличается от всех остальных терапий тем способом, которым он способст­вует развитию реакций переноса, и тем, как предприни­мает попытки систематически анализировать явления переноса. Понятие «перенос» относится к особому виду от­ношений с личностью, главной характеристикой которых является пе­реживание некоторых чувств по отношению к личности, которые не подходят к ней и которые в действительно­сти обращены к другой личности. В сущности, на лич­ность в настоящем реагируют так, как будто это лич­ность из прошлого. Перенос есть повторение, новое «из­дание» старых объектных отношений (Фрейд, 1905). Перенос может состоять из любых компонентов объ­ектных отношений, т. е. он может переживаться как чувства, побуждения, страхи, фантазии, отношения, идеи или защиты против них. Люди, которые являются пер­воначальным источником реакций переноса, являются значимыми и значительными людьми раннего детства. Перенос имеет место как в анализе, так и вне анализа у невротиков, психотиков и здоровых людей. Все человеческие отношения содер­жат смесь реальных реакций и реакций переноса. Реакции переноса всегда неуместны. Они могут быть таковыми в отношении качества, количества или про­должительности реакции. Индивидуум может перереа­гировать или недореагировать или же иметь эксцен­тричную реакцию на объект переноса. Реакция пере­носа является неподходящей лишь в ее теперешнем кон­тексте; в какой-то ситуации в прошлом она была вполне подходящей реакцией. То, что сейчас болезненно про­является в виде реакций переносу к некоторой лич­ности в настоящем, точно соответствовало кому-то в прошлом. Реакции переноса — это, в сущности, повторения прошлых объективных отношений. Повторение понима­ется различно, и, по-видимому, служит множеству функ­ций. Инстинктивная фрустрация и задержка застав­ляют невротика искать запоздалые возможности для удовлетворения. Но их повторение может также быть и способом избе­жать воспоминания, защитой против воспоминания, ма­нифестацией навязчивого повторения. Перенос — именно та часть поведения, копирующего что-то в прошлом, которая делает его неуместным в настоящем. Повторение может быть точным дублирова­нием прошлого, точной копией, переживанием или же «новым изданием», модифицированной версией, иска­женным представлением прошлого. Очень часто фантазии детства переживаются как действительно имеющие место. Пациенты бу­дут переживать такие чувства по отношению к анали­тику, которые могут быть истолкованы как сексуальный соблазн отца, который позже проявляется в виде по­вторения желания, которое первоначально было представлено как детская фантазия. Объекты, которые были первоначальными источни­ками реакции переноса, являются важными людьми ранних лет ребенка. Обычно это родители или другие воспитатели, дающие любовь, комфорт и наказание, а также братья, сестры и другие соперники. Однако ре­акции переноса могут происходить и от более поздних и даже современных фигур, но тогда анализ вскроет, что эти позднейшие объекты вторичны и сами произошли из фигур раннего детства. Реакции переноса являются более вероятными в позд­нейшей жизни по отношению к людям, которые выпол­няют специальные функции, первоначально выполняв­шиеся родителями. Следовательно, возлюбленные, ли­деры, авторитеты, терапевты, учителя, актеры и знаме­нитости особенно склонны активизировать реакции пе­реноса. Более того, реакции переноса могут также иметь место по отношению к животным, к неодушевленным объектам и нарицательным образам, но и здесь, как по­казывает анализ, они являются дериватами от важных людей раннего детства. Любые из элементов объектных отношений могут быть включены в реакции переноса; любая эмоция, по­буждение, желание, отношение, фантазия и защиты против них. Реакции переноса, в сущности, бессознательны, хотя некоторые аспекты реакции могут осознаваться. Инди­вид, переживающий реакцию переноса, может осозна­вать, что он реагирует чрезмерно или странно, но он не знает истинного значения этого. Он даже может интел­лектуально осознавать источник этой реакции, но он не осознает некоторые важные эмоциональные или инстинк­тивные компоненты этой реакции или ее цели. Все люди имеют реакции переноса: аналитическая ситуация лишь способствует развитию и использует их для интерпретации и реконструкции. Невротики особенно склонны к реакциям пере­коса, поскольку они люди в общем фрустрированные и несчастливые. Аналитик является главной мишенью для реакций переноса, так же и как все важные люди в жи­зни индивидуума. Клинические проявления переносных реакций. Неуместность. Неуместность реакций на текущие события являет­ся главным признаком того, что личность, которая вы­зывает данную реакцию, не является решающим или истинным объектом. Это показывает, что реакция, ве­роятно, соответствует объекту в прошлом. Интенсивность. Интенсивные эмоциональные реакции к аналитику являются показателями переноса. Это также верно для различных форм любви, для ненависти и страха. Обычное умеренное, неназойливое, согласу­ющееся поведение и отношение аналитика реально не вызывает интенсивных реакций. Обратное положение интенсивным реакциям к ана­литику — отсутствие реакций — с уверенностью можно рассматривать как признак переноса. Пациент имеет какие-то реакции, но он воздерживается от них, потому что смущается или боится. Это очевидная манифестация сопротивления переноса. Ситуация осложняется еще больше, когда пациент не отдает себе сознательно отчета в любых вежливых и наиболее безобидных чувствах. Это может быть в том случае, когда внутри пациента есть сильные чувства, но они репрессированы, изолиро­ваны или перемещены. Иногда это требует настойчи­вого анализа страха эмоционального реагирования на аналитика, прежде чем пациент обретет способность спонтанно реагировать. Длительное отсутствие чувств, мыслей или фан­тазий об аналитике есть проявление переноса, сопротив­ление переноса. Аналитик является слишком важной персоной в жизни анализируемого, чтобы не присутство­вать в его мыслях и чувствах в течение значительного отрезка времени. Если же аналитик действительно не важен, тогда пациент — «не в анализе». Пациент мо­жет проходить его для того, чтобы доставить удоволь­ствие кому-нибудь еще, или же он пришел в поисках чего-то другого, а не лечения. Амбивалентность. Все реакции переноса характеризуются амбивалент­ностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в анализе принято считать, что в случае амби­валентности один аспект чувства является бессознатель­ным. Фигура аналитика раскалывается на хороший и плохой объекты, каждый из которых ведет отдельное существование в уме пациен­та. Амбивалентность может быть легко определена, когда смешанные чувства непостоянны и неожиданно изменяются. Или один аспект этих чувств может упорно удерживаться длительное время в созна­нии, в то время как его противоположность будет столь же упорно защищаться. Непостоянность. Другим важным качеством реакций переноса явля­ется их непостоянность. Чувства переноса часто неустой­чивы, беспорядочны и причудливы. Гловер определил эти реакции очень подходящим образом как «плыву­щие» реакции переноса. Стойкость. Поразительной характерной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречи­вой природой. Кроме непостоянства переноса, явления переноса часто определяются по их стойкости. Спорадичные реакции, которые чаще встре­чаются в раннем анализе, тогда как длительные и ригидные реакции появляются в следующих фазах, хотя это правило и не абсолютно. Стойкость и ригидность реакций переноса связаны с комбинацией бессознательной защиты и инстинктивного удовлетво­рения. Исторический обзор работ, посвященных психоаналитической работе с переносными реакциями. Первое описание и обсуждение роли переноса дано Фрейдом в части IV работы «Об истерии» (1893—95). Сначала он считал невыгодным такое положение, ког­да пациент чрезмерно усиливает свое личное отношение к терапевту, хотя он осознавал, что только личное вли­яние может снять определенные сопротивления. Некоторые пациенты имеют тенденцию чувствовать себя заброшенными, другие боятся стать зависимыми, даже сексуально зависимыми. Затем он описал пациентов, которые имеют тенденцию переносить на фигуру тера­певта дистрессирующие идеи, которые возникают из-за содержания их анализа. Эти пациенты, говорит Фрейд, создают «фальшивую связь» с аналитиком. В некоторых случаях это происходит регулярно. Затем он переходит к описанию техники обращения с такой ситуацией. 1) Она должна быть осознана. 2) Аналити­ку следует продемонстрировать, что она является поме­хой. 3) Аналитику следует попытаться проследить ее, происхождение на сеансе. Сначала Фрейд был «сильно раздосадован» за это увеличение работы, но вскоре он осознал его ценность. Случай Доры является поворотным пунктом в истории психоаналитической техники. В этой работе Фрейд описывает, как его пациентка переживала чувства по отношению к его личности в те­чение анализа, которые были новым изданием, факси­миле, перепечаткой, обработанными изданиями чувств, которые первоначально относились к значимым лично­стям в прошлом. Фрейд назвал это явление переносом и подчеркнул, что он является необходимой частью психоаналитической тера­пии. Он создает величайшие препятствия, но при этом является наиболее важным союзником в лечении. Работа Ференци 1909 года «Интроекция и перенос» является следующим шагом вперед. Он отметил, что реакции переноса имеют место не только в аналитической ситуации у невротиков, но и везде. Он считал реакции переноса специальной формой пе­ремещения и заметил, что терапевты чрезвычайно ча­сто становятся объектами реакций переноса, а не только аналитики. Однако он полагал, что такая рас­положенность существует у пациента, а аналитик явля­ется только катализатором. Обычно эти реакции про­являются в негативной и позитивной формах. Более того, Ференци полагал, что все невротики испытывают сильное желание переноса. Эти фрустрированные лю­ди имеют склонность интроецировать и жаждать иден­тификации. Они имеют тенденцию вводить личность аналитика в свой частный мир. Он развивал теорию, что происхож­дение реакций переноса восходит к определенным про­екциям раннего детства. Личность аналитика скрыта, и поэтому он является экраном для важных объектов из инфантильного прошлого пациента. Работа Фрейда «Динамика переноса» добав­ляет некоторые ценные моменты в понимание перено­са. Готовность пациента к реакциям переноса идет от его неудовлетворенности. Ре­акции переноса являются показателями регрессии ли­бидо. Как перенос, так и сопротивление являются ком­промиссными образованиями. Каждый конфликт пациента должен быть доведен до конца в ситуации переноса. Это очень важно для ана­лиза, поскольку пациент может бороться со своими не­решенными конфликтами, касающимися важных объ­ектных отношений в прошлом. В этой работе Фрейд различает сексуальный, эротический перенос и негативный перенос — с одной стороны, и, с другой — «согласие», которое является несексуаль­ной, позитивной реакцией переноса. По мнению Фрей­да, все реакции переноса, в сущности, амбивалентны. Работа «Рекомендации терапевтам, практикующим психоанализ» заслуживает упоминания, пото­му что в ней Фрейд впервые описывает контрпере­нос и необходимость для аналитика «психоаналитичес­кого очищения». Здесь впервые Фрейд приводит зна­менитое сравнение с «зеркалом». Для того чтобы раз­решить перенос, аналитику необходимо соблюдать свою анонимность. В эссе «В начале лечения» содержатся ре­комендации Фрейда о том, что тему переноса не следу­ет затрагивать до тех пор, пока не будет ощутимых признаков сопротивления. Он также считает, что не нужно делать интерпретации пациенту, пока между аналитиком и пациентом не разовьется согласие. В работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» Фрейд довольно детально обсуж­дает тенденцию отыгрывания у пациента в ситуации переноса. Он также ввел новую гипотезу для объясне­ния реакций переноса, а именно, концепцию навязчи­вого повторения, в этой работе есть первое замеча­ние о концепции невроза переноса. Невроз переноса является артефактом лечения, на него пере­мещают обычный невроз пациента. Невроз переноса излечим путем аналитической работы. Части «Перенос» и «Аналитическая терапия» в «Лекциях по введению», в сущности, до на­стоящего времени являются наиболее систематическим и тщательным образом основных идей Фрейда о пере­носе. Более того, здесь дано обсуждение термина «невроз переноса» как категории невроза, противосто­ящей нарцисстическому неврозу, а также краткое об­суждение проблем переноса в психозах. После этих работ не было новых серьезных работ, раз­вивающих эту тему до публикации серии статей Гло­вера по технике в 1928 г. Oни были первым системати­ческим и клиническим описанием некоторых типичных проблем в развитии и разрешении неврозов переноса и сопротивлений переноса, Гловер выделяет различные фазы развития переноса, типичные проблемы в обра­щении с ними. Технические работы Эллы Фримен Шарп (1930) по­казывают важность анализирования фантазий паци­ента по отношению к аналитику, она придает особое значение тому, ка­кую роль играют представления Суперэго, Эго, Ид в фантазиях, связанных с аналитиком. Реакции переноса являются не только перемещенными, но также могут быть и проективными. Работа Фрейда «Анализ конечный и бесконечный» (1937) заслуживает упоминания, потому что в ней Фрейд продолжает обсуждать проблему затяжного переноса и отыгрывания, которые он относит к навязчивому повторению, манифестации инстинкта смерти. Он уделяет внимание физиологичес­ким и биологическим факторам. Фрейд был непреклонен в том, что аналитику не следу­ет манипулировать с переносом; его задачей является анализировать, не манипулировать. Две работы Ричарда Стербы (1939, 1934) по перено­су вносят важный вклад в наше понимание терапевтического процесса. Он описывает раскол Эго пациен­та, который происходит, когда он в состоянии иденти­фицироваться частично с наблюдающей функцией анали­тика. Таким образом, пациент способен стать активным участником анализа. Он не только продуцирует мате­риал, но может, на основе идентификации, работать с ним аналитически. Небольшой том по технике Феничела (1941) явля­ется сконденсированным, систематическим, тщательным образом теоретического базиса психоаналитической техники. Работа Спитца (1956) углубляет понимание того, как аналити­ческое окружение воскрешает некоторые из наиболее ранних аспектов взаимоотношении мать — ребенок. В эссе Винникота (1956) делается ударение на модификации техники, что необходимо для пациента, который не име­ет опыта адекватного материнства в ранние месяцы жиз­ни. По его мнению, только когда пациент способен раз­вить неврозы переноса, психоаналитик может рассчитывать на ин­терпретативную работу. Книга Лео Стоуна (1961) «Психоаналитическая си­туация» является важным шагом вперед в прояснении некоторых проблем явлений пере­носа. Концепция необходимости вознаграждений, тера­певтической цели аналитика, его ударение на различ­ные, сосуществующие взаимоотношения аналитика и пациента представляет собой значительное продвиже­ние в теории и технике. Отделение относительно невротических отно­шений к аналитику от более невротических реакций пере­носа имеет важные теоретические и практические под­тексты. Пациент должен быть способен развивать оба типа отношений для того, чтобы быть анализируемым. Последователи школы Мелани Клейн считают, что интерпретация бессознательного смысла реакций пере­носа является затруднением терапевтического (пере­носа) процесса. Однако они полагают, что отношение пациента к его аналитику всегда является полностью бессознательной фантазией (Изаркс, 1948). Яв­ления переноса рассматриваются как проекции и ин­троекции большинства инфантильных хороших и пло­хих объектов. Хотя эти ранние интроекции возникают в превербальной фазе, клейнианцы ожидают от таких пациентов, что они будут постигать смысл этих прими­тивных поступков с самого начала анализа (Клейн, 1961; Зегаль, 1964). Они не анализируют сопротивле­ние как таковое, но вместо этого интерпретируют ком­плексные, враждебные и идеализированные проекции и интроекции пациента по отношению к аналитику. Клейнианцы придерживаются того мнения, что толь­ко интерпретации переноса являются эффективными. Их подход, как они утверждают, в равной степени действителен при работе с детьми, психотиками и невротиками (Розен­фельд, 1952, 1958). Александер (1946) и его последователи пропаган­дируют то, что перенос должен быть регулярным, кон­тролируемым и манипулируемым. Ему не следует позво­лять расцветать в соответствии с невротическими нуж­дами пациента. Не следует позволять пациенту впадать в глубокие регрессии, поскольку эти регрессии приведут к зависимым реакциям переноса, которые, в сущности, являются сопротивлениями и непродуктивны. Лучше избегать недоверия и антипатии пациента; враждебность и агрессивный перенос не являются необходимым ос­ложнением. Аналитик может воздерживаться от любого упоминания об инфантильных конфликтах и избежать, таким образом, зависимых реакций переноса. Невроз переноса умеренной интенсивности допустим, но интен­сивных неврозов переноса следует избегать. Следует сфокусировать внимание больше на настоящем, нежели на прошлом. Перенос и объектные отношения. Невротические явления переноса базируются на сле­дующих двух моментах: 1) индивидуальной способности различать Я и объектный мир; 2) способности переме­щать реакции с прошлого объекта на объект в настоя­щем (Якобсон, 1964; Хартманн, 1950). Это означает, что невротик имеет организованное, дифференцирован­ное Я, отдельное и отличное от его окружения сущест­во, которое имеет способность оставаться тем же са­мым в гуще происходящих изменений. Невротический пациент знает, что аналитик — это аналитик, а не отец. Другими словами, невротик может реагировать времен­но и частично так, как будто аналитик идентичен с его отцом, но мысленно он может ясно различать аналити­ка, отца и себя самого. Говоря клиническим языком, невротические пациенты способны отщеплять свое экс­периментирующее Эго от наблюдающего Эго. Он может делать это самопроизвольно или ему может быть необ­ходима помощь интерпретаций аналитика. Психоти­ки теряют свои внутренние объектные представления и стремятся возместить чувство ужасной пустоты, созда­вая новые объекты (Фрейд, 1915). Они склонны объ­единять и смешивать остатки своего Я и объектных представлений. Более того, их мир полон частями объ­ектов, которые они интроецируют и проецируют в своих попытках повторить или перестроить свои уте­рянные взаимоотношения. В сущности, нарцисстические пациенты не будут способ­ны устойчиво поддерживать анализируемые отношения переноса. Их отношения к терапевту будут изобиловать влияниями Я и объектных образов, примитивных пред­шественников идентификации (Якобсон, 1964). Сущест­вуют переходы между нарцисстическими отношениями и объективными отношениями, как продемонстрировал Винникот (1953) в концепции переходных объектов. Основой отношений переноса является раннее объединение мать — ребенок. Человек не спо­собен выносить одиночество в течение значительного периода времени. Аналитическая ситуация мобилизу­ет две прямо противоположные группы реакций. Сенсорная изоляция пациента на кушетке вызывает чувство одиночества, фрустрации и жажды объектных отношений. С другой стороны, высокая частота визитов, боль­шая длительность лечения и внимание к нуждам пациента вызывают у последнего воспоминания ранней бли­зости между матерью и ребенком. Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Явления переноса также весьма ценны, потому что они выдвигают на первый план, в до­полнение к объектным отношениям, различные фазы развития психических структур. В поведении переноса и фантазиях можно наблюдать ранние формы функци­онирования Эго, Ид, Суперэго. В понятиях объектных отношений ситуация перено­са дает пациенту возможность пережить все разновид­ности и смеси любви и ненависти, эдипова и предэди­пова комплекса. Амбивалентные и предамбивалентные чувства к объекту выходят на поверхность. Мы можем видеть переходы между жалкой беспомощностью со страстным стремлением к симбиотической близости и упрямым вызывающим поведением. Зависимость может быть альтернативой злобы и возмущения. То, что вы­глядит как самонадеянность, может превратиться в со­противление против обнаружения нижележащей зависи­мости. Желание быть любимым может привести к внеш­нему терапевтическому успеху, но при этом может от­крывать глубоко скрытый страх потери объекта. В об­щем, регрессивная природа отношений переноса прояв­ляется в виде неуверенности, противоречивости и отно­сительного преобладания агрессивных устремлений. Регрессия в функциях Эго, которая имеет место при реакциях переноса, может быть продемонстрирована раз­личными способами. Само определение переноса пока­зывает это. Перемещение из прошлого указывает на то, что объект в настоящем спутан частично с объек­том из прошлого. Функции Эго, отвечающие за провер­ку реальности и способные различить эти объекты, вре­менно утрачены. Примитивные ментальные механизмы, такие как проекция, интроекция, расщепление и отри­цание, напротив, присутствуют. Потеря чувства вре­мени, по отношению к объектным отношениям, также походит на те регрессивные черты, которые мы наблю­даем в сновидениях. Ид также участвует в регрессии многими способами. Либидозные цели и зоны прошлого будут перепуты­ваться с личностью психоаналитика и будут расцвечи­вать картину переноса. Чем более регрессивным ста­новится перенос, тем больше будет преобладание враж­дебных, агрессивных устремлений. Регрессивные черты переноса также влияют на Су­перэго. Чаще всего это проявляется в том, что возрастает требовательность в реакциях Суперэго пациента, которые перемещены на аналитика. Вначале обычно преобладают реакции стыда. Чем больше пациент регрессирует, тем больше вероят­ность того, что аналитик будет ощущаться как облада­ющий враждебными, садистскими, критическими отно­шениями к пациенту. Это связано с перемещением с объектов прошлого, дополненным проекцией собствен­ной враждебности пациента к аналитику. Невроз переноса. Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозна­чения группы неврозов, характеризующихся способ­ностью пациента формировать и поддерживать относи­тельно сцепленную, многообразную и приемлемую, с точки зрения Эго, группу реакций переноса. Истерики, фобии, обсессивно-компульсивные пациенты, следовательно, отдифференцированы от нар­цисстических неврозов и психозов. Фрейд также использовал термин «невроз переноса» для описания регулярного явления реакций переноса пациента, подвергающегося психоаналитическому лечению. Во время курса лечения можно наблюдать, как ин­тересы пациента все больше фокусируются на лично­сти аналитика. Невроз переноса берет на себя все черты болезни пациента, но это искусственная болезнь, и она податлива ко всем на­шим вмешательствам. Это новое издание старой болезни. В клинике развитие невроза переноса проявляется в виде возрастания ин­тенсивности и длительности озабоченности пациента личностью аналитика и аналитическими процессами и процедурами. Аналитик и анализ становятся централь­ным делом жизни пациента. Не только симптомы па­циента и его инстинктивные требования вращаются во­круг аналитика, но и все старые невротические конфлик­ты мобилизуются и фрустрируются, фокусируются на аналитической ситуации. Пациент будет чувствовать этот интерес как некоторую разновидность и смесь любви и ненависти и как защиту от этих чувств. Если же преобладают защиты — значит, где-то ниже скрыта какая-то форма тревожности и вины. Эти реакции мо­гут быть интенсивными, взрывными, неявными или хро­ническими. Путем должного обращения и интерпретации мы на­деемся помочь пациенту пережить и, в сущности, вспомнить или реконструировать свой инфантильный невроз и более поздние его издания и варианты. Классическая психоаналитическая позиция по отно­шению к неврозу переноса состоит в том, чтобы способ­ствовать его максимальному развитию. Признается, что невроз переноса предлагает пациенту наиболее важный инструментарий для получения доступа к отвращению прошлых патогенных переживаний. Переживание ре­прессированного прошлого вместе с аналитиком и в аналитической ситуации является наиболее эффектив­ной возможностью для преодоления невротических за­щит и сопротивлений. Клиническая классификация реакций переноса. Позитивный и негативный перенос. Термин «позитивный перенос» является коротким на­званием для описания реакций переноса, которые состоят преимущественно из любви в любой ее форме или из любых ее предвестников или дериватов. Позитивный перенос существует, когда пациент ис­пытывает по отношению к аналитику какое-либо из сле­дующих чувств: любовь, нежность, доверие, влюблен­ность, симпатию, интерес, увлечение, восхищение, без­рассудную страсть, сильное душевное волнение, силь­ное желание или почтение. Несексуальные, нероманти­ческие, мягкие формы любви (чувства, близкие симпатии, доверию, уважению) способствуют формирова­нию рабочего альянса. Идеализация — другая разновидность позитивного переноса, которая имеет место у пациентов обоих полов. Иногда это превращается в возвра­щение поклонению герою их латентной фазы. Идеали­зация особенно часта у пациентов, которые потеряли родителей в результате развода или смерти. Все явления переноса являются амбивалентными, по­тому что природа объектного отношения, которое перено­сится, является более или менее инфантильной, а все инфантильные объектные реакции являются амбивалент­ными. Более трудной для распознавания является та си­туация, в которой пациент переносит один из аспектов амбивалентности на другой объект, часто на другого ана­литика или терапевта. Тогда пациент обычно сохраняет позитивные чувства для своего собственного аналитика и перемещает негативные чувства на других аналитиков. Аналитической задачей является в первую очередь осознать, что амбивалентность проявляет­ся в виде раскалывания, и продемонстрировать это па­циенту. Иногда этот инсайт достаточен для того, чтобы привести к изменению. Часто, однако, несмотря на осо­знание, это не влияет на ситуацию переноса. Это озна­чает, что раскол служит важным защитным целям, и функции сопротивления раскола становятся объектом аналитической работы. Позитивный перенос может переживаться на всех или на каком-то одном уровне либидозного развития. Аналитик может «стать» неж­ной, любящей, дающей молоко матерью или жестокой, отталкивающей, дающей плохое молоко или вовсе не дающей молока матерью. Такие реакции присутствуют у пациентов обоих полов. Когда это происходит, на интерпретации реагируют как на хорошую или плохую пищу, а молчание ощущается как остановление или, напротив, как блаженное единение. Пациент может стать пассив­ным или зависимым, или капризно жалующимся на то, что не стоит внимания. В этот период также могут иметь место депрессивные, ипохондрические и напоминающие параноидные реакции. Аналитик может стать добрым, всепоглощающим ро­дителем анальной фазы, и обильные свободные ассо­циации пациента становятся фекальными подношениями, которые щедро преподносятся в дар. Негативная сторо­на этой картины проявляется в том, что аналитик ста­новится строгим, суровым потребителем содержаний па­циента, тем, кто хочет отобрать ценную собственность пациента. В таких условиях пациент может стать упря­мым, дерзким, утаивающим что-то. Или же это может проецироваться на аналитика, который может ощущать­ся как упрямый, полный ненависти и утаивающий что-то. Аналитик может стать эдиповой фигурой, ревниво и инцестуозно любимой, сопровождаемой виной и трево­гой. Можно также наблюдать любовь — поклонение герою из латента и страстную влюбленность, как в от­рочестве. В каждом случае аналитику следует иметь в виду тот факт, что эта любовь имеет потенциальный не­гативный аспект, который должен сосуществовать и ко­торый должен быть в конце концов вынесен на свет. Позитивные реакции переноса будут продуцировать сильное сопротивление в анализе, когда они являются Эго-синтонными. Первые шаги анализа после того, как реакции переноса осознаны пациентом, состоят в том, чтобы сделать их чуждыми Эго, дать разумному Эго осознать, что его реакции переноса являются нереалистичными, основываются на фантазии и имеют какой-то скрытый мотив. Тогда пациент будет более охотно работать над своими чувствами, пытаться исследовать их с целью проследить их назад, в прошлое. Эго-дистонные позитивные реакции переноса, од­нако, могут также вызвать сопротивление. Пациенты мо­гут чувствовать смущение или стыд за свои любовные или сексуальные чувства. Или они могут страшиться неприятия и унижения и могут, следовательно, скры­вать свои эмоции. Негативный перенос. Термин «негативный перенос» используется для обо­значения чувств переноса, которые основаны на нена­висти в любой из ее многочисленных форм, ее предше­ственников и ее дериватов. Негативный перенос может быть выражен как ненависть, гнев, враждебность, недо­верие, отвращение, антипатия, нелюбовь, негодование, горечь, зависть, неприязнь, презрение, раздражение и т. д. Это всегда присутствует в анализе, хотя часто его гораздо труднее раскрыть, чем проявления позитивного переноса. Не только пациент защищает себя, от осо­знания негативного переноса, но и аналитик сам бессо­знательно «подыгрывает» этому сопротивлению. Когда рабочий альянс уже установлен, про­явление негативного переноса может быть важным при­знаком прогресса. Переживание вновь враждебности и ненависти к фигурам раннего детства в переносе явля­ется наиболее продуктивной фазой аналитической ра­боты при условии, что существует хороший рабочий альянс. Я полагаю, что такое развитие является необхо­димой фазой каждого успеха анализа. Отсутствие не­гативного переноса или его проявление лишь во времен­ных и спорадичных реакциях является признаком не­совершенного анализа. Наше более углубленное знание о раннем детстве показывает, что интенсивные и про­должительные реакции ненависти по отношению к ана­литику должны появляться и анализироваться до того, как можно будет думать о завершении анализа. Негативный перенос часто используется для целей защиты — как сопротивление против позитивного переноса. Мно­гие пациенты, особенно пациенты того же пола, что и аналитик, упорствуют в своих враждебных чувствах, потому что они используют их как защиту против своей любви, т. е. своих гомосексуальных чувств. Одним из осложняющих факторов является веро­ятность того, что контрперенос аналитика вовлечен в предотвращение развития или осознания некоторых форм ненависти. Либо аналитик ведет себя таким обра­зом, что пациенту трудно выразить свою враждебность, либо же оба, и аналитик и пациент, как бы сговарива­ются смотреть на это сквозь пальцы. Иногда пациенты прикрывают свою враждебность юмором или поддраз­ниванием, или сарказмом и так избегают того, чтобы ее заметили. Но более важным является раскалывание переноса. Пациенты будут находить какой-то замени­тель аналитика — другого аналитика или терапевта, или фигуру родителя, по отношению к которому они будут выражать большую враждебность. Следует осознавать, что эта ненависть перемещена с личности аналитика с защитными целями. Реакции переноса с точки зрения объектных отношений. Другим методом классификации отдельных типов переноса является классификация их в соответствии с объектным отношением раннего детства, которым они обязаны своим происхождением: отцовский перенос, материнский перенос, перенос, в основе которого лежит фиксация на брата и т. д. Пациент будет осуществлять перенос в соответствии со своими ранними репрессивными влечениями по отношению к членам семьи. Однако по мере того, как репрессирован­ное становится приемлемым для осознания, эти влечения меняются, природа реакций переноса будет меняться. Реакции переноса с точки зрения либидозных фаз. Пациент, который реагирует на каждую фразу аналитика так, будто это его пища, а на мол­чание, как на то, что его бросили; который жадно впи­тывает каждое слово, который ненасытен и который страшится отделения, очевидно, реагирует на оральном, интроективном уровне. Чувство любви или ненависти пациента, доверия или недоверия будет определять то, как будет ощущаться этот оральный материнский пе­ренос: как позитивный или как негативный. Аналогично, на анализ могут реагировать, как на туалетную ситуацию, тогда пациент будет чувствовать себя обязанным продуцировать или отвечать на вопро­сы; его ассоциации будут являться драгоценным мате­риалом для того, чтобы им делиться или его запасать, или «вонючей продукцией», расплесканной в гневе или скрытой для предохранения. В этой фазе пациент мо­жет реагировать на интерпретацию аналитика как на клизму, болезненное внедрение, или как на доставляю­щее удовольствие побуждение. Ясно, что пациент пере­носит на аналитика и аналитическую ситуацию пере­живания анальной фазы. Можно ожидать увидеть, в до­полнение к сказанному выше, элементы тревоги по по­воду контроля и автономии, по поводу стыда, чувства злобы, упрямства, покорности, подчиненности, чистоплотности, скупости и т. д. Изоляция является возмож­ным преобладающим механизмом защиты в это время. Фаллическая фаза, когда она вновь переживается по отношению к аналитику и аналитической ситуации, ведет к наиболее драматическим переживаниям переноса. Следует иметь в виду, что она может быть сильно защищена различными способами. Когда же будет преодолена защита, тогда инцестуозная любовь и кастрационный страх, ревнивое соперничество и желание смерти, страстное желание ребенка и пениса, возвращение эдиповых мастурбационных фантазий и ассоциированных чувств вины приведут к очень жизненным реакциям пе­реноса. Реакции переноса с точки зрения структуры. Иногда можно лучше описать определенные реакции пациента на аналитика со структурной точки зрения — аналитик может стать образом Суперэго, Ид, Эго для пациента. В раннем анализе обычно мож­но наблюдать ситуацию, в которой аналитик представ­ляет собой фигуру Суперэго для пациента. Эта ситуа­ция может быть мимолетной или длительной, носить мягкий или интенсивный характер. Когда аналитик ото­ждествляется с функциями Суперэго, он воспринимает­ся, в первую очередь, как нечто критичное, враждеб­ное, отрицающее и негативное. Когда аналитик становится образом Суперэго, он всегда насыщается враждебными импульсами, отно­шениями и фантазиями. В дополнение к тем норматив­ным фигурам, которые существовали в прошлом пациен­та, добавляется еще фигура аналитика, на которую на­правлена собственная враждебность пациента. Более того, враждебность пациента к аналитику может также проецироваться на этот образ Суперэго. Другой аспект данной ситуации наблюдается, когда пациент регрессирует к ранним «пре-Суперэго» дням, когда большинство функций Суперэго выполнялись зна­чимыми внешними родительскими фигурами. Когда это происходит, фигура «Суперэго» в переносе является все­могущей, суровой, агрессивной и деструктивной. Пациент перемещает и проецирует на аналитика враждебность, гнев и страх, которые он переживал по отношению к родительским фигурам: до того, как они были четко отделены от его «Я». Аналитик может также восприниматься как фигура Ид, а не как фигура Суперэго. Это происходит, когда пациент перемещает и проецирует на аналитика свои собственные устремления Ид. Ана­литик ощущается как совратитель, провокатор и ис­куситель. Это может привести к тому, что пациент будет действовать вовне так, как будто он просто выполняет волю аналитика. Или же это может привести к псевдо­сексуальному и псевдоагрессивному поведению, второе в действительности является скрытой попыткой подчи­ниться и доставить удовольствие аналитику. Аналитик также может быть использован как внеш­няя часть Эго пациента. Он используется для реального тестирования по формулам: что бы мой аналитик сделал теперь? Как бы он реагировал в этой ситуации? Про­цесс использования аналитика в качестве дополнитель­ного Эго чрезвычайно важен для тех пациентов, которые испытывают затруднения при текстировании реально­сти, в особенности в пограничных случаях. Это помо­гает всем пациентам в кризисных ситуациях. Здесь мы также имеем предвестника идентификации с аналити­ком — формой имитации. Идентификация как реакция переноса. Ранние иденти­фикации предшествуют объектным отношениям, сущест­вуют идентификации, которые перемещают отношения к объектам. Существуют различные виды идентификаций: одни являются час­тичными, другие — общими; одни — временными, дру­гие — постоянными; одни — приемлемы для сознания, другие — неприемлемы; одни — Эго-синтоничные, дру­гие — Эго-дистоничные. Когда аналитик дает пациенту ин­терпретацию или осуществляет другую конфронтацию, то он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно-ассоциирующего Эго и пона­блюдать вместе с ним за тем, что пациент сейчас пере­живает. Другими словами, пациента просят временно или частично идентифицироваться с аналитиком. Позже для пациента это действие становится автоматическим и предсознательным. Например, аналитик отмечает сопротивление и спрашивает, чему и почему пациент со­противляется, в дальнейшем пациент сам осознает, что он сопро­тивляется, и спрашивает себя, чего и почему он избегает. Это и есть показатель частичной и временной иденти­фикации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Этот вид идентификации сохраняется даже после анализа. Люди, которые проходили анализ, при эмоциональных проблемах будут проводить само­анализ для их решения. Во время курса анализа пациенты будут идентифи­цироваться с аналитиком, что является способом со­владать с ним, как с продуцирующей тревогу фигурой. Но пациенты будут идентифицироваться с аналити­ком и по другим причинам; например, это может быть способ выражения стремления к близости. Пациенты под влиянием по­зитивного переноса будут перенимать манеры, харак­терные черты и привычки аналитика, что является про­явлением их любви и даже, что более важно, прими­тивным способом установления связи с объектом. Сле­дует иметь в виду, что идентификация является наибо­лее ранней разновидностью объектных отношений и играет решающую роль в построении образа «Я» и структуры Эго. Эти идентификации исходят, в основном, от сильного орально-интроективного объективного желания, побуждения стать похожим на идеализированного аналитика, быть любимым им, стать с ним одним лицом. Существуют пациенты, которые дают обратную кар­тину; они, кажется, способны развивать лишь самую ограниченную идентификацию со своим аналитиком. Эти пациенты страдают от страха идентифицирования и вовлечены в постоянную борьбу против идентифика­ции. Для них идентифицироваться означает быть сокру­шенным, подчиненным, поглощенным, утерявшим свою собственную идентичность. Эти пациенты борются про­тив идентифицирования с аналитиком так, как они боролись в подростковом возрасте против идентифициро­вания со своими родителями. Сопротивления переноса. На анализирование сопротивлений переноса тратится больше времени, чем на любой дру­гой аспект аналитической работы. Неуспех в анализе сопротивления переноса является наиболее важной причиной прерывания или тупикового состояния ана­лиза. С другой стороны, эффективный анализ сопротив­лений ведет к наиболее продуктивной аналитической ра­боте. Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинк­тивные побуждения по отношению к аналитику и стре­мится к их удовлетворению больше, чем к выполнению аналитической работы. Это может происходить от либи­дозных и агрессивных инстинктивных побуждений или от эмоций любви или ненависти. Чрезвычайно часто источником сопротивления явля­ется желание или потребность пациента быть любимым. Другая типичная форма сопротивления наблюдается, когда пациент повторяет и переживает вновь, по отно­шению к своему аналитику, свои защиты против затруднительных положений. Одной из наиболее часто наблюдающихся форм за­щитных реакций переноса является продолжительность разумного и рационального поведения по отношению к аналитику. Такое длительное отсутствие иррацио­нальных реакций при поверхностном взгляде кажется отсутствием переноса, но, в действительности, это реак­ция переноса, точнее, защитная реакция переноса. Продолжительное разумное и рациональное поведение явля­ется защитной стороной группы реакций, под которыми скрыты инстинктивные, эмоциональные и иррациональ­ные реакции. Этот вид защитных реакций переноса ча­сто наблюдается в начале анализа у тех пациентов, ко­торые хотят быть «хорошими» пациентами. Защитные реакции переноса всегда показывают, что есть страх какого-то нижележащего инстинктивного и аффективного компонента. Защитный перенос является обычно Эго-синтонным и, следовательно, представляет собой дополнительное техническое препятствие. Снача­ла необходимо сделать защитный перенос чужим для Эго, и только потом можно будет эффективно зани­маться анализом. Пациенты, которые реагируют на своего аналитика генерализованным переносом, будут иметь чувства, от­ношения, побуждения, ожидания, желания, страхи и защиты, которые сформированы по его характеру и ко­торые стали их существующей поверхностью по отно­шению к большей части мира. Эти черты есть относи­тельно фиксированные результаты, остаточные продук­ты, компромиссы различных конфликтов между ин­стинктами и защитами. Этот аспект личности содержит и защитные, и инстинктивные компоненты, часто в кон­денсированном виде. Генерализованные реакции переноса имеют место у пациентов, которые страдают, главным образом, от рас­стройства характера. Каждый тип будет продуцировать характерный для него генерализованный перенос; на­пример, навязчивый характер будет развивать генерали­зованный перенос к аналитику, что будет копией его изолированных, навязчивых объектных отношений во­обще. Отыгрывание вовне относится к хорошо организован­ной, связанной группе действий, которые обнаруживают определенную цель, сознательно осуществляются и явля­ются Эго-синтоничными. Отыгрывания вовне представ­ляют собой актуализацию воспоминания прошлого. Эти действия являются слегка замаскированным повторе­нием прошлого, но пациент при этом не способен пере­сказать прошлое воспоминание или воспоминания. Па­циент, как кажется, поглощен действием, а не воспоми­нанием; это защита против воспоминания. Во время; курса анализа пациенты будут отыгрывать вовне свои реакции переноса вместо того, чтобы передать их сло­вами и чувствами. Это может быть отыгрыванием по отношению к самому аналитику или к кому-то дру­гому вне анализа. Отыгрывание вовне всегда является сопротивлением, хотя оно может служить временно и некоторым полез­ным функциям. Это защита против воспоминания, это защита против обдумывания, это противодействие инте­грации обдумывания, воспоминания и поведения и, следовательно, противодействие структуральным изме­нениям Эго. Техника анализирования переноса. Техника анализирования явлений переноса затрагивает следующие вопросы: 1)Как мы гарантируем естественную эволюцию переноса пациента? 2) Когда мы позволяем переносу развиваться спонтанно и при каких условиях необходимо вмешаться? 3) Когда становится необходимым вмешательство, какие технические меры требуются для анализа переноса? Концепция гарантирования переноса относится к принципу проектирования отношения пациента к аналитику так, чтобы он мог развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций переноса в соответствии с его собственной индивидуальной историей, его собственными потребностями. Для этого З.Фрейд дал рекомендацию, состоящую в том, что психоаналитику следует быть как бы зеркалом для пациента, т.е. поведение аналитика, его отношение к невротическому конфликту пациента должно быть «непрозрачным», так чтобы обратно к пациенту не могло вернуться ничего из того, что он манифестировал. Личные действия и предпочтения аналитика не должны проникать в анализ. В таких ситуациях аналитик устойчиво нейтрален, что дает возможность пациенту продемонстрировать свои искаженные и нереалистические реакции, как таковые. Еще одна важная рекомендация Фрейда заключается в том, что лечение следует проводить, насколько это возможно, с пациентом в состоянии абстиненции: «Хотя это может показаться жестоким, но мы должны следить за тем, чтобы страдание пациента дошло до такой степени, чтобы оно стало эффективно при работе тем или иным способом, а не подходило к концу преждевременно». Важным моментом в любой аналитической терапии является решение вопроса о том, когда именно стоит приступать к анализированию трансфера. Анализ переноса следует начинать тогда, когда он становится сопротивлением; когда достигнут оптимальный уровень его интенсивности; когда, наоборот, довольно долго трансферные реакции отсутствуют; когда вмешательство терапевта сможет добавить новый инсайт о ситуации переноса; в случае сильного аффекта и т.д. При этом мы анализируем сопротивление переноса, только когда присутствует разумное Эго и рабочий альянс. Если сопротивление переноса значительно, но не поддается демонстрации, нашей первой задачей является сделать его поддающимся демонстрации. Собственно процесс анализирования переноса заключается в последовательном и тщательном выполнении процедур конфронтации (демонстрации трансфера пациенту), прояснения, интерпретации и проработки. Контрольные вопросы: 1. Что такое перенос? 2. Каким образом перенос проявляется в психоаналитическом взаимодействии? 3. Перечислите виды переносных реакций в соответствии с различными типами классификаций. 4. Когда работа с переносом является уместной? 5. Что самое основное в технике анализирования переносных реакции? Лекция 8. КОНТРПЕРЕНОС. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психоаналитической работы с контрпереносными реакциями. Данная тема является продолжением предыдущей, посвященной переносным реакциям. Обратите внимание на разнообразие контрпереносных реакций и необходимость их проработки в личном анализе. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы Контрперенос. Общее понятие контрпереноса. Краткая история термина. Признаки контрпереноса в психоаналитической клинической практике. Проявления контрпереноса. Классификация контртрансферных реакций (согласующийся, дополнительный контрпереносы, виды контрпереноса в зависимости от точки фиксации на определенной стадии психосексуального развития, с точки зрения объектных отношений, с точки зрения структурной модели психики, эмпатический, уникальный, ситуационный, характерологический, анаклитический контрперенос). Полезный и препятствующий контрперенос. Некоторые технические проблемы обращения и использования контрпереносных реакций. Эротический контрперенос. Контрперенос. Впервые термин контрперенос был употреблен З.Фрейдом при обсуждении будущих перспектив психоанализа. Тогда он рассматривался как препятствие к свободе понимания пациента, поскольку сознание аналитика понималось как инструмент познания пациента. Для З.Фрейда сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больным, еще не составлял явления контртрансфера. Контртрансфер рассматривался им как сопротивление аналитика по отношению к своему пациенту. Кроме того, З.Фрейд в своих работах неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на работу терапевта так называемыми «слепыми пятнами». Для преодоления этих феноменов он настоятельно рекомендовал аналитикам проходить опыт своего личного анализа и повторять его каждые 5 лет. После З.Фрейда понятие контртрансфера развивалось по нескольким направлениям. Одни психоаналитики продолжают вкладывать в это понятие тот же смысл, т.е. под контрпереносом понимаются неразрешенные конфликты и проблемы аналитика, которые мешают эффективности работы. В этом случае контртрансфер включает в себя влияние собственных бессознательных потребностей и конфликтов аналитика на его понимание техники. В таких случаях пациент представляет собой для аналитика объект прошлого, на который проецируются чувства и желания прошлого в точности, как это происходит с аналитиком в трансферной ситуации пациента. Провоцирующим фактором для такой ситуации может быть нечто в личности пациента, в материале или аналитической ситуации как таковой. Другой преобладающей концепцией является равенство контртрансфера и целостного отклика аналитика на пациента; этот термин применяется для обозначения всех сознательных реакций терапевта на пациента. Существуют определенные ситуации в психоаналитическом взаимодействии, которые способствуют появлению контртрансфера. Первая ситуация происходит, когда аналитик идентифицируется с пациентом в том смысле, что бессознательные желания и фантазии пациента соответствуют постоянным бессознательным желаниям и фантазиям аналитика. Здесь необходимо провести разграничение между эмпатией и контртрансфером. Идентификация с пациентом, происходящая в обоих случаях, в ситуации эмпатии является проходящей. А в случае контртрансфера аналитик остается фиксированным на точке идентификации с пациентом, что приводит к появлению у него тенденции к отыгрыванию или реагированию защитным образом. Эффекты постоянной контртрансферной идентификации различны. Классическое «слепое пятно», т.е. отказ или неспособность увидеть, о чем идет речь в материале, является одной из многочисленных форм отклика. В действительности происходит то, что аналитик не хочет, чтобы материал пациента напоминал ему о собственных бессознательных конфликтах. В результате этого он может упустить из вида интерпретацию или не сможет преподнести ее, оправдывая свое нежелание различными рационализациями. В дополнение к этому существует тенденция отклонять внимание пациента от продолжения следования производным его бессознательного конфликта некоторыми интервенциями, которые привлекают внимание к другим элементам материала, а также занимать моралистическую позицию и осуждать в пациенте то, что аналитик не может выносить в себе самом. Вторая форма контртрансферных нарушений вытекает из природы материала пациента. Это может пробуждать фантазийные желания в аналитике, которые не обязательно являются идентичными бессознательным желаниям пациента. В случаях, где существует сильный неразрешенный действующий конфликт у аналитика, материал, достаточно косвенный по отношению к центральным конфликтам пациента, может, тем не менее, оказывать пробуждающий эффект на возможность проявления контрпереноса у аналитика. В настоящее время существует несколько классификаций контртансфера. В самой первой классификации все контрпереносные реакции делились на согласующиеся и дополнительные. К первым относились все реакции, связанные с эмпатическим переживанием терапевтом чувств пациента. О дополнительном контртрансфере говорят в том случае, когда терапевт испытывает чувства какой-то значимой личности из прошлого пациента. Следующая классификация связана с точками фиксации на определенных фазах развития и, следовательно, с уровнем патологии. Таким образом, контрперенос может соответствовать оральной, анальной, фаллической или эдипальной стадиям. С точки зрения теории объектных отношений контрперенос может быть материнским, отцовским и сиблинговым. Следующий тип классификации рассматривает контрперенос с точки зрения структуры психического аппарата: он может соответствовать Ид, Эго или Супер-Эго соответственно. В последнее время к различным классификациям контртрансфера добавилась еще одна, разделяющая его на эмпатический, уникальный, ситуационный и характерологический. В случае эмпатического контртрансфера терапевт бессознательно придает форму и усиливает существующие или потенциально возможные черты своей личности в ответ на трансферные требования пациента. Уникальный контртрансфер в последней классификации фактически соответствует классическому «слепому пятну» и делает невозможным анализ соответствующей проблемы пациента. Возникновению ситуационного контртрансфера способствуют особые личностные жизненные обстоятельства терапевта и особенности данного терапевтического окружения и культуры. На характерологический контртрансфер влияют общее мировоззрение и установки терапевта, не связанные с отношением к конкретному пациенту. Именно эта область определяет уровень толерантности аналитика к стрессу и фрустрациям, соотношение уровня его оптимизма и пессимизма, его компетентность и степень профессионального интереса. Еще одна разновидность контрпереноса была предложена Спотницем в 1995 г. Он предложил концепцию так называемого анаклитического контрпереноса. Под анаклитическим переносом понимаются чувства, вырабатывающиеся у аналитика по отношению к пациенту, которые не связаны ни с каким конкретным переносом самого пациента и не индуцированы его жизненной историей. Эти чувства возникают как продукт взаимоотношений пациента с аналитиком. «Будучи проанализированы и подтверждены пациентом, эти чувства оказываются теми самыми чувствами, которых пациент был лишен на протяжении своих зависимых лет, но которые были ему нужны для созревания». Одним из наиболее трудных и сложных видов контрпереноса является эротический контрперенос. Вообще, когда эротические желания и фантазии пациента в переносе вытеснены, они обычно вызывают слабую эротическую реакцию в контрпереносе. Но когда эротические фантазии и желания пациента становятся осознанными, контртрансферентная реакция аналитика может включить в себя эротические элементы, сигнализирующие ему (ей) о возможности того, что пациент сознательно подавляет эротические желания и фантазии. После того как сопротивление полному выражению трансферентной любви значительно снижается и пациент начинает испытывать сильные сексуальные желания по отношению к аналитику, эротические реакции в контрпереносе могут стать интенсивными, изменяясь вместе с силой эротического переноса. Обычно даже сильный эротический перенос прибывает и убывает в соответствии со смещением пациентом своих трансферентных чувств и желаний на доступные объекты для проигрывания, отыгрывания вовне или удовлетворения сексуальных желаний во внеаналитической ситуации. Когда эротические желания пациента фокусируются исключительно на аналитике, аспект сопротивления становится вполне очевидным, а агрессивный компонент сексуальных побуждений – более выраженным. Такая динамика имеет тенденцию снижать интенсивность эротических чувств в контрпереносе. Когда проективная идентификация доминирует над проекцией – то есть когда пациент не просто проецирует на аналитика свои бессознательные импульсы, а приписывает ему сексуальные чувства, обнаруживаемые в себе самом и отвергаемые как опасные, притом пытаясь контролировать аналитика с целью избежать пугающего сексуального нападения, – эротический контрперенос обычно отсутствует. Более того, примечательная диспропорция между мощными спроецированными сексуальными фантазиями пациента с эротоманиакальным переносом, с одной стороны, и реакцией контрпереноса, содержащей лишь напуганность и скованность – с другой, должна сигнализировать аналитику о возможности тяжелой нарциссической психопатологии пациента или глубокой регрессии в переносе. Отто Кернберг считал, что наиболее сильный эротический контрперенос может возникать в трех следующих случаях: 1) у мужчин-аналитиков при терапии пациенток с сильными мазохистическими, но не пограничными тенденциями, у которых возникает интенсивная, “непреодолимая” сексуализированная любовь к недоступному эдипову объекту; 2) у аналитиков обоего пола с сильными неразрешенными нарциссическими чертами; 3) у некоторых женщин-аналитиков с мощными мазохистическими тенденциями при терапии очень соблазняющих, нарциссических мужчин-пациентов. Некоторые мазохистические женщины-пациентки способны вызывать яркие фантазии спасения у своего аналитика-мужчины, соблазняя его на попытку помочь им, в результате которой он неизменно убеждается, насколько ложно направлена или бесполезна в действительности такая помощь. Подобное соблазнение может становиться сексуализированным и проявляться в контрпереносе как фантазии спасения, имеющие сильный эротический компонент. В типичном случае, например, мужчина-аналитик спрашивает себя: как это получается, что такая чрезвычайно привлекательная пациентка не способна удержать ни одного мужчину и ее всякий раз отвергают? От этого вопроса к контртрансферентной фантазии “Я-то смог бы стать очень удовлетворительным сексуальным партнером для этой пациентки” – всего один шаг. В работе с мазохистическими пациентами, имеющими длинную историю неудачных романов, полезным является проявлять особое внимание к моментам, когда появляются такие фантазии спасения или эротический контрперенос. Чаще всего это трансферентно-контртрансферентное соблазнение имеет кульминацию во внезапной фрустрации, разочаровании пациента или его рассерженном непонимании комментариев аналитика либо смещается в сферу чрезмерных требований к аналитику, под действием которых эротизированные контртрансферентные фантазии спасения мгновенно испаряются. Некоторые очевидные пути проявления бессознательных стремлений пациента предотвратить или разрушить возможность устойчивых позитивных отношений с аналитиком – непоследовательность в терапевтических соглашениях, требования смены времени приема, ссылки на бесчувственность аналитика по отношению к особым обстоятельствам, финансовая безответственность и несвоевременная оплата счетов за терапию; внимание к контртрансферентным сюжетам – могут позволить аналитику выявить эти тенденции еще до их отыгрывания в терапии. Интенсивные проявления эротического переноса необходимо отличать от желания пациента быть любимым аналитиком. За сознательными или бессознательными усилиями соблазнения в переносе может лежать стремление стать объектом желания аналитика – стать фаллосом аналитика – вместе с фантазиями о физической неполноценности и кастрации. Поэтому нужно анализировать не только защиты пациента против полного выражения эротического переноса, но также и природу самих фантазий в переносе. Под тем, что может выглядеть как желание сексуальных отношений с аналитиком, скрыты множественные переносы и значения. Например, интенсивная эротизация зачастую представляет собой защиту от агрессивных переносов, имеющих много источников, попытку избежать болезненных конфликтов, связанных с оральной зависимостью или, наконец, отыгрывание перверзивных переносов (желание соблазнить аналитика с тем, чтобы уничтожить его). Аналитик, способный свободно исследовать в собственном сознании свои сексуальные чувства по отношению к пациенту, сможет оценить природу трансферентных формирований, избежав благодаря этому защитного отрицания собственных эротических реакций на пациента; в то же время он должен быть способен исследовать трансферентную любовь, не отыгрывая вовне свой контрперенос в соблазняющем сближении. Эротический перенос пациента может быть выражен невербально, в эротизации его отношения к аналитику, на что аналитику следует реагировать исследованием защитного характера этого невербализованного соблазнения, не усугубляя эротизацию процесса терапии и в то же время не прибегая к защитному отвержению пациента. Неразрешенная нарциссическая патология аналитика, вероятно, является главной причиной отыгрывания вовне контрпереноса, которое усиливает эротизированность психоаналитической ситуации или даже ведет к разрушению рамок психоаналитического сеттинга. Вступление в сексуальные отношения с пациентом в большинстве случаев свидетельствует о нарциссическом расстройстве аналитика и сопутствующей серьезной патологии Супер-Эго. Однако иногда эта ситуация обусловливается чисто эдиповыми динамиками, когда сексуальный выход за рамки аналитических отношений символически репрезентирует для аналитика преодоление эдипова барьера, отыгрывание вовне мазохистической патологии в бессознательном желании получить наказание за эдипово преступление. Исследование сложных и интимных аспектов эротических фантазий пациента и его желания сексуальных любовных отношений с аналитиком предоставляет последнему уникальную возможность лучше понять сексуальную жизнь противоположного пола. Здесь задействованы как гетеросексуальные, так и гомосексуальные динамики, как позитивный, так и негативный эдипов комплекс. Поскольку аналитик идентифицируется с эмоциональными переживаниями пациента противоположного пола, конкордантная идентификация в контрпереносе с эротическими переживаниями пациента по отношению к другим гетеросексуальным объектам активизирует способность аналитика к идентификации с сексуальными устремлениями противоположного пола, а также сопротивление им. Для того чтобы установить в контрпереносе конкордантную идентификацию с влечением его пациентки к другому мужчине, аналитик-мужчина должен обладать свободой контакта с собственной женской идентификацией. В ситуации, когда эта же самая пациентка испытывает сексуальные чувства к аналитику, тот имеет возможность достичь значительно лучшего понимания сексуального влечения у человека противоположного пола путем интегрирования своей конкордатной идентификации с сексуальным влечением пациентки и своей комплементарной идентификации с объектом ее желания. Это понимание со стороны аналитика означает его эмоциональный резонанс с собственной бисексуальностью, как и достижение такого уровня интимности и контакта, которое обычно происходит лишь в моменты наивысшей сексуальной близости пары. Активизация интенсивного и сложного контрпереноса, применяемого в работе, является уникальной особенностью психоаналитической ситуации, возможной лишь благодаря защите, обеспечиваемой рамками психоаналитических отношений. Своего рода ироническим подтверждением уникальности переживания такого опыта в контрпереносе является то, что, хотя у психоаналитиков есть необычайная возможность исследовать психологию любовной жизни противоположного пола, эти знания и опыт имеют тенденцию улетучиваться, едва дело доходит до понимания собственных переживаний с другим полом вне психоаналитической ситуации. То есть вне аналитической ситуации любовная жизнь аналитика такая же, как у прочих смертных. Когда пациент и аналитик не принадлежат к одному полу, конкордантная идентификация в контрпереносе опирается на терпимость аналитика в отношении собственных гомосексуальных компонентов, а гетеросексуальные элементы контрпереноса связаны преимущественно с комплементарной идентификацией. Когда пациент одного пола с аналитиком испытывает сильную трансферентную любовь, это разграничение теряет отчетливость. Гомосексуальные переносы и эротический отклик аналитика на них имеют свойство оживлять доэдиповы, так же как и эдиповы, либидинальные стремления и конфликты, особенно у пациентов, чьи гомосексуальные конфликты и стремления выражены в контексте невротической личностной организации. Если аналитик способен к терпимости в отношении собственных гомосексуальных компонентов, то исследование им в контрпереносе своей идентификации с доэдиповыми родителями должно помочь ему в анализе негативных эдиповых последствий гомосексуальных чувств пациента. Это редко представляет серьезную трудность, за исключением случаев, когда аналитик борется с собственными вытесненными в результате конфликта гомосексуальными стремлениями или подавленной гомосексуальной ориентацией. Перенос у гомосексуальных пациентов с нарциссической личностной структурой в терапии с аналитиком того же пола приобретает чрезвычайно требовательный, агрессивный характер, ослабляющий или исключающий значительный гомосексуальный контрперенос и связанные с ними сложности. Разумеется, отсутствие сексуального резонанса в контрпереносе у аналитика того же пола с гомосексуальным пациентом, страдающим от сильной нарциссической патологии, также требует исследования на предмет возможной специфической фобической реакции аналитика на собственные гомосексуальные импульсы. Более высокие культурные предубеждения против мужской гомосексуальности означают, к сожалению, вероятность больших проблем с контрпереносом у аналитиков-мужчин. Исходя из вышеизложенного, самыми важными техническими моментами в анализе трансферентной любви являются следующие. Во-первых, принятие аналитиком возникновения у себя гомо– или гетеросексуальных чувств по отношению к пациенту, что требует от аналитика внутренней свободы в использовании своей психологической бисексуальности. Во-вторых, систематическое исследование аналитиком защит пациента, противостоящих полному выражению трансферентной любви, – исследование, для которого терапевту необходимо балансировать между фобическим нежеланием изучать эти защиты и риском агрессивного соблазняющего вторжения. В-третьих, способность аналитика полностью исследовать как выражения трансферентной любви пациента, так и его неизбежно следующие за этим реакции на фрустрацию трансферентной любви. Таким образом, аналитику следует воздерживаться от сообщения своего контрпереноса пациенту с тем, чтобы обеспечить себе внутреннюю свободу в исследовании своих чувств и фантазий, а также интегрировать достигнутое им понимание своего контрпереноса с интерпретациями переноса в терминах бессознательных конфликтов пациента. Переживание пациентом “отвержения” аналитиком как подтверждения запретов на эдиповы желания, как нарциссического унижения и как своей сексуальной неполноценности и кастрации должно исследоваться и интерпретироваться. При соблюдении этих условий в терапии периодически будет развертываться свободное и открытое выражение трансферентной любви, как эдиповой, так и доэдиповой. Сила выражения этой любви типичным образом меняется в соответствии с тем, что эмоциональный рост в сексуальной жизни пациента способствует успешности его или ее усилий к установлению более удовлетворяющих отношений во внешней реальности. Вероятно, верным является также и то, что чем более удовлетворительна сексуальная жизнь самого аналитика, тем в большей степени он способен помочь пациенту разрешить запреты и ограничения в этой существенной сфере человеческого опыта. Несмотря на проблематичные стороны трансферентной любви, тот уникальный опыт ее анализа, который позволяет получить психоаналитическая работа, делая ее своей временной мишенью, может способствовать эмоциональному и профессиональному росту аналитика. Контрольные вопросы: 1. Опишите согласующийся и дополнительный контртрансфер. 2. В каких ситуациях контртрансферные реакции способствуют психоаналитическому исследованию, а в каких ситуациях мешают? 3. Опишите особенности эротизированного переноса. Лекция 9. РАБОЧИЙ АЛЬЯНС. РЕАЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с такими понятиями в развитии психоаналитического психотерапевтического процесса как рабочий или терапевтический альянс, реальные отношения и психоаналитическая ситуация. Все эти понятия являются базовыми для понимания и реализации начала психоаналитического исследования. Необходимо обратить внимание на вклад как аналитика, так и пациента в развитие рабочих отношений, установление границ взаимодействия, соблюдение сеттинга. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Рабочий альянс. Реальные отношения. Психоаналитическая ситуация. Общее понятие рабочего альянса. Источники рабочего альянса. Вклад пациента в рабочий альянс (способность формировать сублимированные, задержанные в отношении цели отношений в своей внешней жизни, роль функций Эго). Вклад аналитика. Факторы, мешающие развитию рабочего альянса. Понятие реальных отношений в психоанализе. Критерии наличия реальных отношений в клиническом психоанализе и отличие их от рабочего альянса и трансферных реакций. Понятие внешних границ клинического психоанализа (сеттинг). Понятие внутренних границ клинического психоанализа (отношения в переносе, реальные отношения, рабочий альянс, контрпереносные взаимодействия). Нарушения терапевтических границ со стороны пациента. Пересечения и нарушения границ со стороны терапевта и их последствия. Рабочий альянс. Для того, чтобы пациент вошел в аналитическую ситуацию и эффективно в ней работал, необходимо, чтобы он установил и поддерживал особый вид взаимоотношений с терапевтом – так называемый рабочий альянс (синонимы: терапевтический альянс, рабочий союз, лечебный альянс). Некоторые аналитики считают рабочий альянс полноправным партнером невроза переноса, тогда как другие считают его особым аспектом переноса. Реальная основа рабочего альянса формируется мо­тивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, его сознательной и рациональ­ной готовностью к кооперации, и его способностью сле­довать инсайтам и инструкциям аналитика. Действительный альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика. Условием, которое делает это возмож­ным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента. Рабочий альянс выдвигается на передний план, как и разумное Эго пациента, наблюдающее, анализирую­щее его Эго в аналитической ситуации. Вмешательство аналитика отделяет рабочие отношения от невротичес­ких явлений переноса точно так же, как его вмешатель­ство отделяет разумное Эго от рационального Эго па­циента. Две эти группы явлений параллельны друг дру­гу и выражают аналогичные психические события, но с различных сторон зрения. Пациенты, которые не мо­гут отделить разумное, наблюдающее Эго, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот. Однако ра­бочий альянс может содержать элементы инфантильного невроза, которые будут, в конечном счете, требовать анализа. Например, пациент может временно работать хорошо для того, чтобы заслужить любовь аналитика, и это, в конце концов, приведет к сильному сопротивле­нию; или переоценивание характера и возможностей аналитика могут также послужить хорошо рабочему альянсу в начале анализа, а позже стать источником сильного сопротивления. Рабочий альянс – это лишенное невротичности, рациональное, разумное отношение пациента к психоаналитику. Он может рассматриваться как основывающийся на сознательном стремлении пациента сотрудничеству с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых пациентом сложностей. Это не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия или чего-то в этом роде. Рабочий альянс предполагает осознание необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее и внешнее сопротивление. Очевидно, что представление о рабочем альянса должно опираться на то, что Эриксон назвал «имманентным базисным доверием», т.е. на благожелательное отношение к людям и окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствие такого доверия ведет к неспособности выработать прочный рабочий альянс. Рассмотрим источники рабочего альянса. 1) Вклад пациента. Пациент должен обладать способностью к формированию особой разновидности объектных отношений – сублимированных, задержанных в отношении цели отношений в своей внешней жизни. В курсе анализа ожидается, что пациент будет способен регрессировать к более примитивным и иррациональным реакциям переноса, которые находятся под влиянием первичного процесса. Для того, чтобы достичь рабочего альянса пациент должен быть способен восстановить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, страдающие от сильной недостаточности или разлада в функциях, Эго могут обладать возможностью переживать регрессивные реакции переноса, но будут иметь трудности в поддержании рабочего альянса. Кроме этого, пациент должен быть способен выражать свои чувства и мысли в словах, стремясь сдерживать свои действия. Он должен быть способен выражать свои переживания понятно, по порядку, логично; должен быть способен слушать аналитика, рефлексировать, размышлять и интроспектировать, вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рассказывать об этом. Следовательно, вклад пациента в ра­бочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с ре­альностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. 2) Вклад аналитика. По мнению З.Фрейда «Первоочередной задачей лечения остается расположить пациента к сотрудничеству и личности врача. Для того, чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если аналитик проявляет серьезный интерес к нему, тщательно прорабатывает сопротивления, возникающие в анализе, и избегает делать определенные ошибки, он расположит пациента к себе». Таким образом, терапевт должен уметь создать хорошие рабочие отношения с пациентом. Кроме этого с его стороны необходимы постоянные и неуклонные поиски инсайта при работе с любым материалом. Гловер делает ударение на необходимости для аналитика быть естественным и целеустремленным. Все аналитики осознают необходимость деприваций в процедуре психоанализа; и все соглашаются, в прин­ципе, что аналитику нужно быть гуманным, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто на­блюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Гу­манность также выражается в том отношении, что па­циент имеет права и является уважаемым как индиви­дуальность. Необходимым условием рабочего альянса является то, что аналитик постоянно, во время всего курса анализа оказывает внимание правам паци­ента, уделяет внимание не только тому невротическому страданию, которое пациент приносит на анализ, или страданию вне анализа, но и той боли, которую причиняет ему аналитическая ситуация. Гринсон приводит следующие типичные примеры ситуаций, позволяющих формировать рабочий альянс: «Все новые или странные процедуры объясняются па­циенту. Я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем ис­пользовать кушетку. Я жду вопросов или ответов па­циента до того, как предлагаю ему использовать ку­шетку. Все мои пояснения я делаю пациенту таким тоном, который показывает, что я осознаю и уважаю за­труднения пациента. Я использую обычный язык, избегая технических тер­минов и интеллектуализированных форм речи. Я объясняю пациенту, что я буду взимать с него плату за отмененные сеансы, которые я не могу исполь­зовать для других пациентов. Я рассказываю ему, что для того, чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла сеанса, я точно говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лече­ния; чтобы он попытался быть несколько открытым, насколько это возможно. Я отвечаю на его просьбы об утешении, говоря, что я знаю о том, что он чувствует себя несчастным, но что утешение является временной и обманчивой помо­щью. Если он и в следующий раз просит об этом, я буду сохранять еще более глубокое молчание. Я готов допустить возможность того, что я могу неверно интер­претировать что-то и буду модифицировать свою интер­претацию, если клинический материал покажет, что я должен сделать это. Я допускаю возможность того, что пациент может быть прав, если он думает, что мои слова окрашены раздражением или резкостью, но я на­стаиваю на том, чтобы мы работали аналитически над инцидентом и его реакцией на него. Я не прекращаю сеанс, если пациент находится в се­редине рассказа или интенсивной эмоциональной реак­ции; я позволю сеансу превысить обычные 50 минут. Если я опаздываю, я стараюсь компенсировать упущен­ное время на этом же сеансе или на последующих. Я информирую пациента о своих планах на отпуск зара­нее и прошу его попытаться организовать свой отпуск в соответствии с моим. Если пациент рассказывает какую-то шутку, я позволяю себе выска­зывать удовольствие и веселье, но я никогда не буду пытаться анализировать, почему он рассказал историю, и буду чувствовать себя свободным от анализа того, как он воспринял мой смех. Я буду делать то же самое, если я реагирую с печалью или раздражением на что-то, что он рассказал. Я не отвечаю на телефонные звон­ки во время сеанса. В случае же исключения я приношу свои извинения и осведомляюсь о его реакции. Время от времени я спрашиваю его, что он думает о работе со мной, и чувствует ли он, что работа продвигается. Я обычно рассказываю ему о своих общих впечатлени­ях после того, как он закончит, и затем анализирую его реакции на это». Некоторые авторы не считают наличие рабочего альянса необходимым для начала терапии, рассчитывая на его появление в ходе лечения. Способствовать выработке такого союза является одной из наиболее важных задач, стоящих перед аналитиком. Ряд факторов, таких как страх перед пассивным подчинением, страх перед регрессией, могут помешать развитию рабочего альянса несмотря на присутствие базового доверия. Таким образом, рабочий альянс не является чем-то неизменным на протяжении всего курса лечения. Он может ослабевать вследствие сопротивления и укрепляться при наличии положительных эмоций. Он может полностью разрушиться из-за сильных проявлений регрессии во время лечения. Он может ослабнуть или исчезнуть из-за возникновения эротического переноса. Реальные отношения. Термин «реальные отношения» используется для описания реалистичных и подлинных отношений между аналитиком и пациентом. Это разграничение важно, потому что дает нам возможность сравнивать, что реальность и отношения пациента, а что – в отношении аналитика. И у пациента и у аналитика реакции переноса являются нереалистическими и неподходящими, но они подлинны, действительно испытываются. Рабочий альянс и реалистичен, и уместен, но это артефакт ситуации лечения. Реальные отношения и подлинны и реальны. И терапевт, и пациент в некотором роде являются друг для друга частичными объектами, т.к. оба они в реальной жизни выполняют еще много разных ролей. Терапевт является реальным человеком, имеющим семью, хобби, друзей и недругов, свои радости и горести, потери и приобретения. В реальной своей жизни он не соблюдает принцип нейтральности, у него есть свои предпочтения и идиосинкразии, он далеко не всегда контейнирует свои эмоции и следит за своими чувствами. В своей обычной жизни вряд ли ему доставляет удовольствие выполнять функцию зеркала для кого бы то ни было. Точно так же, пациент, каким терапевт видит его в терапии, не равен всей своей личности. Он приходит в терапию с жалобами, как правило, не особенно много рассказывая о положительных моментах своей жизни. В каких-то областях он может быть гораздо успешнее и счастливее терапевта. С течением терапии, особенно если она достаточно длительна и успешна в разрешении конфликтов пациента, и позволяет его Эго стать более зрелым, постепенно фигура терапевта из объекта переноса превращается в более реальную. Реальные отношения между пациентом и терапевтом имеют место в ситуации заключения сеттинга, в моменты прихода и ухода пациента, в момент оплаты (хотя в некоторых случаях в этих ситуациях это не единственный вид отношений). Существует ряд внешних реальных ситуаций, не имеющих никакого отношения ни к переносу, ни к рабочему альянсу. К реальным ситуациям в терапии относятся также ошибки терапевта, очевидные для пациента и ситуации, когда терапевт в реальной жизни переживает важные для себя события или ситуации, вследствие чего ему трудно выполнять роль зеркала для пациента, а тот, в свою очередь, имеет возможность наблюдать терапевта более реальным. Реальность также вмешивается в терапию, когда сталкиваются разные представления терапевта и пациента о религиозных, политических и социальных взглядах, моральных предпочтениях. Ситуации случайных непреднамеренных встреч терапевта и пациента вне стен кабинета и терапевтического процесса также дают возможность как тому, так и другому увидеть друг друга более реальными персонажами. Понятно, что вопрос о полезности или вреде вклада реальных отношений в терапевтический процесс в каждом конкретном случае должен рассматриваться отдельно. Психоаналитическая ситуация. Ситуация взаимодействия обычного аналитика и обычного пациента – это социальная ситуация, но весьма специфическая. В этой социальной ситуации намеренно отвергается ряд обычных правил, согласно которым происходят двусторонние взаимоотношения – в частности, организованный процесс контакта глаз при диалоге, всепроникающее цензирование тех мыслей, которые могут помешать рациональной коммуникации и взаимодействию, обычная лицемерная любезность. Аналитическая ситуация вписана в определенные границы, если понимать под границами неизменные базисные элементы или принципы организации, определяющие конкретное социальное событие и отличающее его от других событий. Аналитические границы сознательно и бессознательно конструируются главным образом аналитиком. Сюда включается офис, регулярность ограниченных по времени встреч и т.д. Более бессознательные элементы включают в себя конкретную позицию аналитика, его манеру, подход и т.д. Анализанд неизбежно присоединяется к аналитику – опять же, по большей части бессознательно – в построении и разработке этих границ. Два человека начинают разделять свои ожидания, понимание, символические слова и метафоры. Аналитические границы определенно неравновесны. Т.е. аналитик и пациент играют различные роли и выполняют различные функции. Но каждый должен с определенной настойчивостью принимать и удерживать границы и создающие их правила. С точки зрения аналитика, он имеет стратегию и разрабатывает тактику; это дает ему гораздо больше возможностей сознательного выбора, чем имеется у анализанда. Например, он решает, когда интерпретация нужна, а когда – нет. С другой стороны, изначальная стратегия и тактика пациента, на бессознательном уровне направленные на избегание боли, поддержание невротических защит и поиск инфантильного удовлетворения теперь в значительной степени фрустрируются. Но постепенно почти незаметно они начинают напоминать, по крайней мере частично, стратегию и тактику аналитика. От пациентов ожидается, что во время терапии они будут регрессировать, развивать трансферы и сопротивления. Терапевт может молча отмечать сходные преходящие реакции у себя и молча анализировать их. Также предполагается, что время от времени в аналитических рамках аналитик для пациента станет играть роль его родителей или других значимых людей. Любой терапевт осознает, что за пределами границ анализа он не является родителем пациента, его любовником, зеркальными отражениями или желательными частями их личности. Хотя аналитик временно и в определенных рамках воспринимается пациентом как его родитель и выдает аутентичные отклики, тем не менее, терапевт знает, что он является человеком, участвующим в такой нетривиальной игре. Даже внутри этих границ аналитик не ведет себя как родитель; он не станет игнорировать пациента, награждать его, льстить, давать указания, запрещать, ссориться с пациентом и т.д. Терапевт не ведет себя так же, как его любовники, враги, друзья, сиблинги, как он сам и как некоторые его части. Терапевт ведет себя как аналитик. Аналитик, действительно обращающийся с пациентами как с детьми – такое же бедствие, как и аналитик, обращающийся со своими детьми, как с пациентами. Некоторые пациенты способны по тем или иным причинам придерживаться явных и неявных правил аналитических рамок, не испытывая особых сложностей – за исключением, конечно, правила свободных ассоциаций. Но неудачи в исполнении этого последнего правила помогают им понять, что их сопротивления – это сопротивления самим себе, и их также важно, а иногда и более важно, анализировать как и все остальное. Пациенты такого рода считаются «хорошими пациентами». Способность наблюдать и оставаться в рамках допустимого поведения в аналитической ситуации – наиболее значимый элемент в вопросе анализируемости. Те пациенты, кто не способен придерживаться правил, кто считает, что определенные правила существуют лишь для других людей, вынуждают аналитика беспокоиться о границах, иначе анализ будет разрушен. Или, если такое разрушение уже происходит, аналитик старается, по мере возможности, его исправить. Целью аналитика является сохранение аналитической позиции, интерпретация сопротивлений и избегание, по возможности, неаналитических интервенций. Однако, у каждого аналитика есть свои пределы. Например, он будет продолжать свою деятельность лишь до тех пор, пока ему платят. Пациенты, постоянно нарушающие аналитические границы, считаются «сложными». Требуется много работы для распознавания причин отыгрывания пациента: возможно, он отказывается платить или пропускает сессии, ведет себя самодеструктивно за пределами лечения или разрушает возможность аналитической работы. Иногда аналитику приходится временно оставлять аналитические рамки, чтобы сохранить возможность работы. Иногда он вынужден прибегать, скорее, к психотерапевтическим, нежели к психоаналитическим мерам, надеясь, что позже отклонения от психоаналитической техники можно будет анализировать. Таким образом, границы, существующие в психоаналитической практике, можно описать как внешние и как внутренние. К внешним границам психоанализа, прежде всего, относится сеттинг, т.е. определенное место, пространство, время, длительность встреч, использование кушетки и стоимость терапии. Под внутренними границами понимаются границы терапевтического взаимодействия внутри пары терапевт-пациент и эмоциональные границы в общении между двумя отдельными людьми. Основанием этому служит тот факт, что у каждого терапевта существуют свои личностные границы, связанные с его собственной индивидуальной историей и терапевтические границы, зависящие как от индивидуальных особенностей терапевта, так и от его опыта, теоретического багажа и предпочтений. Точно так же и пациент имеет свои ограничения на то, до какой степени он может позволить себе быть пациентом и личностные границы, связанные со степенью патологии, здоровыми ресурсами и прочими аспектами, позволяющими или мешающими ему принять помощь. Все три вида границ ( внешние границы, внутренние границы терапевта и внутренние границы пациента) взаимозависимы и в значительной степени влияют друг на друга. Во-первых, частота встреч влияет на степень регресса пациента, что приводит к тому, что в классическом психоанализе при принятой в нем высокой частоте и достигаемой при этом глубокой степени регресса, внутренние границы пациента размываются, но, зато, терапевт при этом обязан довольно жестко держать свои внутренние границы, соблюдая принципы нейтральности, абстиненции и инкогнито. Таким образом, мы видим, как внешние границы могут влиять на внутренние. Во-вторых, степень установленности границ у пациента, т.е. степень его патологии, влияет на сеттинг (внешние границы) и технику терапевта, т.е. на внутренние границы последнего. И, наконец, степень установленности и гибкости внутренних границ терапевта влияет на степень его приверженности к тем или иным правилам практикуемой техники и величину спектра проблем, с которыми он способен работать. Любое несанкционированное нарушение каких бы то ни было (внешних или внутренних) и чьих бы то ни было (пациента или терапевта) границ является нарушением и должно быть обязательно проанализировано. Единственным терапевтическим нарушением внутренних границ пациента является интерпретация, сопровождающаяся, как правило, негативным аффектом. Своего рода анестезией при этом должна являться атмосфера принятия и поддержки, наличие рабочего альянса. Пациент может нарушать как внешние, так и внутренние границы терапии. К нарушению внешних границ относятся любые нарушения сеттинга. А такие, как, например, прямые вопросы, касающиеся личности аналитика, относятся к нарушению внутренних границ терапевта. Бессознательным нарушением границ аналитика также является ситуация проективной идентификации. Если терапевт осознает, что его границы или границы терапии в виде сеттинга нарушаются, он может работать с этим способом, наиболее терапевтичным с его точки зрения в данной ситуации. Если же терапевт не замечает нарушений границ, то, скорее всего, либо границей станет прерывание терапии, либо анализ рискует превратиться в бесконечный. Терапевт, в свою очередь, тоже может нарушить границы пациента. Это случается в ситуации отреагирования контрпереноса, которое может быть как осознанным, так и бессознательным (в результате «слепого пятна»). Среди нарушений границ со стороны аналитика встречаются относительно безвредные и, возможно, даже полезные переходы границ. Так бывает, когда терапевт ловит себя на том, что отошел от аналитических правил, и далее обсуждает этот факт с пациентом, анализируя ситуацию. Случаи же, когда аналитик не осознает своего отыгрывания и, естественно, эта ситуация не анализируется, пациенту тем самым может быть причинен значительный вред. В целом же, можно сказать, что, чем более нарушен пациент, тем большая ответственность за установление и поддержание границ терапии лежит на аналитике и, наоборот - чем более зрелым Эго обладает анализанд, тем с большим успехом он сам может позаботиться о границах терапии. Контрольные вопросы: 1. Какой вклад несет аналитик и пациент в создание терапевтического союза? 2. Чем рабочий альянс отличается от реальных отношений аналитика с пациентом? 3. Что входит в понятие сеттинг? Лекция 10. Особенности психоаналитической психотерапии при работе с невротической патологией Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психоаналитической работы с пациентами, обладающими различным уровнем организации личности, в частности, с невротическим уровнем. Требования к пониманию характеристик пациентов с различными уровнями патологии являются важными для понимания и реализации успешного психоаналитического процесса. Рекомендуется обратить внимание на приведенный в лекционном материале разбор психоаналитической работы с невротическим пациентом, особенности применения интерпретаций различного уровня, развития переносных и контрпереносных реакции, техники работы с сопротивлением пациента. Программные положения Основные характеристики патологии невротического уровня. Техника работы и особенности контрпереносных реакций при работе с невротическими пациентами. Трудности и проблемы работы. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Часть 1. Специфика современного психоаналитического языка Специфика современного психоаналитического языка заключается в том, что термин «невротик» сейчас закреплен за людьми настолько эмоционально здоровыми, что они считаются редкими и необычайно благодарными пациентами. К типичным невротическим пациентам относятся те, у которых не размыта идентичность, наблюдается хорошее тестирование реальности, в анализе этих пациентов основную роль играют эдипальные фантазии и связанные с ними темы. Люди, личность которых сейчас была бы описана психоаналитическими наблюдателями как организованная на невротическом уровне, опираются в основном на более зрелые защиты, или защиты второго порядка. При этом они используют также и примитивные защиты, которые, однако, не столь заметны на фоне их общего функционирования и проявляются, как правило, лишь во время необычайного стресса. Хотя наличие примитивных защит не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, отсутствие зрелых защит исключает его. В частности. В психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов, такими как расщепление, отрицание, проективная идентификация и другие архаические механизмы. Кроме того, личности с невротической структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени. Когда их просят описать себя, они не испытывают затруднений и отвечают неодносложно. Они способны в общих чертах очертить свой темперамент, ценности, вкусы, привычки, убеждения, достоинства и недостатки вместе с ощущением своей долговременной стабильности. Когда их просят описать других важных людей, их характеристики обычно бывают многогранными и показывают понимание сложного, но согласованного ряда свойств, составляющих чью-либо личность. Люди невротического уровня обычно находятся в надежном контакте с тем, что большинство людей называют реальностью. Они не только не знакомы с галлюцинациями или маниакальными интерпретациями опыта (за исключением влияния органики, химии или посттравматических интроспекций), но они также поражают интервьюера или терапевта сравнительно небольшой потребностью в неправильном, с целью ассимиляции, понимания вещей. Пациент и терапевт субъективно живут в одном и том же мире. Обычно терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его ради удовлетворенного взгляда на жизнь смотреть на нее через искажающие линзы. Некоторая часть того, что привело невротического пациента к необходимости обратиться за помощью, рассматривается им самим как странное. Другими словами, многое в психопатологии для людей с невротической организацией является Эго-дистонным или становится таковым в процессе работы. Люди невротического диапазона в ходе терапии рано демонстрируют способность к терапевтическому расщеплению между наблюдающей и ощущающей частями собственного Я. Даже когда их трудности в некоторой степени Эго-синтонны, люди невротического уровня не требуют от терапевта явного подтверждения правильности своего невротического способа восприятия. Другой важный аспект дифференциального диагноза между невротичными и менее здоровыми людьми – природа их трудностей. Истории пациентов, их поведение в ситуации интервьюирования, как замечено ранее, свидетельствует об их более или менее успешном прохождении первых двух стадий – базового доверия и базовой автономии – и показывают, что они сделали несколько шагов по направлению к третьей стадии: обретению чувства идентичности и инициативности. Пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук. К данной группе применимо следующее замечание Фрейда: истинной целью терапии является устранение препятствий к любви и работе, свойственных этой группе. Некоторые пациенты невротического уровня, кроме того, также хотят развить свою способность к одиночеству и игре. Переживания в присутствии человека, находящегося на более здоровом крае континуума патологии характера, являются благоприятными. Ответом на наличие у пациента здорового наблюдающего Эго стало ощущение терапевтом прочного рабочего альянса. Нередко с момента самой первой встречи с невротическим клиентом терапевт чувствует, что находится с пациентом по одну сторону баррикады, их общим врагом является проблематичная часть пациента. Кроме того, каким бы ни был знак переноса терапевта, положительным или отрицательным, он не будет чрезмерным. Клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению. В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Невротические пациенты обладают базовым доверием, высокой степенью автономности, и надежным чувством идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в работе, любви и развлечении. Фрейд приравнивал лечение к освобождению и полагал истинным то, что, в конце концов, сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью достижения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ с частотой не менее четырех раз в неделю. Психоанализ занимает годы, но это не исключает того обстоятельства, что (особенно это касается более здоровых людей) улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии. Тем людям, которые не готовы взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных сил, которые налагает на них интенсивный анализ, значительную помощь может оказать психоаналитическая терапия. Пациент и терапевт при этом встречаются не более трех раз в неделю и встречи чаще происходят лицом к лицу. В этом случае терапия будет иметь более конкретный фокус на проблемах пациента. Терапевт в данной ситуации в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом. Важно помнить, что для проведения лечения при помощи психоаналитической техники очень важен вопрос анализируемости пациента. Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий невротическим уровнем развития, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подобным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим пациентам она не приносит облегчения. Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Психоаналитическая техника при работе с невротическими пациентами фокусируется на основных психоаналитических теориях, включающих существование динамического бессознательного с его иррациональными бессознательными фантазиями, необходимостью восстановления вытесненных детских воспоминаний и важностью реконструкции как дополнительного источника изменений. Часть 2. Описание анализа невротического пациента В качестве примера рассмотрите описание анализа невротического пациента, представленное в книге Вамика Волкана «расширение психоаналитической техники». Я буду звать главного героя этой главы Гейбл. Его основной проблемой был эдипальпый конфликт. Поскольку он не пережил в детстве серьезных травм, его тревожные ожидания были преимущественно фантазийными. У Гейбла были и другие психические конфликты, например, относящиеся к его сепарации от матери, к темам индивидуации и сиблингового соперничества. Однако, эти проблемы не причиняли ему особого бес­покойства.  «Сердечный приступ» во время игры в баскетбол Когда Гейбл пришел в анализ, ему было 24 года. В то время он был студентом Университета Вирджинии и изучал английскую литературу. За два года до его прихода ко мне, его отец, генерал вооруженных сил США, отбыл по долгу служ­бы вместе с матерью Гейбла и его младшей сестрой в другую страну. В то время в этой стране не было вооруженного конфликта и не было никакой опасности для родных Гейбла. На протяжении двух лет, пока отец, мать и сестра отсутствовали, Гейбл продолжал посещать занятия в Университете Вирджинии и виделся с ними только однажды и недолго, в первый год после их отъезда, во время Рождества. Он жил в маленькой комнатке в доме, который снимали вместе шесть студентов. Он пользовался популярностью у девушек благодаря своей приятной внешнос­ти, обаятельной улыбке и занятиям спортом, но, несмотря на это, считал себя весьма робким молодым человеком. В начале второго года отсутствия семьи он стал постоянно встречаться с кра­сивой и умной девушкой на год его младше. Вскоре она, проявив инициативу, предложила ему на ней жениться. Он принял это предложение, и вскоре состоя­лась скромная свадебная церемония. Она работала секретарем в юридической кон­торе, и на ее зарплату они смогли снять квартиру в полуподвальном помещении. Интересно, что Гейбл скрывал свой брак от родителей и сестры. Они переписы­вались, но по телефону говорили не часто. Дело было более 30 лет назад, совре­менных средств коммуникации еще не было, и Гейблу непросто было звонить родным, поскольку в той стране, где они находились, телефонная связь была до­ступна не всегда. Однажды он получил телеграмму, что его семья скоро приедет домой. Гейбл не мог больше хранить свою тайну. По мере приближения неизбеж­ного приезда родителей и сестры тревожность Гейбла усиливалась. Когда до их приезда оставалось две недели, он играл в баскетбол, продолжая думать о том, как он встретится с отцом, будучи сам уже женатым человеком. В этот момент ему передали мяч, он пробежал мимо игрока из команды соперни­ков, подпрыгнул и сделал бросок, но не попал. Когда он осознал, что промахнул­ся, с ним случился «сердечный приступ», и его немедленно доставили в больни­цу Университета Вирджинии. Кардиологическое исследование показало, что физических проблем у него не было, и его направили ко мне как пациента с «кардионеврозом». На диагностической сессии он сказал: «Поскольку я женат, мой отец поймет, что у меня есть сексуальные отношения с женщиной». Это вызывало у него ужас­ную тревожность. Он также рассказал, что чувствовал сильную тревожность, если ощущал сексуальное возбуждение после одиннадцати вечера, и он никогда не занимался сексом после этого часа. Согласно Гейблу, его родители были хоро­шими, достойными людьми. В его истории не было физического насилия; Гейбл не помнил даже, чтобы отец на него кричал. Тем не менее, он сказал, что с детства не мог оставаться в комнате наедине с отцом. Он его боялся. Когда Гейбл родился, его отец уже состоял на военной службе. Первые три с половиной года своей жизни мальчик жил с родителями на воен­ной базе в США, а затем отец по службе отправился на далекий остров в Тихом океане, где провел чуть больше года. Пока отца не было, Гейбл спал с матерью в родительской кровати, и она относилась к нему как к своему «сокровищу». «Мать меня избаловала, — сказал Гейбл. — Всякий раз, когда я требовал картофельных чипсов, она мне их давала». Слушая рассказ Гейбла о том, что привело его в анализ, я подумал о его исто­рии с неудачным броском как о сновидении и сделал вывод, что Гейбл воспринял свою неспособность «послать мяч в корзину» как кастрацию. Я подумал, что пе­ред тем, как раскрыть отцу свою тайну, он в защитных целях кастрировал себя и затем пережил «сер­дечный приступ». В тот момент я еще не знал, почему Гейбл не занимается сек­сом после одиннадцати вечера, но мне представлялось, что это тоже должно быть как-то связано с его фантазией кастрации. Я решил, что тот факт, что Гейбл в детстве спал с матерью в одной кровати, пока отец был в отъезде, мог играть опре­деленную роль в его озабоченности эдипальными проблемами. Я узнал на диа­гностическом интервью, что после возвращения отца из той поездки мать Гейбла забеременела и затем родила его сестру. Он не упоминал о злостном сиблинговом соперничестве, но я почувствовал, что у них с сестрой были не слишком близ­кие отношения. Они относились друг к другу вполне дружелюбно, но у каждого, похоже, была в детстве своя жизнь и свои друзья. У Гейбла не было разрыва с реальностью. У него были свои торможения и тре­вожность, но он прекрасно понимал, кто он такой, и, похоже, очень хотел пройти анализ, поскольку устал от своей тайны и от приступов тревожности. Мы договорились начать анализ через две недели. На следующий день после на­значенной даты начала анализа должны были приехать родители и сестра Гейбла. Я дал ему обычные инструкции: он будет лежать на моей кушетке и рассказы­вать мне обо всем, что приходит ему в голову, и обо всех телесных ощущениях, которые он испытывает. Когда Гейбл пришел на первую аналитическую сессию, он выглядел совсем иначе, чем тот типичный студент университета, который был у меня две недели тому назад. На нем были шорты, какие носят рабочие, иего голые до плеч руки были покрыты въевшейся пылью. Он сказал, что сразу после диагностического интервью он отчислился из университета и нашел работу в бригаде дорожных строителей. Он теперь выглядел как «мачо», способный противостоять любому противнику. Я подумал, что этот контрфобический феноменпомогал Гсйблу под­готовиться к завтрашнейвстрече с отцом в качестве женатого человека. Два дня спустя, на следующей аналитической сессии,Гейбл рассказал, что пред­ставил свою жену родителям. Они удивились, но не рассердились и, по словам Гейбла, хорошо с ней поладили. Мне показалась, что жена Гейбла действительно была милым, интеллигентным, воспитанным человеком. Родители подумали, что Гейбл стал рабочим из-за нехватки денег, и сказали ему, чтобы он не волновался о день­гах: если он их попросит, они окажут финансовую поддержку ему и его жене. Ро­дители выразили единодушное желание, чтобы сын вернулся к учебе в универси­тете. Гейбл не рассказал родителям о приступах тревожности и о том, что он начал проходить анализ. Он также избегал оставаться наедине с отцом. К тому моменту, как Гейбл пришел на вторую аналитическую сессию, его ро­дители и сестра уже уехали из города, поскольку они планировали жить в другом городе. Гейбл по-прежнему выглядел как работяга, зарабатывающий на жизнь тяжким трудом и собственными мускулами, но меня заинтересовал большой све­жий порез у него на ноге. Он даже не подумал наложить повязку. Я решил, что, встретившись с отцом в качестве «мачо», он совершил новую самокастрацию. Поскольку между нами еще не было терапевтического альянса, я не ин­терпретировал возможную «самокастрацию» Гейбла. Гейбл упомянул, что строить дороги — тяжелая работа. Случаются разные не­приятности, как та, что привела кего порезу. Я подумал, что он сопоставлял свою рану (самокастрация) и мужество (коптрфобический отклик). Я связал начало психоанализа с путешествием по новой дороге и задал вслух вопрос, нет ли ка­кой-либо связи между его приходом ко мне и тем, что он пошел работать на стро­ительстве дорог. Я сказал, что если мое предположение имеет для него смысл, возможно, он символически сообщает мне, что он готов заниматься не только физической, но и психической работой. На протяжении первого месяца анализа у Гейбла появлялись все новые раны на руках и на ногах. Я ощущал это так, словно он кричал мне: «Я уже порезан! Вам [аналитику] нет нужды меня резать!». Гейбл принес в анализ свое первое сновидение без какого-либо моего побуж­дения к этому. В сновидении он играл в пинг-понг, при этом они с оппонентом не разговаривали между собой. Я сказал Гейблу, что он тревожился, играя в баскет­бол, и это привело его в анализ, а сейчас в сновидении он участвовал в другой спортивной игре. Я спросил у него, возможно ли, что он глубоко внутри воспри­нимает нашу аналитическую работу как спорт или соревнование между двумя противниками. Я добавил: «В вашем сновидении оппоненты не говорили друг с другом. Цель наших сессий в том, чтобы "оппоненты" лучше узнали друг друга. Если вы позволите своему разуму свободно блуждать и дадите мне возможность лучше узнать вас, то и вы, в свою очередь, сможете лучше узнать меня». На втором месяце анализа Гейбл — хотя я ни разу не говорил ему, нужно ли ему бросить его новую работу — оставил работу дорожного строителя ивернул­ся к дневному обучению в университете и теперь был снова одет в соответствии с этой ролью. Гейбл решил, что вместо изучения английской литературы он будет заниматься планировкой городов. Эти занятия подразумевали изучение карт и перепланиров­ку дорог, зданий, парков, водоснабжения и канализации и т. д. Я чувствовал, что Гейбл готовится перестраивать свой внутренний мир. Интересно, что Гейбл вспомнил, что в детстве он играл в подобные игры один. Во время первого долго­го отсутствия отца маленький Гейбл шел в ванну и делал там из тряпочек остро­ва. У него были две команды солдатиков, «хорошие» и «плохие», и они вели вой­ну за контроль над островами. В этих играх побеждали «плохие» солдаты; «хорошие» покорялись «плохим». Затем «плохие» подчиняли все ост­рова одному правителю. После того как Гейбл закончил рассказывать мне про свои военные игры в дет­стве,  в течение нескольких недель он был этим озабочен и сообщал мне все по­дробности, у него возникла одна фантазия. В этой фантазии он был воином на вер­шине холма. «Иностранец» хотел захватить этот холм, и Гейбл был готов отдать жизнь, защищая его. Когда я попросил его описать холм его фантазии, он сравнил его с одним холмом недалеко от Шарлоттсвилла, где мы оба жили. Я сказал Гейблу: «Ваша фан­тазия о защите холма от иностранного агрессора скорее всего представляет собой новую версию вашей детской игры в хороших и плохих солдатиков. Помню, вы говорили мне, что эти игры занимали вас, когда отец был в отъезде. Ваш отец был на военной службе, так что, возможно, с помощью этих игр вы пытались вспоми­нать о нем. Интересно, что может думать маленький мальчик, когда его отец - во­енный - надолго уезжает?» Гейбл стал говорить о своей вере в то, что, когда его отец был в отъезде, он сра­жался с «плохими парнями» наподобие тех, что он с детства видел в фильмах про ковбоев по телевизору. Вскоре он смог предоставить более ценную информацию. Он вспомнил, как в детстве встречал отца, возвращавшегося из своей поездки. Ма­ленький Гейбл был на вокзале с матерью, держал ее за руку и ждал прибытия поез­да, на котором приедет отец. Поезд подошел к станции, замедлил ход и остановил­ся. Он не помнит, как увиделся с отцом. Но он хорошо помнит свое ощущение цве­та в тот день. Все цвета были такими яркими, что ослепляли его. Рассказывая об этом, Гейбл начал тереть глаза, словно яркие цвета «ослепляли» его сейчас, на моей ку­шетке, как и в тот день, когда он, еще ребенок, встречал своего отца. Была прямая связь между воспоминанием Гейбла о том, как он ребенком ждал отца на вокзале, и его «сердечным приступом» в 24 года, случившимся в ожида­нии возвращения отца. Я сказал: «Похоже, эмоциональный накал, который вы ис­пытывали перед возвращением отца, уже проявлялся раньше, в вашем детстве. Если вы останетесь с этой детской историей, мы сможем больше узнать о том, от­чего вы испытываете такие эмоции, когда отец внезапно возвращается в вашу жизнь». Гейбл принял мое предложение. Когда отец Гейбла был в отъезде на острове в Тихом океане, мальчик жил с ма­терью в домике за пределами военной базы. Когда отец приехал, они не вернулись на базу, а продолжали жить в том же доме. В то время у Гейбла была собственная спальня, которая находилась напротив спальни родителей и была отделена от нее коридором. Гейбл вспомнил, что после возвращения отца у него появился симп­том: он стал бояться ведьм. Можно сказать, что его детский невроз развился пос­ле того, как однажды ночью его разбудил звук, доносившийся из родительской спальни. (Взрослый Гейбл на моей кушетке понимал, что этот звук был связан с тем, что его родители занимались сексом.) Он проснулся и позвал мать. Он по­мнит, что она велела ему идти спать, потому что уже поздно — уже одиннадцать часов. Он пола­гал, что после этого эпизода началась его детская фобия и он по ночам стал бояться «ведьм». Я напомнил Гейблу, что он, уже женившись, не занимался сексом после одиннадцати вечера. Осознание связи между этим фактом и его детским не­врозом явно потрясло Гейбла. Он безмолвно лежал на кушетке до конца сессии, и я тоже не нарушал тишину. В начале второй половины первого года анализа Гейбл принес на сессию сле­дующее сновидение: «Я ребенок, я лежу в кровати, а рядом сидит женщина, она расчесывает мне волосы. В комнате дым и запах благовоний. (Когда Гейбл это говорил, он допустил оговорку и сказал «инцеста» вместо «благовоний»'.) Окно открыто, но дверь в спальню заперта. Дверь стальная, но я знаю, что по ту ее сто­рону находится огромная змея». 1Благовония, фимиам - incense. Гейбл вспомнил в этой связи следующее: его мать курила си­гареты. Мать вскоре после возвращения отца с острова в Тихом океане забеременела. Гейбл помнил, что отец не одобрял, что мать курит — возможно, из-за беременности, либо когда она кормила сестру Гей­бла (или в том и другом случае). В результате она привыкла курить по ночам. Как вспоминает Гейбл, каждую ночь мать приходила в его комнату, чтобы уло­жить его спать. В первую очередь, однако, она запирала дверь его спальни, садилась к нему на кровать и зажигала сигарету. Поглаживая сына по голове, мать говорила: «Тише, тише, мои дорогой. Не говори папе, что мы тут делали. Это наша тайна». И она открывала окно спальни, чтобы избавиться от табачного запаха. Гейбл, когда его анализ стал продвигаться, спонтанно, без моего предложения, уточнил время отъезда отца у родителей, которые к тому времени уже знали о том, что он ходит к аналитику. Я узнал, что отец Гейбла действительно отсутствовал дома, когда мальчику было от 3 до 5 лет. Хотя было явно верным и то, что его мать при­ходила к нему и садилась на кровать, чтобы тайком покурить, сложно было опре­делить, делала ли она это каждый вечер или лишь иногда. Важной здесь была пси­хологическая констелляция, отраженная в его рассказе как ассоциация к его сновидению: он говорил об активации до сих пор неразрешенного треугольника. Во время сессий с Гейблом я мог без труда заметить, как истории его взрослой жизни были связаны с его детской «тайной». Я делился пониманием этих связей с Гейблом, и постепенно он присоединился ко мне и стал сам находить такие связи. Например, когда он подростком все еще жил в родительском доме, он не мог открыто встречаться с девушками; он делал это «тай­ком». В вечер свидания он запирал дверь своей комнаты, открывал окно, выпрыгивал из окна, шел на свидание к девушке и затем возвращался тем же путем. Его брак также был «тайной» от родителей и сестры, но в первую очередь от отца, пока семья не вернулась из другой страны, В школе у него были сложности в отношениях с учителями-мужчинами, а пос­ле — с начальниками-мужчинами на работе; он тревожился, опасаясь, что они могут причинить ему вред, если не физический, то эмоциональный, унизив его. На протяжении анализа у Гейбла было повторяющееся сновидение: он маль­чик в ковбойской одежде, при нем пистолет. Он идет по полю и замечает «плохо­го» взрослого ковбоя, который направляется к нему. В некоторых из этих снови­дений он пугается большого ковбоя, бежит обратно в дом и запирается в нем. В других версиях он пытается стрелять в большого ковбоя, но — увы, из его пис­толета вылетают только безобидные резиновые пули. В такой момент сновидения он застывает от ужаса, ожидая, что большой ковбой может выстрелить в ответ на­стоящими пулями, — и просыпается в тревоге. По мере того как продвигалась наша работа, Гейбл смог свободно говорить о том, что плохой ковбой представ­ляет отцовский образ. Я часто чувствовал, что Гейбл относится ко мне как к большому ковбою/отцу из его повторяющегося сна. Эти трансферные проявления стали весьма интенсив­ными к концу первого года анализа. В то время Гейбл, бывший студент факуль­тета английской литературы, стал почти каждую сессию цитировать Мальколь­ма Лаури. Напомню, что я — турок, родившийся на Кипре и эмигрировавший в США после получения медицинского образования в Турции, и потому, когда я анализировал Гейбла 30 лет назад, я был недостаточно знаком с английской ли­тературой (я и сейчас не очень осведомлен в этой области). Я лишь смутно пред­ставлял себе, что был такой писатель Малькольм Лаури. Пока Гейбл сессию за сессией говорил о своей погруженности в творчество Лаури, у меня часто мель­кали мысли о собственном невежестве и «тупости». Я держал эти мысли при себе, так как на тот момент не мог в полной мере понять их значение. Как-то раз Гейбл сказал, что Лаури написал одну из величайших книг XX столетия, но не упомя­нул ее названия. Несмотря на возникшее у меня любопытство, я решил не исследовать творче­ство Лаури в тот момент. Я подумал, что если сразу стану что-то узнавать об этом авторе, то тем самым я не дам Гейблу ранить меня. Я не хотел разрушить то, что между нами происходило. Тогда я поймал себя на мысли о своем «превосходстве» над Гейблом: «Хотя я и не знаю, кто такой Малькольм Лаури, я знаю о тайной попытке Гейбла меня пристрелить, и потому я превосхожу его, ведь он даже не знает, что я это знаю!». Затем я провел для себя параллель между маленьким и большим ковбоями в повторяющемся сновидении Гейбла и «маленьким» паци­ентом и «большим» аналитиком. Осознание этой связи порадовало меня, ведь сно­видение Гейбла воплощалось в реальность отношений между нами с модифика­цией: маленький ковбой может, пусть неявно и тайком, ранить большого! Я по­думал, что интерпретировать эту ситуацию будет, как стрелять в маленького ковбоя настоящими пулями, когда у него есть только резиновые, — от этого он станет еще более беспомощным. Ожидание, что будет дальше, дало возможность развития рабочей трансферно-контртрансферной истории. Маленький ковбой, который продолжал стрелять в большого, становился все более и более тревожным на кушетке, пока однажды не осуществил «самокастрацию», сообщив название величайшего произведения Малькольма Лаури: «У подножия вулкана». Я не спешил говорить Гейблу о том, что моя фамилия — Волкан — также означает «вулкан». Я «знал», что Гейбл «знал» на бессознательном уровне, что он подчиняет свое самопредстав­ление само представлению аналитика. Эта история, отражающая фиксацию Гейбла на эдипальном уровне развития, когда мальчик подчиняется отцу, прежде чем идентифицироваться с ним, теперь повторялась из сессии в сессию. Иногда Гейбл пытался тайком в меня «стрелять», иногда он был парализован тревожностью, ожидая моей мести, а иногда он производил символическую самокастрацию и проявлял символическое гомосексуальное подчинение. Это продолжалось дол­гие месяцы, пока я интуитивно не ощутил, что он принимает свою борьбу как нечто ему принадлежащее. В начале второго года анализа, вскоре после того взаимодействия между нами, которое фокусировалось па рассказах о книге «У подножия вулкана», Гейбл уви­дел следующее запоминающееся сновидение: «Я на четвертом этаже здания. (В ре­альности мой кабинет в то время был на четвертом этаже.) Я нахожусь в одной комнате с седовласым мужчиной. (В реальности у меня седые волосы.) Я подхо­жу к окну и смотрю вниз, и я вижу, что на улице маленький мальчик крепко дер­жится за руку матери. Затем откуда-то сверху на мальчика падают куски стекла, режут ему глаза, ослепляют его. Посмотрев на мальчика, я медленно отхожу от окна и поворачиваюсь к седовласому мужчине. В комнате появляется стол для пинг-понга, и мы с этим мужчиной начинаем играть, но наши движения замед­ленны. Мячик для пинг-понга темного цвета, и всякий раз, когда наступает оче­редь этого мужчины, он, вместо того чтобы отбить мне мяч, сжимает его в руке и трет пальцами. Затем оп посылает мяч мне своей ракеткой. Мяч покрыт темной краской, и каждый раз, когда седовласый мужчина дер­жит мяч, он стирает с него краску». Рассказывая о сновидении, Гейбл признал, что это он был маленьким мальчи­ком, который крепко держится за руку матери, как это было в его детстве на вок­зале, когда они ждали возвращения отца из его первой длительной поездки за пределы Соединенных Штатов. На вокзале Гейбла «ослепили» яркие краски. Мы с Гейблом стали обсуждать, что могло говорить нам это сновидение о нем и о на­ших отношениях, Я сказал, что, когда он был маленьким мальчиком, он не хотел терять положение «сокровища» матери. Он не хотел видеть выходящего из поез­да отца и хотел, чтобы тот исчез — в определенном смысле «умер». Затем он стад бояться отцовского гнева и наказания, поэтому он избегал оставаться с отцом в одной комнате. Гейбл смог услышать это утверждение, поскольку к тому момен­ту он собрал достаточно данных из своего детства, взрослой жизни, симптомов, фантазий и борьбы со мной, чтобы попять, что сказанное его аналитиком имеет смысл. Я напомнил Гейблу, что в его первом сновидении об анализе они с его оппо­нентом стояли по разные стороны стола для пинг-понга. В тот раз противники не разговаривали.На этот раз они сообщают нам важную информацию о том, как раз­вились их отношения. Я сказал Гейблу, что в нынешнем сновидении личность его оппонента более ясна: седовласый мужчина представляет меня. Я сказал ему: «После того, как вы увидели, что я недостаточно хорошо знаю английскую лите­ратуру, вы почувствовали,что превосходите меня. Затем вы в качестве наказания поместили себя подо мной — "У подножия вулкана". Мы с вами в определенном смысле повторяем здесь ваши детские желания превзойти отца и обладать мате­рью и то ощущение опасности, которое эти желания у вас вызывали. В сновиде­нии вы смотрите вниз и видите на улице то, что тревожило вас в детстве: ваше фантазийное наказание. Может ли такое быть, как вы думаете, что в этом снови­дении вы хотели попрощаться с тем ребенком? На этот раз, когда вы повернулись ко мне и заняли свое место за столом для пинг-понга, вы стали посылать мне свои темные части или какие-то вещи, которые вас тревожили в детстве. Если я верно рассуждаю, вы заметили, что я могу выносить необходимость удерживать ваши темные части или тревожащие вас вещи, и я делаю их светлее, прежде чем вер­нуть их вам. Мы здесь с вами неплохо работаем. Давайте продолжать в том же духе!». Гейбл, улыбнувшись, согласился со мной. После этих сновидений, как я заметил, Гейбл стал «другом» своему отцу. По­сещая своих родителей вместе с женой, он нашел на чердаке деревянный сундук. Он открыл его и пережил «шок». Все это время у него был образ отца-«воина», но в сундуке было много документов из тех мест, в которых бывал отец за рубе­жом, и в этих документах высоко оценивалась его «мирная» деятельность. Его ос­новная задача заключалась в том, чтобы помогать людям, пережившим массовые травмы, восстанавливать разрушенные инфраструктуры и строить дома. У Гейбла пропала фобия нахождения наедине с отцом. Его отец ушел в отставку и часто по выходным вместе с женой навещал семью сына. Отставной генерал хо­дил вместе с сыном на футбольные матчи, и они получали огромное удовольствие от общения. Гейбл был поражен, когда узнал, ка­ким добрым человеком был на самом деле его отец. Его матери и сестре тоже нра­вилось общаться с Гейблом и его супругой. По мере того как отец Гейбла постепенно переставал быть резервуаром для об­раза плохого кастрирующего отца из детства сына, трансферный невроз Гейбла в отношении меня становился все более напряженным. В то время Гейбл «экспериментировал» с попытками преодолеть свою кастрационную тревожность, занимаясь сексом с женой после одиннадцати вечера. Я этого ему не предлагал, он сам захотел изба­виться от своего симптома — невозможности заниматься сексом после одиннад­цати. Однако всякий раз, как он занимался сексом после одиннадцати, он потом вскакивал с кровати, одевался, шел в гостиную и открывал окно. Он исходил из того, что прохожие, заглянувшие в окно, не подумают, что он только что занимался сексом; они увидят, как он смотрит телевизор или делает еще что-нибудь столь же обыденное. Секс с женой должен был оставаться тайной. Гейбл с женой жили в полуподвальном помещении, и он гово­рил, что человек, заглянувший к ним в окно, мог их увидеть. Он рассказывал, что иногда после секса садился есть чипсы в кресло перед телевизором. Через несколько недель я уже скучал, выслушивая очередную историю о том, как после одиннадцати он пошел в гостиную. Однажды я «проснулся» и перестал скучать, когда Гейбл сказал: «Прошлой ночью я снова занимался сексом с женой после одиннадцати. Нам обоим было очень хорошо. Потом она заснула. Я пытал­ся остаться в кровати и расслабиться. Однако это мне не удалось, и я поступил как обычно: пошел в гостиную, открыл окно и сел перед телевизором с пакетом картофельных чипсов. Затем я посмотрел вверх и увидел, что мимо нашего окна идут люди. Понимаете, я не мог видеть их полностью, только ноги и ботинки. Затем мне в голову пришла одна мысль. Что, если это вы проходили мимо нашей квартиры? Если бы вы взглянули вниз и увидели меня перед телевизором, вы бы все равно знали, что я только что занимался сексом». Когда Гейбл говорил об этом, лежа на кушетке, он был очень встревожен. К следующей сессии Гейбл был «уверен», что я бродил вокруг его дома около одиннадцати часов вечера, чтобы увидеть, занимается ли он сексом с женой — или только что занимался. Гейбл выглядел парализованным на кушетке. Если бы кто-то знал о том, что происходило с Гейблом в тот день в моем кабинете и позже спро­сил его в спокойной обстановке, где-нибудь в кафе, действительно ли он считает, что его аналитик шпионил за ним иего женой, Гейбл бы скорее всего ответил: «Ра­зумеется, нет!». Когда человек на пике трансферного невроза испытывает «раз­рыв с реальностью», это не превращает его в психотика. Интенсивный трансферный невроз подобен для пациента серьезной игре, в которой вся история воспри­нимается как реальная. На протяжении нескольких недель Гейбл на кушетке обвинял меня в том, что я заглядываю в его квартиру после одиннадцати, снача­ла он говорил шепотом, а потом стал кричать. Гейбл представлял, что на мне были остроносые туфли, какие носят американские гангстеры в фильмах. Он стал на­зывать меня «Аль Каноне». В реальности, если бы Гейбл повернул голову, он мог бы увидеть мои туфли, но трансферный невроз не позволял ему повернуть голову и увидеть реальность. Ему нужно было воспринимать меня как Аль Капоне, принять в моем присутствии свой страх кастрации и свою ярость, увидеть, что ему и Аль Капоне/аналитику это не причинило вреда, а затем оставить свою бессознательную фантазию кастрации. Я в основном молчал, но внутри я чувствовал радость. Мне всегда радостно видеть, как анализант вступает в интенсивную терапевтическую игру. Это подтверждает, что аналитическая терапия работает. Я также понимал, что сильнейшая тревожность и усилия Гейбла контейнировались и он это переживал преимущественно у меня на кушетке и в своей гости­ной после одиннадцати, особенно после секса с женой. Приходя на сессии в этот период анализа, неделя за неделей, Гейбл улыбался мне, ложился на кушетку и начинал встревоженно шептать или кричать. В конце сессии я говорил что-нибудь вроде «Ну что ж, посмотрим, что будет дальше». Затем Гейбл поднималсяс кушет­ки, снова улыбался мне и уходил. Кстати, Гейблу удавалось скрывать свою тре­вожность от жены, хотя она видела, что после занятий сексом ночью он уходит из спальни. Через месяц или около того Гейбл сообщил мне, что как-то ночью, после один­надцати, он был уверен, что за открытым окном его гостиной стоял мужчина в ос­троносых гангстерских туфлях. Психика Гейбла воспринимала его как Аль Капоне/Волкана. Гейбл встал, проверил входную дверь квартиры и еще раз ее запер. На следующую ночь Аль Капоне/Волкан вернулся. На этот раз Гейбл представил, что я наклонился, заглянул в окно и увидел, что он сидит перед телевизором и по­едает картофельные чипсы. Когда он в тревоге рассказал это мне, лежа на кушет­ке, я связал это с его сновидением про змею за стальной дверью: «Ваша стальная дверь уже не захлопнута. Змея проникла в вашу комнату. Это очень опасно?». Гейбл помолчал минут пять, а потом ответил: «Думаю, нет. Нет, эта змея для меня не опасна». Я увидел, что тело Гейбла расслабилось, и он широко улыбнулся. На следующей сессии он был дружелюбен и даже рассказал мне анекдот. Терапевтическая игра, имеющая иное окончание, чем изначальная игра, нуж­дается в повторении, чтобы пациент мог кристаллизовать изменения своего внут­реннего мира. Так было и у Гейбла. Во второй половине второго года анализа Гейб­ла я получил открытку от одного своего турецкого друга. Он только что посетил исторический фестиваль масляной борьбы в Кыркпынаре, около Эдирне, в евро­пейской части Турции. Начиная с 1357 г. турецкие борцы ежегодно собираются на поле в Кыркпынаре и сражаются до объявления победителя. Они одеты толь­ко в кожаные штаны и обмазывают все свое тело вместе со штанами оливковым маслом. Это делает борьбу весьма увлекательной. На открытке изображены два борца, сцепившихся для схватки, а за их спинами возвышаются два минарета. Один минарет, явный фаллический символ, был выше другого. В этом было сход­ство с повторяющимся сновидением Гейбла, в котором один ковбой был выше и больше другого. Я поставил открытку на стол, отвернув ее от кушетки, но не по­думал, что Гейбл может увидеть ее, прежде чем ляжет на кушетку. Я не осознавал причин, по которым оставил эту символически стимулирую­щую открытку на своем столе. Увидев открытку, Гейбл лег на кушетку. Состязающиеся борцы и минареты на открытке сыграли роль дневного остатка для яркого сновидения. Он оглядел комнату, но не повернул головы так, чтобы посмотреть на меня. Он стал отмечать «выступающие» элементы мебели и обстановки в кабинете. Например, книги на книжной полке «выступали» в его направлении, а лампа на столе была странно изогнута. Я знал, что Гейбл видит повсюду в кабинете мой символический эреги­рованный пенис и ощущает угрозу гомосексуальной атаки. Гейбл вернулся к за­стреванию на гомосексуальной позиции нормальной эдипальной фазы, на кото­рой он боялся подчинения отцу, прежде чем идентифицироваться с ним и разре­шить свой комплекс. Тело Гейбла напряглось, и он произнес: «Чик-чик!», - показывая руками, что он символически отрезает «выступающие» элементы в моем кабинете. Когда я это увидел, то сначала был шокирован, но когда я понял, что именно делает Гейбл, я расслабился и продолжал молчать. Я снова порадовался тому, что Гейбл участвует в еще одной интенсивной терапевтической игре, на этот раз при помощи необыч­ных жестов рук и ладоней. Гейбл занимался «отрезанием» выступающих деталей весь остаток сессии, как головорез на киноэкране. Понимая, что делает Гейбл, и зная о том, как мальчики проходят эдипальную стадию, я спокойно сидел в своем кресле и, так сказать, наблюдал это представление. На протяжении следующих десяти сессий Гейбл проводил время, символичес­ки отрезая выступающие детали, произнося при этом «чик-чик». Эта деятельность Гейбла ограничивалась моим кабинетом, и он снова улыбался мне, когда прихо­дил и уходил. Однако в течение 50 минут на кушетке его тело и душа были вовле­чены в трансферный невроз. Снова и снова возвращалось его повторяющееся сно­видение о двух ковбоях, хотя теперь он не бежал к дому, а шел по направлению к большому ковбою. Гейбл на протяжении десяти сессий занимался в моем кабинете «фехтованием», а затем начал сессию с рассказа о событии, которое образовало дневной остаток для нового сновидения. «Когда я возвращался вчера домой после сессии, я увидел скун­са. Он вонял!» — сказал Гейбл. Я отозвался: «Продолжайте!». Гейбл продолжил: «Ну, должен вам сказать, что, когда вчера я занимался сексом с женой после один­надцати, мне уже не пришлось вставать и идти в гостиную. Какое облегчение — рас­слабляться с ней в кровати после секса. И прошлым вечером у нас с ней тоже был секс поздно ночью, но затем я увидел сновидение — оно тоже воняло!». Гейбл рассказал свое сновидение: «Там был такой большой трехэтажный дом [я подумал, что это он сам со своими ид-эго-суперэго]. Что забавно, снаружи дома, внизу, на задней стороне, был кран для воды [я подумал, что это его анус]. Я от­крывал и закрывал этот кран, но вместо воды оттуда шел резко пахнущий газ». Выслушав сновидение Гейбла, я сказал: «С тех пор как две с половиной неде­ли назад вы увидели открытку с двумя стоящими рядом минаретами, вы пытались изрубить на куски мой турецкий пенис. Теперь вы думаете, что я начну мстить и изнасилую вас, поэтому вы пукаете на меня, чтобы меня отпугнуть!». Когда Гейбл услышал, что я сказал, он разразился нервным смехом. Затем он успокоился, улыбнулся и сказал: «О'кей, о'кей. В чем проблема? Я даже не знаю, женаты ли вы. Тем не менее подозреваю, что у вас есть женщина. О! В чем проблема? У вас своя женщина, у меня своя. Все о'кей. Все абсолютно о'кей». Тогда я сделал свою самую важную глубокую интерпретацию за все время анализа Гейбла. Я повто­рил последние сказанные им фразы: «У вас своя женщина, у меня своя. Все о'кей. Все абсолютно о'кей!». Остаток сессии мы провели в комфортном молчании. Вскоре Гейбл принес свое последнее сновидение про ковбоев. На этот раз боль­шой и маленький ковбои подошли друг к другу, но вместо стрельбы они пожали друг другу руки. Гейбл ска­зал, что он счастлив дома с женой, радуется визитам родителей и сестры, получа­ет удовольствие от учебы и в своей каждодневной жизни больше не сталкивается с приступами тревожности. Он задался вопросом об окончании аналитической ра­боты. Я попросил его посмотреть, нет ли областей, в которых еще нужно порабо­тать. На следующих сессиях Гейбл поразмышлял об этом и сообщил, что он очень доволен тем, чего достиг в процессе аналитической работы. Затем Гейбл прошел через двухмесячную стадию окончания анализа. По мере того как Гейбл го­ворил о том, что он будет скучать по мне, его отношения с отцом становились еще лучше. Они вдвоем съездили в город, в котором футбольная команда Универси­тета Вирджинии играла против команды другого университета. Вскоре после этого события Гейбл завершил свой анализ. Контрольные вопросы: 1. Опишите психологические особенности пациента с невротической организацией личности. 2. Какие различия существуют в развитии рабочего альянса и переносных реакций при работе с невротическими и пограничными пациентами? 3. Какие виды защит используют чаще невротические пациенты? ЛЕКЦИЯ 11. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С НАРЦИССИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЛИЧНОСТИ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психотерапевтической помощи пациентам с нарциссической организацией личности. Следует уделить особое внимание характеристикам сеттинга, формированию трансферных и контртрансферных реакций. Умение диагностировать уровень личностной патологии с точки зрения организации личности (невротический, пограничный, психотический) является необходимым навыком в психоаналитической работе, прогнозировании ее успешности и дальнейшего прогноза. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Особенности психоаналитической психотерапии пациентов с нарциссической организацией личности. Основные характеристики патологии нарциссического уровня. Техника лечения и особенности контрпереносных реакций при работе с пограничными пациентами. Трудности и проблемы работы с пограничными пациентами. Психологические особенности пациентов с нарциссической организацией личности. Нарциссизм связан с само­сохранением, с любовью к себе, и в психологическом функ­ционировании человека он столь же нормален, как секс, агрессия и тревожность. Но, как и в случае секса, агрессии и тревожности, бывают разные вариации нарциссизма. Он может быть «здоровым» или «нездоровым», согласно собственному восприятию индивида, а также суждению клинициста, который исследует внутренний мир этого индивида. Эдит Вейгерт утверждает, что здоровый нарциссизм «поддерживает баланс между самооценкой, вырастающей из адекватной для соответствующей фазы спо­собности справляться с внутренними опасностями, и зависимостью от внешней подпитки со стороны родителей или других авторитетных поддерживающих фи­гур». Она добавляет, что ребенок со здоровым нарциссиз­мом, вырастая независимым, любит себя, не только когда ощущает любовь со сто­роны членов семьи, но и когда чувствует, что его отвергают. В развитие здорово­го нарциссизма могут вмешаться многие факторы; у некоторых индивидов развивается чрезмерный нарциссизм, а у других нарциссизм оказывается в той или иной степени недостаточным. В 1960-е и 1970-е гг. американские психоаналитики фокусировались на изу­чении пациентов с чрезмерным нарциссизмом. Хайнц Когут описывает независимую линию развития от аутоэротизма через нарциссизм к высшей, адаптивной и культурно ценной форме нарциссизма. Неудовлетворенность отношениями с матерью приводит к фиксации ребенка на более низком уровне нарциссизма; у ребенка развивается грандиозный эксгибиционистский образ самости, который Когут называет грандиозной самостью. Если эти недостат­ки были не слишком велики, грандиозная самость трансформируется в самость со зрелыми амбициями и самооценкой. Отто Кернберг описывал индивидов с нарциссической организацией личности, использующих в качестве основного защитного механизма расщепле­ние. Кернберг тоже использовал термин «грандиозная самость», описывая ту все­могущую часть самости, которую явно демонстрируют эти пациенты. Грандиозная самость, по Кернбергу, формируется из слияния трех элементов: реальной самости, идеальной самости и идеального объекта. Реальная самость — это «особость» ребенка, подкрепленная ранним опытом взаимодействия с мате­рью и другими значимыми людьми с материнскими функциями в окружении ребенка. Идеальная самость — это образ самости, наделенный властью, красотой или богатством для компенсации пережитой в детстве фрустрации, ярости или зави­сти, Идеальный объект — это фантазийный образ бесконечно дающей матери. В то же время «голодная» (жаждущая психологической подпитки) часть пред­ставления самости ребенка, сливаясь с неприемлемыми аспектами реальной са­мости и образами обесцененных объектов, отделяется от грандиозной самости по­средством расщепления. У типичного индивида с нарциссической организацией личности часть с чрезмерным нарциссизмом проявляется открыто, а «голодная» часть существует в скрытом виде. На протяжении своего развития индивид пред­принимает бессознательные попытки отрицать или экстернализовать эту голод­ную часть своей развивающейся личности, поскольку такие аспекты самости яв­ляются маркерами переживаний уязвимости, зависимости, гнева, зависти и/или разочарования. Кернберг фокусируется на конфликте в объектных отношениях, развивая свою теорию внутреннего мира людей, использующих в качестве основной защиты рас­щепление. Конфликт в объектных отношениях относит­ся к напряжению интегрированных или неинтегрированных либидинально заря­женных «хороших» и агрессивно заряженных «плохих» образов самости и объек­тов. Такой конфликт также связан с напряжением от удержания «хороших» или «плохих» образов внутри или их экстернализации на других людей. В 1979 г. в Диагностический и статический справочник Американской пси­хиатрической ассоциации (АРА) было официально включено нарциссическое расстройство личности, которое описывается как «чувство собственной важнос­ти или уникальности; постоянные фантазии о неограниченном успехе; эксгиби­ционистская потребность в постоянном внимании и восхищении; характерные отклики на угрозу самооценке; характерные нарушения в межличностных отно­шениях, такие как чувство своей избранности, эксплуататорские тенденции в межличностных отношениях, колебания между крайней идеализацией и обесце­ниванием, недостаток эмпатии». В клинической картине нарциссического расстройства личности говорят о шести областях психосоциального функционирования и исследуют явные и скрытые формы поведения пациентов с данным расстройством во всех этих областях. 1. Самоконцепция. Представление таких пациентов о себе на явном уровне часто включает в себя грандиозность, постоянные фантазии выдающегося успеха, чувство своей уникальности и избранности. Скрытые черты самоконцепции — не­полноценность, сомнения в себе, выраженная склонность к ощущению стыда. 2. Межличностные отношения. Пациенты на явном уровне стремятся к получению восхищения от других людей под видом псевдоскромности, а на скрытом уровне они завидуют положению других, но чувствуют свою неспособность зависеть от этих других. 3. Социальная адаптация. Пациенты могут казаться очаровательными в социальных контактах и преисполненными амбиций, но за этим скрывается изводящая их бессмысленность и, возможно, хроническая скука. 4. Этика, стандарты и идеалы. На явном уровне пациенты демонстрируют преувеличенную честность, презрение к материальным интересам и «высокоморальные» установки (особенно в социально-политических областях). Скрытые аспекты включают в себя лживость и способность быстро менять свои ценности ради чьего-нибудь одобрения или материальной выгоды. 5. Любовь и сексуальность. На явном уровне пациенты бывают холодно-соблазнительны, изменяют супругам, даже часто вовлекаются в промискуитетное поведение, а во внутреннем мире они не могут воспринимать своих партнеров как действительно отдельных от них индивидов, их «любовь» недолговечна. 6. Когнитивный стиль. На явном уровне пациентам свойственна впечатляющая образованность, решительность и самоуверенность в выражении мнений, но они скрывают, что их знания сугубо тривиальны. Они забывают детали, в особенности имена других людей, и используют речь для регуляции своей самооценки. Приведенная выше клиническая картина с феноменологической точки зре­ния хорошо описывает «типичного» индивида с нарциссической организацией личности. Поскольку в случае чрезмерного нарциссизма возможны вариации, аналитику следует проявлять определенную гибкость в оценке этих шести обла­стей социального функционирования. Психосоциальное функционирование па­циентов с нарциссической организацией личности может относиться к разным уровням. Низший из них соответствует «по­чти пограничному нарциссу». На высшем уровне находится «почти невротиче­ский нарцисс». Влияние семейной ситуации на развитие нарциссической личности. Семейная группа, которая регулируется принципом реаль­ности и опосредована мышлением вторичного процесса, позволяет каждому чле­ну семьи справляться с жизненными задачами на каждой фазе развития. Если семейная группа способна создать эмпатийный контекст, в котором ребенок мо­жет переносить фрустрацию и разочарование и пережить сепарацию-индивидуацию, не боясь потерять одобрение или быть обесцененным, то этот ребенок может преодолеть одновременно свое всемогущество и беспомощную неполноценность и интегрировать их в развитие здорового нарциссизма. Если же этого не происходит, есть вероятность, что у ребенка может развиться пограничная или нарциссическая личностная организация. Ин­дивид с чрезмерным нарциссизмом в младенчестве и детстве переживал эмоциональный голод из-за того, что его мать была холодной, не способной давать подпитку, в которой он нуждался; но этот опыт травматизировал его в меньшей степени, чем других индивидов, у которых после такой депривации развивалась пограничная или даже психотичес­кая личностная организация. К концу первого или началу второго года жизни ребенок реагирует на холодность матери, развивая, в качестве защитного манев­ра, ядро нарциссической организации личности. Психическая травма, полученная во время форми­рования ребенком своего чувства идентичности — субъективного ощущения своей постоянной тождественности может привести к возникновению преждевременного и уязвимого чувства автономии, поддерживаемого фантазия­ми о всемогуществе. Проблемы идентичности и проблемы распределения нарцис­сизма всегда взаимосвязаны. У индивидов с несвязной иден­тичностью будут проблемы с распределением любви к себе и любви к другим (объектам). Такие дети, возможно, вынуждены были также защищаться от чрезмерно вторгающейся матери. Хотя мать такого пациента была холодной и не дающей подпитки, она счита­ла этого ребенка «особенным», возможно, более красивым, чем другие сиблинги, «спасителем семьи» или инструментом для достижения ее собственных нарциссических целей. Собственные обстоятельства матери или ситуация в семье на момент рождения ребенка сыграли свою роль в возникшем у матери или другой материнской фигуры чувстве, что новорожденный — «особенный». Например, одна мать, переживающая осложненный процесс скорби, воспринимала своего ребенка как связующее звено с покойными сиблингами, изначально «бессмерт­ное» и всемогущее. Хотя из-за осложненной скорби она была холодной матерью, она установила интенсивные отношения с ребенком, оказывая сильное давление на него, с тем, чтобы он уделял внимание се психологическим потребностям и удов­летворял их. В другой ситуации мать, склонная к депрессиям, искала себе идеализированного отца; она считала своего сына особенным и мечтала о том, что он вырастет и станет Папой (идеализированный отец). Ее восприятие своего ребенка как уникального передавалось развивающейся идентичности ее младен­ца через взаимодействие мать-младенец, и это привело к появлению у него, ис­пользуя термин Кернберга, особенной «реальной самости». В такое ядро позже включаются идеализированная самость и идеализированные объектные представления патологической грандиозной самости, в то время как обесцененная самость и обесцененные объектные представления, отражающие взаимодействие с холодной матерью, отщепляются. Таким образом, поведение взрослого индивида отражает его грандиозную самость, под которой мы можем обнаружить отделенный от нее аспект «голодного» младенца. Когда такой ребенок приходит к эдипальному периоду и у него сохраняются всемогущие представле­ния самости, с одной стороны, а с другой — «голодные» представления самости, то у такого ребенка эдипальные образы самости, а также эдипальные родитель­ские образы окрашиваются защитным расщеплением. Это не дает ему возможно­сти развить связное Суперэго. В некоторых случаях не только влияния первого года жизни, но и реакции на обиды, стыд и унижение на каж­дом уровне развития могут приводить к превращению нормального расщепления в защитное. Это происходит, когда в психике ребенка конденсируются влияния разных уровней развития, что приводит в итоге к формированию внутреннего мира человека с нарциссичсскими проблемами. Существует еще один феномен, препятствующий соединению противо­положных образов самости и объекта. Этот феномен связан с тем, что мать или дру­гая заботящаяся фигура вкладывает принадлежащий взрослому образ самости или объекта в развивающееся представление самости ребенка. Такие вложения негатив­но влияют на способность ребенка ассимилировать связную самость, поскольку вложенные образы сложно интегрировать с развивающимся самопредставлением ребенка. Например, мать, у которой есть сформированное психическое представ­ление умершего ребенка или умершего родителя, может вкладывать это психиче­ское представление в другого ребенка, таким образом, превращая представление са­мости ребенка в особый контейнер. При этом вложение — это особого рода проективная идентификация, которая отличается стабильностью и без терапевтического вмешательства может длиться всю жизнь. Дети, служащие резервуарами для психического представления об умершем человеке, с которым у них не было опыта личного взаимодействия, называются замещающими детьми. Им пе­редается некий, так сказать, «психологический ген», который влияет на развива­ющуюся идентичность ребенка и модифицирует ее; он проявляется в тех задачах, которые ребенок бессознательно вынужден исполнять, например, взять на себя скорбь не способного скорбеть другого или восстановить психологическое здо­ровье матери. Расщепление становится постоянным и защитным, если ребенок не может интегрировать вложенный в него образ. Если вложенный образ, который не интегрирован с остальными аспектами представления самости ребенка, воспри­нимается матерью и другими как идеализированный, у ребенка на основе этого вложенного образа может развиться грандиозная самость. Психопатология развивается, конечно, не у всех за­мещающих детей или детей, ставших резервуарами нарушенных образов самости или объекта со стороны взрослых. Если эти дети могут интегрировать вложенное в них, у них появляется сильное ощущение непрерывности поколений и ощуще­ние принадлежности к своей семье и своей культуре. Это, в свою очередь, может усиливать здоровую уверенность в себе. Некоторые замещающие дети, ассими­лируя вложенные в них образы, которые чрезвычайно сильно идеализировались «вкладывающими», могут вырасти обладателями здоровой жизненной миссии. Успешные нарциссические личности достига­ют такого положения в жизни, при котором их внутреннее ощущение чрезмерной любви к себе и превосходства над другими находит подтверждение в реальности со стороны сотен, тысяч или миллионов людей, поскольку они становятся куми­рами масс, лидерами организаций или влиятельными политическими фигурами. Такие индивиды, обладающие интеллектом, бессознательными фантазиями о роли «спасителя» и способностью к сублимации, успешны в достижении и под­держании «соответствия» между своей психологической потребностью в восхи­щении, признанности и величии и откликами внешнего мира. На другом конце спектра находятся те индивиды, которые вынуждены пере­живать «повторяющийся агрессивный триумф» над дру­гими, отражающими «голодные» аспекты их самопредставления и угрожающие обесцененные объектные образы, чтобы чувствовать себя уникальными, сильны­ми, обладающими должными правами и защитным всемогуществом. Их нарцис­сизм смешан с параноидными ожиданиями. Это деструктивные (злокачествен­ные) нарциссические личности. Индивиды с «успешной» или «злокачественной» нарциссической организацией личности на кушетке психоаналитика обычно не оказываются. Анализируя типичного индивида с невротической организацией личности, мы обычно понимаем трансфер как смещение поведения и чувств, изначально направ­ленных на значимые фигуры детства, и мы считаем трансферный невроз смеще­нием вытесненных инфантильных конфликтов и связанных с ними зашит на ана­литика. Однако такое описание не будет адекватным тому, что происходит меж­ду пациентом и аналитиком, когда нарциссический пациент в процессе анализа активирует грандиозную самость и отщепляет голодную самость. До того как уда­стся свести воедино представления самости и объекта во внутреннем мире паци­ента, у типичного индивида с нарциссической организацией личности не будет развиваться истинных невротических трансферных проявлений, а позже и трансферного невроза. Это не означает, что этот человек никогда не будет использовать вытеснение, поскольку достаточно развитая грандиозная самость также связана с вытеснением. Однако такие индивиды используют расщепление в большей сте­пени, чем вытеснение, и их основной внутренней заботой является сохранение и поддержание своего превосходства и отщепление его от голодной самости. Экстернализация голодной самости на других людей, отрицание ее существования и ее обесценивание помогают поддерживать защитное расщепление. Идеализация грандиозной самости и ее контаминация со всемогуществом служат той же цели. Типичный индивид с нарциссической организацией личности, как только на­чинается анализ, развивает нарциссические трансферные проявления. Если все идет нормально, такие проявления будут развиваться в состояние, соответствующее трансферпому неврозу у индивида с невротической организацией личности. Экстернализация и интернализация Пациент с невротической организацией личности в обычном трансфериом не­врозе также активирует аспекты инфантильной самости и аспекты родительских и других объектных отношений детства. В аналитической работе активированные аспекты младенческих образов самости связываются или интегрируются с инфан­тильным представлением самости пациента; активированные образы родителей или других объектов, в свою очередь, связываются или интегрируются с родитель­ской фигурой и другими представлениями, переживаемыми в младенчестве и дет­стве (Kernberg 1976). Такая связь или интеграция активированных содержаний с остальными представлениями самости или объектов происходит в нарциссических трансферных проявлениях и в нарциссическом трансфере нелегко. На протяжении долгого времени в анализе трансферные проявления пациента с нар­циссической организацией личности концентрируются на экстернализации и последующей реинтернализации грандиозной самости, а также отщепленной го­лодной самости. Процесс таких психологических изменений у типичного инди­вида с нарциссической организацией личности будет медленным. Экстернализация — это более ранний защитный механизм, относящийся как к аспектам самости, так и к аспектам интернализованных объектов. Здесь он ис­пользуется подобно термину Мелани Кляйн «проективная идентификация». Она описывает проективную идентификацию как «сочетание отщепления частей са­мости и их проецирования на другого человека». Это проис­ходит, когда ребенок сталкивается с чрезвычайно сложной задачей интеграции различных диссонирующих компонентов его развивающегося представления само­сти, а также мира интернализованных объектов. Некоторые аспекты «ценны из-за собственного удовольствия ребенка и, что более важно, отклика родителей на тот или иной его аспект. А те аспекты, которые не получают такой оценки, могут стать дистонными. Их удержание в рамках представления самости приведет к нарциссической боли, такой как унижение... Одним из решений является экстер­нализация этого аспекта самости». Типичные пациенты с нарциссической организацией личности, как только приходят в терапию, начинают превращать аналитика либо в продолжение своей голодной самости, либо в продолжение грандиозной самости, затем снова заби­рают эти образы себе, а через какое-то время опять медленно экстернализуют их. Любые проявления трансферного невроза остаются вторичными по сравнению с нарциссическим трансфером, и попытки аналитика интерпретировать проявле­ния трансферного невроза не будут иметь успеха. Однако использование паци­ентом невротических трансферных проявлений как явного сопротивления тре­бует интерпретации сопротивления. Цель заключается в том, чтобы дать нарцис­сическим проявлениям развиться в нарциссический трансфер и помочь пациенту его проработать. Лишь после этого работа с трансферными проявлени­ями станет приносить результат. Процессы экстернализации и интернализации у нарциссических пациентов не сменяют друг друга так быстро, как у индивидов с пограничной или психоти­ческой организацией личности. Нарциссические пациенты могут в течение дол­гого времени сохранять одни и те же нарциссические трансферные проявления и, стало быть, одно и то же отношение к аналитику. Возможны варианты такого отношения: пациент держится за свою грандиоз­ную самость и относится к аналитику как к голодной самости; либо пациент ис­пользует аналитика как продолжение своей грандиозной самости и озабочен кем-то «другим» как голодной самостью; либо пациент воспринимает аналитика как грандиозную самость, а себя как голодную самость, которая «покоряется» анали­тику. Такие люди обычно приберегают свою грандиозную самость для себя, и когда приходят в анализ, то начинают прямо или косвенно обесценивать аналитика. Типичные пациенты с нарциссической организацией личности фантази­руют о жизни в стеклянном пузыре, который позволяет обита­телю оценивать внешний мир без риска вторжения со стороны этого мира, что усиливает чувство всемогущества и самодостаточности пациента. Типичный па­циент с нарциссической организацией личности, полностью занятый собствен­ной персоной, все же вступает в интенсивные отношения с другими людьми; он смотрит на людей через стекло, чтобы понять, будут ли они им восхищаться или обесценивать. Такой пациент будет реагировать на других в соответствии со сво­ей сознательной или бессознательной их оценкой, он хочет знать, есть ли снару­жи опасные объекты, которые могут помешать его одинокому царствованию. Стеклянный пузырь представляет собой средство сохранения эффективного расщепления и контроля медленных циклов экстернализации -интернализации. То, что типичный пациент хранит себя — свою грандиозную самость — «иод стеклом», говорит о характере его межличностных отношений. Такой холодный, непроницаемый материал, как стекло, указывает на отсутствие теплоты при вза­имодействии с другими людьми. Это, в свою очередь, отражает холодность и не­способность давать, присущие матери пациента. В фантазии о стеклянном пузыре обычно конденсируются и другие смыслы, сознательные и бессознательные. Один из типичных смыслов относится к бессоз­нательному желанию пациента быть единственным ребенком матери и получать всю ее любовь. На самом глубоком уровне стеклянный пузырь представляет собой материнскую утробу, где обитает идеализированный образ пациента и куда другим сиблингам (посторонним) вход воспрещен. Типичные па­циенты с нарциссической организацией личности также актуализируют свою фантазию о стеклянном пузыре на кушетке, так что во время сессии может казать­ся, что слова аналитика ударяются о некий щит и не проникают в психику паци­ента. Аналитику необходимо терпеливо ждать, пока пациент не опустит щит. В некоторых вариациях этой фантазии о стеклянном пузыре пациент находит­ся не в замкнутом пространстве, но смысл фантазии остается тем же самым. В од­ной такой фантазии, которая помогала одному пациенту заснуть ночью, его убе­жищем и границами его грандиозной самости стала вода. Этот пациент представ­лял себя на острове, где он без помощи других людей мог удовлетворить свои потребности, питался пойманной рыбой и дичью, построил себе жилище и т. д. Ре­шающим фактором здесь было то, что он считал, что абсолютно ни в ком не нуж­дался. Он назвал эту повторяющуюся переходную фантазию «Робинзон Крузо, которому не нужен Пятница». Это один из примеров переходной фантазии. Переходные фантазии типичный человек с нарциссической организацией личности использует их так же, как ребенок использует «переходный объект». Пациенты сообщают, что у них есть определенные повторяющиеся сознательные фантазии, которые сохраняются на протяжении нескольких лет или даже деся­тилетий. Особенно часто они прибегают к этим фантазиям перед сном, как ребе­нок перед сном играет со своим переходным объектом. Многие пациенты даже дают своим переходным фантазиям названия. Содержание таких фантазий может относиться к конденсации психосексуальных и/или агрес­сивных желаний и защит против них. Однако более пристальное рассмотрение по­казывает, что содержание фантазии включает в себя первичную историю, кото­рая поставлена на службу защиты и поддержания грандиозной самости. Контрольные вопросы: 1. Опишите особенности пациента с нарциссической организацией личности. 2. Какая типичная защита используется нарциссической личностью? 3. Что такое переходная фантазия у нарциссических пациентов? 4. Какой тип воспитания является провоцирующим для развития нарциссической личности? ЛЕКЦИЯ 12. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОГРАНИЧНОЙ И ПСИХОТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ ЛИЧНОСТИ. Методические рекомендации к изучению темы Материал данной темы представляет собой ознакомление студентов с особенностями психотерапевтической помощи пациентам с пограничной и психотической организацией личности. Следует уделить особое внимание характеристикам сеттинга, формированию трансферных и контртрансферных реакций. Умение диагностировать уровень личностной патологии с точки зрения организации личности (невротический, пограничный, психотический) является необходимым навыком в психоаналитической работе, прогнозировании ее успешности и дальнейшего прогноза. Особое внимание стоит уделить тем характеристикам, которые отличают пограничного пациента от невротического или психотического пациентов (типы психологических защит, специфические жалобы, формирование переносных реакций), а также особенностям сеттинга и реакциям самого аналитика на поведение пациента. По окончании ознакомления с темой следует ответить на контрольные вопросы. Психоаналитическая психотерапия пациентов с пограничной и психотической организацией личности. Основные характеристики патологии пограничного уровня. Техника лечения и особенности контрпереносных реакций при работе с пограничными пациентами. Трудности и проблемы работы с пограничными пациентами. Основные характеристики патологии психотического уровня. Техника психоаналитической работы и особенности контрпереноса при работе с психотическими пациентами. Трудности и проблемы работы с психотической патологией. Особенности психоаналитической техники в зависимости от уровня патологии. С начала 1950-х гг. известные аналитики стали исследовать «расширение диапазона психоанализа» и писать статьи на эту тему, стали все чаще лечить пациентов с пограничной, нарциссической и психотической организацией личности, они описывали свои теории, объясняющие внутренний мир этих индивидов и вариации необходимой для них терапевтической техники. Такие пациенты в разной степени отделяли свои либидинально нагруженные образы самости и объектов от образов, в которые инвестировалось значительное количество агрессии. Соотношение между уровнем патологии, с одной стороны, и здоровой частью пациента, его способностями и мотивацией, с другой, в значительной степени будет определять способность пациента к формированию и поддержанию рабочего альянса, трансферных реакций, границ терапии и всего того, что позволит ей стать успешной. Кроме того, это соотношение будет оказывать определяющее влияние на выбор соответствующей психоаналитической техники. А для того, чтобы понимать, почему именно данная выбранная техника предпочтительна, необходимо хорошо осознавать те корни, из которых берут начало те или иные технические приемы, что, в свою очередь связано со знанием и пониманием психосексуального инфантильного развития. Классический психоанализ подходит к изучению личности двумя разными путями, вытекающими из двух предшествовавших им моделей индивидуального развития. Во времена фрейдовской теории драйвов были сделаны попытки понять личность на основе фиксации на том или ином этапе развития. Позднее, с развитием Эго-психологии, понятие личности было переосмыслено как совокупность определенных механизмов защит. Свою немаловажную лепту в разработку теории личности внесли также английская теория объектных отношений, межличностный психоанализ, селф-психология и многие другие психодинамические теории. Сущность структуры личности не может быть осознана без понимания следующих различных и взаимодействующих друг с другом измерений – уровня развития личностной организации, защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (истерический, обсессивный, депрессивный, шизоидный и т.д.). Естественно, что каждый уровень патологии требует своего собственного подхода от психотерапевта. Нельзя применять одну и ту же технику при лечении невротических и психотических расстройств. Одни и те же технические приемы могут быть полезны при одних нарушениях и противопоказаны при других. Так же, каждый из известных видов защитных механизмов требует особых нюансов психоаналитической техники. Имея хорошее представление о каждом из видов психопатологии, о драйвах, им присущих, о защитных механизмах, особенностях нормальных и патологических объектных отношений, особенностях развития основных структур психики, психических границ данного конкретного пациента, можно прогнозировать тактику и стратегию лечения, вероятность его успеха, возможные трудности и ограничения, оценить возможность создания и прочность рабочего альянса, вероятные трансферные и контртрансферные реакции, возможные сопротивления и т.д. Особенности психоаналитической техники при работе с пограничными пациентами. Яркой чертой характера людей с пограничной организацией личности является использование ими примитивных защит. Поскольку они полагаются на такие архаичные и глобальные операции, как отрицание, проективная идентификация и расщепление, то когда они регрессируют, их бывает трудно отличить от психотиков. Важным различием между пограничным и психотическим типом людей в сфере защит является следующее: когда терапевт дает пациенту интерпретацию примитивной формы ощущений, тот обнаруживает некоторую временную способность реагировать. Если терапевт делает аналогичную интерпретацию психотически организованному пациенту, тот становится еще более беспокойным. Кроме того, пограничные пациенты и похожи, и отличаются от психотиков в сфере интеграции личности. Их ощущение собственного Я полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они, подобно психотикам, испытывают затруднения. Аналогичным образом, когда их просят описать важные фигуры из их жизни, пограничные пациенты отвечают чем угодно, но не трехмерным оживляющим описанием узнаваемых человеческих индивидуальностей. В отличие от психотических пациентов они никогда не отвечают конкретно или до эксцентричности поверхностно, но всегда стремятся отвести интерес терапевта от сложной природы их личности. Еще одной характеристикой пограничных личностей является то, что, имея дело со своими ограничениями в области интеграции идентичности, они склонны к враждебной защите. При этом отношение пограничных пациентов к своей собственной идентичности отличается от отношения психотиков, несмотря на их подобие в отсутствии интеграции идентичности, в двух аспектах. Во-первых, ощущение непоследовательности и прерывности, от которого страдают пограничные люди, не сопровождается экзистенциальным ужасом в такой степени, как у психотиков. Пограничные пациенты могут иметь проблемы с идентичностью, но они знают, что таковая существует. Во-вторых для пациентов с психотическими тенденциями менее вероятно (сравнительно с пограничными пациентами) проявление враждебности к вопросам о собственной идентичности и идентичности других людей. Они слишком обеспокоены потерей чувства общности, согласующегося или нет, чтобы обижаться на то, что терапевт фокусируется на данной проблеме. Область опыта, в которой пограничные личности кардинально отличаются от психотических – это тестирование реальности. Пограничные клиенты, когда с ними правильно беседуют, демонстрируют понимание реальности, сколь бы сумасшедшими или вопиющими не казались их симптомы. Пограничный клиент может неустанно отрицать свою психопатологию, но, тем не менее, демонстрировать достаточно высокий уровень понимания всего того, что является реальным или общепринятым. Это обстоятельство и отличает его от психотика. Люди с пограничной организацией психики приходят на терапию со специфическими жалобами: панические атаки, депрессия или болезни, которые по убеждению пациента, связаны со «стрессом». Или же они являются на прием по настоянию знакомых или членов семьи, но не с намерением изменить свою личность в направлении, которое кажется благоприятным для окружающих. Поскольку эти люди никогда не имели другого типа характера, у них отсутствует эмоциональное представление о том, что значит иметь интегрированную идентичность, обладать зрелыми защитами, способностью откладывать удовольствие, терпимостью к противоречивости и т.д. Они хотят просто перестать получать травмы или избавиться от некоторой критики. Пограничные клиенты кажутся попавшими в ловушку – когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из-за страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, ощущают травмирующую брошенность. Этот центральный конфликт их эмоционального опыта приводит во взаимоотношениях к хождению взад-вперед, включая сюда и терапевтические отношения, когда ни близость, ни отдаленность не удовлетворяют. Жизнь с таким базовым конфликтом, который не поддается немедленной интерпретации, изматывает пограничных пациентов, их семьи, друзей и терапевтов. Пограничных пациентов можно рассматривать как фиксированных на подфазе воссоединения в процессе сепарации-индивидуации, когда ребенок уже обрел некоторую степень автономии, но все еще нуждается в заверении, что родитель существует и всемогущ. Переносы пограничных пациентов сильны, чувства, испытываемые в них крайне полярны, не поддаются интерпретациям обычного типа. Терапевт может восприниматься как полностью плохой, либо как полностью хороший. Если благожелательный, но клинически неопытный терапевт пытается интерпретировать переносы так, как их следовало бы интерпретировать при работе с невротической личностью, он обнаруживает, что никакого облегчения пациенту это не приносит. Также не является необычным и то обстоятельство, что пограничная личность, пребывая в одно психическом состоянии, воспринимает терапевта как подобного в своем могуществе и достоинствах Богу, а в другом (может быть, днем позже) – как слабого и достойного презрения. Контрпереносы с пограничными пациентами часто бывают сильными и выводящими из равновесия. Даже когда они не отрицательны, они могут вывести из душевного равновесия и потребуют немало сил. Для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее. Термин «пограничный» имеет разнообразные значения. Дело в том, что внутри данной категории существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой. Неудивительно, что чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более «неприкрытое» лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую технику. Но в целом для людей с пограничной организацией личности следует выбирать экспрессивную терапию. Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному принятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения. Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: пациента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотическому метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино. Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии – терапевтических рамок. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать при работе с другими клиентами. Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в виде действия, пока проверяются границы взаимоотношений. Терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены, а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Другой аспект условий работы с пограничными пациентами состоит в том, что с ними, как правило в большинстве случаев, лучше работать лицом к лицу. Кроме того, за исключением особых обстоятельств процесс терапии не должен занимать более трех раз в неделю. Следующее обстоятельство, на которое следует обратить внимание при работе с пограничными клиентами, связано с формулировкой интерпретаций. Интерпретации, принятые в анализе невротических пациентов, пограничными воспринимаются, как правило, как критика и унижение. Это непонимание проистекает из их тенденции находиться в том или другом состоянии Эго, а не в состоянии комплексного личностного отождествления, когда неопределенность и амбивалентность можно перенести. Третьей важной характеристикой эффективной терапии пациентов пограничного уровня является интерпретация примитивной защиты по мере ее проявления во взаимоотношениях. Поскольку защита у людей в пограничном состоянии носит слишком глобальный характер, и они чувствуют и ведут себя по-разному в разных состояниях Эго, то анализ защиты требует специального подхода. С пациентами в пограничном состоянии не следует делать того, что называется генетической интерпретацией, когда реакция переноса привязывается к чувствам, которые наиболее соотносятся с фигурой из прошлого пациента, поскольку пограничный пациент искренне не понимает, чем ему это может помочь. С пограничными клиентами можно интерпретировать природу эмоциональной ситуации, сложившейся в данный момент. Четвертым направлением в технике работы с пограничными пациентами является обращение к пациенту за помощью при решении дилемм «или-или», с которыми, как правило, сталкивается терапевт. Эта методика, когда пациент становится методистом терапевта, имеет отношение к представлениям, основанным на принципе «все или ничего» и присутствующих у пограничных пациентов. Они стремятся создать у терапевта ощущение, что в данной ситуации существуют только два взаимоисключающих решения, оба из которых неверны по разным причинам. Обычно это представляет собой проверку, когда, если терапевт действует одним образом, он терпит поражение на одном полюсе конфликта с пациентом, а если выбирается другая альтернатива – поражение произойдет на противоположном полюсе. Использование данного метода позволяет снизить чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует принятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы. Пятый технический момент при психоаналитической работе с пограничными пациентами вытекает из природы их основного конфликта. Поскольку эта категория пациентов имеет проблемы с прохождением стадии сепарации-индивидуации, то задачей терапевта является, проявляя достаточный уровень эмпатии, активно противостоять регрессивному и саморазрушающему поведению пациента и подчеркнуто поощрять все его усилия, направленные в сторону автономии и самостоятельности. При этом делается упор на то, чтобы пресекать цепкую зависимость, не дающую пограничным пациентам основания для самоуважения. Необходимо уметь видеть поступательные, адаптивные элементы даже в наиболее раздражающих проявлениях самоутверждения. Шестая особенность работы с пограничными пациентами относится к вопросу, когда именно следует делать интерпретацию при работе с данной категорией клиентов. Дело в том, что когда эти люди находятся в повышенном эмоциональном состоянии, они слишком расстроены, чтобы что-то воспринимать. Обсуждать то, что с ними произошло, когда они пребывают в состоянии гнева, паники или острой регрессии, можно, но только после того, как это состояние прошло, и пациенты внутренне отошли от столь изматывающего взрыва чувств. В состоянии напряжения чувств они будут воспринимать интерпретацию не только как осуждение, но и как попытку отбросить страстно сдерживаемые чувства – как будто они достойны презрения. А соответствующий разговор в будущем может оказаться весьма полезным. Последний аспект в рекомендациях, данных относительно психотерапии пациентов, диагностированных как пограничные, касается важности понимания терапевтом контрпереноса. Пограничные клиенты в значительно большей степени, чем личности невротического и психотического уровня, общаются посредством мощного и невербализованного переноса восприятий. Это значит, что даже если они свободно ведут беседу в процессе терапии, наиболее важные сообщения, которые они посылают, часто заключены не в их словах, а в «фоновой музыке» их эмоционального состояния. Интуитивные, эмоциональные и образные реакции терапевта, возникающие при общении с пограничным пациентом, нередко могут дать больше материала относительно того, что происходит между ними, чем конструктивная рефлексия общения с пациентом или поиск ответа в теории и методологии. Однако, здесь нельзя доходить до крайности, поскольку не каждая мелькнувшая мысль или испытанное при работе с пограничным пациентом чувство навеяно именно им. В худшем случае терапевт может причинить вред, ссылаясь на концепцию проективной идентификации или наведенного контрпереноса. Многочисленные клинические данные свидетельствуют, что контрперенос, как и перенос всегда представляют собой смесь генерированного изнутри и стимулированного извне материала, иногда со смещением в одну сторону, иногда – в другую. Особенности психоаналитической техники при работе с психотическим уровнем патологии. На психотическом краю спектра люди очень сильно внутренне опустошены и дезорганизованы. До появления антипсихотических лекарств немногие терапевты обладали естественным интуитивным талантом и эмоциональной выдержкой, чтобы оказывать значительное терапевтическое влияние на людей, пребывающих в психотическом состоянии. Тех пациентов, которые находятся в состоянии психоза, диагностировать нетрудно: они демонстрируют галлюцинации, бред, идеи отношения и алогичное мышление. Однако существуют люди, которые характерологически находятся на психотическом уровне организации, но их внутренняя сумятица не заметна на поверхности, если они не подвержены сильному стрессу. Во-первых, важно понимать защиты, используемые психотическими личностями. Это чаще всего уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация. Эти защиты довербальны и дорациональны. Они защищают психотическую личность от архаического страха, настолько всепоглащающего, что даже пугающие искажения, созданные самими защитами, кажутся меньшим злом. Во-вторых, люди, личность которых организована на психотическом уровне, имеют серьезные трудности с идентификацией - настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании. Эти пациенты обычно решают такие базовые вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. Они также не могут полагаться на опыт других как на опыт, обладающий собственной непрерывностью. Когда их просят описать самих себя или каких-либо важных для них людей, их описания обычно бывают невразумительными, поверхностными или очевидно искаженными. Используя теорию объектных отношений, можно сказать, что две основные задачи развивающегося Эго: дифференцировать представления самости и представления объектов и затем интегрировать представления самости и объектов. То есть в процессе развития существует расщепление, и по мере того, как ребенок обретает способность к интеграции, разрыв между представлениями самости и объекта устраняется и ребенок воспринимает любимого и ненавистного человека как одного и того же индивида, то есть у ребенка развивается способность переносить амбивалентность. Индивиды с высоким уровнем организации личности (включая и невротическую), выполняют обе эти задачи развития, личности низкого уровня (психотические) не выполняют ни одной из них. Пациенты с пограничной организацией личности – это те, кто выполнил первую задачу и не выполнил вторую, то есть они не могут интегрировать противоположные представления самости и объекта и связанные с ними аффективные состояния. Еще одной важной характеристикой психотической личности является то, что она совершенно не укоренена в реальности. Хотя большинство людей имеют остатки магических представлений, подобные воззрения для психотических личностей не являются чуждыми Эго. Кроме того, у людей со склонностью к психотическим срывам, существует заметная неспособность отстраняться от своих психологических проблем и относиться к ним бесстрастно. Они тратят чересчур много энергии для борьбы с экзистенциальным ужасом, и для оценки реальности не остается сил. Модели Эго-психологии подчеркивали отсутствие у психотических личностей внутреннего различения Ид, Эго и Супер-Эго, а также различия между наблюдающим и переживающим аспектами Эго. Исследователи психозов, вдохновленные теориями объектных отношений, межличностной и селф-психологией, говорят о смешении границ между внутренним и внешним опытом, а также о дефиците базового доверия. Природа основного конфликта потенциально склонных к психозам людей в буквальном смысле экзистенциальная: жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Психотические личности глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности, или, быть может, совсем не знакомы с чувством существования. Как правило, с пациентами, чья структура принадлежит психотическому уровню, контрперенос терапевта зачастую вполне положителен. Обычно по отношению к психотикам субъективно ощущается большое могущество, родительский протекционизм и глубокая душевная эмпатия. Психотические пациенты настолько отчаянно нуждаются в основных человеческих отношениях и в получении надежды, что кто-либо сможет облегчить их несчастье, что они будут благодарны и отзывчивы к каждому терапевту, который сделает нечто большее, чем станет просто классифицировать их. Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротиками) – то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом лечения подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия. В качестве первого аспекта поддерживающей терапии следует отметить демонстрацию терапевтом своей надежности. Терапевт всегда должен помнить свою задачу – он должен подтверждать, что отличается от примитивных образов враждебных и всемогущих авторитетов, на которых застрял человек психотического уровня. Для этого необходимо многократно действовать отличным от самых пугающих ожиданий пациента образом. Другой аспект демонстрации надежности терапевта состоит в том, чтобы вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. В общении люди психотического уровня требуют значительно большей эмоциональной открытости, чем другие пациенты. Если же этого не будет, они просто замкнутся в своих фантазиях. Свою заботу, а следовательно, и надежность, пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом, если предложить ему помощь в разрешении более специфических проблем при помощи советов и рекомендаций. Еще один способ – готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам. Вторым и связанным с первым аспектом поддерживающей терапии является просветительская роль терапевта, т.к. у людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Одним из компонентов образовательной роли является нормализация. Чтобы помочь симбиотически фиксированному человеку, необходимо добиться от него изложения всех его забот и представить их как естественные аспекты жизни эмоционально чувствительного человека. При таком подходе терапевт обращается ко всем накопленным человечеством психоаналитическим знаниям, обобщая в интересах пациента все, что известно о человеческой психологии. Предрасположенных к психозам людей травматически перевозбуждает содержание первичного процесса, и вернуть им душевное равновесие можно лишь нормализуя материал. Такая активная образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, т.к. смягчает ужас пациента перед сумасшествием. Кроме того, она вводит пациента в более сложный психологический мир и приглашает его «присоединиться к роду человеческому». Третьим принципом поддерживающей терапии является интерпретация в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит. При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что иногда приходится как бы разделять искаженные восприятия пациента, а порою надо даже активно принимать систему его отсчета. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию Поддерживающая психотерапия с психотическими и потенциально психотическими людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией более здоровых людей. Несмотря на ее сложность и непредсказуемость часто она оказывается эффективной и принимается с благодарностью. Терапия людей с серьезными нарушениями в некоторых случаях может просто спасти им жизнь и, уж во всяком случае, помочь в ней лучше адаптироваться и, тем самым, улучшить качество жизни. Контрольные вопросы: 1. Опишите психологические особенности личности с психотическим уровнем патологии. 2. Опишите психологические особенности личности с пограничным уровнем патологии. 3. Какие особенности переносных и контрпереносных реакций вы можете назвать типичными для психотических пациентов, а какие для пограничных? 4. Чем отличается сеттинг при работе с психотическими пациентами от сеттинга при работе с невротическими пациентами?