Исторические этапы развития и формирования социальной медицины

Лекция 2 Исторические этапы развития и формирования социальной медицины Вопросы и задания для самоконтроля 1. Расскажите об истоках социальной медицины: Египет времен фараона Эхнатона; Гиппократ как социальный врач; милосердие по-спартански; правление халифов. Египет времен Эхнатона. Аменхотеп IV, (Эхнатон) жил в XV в. до н.э., в истории он прославился как знаменитый в области религии, письменности и медицины. Он выступил против всесилия фиванских жрецов, с их колдовством, знахарством, магией, возвысил до уровня жрецов врачей. Таким образом он ввел своеобразное деление между врачами и жрецами, до его реформ они были едины. Международный медицинский знак — «кадуцей» (змея, обвивающая кубок, как свидетельство равенства царя имеющего змею в своей короне) — появился при Эхнатоне. Развалины Луксора и Эль-Амарны сохранили рецепты некоторых лекарств, последовательность проведения хирургических операций и описание различных телесных и душевных недугов. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость, она передавалась по наследству. Сформировалось понятие «болезнь» и «здоровье» лишенное мистического смысла. Свои реформы он воспел в «Молитвах Солнцу» и «Книгах Дуаты», и хотя на первый взгляд данное разделение было следствием попытки ввести монотеистическую религию (Осирису), для медицины оно имело прогрессивное значение. Врачи древнего Египта знали анатомию человека и клинику многих заболеваний. Они различали врожденные и приобретенные болезни. В египте была развита гигиена, активно применялись дизенфицирующие свойства ладана и миры, косметика. В Каирском музее хранится каменная статуя, изображающая фараона Рамсеса II. Интересно, что на скульптурном изображении отражена болезнь вен левой голени фараона и следы хирургического вмешательства, что подтвердилось при изучении его мумии. Там же находится и статуя самого Эхнатона — мужчины с большой головой и узкими плечами. После смерти Эхнатона, из-за того что его реформы будучи кардинальными и затрагивающие интересы одного из самых важных в Египте сословий – жреческого наступил период реакции. Врачи в своей деятельности вновь должны были подчиниться жрецам. Гиппократ как социальный врач. От Гиппократа (IV в. до н.э.) до наших дней дошли не только клятва, которая будет актуальна до конца этого мира, но и следующие приёмы (маска Гиппократа (выражение лица при сердечно-легочной недостаточности); шапка Гиппократа (повязку, которая накладывается на голову при травмах черепа)), а также знаменитое деление на темпераменты (сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик.). Нельзя не высказать сожаления, что до наших времен дошла лишь часть его сочинений.(«Гиппократовский сборник») Но все же стоит отдельно выделить клятву Гиппократа. Её основные положения: Выражение: Уважение к жизни; Запрет на причинение вреда больному Уважение к личности больного Врачебная тайна Уважение к профессии Именно от Гиппократа появилось правило: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего, фактически, до явных признаков биологической смерти. Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Однако из опыта Спарты он заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др.). Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап), что обусловило народное название врачей «эскулапы». Он был родом из Спарты с её суровостью нравов, и ввел множество новаций в медицину. период деятельности Гиппократа совпадает с расцветом Лакедемона (Спарта). Гиппократ умирает в по одной из версий в возрасте 83, по другой в 104. Оставив после себя светлую память, которая пережила все империи древности и славу основателя медицинской этики. милосердие по-спартански Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой (они относились к эфорам или герусиям (жреческому сословию, наделенному большой административной властью, вплоть до вопросов «войны и мира»). Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи. Этот принцип и лег в основу «Милосердия по-спартански». Его редко употребляют в современном мире, но в эпоху завоевания Европы галлами, во времена правления Фридриха II, Бисмарка, в гитлеровской Германии, «милосердие по-спартански» было каноном для врачей в их профессиональной деятельности. Именно совет герусиев принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного, его родителей (когда рождался слабый или недоношенный ребенок) или старика или «помогать» им умереть: смерть всегда предпочиталась в Спарте болезни и немощи. Это решение герусиев утверждали эфоры — последняя инстанция, выше самих царей. Социальное положение при этом не принималось во внимание (равность спартанцев следствие неизменяемых Ликурговых законов). Это и было «милосердие по-спартански», проявляемое врачами Спарты к своим немощным гражданам. Своего рода древняя эвтаназия, против которой выступал Гиппократ и его последователи. Правление халифов. История цивилизованного человечества не знает другой формы правления, при которой так высоки были бы социальная значимость и положение врача в обществе, как при халифате. Халифат установлен был и в некоторых странах Западной Европы в результате арабских завоеваний в VII—IX вв. Просуществовал он до 1924 г., когда был, свергнут в последней стране — Турции. Светило медицины, при данном государстве, и за его пределами, по праву считался придворный лекарь, ученый, философ Ибн Сина (Авиценна для Запада). За свою жизнь Авицена много путешествовал (Китай, Индия, Англия, Испания и др.) Его перу принадлежит знаменитый, «Канон врачебной науки» - первая медицинская энциклопедия. Она переводилась на латынь 30 раз. Со времен её появления медицина стала единой, традиционной и научной дисциплиной. В каноне нет деления знаний на традиционную и народную, в него вошли все ценные знания из медицины разных народов. Взгляды по медицинской этике и деонтологии Ибн Сина изложил в своей работе «Этика». Именно врачебная деятельность помогла приблизиться ученому к жизни простых людей, узнать их нужды, страдания. Также он уделял большое внимание психологическому состоянию больного, в необходимости успокоить его, устранить чувство страха и поднять настроение. Выздоравливающих больных нужно оберегать от волнений, громких звуков, держать его в покое, веселить и радовать. Больным советовал гулять столько, сколько им захочется, исключать всяческие переживания, гнев и раздражение. Туберкулезным больным говорил, что они должны постоянно нюхать цветы, лежать, находиться в покое и ни в коем случае им не должны сообщаться плохие известия. Важнейшим лечебным средством ученый считал слово. Он писал: «Есть три средства для того, чтобы вылечить больного: при помощи слова, снадобий приготовленных из трав и третье средство -  нож». Врачи времен халифата управляли судьбами отдельных людей — от халифов до простых смертных: кому, когда и на ком жениться; что следует делать, а отчего нужно воздержаться во имя здоровья (которое в халифате было важнейшей государственной ценностью). Во время войны на них возлагались как минимум следующие задачи: 1. физическое и нравственное состояние войска; 2. гигиена воинов и живности (лошадей, верблюдов, коров, птицы и т.д.); 3. половое (сексуальное) обеспечение воинов; 4. рацион питания войска; 5. медицинская помощь раненым; 6. профилактика эпидемий в войсках; 7. учет природно-климатических условий территорий, куда направлялось войско; 8. санитарно-эпидемиологическое состояние населения, которое завоёвывалось; 9. последствия (природные, эпидемиологические, социальные, медицинские) военных действий Все врачи были и нравственными судьями. Нравственная чистота и жизнь по совести считались непременными атрибутами здорового образа жизни. Ибн Сина впервые одел медицинских работников в белые халаты (символ чистоты), в одежду, которую разрешалось носить только самим халифам 2. Социальные потрясения XX в. и медицина. XX век, начался довольно бурно, наряду с повышением престижа науки, появлению новых видов техники, на него припало две мировых войны, полный крах четырех империй (Германия, Австро-Венгрия, Оттоманская империя и Российская), голод и эпидемии, множество локальных войн, где некоторые достижения науки проявили всю свою бесчеловечность, по отношению к человеческой жизни. Разруха касалась идеологи и нравственности. Резко изменялась демографическая картина населения, где прошла «чума» войны: падала кривая рождаемости, поднималась — смертности, сокращалась длительность жизни. Нивелировалась значение религии, появились новые философские системы (экзистенциализм, позитивизм и т.д.). После сражений первой мировой войны человечество узнало заболевания от использованных в качестве оружия отравляющих веществ. С медико-социальными последствиями применения ядерного оружия оно не может справиться со времен второй мировой войны. Современным страшным оружием стали противопехотные мины (движение против их использования имеет широкий общественный резонанс). «Неясный» биологический фактор начал оказывать серьёзные болезненные последствия на участников «бури в пустыне». Еще до конца неизвестны последствия применения ДДТ американцами во время войны во Вьетнаме. К явным последствиям следует то, что конкретная медицинская проблема оказывалась социально отягощенной. Всякий больной, будь он терапевтическим, инфекционным, хирургическим, беременная женщина, или молодая женщина, в результате перенесенных стрессов и насилия над личностью потерявшая способность к деторождению, — это социальная проблема. Самое страшное, последствие войны — это разрушение социально-психологической защиты населения в целом, и конкретных людей, в частности. Порог иммунозащитных механизмов резко снижается. Бытовые инфекции и инактивные факторы становятся чрезвычайно вирулентными для физически, психически и морально ослабленных людей. К проблемам, следует отнести также нравственные и правовые аспекты, предполагающие общие проблемы социальной медицины и этики (например, права человека), социальной медицины и пенитенциарной социологии (речь идет о всплеске массовой преступности, выступающей как результат социальных катаклизмов), социальной медицины и социальной психологии (современные научные знания ставят на повестку дня учет комплекса неполноценности, который охватывает побежденный народ, и комплекс вины, испытываемый народом-победителем). Здесь же приходится упомянуть и такую серьезную проблему для социальной медицины, как миграция огромных масс населения, сопровождающаяся многочисленными психическими нарушениями и травмами. 3. Карл Ясперс один из основоположников методологии социальной медицины. К.Ясперсу известность принесла книга «Общая психопатология», которая была опубликована в 1913 г. как учебник по психиатрии для студентов. Закончив ее, Ясперс сложился не только как клиницист-психиатр, но и как философ. Вряд ли он исчерпал себя как врач-практик и теоретик, но в 1915 г. он отошел от медицинской деятельности. В 1919 г. он заканчивает «Психологию мировоззрений», которая принесла ему славу теперь уже как философу. А затем увидели свет блестящие работы «А. Стринберг и В. Ван Гог» (1922) и «Ницше» (1936). К нашумевшим работам К. Ясперса нужно отнести также трактат «О немецкой вине» (1946). Он был автором множества публикаций на самые различные темы, и его публичные выступления собирали многочисленную аудиторию. Но он всегда оставался врачом. Всего при жизни Ясперса вышло семь изданий «Общей психопатологии». В первых четырех изданиях много «философичности», особенно когда автор вынуждено обращаться к социальным аспектам медицины. Но главы, 10 («Наследственность») и 14 («Биографика») выводят Ясперса на новые позиции — социального медика. Он пишет разделы, актуальные и в наши дни. Это «Наследственность как фундаментальны факт бытия», «Применение генетики в психопатологии», «Исследование по близнецам» «Больная душа в обществе и истории», в которой он поднимает тему вырождения, как социальный врач; «Социальная организация психотерапии» Карла Ясперса по праву можно считать первым врачом, положившим начало исследованию такого важного аспекта социальной медицины, как «здоровье и общественные катаклизмы». «Общая психопатология», если её прочитать под этим углом, есть не что иное, как энциклопедия человеческих реакций (не только психических, но и соматических) в экстремальных условиях. Ясперс был врачом-философом и работал во время тотальной перекройки мира. Как научный провидец, Ясперс предсказал и обозначил многие основные направления дальнейшего развития социальной медицины, такие, как социогенетическая проблема, психогенетическая проблема и проблема, чётко обозначенная Пушкиным: гений, безумие и злодейство. Тем самым К. Ясперс очертил контуры пенитенциарной социальной медицины. 4. Дж. Райл и первый институт социальной медицины в XX в. По высочайшему повелению придворному профессору (психиатру по специальности) Дж. А. Райлу было поручено организовать Институт социальной медицины, который должен был войти в структуру Оксфордского Университета. Так в Оксфорде, в 1940 г. возник первый в мире Институт социальной медицины, ректором которого стал Дж. А. Райл. Предпосылками выделению и развитию данной науки, стали кризисные явления в обществе которые не в силах была объяснить социология. Резко снизилась рождаемость, увеличилось количество самоубийств и т.д. В течение года социальные институты возникли и в других городах Великобритании: сначала в Бирмингеме, а потом и в Эдинбурге. Прошли и научные конференции, и симпозиумы по социальной медицине. В них принимали участие врачи, наркологи, гигиенисты и биологи, философы, актеры, социальные психологи, бизнесмены, банкиры и военные, экономисты, юристы, политологи. Всех интересовало одно — перспективы социальной медицины в деле оздоровления общества и нации. Первое, что сделал Институт социальной медицины, — абсолютно обособился от больниц, клиник и учреждений, занимавшихся профилактикой заболеваний. Дж. Райл называл социальную медицину «побочным ребенком клинической медицины и общественного здоровья». Он говорил, что «те и другие (учреждения клинической медицины и профилактики) за деревьями (т.е. конкретным больным или болезнью) не видят леса!», т.е. состояния общественного здоровья). В своей деятельности Дж. Райл начал с нуля, опираясь на общественные дисциплины, прежде всего философию и этику, не отмежевавшись и от социологии. Но при этом Райл негодовал, когда кто-нибудь по ошибке вместо социальной медицины произносил социология медицины. Однако Оксфордскому Институту социальной медицины было не суждено развернуться и решить хотя бы одну из актуальных проблем общественного здоровья Великобритании — началась война. Деятельность Института во время войны была подчинена фронту: он превратился в обычный военный госпиталь. 5. Расцвет социальной медицины в США и странах Западной Европы после Второй мировой войны. В послевоенное время обстановка в мире изменилась. Институты, ассоциации, фонды, лаборатории, кафедры социальной медицины стали открываться во многих странах Западной Европы и США. Это обусловлено назреванием глубокого социального катаклизма, «болезнью общества». Первый американский институт социальной медицины возник в 1946 г. при Нью-йоркской Медицинской Академии. Возглавил его терапевт, доктор медицины, Яго Гальдстон. Открытие Института произошло вслед за появлением Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Генеральный директор ВОЗ Брок Чишолм выступил с речью, отметив, что этот Институт — краеугольный камень будущего здания здоровья Планеты. К столетию Нью-Йоркской Медицинской академий Институт социальной медицины провел первую международную конференцию (1947 г.), материалы которой были опубликованы отдельным сборником в Нью-Йорке в 1949 г. под общим заглавием «Социальная медицина: ее истоки и объекты». Затем, под влиянием британского и американского Институтов социальной медицины, стали открываться колледжи, которые готовили социальных работников, социальных педагогов, социальных юристов и, конечно, социальных медиков. В Англии и Америке стали создаваться инфраструктуры социальной защиты населения. В других же странах Западной Европы (в Италии, Франции, Испании, Бельгии, Западной Германии, Норвегии, Австрии) Институты социальной медицины появились лишь в 60-х гг. До сих пор их нет в Голландии, Швейцарии, Дании, Швеции. 6. «Социальная гигиена» Д. Гротьяна и «советская гигиена» Н. Л. Семашко. А. Гротьян родился в 1869 г., в семье потомственных врачей. Одновременно с медициной он увлекался социологией, политэкономией, социальной экономией. Работая в Берлине в должности врача-ординатора неврологической поликлиники, он приобрел известность как участник политических дебатов и активный член политико-экономических семинаров Г. Шмоллера. Совмещение этих его интересов сделало его пионером нового течения врачебно-гигиенической мысли Германии. Гротьян стремится обосновать науку о здоровье социологией, социальной и политической экономией. Его научные представления приведены в монографии «Социальная патология», которую по праву можно назвать первым учебником по социальной медицине XX столетия. В этой книге Гротьян рассматривает основные группы заболеваний с точки зрения их социальной обусловленности, законов распространения, социальных последствий и путей социального противодействия им. Кроме того свои идеи он широко пропагандирует в различных статьях и журналах, выходивших на всех европейских языках, в том числе и на русском. С 1920 г. он успешно формирует социальную гигиену как новую дисциплину и становится первым в Германии профессором социальной гигиены в Берлинском Университете. В последние годы жизни его научные интересы были прикованы к проблеме рождаемости. Он был сторонником рационализации размножения человека, видя на этом пути возможность преодоления наследственных заболеваний. Николай Александрович Семашко вошел в нашу историю прежде всего как выдающийся государственный и партийный деятель. Участник революции 1905—1906 гг. и Октябрьской революции, по образованию врач, в 1918 г. он стал наркомом здравоохранения РСФСР. Под его руководством осуществлялось строительство советского здравоохранения. В 1922 г. по инициативе и под руководством Н.А. Семашко на медицинском факультете I Московского Университета была организована кафедра социальной гигиены. А с 1927 по 1936 г. под руководством Н.А. Семашко вышли 35 томов Большой медицинской энциклопедии. Как врач-организатор Семашко проявил себя безукоризненно в решении наисложнейших медицинских задач времен Гражданской войны и в последующие за ней годы разрухи. Будучи убежденным большевиком и прочно стоя на платформе марксистско-ленинско-сталинской идеологии, в этом ключе он проводил и реформы здравоохранения. Семашко искренне считал, что «...болезни (не только инфекционные, но и сердечно-сосудистые, нервно-психические и др.) есть пережиток прошлого государственного строя, что при коммунизме их не будет. Коммунистическое общество есть общество здоровых людей. Улучшением условий труда и быта, развитием гигиены, полноценным питанием, физкультурой... можно решить в советском обществе все медицинские проблемы!» Н. А. Семашко писал: «Основная задача социальной гигиены состоит в том, чтобы глубоко изучать влияние социальной среды на здоровье человека и разрабатывать эффективные мероприятия по устранению вредного влияния этой среды». В СССР были сформированы научные школы социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения. Среди методов социально-гигиенических исследований основное место занимают санитарно-статистический, социологический и метод организационного эксперимента. 7. Концепция репрессивном медицины П. Б. Ганнушкина. Петр Борисович Ганнушкин (1875—1933) считается основателем советской научной школы психиатрии. Психиатрия со времен становления Советского государства полностью берет под «опеку» его здоровье. Таковой она остается и до конца существования СССР. П. Б. Ганнушкин критиковал Ч. Ломброзо о «прирожденном преступнике». Интересовался психоаналитическими идеями и в экспериментальном порядке использовал психоаналитическую терапию. Свое отношение к психоанализу сформулировал в работе «О психотерапии и психоанализе». Несмотря на критическое отношение к учению З. Фрейда, считал, что при определенных условиях психотерапевтические методы могут использоваться в процессе врачевания. Автор труда «Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика». Благодаря «научным установкам» профессора, силами компетентных органов бомжи, калеки, юродивые, «людишки» в одну ночь были собраны и выселены из Москвы за 101 км. Так образовался мегаполис для «психически неполноценных» (выражение тоже Ганнушкина) — ныне всемирно известная, крупнейшая в России психиатрическая больница им. В.П. Яковенко. Этой общественно полезной акцией он приобрел себе звание «социального психиатра». Ганнушкин полагал, что «психиатрия в классовом обществе, особенно во время жесточайшей классовой борьбы, не может не быть репрессивной». Лица, которые вели антисоветскую пропаганду и агитацию, распространяли заведомо ложные измышления, порочащие государственный и общественный строй, были отнесены им к так называемым «пограничным характерам» и поэтому могли быть госпитализированы принудительно в психиатрические больницы. 8. Л. В. Снсжневский и предпосылки формирования социально-медицинских воззрений в постсоветском пространстве. Советскую психиатрию олицетворяли собой Институт Общей и Судебной психиатрии им. В.П. Сербского и Андрей Владимирович Снежневский — советский психиатр, основатель научной школы, академик АМН, Герой Социалистического Труда, изменивший классификацию шизофрении.   Если во времена П.Б. Ганнушкина чрезвычайно высок был процент психопатий, то во времена А.В. Снежневского — шизофрении. Оппоненты обвиняют его в том, что будучи на службе карательных органов, он «выдумал» так называемую вялотекущую шизофрению. Это, по Снежневскому, самостоятельная форма шизофрении, протекающая без явного бреда и галлюцинаций, долго не приводящая к слабоумию. Чаще всего она проявляется (при психопатоподобном течении) асоциальностъю или антисоциальностью больного. Естественно, в эту группу попадали все инакомыслящие, уклоняющиеся от службы в армии, пытающиеся уйти в монастыри, бродяги.   Яркие примеры — поэт Иосиф Бродский и математик Александр Сергеевич Есенин-Вольпин. Именно за счет этой формы больных шизофренией на душу населения в нашей стране в 80-е годы было в 3 раза больше, чем в США, в 2 раза больше, чем в Западной Германии, Австрии и Японии. Вообще, ни в какой другой стране (из западных) не было столько больных шизофренией. Диагноз «вялотекущей шизофрении» (а значит и пожизненный учет в ПНД) мог быть выставлен и амбулаторно, и согласно письменным заявлениям соседей, родственников или сослуживцев «больного». Человек, получивший диагноз «вялотекущей шизофрении», выпадал из социальной жизни (по ограничениям) и тем самым как бы подтверждал правильность выставленного диагноза. Чуть позже распад СССР привел к глубокому социальному кризису. Так в середине 90-х гг. первичная регистрация психических расстройств выросла на 21%, на 56% увеличилась инвалидность по психическим заболеваниям. 86,5% работников промышленных предприятий имеют те или иные психические аномалии, при этом у половины из них речь идет о хронических душевных расстройствах, у 16% — о личностных отклонениях и у остальных — о хроническом алкоголизме и полинаркомании. Быстро росло количество детей и подростков с нервно — психической патологией — в среднем на 8—12% . У 9,6% младенцев отмечались явные психические нарушения. А среди дошкольников лишь у 45% отсутствовали признаки болезненных отклонений в психическом здоровье. Распространенность нервно-психических расстройств, среди детей школьного возраста достигала 70—80%. В конце 90-х гг. в Санкт-Петербурге лишь 7 детей из 100 не нуждались в психоневрологической помощи. И в то же время массовые обследования показали, что за пределами психиатрической помощи оказывались 80% нуждающихся в ней детей и подростков. 63% психически больных детей-инвалидов не осматривались психиатрами по году и больше. Не велось никакой профилактической работы с группами риска. Кризис затронул и медицину. Все эти факторы оказали определяющее воздействие на формирования социально-медицинских воззрений не только в России, но и во всем постсоветском пространстве.