Гериатрическая гастроэнтерология

Т. П. Денисова JI. А. Тюльтяева ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ М ЕДИЦИНСКОЕ И Н Ф ОРМ А ЦИ ОН Н ОЕ АГЕНТСТВО Т.П. Денисова, JI.A. Тюльтяева ГЕРИАТРИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Избранные лекции М едицинское ин ф орм аци онное агентство М осква 2011 У Д К 616-053.9:616.3-008.1 Б Б К 54.13 дзз Рецензенты: И.О. Захарова, д -р мед. наук, п роф ессор, зав. каф едрой герон ­ тологии и гериатрии ГОУ ВПО С ам ар ски й ГМ У Росздрава; С.Н. Пузин, д -р мед. наук, п роф ессор, зав. каф едрой геронто­ логии и м ед и к о -со ц и альн о й эксп ерти зы РМ А ПО . Денисова Т.П., Тюльтяева Л.А. Д ЗЗ Гериатрическая гастроэнтерология: И збран ны е лекци и. — М.: О О О «М едицинское и н ф о р м ац и о н н о е агентство», 2011. — 336 с. ISBN 978-5-8948-1870-2 В книге представлены л ек ц и и по гериатрической гастро­ энтерологии , подготовленны е сотрудн и кам и С аратовского государственного м ед иц и нского университета. В л екц и ях ск о н ц ен три рован а о сн овоп олагаю щ ая и н ф о р м ац и я по воп р о ­ сам сп ец и ф и к и патогенеза, к лин ических п ро явл ен и й , о со б ен ­ ностям ди агности ки и лечен и я важ нейш их ф орм патологии ж елуд очн о-ки ш ечн ого тракта у л и ц п ож илого и старческого возраста. И злож ен ие осн о ван о на собственны х клинических наблю дениях авторов и соврем енны х дан н ы х м ировой м ед и ­ ц и н ск ой литературы . Д ля врачей -гериатров, терапевтов, гастроэнтерологов, сем ейны х врачей, клин и ч ески х о рди н аторов, асп иран тов и студентов м ед иц и нски х вузов, интересую щ ихся вопросам и ге­ ронтологии и гериатрии. УДК 616-053.9:616.3-008.1 ББК 54.13 ISB N 978-5-8948-1870-2 © Д ен исова Т .П ., Т ю льтяева Л.А., 2011 © О ф орм лен и е. О О О «М едицинское и н ф о р м ац и о н н о е агентство», 2011 Вес прана шшишенм Никаким масть данной книги не может быть иоспрои жсдсна н какой-либо форме без письменного ра {решении иладельцев авторских прав. СОДЕРЖАНИЕ Лекция 1. М орф ологические и ф ункц иональн ы е изм енения органов пищ еварения у людей пож илого и старческого возраста. Лекция 2. Гастроэзофагеальная реф лю ксная болезнь у пож илы х пациентов Лекция 3. Д ивертикулы пищ евода и грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы у пожилых больны х лю дей 5 16 .... 35 Лекция 4. Х ронические гастриты у пож илы х больны х 50 Лекция 5. Я звенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки у пож илы х л ю д е й ....................................................................... 65 Лекция 6. С им птом атические язвы у пож илы х п а ц и е н т о в ......................................................................80 Лекция 7. Н аруш ения м икробной ф лоры ки ш ечника в пож илом и старческом возрасте . 97 Лекция 8. П роблем а запора в гериатрии 112 Лекция 9. С индром диареи в практике гериатра . 125 Лекция 10. Н едерж ание кала в пож илом и старческом возрасте 136 Лекция 11. Х ронический холецистит у пож илы х 146 3 Гериатрическая гастроэнтерология Лекция 12. Х ронический панкреатит у пож илы х 166 Лекция 13. Ж ировой гепатоз и неалкогольны й стеатогепатит у пож илы х . 185 Лекция 14. Х ронические гепатиты у пож илы х больных .... .. . 197 . Лекция 15. Ц ирроз печени у пож илы х. . . . 209 Лекция 16. С индром хронической абдом инальной иш ем ии в практике гериатра. 227 Лекция 17. О собенности кли нической д иагностики онкологических заболеваний органов пищ еварения в гериатрии 238 Лекция 18. Грибковая ин ф екц и я ж елудочно-киш ечного тракта у пож илы х 256 . Лекция 19. Н еотлож ны е состояния в гериатрической гастроэнтерологии....................................... 266 Лекция 20. «Гастроэнтерологические» сим птом ы негастроэнтерологических заболеваний в гериатрии . . . 302 Лекция 21. Я трогенны е заболевания органов пищ еварения у пож илы х.............................................. 312 Лекция 22. О сновы рационального питания пациентов пож илого и старческого в о з р а с т а .....................324 4 Лекция 1 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА П ищ еварен ие — п реобразование продовольствия в ф и зи ч ески е силы. Когда процесс этот наруш ается, место сил зан им аю т слабости. Амброз Бирс Цель л е к ц и и : сф орм ировать у слушателей представление о возрастной трансф орм ации органов пищ еварения как основе раз­ вития многих гастроэнтерологических заболеваний пациентов пож и­ лого и старческого возраста и своеобразия их клинической картины. План 1. А ктуальность темы . 2. Возрастные изменения ротовой полости, языка, слюнных желез. 3. В озрастны е и зм ен ени я пищ евода. 4. В озрастны е и зм ен ени я желудка. 5. В озрастны е и зм ен ени я киш ечн ика. 6. В озрастны е и зм ен ен и я ж елчного пузыря. 7. В озрастны е изм ен ени я подж елудочной ж елезы . 8. В озрастны е и зм ен ен и я печени. 9. Заклю чени е. 5 Гериатрическая гастроэнтерология В настоящ ее время в России прож иваю т около 30 млн пож илы х лю дей, и эта циф ра, по прогнозам дем ограф ов, в ближ айш ие годы будет увеличиваться. С возрастом у лю дей чащ е встречаю тся заболевания о р ­ ганов пищ еварения, которы е в общ ей структуре заболевае­ мости л и ц старш е 60 лет находятся на 3-м месте по частоте встречаемости. Среди госпитализированны х больны х п ож и ­ лого возраста пациенты с заболеваниям и органов п и щ еваре­ ния заним аю т 2-е место по частоте встречаем ости после п а­ циентов с заболеваниям и системы кровообращ ения. Это д а ­ ет основани е утверждать, что в ближ айш ие десятилетия те ­ рапевты и гастроэнтерологи все чащ е будут иметь дело с лю дьми пож илого и старческого возраста, им ею щ ими п а­ тологию пищ еварительной системы. Важным обстоятельством является ф орм ирование пато­ логии ж елудочно-киш ечного тракта на ф оне м орф ологиче­ ских и ф ункц иональн ы х инволю ционны х изм ен ен ий, кото­ рые «размывают» клиническую картину заболеваний, ус­ лож н яю т своеврем енную диагностику и терапию . К сож алению , кли ниц исты недостаточно вни м ан ия уде­ ляю т сф орм и рованны м и ф орм ирую щ им ся изм ен ен иям о р ­ ганов пи щ еварени я, зависим ы м от возраста, к рассм отре­ нию которы х мы приступаем. Ротовая полость. С возрастом происходят атроф ические процессы во всех органах пи щ еварительной систем ы , н ачи­ ная с ротовой полости. У меньш ается объем ротовой пол ос­ ти, происходит атроф ия верхней челю сти, которая опереж а­ ет атроф ию ни ж ней челю сти, вследствие чего наруш ается прикус. Э пителий слизистой оболочки ротовой полости в процессе старения частично ороговевает, количество кера­ тина в нем увеличивается, пласты д есквам ированны х клеток активн о отторгаю тся, кап илляры подэпителиальной соеди­ ни тельной ткани не просвечиваю т, слизистая приобретает серовато-белы й цвет. К достоверны м инволю ци онны м и з­ м енени ям относят изм ен ен ия зубов: поверхностную стираемость эм али, желтоваты й оттенок эм али, потерю зубов. С н а ­ чала — боковы х, а затем — передних. 6 М орф ологические и ф ункциональные изм енения. Язык. П ри старении появляется атроф ия м ы ш ечны х пуч­ ков язы к а и их скл ерозирован ие. О тм ечено увеличение в объеме, удлинение и уплощ ение язы ка у старых людей. С возрастом наруш ается вкусовая чувствительность. Это свя­ зано как с ум еньш ением числа вкусовых луковиц и сн и ж ен и ­ ем порога возбудимости вкусовых рецепторов, так и с изм е­ нениям и вкусового анализатора в высших отделах централь­ ной н ервн о й систем ы . На язы ке об разую тся бороздки и складки, аналогичны е кож ны м м орщ инам , его сосочки ат­ роф ирую тся, поверхность слизистой становится гладкой. Слюнные железы. Объем слю нны х ж елез при старении ум еньш ается, в них происходит атроф ия клеток секретор­ ных отделов и выводных протоков паренхим ы ; паренхима частично зам ещ ается ж ировой и соединительной тканью . Н ередко в слю нны х железах старого человека наблю дается сиалолитиаз, в патогенезе которого значительная роль отво­ дится наруш ению кальциевого обмена и гиповитам инозу А. Вследствие перечисленны х изм енений количество выра­ батываемой слюны ум еньш ается, сниж ается ее ф ерм ен та­ тивная активность, изм еняется химический состав: увеличи­ вается содерж ание в ней кальция, натрия, калия, сниж ается содерж ание ам илазы , кислой ф осф атазы , бикарбонатов, по­ выш ается уровень сахаров, хлоридов, щ елочной ф осфатазы . В озникаю щ ая в старости слабость ж евательны х мы ш ц, нередко сочетаю щ аяся с потерей зубов, приводит сначала к ком пенсаторном у удлинению времени ж евания. Н есм отря на это, происходит наруш ение изм ельчения, перем еш ива­ ни я, см ачивания пищ евой массы. В дальнейш ем становится возм ож ны м употребление только ж идкой или тщ ательно и з­ м ельченной пищ и, при этом время пребы вания пищ и в по­ лости рта резко сокращ ается, что приводит к ещ е больш ему и зм ен ен ию процесса пищ еварения в ротовой полости, а т ак ­ же способствует наруш ению секреторной и м оторной ф у н к­ ции ниж ележ ащ их отделов пищ еварительной системы. Пищевод. В процессе старения пищевод удлиняется и см е­ щается в результате развития кифоза позвоночника и возрас­ тных изменений органов средостения. П остепенно ткани пи­ 7 Гериатрическая гастроэнтерология щевода атрофируются, слизистая оболочка становится более бледной, просматривается сосудистый рисунок, уменьшается количество секреторных клеток, в мы ш ечной оболочке глад­ кие и поперечно-полосатые мыш ечные волокна замещаются соединительной тканью. Чаще всего атрофические процессы поражают среднюю треть пищевода, что может проявляться наруш ением прохождения пищ и в этом отделе. Наблюдается также уменьш ение тонуса мыш ечного слоя пищевода и сн и ­ жение внутри пище водного давления, особенно у лиц старше 80 лет. И менно у пациентов этого возраста отмечаются сниж е­ ние силы сокращ ений и задержка расслабления сф инктеров пищевода, а также уменьш ение амплитуды его продольных сокращ ений. Д анны е изм енения связаны не только с возрас­ том, но и с неврологическими заболеваниями и сахарным д и ­ абетом, часто встречающ имися у пожилых людей. И зменения мыш ечной оболочки пищ евода у пожилых и старых лиц спо­ собствуют образованию дивертикулов. Желудок. В процессе старения слизистая оболочка ж е­ лудка претерпевает ряд изм енений: сокращ ается число глав­ ных и париетальны х клеток, истончается толщ ин а ее сл и зи ­ стой за счет ум еньш ения ж елезистой зоны , появляется ки с­ тозное расш ирение желез. О днако количество мукоцитов с возрастом не м еняется, а, по мнению некоторы х авторов, даже увеличивается, что объясняется ими как п ри способи­ тельная реакция чувствительной слизистой оболочки желуд­ ка старого человека к новы м условиям. П еречисленны е из­ м енения являю тся либо латентно протекаю щ им гастритом, начавш имся в молодом возрасте, либо наруш ения структуры слизистой оболочки ж елудка обусловлены только возрас­ том. В то же время нередко при старении не вы является структурных изм ен ен ий слизистой оболочки желудка. У л и ц пож илого возраста количество желудочного сока по сравнени ю с м олоды м и лю дьми сниж ается в 1,6 раза, у л и ц старческого возраста — в 2,1 раза, к старости продук­ ция соляной кислоты сниж ается на 1/5. Старение сопровож дается уменьш ением кровоснабж ения слизистой оболочки желудка, что усугубляет прогрессирова­ 8 М орф ологические и ф ункциональные изм енения. ние атрофических процессов в нем. С корость кровотока в со­ судах слизистой оболочки сниж ается на 70%. С возрастом кровоснабж ение желудка постепенно начинает видоизме­ няться: уменьш ается число артерий и вен, они становятся из­ вилистыми, отдельные шунты опустевают. А теросклероз мо­ жет избирательно поражать только сосуды желудка, причем неравномерно даже в пределах одного органа. Между основ­ ными артериальны ми руслами имеется богатая сеть анасто­ мозов, несмотря на это, в желудке выделяют потенциальные участки иш ем ии, которые при старении начинаю т страдать от недостаточного кровоснабж ения в первую очередь. Н аиболь­ шее количество таких участков расположено вдоль малой кривизны желудка. В пожилом и старческом возрасте разры ­ ваются анастомотические связи между отдельными артери­ альными стволами, что, наряду с прогрессированием атеро­ склероза, а также нередким развитием в этой возрастной группе микроангиопатии на ф оне сахарного диабета, приво­ дит к наруш ению трофики органа и к его структурным изме­ нениям. С ниж ение уровня кровоснабж ения стенки желудка ведет к наруш ению внутриклеточного обмена, вследствие че­ го клетки становятся чувствительнее к различны м поврежда­ ющим воздействиям. Атрофия слизистой оболочки появляет­ ся сначала в поверхностном слое клеток, позже — в глубоком. М ы ш ечны е волокна стенки желудка подвергаю тся ж и ­ ровому перерож дению , в мы ш ечном слое увеличивается ко­ личество соединительной ткан и , поэтому в старости сн и ж а­ ется двигательная ф ункция желудка. И зм енени я позвон очн ика, ослабление связочного ап п а­ рата, атроф ические процессы не только в м ы ш ечной ткани желудка, но и брю ш ной стен ки , тазо в о го д н а обусловливаю т частое появление у л и ц пож илого и старческого возраста гастроптоза. Случаи вы явления персистенции Н. pylori в желудке уча­ щ аю тся с возрастом, что обусловлено сниж ением кислотопродукции при старении, а степень обсем ененности этими бактери ям и с возрастом ум еньш ается. П ерсистенция Н. pylori в слизистой оболочке желудка в течение ряда лет уско­ 9 Гериатрическая гастроэнтерология ряет процесс развития атроф ического гастрита (наиболее частой ф орм ы гастрита в пож илом и старческом возрасте) и ки ш ечной м етаплазии, которая у пож илы х пациентов встречается в два раза чащ е, чем у молодых. Кишечник. О бщ ая дли на ки ш ечника у л и ц пож илого и старческого возраста увеличивается, часто у них обнаруж и­ вается удлинение отдельных участков толстой киш ки, а также опущ ение киш ечника. В процессе старения истончается тол­ щ ина слизистой оболочки различных отделов тонкой киш ки за счет укорочения ворсинок и ум еньш ения криптального слоя. У людей старческого возраста нередко определяю тся «поля плеш ивости», представляющ ие собой участки слизи­ стой оболочки с очаговой атрофией, на которых ворсинки почти полностью отсутствуют. С возрастом сглаж ивается рельеф слизистой оболочки, уменьш ается количество ф унк­ ционирую щ их желез, секреторны е клетки замещ аю тся соеди­ нительной тканью , которая тоже изм еняется, потому что уве­ личивается количество ее клеточных элементов. М орф ологи­ ческие изм енения слизистой оболочки тонкой киш ки, а так­ же изменение активности ее мембранных ф ерментов являю т­ ся причинам и наруш ения пристеночного пищ еварения. У л и ц пож илого и старческого возраста обновление э п и ­ телиального пласта слизистой оболочки тонкой киш ки п ро­ исходит в 1,5 раза м едленнее, чем у молодых. При старении ум еньш ается скорость всасы вания в тонкой киш ке, но не изм еняю тся процессы переваривания белков и жиров. О д­ нако вы явлено сниж ение л иполи ти ческой активности п о­ верхностны х мембран энтероцитов, что объясняет н ак л о н ­ ность л и ц старш их возрастов к стеаторее. Не изм еняется всасы вание ж ирорастворим ы х витам инов, за исклю чением витам ина D, всасы вание которого ум еньш ается; поглощ е­ ние водорастворим ы х витам инов В 12 , С , Е остается н о р ­ м альны м, но с возрастом уменьш ается всасы вание ф о л и е­ вой кислоты . П ри отсутствии ахлоргидрии всасы вание ж е­ леза не изм еняется, а кальция и ци н ка сниж ается. П ри старении нарастаю т гистологические изм ен ен ия и в толстой кишке: происходит атрофия мы ш ечной пластин­ 10 М орф ологические и ф ункциональные изм енения. ки, увеличивается количество коллагена и эластина, повы ш а­ ется пролиферативная активность, особенно в поверхностной части крипт. Уменьшается тонус мыш ечных волокон, сниж а­ ется давление в просвете толстой киш ки. При рентгенологи­ ческом исследовании определяется замедление продвижения контрастной массы в 1/4— 1/2 случаев. П ричиной может быть как равномерное замедление пассажа по всей длине толстой киш ки, так и дискинезии, при которых одни участки толстой кишки контрастная масса проходит быстро, а в других задер­ живается на длительное время. М оторика толстой киш ки м о­ жет быть настолько ослаблена, что контрастная масса задер­ живается в ней в течение нескольких дней. П оэтому создают­ ся благоприятные условия для появления запора. И зм енени я м ы ш ечной ткани киш ки при старении со з­ даю т предпосы лки для ф о р м ирования одиночны х и м нож е­ ственны х дивертикулов. Выявлены также сущ ественные возрастные изменения в аноректальной зоне: старение приводит к сниж ению тонуса анального сф инктера в покое, причем наиболее выражены эти изменения у ж енщ ин, что связано с уменьш ением мышечной массы и наруш ением иннервации промежности. У пожилых людей также отмечается жировое и фиброзное перерождение и изменение толщ ины внутреннего анального сф инктера, уменьш ение эластичности ампулы прямой киш ки. Желчный пузырь. С возрастом происходит уплотнение и утолщ ение стенки желчного пузыря, увеличивается его объ­ ем, сниж ается двигательная активность и реакция желчного пузыря на холецистокинин. У пожилых людей нередко встре­ чается опуш ение желчного пузыря, его атония. При старении увеличивается объем остаточной желчи, наруш ается ее отток, изм еняется химический состав: в ней увеличивается содерж а­ ние холестерина, снижается уровень билирубина, желчных кислот, ф осф олипидов; желчь становится более густой. При низкой концентрации желчных кислот и ф о сф о л и ­ пидов ум еньш ается растворен ие холестерина, начинаю т ф орм ироваться холестериновы е кам ни, на которы е в даль­ нейш ем могут отклады ваться соли кальция. Таким образом, 11 Гериатрическая гастроэнтерология у пож илы х людей создаю тся благоприятны е условия для кам н еобразования. Поджелудочная железа. Первые пр и зн аки м орф ологиче­ ски х и зм ен ен и й подж елудочной ж елезы о п р ед ел яю тся в 40—45 лет. В этот период начинает ум еньш аться ее величи­ на, а к 80 годам масса органа ум еньш ается наполовину. О б­ щее количество ф ункционирую щ ей ткани иногда сниж ается до 30—40%. Но, учитывая прогрессирую щ ее увеличение ж и ­ ровой ткани , масса железы может возрастать, появляется лож ная гипертроф ия органа. У 10— 15% л и ц старш е 80 лет отмечаю тся отлож ения ам илоида в поджелудочной железе, ум еньш ение размеров ацинусов и их количества, происходит разрастание ж ировой и ф иброзной ткани между долькам и органа, нарастает его атроф ия. В сохранивш ихся аци нозны х клетках уменьш ается количество секреторны х гранул, что сопровож дается сн и ж е­ нием секреци и б и карб онатов, ум еньш ением активн ости трипси на, ам илазы , липазы . В связи с этим в пож илом воз­ расте нередко наблю дается отчетливая эк зо кр и н н ая недос­ таточность поджелудочной железы. О тмечены наименьш ие изм енения активности ам илазы , наибольш ие — липазы . При старении в поджелудочной железе уменьш ается ко­ личество островков Л ангерганса, в них возрастает содерж а­ ние а -к л е т о к и уменьш ается содерж ание (3-клеток, что слу­ жит причиной эн докринн ой недостаточности и готовности к развитию сахарного диабета. Н аруш ается контакт между панкреатическим и островкам и и кровеносны м и сосудами, что вы зы вает развитие дистроф ических наруш ений и сн и ж е­ ние ф ункции инсулярного аппарата поджелудочной железы. П ом им о паренхиматозны х изм енений, в старости вы являю т­ ся изм енения в протоковой системе: метаплазия эпителия панкреатических протоков, появление участков их расш ире­ ния и суж ения, кистозны е образования иногда с ко н крем ен ­ тами. П оявляется перипроточны й ф иброз. Н арастание п ро­ токовой непроходим ости и протоковая гипертензия могут способствовать развитию панкреатита. М етаплазия эпителия способствует повы ш ению частоты опухолей поджелудочной 12 М орф ологические и ф ункциональные изм енения. железы у пожилых людей. Возрастная инволю ция коллагена, наруш ение его норм ального соотнош ения с эластическими волокнами приводят к образованию кист. С возрастом происходят изм енения в кровоснабж ении поджелудочной железы: сосудистая сеть становится более редкой. Н аруш ения в систем е ее кровоснабж ения являю тся одной из главных причин частичной атроф ии паренхимы органа. Вследствие развития атеросклероза сосудов, питаю ­ щих железу, усугубляются склеротические, атроф ические, д истроф ические процессы и липом атоз, ум еньш ается выде­ ление ам илазы , липазы , угнетается активность ф ерм ентов гликолиза и пентозного ш унта, развивается гипергликем ия. Печень. Возрастные изм ен ен ия печени начинаю т п ояв­ ляться после 30 лет: постепенно уменьш ается масса печени. Если в 30 лет она составляет 1,6 кг, то в 90 — среднем около I кг, параллельно уменьш аю тся размеры печени. В гепатоцитах увеличивается количество ядры ш ек, часто встречаю т­ ся двуядерны е гепатоциты , ум еньш ается количество м ито­ хондрий, но увеличиваю тся их размеры . П ри старении отм е­ чаются явления стеатоза, которы й охватывает до 10% гепатоцитов. С возрастом изм еняется мезенхима печени, наблю ­ дается не резко вы раж енны й портальны й ф иброз без ф раг­ ментации д олек, происходит накопление липоф усци на в ц и ­ топлазме гепатоцитов, отмечаю тся пролиф ераци я, ф иброз и инф ильтрация лим ф оцитам и желчных протоков. П осле 25 лет печеночны й кровоток еж егодно сниж ается прим ерно на 1%, к 75 годам он в 3—4 раза меньш е исходно­ го. В результате атеросклеротического пораж ения сосудов в синусоидах уменьш ается количество пор и, как следствие, наруш ается обмен вещ еств между гепатоцитом и кровью синусоидов, происходит активация перекисного окисления липидов, наруш ается структурно-ф ункциональная целост­ ность м ем бран . Д л и тел ьн ая ги п о к си я о р ган а п ри води т к сни ж ению массы печени, резко сокращ ается содерж ание гликогена в цитоплазм е гепатоцитов; наруш ается белково­ образовательная ф ункция печени: происходит ум еньш ение содерж ания альбум инов, протром бина, увеличение количе­ 13 Гериатрическая гастроэнтерология ства a j - , 0- и у-глобулинов в крови; изм еняю тся ее гликогенобразую ш ая и гликогенф иксирую щ ая ф ункц ии. С возрастом сниж ается антитоксическая ф ункц ия пече­ ни: происходит ум еньш ение синтеза гиппуровой кислоты , наруш ение ф ерм ентативны х процессов, обеспечиваю щ их связь ам инокислот с бензоатом натрия. А ктивность ф ер м ен ­ тов м икросом ального оки слен ия сниж ается, уменьш ается содерж ание цитохром а Р-450, что ведет к зам едлению и н ­ тенсивности м етаболизм а эндогенны х и экзогенны х хим и­ ческих соединений. Это обусловливает более частое во зн и к ­ новение лекарственны х побочны х реакций. П ри старении ухудшается энегрообразовательная ф ункц ия печени: сн и ж а­ ется уровень биохим ических процессов в м орф ологически изм ененны х гепатоцитах. Таким образом , становится очевидны м , что ф у н к ц и о ­ нальны е изм енения органов пищ еварения создаю т п лац ­ дарм для ф орм ирования м ногочисленны х патологических процессов воспалительного, неопластического, дисм етаболического, д исциркуляторн ого генеза (см. схему). Это будет предметом наш его рассм отрения в следую щ их лекциях. С хем а. Развитие патологии органов пищеварения на фоне инволюционных изменений и сенильной полиморбидности 14 М орф ологические и ф ункциональные изм енения. Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом болез­ ни //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Валенкевич Л.Н . П ищ евари тельн ая систем а человека при ста­ рении. — J1.: Н аука, 1984. — 224 с. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. К лин ическая гастроэнтерология: Учеб. для студентов м едиц и нски х вузов, врачей и курсантов учреж ­ дений последи плом н ого образован ия. — М.: М И А , 1998. Л азебник JI.Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ евар ен ия у пожилых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. М елентьев А.С., Гасилин В.Г., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. — М ., 1995. — 259 с. О дем ограф и ческой ситуации в России и мерах П равительства Р оссийской Ф едерации по ее оп ти м и зац и и . М атериалы слуш аний. Государственная дума Р осси йской Ф едерации. — М ., 2000. Пархон К. В озрастная би ология. — Бухарест, 1960. — 470 с. П ирож ков С.И ., Сафарова Г.Л. Д е м о гр аф и ч еск и е прогн озы дл я Р о сси и и У краи ны //У с п е х и ге р о н т о л о г и и . — 2001. — В ып.7. - С . 2 6 - 3 6 . П ракти ческая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ск о ­ го государственного м ед иц и нского университета и С ам арского о б ­ л астного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. С п р ав о ч н и к по ди агности ке и л ечен и ю заб олеван ий у п о ж и ­ лых /П о д ред. Л .И . Дворецкого, Л .Б . Лазебника. — М.: Н овая волна. О н и кс, 2000. — 543 с. Сухорукое А. М., Киргизов И. В., Горбунов Н.С. О собенности строе­ ния соединительнотканного остова и гладкой мускулатуры толстой киш ки у лю дей старш их возрастов //Р о с с и й с к и й журн. гастроэнте­ рологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 3. — С. 47—52. Хорошинина Л .П . Ф акторы , влияю щ ие на пищ евы е п о тр ебн о ­ сти пож илы х и старых лю дей //Н о в ы е С анкт-П етербургские вра­ чебны е ведомости. — 2002. — № 3. — С. 65—70. Х ронобиология и хрон ом еди ц ин а /П о д ред. Ф .И. Комарова. — М.: М едицина. — 1989. — 400 с. Pilotto A, Malfertheiner Н., Holt P. Aging and the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. — 218 p. 15 Лекция 2 ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ И злиш ества в ю ности — вексель на старость, по котором у приходится платить с п роцентам и. Чарльз Калеб Колтон Цель л е к ц и и : сф орм и ровать у слуш ателей представление об особен н остях этиол о ги и , патогенеза, клин ических п р оявлени й гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни у пож илы х п аци ен тов и возм ож ностях терап ии заболеван ия с учетом возраста больны х. План 1. О пределение. 2. Э пи дем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К лин ическая картина. 5. Д и агн ости ка. 6. Л ечение. Определение. Г астроэзоф агеальная р еф лю ксн ая б о ­ лезн ь — заболевание с развитием характерны х сим птом ов и /и л и воспалительного пораж ения дистальной части пищ е16 « Гастроэзофагеальная реф люксная болезнь. пода вследствие повторяю щ егося заброса в пищ евод желу­ дочного и /и л и дуоденального содерж имого. Это лю бы е кл и ­ нические проявления гастроэзоф агеального реф лю кса, им е­ ющего частоту более 50 эп изодов в сутки или сопровож даю ­ щегося закислением пищ евода (рН <4) более чем в течение одного часа и сущ ествую щ ие не менее 3 месяцев. Эпидемиология. И сти н н ая р асп р о стр ан ен н о сть гастро­ эзоф агеальн ой р еф лю ксной болезн и мало изучена, что с в я ­ зано с больш ой вариабельностью кл и нических проявлений , от эп и зод и чески возникаю щ ей изж оги до ярки х п ри знаков ослож нен ного течения заболевания. П ериодически во зн и ­ каю щ ая изж ога — ведущ ий сим птом гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни — встречается у 20—40% населения. Р аспространенность заболеван ия с возрастом повы ш ается. Этиология и патогенез. П ричинам и ш ирокого распро­ странения среди пожилых гастроэзоф агеальной реф лю кс­ ной болезни являю тся наруш ения двигательной ф ункции пищ евода, ум еньш ение нейтрализую щ ей роли слю ны , ч ас­ тое использование м едикам ентозны х препаратов, сни ж аю ­ щих тонус ниж него пищ еводного сф инктера. Гастроэзофагеальная рефлю ксная болезнь (наряду с эзоф агоспазмом, ф ункциональной диспепсией, дискинезиям и двенадцатиперстной киш ки, желчевыводящих путей, синдро­ мом раздраженного киш ечника) входит в группу заболеваний, основным патогенетическим механизмом развития которого является наруш ение моторики желудочно-киш ечного тракта. В настоящее время она рассматривается как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным патогенетическим ф ак­ тором развития классической симптоматики. О днако у пож и­ лых больных в качестве агрессивного ф актора может высту­ пать не соляная кислота, а желчь, забрасываемая в пищевод. О сновн ы м и причинам и во зни кн овен ия и развития гаст­ роэзоф агеальной реф лю ксной болезни у пож илы х пац и ен ­ тов являю тся (см. схему): сниж ение тонуса ниж него пи щ е­ водного сф инктера; ослабление перистальтики пищ евода (замедление пищ еводногр-клиренся^- поеобладание ф акто­ 17 Гериатрическая гастроэнтерология ров агрессии над ф акторам и защ иты слизистой оболочки пищ евода. Рассмотрим их подробнее. 1. Главным ком понентом антиреф лю ксн ого механизм является ниж ний пищ еводны й сф инктер — гладкая м ы ш ца, находящ аяся у здорового человека в состоян и и тонического со к р ащ е н и я . У величение частоты гастр о эзо ф агеал ьн о го реф лю кса и объема реф лю ктанта мож ет происходить в ре­ зультате влияния следую щ их факторов: — сниж ение давления (тонуса) ниж него пищ еводного сф инктера. С ниж ать тонус и м оторику ниж него пищ е- С хема. Обобщенная схема патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых пациентов 18 Гастроэзофагеальная реф люксная болезнь. водного сф инктера могут инволю ционны е изм енения м ы ш ц пищ евода, продукты питания (ж ивотны е жиры, ш околад, коф е, алкоголь, острая пищ а, фруктовые со ­ ки, мята перечная, томаты , цитрусовые), лекарства (холинолитики, спазм олитики, нитраты , блокаторы кальциевы х каналов, допам ин, коф еин, бензодиазепипы, барбитураты , опи аты , глю кокортикостероиды , теоф иллины ). С ниж ение тонуса гладкой мускулатуры ниж него пищ еводного сф инктера наблюдается также при стрессе, ож ирении, курении, ж елезодеф ицитной анем ии , диабетической вегетативной нейропатии; — деструктуризация антиреф лю ксн ой ф ункц ии н и ж н е­ го пищ еводного сф инктера и возни кн овен ие анато­ мических и м орф ологических и зм ен ен ий, приводя­ щих к наруш ению структуры кардиальной части п и ­ щ евода, наприм ер при такой поздновозрастной пато­ логии, как грыжа пищ еводного отверстия диаф рагм ы , а такж е иногда при склеродермии; — увеличение внутри полостного давления в брю ш ной полости и в желудке (ож ирение, обильны й прием п и ­ щ и, частое в пож илом возрасте вздутие ж ивота), за­ медленное опорож нение желудка (пилороспазм при обострении язвенной болезни и повы ш енной кислотопродукции, пилоростеноз, гастростаз без стеноза, нап рим ер при часто встречаю щ ейся у пож илы х п ац и ­ ентов диабетической гастропатии). 2. С ни ж ени е клиренса пищевода: — хим ического — вследствие возрастзависим ого ум ень­ ш ения вы работки слю ны , имею щ ей щ елочную реак­ цию и нейтрализую щ ей кислы й реф лю ктант; — объем ного — из-за инволю ционного ослабления п и ­ щ еводной перистальтики и, как следствие, зам едле­ ния его сам оочи щ ени я от реф лю ктанта. 3. П реобладание ф акторов агрессии над ф акторам и за­ щ иты слизистой оболочки пищевода: — повы ш ение повреж даю щ их свойств реф лю ктанта, к о ­ торы й содерж ит агрессивны е составляю щ ие (соляную 19 Гериатрическая гастроэнтерология кислоту, пепсин, ж елчны е кислоты ), вследствие уве­ личения объема реф лю ктанта, сн и ж ен и я клиренса пищ евода. У пож илы х людей и з-за сни ж ения ки сло­ топродуцирую щ ей ф ункции желудка в качестве агрес­ сивного ф актора может выступать не столько соляная кислота, сколько желчь; — сниж ение защ итны х свойств эпителия слизистой обо­ лочки пищ евода (выработки слизи, бикарбонатов, простагландинов). Под действием нестероидных противо­ воспалительных препаратов угнетается выработка за­ щ итных простагландинов. Крепкие алкогольные на­ питки, производственны е вредности в виде паров и га­ зов, другие химические вещества и повреждаю щие ф а ­ кторы (механические и термические) также имеют зн а­ чение в повреждении слизистой оболочки пищевода. Клиническая картина гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни у пож илых лю дей нап ом и нает заболевание у л и ц молодого возраста, она вклю чает эзоф агеальны е и внеэзоф агеальны е сим птом ы , которы е у пож илы х пациентов часто выходят на первы й план. Эзофагеальные симптомы И зжога является главным сим птом ом гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезни. О на оказы вает наиболее вы ра­ ж енное влияние на качество ж изни больного независим о от наличия эн доскопических при знаков эзоф агита и встреча­ ется более чем у 80% больны х вследствие длительного к о н ­ такта желудочного содерж им ого со слизистой оболочкой пищ евода. Н аиболее часто изжога сопровож дается сн и ж е­ нием pH в пищ еводе до величины менее 4, но у пож илых п а­ циентов может бы ть и при забросе в пищ евод анацидного желудочного сока. Если она вы звана ретроградны м забро­ сом кислого ж елудочного содерж им ого, то довольно легко сним ается питьевой содой, молоком или щ елочны м и м и н е­ ральны ми водами. О днако не все пациенты правильно интерпретирую т тер­ мин «изжога», поэтому при опросе необходимо дать опреде­ ление этому понятию . И зжогой назы ваю т ощ ущ ение ж ж е­ 20 Гастроэзоф агеальная реф люксная болезнь. ния, возникаю щ ее в области желудка или ниж ней части гру­ ди и распространяю щ ееся на шею. Возможно субъективное ощ ущ ение давления, ком ка или боли за грудиной, что требу­ ет проведения у пожилых пациентов д иф ф еренц иальной д и ­ агностики с иш ем ической болезнью сердца. С лож ность д и ф ­ ф еренциальной диагностики усугубляется тем, что при язвах пищевода и тяж елом эзоф агите может возникать реф лектор­ ная стенокардия, которая имеет такие же клинические приш аки, как иш ем ическая болезнь сердца, вклю чая прогноз. О тры ж ка — непроизвольное вы брасы вание в рот из п о ­ лости пищ евода и желудка воздуха — встречается достаточ­ но часто и обнаруж ивается у 52% больны х гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезнью . К ислая отры ж ка им еет место при повы ш енной кислотопродуцирую щ ей ф ун кц и и желуд­ ка или за счет кислого брож ения при пон иж ен ной секретор­ ной ф ункц ии желудка. Горькая отры ж ка является следстви­ ем дуоденогастрального и гастроэзоф агеального реф лю ксов с регургитацией. Д исф аги я — ощ ущ ение затруднений при глотании п и ­ щи, обусловленное чащ е всего д иски незией пищ евода, н а­ руш аю щ ей его перистальтическую ф ункцию . О на наблю да­ ется у каж дого пятого пациента с гастроэзоф агеальной р еф ­ лю ксной болезнью и обы чно носит перем еж аю щ ий харак­ тер, возни кая на ранних стадиях заболевания. О щ ущ ение «кома за грудиной» является очень тягост­ ным проявлением заболевания и требует у молодых п ац и ен ­ тов д иф ф еренц иальной д иагностики с «истерическим ком ­ ком» (globus hystericus), а в пож илом возрасте, обы чно, я вл я­ ется проявлением органической патологии. О д иноф агия — боль при прохож дении пищ и по пи щ ево­ ду, как правило, наблю дается при вы раж енном воспалитель­ ном пораж ении слизистой оболочки пищ евода. О на редко возникает при гастроэзофагеальной реф лю ксной болезни, но часто — при ин ф екциях, вы званны х ф руктовы м и плесе­ ням и, вирусом простого герпеса, цитом егаловирусом, про­ глаты вании раздраж аю щ их вещ еств или лекарственны х пре­ паратов (тетрациклинов, витам ина С, хинидина, эстроге­ 21 Гериатрическая гастроэнтерология нов, аспири на или Н П В П ), раке. П оследние ф акторы н аи ­ более характерны для пациентов пож илого возраста. Боль в эпигастрии и пищ еводе — характерны й сим пто­ мом заболевания. О на возникает вскоре после еды и усили­ вается при наклонах. У некоторы х пациентов может наблю ­ даться боль в грудной клетке, подобная стенокардитической, что требует диф ф еренциальной диагностики с иш емической болезнью сердца (особенно у лиц пож илого возраста). У 10% пациентов заболевание проявляется только болями в груд­ ной клетке, напом инаю щ им и стенокардию . Такие боли при гастроэзофагеальной реф лю ксной болезни, так же как и при стенокардии, могут провоцироваться ф изической нагрузкой. И кота нередко является вы раж енны м признаком заб о­ л евания, обусловлена возбуждением диаф рагм ального н ер­ ва, раздраж ением и сокращ ением диаф рагм ы , порой бывает весьма мучительной. Редко наблю даю тся случаи неукротим ой рвоты. Рвота может наблюдаться при гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни, чащ е при ее сочетании с язвенной болезнью д вен а­ дцатиперстной киш ки. Тревожными сим птом ам и заболевания являю тся д и сф агия, одиноф агия, ан ем и я, значительная потеря массы тела. Н аличие лю бого из этих сим птом ов у пож илого пациента требует проведения инструм ентального обследования для исклю чения опухоли пищ евода. Экстраэзофагеальные синдромы Легочный синдром • У 80% больны х бронхиальной астм ой наблю даю тся сим птом ы гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни. Гастроэзофагеальны й заброс вы зы вает развитие эзо ф агобронхиального реф лю кса и, следовательно, б р о н ­ хоспазм , а лечени е бронхиальной астмы спазм ол и ти ­ кам и , холи н оли ти кам и , теоф и лли н ом способствует развитию или прогрессированию гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезни. • Х ронический бронхит нередко провоцируется вы ра­ ж ен ны м и воспалительны м и и зм ен ен иям и пищ евода, 22 Гастроэзофагеальная реф люксная болезнь. его изъязвлением , укорочением и распространением воспалительны х процессов на ткани средостения. • Рецидивирую щ ие пн евм он ии, обусловленны е аспира­ цией желудочного содерж им ого (синдром М ендельсо­ на), являю тся нередкой причиной летальны х исходов в гериатрической практике. • У 80% больных с идиопатическим пневмоф иброзом на­ блюдается гастроэзофагеальная реф лю ксная болезнь. Д ля возни кн овен ия бронхолегочны х ослож нен ий боль­ шое значение имею т предохранительны е реф лексы ды ха­ тельных путей (каш левы е, глотательны е, рвотны е, небны е), сниж енны е у пож илых и старых лю дей, и очистительная способность бронхиального дерева (м укоцилиарны й кл и ­ ренс), такж е ум еньш аю щ аяся с возрастом. П оэтом у все аспи рацион ны е ослож нения у больны х гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью чащ е всего развиваю тся ночью , когда больной спит. А спирации способствует прием снотворны х, алкоголя, наркотиков. П ричиной необъясним ого хронического каш ля у 6— 10% взрослы х пац и ен то в является гастроэзоф агеальная р еф ­ лю ксная болезнь. О писаны случаи, когда каш ель был еди н ­ ственны м проявлением ж елудочно-пищ еводного рефлю кса. Оториноларингофарингеалъный синдром • • • • Л арингит, хроническая охриплость голоса. Ф арингит. Я звы , гранулемы голосовых связок. С теноз гортани в подсвязочной области (ниж е голосо­ вых связок). • Х ронический ринит. • Л арингеальны й круп с резким наруш ением ды хания (нечасты й признак). • О титы , оталгии. Х ронический рецидивирую щ ий ларинги т представляет собой одно из наиболее часто встречаю щ ихся патологиче­ ских состо ян и й , ассоциированны х с ж елудочно-пищ евод­ ным реф лю ксом . В этой связи при наруш ениях ф онации н е­ обходимо исклю чить наличие вы сокого ж елудочн о-п ищ е­ 23 Гериатрическая гастроэнтерология водного реф лю кса с повреж дением голосовых связок. В этих случаях голос у пац иентов обы чно становится грубым и хри­ плы м, что особенно зам етно по утрам; при охриплости, с в я ­ занн ой с другими при чи нам и, ухудшение обы чно происхо­ дит ближе к вечеру. Стоматологический синдром О дним из характерны х проявлений гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезни является стом атологический с и н ­ дром. О сновны м и его проявлениям и могут быть «нем отиви­ рованный» аф тозны й стоматит, кариес зубов, иногда п аро­ донтоз. И стончение эм али на внутренней поверхности зубов может возникнуть вследствие вы раж енного ж елудочн о-п и­ щ еводного рефлю кса. Анемический синдром У многих пож илы х больны х гастроэзоф агеальной р еф ­ лю ксной болезнью по мере прогрессирования заболевания развивается гипохром ная ж елезодеф ицитная анем ия, обу­ словленная эрозивны м и изм енениям и в пищ еводе и хрони­ ческой потерей небольш ого количества крови. Кардиальный синдром Его проявления у пож илых больны х гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезнью были рассм отрены ранее. Диагностика. «Золоты м стандартом» д иагностики гаст­ роэзоф агеальной реф лю ксной болезни на соврем енном эт а ­ пе является эзоф агогастродуоденоскопия с прицельной б и о ­ псией слизистой оболочки пищ евода. Э ндоскопи ческий м е­ тод позволяет вы явить отек и гиперем ию слизистой оболоч­ ки пищ евода, ее эр о зи вн о -язвен н ы е пораж ения. Гистологи­ ческое исследование биоптата позволяет точно определить наличие и степень воспалительного процесса слизистой оболочки пищ евода. У л и ц пож илого возраста эзоф агогаст­ родуоденоскопия долж на проводиться после Э К Г -исследования. В зависим ости от степени тяж ести эзоф агита при э н ­ д оскоп и и вы являю т гиперем ию , эрози и, язвы и стриктуры. Д ля уточнения диагноза ж елательно использовать метод хром оэзоф агоскопи и, когда после введения в пищ евод кра­ сителя (толуидиновы й си н и й , индиго карм ин или м етиле­ 24 Гастроэзоф агеальная рефлюксная болезнь.. новый си н и й ) м етаплазированная слизистая оболочка о к р а­ шивается красителем , а неи зм ен енная — нет. П ри п ротя­ женности м етаплазированного эпителия более 8 см имеется повы ш енная опасность во зн и кн о вен и я рака пищ евода. При подозрении на опухолевое пораж ение такж е может б ы т ь проведена эн доскопическая ультрасонограф ия, позвоияющая оцен ить состояние подслизистого слоя пищ евода и регионарны х лим ф атических узлов. Э розии и язвы слизистой оболочки пищ евода отсутству­ ют более чем у 50% пациентов, жалую щ ихся на изжогу (два раза в неделю или чащ е) в течение 6 месяцев. Реф лю ксную болезнь не следует исклю чать на основани и отрицательны х результатов эн доскопии. В случаях, когда клинические про­ явления заболевания не сопровож даю тся эн доскопически видимыми изм ен ен иям и, говорят об «эндоскопически негагивной гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни». Рентгенологическая д иагностика является испы танны м методом исследования ф ункц иональн ой и структурной паю логии пищ евода. При рентгеноконтрастном исследовании можно зарегистрировать м оторную дисф ун кц ию пищ евода, в том числе гастроэзоф агеальны й реф лю кс, о цен ить рельеф слизистой оболочки пищ евода, вы явить язву, стриктуры п и ­ щевода, грыжу пищ еводного отверстия д иаф рагм ы , опу­ холь, укорочение, аном алии пищ евода. Рентгенологическое исследование пищ евода необходимо производить в разных полож ениях больного: вертикальное полож ение необходимо при диагностике стриктур пищ евода, горизонтальное — для исклю чения скользящ их грыж пищ еводного отверстия д и а­ фрагмы. У больны х гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью без эзоф агита целенаправленное рентгенологическое иссле­ дование вы являет ж елудочно-пищ еводны й реф лю кс, грыжу пищ еводного отверстия диаф рагм ы . Н еобходимо проведе­ ние п ол ип озиц ионн ого исследования при наклонах п ац и ен ­ та кпереди, сопровож даю щ ихся натуживанием и покаш ли­ ванием, а такж е в полож ении на спине с приподняты м л е­ вым боком и при опускании головного конца тела. 25 Гериатрическая гастроэнтерология При гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни с эзо ф а­ гитом обнаруж иваю т ком бинацию п ри знаков наруш ения м оторики пищ евода и пораж ения его слизистой оболочки. Рентгенологическое исследование является полезны м методом инструм ентальной д иагностики гастроэзоф агеаль­ ной реф лю ксной болезни, однако в настоящ ее время уступа­ ет по инф орм ативности при вы явлении структурной п ато­ логии пищ евода (эзоф агит и опухоли) эн доскопическом у методу. В специ али зированн ы х учреж дениях в диагностике за­ болевания могут, кроме того, прим еняться такие методы, к ак билим етрия, сп особ н ая и д ентиф ици ровать реф лю кс ж елчи, сц и нтиграф и я, даю щ ая возм ож ность уточнить нару­ ш ения двигательной ф ункц ии пищ евода. Э зоф агом аном етрия — измерение давления в пищеводе, производится с помощ ью специальны х баллонных зондов. В норме давление в зоне глоточно-пищ еводного сф инктера составляет 20—65 мм рт. ст., в зоне нижнего пищ еводного сф инктера — 10—30 мм рт. ст. М анометрия позволяет изучить состояние двигательной ф ункции пищ евода и его сф и н кте­ ров. У больных гастроэзофагеальной реф лю ксной болезнью в процессе манометрического исследования отмечается сн и ­ жение тонуса ниж него пищ еводного сф инктера до 9 мм рт. ст. и ниже, могут выявляться грыжи пищ еводного отверстия д и а­ ф рагмы, увеличение числа эпизодов транзиторны х расслаб­ лений нижнего пищ еводного сф инктера, сниж ение ам плиту­ ды перистальтических сокращ ений стенки пищевода. 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов С уточн ое м о н и то р и р о в ан и е pH пи щ ево д а п ом огает в ди ф ф ерен ц и альн ой диагностике ряда состояний: — типи чн ы е сим птом ы гастроэзоф агеального реф лю кса (изж ога, загрудинны е боли), устойчивы е к проводи­ мой терапии, при норм альной эн доскопической кар ­ тине пищ евода; — атипичны е сим птом ы — боль в грудной клетке пред­ полож ительно внесердечного происхож дения, пато­ 26 Гастроэзоф агеальная реф люксная болезнь. л оги я JIO P -ор ган о в (охриплость голоса, ларингит, стен о з го р тан и ), патология д ы хательной систем ы (б р о н х и ал ьн ая астм а, а с п и р а ц и о н н а я п н е в м о н и я , хронический каш ель); — атипи чная боль в эпигастрии; — о ц е н к а эф ф ек ти в н о сти л ечени я (терап евти ческого или хирургического) гастроэзоф агеальной реф лю кс­ ной болезни. Кроме того, дан ны й метод позволяет индивидуализиро­ вать подбор дозы лекарственны х препаратов, прим еняем ы х при лечении пациентов с гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью . В норме pH пищ евода составляет 7—8 (по некоторым данны м 5,5—7). При развитии гастроэзофагеальной р еф ­ лю ксной болезни происходят забросы кислого желудочного содерж имого в пищ евод и сниж ение pH пищ евода ниже 4. Регистрация более 50 эпизодов гастроэзофагеального реф ­ лю кса со сниж ением pH менее 4 дает возм ож ность констати­ ровать гастроэзофагеальную реф лю ксную болезнь. О днако величина pH остается норм альной у четверти больных с т и ­ пичными признакам и заболевания и прим ерно у трети боль­ ных с эндоскопически негативной реф лю ксной болезнью. С тандартны й кислотны й реф лю ксны й тест Больному вводят в желудок 300 мл 0,1 % -ной соляной к и ­ слоты и регистрирую т pH пищ евода с пом ощ ью рН -зонда, располож енного на 5 см выш е ниж него пищ еводного сф и н ­ ктера после вы полнения приемов, направленны х на повы ­ ш ение интраабдом инального давления: глубокое дыхание, каш ель, проба Вальсальвы с натуживанием. Эти приемы вы­ полняю тся в четырех положениях: лежа на спи не, на правом и на левом боку, лежа с опущ енной на 20° головой. Проба указы вает на наличие заболевания, если сниж ение pH пи щ е­ вода регистрируется не менее чем в трех полож ениях. К ислотны й перф узионны й тест Бернш тейна и Бейкера П аци ен т находится в полож ении сидя. Зонд вводят через нос в верхню ю часть пищ евода (30 см от кры льев носа). З а­ тем вводят 15 мл 0,1% -ного раствора соляной кислоты в те­ 27 Гериатрическая гастроэнтерология чение 1— 1,5 минуты. Тест указы вает на наличие гастроэзо­ ф агеальной реф лю ксной болезни, если у больного через 15— 30 минут появляю тся боль за грудиной, изж ога, которы е и с­ чезаю т после введения изотонического раствора натрия хло­ рида. Для достоверности тест необходимо повторить д важ ­ ды . Его чувствительность и специ ф и чн ость составляю т 80%. Более ф изиологичны м является тест С тепенко, при к о ­ тором вместо соляной кислоты больном у вводят его собст­ венны й ж елудочный сок. Лос-Анджелесская классификация эрозивной гастроэзо­ фагеальной рефлюксной болезни (1994) I стадия — одно (или более) пораж ение слизистой об о ­ л очки, ограниченное пределами слизистой оболочки, д л и ­ ною менее 5 мм. II стадия — одно (или более) пораж ение слизистой об о ­ л очки, ограниченное пределами складки слизистой оболоч­ ки, длиною более 5 мм. III стадия — одно (или более) пораж ение слизистой об о ­ л очки, распространяю щ ееся на две и более складки сл и зи ­ стой оболочки, но заним аю щ ее менее 75% окруж ности п и ­ щ евода. IV стадия — одно (или более) пораж ение слизистой об о­ лочки, распространяю щ ееся на 75% и более по окруж ности пищ евода. Осложнения. У пож илы х пациентов часто заболевание протекает бессим птом но до момента развития ослож нений. П рогноз заболевания определяется в основном его о сл ож н е­ ни ям и . О ни наблю даю тся у 10— 15% больных. С триктура пищ евода ф орм ируется у 8—20% пациентов. У 2% больны х гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью может р азви ­ ваться кровотечение. Значительны е кровотечения с появле­ нием кровавой рвоты или мелены встречаю тся нечасто. Уме­ ренн о вы раж енное кровотечение с периодическим и рец и ди ­ вами может продолж аться несколько дней и привести к т я ­ желой анем ии. П ри длительном течении заболевания у пож илого б оль­ ного мож но вы явить пищ евод Барретта. Он встречается у 8— 28 Гастроэзоф агеальная рефлюксная болезнь. .’()% больны х гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью . Пищ евод Барретта — это циркулярное зам ещ ение м ного­ сл ой н ою плоского эп игели я дистальной части пищ евода призм атическим эпителием , в состав которого входят б ока­ ловидные клетки. 2/3 случаев диагностики этого заболева­ ния приходится на л и ц старш е 65 лет. Н аличие пищ евода Барретта может в дальнейш ем приводить к развитию в 7— Н% случаев наиболее серьезного ослож нения гастроэзоф аге­ альной реф лю ксной болезни — аденокарцином ы . Риск ее развития у таких пациентов возрастает в 30— 125 раз. Лечение. П ри определении стратегических и тактических »адач лечения пациентов с гастроэзоф агеальной реф лю кс ной болезнью следует учитывать ряд обстоятельств. Принципы консервативного лечения заболевания: — реком ендации больном у определенного образа ж и з­ ни и диеты ; — н азн ачени е препаратов, подавляю щ их желудочную секрецию (антациды , адсорбенты , блокаторы Н 2 -гистам иновы х рецепторов, ингибиторы протонной пом ­ пы); — н азн ачен и е преп аратов, стим улирую щ их м оторноэваку ато р н у ю ф у н к ц и ю п и щ евар и тел ьн о го тракта (прокинетиков); — использование препаратов, оказы ваю щ их протективное действие на слизистую оболочку пищ евода. У пациентов без эзоф агита целью лечени я является уст­ ранение сим птом ов, связанны х с гастроэзоф агеальны м реф лю ксом (изж ога, боль за грудиной). При наличии эзоф агита лечение проводят для того, что­ бы не только купировать сим птом ы заболевания и устранить воспаление, но и предотвратить развитие таких ослож не­ ний, как стриктура пищ евода или м етаплазия эпителия (п и ­ щ евод Барретта). Немедикаментозное лечение 1. О тказ от курения, так как оно способствует сн и ж е­ нию тонуса ниж него пищ еводного сф инктера, зам едлению п и щ евод ного кли рен са, учащ ению гастроэзоф агеального 29 Гериатрическая гастроэнтерология реф лю кса и, следовательно, увеличению продолж ительно­ сти контакта слизистой оболочки дистальной части п и щ ево­ да с агрессивны м ж елудочным содерж им ы м . 2. К оррекция диеты . Больш ой объем пищ и приводит к растяж ению желудка, повы ш ению внутриж елудочного д а­ вления, увеличению гастроэзоф агеального реф лю кса и с н и ­ ж ению тонуса ниж него пищ еводного сф инктера. Н еобходи­ мо избегать употребления продуктов, усиливаю щ их м етео­ ризм. Больны м гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью нельзя употреблять продукты, которы е могут сни зить тонус ниж него пищ еводного сф инктера и(или) замедлить ж елу­ дочную эвакуацию : блюда с вы соким содерж анием ж ира, са ­ ло, м аргарин, сливки , ж ирная ры ба, гусь, утка, сви н и н а, ж ирная говядина, баран ина, чеснок, лук, перец, острые с о ­ усы и приправы , томаты и том атны й сок, кетчуп, мучные и з­ делия (м акароны , сдобное печенье и булочки), торты , п и ­ рож ны е, ш околад (содерж ит м етилксантин, расслабляю щ ий гладкую мускулатуру), коф е, крепкий чай, пеп си -кола, гази­ рованны е м инеральны е воды, цитрусовые, грейпф рутовы й, ананасовы й сок, кислы е ф руктовы е соки. Некоторые продукты (коф е, пряности, томаты) вызывают симптомы гастроэзофагеальной реф лю ксной болезни, хотя механизм их возникновения не совсем понятен. Так, кофе сам по себе имеет pH не менее 5, вызывает повы ш ение желу­ дочной секреции весьма незначительное, однако ф акт небла­ гоприятного влияния его на пациентов, страдающ их гастроэ­ зофагеальной реф лю ксной болезнью, установлен достаточно убедительно. Алкоголь вызывает у здоровых людей сниж ение тонуса нижнего пищ еводного сф инктера, наруш ение п ери ­ стальтики пищ евода и стимуляцию секреции соляной кисло­ ты. Крепкие алкогольны е напитки могут повреждать сл и зи ­ стую оболочку пищ евода и способствовать ф орм ированию гастроэзофагеальной реф лю ксной болезни. Не следует л е­ жать после еды в течение 1,5 ч. Температура пищ и не долж на быть высокой или низкой, а составлять около 37—38° С. 3. Подъем головного конца кровати на 15 см способ ст­ вует значительном у ум еньш ению интенсивности реф лю кса 30 Гастроэзоф агеальная рефлюксная болезнь. п по эф ф ективности сопоставим с лечением ранитидином по 150 мг 2 раза в день. Подъем головного кон ц а кровати приводит к повы ш ению пищ еводного клиренса (очищ ения) за счет действия на содерж им ое пищ евода и желудка силы тяжести. П риподним ать только голову не следует, так как это при води т к повы ш ен и ю внутрибрю ш ного д авлен ия и может усугубить реф лю кс. 4. Рекомендуется избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандаж ей, приводящ их к повы ш ению внутри­ брю ш ного давления. П овы ш аю щ ая внутрибрю ш ное давле­ ние игра на духовых инструментах больны м с гастроэзоф аге­ альной реф лю ксной болезнью неж елательна. 5. П ациентов необходимо предупредить о неж елатель­ ности прием а лекарственны х препаратов, сниж аю щ их тонус ниж него пищ еводного сф инктера: спазм олитики, ан тагон и ­ сты холинергических рецепторов, теоф и ллин , прогестерон, антидепрессанты , снотворны е, опиаты , нитраты , ан тагон и ­ сты кальц ия, мята перечная и курчавая, а такж е тех препара­ тов, которы е могут сами послужить причиной повреж дения слизистой оболочки пищ евода (нестероидны е противовос­ палительны е средства, д о кси ц и кл и н , хинидин). Лекарственная терапия Лечение антацидными препаратами. А нтацидны е препа­ раты нейтрализую т соляную кислоту, инактивирую т пеп си ­ ны, адсорбирую т желчны е кислоты и ли золец и ти н , стиму­ лирую т секрецию бикарбонатов, улучш ают эзоф агеальное очищ ение и ощ елачивание желудка, что способствует п овы ­ ш ению тонуса ниж него эзоф агеального сф инктера. Д опус­ тим о их назначение в сим птом атических целях, поскольку антациды и альгинаты по быстроте достиж ения терапевти­ ческого эф ф екта (купирование болей и изж оги) превосходят другие лекарственны е препараты . Частота приема определя­ ется вы раж енностью клинических сим птом ов. Н аиболее целесообразно прим енять ж идкие ф ормы антац и д ов. Реком ен дую тся н евсасы в аю щ и еся преп араты , не оказы ваю щ ие систем ного действия, — м аалокс, ф осф алю гель, альмагель, гавискон, гелюсил, гастал, гелю сил-лак. 31 Гериатрическая гастроэнтерология А нтациды следует п ри ним ать часто, обы чно через 1,5— 2 ч после еды и на ночь в зависим ости от вы раж енности сим птом ов. К ратковрем енность их дей стви я и необходи­ мость при м ен ения несколько раз в д ен ь являю тся недостат­ кам и исп ользован ия этих лекарств в гериатрической п р а к ­ тике, так как пациентам с наруш ением пам яти слож но вы ­ п олнять реком ендации врача по прием у этих препаратов. Лечение антисекреторными препаратами. Цель антисекреторной терапии гастроэзоф агеальной реф лю ксной болез­ ни — ум еньш ить повреж даю щ ее действие кислого желудоч­ ного содерж им ого на слизистую оболочку пищ евода. Блокаторы Н 2 -гистам иновы х рецепторов, как и антациды , эф ф ек ­ тивны лиш ь при нечастых и неинтенсивны х симптомах, особенно тех, которы е возникли при наруш ении р еком енда­ ций по изм енению образа ж изни. И нгибиторы протонной помпы (ом епразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол) считаю тся базисны м и средст­ вами лечения больны х гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью . О днако в гериатрической практике их назначение требует подтверж дения кислотного (рН < 4) характера р еф ­ лю ктанта. П рокинетики использую тся при проведении основн ого курса л ечения в период рецидива гастроэзоф агеальной р е ф ­ лю ксной болезни. О сновны м препаратом из этой группы я в ­ ляется дом перидон (мотилиум). Он в отличие от м етоклопрам ида не оказы вает экстрапи рам идного действия и в о тл и ­ чие от цизаприда не обладает кардиотоксическим д ей стви ­ ем, поэтому может прим еняться в гериатрии. П роки нетики ум еньш аю т количество гастроэзоф агеальны х реф лю ксов, время контакта ж елудочного содерж им ого со слизистой п и ­ щ евода, усиливаю т тонус и сокращ ение ниж него пи щ евод­ ного сф инктера, усиливаю т м оторику ж елуд очн о-киш ечн о­ го тракта, улучш ают эзоф агеальное очищ ен ие, устраняю т за­ медление ж елудочной эвакуации. Таким образом , назн аче­ ние препаратов этого класса больны м гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью в гериатрической практике патогене­ тически обоснованно. 32 Гастроэзофагеальная реф люксная болезнь. Для повы ш ения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуется прием отваров льн ян о го сем ени по 1/3 стакана (глоткам и), м изопростола (сайтотека). Д ля п о­ выш ения защ итны х свойств слизистой оболочки пищ евода целесообразно использовать сукральф ат (вентер). Хирургическое лечение П оказан ия к хирургическому лечению : • отсутствие результатов от консервативного лечения в течение 6 месяцев, независим о от наличия или от­ сутствия хиатальной грыжи; • ослож нен ия заболевания (стриктуры , повторны е кро­ вотечения); • пищ евод Барретта; • часты е аспирац ионн ы е пневм онии; • сочетание гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни с бронхиальной астм ой, реф рактерной к адекватной антиреф лю ксн ой терапии. Цель оперативного лечени я заклю чается в восстановле­ нии норм альной ф ункции кардии (ф ундопликация по Н иссену). Таким образом , гастроэзоф агеальная реф лю ксная б о­ лезнь является самы м частым заболеванием пищ евода у п о ­ жилых лю дей. О на отличается своеобразием этиологии и па­ тогенеза, имеет клинические особенности у д ан ной группы пациентов, что диктует необходимость особого подхода к их диагностике и лечению . Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ая ди агности ка болезней о рга­ нов п ищ еварен и я. — М.: М едиц и на, 1984. Васильев Ю .В. Боль за грудиной: ди ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о ­ стика и л ечен и е //C o n siliu m m edicum . — 2002. — Т.4. — № 7. Голочевскаи В С. П ищ еводны е боли: умеем ли мы их р асп о зн а­ вать? //Р о с с и й с к и й журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2001. — № 3. — С. 43—46. 33 Гериатрическая гастроэнтерология Злат кинаА.Р . Л ечен ие хронических болезн ей органов п и щ ев а­ рен ия. — М.: М едиц и на, 1994. — 336 с. И збранны е лекци и по гастроэнтерологии /П о д ред. В. Т. И ваш ­ кина, А.А. Шептулина. — М.: М Е Д -пресс, 2001. — 88 с. Кузьмина А.Ю . С осто ян и е сердечн о-сосуди стой системы при патологии верхних отделов ж елуд очн о-ки ш ечн ого тракта //Л е ч а ­ щ ий врач. — 2004. — № 4. Л азебн икЛ .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Осадчук М.А., Горемыкин В.И., Козлова И.В. Гастроэнтерология. Ч. 1. — Саратов: И зд-во С аратовского мед. у н -та, 1998. — 406 с. Соколов Л.К ., М инуш кин О.Н., Саврасов В.Н. Терновой O.K. К л и ­ н и ко-и н струм ен тал ьн ая ди агн о сти ка болезн ей органов п и щ евар е­ ния. — М.: М ед иц и на, 1989. С п р ав о ч н и к -п у т ев о д и т е л ь п р акти к у ю щ его врача. 2000 б о ­ л езн ей от А д о Я /П о д ред. И .Н. Д енисова, Э.Г. Улумбекова. — М.: ГЭО ТА Р М Е Д И Ц И Н А , 1998. С тандарты (п ротоколы ) ди агн о сти ки и лечен и я болезней о р га­ нов п ищ еварен ия (утверж дены П риказом М инистерства здравоох­ ран ени я Российской Ф едераци и № 125 от 17.04.98). Тамулевичуте Д .И ., Витенас А.М . Б олезн и пищ евода и кард и и . — М.: М ед иц и на, 1986. Тараченко Ю .В., Звенигородская Л.А. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и а г­ н остика загрудинны х болей при сочетан и и гастроэзоф агеальной реф л ю ксн ой болезни с иш ем и ческой болезнью сердца //C o n siliu m m edicum . — 2002. — Т.4, № 6. Ш улутко Б.И. В нутренняя м едицина: Руководство для врачей. В 2-х т. - С П б ., 1999. - 488 с. Эльштеин Н .В., Козинец Г. И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской практике. — М.: М И А , 1998. — 224 с. Pilotto A, M alfertheiner Н., Holt P. Aging an d the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. — 218 p. 34 Лекция 3 ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА И ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ЛЮДЕЙ Д и аф р агм а — мускульная перегородка, отделяю щ ая грудные нем ощ и от недугов киш ечны х. Амброз Бирс Цель л е к ц и и : расш и р и ть и углубить представления слу­ шателей о патологии верхних отделов пищ евари тельн ого тракта — дивертикулах пищ евода и грыжах п ищ еводного отверсти я д и аф р аг­ мы у л и ц п ож илого и старческого возраста. План 1. Д ивертикулы пищ евода. Э тиология и патогенез, кл и н и ч е­ ская к артин а, класси ф и кац и я, к л и н и к а, ди агн о сти ка, лечение. 2. Грыжи п ищ еводного отверстия диаф рагм ы : этиология и п а­ тогенез, к л асси ф и к ац и я, клин ич еская картина, д и агн о сти к а, л ече­ ние. 3. Заклю чение. Дивертикулы пищевода Д ивертикул — это ограниченное грыжеподобное вы пячи­ вание стенки пищ евода, которое сообщ ается с его просветом. 35 Гериатрическая гастроэнтерология Эпидемиология. Д ивертикулы пищ евода составляю т 40% всех дивертикулов пищ еварительного тракта. Это заболева­ ние чащ е встречается у пож илы х мужчин. С возрастом веро­ ятность обнаруж ения дивертикула пищ евода при эн д оск о­ пическом исследовании увеличивается. Этиология и патогенез. К ром е возрастны х и н в о л ю ц и ­ о н н ы х и зм е н ен и й , развитию д и вер ти ку л о в пищ евода м о­ гут сп о со б ство вать травм ы сл и зи сто й пи щ евода, п орок и р азви ти я, ген етическая п р ед р асп о л о ж ен н о сть, в о с п а л и ­ тельн ы е проц ессы в глотке, п и щ евод е, легких, повреж де­ ния п о зв о н о ч н и ка. В пож илом возрасте чащ е встречаю тся лож н ы е диверти кулы (гры ж и, протрузии сли зи стой через слабы е места м ы ш еч н ой стен к и ), чем и сти н н ы е (вр о ж д ен ­ ны е) — в ы п яч и в ан и е стен ки пи щ евода. Д ивертикулы по м еханизм у о б р азо ван и я д елят на пульси о н н ы е и т р а к ц и он н ы е. П ульсионны е образую тся при вы пячивании стенки п и ­ щ евода в результате усиленного д авления изнутри. Т ракционн ы е возникаю т при натяж ении стенки пищ евода извне вследствие образования спаек между пищ еводом и окруж а­ ю щ ими тканям и, как правило, тканям и легких при их хро­ ническом воспалении. Клиническая картина дивертикулов пищ евода зависит от их л окализац ии и размеров. Глоточно-пищ еводны е дивертикулы , как правило, пуль­ сионны е. У мужчин они встречаю тся в 2—3 раза чащ е, чем у ж енщ ин. Ц е н к е р о в ск и е д и в е р ти к у л ы и м ею т х ар актер н у ю л о ­ к а л и за ц и ю — зад н ю ю стен ку глотки и п и щ ев о д а. Д и с к о о р д и н а ц и я м ы ш ц глотки и п и щ ев о д а л ю б о й эти о л о ги и вм есте с м е х а н и ч е с к и м д ав л ен и ем п и щ ев о го к о м к а с о з ­ д ает в т р е у го л ь н и к е К и л л и а н а в ы п я ч и в а н и е — п у л ь си о н ны й д и в ер ти к у л Ц ен к ер а. П ац и ен ты с т а к и м д и в е р т и к у ­ л ом м огут ж а л о в аться на р егу р ги тац и ю п и щ и в ротовую п о л о сть, н е п р и я т н ы й запах изо рта, о б р а з о в а н и е в о б л а ­ сти ш еи. Ц е н к е р о в д и в ер ти к у л в стр еч ается к р а й н е р е д ­ ко, но м ож ет у в е л и ч и в а ть ся д о так и х р а зм е р о в , что сд ав36 Д ивертикулы пищ евода и гры жи пищ еводного отверстия... in мает л е ж а щ и й рядом п и щ ев о д и сл у ж и т о с н о в н о й п р и ­ чиной д и с ф а ги и . Б и ф уркацион ны е дивертикулы (эп иброн хиальны е, riaрлбронхиальные, верхнегрудные) чащ е бы ваю т тракц и он мыми или см еш анны м и. М еханизм их возни кн овен ия до н а­ п о я щего времени не установлен точно. Возмож но их д во я ­ кое происхож дение. Так, биф уркаци онны е дивертикулы моI yi ф орм ироваться на ф оне нераспознанны х врожденных неполных бронхоэзоф агеальны х свищ ей, до возни кн овен ия гракции или пульсации. О ни могут возникнуть как исход нараэзоф агеального воспалительного процесса. Н аиболее доказанны м является тр акци онны й механизм во зн и кн ове­ ния данны х дивертикулов. Э п и ф р ен а л ьн ы е дивер ти ку л ы (н ад д и аф р агм ал ьн ы е, пижнегрудные) — это обы чно пульсионны е дивертикулы наддиафрагмального сегм ента пищ евода. М еханизм их воз­ никновения такж е окончательно не раскрыт. Н ебольш ие по размерам дивертикулы часто не имеют клинических проявлений. Д ивертикулы пищ евода нередко проявляю тся только чувством перш ения и царапания в гор­ ле, слю нотечением , покаш ливанием , ощ ущ ением д и ско м ­ форта при глотании, тяж естью за грудиной. П ри пальпации области ш еи вы являю тся напряж ение и болезн енность ж е­ вательной м ы ш цы — сим птом П оттенджера. Эта первая ста­ дия болезни проходит под маской хронического ф арингита. На второй стадии обы чно присоединяется дивертикулит. Общее состоян ие больного остается, как правило, удовле­ творительны м . При осмотре мож но обнаруж ить утолщ ение шеи с м ягким вы пячиванием , которое уменьш ается при пальпации и увеличивается во время еды. По мере увеличе­ ния разм еров дивертикула появляю тся оды ш ка, сердцебие­ ние, боль в области сердца при отсутствии изм енений на ЭКГ. В пож илом возрасте эти сим птом ы появляю тся часто на ф он е уже имею щ ихся изм енений на ЭКГ, что значитель­ но затрудняет диагностику. На третьей стадии к им ею щ имся сим птом ам присоеди­ няю тся похудание, ухудшение общ его состояния. 37 Гериатрическая гастроэнтерология Классификация дивертикулов пищевода (Д. И. Тамулевичу- те с соавт., 1986) 1. Э тиология: пороки развития эм б риона, врож денная гипотония м ы ш ц, травмы слизистой оболочки пищ евода, позвон очн ика, воспалительны е процессы в пищ еводе и о к ­ ружаю щ их органах, ин волю ци онны е изм ен ен ия тканей п и ­ щевода. 2. М еханизмы возникновения: а) врож денны е, приобретенны е; б) истинны е, лож ны е; в) пульсионны е, тракци онны е. 3. Т о пограф ия: гл о то ч н о -п и щ ев о д н ы е (диверти кулы Ц енкера), биф уркаци онны е, эп иф рен альны е. 4. О слож нения: дивертикулит, эзофагит, хронический бронхит, асп и р ац и о н н ая, в том числе деструктивная, п н ев­ м ония, плеврит, кровотечение, п ерф орац и я, медиастинит, полипоз, рак. Клиническая картина. В пож илом и старческом возрасте д ивертикулы пищ евода часто кли н и ч ески ни как не п р о я в­ л яю тся, а обнаруж иваю т их только при появлении о сл ож н е­ ний. В них может застаиваться пищ а, сры гивани е которой у пож илы х п ац иентов нередко приводит к развитию асп и р ац и он н о й пн евм он и и . И ногда появляю тся венозны й з а ­ стой, синдром К лода—Б ерн ара—Горнера, абсцессы легких. П ри развитии дивертикулита усиливается ди сф аги я, п о я в ­ ляется болевой син дром , повы ш ается тем пература тела, м о­ жет бы ть утолщ ение ш еи с м ягким вы пячиванием , которое ум еньш ается при пальпации и увеличивается во время еды. В озмож но появление перф орац и и дивертикула с развитием м едиастинита или эм пи ем ы плевры , кл и н и ч еская картин а которой может сим улировать и н ф ар к т м иокарда. К ровоте­ чение из дивертикула пищ евода является довольно часты м их ослож нением в пож илом и старческом возрасте, причем у л и ц этой возрастной группы вследствие частых наруш е­ ний м и кроциркуляц ии о н о бы вает более продолж ительны м и слож нее поддается консервативн ом у лечени ю , чем у м о­ лоды х пациентов. И ногда дивертикул пищ евода о слож няет38 Д ивертикулы пищ евода и грыжи пищ еводного отверстия. « и появлением эзоф аготрахеального или эзоф агоброн хигп.ного свищ а, повы ш аю щ его вероятность асп и р ац и он н ой пневмонии. И н аконец, в качестве о слож н ен и я дивертикуIOB пищ евода мож ет рассм атриваться м алигнизац ия ди вер­ тикула. Х рони чески й диверти кулит считается предраковы м состоянием. Диагностика. В диагностике этого заболевания больш ое ш ачение придается рен тген о л о ги ческо м у исследован ию пищевода. П ри проведении эндоскопического исследова­ ния у пож илы х людей нуж но соблю дать больш ую осторож ­ ность вследствие возм ож ности перф орации дивертикула. П родвижение эндоскопа д олж но быть с обязательны м визу­ альным контролем . Д ля полноц енной д иагностики заболе­ вания необходимы биопсия слизистой дивертикула и м ор­ фологическое исследование биоптата. Лечение. П ри во зни кн овен ии ослож нений (перф орация, кровотечение, свищ и, полипоз, рак) показано оперативное лечение, которое заклю чается в уш ивании или удалении д и ­ вертикула (при размерах более 2 см). Во всех остальны х слу­ чаях у л и ц пож илого и старческого возраста лучш е по воз­ можности ограничиться консервативной терапией, так как риск оперативны х вмеш ательств у них очень вы сок. К онсер­ вативная терапия вклю чает в себя дробное питание, прием пиши в теплом , протертом виде, исклю чение алкоголя, хо­ лодной и грубой пищ и. Перед едой реком ендую т вы пивать 1 ст. лож ку растительного масла, после еды — 100—200 мл те­ плой м инеральной воды, а такж е использовать постураль­ ный дренаж . При больш их размерах дивертикула показано периодическое пром ы вание его полости растворам и фурацилина, калия перм анганата или теплой водой. Гфыжи пищеводного отверстия диафрагмы Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы — это пролабирование через расш иренное диаф рагм альное отверстие абдом инального отдела пищ евода, кардии, верхнего отдела желудка. Эпидемиология. Распространенность грыж пищ еводного отверстия диаф рагм ы увеличивается с каждым десятилетием 39 Гериатрическая гастроэнтерология ж изни на 10%. У лю дей в возрасте старш е 65 лет грыжи п и ­ щ еводного отверстия диаф рагм ы обнаруж иваю т у 75% об­ следованны х, причем чащ е у ж енщ ин. Этиология и патогенез. Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы могут бы ть врож денны м и и приобретенны м и. У пожилых людей они в подавляю щ ем больш инстве случаев приобретенны е. Развитию заболевания у пациентов этой возрастной группы способствую т два ф актора: ин волю ц и он ­ ный и гипертензионны й (см. схему). И нволю цион ны й ф а к ­ тор — это возрастны е изм енения соединительной ткани , сниж ение тонуса м ы ш ц пищ еводного отверстия диаф рагм ы , атроф ия левой доли печени, исчезновение ж ировой ткани под д иаф рагм ой, искривление и надры в мы ш ечны х нож ек Инволюционные изменения органов пищеварения Полисимптомность Инволюционные изменения соединительно! ткани Снижение тонуса мышц пищеводного .отверстия диафрагмы Атрофия аевой доли печен Исчезновение жировой ткани под диафрагмой Расширение пищеводного отверстия диафрагмы Повышение внутрибрюшного давления Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Схема. Обобщенная схема патогенеза грыж пищеводного отверстия диафрагмы у пожилых пациентов 40 Дивертикулы пищ евода и грыжи пищ еводного отверстия. диафрагмы , разры хление клетчатки. Все перечи сл ен н ое приводит к расш ирению пищ еводного отверстия д иаф раг­ мы. Через него в грудную полость пролабирует часть жслуд1 .1. Этому способствует второй ф актор — гипертензи оннмй — повы ш ение внутрибрю ш ного давления за счет м етео­ ризма, запоров, асцита, ож и рения, длительного каш ля при наличии хронического обструктивного бронхита, перееда­ ния, поднятия тяж естей, послеоперационны х состояний погле резекции желудка, холецистэктом ии, удаления опухо­ лей. Чем м еньш е грыжа, тем больш е ее подвиж ность и тен ­ денция к росту. Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы у пожилых пациентов часто сочетаю тся с другими деф ектам и соединиюльной ткани: грыжами другой локализац ии (паховые, пу­ почные, белой лини и ж ивота), варикозны м расш ирением вен ниж них конечностей, плоскостопием , висцероптозом , дивертикулами пищ еварительного тракта. О бъединяю щ им фактором во всех перечисленны х случаях считаю т ин волю ­ ционны е изм енения соединительной ткани. Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы могут возни­ кать вторично на ф оне патологии пищ евода и подтягивания желудка вверх при воспалениях, ожогах, дивертикулах, язвах, метаплазии слизистой. П ровоцирую щ им и ф акторам и высту­ пают такж е приобретенны е пороки сердца, опухоли средо­ стения, медиастиниты . Важным патогенетическим фактором является ваготония при изм енениях в кардии и пищеводе. При этом возникаю т д искинезии и спастические контракту­ ры органа, что приводит к возникновению и росту грыжи. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы (Тагер И.Л., Липко А.И., 1965) 1. 2. а) б) в) 3. лость: По этиологии: врож денны е, приобретенны е. П о механизму возникновения: истин ны е, лож ные; пульсионны е, тракционны е; ф икси р о ван н ы е, скользящ ие. П о степени пролабирования ж елудка в грудную п о­ 41 Гериатрическая гастроэнтерология 1-я степень: брю ш ной сегм ент пищ евода леж ит над д и а ­ ф рагм ой, кардия располож ена на уровне диаф рагм ы , ж елу­ док приподнят под диафрагму. 2-я степень: преддверие и кардия леж ат над д иаф рагм ой, в диаф рагм альном отверстии видны складки слизистой об о­ лочки желудка. 3-я степень: над диаф рагм ой леж ат брю ш ной сегмент пищ евода, кардия и часть желудка (тело, антральны й отдел). К ак правило, при ф орм ировании таких грыж через рас­ ш иренное диаф рагм альное отверстие последовательно пролабирую т в грудную полость абдом инальны й отдел п и щ ево­ да, кардия и верхний отдел желудка. Это осевая, аксиальная или скользящ ая грыжа пищ еводного отверстия диаф рагм ы . Редко через пищ еводное отверстие вы падает верхний отдел желудка без см ещ ения кардии и брю ш ного сегмента п и щ е­ вода (параэзоф агеальная грыжа). Еще реже через расш и рен ­ ное отверстие диаф рагм ы в грудную полость выпадаю т толь­ ко антральны й отдел желудка или даж е часть ки ш ечника при сохранении пи щ еводно-ж елудочного перехода ниж е уровня диаф рагм ы . Клиническая картина. У 30—40% пож илы х пациентов за­ болевание протекает бессим птом но. К линическая картина грыж пищ еводного отверстия диаф рагм ы чрезвы чайно по­ ли м орф н а, болезнь имеет множ ество м асок, что часто я в л я ­ ется источником диагностических ош ибок. Н ередко грыжу пищ еводного отверстия диаф рагм ы приним аю т за ин ф аркт миокарда, стенокардию , анем ию , рак, хронический холеци­ стит, панкреатит, колит. К линические проявления заболева­ ния обусловлены появлением ж елудочно-пищ еводного р еф ­ лю кса и склады ваю тся из дисф агии , изж оги, боли в эпигастрии и за грудиной, отры ж ки. У 10% больны х это заболевание проявляется только болям и за грудиной. П ричинам и боле­ вого син дром а могут бы ть эзофагит, сдавление нервных окон чан и й в пролабированном отделе желудка, натяж ение ветвей n. vagus, спастические сокращ ения пищ евода, растя­ ж ение хиатального отверстия. Болевой синдром при грыжах пищ еводного отверстия диаф рагм ы может быть эп изодиче42 Дивертикулы пищ евода и грыжи пищ еводного отверстия. приступообразны м или постоянны м . Ч ащ е всего боль ю кализуется в подлож ечной области, реже — за грудиной, по ходу пищ евода, в прекардиальной области, в зоне Ш оф фара, в области шеи между нож кам и m. sternocleidom asloideus. К ак правило, боль усиливается в горизонтальном полож ении после еды, при ф изической нагрузке, упорном кашле, метеоризм е и может быть разной интенсивности. 11ередко она ослабевает после отры ж ки, сры гивани я, рвоты, ф изического и психического отдыха, глубокого ды хания, использования спазм олитиков, после перехода в вертикаль­ ное полож ение. В ариабельность болевого синдром а обусло­ влена частым сочетанием грыж пищ еводного отверстия д и а­ фрагмы с другими заболеваниям и органов пищ еварения: я з­ венной болезнью , ж елчекам енной болезнью , хроническим колитом. Кроме болей, для пациентов с грыжей пищ еводного от­ верстия диаф рагм ы характерна изжога, отры ж ка, сры гивамие кислы м или горьким, возникаю щ ие в результате м ного­ кратного в течение дня заброса желудочного содерж имого в пищ евод, и развития гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни. Н ередкий симптом заболевания — дисф агия. П оявление дисф агии (наруш ения глотания) у лиц пож илого и старче­ ского возраста требует в первую очередь исклю чения о н к о ­ логической патологии. Затруднения глотания при грыжах пищ еводного отверстия диаф рагм ы объясняю тся воспалени­ ем, отеком , изъязвлением слизистой пищ евода, его ди ски незией. У пациентов с такой грыжей возм ож но появление па­ радоксальной дисф агии, когда наруш ение глотания более выражено при проглатывании ж идкой пищ и, чем твердой. П рогрессирую щ ее со временем затруднение глотания (сн а­ чала затруднено прохождение только жидкой пищ и, затем — твердой) указы вает на наличие прогрессирую щ его заболева­ ния, наприм ер рака пищ евода. Если вы раж енность дисфагии на протяж ении времени остается од инаковой, то можно предполож ить стабильную обструкцию , наприм ер стриктуру пищ евода. Если затруднено глотание как твердой, так и ж ид­ ( Ки м , 43 Гериатрическая гастроэнтерология кой пищ и, то причиной, скорее всего, является наруш ение моторики пищ евода. П ациент может локализовать уровень обструкции, точно указав, где он испы ты вает ощ ущ ение за­ держ ки пищ евого комка. И кота, сопровож даю щ ая дисф агию, указы вает на пораж ение дистальны х отделов пищ евода. Заслуж ивает особого вним ания параэзоф агеальная гры ­ жа. Н аиболее часто она встречается в возрасте от 60 до 70 лет. П араэзоф агеальны е грыжи протекаю т бессим птом но или влекут за собой незначительны й диском ф орт, пока не п ро­ исходит их ущ ем ления. Такие грыжи часто ослож няю тся кровотечением , перф орацией , гангреной вследствие ущ ем ­ л ен и я, поэтому при отсутствии противоп оказани й требую т хирургического лечения. У пож илых больны х грыжи пищ еводного отверстия д и а ­ ф рагм ы часто сочетаю тся с иш ем ической болезнью сердца, могут провоцировать истинную стенокардию и даже и н ­ ф аркт миокарда. В таких случаях необходимо в первую оч е­ редь исклю чить иш ем ическую болезнь сердца, а при стен о­ кардии следует пом нить о псевдостенокардитической маске грыжи. Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы могут п р о я в­ ляться гем оррагическим и анем ическим синдром ам и, о со ­ бен но часто у пож илы х пациентов. Это связано, как п рави ­ ло, со старческой полим орбидносты о, определяю щ ей м н о ­ гообразие причин анем ии , каждая из которы х сама по себе не могла привести к возни кн овен ию анем ического си н д р о ­ ма, но в совокупности усугубляет вы раж енность анем ии. У больны х пож илого возраста, как правило, наблю даю тся не массивны е, а повторны е скры ты е кровотечения, ведущ ие к возни кн овен ию анем ии. Размеры вы явленной грыжи не определяю т интенсивности анем ического и гем оррагиче­ ского синдром ов. У пож илы х и старых пациентов с грыжей пищ еводного отверстия диаф рагм ы встречается такж е б ронхопищ евод­ ны й синдром . Эта ф орм а обусловливает частые бронхиты , астм атические приступы , рецидивирую щ ую пн евм он и ю , плевриты . В ы раж енность этого синдром а зависит не столь44 Дивертикулы пищ евода и гры жи пищ еводного отверстия... | о от вы раж енности сам ой гры ж и, сколько от вы раж енности ш етроэзоф агеальной реф лю ксной болезни, которая часто ю и ровож дает грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы . ( )бычно ночью после обильного ужина возни каю т приступы упорного каш ля, боли за грудиной, сры гивани я, отхаркива­ ния, приступы оды ш ки или удушья. Н ередко встречается симптом «мокрой подушки» как результат ночной гастроэзо­ ф агеальной регургитапии. Такие проявления заболевания встречаются в пож илом и старческом возрасте чащ е, чем в молодом. Сущ ествую т два основны х м еханизм а, позволя­ ющих объясн ить вовлечение в патологический процесс ор1 анов, располож енны х рядом с пищ еводом. В о-первы х, это прямой контакт, связанны й с попаданием содерж им ого ж е­ лудка в соседние органы , во-вторы х, вагусный реф лекс между пищ еводом и легким и. Д лительны й постельны й режим повыш ает вероятность аспирац ии ж елудочного содерж им ою , а сни ж ение каш левого реф лекса в старости, ум еньш ение м укоцилиарного клиренса способствую т пролонгированию раздраж аю щ его действия ж елудочного содерж им ого на сл и ­ зистую бронхов. С очетание грыжи пищ еводного отверстия диафрагм ы и бронхиальной астмы у пож илого человека все­ гда делает течение бронхиальной астмы более тяж елым. Грыжи пищ еводного отверстия диаф рагм ы часто сочета­ ются с другими заболеваниям и органов брю ш ной полости. О собен н о часто отм еч ается со четан и е с х олелитиазом и с хроническим холециститом. Это объясняю т совокуп но­ стью д еф ектов сф инктера кардии и сф инктера Одди. В св я ­ зи с частым сочетанием этих двух заболеваний рекомендую т при проведении операций на желчных путях производить ревизию и прогностическую оценку состоян ия пи щ еводно­ го отверстия диафрагмы . Н ередко грыжа пищ еводного отверстия диаф рагм ы со ­ четается с язвенной болезнью , при этом , как правило, пре­ обладаю т л окализац ии язв в двенадцатиперстной киш ке, а такж е с дивертикулам и пищ еварительного тракта. Часто заболевание сочетается с дивертикулярной болезнью тол­ стой ки ш ки и ж елчекам енной болезнью (триада С ена). 45 Гериатрическая гастроэнтерология Диагностика. О сновн ы м методом д и агностики грыж п и ­ щ еводного отверстия диаф рагм ы является рентгенологиче­ ское исследование, которое проводится в два этапа: о б зор­ ное б ес к о н т р а с тн о е и к о н тр а с т н о е м н о го п л о с к о ст н о е . Д ля уточнения диагноза предлагается использовать п о л о ­ ж ение К винке (ноги выш е головы ), Тренделенбурга (таз вы ­ ше головы),- наклон ы туловищ а по Розенш трауху и к о м ­ прессию ж ивота. Ц ель этих прием ов — повы сить внутриб рю ш ное давление. Бесконтрастное рентгенологическое исследование п о з­ воляет вы явить косвен ны е при знаки грыж пищ еводного о т­ верстия диаф рагм ы : д обавочная тень в заднем средостении с просветлением в центре или уровнем ж идкости (псевд о­ абсц есс), один или два газовых пузы ря на ф оне сердца («пе­ сочны е часы»), К косвен ны м при знакам заболевания о т н о ­ сят такж е р асш и рение средостения с четким наруж ным контуром , и зм ен ен и я величины и ф орм ы газового пузыря желудка. К онтрастн ое р ентгенологическое ф у н кц и о н ал ьн о е и с ­ следовани е пищ евода позволяет вы явить слабость ф и к с и ­ рую щ его аппарата кардии по см ещ ен и ю пищ евода в д и а ­ ф рагм альном отверстии. С м ещ ен ие пи щ евода при д ы х а­ ни и более чем на 3 см свидетельствует о начале ф о р м и р о в а ­ н и я заболеван ия. В п олож ен ии б ольн ого на сп и н е и на ж и ­ воте регистрирую тся расш и р ен и е п и щ евод ного отверстия диаф рагм ы и присутствие в нем при грыже трех и более скл ад ок желудка. О бы чно эти складки параллельны друг другу и веерообразн о расходятся над ди аф рагм ой в гры ж е­ вом м еш ке. Э ндоскопи ческая диагностика таких грыж затрудняется отсутствием единого критерия норм ы в эндоскопическом п он и м ан и и кардии. О бы чно кардия находится на расстоя­ ни и 39—41 см от передних зубов у мужчин и 38—39 см у ж ен ­ щ ин. Розетка кардии зам кнута и в 2—3 см над ней расп ол о­ ж ена Z -лини я. У многих пациентов за патологию п р и н и м а­ ют легкопровоцируем ы й рвотны й реф лекс. Д ля ди агн ости ­ ки заболевания необходим а визуализация грыжевой полос46 I Дивертикулы пищ евода и грыжи пищ еводного отверстия. ni, начинаю щ ейся за см ещ ен ной в оральном направлении иолуеомкнутой или зияю щ ей кардией. Н иж ней границей ф ы ж евого м еш ка является суж ение, обусловленное давле­ нием нож ек диаф рагм ы , что создает как бы второй вход и желудок. При больш ом хиатальном отверстии диаф рагм ы но сужение вы раж ено слабо, что затрудняет диагностику. Для эн доскопического диагноза грыжи пищ еводного отвер­ гш и диаф рагм ы необходимы следую щ ие сим птом ы : ум ень­ шение расстояния от передних резцов до кардии, наличие ф ы ж е в о й полости и «второго входа» в желудок, зиян ие кар­ чи и или неполное ее см ы кани е, транскардиальны е м игра­ ции слизистой оболочки, гастроэзоф агеальны е реф лю ксы , признаки реф лю кс-эзоф агита. Лечение пож илых больны х с грыжами пищ еводного от­ верстия диаф рагм ы преим ущ ественно консервативное, на­ правленное в первую очередь на сниж ение внутрибрю ш ного давления: рекомендуется избегать наклонов туловищ а, о со­ бенно после еды, подъема тяж естей, нош ения тугих рем ней, переедания. Ж елательно спать с приподняты м изголовьем для ум еньш ения частоты ночны х реф лю ксов, последний прием пищ и долж ен быть за 2—3 ч до сна. Ц елесообразно исклю чить из пищ евого раци она острые, солены е, ж ирны е блюда, экстрактивны е продукты , алкоголь, газированны е напитки. И з лекарственны х препаратов полож ительны й э ф ­ фект оказы ваю т антациды (м аалокс, альмагель, ф осф алю гель, гастал, вентер, викалин, викаир), прокинетики (метоклопрам ид, м отилиум, координ акс), Н 2 -гистам и ноблокаторы (ранитидин , ф ам отидин, низатидин, роксатидин), холинолитики (гастроцепин, бускопан), спазм олитики (н о-ш п а, платиф иллин). П о к азан и я м и для х и р ургического л еч ен и я служ ат э р о ­ зии или язвы п и щ евод а на ф о н е грыж п и щ ев о д н о го о т в ер ­ стия д и а ф р а гм ы , о сл о ж н и в ш и еся кр о в о теч ен и ем , ф о р м и ­ рован и ем стр и кту р ы ; ги ган тски е гры ж и, о с л о ж н е н н ы е вы раж ен н о й ан е м и е й , к о м п р есси о н н ы м с и н д р о м о м ; параэзо ф агеал ьн ы е грыжи и з -з а вы сокой в ер о ятн о сти их у щ ем лени я. 47 Гериатрическая гастроэнтерология Хирургическое лечение больны х с грыжами пи щ еводно­ го отверстия диаф рагм ы противоп оказано тем пож илым л ю ­ дям , у которых имею тся серьезны е сопутствую щ ие заболе­ вания, резко увеличиваю щ ие вероятность неблагоприятного исхода операции. Риск оперативного вмеш ательства не д ол­ ж ен превы ш ать риск самого заболевания. Ж елательно про­ ведение операции до наступления пож илого возраста, в св я ­ зи с этим рекомендуется при проведении лю бого хирургиче­ ского вмеш ательства на органах пищ еварения о д новрем ен­ но устранять имею щ ую ся грыжу пищ еводного отверстия диаф рагм ы . Таким о б р азо м , вы явл ен и е д и в ер ти ку л о в пи щ евода и грыж пищ еводного отверстия диаф рагм ы у пожилых п ац и ­ ентов часто представляет собой слож ную задачу, в то же вре­ мя своеврем енная д иагностика этих ф орм патологии необ­ ходима для предотвращ ения опасны х ослож нений заболева­ ния и повы ш ения качества ж изни больны х при проведении грамотного лечения. Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а болезней о р га­ н ов пищ еварен ия. — М.: М едицина, 1984. Валенкевич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — Д.: М еди ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: ди ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и а гн о ­ сти ка и л ечен и е //C o n siliu m m edicum . — 2002. — 1.4. — № 7. Васильев Ю .В. Т ош н ота и рвота / / C o n siliu m m ed icu m . — 2 0 0 2 .- Т . 4 . - № 1 , С. 3 - 9 . Григорьев П.Я., Яковенко А.В. К л и н и ч еск ая гастроэнтерология: Учеб. для студентов м ед иц и нски х вузов, врачей и курсантов учреж ­ ден и й последи плом н ого о бразован ия. — М.: М И А, 1998. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и л ечен и е х р о н и ч е­ ских болезней органов п и щ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1990. Л азебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заболевания органов п ищ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. 48 Динертикулы пищевода и грыжи пищеводного отверстия... Г --------------------------------------------------------------------------Н еотлож ная хирургия органов брю ш ной и грудной полостей м нгриатрии: Практ. рук. для врачей /П о д ред. д -р а мед. наук, проф. I II Шугаева. - С П б ., 2000. - 306 с. Осадчук М .А., Горемыкин В .И ., К омова И.В. Гастроэнтерология. 4 1. — С аратов: И зд-во С аратовского мед. у н -та, 1998. — 406 с. П рактическая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ско 10 ю сударсгвен ного м ед иц и нского университета и С ам арского об- мг I ного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Ригельман Р. К ак избеж ать врачебны х ош и бок. К ни га практи ( ующего врача /П е р . с англ. — М.: П ракти ка, 1994. — 208 с. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф И . Комарова, А.Л. Гребенева — М.: М едицина, 1995. Соколов Л .К ., М инуш кин О.Н., Саврасов В.Н ., Терновой O.K. К лин ико-и н струм ен тальн ая ди агн о сти ка болезней органов пищ ем.фения. — М.: М едицина, 1989. Тагер И.Л., Л ипко А.А. К л и н и к о -р ен тген о л о ги ч еск ая ди агн о 11 ика грыж п ищ еводного отверстия диаф рагм ы . — Таш кент: М еди­ цина, 1965. Тамулевичуте Д .И ., Витенас А.М . Болезни пищ евода и карл и и. — М.: М едицина, 1986. Тейлор Р.Б. Трудный ди агноз. — М.: М едицина , Т.1—2. — 1992. Т ерапевтический сп раво ч н и к В аш ингтонского университета / 11ер. с англ.; П од ред. М.Вудли, А.Уэлан. — М.: П ракти ка, 1995. Фролькис А.В. Ф у н к ц и он ал ьн ы е заболеван ия ж елу д о чн о-к и ­ шечного тракта. — М.: М едицина, 1991. 49 Лекция 4 ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ П рирода весьма тщ ательн о продумала устройство наш его о ргани зм а. Ч тобы мы видели, ско л ько мы переедаем, наш ж ивот располож ен на той же сторон е тела, что и глаза. Фаина Раневская Цель л е к ц и и : представить слушателям современны е дан ­ ные о механизмах ф орм ирования и особенностях клинических прояв­ лений хронического гастрита у л иц пожилого и старческого возраста. План 1. О пределение. 2. Э пидем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К лин ическая картина. 5. Д и агн ости ка. 6. Л ечение. Х ронический гастрит — понятие собирательное, объеди­ няю щ ее различны е по м орф ологическом у строению , этио50 Х ронические гастриты у пожилых больных ни ии и патогенезу воспалительны е, дистроф ически е и дисIк'I операторны е пораж ения слизистой оболочки желудка. Х р о н и ч е с к и й гастрит является кл и нико-м орф ологическим понятием, но окончательны й д иагноз становится правом оч­ ным лиш ь при гистологическом подтверж дении. В случаях, когда не проводилась гастробиопсия для подтверж дения хронического гастрита, за рубежом обы чно пользую тся тер­ мином «неязвенная д испепсия», которы й объединяет д и с ­ пепсию ф ункц иональн ого генеза и диспепси ю , обусловлен­ ную «воспалительны ми» изм ен ен иям и слизистой оболочки. Эпидемиология. Х ронический гастрит относится к ш и ­ роко распространенны м заболеваниям , пораж ает более 40— 50% взрослого населения зем ного шара. Частота гастритичееких изм ен ен ий слизистой оболочки желудка и их вы раж ен­ ность повы ш ается с возрастом больного, в больш ей степени увеличивается число пац иентов с атроф ическим гастритом. Ишовой «прирост» частоты хронического гастрита вообщ е, и атроф ического гастрита в частности составляет 1,40±0,1% п 1,25±0,19% соответственно. Возрастные изм ен ен ия сл и зи ­ стой желудка очень напом инаю т м орф ологическую картину хронического гастрита. Вопрос о том, считать их только мишь возрастн ы м и и зм е н ен и я м и или это п р ак ти чески 100%-ное развитие гастрита к пож илому возрасту, до насто­ ящего времени окончательно не реш ен. Этиология и патогенез. Х ронический гастрит полим орф ен по происхождению и патогенезу. Он классиф ицируется сог­ ласно С иднейской системе 1990 г. с Х ью стонскими д о полне­ ниями 1994 г. П ом им о этиологического раздела, данная клас­ сиф икация включает и м орф ологический, в соответствии с которым оцениваю тся обсем енение H elicobacter pylori (сла­ бое, ум еренное и вы раж енное), инф ильтрация нейтроф илами, хроническое воспаление, атрофия и киш ечная метапла­ зия. При м орф ологическом исследовании отмечаю т потерю муцина, наличие лим ф атических ф олликулов, пилорической и панкреатической м етаплазии, а также гиперплазии эн д о к­ ринных клеток. Указанные параметры изучаются как в ан т­ ральном, так и в ф ундальном отделах желудка (табл. 1). 51 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 1 М одифицированная Сиднейская система (1990, 1994) Тип гастрита Синоним Этиологический фактор | Неатрофический Поверхностный, диф ф узны й антральный, хронический антральный, интерстициальный, тип В Helicobacter pylori, другие факторы Атрофический Аутоиммунный Мультифокальный Д иф ф узны й тела желудка, тип А, ассоциированный с пернициозной анемией Аутоиммунный, Реактивный рефлюксгастрит, тип С Химические раздражители, Н П ВП , желчь Лучевые поражения И диопатические, иммунные механизмы, глютен, Helicobacter pylori Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородны е тела, идиопатический Нишевая аллергия, другие аллергены Бактерии (кроме Helicobacter pylori), вирусы, грибы, паразиты Особые формы Химический Радиационный Лимфоцитарный Вариломорфный, ассоциированный с целиакией Неинфекционны й гранулематозный Изолированный гранулематоз Эозинофильны й Аллергический Другие инф екционны е Helicobacter pylori, особенности питания, внешней среды М орф ологические и зм ен ен ия, встречаю щ иеся при всех типах гастрита, представляю т собой стереотипны е реакц ии слизистой оболочки в ответ на различны е патогенны е ф а к ­ торы. К основны м изм ен ен иям , из которых склады вается м орф ологическая картина хронического гастрита, отн осят­ ся воспаление, атроф и я, наруш ение клеточного обн овл е­ ни я, в том числе м етаплазия и д исплазия. О хроническом гастрите следует думать при увеличении числа плазм атических клеток и лим ф оцитов в собственной 52 Х ронические гастриты у пожилых больных мембране слизистой оболочки. С тепень лейкоцитарной и н ­ фильтрации собственной пластинки или эпителия отражает in i ивностъ воспалительны х изм енений в слизистой желудка. А трофия слизистой оболочки характеризуется ум еньш е­ нием количества норм альны х желез. Биологической о сн о ­ вой атроф ического гастрита являю тся наруш ения п р олиф е­ рации и апоптоза, индуцированны е различны м и патоген­ ными ф акторам и. Больш ую роль в этом процессе играю т Н. pylori. При атроф ии, наряду с необратим ой утратой желез желудка, происходит зам ещ ен ие их м етап лазированны м •иителием или ф иброзной тканью . К иш ечная метаплазия (зам ещ ение ж елудочного эп и те­ лия киш ечны м ) встречается достаточно часто. В пожилом возрасте ее находят и у п р ак ти ч ески здоровы х лю дей, но особенно часто — при хроническом гастрите. А при атро­ ф ическом гастрите киш ечная метаплазия наблю дается почIII у 100% пациентов. При гистологическом исследовании в участках метапла|ии определяю тся все клеточны е элем енты , свойственны е киш ечному эпителию : каем чаты е, бескаем чаты е и б окало­ видные эн тероциты , а также клетки с апикальной зерн и сто­ стью (клетки П анета). Валики при этом могут приобретать форму, напом инаю щ ую ворсин ки, а ям ки — крипты . Наиболее часто при хроническом гастрите встречается полная м етаплазия, неполную находят у одного из десяти больных доброкачественны м и заболеваниям и желудка. В то же время при раке желудка она наблю дается практически у всех пациентов, что позволяет причислить ее к предрако­ вым изм ен ен иям . Д исплазию , которую такж е следует рассм атривать как предраковое изм енение, разграничиваю т на две степени. 1. Д исплазия низкой степени характеризуется удлине­ нием ям ок, увеличением диам етра и гиперхром атозом ядер, расш ирением ядерно-цитоплазм атических отнош ен ий, пре­ обладанием диплоидны х клеток. 2. П ри ди сп л ази и вы сокой степени сл изистая утолщ а­ ется, и ф окусы д и сплазии могут возвы ш аться над ее п о ­ 53 Гериатрическая гастроэнтерология верхностью . Н аблю дается клеточн ая а ти п и я, с а н и зо к а р и ­ озом , гиперхром атозом ядер. С реднее содерж ание Д Н К и число клеток в ф азе син теза Д Н К р езко повы ш ены . К ле­ точн ая ан ап л ази я м ож ет бы ть настолько вы раж енн ой, что д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти ка с кар ц и н о м о й становится очен ь трудной. Клиническая картина. Х рони чески й гастрит не имеет специ ф и ческой картины и часто протекает бессимптом но, особен но у пож илы х пациентов, у которых, как правило, э н ­ д оскопическая и м орф ологическая картины хронического гастрита не сопровож даю тся ни каки м и кли ническим и п р о ­ явлениям и. Заподозрить наличие этого заболевания можно при появлении диспептических наруш ений, что более хара­ ктерно для гастрита типа В и реф лю кс-гастрита, или обнару­ ж ении мегалобластной анем ии (гастрит типа А). При осмотре больны х обы чно отсутствуют при знаки за­ болевания. П охудание, бледность кож ны х покровов, п р и ­ знаки гиповитам иноза (заеды в углах рта, кровоточивость! десен, лом кость ногтей, вы падение волос) могут встречаться только у больных аутоиммунны м гастритом. Я зы к часто облож ен белым или ж елто-белы м налетом с отпечаткам и зубов на боковой поверхности, при аутоим­ мунном гастрите обнаруж ивается лакир о ван н ы й язы к. Ж ивот м ягкий, при глубокой пальпации может оп ред е­ ляться б олезн енность в эпигастрии. Диагностика. Ф ункци ональны е исследования не п озво­ ляю т установить окончательны й диагноз, но даю т в а ж н у ю дополнительную ин ф орм аци ю о секреторны х и м оторны х наруш ениях и необходимы для исклю чения других заболе­ ваний органов пищ еварения. Д ля д иагностики хронического гастрита определенное значение имеет исследование ж елудочной секреции м ето­ дом ф ракц и о н н о го зондирован ия или методом интрагастральной p H -м етрии. Н орм альная и даже повы ш енная к и с ­ лотность ж елудочного сока характерны для хронического антрального гастрита (гастрита типа В) и реф лю кс-гастрита, при которых ф ундальны е железы длительное время не стра54 Хронические гастриты у пожилых больных i.iют или пораж аю тся очагово. С ниж ение д ебит-часа б азаль­ ной соляной кислоты ниж е 1 ммоль с достаточно высокой п сп ен ью вероятности указы вает на атроф и чески й ф ундальнми гастрит. О днако для л и ц пож илого возраста характерно сниж ение секреци и солян ой кислоты в среднем на 1/5 по <рнвнению с молоды ми пациентам и. И сследование двигательной ф ункц ии желудка не имеет прямого диагностического значения. Н о для антрального га­ стрита типа В более типи чн ы гиперкинетические расстройг I на, а для ф ундального гастрита — гипокинетические. В п о ­ жилом возрасте чащ е встречаются независим о от типа гаст­ рита гипокинетические наруш ения. Гастроскопия — наиболее ин ф орм ативны й метод в д и аг­ ностике хронического гастрита. С иднейская систем а, п ом и ­ мо этиопатогенетической кл ассиф икации и гистологичеi кого раздела, вклю чает и эн доскопический . В нем опреде­ лены те критерии, которы м и рекомендуется пользоваться ш доскописту при диагностике хронического гастрита. Гастриты следует разделять по локализац ии: гастрит ан т­ рального отдела, гастри т тела ж елудка и пангастрит. Для оп и сан и я изм енений слизистой оболочки желудка ре­ комендуется использовать терм ины : отек, эритем а (гипере­ мия), раним ость слизистой оболочки, экссудат, плоские эрозии, приподняты е эрози и, гиперплазия и атроф ия ск л а­ док, видим ость сосудистого рисунка, подслизисты е крово­ излияния. О кончательны й диагноз хронического гастрита опреде­ ляют по результатам гистологического исследования биоитатов слизистой оболочки желудка, полученны х из ан т­ рального отдела и из тела. Хронический неат роф ический преим ущ ест венно а н т ­ ральный гаст рит , асс о ц и и р о в а н н ы й с гел и ко б актерн ой и н ф ек ц и ей (типа В). Х арактерная м о р ф о ло ги ческая о с о ­ бен н ость д ан н о й ф орм ы х р они ческого гастри та — вы явл е­ ние на сл и зи сто й оболочке ан тральн ого отдела ж елудка б актери й Н. pylori, которы е благодаря наличию различных ф акторов их адгезии проникаю т через неактивны й слой, п о ­ 55 Гериатрическая гастроэнтерология кры ваю щ и й эп и тел и й ж елудка, и пл о тн о со еди н яю тся с клетками эпителия, вы зы вая их повреж дение. С тепень а к ­ тивности гастрита напрям ую зависит от уровня обсем енен ности Н. pylori и его способности к адгезии. П о л и м о р ф н о ­ ядерная л ей ко ц и тар н ая ин ф и льтраци я, цитотоксины б а к ­ терий и медиаторы воспаления оказы ваю т вы раж енное п о ­ вреждаю щ ее действие на поверхностны й эп ителий. З н ач и ­ тельная плазм оци тарн ая ин ф ильтрация слизистой и собст­ венной пластинки рассм атривается как сп ец и ф и ческая и м ­ мунная реакция на Н. pylori. Д лительное ин ф и ц и рован и е Н. pylori слизистой оболочки желудка, о собен но ци тотоксическим и ш там м ам и, ведет к постоянном у повреж дению эп и т ел и я , его п р о л и ф е р а ц и и . П р ео бл ад ан и е п р о ц ессо в пролиф ераци и над проц ессам и д и ф ф ер ен ц и ац и и эп ители я является основны м ф актором в патогенезе хронического геликобактерного гастрита. В итоге ф орм ируется группа больны х атроф и чески м гастритом с ки ш ечной м етап лази­ ей, у которой затем может развиться рак. Геликобактерный гастрит может проявляться си м п том а­ ми, характерны м и для язвенной болезни: голодны ми и ноч ­ ны м и болям и в эпигастри и, тош нотой и рвотой, отры ж кой кислы м и изжогой. Х арактерна склонн ость к запорам. Эти сим птом ы обусловлены повы ш ением кислотообразую щ ей ф ункц ии в ответ на пораж ение антрального отдела желудка. Заболевание, особен но у пожилых пациентов, может проте­ кать и бессим птом но. Д иагноз устанавливаю т на основани и характерной к л и ­ нической картины заболевания; эн доскопического исследо­ вания, позволяю щ его уточнить локализац ию , характер и з­ м енений слизистой оболочки желудка. Абсолю тным д и агн о ­ стическим критерием заболевания служит обнаруж ение са­ мой бактерии, продуктов ж изнедеятельности Н. pylori, а т а к ­ же м о р ф о л о ги ч еск и х п р и зн а к о в х р о н и ч еско го гастри та в биоптатах. Аутоиммунный фундальный атрофический гастрит (типа А). Это аутосом но-дом инантное заболевание, при котором ау­ тоим м унны й ответ направлен против париетальны х клеток 56 Хронические гастриты у пожилых больных желудка и внутреннего ф актора Кастла. Х арактерной осоОшностыо гастрита типа А является локали зац и я пораж е­ нии в ф ундальном отделе желудка, в то время как антральная • hi листая оболочка при этом типе гастрита, как правило, сохраняет свое строение, в ней наблю дается ли ш ь картина поверхностного гастрита. А трофия фундальны х ж елез, свой< Iвенная аутоим м унном у гастриту, ведет к ахлоргидрии и за с ч а этого к постоянной стим уляции G -клеток, их гипер­ плазии в зоне пилорических ж елез, что проявляется гиперпи гринемией. Н едостаточная вы работка внутреннего ф акю ра Кастла приводит к деф ициту витам ина В 12 - и мегалобтстной (п ерни циозной) анем ии. Чаще всего гастрит ти п а А протекает б есси м п то м н о до icx пор, пока не разовьется В ^ -д е ф и ц и т н а я м егалобластмли (п ер н и ц и о зн ая ) анем ия. И ногда кл и н и ч еская картин а характеризуется сим птом ам и ж елудочной д и сп еп си и (ту­ пая боль и тяж есть в эп и гастри и после еды, отры ж ка, то ш ­ нота, н еп ри ятн ы й вкус во рту); при зн акам и к и ш еч н о й д и с ­ пепсии (м етеори зм , д иарея). П ри развитии п ер н и ц и о зн о й анемии появл яю тся утом ляем ость, со н л и в о сть, ж ж ение в язы ке, парестезии в кон ечн остях. Эти сим птом ы нередко р асцени ваю тся п ож илы м и п ац и ен там и как п р о явл ен и е возрастных и зм ен ен и й , что обусловливает н есво евр ем ен ­ ное об ращ ен и е за м еди ц и н ско й пом ощ ью , тем более что общее состоян и е п ац иентов с В 12 -д еф и ц и тн о й анем ией в отличие от ж ел езод еф и цитной долго остается удовлетво­ рительны м . П ри осм отре б ольн ого обнаруж иваю т л а к и р о ­ ванный я зы к , бледность кож и и су би ктеричность склер; признаки пораж ен ия боковы х и задних столбов спи н н ого мозга (утрата ви б рац и он н ой чувствительности, пассивной п од виж ности суставов, н ар у ш ен и я пох о д ки ). Гастрит т и ­ па А нередко сочетается с рядом известны х аутоим м унны х заболеваний: тиреоидитом Х асим ото, болезн ью А ддисона, гипоп арати реои ди зм ом . П редполож ительны й диагноз устанавливаю т на осн ова­ нии перечисленны х клинических при знаков и характерной эн доскопической картины (бледная слизистая оболочка те­ 57 Гериатрическая гастроэнтерология ла и дна желудка, через которую хорош о виден сосудистый рисунок). П ри м орф ологическом изучении гастробиоптатов слизистой оболочки атроф и я и м етап лазия ограничены ф ундальны м отделом желудка. Н аиболее характерны й п ри ­ зн ак аутоиммунного гастрита — наличие антител против па­ риетальны х клеток и против внутреннего ф актора. В сы во­ ротке крови определяется гипергастринем ия. Д иагноз п ер­ ни циозн ой анем ии устанавливается при исследовании кост-i ного мозга и вы явлении при знаков м е ж о б л а с т н о г о крове­ творения. Химический (реактивный) реф лю кс-гаст рит (т ипа С). Реф лю кс-гастрит — хроническое состоян ие, при котором п остоян н ы й заброс (реф лю кс) ки ш ечного содерж им ого, вклю чаю щ его ж елчны е кислоты , л и зо л ец и ти н , вы зывает повреж дение слизистой оболочки желудка и приводит к раз­ витию д и строф и ч ески х и н екроби оти чески х изм ен ен и й . И стинны й реф лю кс-гастрит развивается практически у всех больных после резекции желудка, пилоропластики и ч ас­ тичной резекции желудка. А налогичны е изм енения с л и зи ­ стой оболочки наблю даю тся при приеме нестероидны х п р о ­ тивовоспалительны х препаратов, алкоголя, препаратов ж е­ леза и калия. Гастрит типа С характеризуется таким и отличительны м и м орф ологическим и проявлениям и , как гиперплазия я м о ч ­ ного эп ители я, отек, некробиоз и некроз клеток эп ители я, их вакуолизация, отсутствие муцина в вакуолях клеток, отек и полнокровие собственной пластинки с увеличением в ней количества гладкомы ш ечны х волокон без при знаков вы ра­ ж енного и распространенного воспаления. Ям очки п р и о б ­ ретаю т ш топорообразны й извилисты й вид (ф овеолярная ги­ перплазия). А трофия и метаплазия при хим ическом гастри­ те появляю тся при длительны х м ногократны х повреж дениях слизистой оболочки. В ы раж енность клинических проявлений р еф лю кс-гаст­ рита не всегда соответствует степени пораж ения желудка, наблю даем ого при эн доскопии и при гистологическом и с ­ следовании. Н ередко вы раж енны е при знаки тяж елого ант58 Х ронические гастриты у пожилых больных рлльного атроф ического реф лю кс-гастрита протекаю т бес| пмптомно. Д иагноз мож но предполож ить на основани и появления нолей и чувства тяж ести в эпигастрии во время или сразу послс еды, развитии тош ноты , рвоты, изж оги. Н еобходимо уточнить причину, вызвавш ую реф лю кс-гастрит или хим и­ ческий гастрит. В ериф ицировать данную ф орм у гастрита попюляет м орф ологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка. При хим ическом гастрите, или реф лю кс Iпетрите, пораж ается преим ущ ественно антральны й отдел желудка, при этом м орф ологические при знаки воспаления выражены м иним ально. Выделяют некоторы е особы е ф орм ы хронического гаст­ рита. Л и м ф оци тарны й гастрит имеет четкую гистологиче­ скую характеристику — наблю дается преим ущ ественная и н ­ ф ильтрация м еж эпителиальны м и лим ф оцитам и. В норме их количество составляет 3—5 на 100 эпителиоцитов. Если оно увеличивается до 30—50, то такая картина рассм атривается как особая ф орм а гастрита. В озможно, имеется связь л и м ­ ф оцитарного гастрита с Н. pylori. М орф ологическая картина лим ф оцитарного гастрита часто наблю дается при глю теновой энтеропатии. При эн доскопическом исследовании т а­ ких б ольн ы х вы являю тся узел ки , у то лщ ен н ы е скл ад ки и эрозии. На долю лим ф оцитарного гастрита приходится около 4,5% всех гастритов. Еще одна особая ф орм а — гранулематозный гастрит, к о ­ торый чащ е встречается как проявление болезни К рона и саркоидоза, паразитарны х инвазий, при попадании в сл и ­ зистую инородного тела, наприм ер лекарственны х средств, но может развиваться и как идиопатический гранулематоз­ ный гастрит. Его м орф ологическим субстратом являю тся эпителиоидно-клеточны е гранулемы, иногда с примесью гигантских м ногоядерны х клеток. Эозинофильный (аллергический) гастрит характеризуется вы раж енн ой и н ф и ль тр ац и ей эо зи н о ф и л а м и , причем не только слизистой оболочки, но и других слоев стен ки желуд­ ка. Н аряду с эози ноф илам и встречаются п о л и м о р ф н о-яд ер­ 59 Гериатрическая гастроэнтерология ные л ейкоц иты , ли м ф оц и ты , м акроф аги, IgE-плазм атические клетки. П ри эози ноф ильном гастрите пораж ается глав­ ным образом антральны й отдел. Его этиология неизвестна. У 25% больных в анам незе отмечается аллергия, бронхиаль­ ная астма или экзем а, а у некоторы х пац иентов устанавлива­ ется гиперчувствительность к пищ евы м белкам. К хроническим гастритам нередко относят гипертрофи­ ческую гастропатию — болезнь Менетрие. О сновной м орф о­ логический при знак заболевания — гигантские складки, н а­ пом инаю щ ие извилины головного мозга, чащ е наблюдается их локальное скоп лен и е в области тела и дна желудка. При гистологическом исследовании находят резко утолщ ен­ ную за счет удлинения ям о к слизистую оболочку. Я мки вы ­ глядят извиты м и, часто с расш иренны м просветом, зап о л ­ нен ны м слизью , они могут достигать основани я слизистой оболочки. Встречаются участки полной киш ечной м етапла­ зии, а также кисты различны х размеров. У части больны х о т­ сутствуют париетальны е и главные клетки, что проявляется ахлоргидрией. К линически болезнь М енетрие проявляется а н о р ек си ­ ей, тош нотой, рвотой, гастроинтестинальны м и кровотече­ ни ям и , диареей, потерей массы тела до 25 кг, эп игастраль­ ны м и болям и, гипохлоргидрией и потерей белка, вплоть до р азви ти я ги п о ал ьб у м и н ем и ч ески х (б езбелковы х) о теков у 20— 100% больных. Таким образом , диагностика хронического гастрита б а­ зируется на исклю чении таких заболеваний, как язвен н ая болезнь, рак желудка, хронический холецистит, хрони че­ ски й панкреатит. О кончательны й диагноз хронического га­ стрита устанавливается по результатам гистологического и с­ следования биоптатов слизистой оболочки желудка, полу­ ченны х из антрального отдела и из тела. Лечение. О бы чно лечение больны х хроническим гастри­ том проводят в амбулаторны х условиях. Н еобходимость гос­ пи тализации возникает ли ш ь при вы раж енны х обострениях болезни или при затруднениях в диф ф ер ен ц и ал ьн ой д и аг­ ностике. 60 Х ронические гастриты у пожилых больных Л ечен ие болевого си н д р о м а и д и сп еп ти ч еск и х расt гройств у больны х хроническим гастритом долж но быть комплексны м, вклю чаю щ им в себя норм ализацию образа жи щ и, соблю дение диетических реком ендаци й, прием лек лрственных препаратов. Н орм ализация образа ж и зни предполагает устранение • Iрессорных ф акторов (отрицательны х эм о ц и й , нервны х персгрузок, ф изического п еренап ряж ения), неблагоприятно воздействующих на весь организм , в том числе и отри ц а­ ли ьно влияю щ их на м оторику ж елудочно-киш ечного тракП1, способствуя тем самы м появлению д испепси чески х жаюб. При необходимости, но ж елательно после д о п о л н и ­ тельной консультации психотерапевта, возм ож но при м ен е­ ние седативны х препаратов и антидепрессантов, проведение Рациональной психотерапии. Важное место в лечении диспепсических расстройств у больных хроническим гастритом , по-преж нему, заним ает ш етическое питание (при нци п м еханического, хим ическо­ го и терм ического щ аж ения). П итание долж но бы ть дроб­ ным, 5—6-разовы м ; при этом пищ а — ум еренно горячей п тщ ательно механически обработана. Следует избегать упо­ требления продуктов, раздраж аю щ их слизистую оболочку желудка: крепкие бульоны , копчености и консервы , припра­ вы и специ и (лук, чеснок, перец, горчица), коф е, крепкий чай, газированны е и алкогольны е напитки. Рекомендуется также прекратить курение табака, прием лекарственны х препаратов, оказы ваю щ их неблагоп риятн ое действие на слизистую оболочку желудка. Больны м хроническим гастритом с язвенноп одобной симптом атикой назначаю т антацидны е и антисекреторны е препараты, в частности Н 2 -гистам иноблокаторы , блокаторы протонной пом пы , хотя их эф ф ективность у таких пациентов оказы вается не столь вы сокой, как при язвенной болезни. О дним из распространенны х заблуж дений при лечении хронического гастрита, протекаю щ его с диспептическим и расстройствам и, является назначение ф ерм ентны х преп ара­ тов (часто длительное, в вы соких дозах). Эти препараты д а­ 61 Гериатрическая гастроэнтерология ют кли нический эф ф ек т ли ш ь при наличии вы раж енной внеш несекреторной недостаточности поджелудочной ж еле­ зы, а им енно, стеатореи. Возможно использование для лечени я больных хрони­ ческим гастритом прокинетиков, препаратов, норм ализую ­ щих двигательную ф ункц ию ж елудочно-киш ечного тракта.! К лекарственны м средствам этой группы относятся, в част­ ности, блокаторы допам иновы х рецепторов — м етоклопрамид (реглан, церукал) и мотилиум. Д лительны й прием м етоклопрам ида пож илы ми п ац и ен ­ тами неж елателен, поскольку этот препарат проникает через гем атоэнцеф алический барьер и вы зы вает прим ерно у 20% больных побочны е эф ф екты в виде сонливости, усталости, б есп окой ства, а такж е экстр ап и р ам и д н ы е расстройства. К роме того, этот препарат обладает способностью повы ш ать уровень пролактина крови, что может привести при д л и ­ тельном прим енении (более 2 недель) к появлению галактореи, им потенции у мужчин. Э ф ф ективн ость м отилиума как прокинетического аген ­ та превы ш ает таковую м етоклопрам ида, но препарат не п р о ­ ходит через гем атоэнцеф алический барьер и поэтому п р ак ­ тически лиш ен центральны х побочны х д ействий и не вы зы ­ вает экстрапирам идны х реакций. О днако при длительном приеме он может приводить к ум еренном у повы ш ению уровня пролактина крови. М отилиум, назначается по 1 таб ­ летке (10 мг) 3 раза в ден ь за 15—20 м инут до еды. Он в н а­ стоящ ее время является основны м прокинетическим преп а­ ратом, которы й прим еняется при лечени и диспептических расстройств у пож илы х больны х хроническим гастритом. Сейчас имеется реальная возм ож ность лечени я хрони че­ ского гастрита, ассоции рованного с Н. pylori. Предупреждая его прогрессирование, в ряде случаев мож но добиться о б ­ ратного развития процесса. С огласно М аастрихтским согла­ ш ениям , такой гастрит является показанием для назн ачени я эрад и кац и он н ой терапии. П ри аутоиммунном атроф ическом гастрите с м е ж о б л а ­ стной анем ией, подтверж денной исследованием костного 62 Х ронические гастриты у пожилых больных ш о п а , лекарствен ная терап ия вклю чает внутрим ы ш ечное Иигдение 1 мл 0,1 % -ного раствора о кси кобалам и на (1000 мкг т и а м и н а В 12 ) в течение 6 дней, далее препарат вводится I jm I в неделю в той же дозе в течение м есяца, а в последую ­ щем длительно (пож изнен но) 1 раз в два м есяца. М едикам ентозное лечени е р еф лю кс-гастри та долж но Пить направлено на норм ализацию м оторики пищ евариТгиьного тракта и связы вание желчных кислот. Э ф ф екти в­ ным препаратом , норм ализую щ им моторику верхних отде­ лом ж елудочно-киш ечного тракта, является мотилиум. Он повышает тонус ниж него пищ еводного сф инктера, стимуш рует сократительную способность желудка и ускоряет его опорож нение, улучш ает координ ацию между со кр ащ ен и я­ ми антрального отдела желудка и двенадцатиперстной ки ш ­ ки (антродуоденальную координацию ). Для нейтрализации действия желчных кислот на слизистую оболочку желудка используют антациды (м аалокс, ф осф алю гель), обладаю щ ие адсорбирую щ ими свойствам и. В случае, когда дуоденогастральны й реф лю кс является следствием органической непроходим ости двенадцатиперI I ной ки ш к и , долж ен реш аться вопрос о хирургическом л е ­ чении. П ри тяж елом р е ф л ю к с-гастр и те, р азви вш ем ся у больного после резекции желудка, пи лороп ластики, также ставится вопрос об оперативном вмеш ательстве. П ри Н П В П -и н д у ц и р о в а н н о м гастрите ж елательн о о т ­ менить н естероид ны е п р о ти во во сп ал и тел ьн ы е п р еп араты , при н евозм о ж н о сти отм ены нуж но и сп о льзо вать сел екш вны е ин ги би то р ы ц и кл о о кси ген азы 2 ти п а (м овалис, пайс). Таким образом , хронический гастрит в пож илом возрас­ те вы является у больш инства пациентов с гастроэнтерологи­ ческими заболеваниям и. М орф ологическая сущ ность забо­ левания нередко напом инает картину возрастны х изм ен е­ ний слизистой оболочки желудка. Н аиболее частой ф орм ой хронического гастрита у пож илых является атроф ический. К линическая картина хронического гастрита в пож илом и старческом возрасте часто бы вает стертой. 63 Гериатрическая гастроэнтерология Литература Аруин А .И ., Григорьев П .Я., Яковенко Э.И. Х рони чески й гаст­ рит. — А мстердам, 1993. Аруин Л. И. Н овая М еж дународная класси ф и кац и я ди сп лазий слизистой оболочки ж елудка //Р о с с и й с к и й журн. гастроэн тероло­ гии, гепатологии, колопроктологи и . — 2002. — № 3. — С. 15— 17. 1 Валенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — Л.: М еди­ цин а, 1987. — 240 с. Василенко В.Х., Гребенев А Л . Б олезни ж елудка и 12-перстной ки ш ки . — М.: М ед иц и на, 1984. И збран ны е л ек ц и и по гастр о эн тер о л о ги и / П од ред. В. Т. И ваш ­ кина, А.А. Ш ептулина. — М.: М Е Д пресс, 2001. — 88 с. Лазебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заб олеван ия органов п и щ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Осадчук М.А., Горемыкин В.И., Козлова И.В. Гастроэнтерология. 4.1. — Саратов: И зд-во С аратовского мед. ун -та, 1998. — 406 с. П рактическая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С а м ар ск о ­ го государственного м едиц и нского ун иверситета и С ам арского о б ­ ластного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Руководство по кл и н и ч еско й гастроэнтерологии. /П о д ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева — М.: М едиц и на, 1995. Т ерапевтический сп р аво ч н и к В аш ингтонского университета / Пер. с англ; П од ред. М. Вудли, А. Уэлан. — М.: П ракти ка, 1995. Ш мурин Р.И. О б о ш и б к ах п о л и к л и н и ч е с к о й и к л и н и ч е с к о й д и агн о ст и к и с то ч к и зр ен и я п р а к т и ч е ск о го в р а ч а -п ат о л о го а н а г о м а / / К лин . мед. — 1995. — № 5. — С. 79—81. 64 Лекция 5 ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ И скусство медицины состои т в том , чтобы помогать паци ен ту коротать врем я, пока природа и злечивает болезнь. Вольтер Цель л е к ц и и : сф орм и ровать у слуш ателей представление о своеобразии патогенеза и к лин ического течен и я язвен н о й бо л ез­ ни в старш их возрастны х группах населения. План лекции 1. О пределение. 2. Э пидем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К ли н и ч еская картина. 5. Д и агн ости ка. 6. Л ечение. Я звенн ая болезнь — хроническое, рецидивирую щ ее за ­ болевание, которое клинически проявляется ф у н кц и он ал ь­ ной патологией гастродуоденальной зоны , а м орф ологи че­ ски — наруш ением целостности ее слизистого и подслизи65 Гериатрическая гастроэнтерология стого слоев, в связи с чем язвенны й деф ект всегда заж ивает с образованием рубца. Эпидемиология. В настоящ ее время отм ечается рост ч и с­ ла язвенного пораж ения гастродуоденальной зоны у п ож и ­ лых лю дей. П ациенты старш е 60 лет составляю т около 10% среди всех больны х язвенной болезнью . П редельного воз­ раста, в котором может возникать это заболевание, не сущ е­ ствует. Если среди молоды х язвенная болезнь наблю дается пре­ им ущ ественно у мужчин, то с возрастом соотнош ение муж­ чин и ж енщ ин начинает вы равниваться. Этиология и патогенез язвенной болезни у пожилых им е­ ют свои особенности. И звестно, что в последние десятилетия ведущая роль в этиологии язвенной болезни придается б ак­ териям H elicobacter pylori. Эти м икроорганизм ы способны сущ ествовать в кислой среде благодаря продукции ф ермента уреазы, которы й превращ ает мочевину, проникш ую в желу­ д ок из кровеносного русла, в ам м иак и углекислый газ. П ро­ дукты ф ерм ентативного гидролиза нейтрализую т соляную кислоту и создаю т условия для изм енения pH среды вокруг каждой бактериальной клетки, обеспечивая тем самым бла­ гоприятны е условия для ж изнедеятельности м икроорган из­ мов. П олученны е таким образом молекулы ам м ония ведут себя как слабое основание, которое нейтрализуется за счет образования катионов ам м ония и протонов, выработанны х париетальны м и клетками фундального отдела желудка. Таким образом, эф ф ект уреазы, секретируемой Helicobacter pylori, ком пенсируется увеличением продукции кислоты па­ риетальны м и клеткам и. Случаи персистенц ии H elicobacter pylori в слизистой желудка учащ аю тся с возрастом (около половины л и ц старш е 60 лет ин ф и ц и р о ван ы ), а степень обсем ененности этим и бактериям и с возрастом уменьш ается. Роль этих м икроорган изм ов в ф орм ировании язвы желудка и двенадцатиперстной ки ш ки у пож илы х больных, видим о, м еньш е, чем для пациентов молодого возраста. Но в р азв и ­ тии и течении язвен н о й болезни у пациентов старш их воз­ растны х групп увеличивается роль ф акторов, способствую - | 66 У1звенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки... ших ослаблению защ итны х свойств слизистой оболочки га• Iродуоденальной зоны (табл. 2). К основн ы м возрастны м ф акторам , участвую щ им в раз­ ни гии язвенной болезни, относятся наруш ения нейрогуморлльной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперI Iной ки ш ки , сниж ение васкуляризации слизистой оболоч­ ки желудка, ее троф и ки и наруш ение слизеобразования. О с­ лабление защ итны х механизм ов — более важ ны й ф актор язнообразования в п ож и л ом возрасте, чем п ер си стен ц и я Helicobacter pylori и агрессивное воздействие соляной к и с­ лоты, секреция которой с возрастом сниж ается. Я звенная (юлезнь у пож илых лю дей возни кает часто на ф оне и ш ем и ­ ческой болезни сердца, атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и других заболе­ ваний, способ ствую щ и х наруш ен и ю м и к р о ц и р к у л яц и и и слизистой оболочке ж елудка (см. схему). Клиническая картина. Я звенная болезнь представлена двумя кл и н ико-м орф ологич еским и вариантами: язвой ж е­ лудка и язвой двенадцатиперстной киш ки. У л и ц пож илого и старческого возраста преобладает желудочная л окал и за­ ция язвенны х деф ектов: язвы желудка встречаю тся в 3 раза чаще, чем дуоденальные язвы . Таблица 2 Факторы агрессии и защиты при язвенной болезни Факторы агрессии 1. И нфекция Helicobacter pylori вызывает активный антральный гастрит, который служит ф оном развития язвенной болезни. 2. К ислотно-пептический осн овн ой агрессивный фактор. 3. Гастродуоденальная дисмоторика: дуоденогастральный рефлюкс, ускоренная эвакуация из желудка, задержка опорож нения желудка Факторы защиты 1. Слизисто-бикарбонатны й барьер. 2. Активная регенерация эпителия, который обновляется каждые 3—5 дней. 3. Достаточное кровоснабжение слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Синтез простагландинов и других медиаторов зашиты. 5. Антродуоденатьный кислотный тормоз (способность к закрытию привратника при сниж ении pH в антральном отделе ниже 2) 67 Гериатрическая гастроэнтерология Извенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки... Инволюционные факторы ()0ычно больны е пож илого и старческого возраста жалую т• ч на изжогу, тошноту, реже рвоту. Тош нота редко встречап си при дуоденальной язве, чащ е при язве ж елудочной л о ­ кализации или хроническом гастрите. Рвота вследствие заI |уш ения рвотного реф лекса в старческом возрасте, встре­ чается редко. Больш ей частью она становится ведущим . имптомом только в случае развития пилородуоденального п е н о за . С возрастом п ри вы чно стирается сезонн ость обоI Iрений язвен н ой болезни. В то же время у некоторы х б оль­ ших отм ечается непреры вное рецидивирую щ ее течение за ­ болевания. И ногда боль отсутствует и первы м проявлением П1КОЙ язвенной болезни может бы ть обильное желудочное кровотечение, обусловленное атеросклеротически м и и зм е­ нениями сосудистой стен ки . У пац иентов старш их возрасш ых групп при нято вы делять следую щ ие ф орм ы язвенны х пораж ений: • язвенная болезнь, начавш аяся до наступления старос­ ти и рецидивирую щ ая многие годы. У таких больных язвы располож ены чащ е всего на малой кривизне д и с ­ тального отдела желудка. К линической картине язв характерны : обы чно многолетнее течение, длительны е периоды ремиссии в молодом возрасте и частые обост­ рения в пож илом и старческом возрасте. Такие язвы склонн ы к м алигнизации и пенетрации; • язвенная болезнь, возникш ая после 60 лет, т.е. в пож и­ лом возрасте, «поздняя» язвенная болезнь. Д ля таких больны х характерна локализац ия язв в кардиальном отделе желудка. К линическая картина таких язв хара­ ктеризуется вы раж енны м болевым синдром ом , отсут­ ствием склонности язв к рубцеванию , часты ми р ец и ­ дивам и. Такие язвы тоже склонн ы к м алигнизации и пенетрации, нередко сопровож даю тся возни кн ове­ нием перигастритов, кровотечений. В отдельную группу выделяю т так назы ваем ы е «старче­ ские» язвы , в патогенезе которых ведущая роль придается м икроциркуляторны м н аруш ениям , и которы е, видим о, можно рассматривать как иш емическую гастродуоденопа- Препятствуют формированию язв Способствуют формированию язв Снижение степени обсемененности Н. pylori Снижение слизистобикарбонатного барьера Снижение кислотности желудочного сока Снижение синтеза простагландинов Снижение скорости регенерации эпителия Снижение скорости кровотока в слизистой оболочке Гастродуоденальная дисмоторика С хема. Инволюционные изменения, способствующие и препятствующие формированию язв гастродуоденальной зоны В кли нической картине заболеван ия у больны х п ож и л о­ го возраста отм ечено преобладание син дром а желудочной д и спепси и над болевы м синдром ом . Н о заставляет о б р а ­ титься человека к врачу, как правило, болевой синдром . С им п том ам д и сп еп си и обы чно не придается больш ого зн а ­ ч ен и я, вследствие чего язвы желудка и двен адц атип ерстн ой ки ш ки часто поздно диагностирую тся, иногда только при развитии ослож нен ий. П о характеру болевого син дром а (боль в эп игастральной области, натощ ак) невозм ож но р аз­ граничить хрони чески й б актери альны й гастрит и язвенную болезнь. Л иш ь наличие болевого син др о м а по ночам с б оль­ ш ей долей вероятности позволяет предполож ить у больного язву двенадц атип ерстн ой ки ш ки. П ри язве, локал и зую щ ей ­ ся в желудке, отм ечается тупая боль в эп игастри и без и р р а­ д и ац и и , возни каю щ ая через 20—30 минут после еды. П оте­ ря веса и слабость могут бы ть у пож илы х пациентов ед и н ст­ в е н н ы м и си м п т о м а м и п р и ги ган тск и х язвах ж елудка. 68 69 Гериатрическая гастроэнтерология тию в рамках абдом инальной иш ем ической болезни. Ж елу­ дочная секреция при «старческих» язвах больш ей частью сниж ена. О днако встречаю тся больны е, у которы х она со ­ хранена или усилена. По мере старения организм а в патогенезе язвообразования повы ш ается удельны й вес ангиоп ати и подслизистого слоя, сниж ается скорость кровотока, сужается просвет сосу­ дов, увеличивается извилистость м агистральны х артерий, образую тся малососудисты е зоны . Это способствует сн и ж е­ нию защ итны х ф акторов и делает слизистую оболочку ж е­ лудка и двенадцатиперстной ки ш ки более уязвим ой для л ю ­ бых воздействий. Д ля «старческих» язв характерно отсутст­ вие излю бленной л окализац ии. О ни могут обнаруживаться в лю бом отделе желудка. Часто это «гигантские» язвы , р аз­ мером более 3 см. Н о для них характерно быстрое рубцева­ ние. К линическая картин а таких язв характеризуется д и с ­ ком ф ортом в эп игастри и, тош нотой, рвотой, слабостью . Боль отсутствует или носит приступообразны й характер. С у­ точны й ритм болей отличается неопределенностью , нет чет­ кой связи с приемом пищ и и ее характером. Болезненность передней брю ш ной стенки вы раж ена слабо или отсутствует. Часто «старческие» язвы бы ваю т «немыми», первы м к л и н и ­ ч еск и м п р о я в л ен и ем у них м ож ет бы ть кр о в о теч ен и е (табл. 3). В зависим ости от преобладания тех или иных сим птом ов Ю .И. Ф и ш зо н -Р ы сс и Е.С. Рысс (1978) выделили три к л и ­ нических варианта «старческих» язв: болевой; диспептический; см еш анны й. Осложнения. К ровотечения из язв гастродуоденальной зоны не имею т в пож илом возрасте четко очерченной с и м ­ птом атики. Только у 30% больны х с язвенны м кровотечен и­ ем появляю тся рвота «коф ейной гущей» и мелена. К ровоте­ чение часто проявляется у них только расстройствам и гем о­ д инам ики: падением артериального давлен ия и появлением тахикардии, которы е мож но ош ибочно расцени ть как пато­ логию сердечно-сосудистой систем ы , особен но у больного с ин ф арктом м иокарда в анам незе, приним аю щ его п остоян70 'Чзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки... Lifi/шца 3 Дифференциально-диагностические признаки «старческой» язвы и «поздней» язвенной болезни Характер сведений «Поздняя» язвенная болезнь «Старческая» язва Анамнез Длительный гастритический анамнез Отсутствует или очень ко­ роткий Начало шболевания Атипичное: часто латентный вариант («тихие» язвы), прояв­ ляющийся впервые осложне­ ниями; болевой вариант — боль не типична, ритм, перио­ дичность ее нарушены, локали­ зация высокая (под мечевид­ ным отростком; за грудиной с иррадиацией в предсердечную область, в спину); диспептический вариант — изжога, отрыжка воздухом, рвота, запор Острое, без предвестников, на фоне основного заболе­ вания, грубо нарушающего макро-и микроциркуля­ цию. Боль неинтенсивная, периодичность и ритм для нее не характерны, локали­ зация чаще высокая, поэ­ тому часто отмечается ко­ ронарная маска; синдром желудочной диспепсии не­ продолжительней Течение болезни Упорное: обострения длитель­ ные, трудно поддающиеся лече­ нию, рецидивы частые, нередко непрерывно рецидивирующее течение, часто общие проявле­ ния — слабость, исхудание, ане­ мия (более чем у 50% гериатри­ ческих больных скрытые крово­ течения; в 2 раза чаще, чем у мо­ лодых, профузные кровотечения) Доброкачественное: улуч­ шение наступает в ближай­ шие дни после начала ле­ чения, малигнизации не наблюдается, кровотечения частые (у 27% гериатриче­ ских больных) Результаты обследования Преобладают крупные ( I—3 см) высокие язвы в верхних отде­ лах желудка, реже гигантские язвы, часто множественные (2—5) в желудке и двенадцати­ перстной кишке. Язвы глубо­ кие с выраженным инфильтративным валом на фоне воспа­ ленной слизистой оболочки с множественными кровоизли­ яниями, эрозиями, старыми белесыми рубцами. Частые га­ стродуоденальные рефлкжсы. Секреторная функция желудка снижена. Язвенные дефекты большие (2,5—5 см); чаще располага­ ются по малой кривизне желудка; плоские с четкими контурами; без инфильтративного вала; слизистая оболочка вокруг умеренно гиперемирована без эрозий и кровоизлияний; конвер­ генция складок слизистой оболочки отсутствует; при­ вратник зияет, однако за­ броса содержимого двенад­ цатиперстной кишки в же­ лудок нет. Желудочная сек­ реция снижена Результаты лечения Затяжное рубцевание, часто нерубцующиеся язвы Заживление без дефектов через 2—3 недели 71 Гериатрическая гастроэнтерология но аспири н, у которого никогда не бы ло язвенной болезни, а Н П В С -гастропатия им ела «немое» течение. У больных п о­ ж илого возраста чащ е, чем у молодых, отмечаю тся кардио­ логические, неврологические и почечны е ослож нения к р о ­ вотечения, у них чащ е бы ваю т неж елательны е реакции на медикам ентозную терапию и трансф узию кровезам ени те­ лей. П ож илые более чувствительны к кровопотере и поэто­ му чащ е, чем молодые больны е, умираю т при во зн и кн ове­ нии язвенного кровотечения. К линическая картина другого опасного ослож нения — прободения язвы — в пож илом возрасте такж е несп ец и ф и ч ­ на. К ак правило, отсутствуют «кинж альная» боль, д оск ооб ­ разны й живот, сим птом ы раздраж ения брю ш ины . У п ож и ­ лых людей иногда единственны м кли ническим сим птом ом прободения язвы является внезапны й коллапс. Но в к л и н и ­ ческой диагностике может помочь следующее: как правило отмечается исчезновение печеночной тупости при перкус­ сии независим о от возраста пациента. Частота в о зн и кн ове­ ния стеноза при вратника в возрасте старш е 60 лет несколько увеличивается. М алигнизация язвы отмечается при м ерн о у 10% л и ц п о­ ж илого и старческого возраста, что соответствует таковом у у лю дей среднего возраста при вы сокой локализац ии язв. П ри обнаруж ении язвы желудка у пож илого человека необ ­ ходимо обязательно проводить биопсию края язвенного д е­ ф екта, так как ранний рак желудка наиболее часто вы явля­ ется в этом участке. К роме гистологического исследования биоптата, имеет значение дин ам и ка заж ивления язвенного деф екта. При длительно незаж иваю щ ей хронической язве желудка вероятность м алигнизации значительно больш е. Если язва не излечивается в течение 3 м есяцев, то возникает обосн ованное подозрение на рак. Это является показанием к оперативном у лечению . В целом число ослож нений при язвенной болезни уве­ личивается с возрастом от 31% в 60—65 лет, до 76% в 75—80 лет. У пож илых больны х кровотечение и перф орация во зн и ­ каю т в 2 раза чащ е, чем у молодых. К ак результат часто 72 УЫвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки... н рытых кровопотерь у 1/3 пож илы х пац иентов язвенной болезнью вы является ж елезодеф ицитная анем ия. Диагностика. П ри неослож ненном течении язвенной боиг щи в общ ем анализе крови изм енения отсутствуют. К ис­ ки ность ж елудочного сока у больны х язвенной болезнью может бы ть как повы ш енной , так и норм альной, и даже с н и ­ женной — особен но у пож илы х пациентов. При рентгенологическом исследовании язва представ/1ИС1 собой «нишу» — депо бариевой взвеси. И ногда при |к иггенологическом исследовании мож но вы явить лиш ь коi пенные признаки язвенного дефекта: гиперсекрецию с о ­ держимого желудка натощ ак, наруш ения эвакуац ии, дуоде­ нальный реф лю кс, дисф ун кц ию кардии, локальны е спазм ы , конвергенцию складок слизистой оболочки, рубцовую д е ­ формацию желудка и двенадцатиперстной киш ки. Н аиболее надежным методом диагностики язвенной б о­ не ши является гастродуоденоскопия с биопсией. И сследо­ вание не только вы являет язвенны й дефект, но и позволяет проводить д иф ф еренц иальную диагностику со злокачест­ венными изъязвлениям и слизистой оболочки, осущ ествлять контроль за процессом заж ивления язвенного деф екта. Лечение. Тактика лечебны х м ероприятий при язвенной болезни у лю дей пож илого и старческого возраста сущ ест­ венно не отличается от ком плексной терапии этого заболе­ вания у молодых и зрелых лю дей. Терапия язвенной болезни должна вклю чать в себя кроме м едикам ентозного лечения режим, рациональное питание, психотерапию , ф изические н санаторно-курортны е методы лечения. С оврем енны й подход к диетотерапии при язвенной б о ­ лезни характеризуется отказом от строгих диетических огра­ ничений, что связано с плохой переносим остью чрезмерно щ адящей диеты пож илы ми пациентам и, которая к тому же не повы ш ает значительно эф ф ективности лечения. В пери­ од обострения язвенной болезни нужно придерж иваться дробного характера питания (4—6 раз в сутки). Важно упот­ ребление достаточного количества белка (100— 120 г), обла­ даю щ его хорош им и буферны м и свойствам и. 73 Гериатрическая гастроэнтерология Учитывая нередкие в гериатрической практике психоло­ гические проблемы пациентов, прежде всего на ф оне сом а- ] тической патологии, сопровож даю щ ейся часто упорны м б о -| левы м синдром ом , особен но больш ое значение приобретает рациональная психотерапия. М едикам ентозное лечение язвен н о й болезни подразу­ мевает при м ен ение препаратов, способствую щ их эрадикации Н. pylori, сниж ению кислотной агрессии, норм ализую ­ щих м оторно-эвакуаторны е наруш ения, а такж е, что глав­ ным образом в гериатрии, использование средств, п овы ш а­ ю щ их защ и тн ы е свойства сл и зи сто й о б олочки ж елудка и двенадцатиперстной киш ки и улучш аю щ их м и кроц и рку­ ляцию . Что касается реком ендаций по эрадикац ии Н. pylori, со ­ гласно М аастрихтским соглаш ениям 2000 и 2005 гг., для лиц пож илого возраста допускается ум еньш ение д озировок пре­ паратов на одну треть. Терапия может осущ ествляться по следую щ им схемам. Терапия первой линии Тройная терапия: • омепразол 20 мг — 2 раза в день или лансопразол 30 мг — ] 2 раза в день, или пантопразол 40 мг — 2 раза в день; } • + кл аритром иц ин 500 мг — 2 раза в ден ь + ам окси циллин 1000 мг — 2 раза в ден ь или + клари тром и ц и н 500 мг — 2 раза в ден ь + м етронидазол 500 мг — 2 раза в день; • ранитидин висмут цитрат 400 мг — 2 раза в день; + кла­ ритром ицин 500 мг — 2 раза в ден ь + ам оксициллин 1000 мг — 2 раза в д ень или + кларитром ицин 500 мг — 2 раза в день + м етронидазол 500 мг — 2 раза в день. Терапия второй линии Квадротерапия: • ом епразол 20 мг — 2 раза в ден ь или лансопразол 30 мг * — 2 раза в ден ь, или пантопразол 40 мг — 2 раза в день; I • + висм ута субсалицилат/субцитрат 120 мг — 4 р аза' в день + м етронидазол 500 мг — 3 раза в день; + т е т р а - ; циклин 500 мг — 4 раза в день. 74 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В случае неудачной эрадикац ии и при второй л и н и и л е ­ чения рассм атриваю т следую щ ие варианты терапии (М аастцихт-3, 2005): — ингибитор протонной помпы + ам оксиц иллин в в ы ­ соких дозах (3 г/суток) в течение 10— 14 суток; — ингибитор протонной пом пы + ам окси ц и лли н + рифабутин (или л евоф локсац и н ) в течение 7— 10 суток; — ин гибитор протонной пом пы + висмут + тетрациклин • ф уразолидон в течение 7 суток. Ш ирокое п р и м ен ен и е в гериатрической пр акти ке для и мения пац и ен тов с язв ен н о й болезнью ж елудка и д вен ад ­ цатиперстной ки ш к и наш ли антац и д н ы е препараты . В н а ­ стоящ ее врем я использую тся только н евсасы ваю щ иеся ан Iациды, которы е обы чно хорош о п ер ен о сятся пож илы м и пациентами. П ом им о н ей тр ал и зац и и со л ян о й кислоты н емсасываю ш иеся антациды способствую т ум еньш ению прогсолитической акти вн о сти ж елудочного со ка, связы ваю т ш золецитин и ж елчны е ки слоты , обладаю т уни версал ь­ ным ц и топ ротекти вн ы м д ей стви ем , о со б ен н о вы раж енны м у ал ю м ин ийсод ерж ащ их преп аратов. Н о к р атк о в р ем ен ­ ность дей стви я и необходим ость п р и м ен ен и я их несколько раз в д ен ь затрудняет и сп ользован ие антац и д о в п ац и ен та­ ми с д ем ен ц и ей , н ар уш ениям и пам яти. К ром е того, м ногие антациды при их пр и м ен ен и и вы зы ваю т наруш ение стула. При этом ал ю м ин ийсод ерж ащ ие антациды способствую т появлению или усугублению запоров, которы е и без того часто встречаю тся в пож илом и старческом возрасте, а м аг­ нийсодерж ащ ие антациды вы зы ваю т послаблен ие стула. И з антисекреторны х препаратов для л ечени я язвенной болезни у пож илы х пац иентов мож но использовать Н 2 -ги стам иноблокаторы , ингибиторы п ротонн ой пом пы . И звест­ но, что Н 2 -гистам и ноблокаторы , кром е своего основн ого действия — ум еньш ения вы работки со л ян о й кислоты обкладочны ми клеткам и слизистой оболочки желудка, о к азы ­ вают ещ е ряд полож ительны х эф ф ектов. О собен но важно для гериатрической практи ки то, что они предотвращ аю т развитие наруш ений м и кроц и ркуляц и и в слизистой ж елуд­ Гериатрическая гастроэнтерология ка и двен адц атип ерстн ой киш ки. К роме этого эти л екар ст­ венны е средства ум еньш аю т вы работку п еп си на, повыш аю т секрецию бикарбонатов, норм ализую т гастродуоденальную моторику, стим улирую т репаративны е процессы в сл и зи ­ стой оболочке желудка и двен адц атип ерстн ой ки ш ки. П ре­ параты 1-го по ко л ен и я Н 2 -ги стам и н о б л о като р о в сейчас практически не при м ен яю тся, поскольку имею т м нож ество побочны х эф ф ек то в (наруш ения ритм а и проводим ости со стороны сердца, токси ч ески й гепатит, сни ж ение потенции у мужчин, воздействие на центральную нервную систему). П репараты последую щ их поколен ий (ф ам отидин , рани ти д и н , н и зати ди н, роксатидин) не обладаю т этим и п об очн ы ­ ми эф ф ектам и , поэтом у могут ш ироко использоваться при л ечени и язвен н ой б олезн и, в том числе у пожилых. И нгибиторы п ротонн ой помпы (ом епразол, пан топ ра­ зол, ланзопразол, рабепразол, эзом епразол) завоевали проч­ ные позиции в л ечен и и гастродуоденальных язв. О ни б л о к и ­ руют ф ерм ент Н + -К + -А Т Ф -азу протонного насоса пари е­ тальной клетки, поэтом у обладаю т более м ощ ны м а н т и с е к -: реторны м действием , чем Н 2 -гистам иноблокаторы . О днако у л и ц пож илого возраста описаны случаи развития кандидоза желудка на ф оне при м ен ения этих препаратов. П оэтом у их следует использовать для лечения пож илы х пациентов с осторож ностью . В целях воздействия на моторику гастродуоденальной зоны в лечении язвен н о й болезни у пациентов пож илого возраста наш ли при м ен ение прокинетики (церукал, м оти­ лиум , цизаприд). О днако назначая их пож илому пациенту, ] необходим о пом н ить об их побочны х эф ф ектах, опи сан ны х выш е. 1 В озмож но использование в ком плексном лечени и п о ­ ж илых пациентов с язвенной болезнью витам инов, о собен ­ но в весенний период. О ни усиливаю т троф ические ф у н к ­ ции, повы ш аю т защ итно-барьерн ы е возм ож ности слизи-1 стой оболочки и регенерати вно-репаративны е процессы . П ри труднорубцую щ ихся и рецидивирую щ их язвах ж е ­ лудка использую т в качестве д ополнительной меры местное 76 Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение — лазеротерапию , при м ен ение пленкообразую щ их Веществ на область язвы с пом ощ ью эндоскопа. Возмож но исп о льзо ван и е и ф и зи о тер ап евти ч еск и х мет ц о в воздействия: тепловы е процедуры на надчревную о б ­ л и т , и правое подреберье (тепловы е а п п л и к а ц и и , д и атер ­ мия, ин дуктотерм ия), м и кр о во л н о вая и ультразвуковая т е­ рапия, эл ектр о ф о р ез бром а, н о во к аи н а, дим едрола. О д н а­ ко назначая пац иенту пож илого или старческого возраста ф изиотерапевтические м ер о п р и яти я, необходим о огран и чииать площ адь воздействи я, количество процедур, увели­ чивать врем я между проведением ф изио тер ап евти ч ески х м ероприятий, не назн ачать о д н о вр ем ен н о н еск о льк о п роIU дур, поскольку о рганизм старого человека значительно более чувствителен к лю бы м ф и зи о тер ап евти ч еск и м воз­ действиям и полученны й эф ф ек т может бы ть неп р ед сказу­ емым. Л ечебная физкультура может использоваться в лечении пожилого больного с язвой желудка или двен адц атип ерст­ ной ки ш ки , но важно не допускать излиш него напряж ения Передней брю ш ной стен ки , повы ш ения внутрибрю ш ного заиления. Ф изические упраж нения м ож но начинать с 5-го дня после прекращ ения боли, обязательно дозировать их под контролем состоян ия сердечно-сосудистой системы. Установлено, что чем больш е сопутствую щ их заболеваний V пож илого человека, тем у него ниже скорость рубцевания я 1ИЫ. При во зни кн овен ии ослож нений (кровотечение, п ерф о­ рация, пен етраци я, д еком пенси рован ны й стеноз приврат­ ника, м алигнизация) прибегаю т к хирургическому лечению , невзирая на возраст пациента, сопутствую щ ие заболевания и высокую вероятность ослож нен ий операци и и неблаго­ приятного исхода, поскольку это единственны й способ по­ пытаться сохранить ему жизнь. Таким образом, рассм отренны е в л екци и особенности л иологии, патогенеза и клинических п роявлений язвенной болезни у пож илых и старых лю дей требуют особого подхо­ да к их лечению . 77 Гериатрическая гастроэнтерология Литература Абрамова Е.Э. К л и н и к о -э н д о с к о п и ч е с к и е о с о б ен н о сти я з-j венн ы х п о раж ен и й ж елудка у л и ц п о ж и л о го возраста //С и б и р ­ ск и й журн. гастр оэн терол о ги и и гепатологии . — 2004. — № 18. — ] С. 2 4 - 2 5 . Белобородова Э .И ., Вавилов А. М. Я звен н ая болезнь ж елудка у п аци ен тов пож илого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я ге­ рон тологи я. — 2004. — № 7. — С. 19—4. Вавилов А.М . Э ф ф ек ти вн о сть эр ад и кац и о н н о й терап ии у боль­ ных язвен н ой болезнью двен адц атип ерстной киш ки старческого возраста //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2004. — № 7. — С. 25—28. Валенкевич Л .Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — J 1 Ме д и ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Валенкевич Л .Н ., Яхонтова О. И. О стры е язвы ж елудка и ки ш еч ­ н и к а у больны х п ож и лого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 1999. — № 4. — С. 53—56. Василенко В.Х. ,Гребенев А.Л. Б олезн и ж елудка и 12-перстной киш ки . — М.: М едиц и на, 1984. Власов В.В. Д оказательная м ед иц и на и гериатрия //К л и н и ч е ­ ская геронтология. — 2001. — № 7. — С. 3—6. Воробьев П.А. К ого, к ак, чем и зачем мы л е ч и м //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 4— 12. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещ енко И Г. Х ирургические болезн и пож илы х. — С амара: П ерспекти ва:, 1999. — 187 с. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и лечен и е язвен н о й болезн и ж елудка и 12-перстной ки ш ки . — М.: М едиц и на, 1986. И ваш кин В. Т., Л апина Т.Л. Л ечен ие язвен н о й болезн и ; новы й век — новы е дости ж ени я — новы е вопросы //Б о л е з н и органов п и ­ щ еварени я. — 2002. — Т.4. — № 1. — С. 20—25. Коркушко О.В., Коваленко Л .И ., Д зизинская Е.А. М етоды д и а г­ н остики хеликобактерн ой и н ф ек ц и и п ри я звен н о й болезни ж елуд­ ка и двен адц атип ерстной к и ш ки //П р о б л е м ы старен ия и до л го л е­ ти я. - 1999. - Т. 8. - № 4. - С. 4 1 2 -1 9 . Л азебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п и щ ев ар ен и я у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. 78 f vi те н н а я болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки... Михеева О.М., Лазебник Л .Б. Я звен н ая болезн ь и артериальная ЩПсртония у пож илы х //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2004,— I М-7 - С. 5 0 - 5 5 . 11еотложная м едиц и на в вопросах и ответах /П о д ред. К. Ке■ С П б.: П итер П ресс, 1997. Н еотлож ная хирургия органов брю ш ной и грудной полостей I и н-риатрии: П рактич. рук. для врачей /П о д ред. д -р а мед. наук, I нцоф. А.И. Ш угаева. — С П б ., 2000. — 306 с. Осадчий В.А. М орф ол оги ч ески е и п ато ген ети ч еск и е о со б ен ­ ности гастродуоденальны х я зв у больн ы х с и н ф ар к то м м и окарда пожилого в о зр а с т а /К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2004. — № 7. — ( 9 -1 4 . Осадчук М .А., Горемыкин В.И ., Козлова И.В. Гастроэнтерология. 4 1. — С аратов: И зд-во С аратовского мед. ун-та. — 1998 — 406 с. Панфилов Ю .А., Осадчук М.А. Я звен н ая болезн ь в практике уча[ I Iкового терапевта. — С ам ара, 1991. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. '/> И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: М едицина, 1995. С п равочн и к-путеводи тель п рактикую щ его врача. 2000 болез­ ней от А до Я /П о д ред. И.Н. Денисова, Э.Г. Улумбекова. — М.: М е­ дицина, 1998. Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов С.В. и др. О собенности 1счения я звен н о й болезни в пож илом возрасте //Л е ч а щ и й врач. — 2000. - № 5 - 6 . Эльштейн Н.В., Козинец Г. И. О ш ибки в гастроэн терологи че- I ской практике. — М.: М ИА. — 1998. — 224 с. Pilotto A, Malfertheiner Н., Holt P. Aging and the gastrointestinal , tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. — 218 p. 79 Лекция 6 СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ Язвы желудка возника: не от того, что вы едите, а от того, что съедает вас. Мари Монтег: Цель л е к ц и и : представить слуш ателям механизмы ф о р м ирован и я наиболее часто встречаю щ ихся в гериатрии си м п то м а­ тических язв ж елудка и двен адц атип ерстной ки ш ки , осо бен н о ст их к л ин ической картин ы и ди агности ки. План 1. О пределение. 2. Э тиология и патогенез. 3. К лин ическая картина. 4. Д и агн ости ка. 5. Л ечение. С им п том атические язвы — это язвен н ы е пораж ени слизистой оболочки желудка, реже — двенадцатиперстной ки ш ки , развиваю щ иеся вторично при патологии других вну­ тренних органов и ф изиологических систем организм а. 80 С имптом атические язвы у пожилых пациентов Этиология и патогенез. П ричины и м еханизм ы в о зн и кн о ­ вения сим птом атических язв различны . О сновную роль игриют расстройства м и кроциркуляц ии, гипоксия, д истроф и•юс кие изм енения слизистой оболочки, сни ж ение слизеобрню вания, усиление обратной диф ф узии ионов водорода. Г.преш ающ им ф актором чащ е всего становится протеолиз и зоне локальной иш ем ии и дистроф ии. Классификация симптоматических язв (Ф . И . К о м а р о в с с о ­ чит ., 1992) 1. О сно вн ы е виды : 1.1. Стрессовы е. 1.2. Л екарственны е. 1.3. Э ндокринны е. 1.4. С им птом атические язвы , возникаю щ ие на ф оне за­ болеваний внутренних органов. 2. М о р ф о л о ги ч еск а я х а р а к т е р и с т и к а и зъ я зв ле н и я : 2.1. Эрозия. 2.2. О страя язва. 2.3. Х роническая язва. 3. Ч исло д е ф е к т о в с л и зи с т о й о боло ч ки : 3.1. О диночны е (1—3). 3.2. М нож ественны е (более 3). 4. Р азм еры я з в (э р о зи й ): 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Н ебольш ие (менее 0,5—1 см). С редние (0,5— 1 см). Крупны е (1,1—3 см). Гигантские (более 3 см). 5. Л о к а л и за ц и я : 5.1. Ж елудок: А: кардия; субкардиальны й отдел; тело желудка; ан т­ ральны й отдел; пилорический канал; Б: передняя стен ка; задняя стен ка; м алая кр и ви зн а; больш ая кривизна. 5.2. Д венадцатиперстная киш ка: А: луковица; постбульбарны й отдел; Б: передняя стенка; задняя стен ка; м алая кри ви зн а; больш ая кривизна (ни ж няя стенка). 81 Гериатрическая гастроэнтерология 6. О слож н ения: 6.1. Кровотечение. 6.2. П ерф орация. 6.3. П енетрация. Клиническая картина. К клиническим особенностям , от­ личаю щ им сим птом атические гастродуоденальные язвы от классической язвенной болезни, относятся: • частое возни кн овен ие в пож илом и старческом воз­ расте; • одинаковая частота встречаемости как у мужчин, так и ж енщ ин; • отсутствие наследственной предрасполож енности; • нередко атипичны е клинические проявления; • м алосим птом ное или бессим птом ное течение; • острое начало; • нет длительного язвенного анам неза; • часто наблю даю тся клинические проявления другого, основного заболевания (обш ирного ожога тела, и н ­ ф аркта м иокарда, легочно-сердечной недостаточно­ сти, сахарного диабета, цирроза печени) или заболева­ ния, по поводу которого проводилась длительная те­ рапия стероидны м и или нестероидны м и противовос­ палительны м и препаратам и (ревм атоидны й артрит, остеоартроз) и некоторы м и другим и ульцерогенным и лекарствам и; • отсутствие сезонности обострения или во зн и кн ове­ ния; • преим ущ ественная л окализац ия в желудке; • м нож ественность (часто 2 и более) язв, нередкое соче­ тание с эрози ям и слизистой оболочки; • вы сокая (до 40—70%) частота ослож нений: кровотече­ ни я, перф орации; • возм ож ность рубцевания в значительной степени за ­ висит от эф ф ективного лечения основного заболева­ ния. Среди сим птом атических язв гастродуоденальной зоны встречаю тся «стрессовые» язвы , которы е возникаю т как ре82 С имптом атические язвы у пожилых пациентов II ция на горе или некоторы е острые сом атические заболеluiiiiH (и н ф аркт м иокарда, кровои злияния в мозг, полостные операции). На ф оне возрастны х наруш ений м икроциркуляими «стрессовые» язвы возникаю т легче, так как при стрессе ппе больш е сниж ается скорость кровотока в слизистой об о­ лочке дна и тела желудка, что повы ш ает чувствительность к к и сл о тн о -п е п ти ч е с к о м у фактору. В о зн и каю щ и е при п р е сс е иш ем ия и гипоксия стенки желудка приводят к и з­ менению соотнош ения аэробны х и анаэробны х процессов обмена в сторону последних. И сточником нем едленного по|учения энергии в этих условиях является глюкоза. Ее выi иобож дение п рои сходи т под вл и ян и ем к атех о л ам и н ов и глюкагона. К атехоламины выделяю тся в начале реакции на стресс, а глюкагон — несколько позже. В результате дей I I вия этих горм онов глю коза поступает в кровь непосредст­ венно из углеводных депо печени и скелетны х м ы ш ц, а т а к ­ же вследствие т р а н с а м и н и р о в ан и я ам и н о к и сл о т. Если п р ес со в а я нагрузка на организм велика или запас гликогена небольш ой, то за периодом гипергликем ии может последо­ вать гипогликем ия, к которой особенно чувствителен орга­ низм пож илого пациента. При стрессе на ф оне возрастных изменений слизистой ещ е в больш ей степени сниж ается скорость обновления эпителиальны х клеток слизистой об о­ лочки, замедляется их созревание. Резистентность клеток 1акже сниж ается, они не обеспечиваю т достаточную вы ра­ ботку муцина. К ислородны й деф ицит, возникаю щ ий при п р е с с е на ф оне возрастны х изм енений слизистой, преп ят­ ствует осущ ествлению процессов ф осф ори л и р о ван и я, буф е­ рирования и транспортировки в желудочной слизи полож и­ тельно заряж енны х ионов водорода в обмен на ионы натрия. При этом сам ы м и раним ы м и оказы ваю тся участки с л и зи ­ стой оболочки, в которых наиболее ни зок уровень АТФ. Л о к ал и за ц и я «стрессовы х» язв р азл и ч н ая , разм еры их, как п р ави л о , 0 ,5 — 1 см. Т акие язвы часто бы ваю т м н о ж е­ ствен н ы м и . Их к л и н и ч еск ая кар ти н а такж е р азн о о б р азн а. Н еосл ож н ен н ы е «стрессовы е» язвы в б о льш и н стве сл уча­ ев п ротекаю т б есси м п то м н о и вы явл яю тся как находка на 83 Гериатрическая гастроэнтерология - аутопсии. С ам ое частое о сл о ж н ен и е при «стрессовы х» я з­ вах — кр о в о теч ен и я. О ни наблю даю тся у 30—60% б оль­ ны х, н ередко б ы ваю т п р о ф у зн ы м и . У л и ц пож илого и старческого возраста, перенесш их хи­ рургическое вмеш ательство, чащ е, чем у молодых, возн и ка­ ют послеоперационны е язвы . П ри этом имею т значение объем оперативного вмеш ательства и предш ествую щ ее со­ стояние больного, а не характер операции. П ослеопераци­ онн ы е язвы встречаю тся в основном в ранн ий период после операции (на 2—4 сутки). Считают, что в их возникновении ведущая роль принадлеж ит действию ряда агрессивны х ф а к ­ торов, таких, как катехоламины . К ф акторам риска развития язв после оперативного вме­ ш ательства относят: возраст пациентов старш е 60 лет, почеч­ ную, печеночную , дыхательную или сердечную недостаточ­ ность, септическое со сто ян и е, опухолевы е заб олеван и я, остры й панкреатит, перитонит, истощ ение, пораж ение ц ен ­ тральной нервной систем ы , артериальную гипертензию , са­ харны й диабет, ш ок, прием ульцерогенны х препаратов, ис­ кусственное кровообращ ение и др. К ак правило, встречает­ ся до 55% всех ф акторов риска. Частота и тяж есть язвенны х пораж ений прям о пропорциональны количеству ф акторов риска язвообразования. И злю бленной л о кал и зац и ей п о сл ео п ер ац и он н ы х язв является задняя стен ка и малая кри ви зн а тела желудка. Ч а­ сто это м нож ественны е язвы диам етром 1— 1,5 см. В д в ен а ­ дцати перстной киш ке такие язвы встречаю тся реже, но д и а ­ метр их больш е, чем у язв в желудке. О бы чно они имею т о к ­ руглую форму, ровны е края, без зам етного воспаления в о к ­ руг. С ам ы м частым ослож нением послеопераци онны х язв являю тся перф о р ац и и , кли ническая картин а их обы чно скудная, тем более в пож илом возрасте. Больны е могут не чувствовать «кинж альной» боли, находясь под воздействи­ ем анальгетиков после операци и. В этом случае возни каю т ухудш ение общ его со сто ян и я, тахикардия, которы е нельзя об ъясн ить течением сам ого заболевания или п о сл еоп ерац и ­ он н ого периода. 84 С имптом атические язвы у пожилых пациентов П ациентам пож илого возраста, им ею щ им множ ество факторов риска язвообразован ия, за несколько дней до про­ д л е н и я операции и несколько дней после нее следует н а ­ та ч ать п рокинетики, антациды , Н 2 -блокаторы гистам иномых рецепторов, седативны е средства. Иногда причиной острых изъязвлений желудка и д вен а­ дцатиперстной киш ки являю тся сосудисты е заболевания мозга, сопровож даю щ иеся тром боэм болией, а также гем ор­ рагиями под арахноидальны е оболочки. У больны х с острым нарушением мозгового кровообращ ения часто обнаруж ива­ ются значительны е пораж ения желудка и двен адц атип ерст­ ной киш ки с изъязвлением и кровотечением . Такие пораж е­ ния могут возникнуть в первы е сутки, реже — через 3—4 дня после м озговой катастроф ы . Язвы желудка и двенадцатиперстной ки ш ки , возникш ие при инфаркте миокарда, могут появиться при лю бой его л о ­ кализации, но несколько чащ е при задней. Гораздо больш ее ж ачение, чем л окализац ия инф аркта, имею т тяж есть тече­ ния заболевания, вы раж енность сердечной недостаточно­ сти, наличие значительно вы раж енны х наруш ений гем оди­ намики. Чащ е всего такие язвы появляю тся в области малой кривизны , реже в двенадцатиперстной киш ке. Считают, что 1лавны м патогенетическим ф актором их развития является сосудистый ф актор — стойкое наруш ение м и к роциркуля­ ции в виде артериальны х кон стри кци й, внутрисосудистой лф егац и и тром боцитов, м икрогем оррагий в стенку желудка, наблюдающ ихся на ф оне повы ш енной проницаем ости к а­ пилляров. Вследствие сни ж ения сократительной сп особ н о­ сти миокарда, наруш ения ритма, частоты сердечны х со к р а­ щ ений наблю даю тся общ ая циркуляторная гипоксия, гиповолемия, активация сим патико-адреналовой и р ен и нангиотензиновой системы крови. Все это приводит к гипоксии и сниж ению устойчивости ж елудочно-киш ечного тракта. Через 2—3 дня после ин ф аркта м иокарда дополнительны м ф актором ульцерогенеза выступает парез желудка и ки ш еч­ ника. Он сопровож дается развитием паралитической гипе­ ремии, тром бозов и ф орм ированием очагов деструкции сли85 Гериатрическая гастроэнтерология ---------------------------------------------------------------------------------зистой оболочки. О пределенное значение имею т и стрессо­ вые реакции. В позднем периоде ин ф аркта м иокарда р азви ­ тию язвенны х пораж ений желудка и двенадцатиперстной киш ки способствует, главны м образом , длительны й прием л екарствен н ы х п реп аратов, обладаю щ их ульцерогенны м действием. О клинических проявлениях язв на ф оне инф аркта м и о­ карда судить трудно, так как они протекаю т параллельно на ф он е так назы ваем ого ж елудочно-киш ечного синдром а, ко­ торы й встречается у 1/3 больны х инф арктом миокарда. К ро­ ме проявлений основн ого заболевания, в случае развития язв на ф оне ин ф аркта м иокарда появляю тся тош нота, от­ ры ж ка, раннее насы щ ение и переполнение, сниж ение а п п е­ тита, боль в эп игастри и, метеоризм, запоры , иногда парез желудка и ки ш ечника и даже острое расш ирение желудка. Если состояние больного не позволяет провести Ф ГД С, то следует усилить контроль за его сам очувствием , систем а­ тически исследовать рвотны е массы и кал на скры тую кровь, оцен ивать содерж ание гем оглобина и эритроцитов в общ ем анализе крови, соблю дать осторож ность при назначении а н ­ тикоагулянтов. П роф илактика язвообразован ия у больных и нф арктом м иокарда, кроме коррекции гем одинамических наруш ений, заклю чается в назначении антацидны х обвола­ киваю щ их и вяжущ их средств, особен но больны м , у кото­ рых в анам незе бы ла язвенная болезнь. Самы м частым ослож нением язв на ф оне инф аркта м и о ­ карда является кровотечение. В отличие от кровотечения, связанного с язвенной болезнью , начало аналогичного о с ­ л ож н ен ия при инф аркте м иокарда имеет сравнительно менее выраженную клиническую картину. К ровотечения из острых язв при инф аркте м иокарда следует отличать от таковых, причиной которых является антикоагулянтная терапия. П ос­ ледние возникаю т позже начала инф аркта, после значитель­ ного сниж ения протром бинового индекса, и прекращ аю тся вскоре после отм ены антикоагулянтов. В первом случае в анализах крови отмечается гипокоагуляция, в то время как для кровотечения из острых язв характерна гиперкоагуляция. 86 Симптом атические язвы у пожилых пациентов К линическая картина перф орации язвы на ф оне и н ­ фаркта м иокарда л иш ена специ ф и чески х черт. С им птом атиI а может бы ть заглуш ена не только в силу возрастны х и зм е­ нений желудка, его и н нервации , наруш ений м икроциркуляппи. сни ж ения чувствительности ноц ицеп торов, но и вслед| I вие при м ен ения при инф арктах анальгетиков, в том числе наркотических. Если у больны х и нф арктом м иокарда во зн и ­ кают и не купирую тся постоянно нарастаю щ ие боли в ж иво1 0 , а предполож ение о рецидивирую щ ем ин ф аркте не подпюрждается, следует думать о перф орации острой язвы. ( )бычно в этих случаях бы стро нарастаю т л ей ко ц и тоз и т о к ­ сическая зернистость лейкоцитов. Д иагностике помогает обзорная рентгенограф ия с обнаруж ением газа под куполом диафрагмы. У пож илых больны х нередко язвы возникаю т на ф оне гипертонических кризов вследствие так назы ваем ой «гиперю нической м икроангиопатии», когда происходят плазм ати­ ческое пропиты вание, гиалиноз, утолщ ение базальной м ем ­ браны, пролиф ерация эндотелия сосудистой стен ки , нару­ шающие троф ические процессы в слизистой оболочке жезудка и способствую щ ие язвообразованию . О бразую щ иеся язвы, как правило, м нож ественны е, локализую тся в желуд­ ке, небольш их размеров. Х арактерны м алосим птом ность и стертость сим птом атики, сочетаю щ ейся со склонностью к кровотечениям и перф орации. П ри длительном сущ ествовании хронической сердечной недостаточности у пож илы х пациентов развиваю тся д и с­ трофические изм енения в различны х органах и системах, в том числе и в органах пищ еварения, в первую очередь в слизистой оболочке желудка. Кроме того, в ней сниж ается скорость кровотока по мере нарастания недостаточности кровообращ ения, что тож е приводит к атроф ическим и зм е­ нениям и сниж ению секреторной ф ункц ии желудка. Такие язвы возникаю т чаще у мужчин. Их ло кал и зац и я в случае появления на ф оне сердечной недостаточности бывает р аз­ ной. Н о при острой правож елудочковой недостаточности они чащ е локализую тся в желудке, реже в двенадцатиперст87 Гериатрическая гастроэнтерология ной киш ке; при хронической сердечной н ед о стато ч н о сти ! язвы встречаются в других отделах ж елудочно-киш ечного I тракта. Чем старш е возраст больны х, тем чащ е они в о зн и к а -5 юг в желудке. Как правило, это язвы м нож ественны е, непра- I вильной округлой ф орм ы , диам етром до 3 см, с плоскими ' краями. Течение болезни обы чно бессим птом ное, латент­ ное. Возможны жалобы на пониж ение аппетита, аэроф агию , тошноту. Д овольно часто в практике врача-гериатра встречаются больны е, у которы х имеются хроническая обструктивная бо­ лезнь легких и язвенное пораж ение гастродуоденальной зо­ ны. Выделяют два варианта сочетания этих заболеван ий:] присоединение различны х хронических заболеваний легких ; к первоначально возникаю щ ей язвенной болезни и вторич­ ное развитие гастродуоденальных изъязвлений у больных с заболеваниям и орган о вд ы х ан и я. В случае второго вариан­ та характерны м и чертами эрози вн о-язвен н ы х пораж ений являю тся их больш ие разм еры , м нож ественность и ск л о н ­ ность к кровотечениям . Л окализую тся они больш ей частью в теле желудка. В происхож дении этих язв, кроме длитель- i ной гипоксии, гиперкапнии и м икроциркуляторны х нару­ ш ений, определенная роль принадлеж ит и лечению глю кокортикоидам и, нестероидны м и противовосп али тельны м и ; средствам и, теоф и ллин ом , адреном им етикам и. Я звы , возникаю щ ие у больны х с хроническими заболева­ ниями печени, назы ваю т гепатогенны м и. В озникновение ге­ патогенны х гастродуоденальных язв может бы ть связано с повы ш ением содерж ания гистам ина и гастрина в крови из- i за сни ж енной инактиваци и данны х соединений в печени, ! с наруш ением кровотока в портальной системе и во зн и кн о ­ вением гипоксии слизистой оболочки желудка, с расстрой­ ствам и желудочного сл изеобразования, глю кокортикои дной терапией. Гепатогенные гастродуоденальные язвы часто протекаю т скры то. При этом первым клиническим сим пто- ] мом иногда оказы вается ж елудочно-киш ечное кровотече­ ние, которое приходится д и ф ф еренц ировать с кровотечениям и из вар и козно-расш и ренны х вен пищ евода. J 88 С им птом атические язвы у пожилых пациентов К сим птом атическим язвам относят такж е панкреатогенMi.il' язвы, вы являем ы е у 8—24% больных хроническим п а н ­ креатитом. В механизмах их возни кн овен ия важную роль ш рают сниж ение секреции бикарбонатов поджелудочной Железой, злоупотребление алкоголем , общ ие обм енны е н а­ рушения. П анкреатогенны е язвы чащ е локализую тся в двен .и щ а т и п е р с т н о й киш ке, характеризую тся упорны м течен и ­ ем, однако в отличие от других сим птом атических язв редко Но ш икаю т остро, имею т меньш ую наклон ность к кровоте­ чению. При хронических заболеваниях почек (хронический гло41 рулонефрит, хронический пиелонеф рит) такж е могут выниляться гастродуоденальные язвы . М еханизм их образова­ ния связы вается с гипергастринем ией, возникаю щ ей за счет уменьш ения разруш ения гастрина в почках и вы раж енной больше всего в ф азе хронической почечной недостаточности (н сочетании с неблагоприятны м и влияниям и на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны самой урем ической иню ксикации). О собенно вы сока частота гастродуоденальных я »в (до 42,9% ) при прим енении програм м ного гемодиализа, 11 также после трансплантации почек. В озникаю щ ие в ука1ннных си ту ац и ях ж ел у д о ч н о -к и ш еч н ы е кр о в о теч ен и я и перф орации язв могут служить одной из причин смерти больных. В группу сим птом атических гастродуоденальны х язв при нято вклю чать язв е н н ы е п о р аж ен и я , во зн и каю щ и е v больных ревматоидным артритом. О тносительно высокая частота гастродуоденальных язв у дан ной категории л и ц обусловливается основны м заболеванием и прим енением при его л еч ен и и п р о ти в о р ев м ати ч еск и х л екар ствен н ы х средств (ацетилсалициловая кислота, индом етацин, корти­ костероидны е препараты ), способны х, с одной стороны , вы ­ звать хронический гастрит типа В, острые язвы желудка и двенадцатиперстной ки ш ки, а с другой — спровоцировать обострение ранее сущ ествовавш ей язвенной болезни. Я звы у больны х сахарным диабетом могут бы ть трех ва­ риантов. П ри первом варианте язвы возни каю т у больных Гериатрическая гастроэнтерология с сахарны м диабетом 1-го типа. В этом случае, как правило, отмечаю тся наследственная отя го идейность по язвенной болезн и, характерны е сим птом ы обострени й, вы сокие по­ казатели секреции со ляной кислоты . П ри втором варианте язвы возникаю т на ф он е сахарного д иабета 2-го типа. Такие язвы характеризую тся отсутствием наследственной отягощ ен н о с т и , а т и п и ч н ы м и к л и н и ч е с к и м и п р о я вл ен и я м и (стертость болевого син дром а, слабая вы раж енность п ери о­ дов об острения и рем и сси и ), л о кал и зац и ей процесса в ж е­ лудке или м нож ественны м характером и зъ язвлени й, сопут­ ствую щ им и эр о зи ям и сл и зи сто й об о ло ч ки гастродуоде­ нал ьн ой зоны , вы со ко й частотой ж елу д о чн о -ки ш ечн ы х кровотечений. Третий вариант составляю т остры е «диабето­ генные» язвы , развиваю щ и еся у больны х сахарны м д и аб е­ том в экстрем альны х ситуациях (гиперац идотическая или гиперосм олярная ком а, оперативны е вм еш ательства, сеп ­ сис, гипертоническая болезнь, иш ем ическая болезнь серд­ ца). В их патогенезе им еет значение диабетическая м икроангиоп ати я, а такж е ульцерогенное действие инсулина, ко­ торы й повы ш ает секр ец и ю со л ян о й ки слоты , наруш ает утилизацию глю козы в тканях желудка, ум еньш ает содер­ ж ание м укополисахаридов и сниж ает тр о ф и чески е п роц ес­ сы в слизистой оболочке. К лин ическая картина язв на ф оне сахарного диабета отличается стертой си м п том ати кой , вы ­ сокой частотой язвенны х кровотечений. Я звы , возни кш ие под влиянием при м ен ения различны х! лекарственных препаратов, представляю т собой серьезную проблему гериатрической гастроэнтерологии. К числу п ре­ паратов, обладаю щ их ульцерогенны м действием , относят: нестероидны е противовоспалительны е средства, антикоагу­ лянты , некоторы е антибиотики (кли ндам и цин , тетраци клины , о со б ен н о д о к с и ц и к л и н , эр и тр о м и ц и н ), стерои дн ы е горм оны , цитостатики, антиконвульсанты , вазопрессин, со ­ ли золота, колхицин. Гастринома — опухоль G -к л ето к подж елудочной ж е л е­ зы , ж елудка, 12-перстной к и ш к и , изр ед ка — с ел езен ки , л и м ф ати ч ески х узлов, акти в н о вы рабаты ваю щ ая гастрин 90 С имптом атические язвы у пожилых пациентов и сопровож даю щ аяся ги п ер сек р ец и ей ки слоты и п еп ти чем ими я звам и гастр о д у о ден альн о й зо н ы . Т акая опухль у пож илых болны х встречается редко. В 60% случаев эти опухоли зл окач ествен н ы е. М еханизм я зв о о б р азо в ан и я при Гистриноме связан с р езко й ги п ер сек р ец и ей с о л я н о й ки сноты, об условленн ой п о в ы ш ен н о й вы рабо тко й горм она ш стрина. Боль в ж ивоте при синдром е Золл и н гер а—Э ллисона ммалогична по характеру и особенностям иррадиации боли при язвенной болезни. На ф он е гиперсекреции соляной кислоты у половины больны х развивается д и ар ея. П о в ы ш ен н ая к и сло тн ость приводит к повреж дениям слизистой оболочки тонкой к и ш ­ ки, инактивирует липазу поджелудочной железы и осаждает желчные кислоты , вызывая стеаторею. В ы сокий уровень гаi трина приводит к неполном у всасы ванию ионов натрия и воды, увеличивая перистальтику киш ечника. С индром Золлингера—-Эллисона часто выступает как ком п он ен т сем ей н о го п о л и э н д о к р и н н о го аден о м атоза. При этом у каждого пятого больного отмечаю т гиперпаратиреоз, находят такж е опухоли гипоф иза, надпочечников, я и ч ­ ников и щ итовидной ж елезы. При исследовании уровня гастрина сы воротки крови от­ мечается его повы ш ение натощ ак, которое не изм еняется после пищ евой стим уляции. В нутривенное введение секреIина повы ш ает содерж ание гастрина на 200 ЕД (но не с н и ­ жает); внутривенное введение кальция вы зы вает значитель­ ное увеличение содерж ания гастрина. У больны х с син дром ом З о л л и н гер а—Э л ли со н а б азал ь­ ная с е к р е ц и я с о л я н о й ки сло ты ч асто п р ев ы ш ает 10 м э к в /ч , а о тнош ен ие базальной секрец и и к м акси м ал ь­ ной более 0,6. Э ндоскопическое исследование позволяет вы явить язвы различного диаметра. П рим ерно в 75% случаев они располо­ жены в луковице двенадцатиперстной ки ш к и , в осталь­ ных — в дистальной части двенадцатиперстной киш ки или гощей киш ке, изъязвления чащ е м нож ественны е. 91 Гериатрическая гастроэнтерология О бнаруж ению субстрата опухоли пом огает ком п ью тер­ ная том ограф ия органов брю ш ной полости, которая вы яв­ л яет очаговое пораж ение подж елудочной железы. П ри л о ­ кализац ии аденом ы в антральном отделе вериф икация д и ­ агноза осущ ествляется с пом ощ ью им м уногистохим ического исследования биоптата, в котором отм ечаю т ги п ерп ла­ зию G -клеток с явл ен и ям и д и сплазии и атипии. О пределен ие л о к а л и за ц и и опухоли во зм о ж н о такж е с помощ ью диагностической процедуры , основанн ой на сравнительном исследовании уровня гастрина в крови, п о­ л учен н ой с п ом ощ ью к ан ю л и р о в ан и я п ан кр еати ческ и х и абдом инальны х вен. М етод облегчает вы бор объема хирур­ гического лечения при первично-м нож ественны х опухолях и при малых размерах опухоли, не обнаруж иваем ой другими средствами. Гиперпаратиреоз — заболевание, вы званное избы точной секрецией паратгорм она одной, реже нескольким и аденоматозно изм ен ен ны м и околощ итовидны м и ж елезам и, а т а к ­ же гиперплазией этих ж елез (как правило, всех четырех). М еханизмы язвообразован ия в д анном случае остаю тся пока ещ е не вполне ясны м и. О ни сводятся к возмож ному усилению секреторной и м оторной ф у н кц и й желудка, п овы ­ ш ению вы работки п еп си на, неблагоприятном у воздействию паратгорм она на слизисты е оболочки желудка и двен адц а­ типерстной ки ш ки, усилению секреции соляной кислоты на ф оне гиперкальцием ии. В клинической картине этой разновидности си м п том а­ тических язв сочетаю тся при знаки пораж ения околощ итовидных желез с явлениям и гиперпаратиреоза с кли нической картиной гастродуоденальной язвы разной л о кал и зац и и . Для гиперпаратиреоза характерны : общ ая и м ы ш ечная сл а­ бость, тош нота, рвота, ж аж да, изж ога, запоры , похудание, боль в костях, приступы почечной коли ки на ф оне м очека­ м енной болезни. С им птом атика язвы традиционна. Х арактерен болевой синдром , типи чн ы й для язвы лю бой локализац ии. Язва ч ас­ то и стихийно (не сезонн о) рецидивирует, имеет склонн ость 92 Симптом атические язвы у пожилых пациентов (• ослож ненном у течению , реф рактерна к проводим ой тра­ диционной противоязвенной терапии. В д и агн о сти ке таких язв о сн о вн о е м есто зан и м ает вы чилсние гипер п ар ати р ео за. Д и агн о з базируется на праиильной о ц ен ке субъ ективны х си м п то м о в и дан н ы х объекI и вн ого о б с л е д о в а н и я : п о в ы ш е н и е у р о в н я к а л ь ц и я и сн и ж ен и е содерж ания ф о сф о р а в сы во р о тке крови , гипсркальциурия, у величен ие акти в н о сти щ ел о ч н о й ф о с ф а ­ т ы , результаты нагрузочны х тестов с ко р ти зо н о м и хл о­ ристым н атрием , п р и зн ак и гип ер ти р ео и дн о й о стеод и строфии при рен тген о л о ги ческо м и ссл ед о ван и и , си м п том ы пораж ения почек, невр о л о ги ч ески е расстрой ства. О пухоль плраш итовидны х ж елез вы являю т при р ад и о и зо то п н о м ск ан и рован и и . Диагностика и дифференциальный диагноз. Д иагноз с и м ­ птоматической язвы ставится на основани и обнаруж енного при эн доскопии язвенного деф екта на ф оне обострения о с­ новного заболевания. Н орм ализация структуры слизистой происходит при достиж ении рем иссии ф оновой болезни. Д и ф ф еренц иальная диагностика проводится с язвенной болезнью , п ерви чно-язвенн ой ф орм ой рака. В постановке диагноза реш аю щ ее значение имею т дан ны е анам неза, ф и ­ с к а л ь н о г о исследования, результаты гистологического и с­ следования биоптатов из язвы и околоязвенн ой зоны , а т а к ­ же результаты параклинической диагностики , свидетельст­ вующие о наличии основного заболевания, одним из си м ­ птомов которого является язвенны й деф ект слизистой об о ­ лочки гастродуоденальной области. Лечение проводят в соответствии с общ им и при нципам и лечения язвенной болезни на ф оне терапии основного забо­ левания. О сновны е задачи терапии — л иквидац ия д испеп1ических явлений, болевого синдром а, норм ализац ия тон у­ са желудка и повы ш ение регенераторны х процессов его сл и ­ зистой оболочки. При гиперхлоргидрии показаны ингибию ры кислотообразования и антациды . П ри лечении гепатогенны х язв необходимо иметь в виду, что некоторы е препараты , в частности блокаторы Н 2 -рецеп- 93 Гериатрическая гастроэнтерология торов гистам ина, могут оказы вать гепатотоксическое д ей ст­ вие. С другой стороны , при необходимости проведения глюкокортикоидной терапии у больны х с гепатогенны м и язва-, ми, наприм ер при активном циррозе, целесообразно парен ­ теральное прим енение таких препаратов. Л ечен ие таких язв у больны х с х р о н и чески м и заб олева­ н и ям и п очек часто затр у дн яется и з-за н ево зм ож н ости п ри м ен ен и я в п олн ой мере требуем ы х д и ети чески х р е к о ­ м енд аций (в связи с необходим остью о гр ан и ч ен и я белка в пищ евом р ац и о н е). У читы вая им ею щ ую ся у больны х с хрони ческой п очечн ой недостаточн остью н ак лон н ость к ацидозу, важ ное м есто в п роводим ой терап ии следует о т ­ водить п р и м ен ен и ю антац и д о в (альм агель), при этом в д и ­ н ам и ке п о к азан о и сследован ие к и с л о тн о -щ ел о ч н о го с о ­ стоян и я. Тщ ательны й учет показаний и противопоказаний для перорального прим енения противоревм атических средств у больны х ревм атоидны м артритом, одноврем енное н азн а­ чение антацидны х и цитопротективны х препаратов из груп­ пы синтетических аналогов простагландинов являю тся луч­ ш им способом лечени я и проф илактики язвообразования при данном заболевании. Т радиционны й метод лечения сим птом атических язв на ф оне гастриномы — тотальная гастрэктом ия. Высокий (до 50%) уровень 10-летней вы ж иваемости после таких о п ер а­ ций обусловлен медленны м прогрессированием опухолево­ го процесса, даж е при злокачественны х гастриномах. С м ер ­ тельны е исходы обусловлены в основном м етастазированием опухолей в печень, легкие, головной мозг. В лечен и и си м птом атических язв на ф он е гастрином ы эф ф ек ти в н ы антагонисты Н 2 -р ец еп то р о в гистам ина, и н ги ­ биторы п ротон н ой пом пы и ан ти холи н ерги чески е средст­ ва, о собен н о в сочетани и с о р ганосохраняю щ им и о п е р а ц и ­ ям и (с ваготом ией и д р ен и р о ван и ем ж елудка). П осле о п е ­ рации больн ы е, реф р акто р н ы е к терап ии ан ти секр ето р н ы ми п реп аратам и, могут стать чувствительны м и к их возд ей ­ ствию . 94 С имптом атические язвы у пожилых пациентов Таким образом , образование сим птом атических язв ж еИудка и двенадцатиперстной киш ки у пож илы х пациентов Наблюдается часто и требует полноц енной д и ф ф ер ен ц и ал ь­ ном диагностики для исклю чения онкологи ческой патолоI мм и собственно язвенной болезни, а такж е грамотного л е ­ чения основного заболевания. Литература Абрамова Е.Э. К л и н и к о -э н д о с к о п и ч е с к и е о со б ен н о сти я з|и'иных п ораж ен ий ж елудка у л ии п ож и лого возраста //С и б и р i кий журн. гастроэн тер о л о ги и и гепатологии . — 2004. — № 18. — С. 2 4 - 2 5 . Валенкевич Л .Н ., Яхонтова О.И. О стры е язвы ж елудка и ки ш еч ­ ника у больны х пож илого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я к-ронтология. — 1999. — № 4. — С. 53—56. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещ енко И.Г. Х ирургические болезни пожилых. — С амара: П ерспекти ва, 1999. — 187 с. К л и н и ч еск и й д и агн о з — л аб о р ато р н ы е о сн о вы /П о д ред. B.В. М еньш икова, при у части и И.И . Д едова, В.И. М аколкина, II.А. Мухина. — М.: Л аб и н ф о р м , 1997. К ривоносова Е .М . Д и а б е т и ч е с к и е г а с т р о п а т и и : к л и н и к а , д и а г н о с т и к а , л е ч е н и е //В р а ч е б н а я п р а к т и к а . — 2002. — № 1 . — C. 2 8 - 3 2 . Кузьмина А.Ю . С остоян и е сердечно-сосудистой системы при патологии верхних отделов ж елудочн о-ки ш ечн ого тракта / / Л еча­ щий врач. — 2004. — № 4. Лазебник Л .Б. Д еон тологи я в гериатрии //К л и н и ч е с к а я герон ­ тология. — 2004. — № 7. — С. 3—8. Мелентьев А.С., Гасилин В.Г., Гусев Е.И. и др. Гериатрические аспекты внутренних болезней. — М ., 1995. — 259 с. Н еотлож ная хирургия органов брю ш ной и грудной полостей и гериатрии: П рактич. рук. для врачей /П о д ред. д-р а мед. наук, проф. А.И. Шугаева. — С П б ., 2000. — 306 с. Осадчии В.А. М орф о л о ги ч ески е и п ато ген ети ч еск и е о с о б е н ­ ности гастродуоденальны х язв у больны х с и н ф ар к то м м и окарда 95 Гериатрическая гастроэнтерология п о ж и л о го в озраста //К л и н и ч е с к а я ге р о н т о л о ги я . — 2004. — № 7 .- С . 9 -1 4 . Пономарев А.А., Куликов Е.П. Н еобы чн ы е язвы ж елудка и д ве­ надц атип ерстной к и ш ки . — Рязань: Узорочье, 2003. — 343 с. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф.И. Комарова, A.J1. Гребенева — М.: М едиц и на, 1995. С тандарты (п ротоколы ) ди агности ки и л ечен и я болезней о р га­ нов пищ еварен ия (утверж дены П риказом М инистерства здравоох­ ран ени я Р осси йской Ф едерации № 125 от 17.04.98). Ступин В.А., Смирнова Г.О., Силуянов С.В. и др. О собенности течен и я язвен н ой болезн и в пож илом возрасте //Л е ч а щ и й врач. — 2000. - № 5 - 6 . Терещенко С.Н., Ж иров И В. С ердечная недостаточность и ж е­ лудоч н о-ки ш еч н ы й тракт //Л е ч а щ и й врач. — 2004. — № 2. Эльштейн И.В., Козинец Г.И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ск ой практике. — М.: М И А , 1998. — 224 с. 96 Лекция 7 НАРУШЕНИЯ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ КИШЕЧНИКА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ С о вер ш ен н о н еваж но, есть у вас м икробы или нет. Ручные ли они — вот в чем вопрос. Рамон Гомес д ел а Серна Цель лекции: п р ед стави ть сл у ш ател ям со в р е м е н н ы е взгляды на изм ен ени е м и кробн ого п ейзаж а к и ш ечн и к а у пож илы х и старых паци ен тов, рассказать о его месте и роли в развитии п ато ­ логии их внутренних органов, клин ических особен н остях и во з­ мож ностях рац ион альной терап ии дан н ого синдром а. План 1. Т ерм инология. 2. Э тиология и патогенез. 3. К лин ическая картина. 4. Д иагн ости ка. 5. Л ечение. Терминология. Для обозначения и зм ен ен ий в составе к и ­ ш ечной м икроф лоры прим еняю т термины : «дисбактериоз», «дисбиоз», «синдром избы точного роста бактерий». Если 97 Гериатрическая гастроэнтерология речь идет о толстой ки ш ке, то использую т два первых назва­ ни я, причем при изм енении только бактериального состава м икроф лоры ки ш ки говорят о дисбактериозе, а при наличии в толстой киш ке риккетсий, грибов, вирусов, простейш их, гельминтов использую т термин «дисбиоз». Д исбиоз ки ш ечника — кли нико-м икробиологический син дром , характеризую щ ийся коли чествен ны м и, качест­ венным и и топограф ическим и изм ен ен иям и нормальной киш ечной м икроф лоры . Он является вы раж ением адапта­ ционны х реакций системы «организм человека — норм аль­ ная микрофлора» и проявляется прогредиентны м нараста­ нием клинических проявлений основн ого заболевания. С индром избы точного роста бактерий — это увеличение общ его количества бактерий в тонкой ки ш ке более 106 в 1 мл и изм енение их спектра. Все перечисленны е терм ины не я в ­ ляю тся д иагнозам и, а обозначаю т со сто ян и я, сопровож даю ­ щ ие возни кн овен ие и развитие больш инства заболеваний человека. Этиология и патогенез. Н аи б о л ее пр ед стави тел ьн ой и значим ой для человека является м икроф лора желудочнокиш ечного тракта. В состав этого м икроби оценоза входят представители 17 сем ейств, 45 родов и свы ш е 500 видов м и ­ кроорганизм ов. М икробная ф лора, как известно, н еравн о­ м ерно распределена на протяж ении ж елудочно-киш ечного тракта. Э то н е р ав н о м ер н о е р асп р ед ел ен и е со хран яется и в пож илом , и старческом возрасте. В ротовой полости п р и ­ сутствуют стреп тококки, стаф и л о ко кки , лактобац иллы , коринебактерии, больш ое количество анаэробов, особенно б а­ ктероидов. В пищ еводе находятся м икроорганизм ы , прогла­ ты ваемы е со слю ной. В желудке вследствие агрессивной ре­ акц ии среды бактерий мало, в основном это H elicobacter pylori. Этот м икроорганизм колонизирует слизистую об о ­ лочку желудка у 60% населения зем ного шара. И з ж елудоч­ ного сока может бы ть вы сеяно такж е небольш ое количество стреп токо кко в, стаф и л о к о кк о в, л актобац илл, дрож ж еп о­ добны х грибов. В тонкой киш ке постепенно по мере п р о ­ движ ени я к баугиниевой заслонке увеличивается количест- 98 Нарушения м икробной флоры киш ечника... по микроорганизм ов, появляю тся новы е ф орм ы , не присут11 повившие в верхних отделах ж елудочно-киш ечного тракT.I энтеробактерии, бактероиды , биф идобактерии. Тол• ми киш ка — самая густонаселенная часть пищ еваритель­ ном трубки. Здесь встречаю тся представители более 500 ви ­ док микроорганизм ов. О бщ ая масса м икроорган изм ов в че­ ловеческом организм е составляет 3—5 кг. М икроф лора к и ­ ш ечника подразделяется на облигатную , обязательно приI утетвующую в толстой киш ке: бактероиды , б иф идобакте­ рии, лактобактерии, киш ечная палочка, эн тер о ко кки , и ф а ­ культативную, которая может присутствовать в киш ечнике в небольш ом количестве (м енее 10%): клостридии, стаф и л о­ кокки, протей, кам п илобактер, дрож ж еподобны е грибы , и шкже транзиторную , в норм е не встречаю щ ую ся в толстой к шике (синегн ойная палочка, патогенны е энтеробактерии). М икроф лора толстой ки ш ки вы полняет ряд полезных ф ункций: — неспец иф ическая заш ита от бактерий, вы зываю щ их киш ечны е и н ф ек ц и и , основанн ая на м икробном а н ­ тагонизм е; — участие в вы работке антител, о собен но IgA; — витам иносинтезирую щ ая ф ункц ия (С , К, группы В, РР, ф олиевая, пантотеновая кислоты ); — расщ епление целлю лозы , участие в ф ерм ентативном расщ еп лен ии белков, ж иров, вы соком олекулярны х углеводов; — способствование всасы ванию кальция, ж елеза, вита­ м ин а D; — участие в обм ене ж елчны х ки слот и о бразован ии в толстой киш ке стеркобилина, дезоксихолевой ки с­ лоты ; — участие в образовании продуктов распада белка (ф е­ нол, индол, скатол), обеспечиваю щ их нормальную перистальтику киш ечника. Н ару ш ен и е м и к р о б н о й ф лоры к и ш е ч н и к а явл яется следствием, а не причиной заболевания больного, дисбакте­ риоз всегда вторичен, он не может служить основны м диаг99 Гериатрическая гастроэнтерология нозом. Л ечение пациента с дисбактериозом предполагает, прежде всего, установление кон кретной причины наруш е­ ния баланса м икробной флоры . П ричинам и синдром а избы точного бактериального рос­ та в тонкой киш ке у пож илых могут бы ть м икробное обсем е­ нение желудка при сниж ении кислбтности и его атонии , за­ стой в тонкой ки ш ке, обусловленны й анатом ическим и при­ чинам и (дивертикулез, слепая петля после хирургической о п ер ац и и , неп р о х о ди м о сть), нар у ш ен и я пропульсивной ф ункц ии тонкой ки ш ки (диабетическая ней ропати я), не­ нормальное сообщ ение между верхним и ниж ним отделами ж ел уд очн о-киш ечн ого тракта (сви ш и , р езекц ия ил еоц е­ кального клапана). П ричинам и дисбактериоза толстой ки ш ки у пожилых людей чащ е всего являю тся: • стрессы; • погреш ности в питании (нерегулярное и /и ли несба­ л ансированн ое по составу нутриентов питание); • остры е и н ф ек ц и о н н ы е заболеван ия ж ел у д очн о-ки ­ ш ечного тракта; • сниж ение им м унного статуса; • ятрогенны е воздействия (антибактериальная, глю кокортикоидная, цитостатическая терапия, лучевая те­ рапия, оперативны е вмеш ательства); • наруш ение биоритм ов (десинхроноз); • повы ш енны й радиационны й ф он; • м агнитны е возмущ ения. Клиническая картина. К особенностям клинических п ро­ явлений наруш ения м икробной ф лоры ки ш ечника у п ож и ­ лых и старых пациентов относят следую щ ие: — вы явление ранних стадий слож но из-за возрастной полим орбидности; — ведущим кли ническим синдром ом , часто еди нствен­ ны м , является запор (у 77,5% ); — могут встречаться тош н ота, отры ж ка, н еп риятн ы е ощ ущ ения во рту, боль в ж ивоте, сниж ение аппетита, метеоризм (от 10 до 50% пациентов). 100 Нарушения м икробной флоры кишечника. К линически вы деляю т латентную , м естную (л о кал ь­ ную), распространенную (генерализованную ) стадии д и сб и м ери оза киш ечника. 11арушения киш ечной м икроф лоры встречаю тся у 90— 100% больных с заболеваниям и внутренних органов. В свою пчередь, изм енения м икроф лоры ки ш ечника ухудшают кл и ­ ническое течение основн ого заболевания. В этих условиях Нрогредиентно нарастает вы раж енность клинических си м пю мов, удлиняю тся сроки их сущ ествования, утяж еляется общее состояние, ухудшаются показатели результатов л еч е­ ния и качество жизни пациентов. Если в процессе лечения не удалось добиться оптим и зации состоян ия киш ечного миI робиоценоза, то чаш е наступаю т рецидивы и варианты о с­ ложненного течения основн ого заболевания. ) Диагностика. Различаю т следую щ ие 4 м икробиологичеi кие фазы (степени) дисбактериоза толстой киш ки. I ф аза — резкое ум еньш ение количества норм альны х i имбионтов в естественны х, обы чны х местах их обитания. II ф аза — резкое ум еньш ение количества одних м и к ро­ организмов за счет увеличения других. III ф аза — появление аутофлоры в органах, в которых она обы чно не встречается. IV ф аза — у отдельных представителей м икробной ф л о ­ ры появляю тся признаки патогенности (табл. 4). О п р ед ел и ть ф азу д и с б а к те р и о за к и ш е ч н и к а м ож н о при бактери о л о ги ческо м исследован ии ф е к а л и й , которое наиболее часто используется в практи ке. О д н ако этот мею д не то ч ен , так как в состав ф екал и й входит то лько тр ан ш торная м и кр о ф л о р а д истальн ы х отделов толстой к и ш к и , и сущ ествую щ ие м етодики м и к р о би о ло ги чески х иссл едо­ ваний не позволяю т культивировать больш ую часть а н а э ­ робов. При оценке наруш ений м икроф лоры ки ш ечника нужно учитывать следую щ ие показатели: — количественны й показатель наруш ений анаэробного ком понента (отсутствие или сни ж ение б иф идобакте­ рий до 105— 107 в 1 г ф екалий); 101 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 4 К лассификация дисбиоза кишечника Степень дисбиоза I степень Данные микробиологического исследования содержимого толстой кишки Данные клинического обследования сниж ение обшего количества основных представителей микрофлоры (бактероиды, бифидо- и лактобактерии) до 1 0 » - 107 К О Е/г; уменьшение количества кишечной палочки с нормальной ф ермента­ тивной активностью до I06 К О Е/г; уровень условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода C andida до 103 К О Е/г измененный аппетит; метеоризм; неустойчивый стул; неравномерная окраска каловых масс II степень сниж ение обшего количества основных представителей киш ечной микрофлоры до 105 К О Е/г; увеличение количества лактозонегативной кишечной палочки до I04—105 К О Е /г на фоне уменьш ения их нормальных форм; повышение уровня условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до I04 К О Е/г метеоризм постоянно; диарея и запоры умеренно выраженные; чувство распирания после приема пиши; мигрирующие, неопределенные боли в животе; симптомы гиповитаминоза; отрыжка, изжога; кожные аллергические реакции III степень сниж ение общего количества основных представителей кишечной микрофлоры до КР— 104 К О Е/г; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью на ф оне повыш ения числа их неполноценных штаммов; повыш ение уровня условнопатогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida до Ю5— 10» К О Е /г усиление симптомов желудочно-киш ечной диспепсии; появление трофических расстройств IV степень отсутствие основных представителей анаэробной микрофлоры; отсутствие эшерихий с нормальной ферментативной активностью; подавляющее превосходство условно-патогенных энтеробактерий, золотистых стафилококков, грибов рода Candida и их ассоциаций — более 10» К О Е /г симптомы обшей интоксикации; патологические примеси в кале; наруш ения общего статуса организма; генерализация процесса при крайнем ослаблении организма 102 1 4 Нарушения м икробной флоры киш ечника... — количественный показатель «растормаживания» аэроб­ ного ком п онента (увеличение количества условно-па­ тогенны х возбудителей: протея, лактозонегативны х эн те р о б а к те р и й , гем оли зи рую щ его ст аф и л о к о к к а) или появление и увеличение количества грибов; — показатель изменения количества представителей аэроб­ ной флоры: — появление лактозонегативны х и гем олизирую щ их к и ­ ш ечных палочек, патогенного стаф илококка; — соотнош ение анаэробного и аэробного ком понентов м икроф лоры . К онстатация ф акта наличия сущ ественны х недостатков, присущ их б ак тери ологи ческом у исследован ию ф екал и й , не означает требования отказа от него. Н апротив, возм ож ­ ности этого диагностического метода далеко не исчерпаны . М икробиологическая ин ф орм ативность исследования мо■ жет бы ть сущ ественно повы ш ена за счет не только расш и ре­ ния спектра вы являем ы х м икроорганизм ов, но и оценки степени патогенности вы деленны х культур, в первую оче­ редь киш ечной палочки (табл. 5). Дополнительные методы диагностики дисбактериоза ки­ шечника Дыхательные тесты. О ни прим еняю тся для д иагностики избы точного бактериального обсем енения тонкой киш ки. Ч ащ е использую тся водородные тесты. О ни основаны на том, что ткани человеческого организм а не способны проду­ цировать водород и в выдыхаемом воздухе оказы вается вы ­ деленны й киш ечны м и бактериям и водород, которы й всо­ сался из просвета киш ки. К онцентрация водорода натощ ак в выдыхаемом воздухе прям о зависит от вы раж енности б ак ­ териального обсем енения тонкой киш ки. И спользуется метод с меченым водородом, проводимы й с л актулозой или глю козой. В норме лактулоза не расщ еп ля­ ется в тонкой ки ш ке, а м етаболизируется м икробной ф л о ­ рой толстой киш ки. Более раннее появление водорода в вы­ ды хаемом воздухе свидетельствует о наличии бактери ально­ го расщ епления субстрата в тонкой киш ке. 103 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 5 Состав и нормативные показатели микрофлоры кишечника Микрофлора Показатель Бифидобактерии Не менее 108— 1012 Лактобактерии Не менее 108— 109 Бактероиды Не менее I08— 1012 Эшерихии с нормальными ферментативными свойствами Не менее (3—4)* 108 Эшерихии со слабовыраженными ферментативными свойствами Не более 105— 108 Эш ерихии лактозонегативные Не более 104— 105 Эш ерихии гемолизирующие Не долж но быть Условно-патогенные энтеробактерии Не более 104 Proteus Не более 103 Klebsiella Не более 103 Энтерококки Не менее 108— 109 Клостридии Не более 103— 105 Staphylococcus sp. Staphylococcus aureus Грибы рода Candida Не более 104 Не долж но быть Не более 103 14С-ксилозный тест признан лучш им из всех используе­ мых ды хательны х тестов. Он основан на бактериальном ме­ таболизм е ксилозы и обнаруж ении м еченого углекислого га­ за в выдыхаемом воздухе. Его чувствительность равна п ри ­ мерно 90%. О бы чно ксилоза всасы вается в проксим альны х отделах тонкой ки ш ки, не достигая толстой с ее м и к роф л о­ рой. К силоза метаболизируется грамотрицательны ми аэр о ­ бам и, которы е всегда ш ироко представлены при избы точ­ ном росте м икроф лоры киш ки. ,4С -холиглициновы й тест о сн о в ан на то м , что при д е ­ к о н ъ ю гац и и м ечен о го х о л и гл и ц и н а б ак тер и я м и о с в о б о ­ ж дается м ечен ы й у гл еки сл ы й газ, ко то р ы й вп осл ед стви и Нарушения м икробной флоры кишечника. и оп ред еляется в вы ды хаем ом воздухе. В случае в сас ы в а­ ния ж елчны х ки сло т м огут о тм еч аться л о ж н о п о л о ж и и явны е результаты , н а п р и м е р , при б о л езн и К р о н а, р е ­ а к ц и и п о д в зд о ш н о й к и ш к и , лучевом п о р аж ен и и к и ш к и , т м ф о м е то н к о й к и ш к и . Ч у в ств и тел ьн о сть это го теста составляет 30%. К оличественны й м икробны й анализ при посеве содер­ жимого тонкой киш ки. Бактериальное число, превы ш аю ­ щее 106 м икроорган изм ов на 1 мл, подтверж дает диагноз. О сновная слож ность метода заклю чается в том , что редко удается избежать прим есей посторонней м икроф лоры из полости рта, желудка. В клинической практике метод пракш чески не прим еняется. И сслед овани е ф ер м ен то в ф екал и й . В ф екал и ях при ш сб актери о зе повы ш ается ф ер м ен тати вн ая активн ость. )го повы ш ен и е связан о с изм ен ен ием о б м ен ны х п р о ц ес­ сов в эн тероц и тах и м етаболизм ом м и кроф лоры . Х арактер­ но появл ен и е в кале ф ерм ен тов щ елочной ф осф атазы и эн ш рокин азы , которы е в норм е ин активирую тся в толстой киш ке. Г азо во -ж и д к о стн ая х р о м ато гр аф и я ф е к а л и й . М етод вы являет наруш ен и я в звен е а н а эр о б н о й м и к р о ф л о р ы , п роявл яю щ и еся и зм ен ен и ем кол и чества ар о м ати чески х вещ еств в ф екал и ях : и н дола, ск ато л а, кр езо л а, ф ен ол а. Главным п р еи м ущ еством и п р и н ц и п и а л ьн ы м отли чи ем этого м етода от б ак тер и о л о ги ч еск о го яв л яется в о зм о ж ­ ность к о л и ч еств ен н о го о п р ед ел ен и я м о н о м ер н ы х х и м и ­ ческих к о м п о н е н т о в в м и к р о б н о й клетке и их м етаб о л и ­ тов, п о зво л яю щ и х и д ен ти ф и ц и р о в ать м и к р о о р ган и зм ы . С ущ ествует во зм о ж н о сть о ц ен и ть и зм е н ен и я м и к р о ф л о ­ ры к и ш е ч н и к а на о с н о в а н и и дан н ы х ан а л и за крови м ето ­ дом газовой хро м ато гр аф и и в со четан и и с м а с с -сп ек т р о м етри ей. Н есм отря на и ск л ю ч и тел ь н о вы сокую и н ф о р ­ м ати вн о сть х р о м ато гр аф и ч еск и х м етод ов и с с л е д о в ан и я , они тем не м енее не получили ш и р о к о го р а с п р о с т р а н е ­ н и я в к л и н и ч е с к о й п р а к ти к е и з -з а их о гр а н и ч е н н о й д о с ­ ту п н о сти . 105 Гериатрическая гастроэнтерология П рин цип ы лечения д ибактериоза ки ш ечника у пожилых больны х включают: 1. Устранение неблагоприятного внеш него воздействия: — отм ена антибиотиков, хим иотерапии, стероидов; — полноц енное питание. 2. С тим улирование реактивности организм а: — витам инотерапия; — адаптогены . 3. Терапия основн ого заболевания. 4. Улучшение процессов пищ еварения: — ф ерм ентны е препараты ; — регуляторы моторики. 5. В осстановление м икроби оценоза киш ечника. П робиотики — препараты , которы е содерж ат живые культуры м икроорганизм ов. О бы чно в состав таких препа­ ратов входят: биф идобактерии, лактобактери и, киш ечная палочка, эн терококки и некоторы е другие м икроорганизм ы . П робиотики могут содерж ать как монокультуру, так и ком ­ бинаци ю из нескольких видов м икроорганизм ов. В таком случае эти препараты назы ваю т сим биотикам и. И з м онопрепаратов в наш ей стране получили распро­ странение биф идум бактерин сухой, биф идум бактерин ф о р ­ те (биф идобактерии, сорбированны е на косточковы й ак т и ­ вированны й уголь), биф и ли з (биф идобактерии с добавлени­ ем ли зоц и м а), б и ф и л и н , лактобактерин, ацилакт, витаф лор, колибактерин сухой. С им биотики, как правило, оказы ваю тся более эф ф ектив­ ными, чем монопрепараты . К этой группе относятся линекс (L. acidophilus, В. infantis, Streptococcus faecium ), биф икол (В. bifidum и E.Coli), б и ф и л о н г (В. bifidum и В. longum ), биф иц и д (В. adolescentis) и ацидоф ильны е лактобациллы . П робиотики более эф ф ективны при одноврем енном и с­ пользовании их с пребиотикам и — препаратам и, способству­ ю щ ими росту норм альной микроф лоры . К ним традиционно относят хилак-ф орте, но прим енять его лучше при дисбакте­ риозе, сопровож даю щ емся поносами. А при лечении д исбак­ териоза на ф оне запоров лучш е использовать лактулозу, ко106 Нарушения м икробной флоры киш ечника. Торая является одноврем енно и слабительны м средством. 1.1кже пребиотическим эф ф ектом обладают пищ евые волок­ ит, моносахариды (ксилит), полисахариды (пектины , декст­ рин, инулин), ам инокислоты (валин, аргини н, глутаминовая кислота), антиоксиданты (витам ины А, С , Е), н ен асы щ ен­ ные ж ирны е кислоты (эйкозопентаеновая кислота). В последние годы для коррекции наруш енной м и кроб ­ ной ф лоры все ш ире прим еняю тся си н биотики — препарап»1, состоящ ие из ком б и н ац и и ж ивы х м икроорган изм ов и нребиотиков: биф иф орм (ком плекс Е. Faecium , молочных ирожжей, масла соя-боб ов, лактулозы , ацетилированн ы х моноглицеридов, глю козы , стеарата м агния), лам и н олакт — комплекс м олочн о-кислы х бактерий, изолятов соевого бел­ ка, пекти на, м икроэлем ентов, растительны х адаптогенов (табл. 6). Н азначение про-, си м -, син биотиков д олж но прово­ диться с учетом данны х исследования кала на дисбактериоз. При неэф ф ективности этих препаратов и стойком повы ш е­ нии кол и чества у сл о в н о -п ато ген н ы х м и к р о о р ган и зм о в в толстой киш ке (более 104— 105 в 1 г) показано назначение антим икробны х препаратов, которое осущ ествляется с уче­ том вида дом инирую щ их условно-патогенны х м икроорга­ низмов. Так, для подавления условно-патогенны х эн тероба­ ктерий (протеи, патогенны е киш ечны е палочки) назначаю т п рои зводн ы е о кси х и н о л о н о в (и н тетр и к с), ни троф ураны (эрсеф урил), ф лем оксин-солю таб. Д ля л ечен и я д исбактери­ оза, ассоции рованного с повы ш енны м разм нож ением ус­ л овн о-п ато ген н ы х клостридий, эф ф ек ти вн ы м и являю тся гликопептиды (ван ко м и ц и н ), производны е им идазола (м ет­ ронидазол, тинидазол). Таким образом , при I фазе дисбактериоза ки ш ечника д о ­ статочно исклю чить патологическое воздействие внеш них ф акторов и провести коррекцию питания пациента. П ри II фазе ки ш ечника к перечисленны м выш е м еро­ при ятиям добавляю т прим енение пробиотиков. При н ал и ­ чии упорного запора рекомендуется использовать пребиоти к лактулозу. 107 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 6 Средние дозировки и длительность приема препаратов при лечении дисбактериоза кишечника про-, пре-, сим- и синбиотиками Д оза Длительность курса терапии Бифидумбактерин сухой 5 д о з 2—3 раза в день 4 —6 недель Бифидумбактерин форте 15—25 д о з в сутки на 3—4 приема 2—4 недели Бифилин 5 д о з 2 раза в день 3—4 недели 3 дозы 3 раза в ден ь 2—3 недели Ацилакт 5 д о з 2 раза в день 3—4 недели Аципол I таблетка (5 доз) 2—3 раза в ден ь 10— 15 дней Препарат Лактобактерин Колибактерин сухой 6—9 д оз в сутки 2—3 недели 1—2 капе. 3 раза в день 5—7 дней 10 доз в сутки в 2 приема 2—3 недели Бифилонг 10 д оз в сутки 2—3 недели Бифацид 5 доз 2 раза в ден ь 2—6 недель Л инекс Бификол Бифиформ 1 капе. 2—3 раза в день 7— 10 дней Энтерол 1 пакетик 2 раза в день 7— 10 дней Биоспорин 1—2 дозы 2 раза в день 10—21 день 20—40 капель 3 раза в день 3—4 недели 1—3 чайных ложки 3 раза в день 3—4 недели Хилак форте Дюфалак (лактулоза) Э убикор 2 пакетика 3 раза в день П ри наличии у пациента III ф азы д исбактери оза ки ш еч ­ н и ка использую т ступенчатую схему при м ен ения п робиоти­ ков. На 10— 14 дней назначаю т один из препаратов: бактисубтил, лин екс, биф иф орм . Затем — биф идум бактерин и л актобактерин совм естно сроком не менее чем на 1 месяц. IV ф аза д исбактери оза ки ш ечника является показанием для назн ачени я антибактериальной терапии сроком на 7— 10 108 Нарушения м икробной флоры киш ечника. ш ей. При обнаруж ении стаф илококкового или протейного ш еб актер и о за возм ож н о и сп о льзо ван и е сп ец и ф и ч ески х Гыкгсриофагов, при вы делении Clostridium difficile — ванкомицина, м етронидазола, энтерола внутрь. При вы делении высоких ко н центраци й стаф илококка назначаю т оксац илчин, эритром ицин внутрь. При обнаруж ении вы сокой к о н ­ центрации протея, гем олизирую щ ей ки ш еч н о й палочки и другой условно-патогенной ф лоры прим еняю т киш ечны е .ш тисептики: интетрикс, ниф уроксазид. Д ля повы ш ения о б ­ щей реактивности организм а пациентам с дисбактериозом киш ечника IV ф азы м ож но назначать дибазол, настойку элеутерококка или ж ен ьш ен я, витам ины . Д ля восстановле­ ния ф изиологических ф ункц ий слизистой оболочки в ко м п ­ лексном лечении таких больных использую т адсорбенты: диосмектит, энтеродез. Если в кли нической картине преоб­ ладает упорны й понос, то мож но использовать препараты , содерж ащ ие аттапульгиг (капект, каопектат, аттапульгит); ком бинированны й препарат этакридина с танином (тан наком п), а также препараты лоперам ида (не более двух дней). После проведения антибактериальной терапии и одновре­ менного прим енения при необходимости перечисленны х выше препаратов переходят к следую щ ему этапу лечени я, который аналогичен лечению больных с III ф азой д и сбакте­ риоза (см. схему). С х ем а. Общая схема лечения дисбактериоза кишечника у пожилых 109 Гериатрическая гастроэнтерология Таким образом , наруш ения м икробн ой ф лоры ки ш еч н и ­ ка у пож илы х пациентов могут встречаться при больш ин ст­ ве заболеваний внутренних органов, часто являясь послед­ ствиям и м едикам ентозного или лучевого лечения. К л и н и че­ ски е проявления дисбактериоза ки ш еч н и ка у пож илых, как правило, ограничиваю тся запорам и, иногда в сочетании с то ш н о то й „ отры ж кой, вздутием ж ивота. Н есм отря на то что наруш ение м икробной ф лоры ки ш еч н и ка всегда вто­ рично, возникает на ф оне уже им ею щ ейся патологии, его грамотное лечение позволяет облегчить течение основного заболевания. Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом бо л ез­ ни //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Валенкевич Л .Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — J 1 Ме д и ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Воробьев П.А. К ого, как, чем и зачем мы лечим //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 4— 12. Герман С.В. К онсервативн ое лечен и е ди вертикулярн ой бо л ез­ н и толстой киш ки у л и ц пож илого и старческого возраста / / К л и ­ н ическая геронтология. — 1996. — № 1. — С. 49—52. Голиков С. Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Р ац ион альная ф а р ­ м акотерап ия гастроэнтерологических заболеван ий . — М.: М ед и ц и ­ на, 1990. Гребенев А.Л., М ягкова Л .П . Б олезни к и ш еч н и к а (со врем ен ны е д ости ж ени я в ди агн ости ке и терап ии ). — М.: М ед иц и на, 1994. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и лечен и е х р о н и ч е­ ских болезней органов п и щ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1990. Гриневич В.Б., Успенский Ю .П., Добрынин В.М. и др. К линические аспекты диагностики и лечения дисбиоза киш ечн ика в общ етерапев­ тической практике: Учебно-метод. пособие. — С П б. — 2003. — 37 с. Д ворецкий Л.И . О собен ности л абораторн ой ди агности ки в ге­ ри атрии //К л и н и ч е с к а я л абораторн ая ди агн о сти ка. — 1998. — № 1. — С. 2 5 - 3 2 . 110 Нарушения м икробной флоры кишечника. Л азебн икЛ .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п и щ еварен ия у пожилых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Лазебник Л. Б., Каган Л.Г., Яковлев М.Ю . и др. А н ти би о ти к о -ассоц ии рован н ы й д и сби о з у л и ц пож илого и старческого возраста / / К линическая геронтология. — 2001. — № 9. — С. 8— 12. М ак Н елли П.Р. С екреты гастроэнтерологии /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. Осадчук М.А., Горемыкин В.И., Козлова И.В. Гастроэнтерология. 4.1. — С аратов: И зд-во С аратовского мед. у н -та, 1998. — 406 с. П ракти ческая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ск о 10 государственного м еди ц и н ско го ун иверситета и С ам арского о б ­ ластного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колоироктологии. — М.: М ед практи ка, 2001. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: М едиц и на, 1995. Хендерсен Д .М . П атоф и зи ологи я органов п ищ еварен ия. /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1997. 111 Проблема запора в гериатрии Лекция 8 ПРОБЛЕМА ЗАПОРА В ГЕРИАТРИИ Что м ож ет яр ко утеш ительны м нам послуж ить под старость лет? Н аверно, гордость, что в слабительном совсем нужды пока что нет. И. Губерман Цель л е к ц и и : сф о р м и р о в а т ь у сл уш ателей п р ед став л е­ н ие о п ато ген ети ч еск и х о со б е н н о с тях в о зн и к н о в е н и я зап о р а у п ож и лы х лю дей и в озм о ж н о стях д и а гн о с т и к и и л еч ен и я д а н н о й п атологи и. План 1. О пределение. 2. Э тиология и патогенез. 3. К ли н и ч еская картина. 4. Д и агн ости ка. 5. Л ечение. Запор (constipation) — это наруш ение ф ункц ии ки ш еч ­ ника, вы раж аю щ ееся в увеличении интервалов между ак та­ ми деф екац ии по сравнени ю с индивидуальной ф и зи о л о ги ­ 112 ческой норм ой или в систем атически недостаточном о п о ­ рожнении ки ш ечника. В качестве естественной частоты опорож нения ки ш ечника, как правило, указы вается от 3 д е­ фекаций в день до 3 д еф екац ий в неделю. Запор характеризуется сниж енной частотой д еф екац ий, малым количеством кала (менее 100 г в сутки), затрудненным актом деф екации (более чем в 25% случаев), повы ш енной тердостью и сухостью каловых масс (обы чно содерж ание поды в кале составляет 60—75%, а при возникновении зап о­ ра оно значительно уменьш ается), появлением ф рагм енти­ рованного «овечьего» кала, чувством неполного опорож не­ ния прям ой киш ки после деф екации. Если эти симптомы продолжаются более 6 недель, говорят о хроническом запоре. Этиология и патогенез. И з всей гастроэнтерологической патологии в пож илом и старческом возрасте на первом м ес­ те по частоте встречаемости находится запор. В возрастной группе старш е 60 лет запоры встречаю тся в 5 раз чащ е, чем н молодом и среднем возрасте. Запор может быть как сам о­ стоятельны м ф ункц иональн ы м расстройством , так и си м ­ птомом, сопровож даю щ им разны е заболевания, причем не только ж елудочно-киш ечного тракта. Выделяю т 4 группы ф акторов, способствую щ их ф орм ированию запора. 1-я группа — запор, связанный с механическими препятст­ виями продвижению каловых масс. В озникновение запоров у людей пож илого возраста все­ гда заставляет в первую очередь подозревать рак толстой киш ки, причем ее левых отделов. К рупны е полипы толстой киш ки, особенно левых ее отделов, такж е нередко способст­ вуют возни кн овен ию запоров у пациентов старш их возрас­ тных групп. У многих пож илых пациентов запор возникает в результате разрастания аденомы предстательной железы, ф ибромиом ы матки. П ож илые и старые ж ен щ и ны , перенес­ шие надвлагалищ ную ам путацию или эксти рпацию м атки, нередко страдают от упорных запоров из-за образования так назы ваемого «кармана» на месте отсутствующ его органа. В пож илом возрасте несколько чащ е, чем в молодом или среднем, появляется ректоцеле — вы пячивание передней 113 Гериатрическая гастроэнтерология стенки прямой ки ш ки во влагалищ е, что приводит к деф ор мации киш ки и затрудняет опорож нени е киш ечника. Запор может быть следствием реактивны х изм ен ен ий киш ечника у ж енщ ин с воспалительны м и заболеваниям и придатков. 2-я группа — запор вследствие скопления кала в расширен­ ных или удлиненных отрезках кишки. 4 М егаколон — увеличенная в разм ерах толстая киш ка. М егаколон может бы ть как при обретенны м , так и врож ден­ ным. У пожилых пац иентов м егаколон представляет собой, как правило, приобретенную патологию . Д лительны е упор­ ные запоры в течение многих лет способствую т ф орм и рова­ нию мегаколон. Д олихосигм а — удлиненная сигм овидная ки ш ка до 1,5 м и более может бы ть врож денной и приобретенной. В пож и­ лом и старческом возрасте она встречается в 2,2 раза чащ е, чем у л и ц молодого возраста. 3-я группа — запор, связанный с нарушением перистальти­ ки толстой кишки. П ож илые и стары е лю ди часто несбалан сированно пита­ ю тся, употребляю т в пищ у недостаточное количество ово­ щ ей и ф руктов. Развитию заболевания могут способствовать наличие тяж елой сом атической патологии, резко огран и ч и ­ ваю щ ей ф изическую активность, возм ож ность приобрете­ ния и п р и готовлени я пи щ и ; наличие психических р ас­ стройств (депрессии, сенильны е д ем ен ц и и ), сопровож даю ­ щ ихся недостаточны м приемом пищ и; со ц и ал ь н о -эк о н о м и ­ ческий статус (одинокое прож ивание, недостаток м атери­ альны х средств для адекватного пи тан ия); назначение на длительны й срок м еханически и хим ически щ адящ ей диеты в целях лечения некоторы х заболеваний органов пи щ еваре­ ния. Д лительное употребление продуктов с больш им содер­ ж анием дубильны х вещ еств (креп кий чай, какао, красное вино, черника) способствует во зни кн овен ию запоров. И м е­ ют значение свойства питьевой воды, иногда при перемене места жительства у здоровы х лю дей возникаю т запоры. Уча­ стие алим ентарны х ф акторов в развитии хронических зап о ­ ров многообразно: изм енение объема киш ечного содерж и- Проблема запора в гериатрии мого, изм ен ен ие состава киш ечной м икроф лоры , расстрой­ ство ж елудочно-киш ечного реф лекса. И звестно, что у пац иентов старш их возрастны х групп ш агностируется в среднем 5—7 хронических заболеваний одновременно. Н екоторы е из них приводят к во зн и кн ове­ нию гипер- или гипом оторной д иски незии толстой киш ки. Гак, характерно появление запоров на ф о н е заболеваний верхних отделов пищ еварительного тракта (гастриты , я зв е н ­ ная болезнь), гепатобилиарной системы (запоры при р азви ­ тии портальной гипертензии, ж елчекам енной болезни). З а­ поры являю тся частым проявлением заболеваний ки ш еч н и ­ ка (хронический ам ебиаз, сиф илис, туберкулез, эндом етриоз, хронический колит), а такж е нередко являю тся первым клиническим проявлением иш ем ического пораж ения к и ­ ш ечника. В озникновение запора в пож илом и старческом возрасте возм ож но на ф оне некоторы х эн докринн ы х заболе­ ваний, особенно часто запоры появляю тся у больны х сахар­ ным диабетом , гипотиреозом . Болезни П арки нсона, А льц­ геймера, хронические наруш ения м озгового кровообращ е­ ния, опухоли головного мозга вследствие пораж ения центра д еф е к а ц и и , как п р ави ло , соп р о во ж даю тся п о явл ен и ем упорных запоров. В пож илом и старческом возрасте причиной их в о зн и к ­ новения могут быть наруш ения водно-электролитного о б ­ мена, развивш иеся при сердечной, почечной недостаточно­ сти, холестазе. П оявление запоров возм ож но на ф оне гипокалием ии, гиперкальцием ии, гипо- и гиперм агнием ии. После приступа почечной колики обы чно наблюдаются упорны е запоры . В их возни кн овен ии участвуют реф лектор­ ные механизмы . Х ронический простатит у пожилых мужчин обы чно с о ­ провож дается реф лекторны м и запорам и. М ногие пож илы е пациенты постоянно при м ен яю т м е­ д икам ентозны е препараты по поводу различны х хрониче­ ских заболеваний. В озникновение запоров может сп р о воц и ­ ровать прием следую щ их л ек ар ств ен н ы х п р еп аратов (табл. 7). 115 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 7 Препараты Спазмолитики М -хол и ноблокаторы Механизм возникновения запора Сниж ение тонуса киш ечной мускулатуры Блокада нервных путей, регулирующих моторику Опиаты Повышение тонуса кишечных сфинктеров Блокаторы к&тьциевых каналов С ниж ение тонуса киш ечной мускулатуры Анестетики С ниж ение тонуса киш ечной мускулатуры Противоконвульсивные Блокада нервных путей, регулирующих моторику П сихотропные средства Торможение коркового и подкоркового центров дефекации Диуретики Гипокалиемия, ослабление контракгильных свойств гладкой мускулатуры; дегидратация, повы ш ение сухости каловых масс Препараты железа М еханизм формирования запоров при их применении неясен Частое применение слабительных Развитие лаксативной болезни И зм е н е н и е со став а к и ш е ч н о й м и к р о ф л о р ы всегда с о ­ п ровож дает за п о р и усугубляет его. И зм е н е н и я м в с о с т а ­ ве к и ш е ч н о й м и к р о ф л о р ы с п о с о б с т в у е т у м е н ь ш е н и е с возрастом вы р або тки п и щ ев ар и тел ь н ы х ф е р м е н то в , я в ­ л яю щ и х ся важ н ы м ф а к т о р о м , о б ес п е ч и в а ю щ и м с т аб и л ь ­ н о сть м и к р о ф л о р ы к и ш е ч н и к а , а такж е зам ед л ен и е его м о то р и ки . П ож илы е лю ди, чья проф есси он альн ая деятельность в течение многих л ет была связана с использованием соед и ­ нен ий свин ца, талия, ртути, ни ко ти н а, как правило, страда­ ют от запоров токсического происхож дения. С н и ж ен н ая ф и зи ч еская активн ость пож илы х лю дей, длительное пребы вание на строгом постельном реж им е, сни ж ение кровотока в малом тазу приводят к ослаблению мускулатуры передней брю ш ной стен ки , диаф рагм ы , тазо116 Проблема запора в гериатрии мою дна вследствие гипоксии и наруш ения репарации т к а ­ ней, что затрудняет опорож нени е киш ечника. По характеру двигательны х наруш ений ки ш ечника за­ пор может быть с преобладанием гипом оторики и гиперм огорики. Д и ф ф еренц ировать эти ф орм ы слож но, поскольку они могут переходить о дна в другую. В пож илом возрасте за ­ пор, как правило, им еет гипом оторны й характер. 4-я группа — запор, связанный с нарушением аноректаль­ ного транзита. В пож илом и старческом возрасте значительно чащ е, чем среди молодых ли ц , встречаю тся такие заболевания, как геморрой, трещ ины заднего прохода, перианальны е абсц ес­ сы, вы падение прям ой киш ки. Н аличие этих проблем с о ­ провождается задерж кой опорож нени я ки ш ечника по двум причинам. Во-первы х, сильны е боли во время д еф екации заставляю т пож илого человека подавлять позы вы , и посте­ пенно они исчезают. Во-вторых, характерен сильны й спазм анального сф инктера, м еханически препятствую щ ий вы хо­ ду каловых масс. Задерж ка стула из-за болей ведет к об разо­ ванию порочного круга, поскольку кал становится очень плотным и выход его ещ е больш е затрудняется. С ни ж ени е чувствительности аноректальной зоны в п о ­ жилом и старческом возрасте возникает и з-за атроф ической денервации анального сф инктера и пуборектальных мы ш ц, вследствие этого иногда и отсутствует позы в на деф екацию . К ак правило, у пож илого человека в ф орм ировании за ­ поров приним аю т участие не один, а несколько механизмов. Н аиболее важ ны е из них — прогрессирую щ ая слабость мы ш ц тазового дна, сниж ение чувствительности анального сф инктера, сниж ение м ы ш ечного тонуса и пропульсивной активности толстой киш ки. Для назначения адекватного л е ­ чения необходимо вы явление всех возм ож ны х причин раз­ вития запора у каждого больного. Клиническая картина. Больш инство пац иентов пож и л о­ го и старческого возраста, страдаю щ их запорам и, предъяв­ ляю т ж алобы на редкий стул (до 1—2 раз в неделю ) и затруд­ нен н ое опорож нени е киш ечника. О бы чно эти явления с о ­ 117 Гериатрическая гастроэнтерология провож даю тся диском ф ортом в ж ивоте (вздутием, урчани ем, чувством пер еп о л н ен и я), возм ож ны тош н ота, отрыжка воздухом, неп риятн ы й вкус во рту. У некоторы х больных наблю дается так назы ваем ы й запорн ы й понос, когда при дли тельн ой задерж ке опор о ж н ен и я ки ш еч н и ка происходи! разж иж ение кала слизью , образую щ ейся вследствие раздра­ ж ен ия стен ки ки ш ки. Т ягостны м сим птом ом является взду­ тие ж ивота (м етеоризм ), которое обусловлено медленным продвиж ением кала по толстой ки ш ке и повы ш енны м об­ разовани ем газа в результате деятельности бактерий в к и ­ ш ечнике. Вздутие ж ивота, пом им о собственн о киш ечных сим птом ов, может сопровож даться реф лекторн ы м и реак­ циям и других органов: болям и в сердце, сердцебиением и др. И ногда больны х б есп окоит боль, как правило, в левой подвздош ной области, ум еньш аю щ аяся после отхождения стула и газов. Но д еф екац и я не пр и н о си т чувства полного о п орож н ен и я ки ш еч н и ка. Х арактерны такж е ж алобы на слабость, разбитость, сн и ж енное настроение. Беседуя с та­ ким пациентом , врач отм ечает подавленное настроение, о б ­ щую нервозность, м нительность, раздраж ительность, часто «уход» в болезнь. П ри осм отре обращ аю т на себя вним ание облож енны й язы к, н еп риятн ы й запах изо рта, вздутие ж и ­ вота. При пальпац ии часто определяю тся р асш и ренны е и спастически сокр ащ ен н ы е участки толстой ки ш к и , в к о ­ торы х иногда м ож но определить плотноваты е каловы е м ас­ сы. Н ередко отм ечается б олезн енность в сигм овидной к и ш ­ ке (см. схему). Диагностика. Задачами диагностического поиска я в л я ­ ются в первую очередь исклю чение опухолевой, воспали­ тельной природы заболевания, своеврем енное вы явление эн д о к р и н н о й , п си хиатри ческой п атологи и , о пред елен ие м егаколон и мегаректум. Лечение начинаю т с нем ед и кам ен тозн ы х методов. Э то, преж де всего, создан ие у п ац иента п о зи ти вн о го настроя на л ечен и е. О собен но больш ое знач ен и е в лечен и и им еет к о р ­ р екц и я п и тан и я. Реж им п и тан и я требует 5—6 -разового п ри ем а пищ и и огр ан и ч ен и я объема еды на ночь. Важно не 118 I Проблема запора в гериатрии С хем а. Основные звенья патогенеза запора у пожилых людей делать больш их переры вов между отдельны м и приемам и иищи. В лечении больных с запорам и, как гипо-, так и гиперм оторны м и, важное значение придается повы ш енном у со ­ держ анию в рационе продуктов, богатых пищ евы м и волок­ нами, или клетчаткой. П ри гипом оторной д иски незии толстой киш ки можно назначить электроф орез с кальцием , прозерином , ультраф и­ олетовое облучение ж ивота (с осторож ностью , поскольку в старости повы ш ена чувствительность к ультраф иолетово­ му облучению ), ф арадизац ию ж ивота, восходящ ий душ. П рим еняю т также иглореф лексотерапию , лазерную акупун­ ктуру с учетом м оторики толстой киш ки. П рим енен ие прокинетиков возм ож но при гипом отор­ ной ди ски н ези и толстой ки ш ки, хотя в больш ей степени они оказы ваю т влияние на верхние отделы пищ еваритель­ ной систем ы . Н есколько больш им воздействием на толстую кишку, по сравнению с другими прокинетикам и обладает цизаприд. 119 Гериатрическая гастроэнтерология -II При отсутствии противоп оказани й к назначению ж елче­ гонны х (ж елчекам енная болезнь) препаратов возм ож но ис­ пользование таких средств, поскольку ж елчны е кислоты стимулирую т перистальтику толстой киш ки. П ер еч и сл ен н ы е м ер о п р и я ти я не всегда эф ф екти вн ы у пож илы х п а ц и е н то в , так к а к не м огут бы ть реализованы в п олн ой мере и з-за возраста и р азл и ч н ы х заб олеван ий. П оэтом у при л е ч е н и и больн ы х по ж и л о го и старческого возраста о п р а в д а н н о более ш и р о к о е и сп о л ь зо в ан и е сл а ­ б ительн ы х средств, чем в группе п ац и ен то в м олодого или средн его возраста. У н ек о то р ы х групп пож илы х п а ц и е н ­ тов нед о п у сти м о п о в ы ш ен и е в н у тр и б р ю ш н о го д авл ен и я при н ату ж и в ан и и (и н ф а р к т м и о к а р д а , тяж ел ая а р т е р и ­ ал ьн ая г и п е р т о н и я , а н е в р и зм ы , в е н о зн ы е т р о м б о зы , р е ­ т и н о п а т и я , гр ы ж и , р е к т а л ь н ы е т р е щ и н ы , гем о р р о й и други и п атал о ги и ); и м , б езу сл о в н о , п о к азан ы с л а б и ­ тельн ы е. С л аб и тел ьн ы е н азн а ч а ю т такж е при л е к а р с т в е н ­ ных зап о р ах , когда п р еп ар аты , в ы зы ваю щ и е за п о р , не могут бы ть о тм ен ен ы (о п и аты при х р о н и ч еско й боли у о н к о л о ги ч е с к и х б о льн ы х , а н т и д е п р е с с а н т ы , а н т и п ар к и н с о н и ч е с к и е ср ед ств а). К о р о тк и е курсы сл аби тел ьн ы х реком ендую тся в п ре- и п о сто п ер ац и о н н о м периоде и при по д го то вке к и с с л е д о в а н и я м к и ш е ч н и к а . О ст ал ь ­ ны м к атего р и ям б ольн ы х сл аб и тел ь н ы е п о к азан ы л и ш ь п р и н е э ф ф е к т и в н о с т и н е м е д и к а м е н т о з н ы х м ето д о в , и при этом вы бор сл аб и тел ь н о го п р еп ар ата д о лж ен бы ть т щ ател ьн о о б о сн о в а н . В соответствии с механизм ом действия слабительны е препараты м ож но разделить на 3 группы: • вы зы ваю щ ие хим и ческо е разд р аж ен и е р ец еп торов слизистой ки ш ечника; • увеличиваю щ ие объем содерж им ого киш ечника; • способствую щ ие разм ягчению каловы х масс. Слабительные препараты, содержащие антрахинон. Э ф ­ ф ек т их д ей ств и я н аступает п р и м ер н о через 8— 10 ч. П ри приеме внутрь экстрактов из этих растений в тонкой ки ш ке вы свобож даю тся активны е производны е антрахино- 120 Проблема запора в гериатрии Ii.i, которые стимулирую т перистальтику толстой ки ш ки , ингибируют всасы вание в ней воды. И ногда при использовании препаратов этой группы р аз­ им вается сл и ш ком в ы раж ен н ое сл аб и тел ьн о е д ей стви е и возникает спастическая боль в животе. М ноголетнее п р и ­ менение антрахиновы х слабительны х способствует развиI ию м еланоза толстой ки ш ки , на ф оне которого рак толстой кишки возникает чащ е, чем на ф оне норм альной слизистой. У пожилых пациентов, приним аю щ их сердечны е гликозиды, возм ож но увеличение их эф ф екта при одноврем енном назначении с препаратами антрахинонового ряда. Слабительные препараты, содержащие дифенолы. К ним относятся бисакодил и ф енолф талеин. При использовании Оисакодила (дульколакс, лаксакодил) в виде свечей послаб­ ляю щ ий эф ф ект наступает в течение часа, а после приема внутрь (по 0,005; 1—3 драж е перед сном ) — через несколько часов. Возможно назначение на короткий срок м естноразд­ ражаю щ их средств в свечах для стим уляции тонуса ан ал ьн о ­ го сф и н ктера и улучш ения деф екац ии. К препаратам раздра­ ж аю щ его действия на толстую киш ку относится касторовое масло, натрия пикосульф ат (гутталакс, лаксигал). Препараты, увеличивающ ие объем кишечного содержимо­ го. Для ликвидац ии запоров иногда достаточно обогатить рацион продуктами, богатыми клетчаткой. Н о если с этой целью приходится при ним ать их в больш ом количестве, то возм ож но усиление диспептических расстройств (м етео­ ризм, боль в животе). В этих случаях целесообразно п ри м е­ нять лекарственны е средства, содерж ащ ие балластны е ве­ щ ества, — их пациенты переносят лучш е. Д ействие наступа­ ет в течение 12—24 ч после приема. И спользую т м и крокри ­ сталлическую целлю лозу по 1 г, агар-агар по 4 г, лам инари д (внутрь по 1/2— 1 ч. лож ке гранул 1—2 раза в день после еды ), льн ян ое семя, препараты из сем ян подорож ника (мукоф альк, по 1 ч. лож ке гранулата — 5 г, растворив в стакане воды, от 2 до 6 раз в день). Л актулоза (дю ф алак, порталак, норм азе) — син тетиче­ ски й неадсорбируемы й дисахарид, состоящ ий из лактозы 121 Гериатрическая гастроэнтерология и ф руктозы , которы й не гидролизуется в тонкой киш ке и по­ ступает в толстую в неизм ененном виде. Здесь препарат д ей ­ ствует на флору, увеличивает количество лактобактерий, под влиянием которы х лактулоза расщ епляется, образуя мо­ лочную кислоту. Вследствие этого повы ш ается кислотность в просвете ки ш ки, что раздраж ает рецепторы и стимулирует ее моторику. Кроме того, молочная кислота способна связы вать ионы ам м ония, увеличивая их диф ф узию из кровотока в просвет киш ки и ум еньш ая их абсорбцию , что приводит к вы ведению ам м ония из организм а. Л актулоза уменьш ает количество азотсодерж ащ их токсических вещ еств в киш ечнике, образую щ ихся под влиянием патологической м икрофлоры . Лактулозу прим еняю т в суточной дозе при запоре от 15 до 60 мл. К онечны м и продуктами м етаболизм а лактулозы являю тся летучие ж ирны е кислоты , которы е, пом имо гипохолестеринем ического, гиполипидем ического, антип роли ф еративного действия, оказы ваю т и осм отическое, причем осм о ти ч еск и е п р оц ессы в толстой ки ш к е пр о явл яю тся в м еньш ей степ ени, чем в тонкой . С екрец ия ж идкости в просвет киш ки ниж е, поэтом у послабляю щ ий эф ф ект л а к ­ тулозы мягче, чем у солевы х слабительны х, хотя развивается такж е быстро. П еречисленны е свойства позволяю т считать этот препарат предпочтительны м слабительны м средством для пациентов старш их возрастны х групп. М акроголь (ф орлакс) — вы соком олекулярное вещ ество полим ерной природы , способное связы вать и удерживать воду. О но относится к гидроф ильны м коллоидам и оказы ва­ ет ум еренно вы раж енное осм отическое действие. Благодаря этому увеличивается объем киш ечного содерж имого. С л а­ бительное действие наступает через 24—48 ч после приема. П рим еняю т по 1 (10 мг) пакетику 2 раза в день, растворяя порош ок в стакане воды. Н едостаток этого препарата закл ю ­ чается в том , что стойки й слабительны й эф ф ек т при его уп о­ треблении появляется только после 10 дней его приема. П о ­ этому, назначая ф орлакс, в первые несколько дней о дновре­ м енно с ним нуж но использовать другие слабительны е сред­ ства (обладаю щ ие раздраж аю щ им действием на слизистую 122 I Проблема запора в гериатрии голстой ки ш ки). П осле достиж ения эф ф екта дозу препарата можно ум еньш ить до 1 пакети ка в д е н ь (утром). Э ф ф екти в­ е н ф орлакса вы ш е, чем у лактулозы . Его м ож но назн аII ОС! чить для длительного использования. У некоторы х п ац и ен ­ т а с вы раж енной гипотонией ки ш ки эти препараты неэф J I ■ ] фективны. Препараты, размягчающие каловые массы. К ним о тн о ­ сятся ж и дкий параф и н , вазелиновое м асло, м индальное масло. Эти препараты вследствие ни зкой эф ф ективности и настоящ ее время практически не прим еняю тся в кл и н и ч е­ I ' 1 1 ской практике. П репараты этой группы сниж аю т всасы вание ж и рорас­ творимых витам инов (A, D, Е, К ), при длительном приеме способствую т развитию токсического гепатита, анального зуда, л ипи дн ы х пн евм он ий (при прием е вазелинового масла в лежачем полож ении), а такж е недерж ания кала. Указанные д о сто и н ств а и нед остатки разны х групп сл аби тельны х и оц ен ка всех ф акторов развития запора у каж дого больного с учетом пож илого возраста и сопутствую щ их заболеваний позволяю т выбрать оптим альны й слабительны й препарат. Таким образом, проблем а запора в гериатрической гаст­ роэнтерологии является одной из наиболее распространен­ ных, реш ение ее требует учета возрастны х особенностей ф орм ирования патологии. I 1 Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн ости ка болезней о р га­ нов п ищ евар ен и я. — М.: М едиц и на, 1984. Белоусова Е. Зап о р в пож илом возрасте //В р а ч . — 2002. — № 5. - С. 2 - 4 . Валенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — JI.: М еди ­ ц и н а, 1987. — 240 с. Герман С.В. К онсервативное лечение ди вертикулярн ой бо л ез­ ни толстой к и ш ки у л и ц п ож илого и старческого возраста / / К л и ­ ни ч еская геронтология. — 1996. — № 1. — С. 49—52. 123 Гериатрическая гастроэнтерология Гребенев А.Л., М ягкова Л.П . Б олезни к и ш ечн и к а (современны е д ости ж ени я в ди агности ке и терап ии ). — М.: М едицина, 1994. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и лечен и е х р он иче­ ских болезней органов п ищ еварен ия. — М.: М едицина, 1990. И збран ны е лек ц и и по гастроэнтерологии /П о д ред. В. Т. Иваш кина, А.А. Ш ептулина. — М.: М Е Д пресе, 2001. — 88 с. Лазебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов пищ еварения у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. М ак Нелли П.Р. С екреты гастроэнтерологии /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. Мелентьев А.С., Гасилин В.Г., Гусев Е.И. и др. Гериатрические асп екты внутренних болезней. — М ., 1995. — 259 с. М инушкин О.Н. О слож н ени я ф ар м ако тер ап и и запоров //Р ус­ ск и й мед. ж урн. — 2003. — Т.5. — № 2. Ногаллер А.М . Х р о н и ческ и е колиты и д и с к и н е зи и толстой киш ки . — Таш кент, 1989. Осадчук М .А., Горемыкин В.И., Козлова И.В. Г астроэнтерология. 4 .1 . — Саратов: И зд-во С аратовского мед. ун -та, 1998. — 406 с. П рактическая гериатрия: Рук. для врачей / Под ред. С ам ар ск о ­ го государственного м едиц и нского ун иверситета и С ам арского о б ­ ластного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Ривкин В.Л. Зап ор у пож илы х лю дей //К л и н и ч е с к а я геронто­ логи я. - 2002. - Т.8. - № 12. - С. 3 6 - 3 9 . Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.И. Руководство по колоп роктологии. — М.: М едпракти ка, 2001. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: М едиц и на, 1995. С п равочн и к по ди агности ке и л ечен и ю заболеван ий у п о ж и ­ лы х /П о д ред. Л .И . Дворецкого, Л .Б. Лазебника. — М.: Н овая волна, 2000. - 543 с. Фролькис А.В. Ф ун к ц и о н ал ьн ы е заб олеван ия ж елу д о ч н о -к и ­ ш ечного тракта. — М.: М едиц и на, 1991. D iarrhoea and constipation in geriatric practice. — Ed. Ratnaike R .N . — Cam bridge Universiti press, 1999. 124 Лекция 9 СИНДРОМ ДИАРЕИ В ПРАКТИКЕ ГЕРИАТРА П рокляты й ЖИВОТ, п р и н о сящ и й человеку сам ы е больш ие страдания. Гомер, Одиссея, XV. 344 Цель л е к ц и и : представить слуш ателям со врем енн ы е д а н ­ ные об этиологии и патогенезе си ндром а д и ар еи , возм ож ностях его терапии у пож илы х п ациентов. План 1. О пределение. 2. Э тиология и патогенез. 3. К лин ическая картина. 4. Д и агн ости ка. 5. Л ечение. Д иарея (греч. Dia — движ ение сквозь, rrhoia — истече­ ние) — учащ енная д еф екац ия, свы ш е 3 раз в сутки и /и л и увеличение суточной массы кала более 200 г, при которой кал имеет жидкую консистенцию (содерж ание воды более 8 5 -9 5 % ). 125 Гериатрическая гастроэнтерология Этиология и патогенез. В ки ш еч н и к еж едневно поступает прим ерно 9 л ж идкости, из них 2 л пищ и. В киш ечнике ж и д ­ кость всасы вается со скоростью 2—3 м л /м и н , или 5—6 л /cyi 100— 150 мл ж идкости еж едневно вы деляется с калом. Д и а ­ рея может возникнуть, если: — количество поступаю щ ей в ки ш еч н и к жидкости пре­ выш ает ее всасы вательную способность; — ж идкость поступает в просвет ки ш ки слиш ком бы ст­ ро (более 6 м л /м и н ); — наруш ены процессы всасы вания в киш ечнике. Различаю т четыре вида диареи: секреторную , гиперосмолярную , гиперкинетическую , экссудативную . Секреторная диарея возникает вследствие усиления се к ­ реции в просвет киш ки натрия и воды. Такая ситуация воз­ мож на в следую щ их случаях: — воздействие на слизистую оболочку киш ки б актери ­ альны х и вирусных токсинов; — наличие горм онально активны х опухолей (випомы , гастрином ы ); — длительны й прием слабительны х группы антрахинонов; — появление в просвете толстой ки ш ки желчных кислот (после резекции подвздош ной ки ш к и , холецистэкто­ м ии) или ж ирны х кислот (дисбактериоз ки ш ечника); — воздействие на ки ш еч н и к хим иотерапевтических п ре­ паратов. Гиперосмолярная диарея возникает при синдром е нару­ ш енного всасы вания: невсосавш иеся вещ ества повы ш аю т осм олярность киш ечного содерж им ого и препятствую т вса­ сы ванию воды. Такой механизм во зни кн овен ия диареи на­ блю дается, наприм ер, при лактазодеф иц итной энтеропатии. Гиперосмолярная диарея возникает и при использовании солевы х слабительны х, сорбитола, антацидов, содерж ащ их магний. Гиперкинет ическая диарея п о является при н аруш ен и и нервн о й регуляции д еятел ьн о сти ки ш еч н и к а и п о в ы ш е ­ ни и его п ер и стальти ческой а кти в н о сти , что возм ож н о при С индром диареи в практике гериатра развитии си н др о м а р азд р аж ен н о й толстой ки ш к и , ти реом ж сикоза. Экссудативная диарея возникает вследствие вы деления н просвет киш ки воспалительного экссудата (белок, слизь, I ровь). Д анны й вариант диареи возможет в следую щ их слу­ чаях: — острые киш ечны е ин ф екции ; — воспалительны е заболевания толстой киш ки (н есп е­ ци ф и чески й язвенны й колит, болезнь К рона); — туберкулез киш ечника; — иш ем ический колит; — злокачественны е опухоли. Клиническая картина. П оявление острой диареи требует в первую очередь исклю чения ее ин ф екц и о н н о го происхож ­ дения. Х ронической диарею считаю т при ее продолж ении на протяж ении более 3 недель, нередко м есяцев и лет; она чаще всего имеет неи нф екци онную природу. В озникновение диареи возм ож но как при пораж ении гонкой, так и толстой киш ки. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн о-д и агн о­ стические признаки поносов в зависим ости от л окализац ии пораж ения киш ечника представлены в таблице 8. Таблица 8 Дифференциальная диагностика тонко- и толстокишечных поносов Энтеральный понос Понос вследствие поражения толстой кишки 1—3 раза в день 3— 10 раз в ден ь увеличен небольш ой водянистая, пенистая каш ицеобразная, со слизью Лейкоциты нет часто Похудание выражено редко Признак Частота стула Объем К онсистенция Дегидратация возможна редко Боль в животе в верхней половине, в околопупочной области в нижних отделах живота нет часто Тенезмы 127 Гериатрическая гастроэнтерология Различаю т диарею ф ункциональную и органическую . В пож илом и старческом возрасте, как правило, встречается диарея органического происхож дения. Д ля нее характерно появление поноса в лю бое время суток, тогда как для ф у н к ­ ц и ональной — только в утренние часы. Часто понос сопровож дается абдом инальны м болевым синдром ом . Л окали зация боли может ориен ти ровочно ука­ зать на локализац ию пораж ения органов брю ш ной полости (табл. 9). Важно вы яснить у больного наличие, характер, количе­ ство патологических примесей в каловых массах. Так, п ри ­ сутствие крови в испраж нениях характерно для некоторых киш ечны х ин ф екций (ш игеллез), воспалительных заболева­ ний толстой киш ки (неспециф ический язвенны й колит и бо­ лезнь К рона), дивертикулита, иш ем ического колита, злока­ чественных опухолей киш ечника. Н аличие больш ого кол и ­ чества слизи в каловых массах встречается при ворсинчатой аденоме толстой ки ш ки, воспалительны х заболеваниях, не­ сколько реже — при синдром е раздраж енной толстой киш ки. Часто пациенты обращ аю т вним ание врача на присутствие в стуле непереваренны х остатков пищ и. О днако этот ф акт является лиш ь свидетельством ускоренного транзита ки ш еч­ ного содерж имого по киш ечной трубке и не играет сущ ест­ венной д иф ф еренц иально-диагностической роли. Таблица 9 Боль при диарее Локализация боли В околопупочной области Пораженный орган Тонкая кишка В правой подвздош ной области Терминальный отдел подвздош ной кишки и слепая кишка В левой подвздош ной области Сигмовидная кишка Внизу живота, иррадиируюшая в крестец, усиливающаяся после дефекации Опоясывающая или в эпигастральной области 12В Прямая кишка Поджелудочная железа С индром диареи в практике гериатра Собирая анам нез у пациента с диареей, необходимо выm пить наличие у него некоторы х дополнительны х си м п то ­ мов. Л ихорадка, сопровож даю щ ая диарею , встречается при кишечных ин ф екциях, воспалительны х заболеваниях то л ­ п о й ки ш ки, дивертикулите, злокачественны х опухолях. Гиш -рпигментация кож и в сочетании с тенденцией к артериильной гипотонии и упорны м и поносам и являю тся проявк-ниями хронической надпочечниковой недостаточности; эпизоды гиперем ии ли ц а встречаются при карциноидном i индроме. Д иарея в сочетании с систем ностью пораж ения (артрит, иридоциклит, узловатая эритем а, первичны й склерозирую щ ий холангит) характерна для хронических воспанительных заболеваний толстой киш ки. Д иарея у больного с часто рецидивирую щ ей язвенной болезнью может быть проявлением синдром а Золлингера—Э ллисона. С ниж ение массы тела при диарее возм ож но, если у пациента имею тся синдром м альабсорбции, хронические воспалительны е за­ болевания толстой киш ки или ее рак. О билие ф у н кц и он ал ь­ ных ж алоб, вспы льчивость, лабильность настроения харак­ терны для синдром а раздраж енной толстой киш ки. Частое сочетание поносов с вазом оторны м рин итом , отеком К ви н ­ ке, крапивницей позволяет считать диарею у пациента э к в и ­ валентом аллергической реакции. П онос у пациента с м н о ­ голетним сахарны м диабетом в анам незе, вероятнее всего, является проявлением диабетической энтеропатии. Тубер­ кулез легких в анам незе у пациента с поносам и заставляет исклю чать туберкулез киш ечника. Д лительны е нагноительные заболевания позволяю т думать об ам илоидозе с пораж е­ нием киш ечника. Н аличие наследственной предрасполо­ ж енности к поносам встречается при хронических воспали­ тельны х заболеваниях толстой киш ки. П ри расспросе боль­ ного такж е важно вы яснить характер питания пациента: употребление больш ого количества растительной клетчат­ ки, пива, коф е, злоупотребление алкоголем . В ы яснить н а­ личие лучевой терапии в анам незе, ин токсикац ий ртутью, м ы ш ьяком при хим иотерапии, оперативны х вмеш ательств (резекция желудка, киш ечника, ваготом ия, холецистэкто­ 129 Гериатрическая гастроэнтерология мия). О бязательно уточнить, какие лекарственны е препара ты употребляет пациент, поскольку м ногие из них при дли тельном при м ен ении способствую т развитию диареи. Это слабительны е, висм утсодерж ащ ие антациды , урсо- и хенодезоксихолевы е кислоты , антибактериальны е средства, ти реоидны е горм оны , пероральны е сахаросниж аю щ ие препа раты, цитостатики, препараты железа, антидепрессанты , ан тиаритм ические препараты , ингибиторы А П Ф , гипохолестеринем ические средства. Общ ее состояние пациента с диареей в зависимости oi ее причины может варьироваться от удовлетворительного при синдром е раздраж енной толстой ки ш ки до крайне т я ­ ж елого при синдром е мальабсорбции. П альпация ж ивота позволяет вы явить ряд симптомов, пом огаю щ их в постановке правильного диагноза. В ы раж ен­ ны й метеоризм у больного с поносам и часто встречается при синдром е м альабсорбции. С п азм и р о ван н ая, болезненная сигм а может появиться при дивертикулите, дизентерии, синдром е раздраж енной толстой ки ш ки. Воспалительны й инф ильтрат в правой подвздош ной области иногда опреде­ ляется при болезни К рона, туберкулезе. Л окальная болез­ нен ность в проекции поджелудочной железы позволяет ду­ мать о пораж ении подж елудочной ж елезы , обнаруж ение бугристого образования в брю ш ной полости — о наличии опухоли. Диагностика. Л абораторны е исследования в ряде случаев позволяю т получить ценную ин ф орм аци ю о заболевании пациента. Выявление анем ии у пациента с диареей возм ож но при раке, хронических воспалительны х заболеваниях толстой к и ш к и , синдром е м альабсорбции. В ы раж енны й тром боци тоз является косвенны м признаком наличия о н к ол оги че­ ского заболевания у больного с диареей. Л ейкоцитоз в о б ­ щ ем анализе крови встречается при хронических воспали­ тельных заболеваниях толстой ки ш ки , бактериальны х к и ­ ш ечных ин ф екциях. Л ей ко п ен и я, как правило, является проявлением вирусной ин ф екц и и киш ечника. Э о зи н о ф и - I С индром диареи в практике гериатра hi m у больного с диареей возм ож на при эо зи ноф ильном гаiзр о эн т е р и т е , п ар ази тар н о й и н в ази и . Гип опротеинем ия м биохим ическом анализе крови характерна для синдром а чильабсорбции, экссудативной эн тер о п ати и , повы ш ение острофазовы х белков — для болезни К рона. О пределенную ин ф орм аци ю может дать визуальный о с ­ мотр кала при диарее. Если его суточная масса превы ш ает S00 г, но при голодании она ум еньш ается, то это является при знаком гипер о см о л яр н о й д иареи (си н д р о м а м альаб ­ сорбции). Отсутствие ум еньш ения суточной массы кала при голодании свидетельствует о секреторном характере диареи. Черный цвет каловы х масс у больного с синдром ом диареи появляется либо при кровотечении из верхних отделов ж е­ лудочно-киш ечного тракта, либо при употреблении висмут­ содерж ащ их препаратов. Зеленовато-черны й цвет каловых масс бы вает у пациентов, приним аю щ их пероральны е п ре­ параты железа. Ж идкий стул зеленого цвета появляется при вы соком содерж ании в нем билирубина и биливердина, что встречается при усилении перистальтики. К аж дому п ац иенту с диареей следует об язател ьн о н а ­ значать копрограмм у. Ч асто при м и к р о ск о п и ч еск о м и с­ следован и и каловы х масс м ож но об наруж ить в них м ы ­ ш ечны е волокн а (креаторею ). У здорового человека о н и не им ею т п оп ереч н ой и сч ер чен н о сти , так к ак о на исчезает под д ей стви ем п и щ евари тельн ы х ф ер м ен то в, хотя не и сч е­ зает при кул и н ар н о й обработке м яса. У п ац и ен та с ф е р ­ м ен тати вн о й недо стато чн о стью подж елудочной ж елезы в кале определяю тся п о терявш и е и сч ер чен н о сть м ы ш еч ­ ны е волокн а. Н аличие крахм ала (ам и л о р еи ) в кале я в л я е т ­ ся свидетельством н аруш ения т о н к о к и ш е ч н о го п и щ евар е­ ни я. О б наруж ение со еди н и тел ьн о й тк ан и в каловы х м ас­ сах указы вает на н аруш ение ж елудочного п и щ еварен и я. Н ей трал ьн ы й ж ир (стеаторея) в кале п о явл яется при н ед о ­ статке в нем л и п азы . У здорового человека вы деляется с кал овы м и м ассам и не более 7 г/су т н ей тр ал ьн о го ж ира. П ревы ш ен и е этого коли чества в два раза свидетельствует о серьезн ой в н еш н есекр ето р н о й н едостаточн ости подж е- 131 Гериатрическая гастроэнтерология С индром диареи в практике гериатра лудочной ж елезы . Н аличие ж и рны х ки сло т в каловы х м ас­ сах возн и кает при н едостатке в просвете ки ш ки желчи Больш ое коли чество ки ш еч н о го эп и тел и я в кале встреча­п ется при колитах. И м еет зн ач ен и е и о п р ед ел ен и е pH кал о­ вых м асс. У здоровы х лю дей pH кала 6 —8. Если о п р ед ел я ­ ется pH м еньш е 6 (сдви г в кислую сто р о н у ), то наруш ено перевари ван и е углеводов. В ряде случаев ли ш ь эн доскопическое исследование к и ­ ш ечника позволяет вы яснить причину диареи. Заболеваний, сопровож даю щ ихся синдром ом диареи, в настоящ ее время известно несколько десятков. Встречаю ­ щ иеся из них наиболее часто представлены в таблице 10. У пациентов пож илого и старческого возраста с си н д р о ­ мом диареи могут встретиться лю бы е перечисленны е забо­ левания, но чащ е, чем в других возрастных группах, у них в качестве причин его появления выступаю т эк зокри н н ая недостаточность подж елудочной железы, постгастрорезекционны е синдром ы , заболевания гепатобилиарной систе­ мы, ам илоидоз ки ш ечника, радиационное и хим иотерапевгическое его пораж ение, дивертикулез ки ш ечника, иш ем и­ ческие пораж ения киш ечника, туберкулез ки ш ечника, э н ­ докринная патология. П рин цип ы лечения острой диареи. • Зам ещ ение жидкости и солей, если масса ф екалий с о ­ ставляет более 500 г в сутки (оральны е глю козосоле­ вые растворы). • А нтибиотики, только если имею тся лихорадка, и н ток­ си кац и я, примесь крови в ф екалиях, а такж е во всех случаях затяж ной (более 3 недель) диареи. П репарата­ ми выбора являю тся: при бактериальной диарее ф торхинолоны , при амебиазе — м етронидазол, при гельминтозах — антигельм интны е препараты . • О пиаты (д иф ен оксилат с атропином , кодеин, лоперамид) можно назначать только при неи н ф екц и он н ой диарее. О ни оказы ваю т антиперистальтическое д ей ст­ вие, повы ш аю т давление в анальном сф инктере. • А дсорбирую щ ие агенты (препараты висмута, диосм ектита, препараты из сем ян подорож ника). П рин цип ы лечения хронической диареи. Во всех случаях хронической диареи необходимо л еч е­ ние основн ого заболевания. При недостаточной эф ф ек ти в­ ности его лечения мож но использовать дополнительны е возм ож ности лечения хронической диареи (табл. 11). Таким образом, причины развития синдром а диареи в ге­ риатрической практике м ногообразны; диарея у пожилых больных, как правило, носит хронический характер; ф у н к­ циональная диарея встречается крайне редко. Возрастные особенности ф орм ирования ее синдром а необходимо учиты­ вать при обследовании и лечении пожилых пациентов. Таблица 10 Заболевания, сопровождающиеся синдромом диареи Инфекционной природы Сальмонеллез Пищевые токсикоинф екции Неинфекционной природы Тромбоз мезентериальных сосудов Острая инвагинация кишечника Эш ерихиоз Дивертикулярная болезнь кишечника И ерсиниоз Опухоли кишечника и подж елудочной железы Ротавирусная инфекция Аденовирусная инфекция Энтеровирусная инфекция Дизентерия Амебная дизентерия Балантидиаз Инфаркт миокарда А милоидоз кишечника Постгастрорезекционные и постхолецистэктомические расстройства Радиационные и химиотерапевтические поражения кишечника Эндокринны е заболевания Хронические воспалительные заболевания толстой кишки Лямблиоз Лактозодефицитная энтеропатия Туберкулез П рим енение некоторых лекарственных препаратов Паразитарная инвазия 132 Функциональные расстройства 133 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица И Препараты, используемые для лечения хронической диареи Препарат НП ВС Глкжокортикоиды Механизм действия Подавление синтеза простагландинов Повышение активности N a -K -АТФ-азы Никотиновая кислота И нгибирование аденилатциклазы К лонидин,литий Повышение всасывания NaCl Соматостатин С ниж ение секреции воды и ионов Бромокриптин П овышение всасывания и ингибирование секреции Кромогликат П одаазение высвобождения медиаторов аллергических реакций Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а болезней о р га­ нов п ищ еварен ия. — М.: М едицина, 1984. Валенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. Д.: М еди­ ц ин а, 1987. — 240 с. Гребенев А.Л., М ягкова Л .П . Б олезни к и ш ечн и к а (соврем енны е дости ж ени я в ди агности ке и терап ии ). — М.: М едицина, 1994. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и л ечен и е х р он иче­ ских болезней органов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1990. Дворецкий Л.И . О собен ности лабораторн ой ди агности ки в ге­ р и атрии //К л и н и ч е с к а я л абораторн ая ди агн о сти ка. — 1998. — № 1. — С. 2 5 -3 2 . Злат кина А. Р. Л ечен ие хронических болезней органов п и щ ева­ рен ия. — М.: М едиц и на, 1994. — 336 с. И збранны е л ек ц и и по гастроэнтерологии /П о д ред. В. Т. И ваш ­ кина, А.А. Шептулина. — М.: М Е Д пресс, 2001. — 88 с. Лазебник Л. Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Лапин А. Л абораторн ая ди агн о сти ка в гериатрии //Л а б о р а т о р ­ ная м едицина. — 2004. — № 6. 134 С индром диареи в практике гериатра М ак Нелли П.Р. С екреты гастроэн терологи и /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. Осадчук М.Л., Горемыкин В.И., Кохю ва И.В. Гастроэнтерология. 4.1. — С аратов: И зд-во С аратовского мед. у н -та, 1998. — 406 с. Ривкин B.JI., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: М едпракти ка, 2001. Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. — М.: М едиц и на, 1995. Соколов Л. К., М инушкин О. Н., Саврасов В .Н ., Терновой O.K. К л и ­ н ико-и н струм ен тал ьн ая д и агн о сти к а болезн ей органов п и щ еваре­ ния. — М.: М едицина, 1989. Фролькис А.В. Ф ун к ц и о н ал ьн ы е заболеван ия ж елу д о чн о -к и ­ ш ечного тракта. — М.: М едиц и на, 1991. Ф ролькис А.В. Э н тер ал ьн ая недостаточн ость. — М.: Н аука, 1989. Хегглин Р. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а внутренних болез­ ней. — М ., 1993. — 794 с. D iarrhoea and constipation in geriatric practice. — Ed. Ratnaike R.N. — C am bridge Universiti press, 1999. 135 Лекция 10 НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ И м ен н о отсутствие ж алоб паци ен та часто свидетельствует о серьезности болезни. Кобо Абэ Цель л е к ц и и : сф орм и ровать у слуш ателей представление о м еханизмах развития н едерж ания кала у пож илы х и методах уст­ ран ен и я этой проблемы . План 1. О пределение. 2. Э пидем иология. 3. Э тиология. 4. Д и агн ости ка. 5. Л ечение. Д о настоящего времени отсутствует точное определение то­ го, что считать недержанием кала. Нет четкого определения, ка­ кая частота эпизодов недержания является заболеванием: один раз в месяц, или в неделю, или несколько раз в неделю. Не оп ­ ределено, какая степень недержания является патологией: поя­ вление фрагментов стула или окраш ивание нижнего белья. 136 Неудержание кала в пожилом и старческом возрасте Эпидемиология. Р аспространенность недерж ания кала увеличивается с возрастом, достигая 20% у больных старш е N5 лет, прож иваю щ их сам остоятельно, у 42% находящ ихся иод наблю дением м едицинского персонала дом а и 65% л е ­ жачих больны х гериатрических стационаров. О коло 40% из них страдаю т ком бин ированны м недерж анием мочи и кала. Н едерж ание кала является второй по частоте (после д ем ен ­ ции) причиной соци альн ой изоляции пожилых и старых людей. Этиология заболевания П ричины развития недерж ания кала мож но кл асси ф и ­ цировать следую щ им образом. 1. Н аруш ения ф ункц ии анального сф инктера или мы ш ц тазового дна. А н а т о м и ч е с к и е д еф е к т ы с ф и н к т е р а : а) травматические: • акуш ерские повреж дения в анам незе: — разрывы сф инктера III или IV степ ен и ; — ослож нения ран после эп изиотом ии ; — повреж дение сф инктера щ ипцам и; — скры ты е разры вы сф инктера; • хирургические вмешательства в аноректальной области: — анальны е тр ещ и н ы /о п ер ац и и по поводу свищ ей п р я ­ мой киш ки; — гем орроидэктом ия; — сф инктеротом ия; — повреж дение при дилатации анального сф инктера; — повреж дение сф инктера инородны м и телами; б) опухоли; в) воспалительны е заболевания. Н а р уш ен и е и н н е р в а ц и и т а зо во го дна: а) первичная денервация («идиопатическое» ней роген ­ ное недержание кала): — нейропатия полового нерва; — хроническое напряж ение во время деф екац ии; — синдром опущ енной пром еж ности; — роды; 137 Гериатрическая гастроэнтерология б) вторичная денервация: — повреж дения сп и нного м о зга/ко н ско го хвоста/нервон тазового дна; — диабетическая нейропатия; — тазовая нейропатия, вы званная лучевой терапией; — другие то ксические/м етаболически е нейропатии. 2. Врожденные аном алии: а) незаращ ение дуж ек позвонков (spina bifida); б) м иелом енингоцеле; в) заращ ение заднепроходного отверстия. 3. Разное: а) вы падение прям ой киш ки. 4. Н аруш ения аноректальной чувствительности. Неврологические заболевания: а) дем енция; б) наруш ения мозгового кровоснабж ения; в) сп и нная сухотка; г) рассеянны й склероз; д) повреж дения нервной системы: — головного мозга; — сп и нного м о зга/ко н ск о го хвоста. Опухоли: а) головного мозга; б) спи нного м о зга/ко н ско го хвоста. Чувствительные нейропатии: а) диабетическая нейропатия; б) нейропатия, вы званная лучевой терапией; в) другие то ксические/м етаболически е нейропатии. 5. Н едерж ание кала при избы точном скоп лен ии его в киш ке: а) каловы й завал; б) эн коп рез («медвежья» болезнь). 6. П рием психотропны х препаратов. 7. П рием препаратов, подавляю щ их м оторику желудоч­ н о-ки ш ечн ого тракта. 8. Н еадекватная резервуарная ем кость прямой киш ки или наруш ение ее растяж им ости: Н еудержание кала в пожилом и старческом возрасте • • • • • • воспалительны е заболевания киш ки; дивертикулез; отсутствие резервуара прям ой ки ш ки; после операций с сохранением сф инктера: низкая передняя резекция прям ой киш ки; резекц ия прям ой ки ш ки с налож ением о б о доч н о­ анального анастом оза; • резекция прям ой киш ки с налож ением подвздош но­ ректального анастом оза; • резекция прям ой ки ш ки с созданием подвздош но­ анального карм ана; • иш ем ия прям ой киш ки; • злокачественны е опухоли прям ой киш ки; • внеш нее сдавление прям ой киш ки; • систем ны е заболевания: а) склеродерм ия; б) дерм атом иозит; в) ам илоидоз; • лучевой проктит; • синдром раздраж енной киш ки. 9. И зм енение консистен ции каловых масс (диарея): • синдрдм раздраж енной киш ки; • воспалительны е заболевания толстой киш ки; • и н ф екц и о н н ая диарея; • злоупотребление слабительны м и препаратам и; • синдром м альабсорбции (вклю чая синдром короткой киш ки); • лучевой энтероколит. В пож илом и старческом возрасте недерж ание кала чащ е всего ассоции ровано с запорам и, дем ен цией и спутанно­ стью сознан ия. Тйпы недержания кала у пожилых больных Н едерж ание к а л а , обусло вленно е п а т о ло ги е й т к а н е й , о к р у ­ ж а ю щ и х п р ям у ю к и ш к у. К внеш ним ф акторам, ведущим к раз­ витию недержания кала, относятся расш ирение аноректаль­ ного угла и сниж ение чувствительности окружающ их тканей к расш ирению прямой киш ки. Д лительны е запоры с задерж ­ 139 Гериатрическая гастроэнтерология кой больш ого количества кала в прямой киш ке приводят не только к пониж ению внутрианального давления в ф азе покоя и сниж ению тонуса анального сф инктера, но и к ослаблению или исчезновению позы вов на деф екацию , так как такое уве­ личение прямой киш ки становится для окружающ их тканей «обычным». В результате у больного происходит выделение воды, окраш енной калом, или элементов стула непроизволь­ но и бесконтрольно несколько раз в день. Нейрогенное недержание кала. Такая патология развива­ ется у больных с церебральны м и наруш ениям и, прежде все­ го дем енцией. Когда в ответ на прохож дение пищ и через ж е­ лудок стимулируется перистальтика толстой ки ш ки, и ф е ­ кальны е массы поступаю т в прямую кишку, из-за наруш е­ ния работы анального сф инктера или в связи с д езори ен та­ цией больного дем ен ц и ей , происходит неконтролируем ая деф екац ия. К линически эта ф орм а характеризуется эп и зо ­ дам и недерж ания кала 1—2 раза в день, чем отличается от недерж ания, развиваю щ егося на ф оне хронических запоров. О бы чно эпизоды недерж ания кала и недерж ания мочи со в ­ падают, что подтверждается син хронны м и изм ен ен иям и на цистом етрограм м е и ректом етрограм м е. Симптоматическое недержание кала. Более дрети случаев недержания кала являю тся не самостоятельны м заболевани­ ем, а симптомом других заболеваний толстой киш ки. Н едер­ ж ание развивается у больных с дивертикулезом, воспалитель­ ными заболеваниями толстой киш ки, диабетической ней ро­ патией. П ричиной появления эпизодов данной патологии может быть злоупотребление слабительными средствами. Аноректальная слабость и недержание кала. П оявление этой проблемы связано с систем ны м и нейрогенны м и нару­ ш ениям и и характеризуется изм енением позы вов к д еф ек а­ ции (невозм ож ность отличить наличие каловы х масс от и з­ бы тка газов), зияю щ им анусом, отсутствием анального р еф ­ л е к с а, р асш и р ен и ем ан о р ек тал ь н о го угла и часто а с с о ц и ­ ируется с вы падением прям ой киш ки. При гистологическом исследовании у больны х отмечается денервация м ы ш ц таза (особен но м ы ш цы , приподним аю щ ей анус), которые и н ­ 140 Неудержание кала в пожилом и старческом возрасте нервирую тся половым и лобковы м нервам и. У них наблю да­ ются дегенеративны е изм ен ен ия этих нервов или м еханиче­ ское их повреж дение вследствие травмы . О дноврем енно развиваю щ иеся недерж ание кала и а н о ­ ректальная слабость часто связаны с диабетической н ей ро­ патией, сниж ением д авления в прям ой киш ке в период п о ­ коя и проявляю тся неустойчивой диареей. С редняя продол­ жительность диабета на м ом ент вы явления аноректальной слабости и недерж ания кала составляет 15 лет. Другие виды периф ерических нейропатий такж е приводят к удлинению проведения импульса по половому нерву и аноректальном у недерж анию кала. Таким образом, недерж ание кала развивается у п ац и ен ­ тов с изм енением хотя бы одного из перечисленны х ф ак то ­ ров, способствую щ их удерж анию кала в прям ой киш ке: • механизм анального сф инктера; • аноректальны й угол; • аноректальная чувствительность; • растяж им ость прям ой киш ки; • перем ещ ение каловы х масс по толстой киш ке; • консистенция и объем каловых масс; • сознательны й контроль деф екац ии; • подвиж ность и эвакуаторная способность ректосигм оидного отдела толстой киш ки. Диагностика заболевания. К роме ж алоб пациента или его родственников на непроизвольное, бесконтрольное вы ­ деление кала, диагностически значим ую ин ф орм ацию , к о ­ торая может пом очь установить причину патологии, мож но получить при осмотре аноректальной области. Н а коже вок­ руг ануса м ожно зам етить следы слизи, кала и при знаки д ер ­ матита, которы й развивается в результате раздраж ения кожи ж елчны м и кислотам и, содерж ащ им ися в кале, и является признаком вы деления из ануса небольш их количеств ж ид­ ких каловых масс, что связано со сни ж ением тонуса покоя сф инктера или наруш ением чувствительности стенки п р я ­ мой ки ш ки и анального канала. При пальцевом исследова­ нии прямой киш ки мож но оценить тонус покоя анального 141 Гериатрическая гастроэнтерология сф инктера, длину анального канала. П ротяж енность его м е­ нее 2,5 см является свидетельством сни ж ения мыш ечной массы, что может бы ть связано как с перенесенной травмой или хирургическим вм еш ательством , так и с атроф и ей сф инктера, развиваю щ ейся при его денервации. Пальцевое иссл едован и е п р ям о й ки ш к и п о зв о л я ет вы явить такж е асим м етрию и наруш ения непреры вности анального кольца (локальны е рубцы, разры вы ) как в состоян ии покоя, так и при сокращ ении сф инктера. После сбора анам неза и аноректального исследования необходимо проведение ректором аноскоп ии. Это исследо­ вание позволяет исклю чить опухоли, стриктуры , воспали­ тельны е заболевания (проктит), дивертикулез, при наличии которых прим еняю тся специальны е методы лечения. Далее у пациентов с недерж анием кала необходимо п о­ пы таться прим енить препараты для увеличения объема ка­ ловы х масс, для стим уляции всасы вания избы тка воды, со ­ держ ащ ейся в кале, и слизи, а такж е для стим уляции полной эвакуации содерж им ого из прям ой ки ш ки. Д обавление к л е ­ чен и ю л о п ер ам и д а усиливает с о к р а щ е н и е вн утрен н его анального сф инктера и зам едляет опорож нени е сигм овид­ ной ки ш ки, что, в свою очередь, способствует реабсорбции воды в ободочной ки ш ке, в результате чего каловы е массы приобретаю т плотную консистенцию . Д ля о б сл ед о ван и я п ац и ен то в с недерж ани ем кала, не поддаю щ имся лечению , существуют специальны е ди агн о ­ стические тесты. А норектальная манометрия: с помощ ью специального катетра со стимулирую щ им баллоном на д и с ­ тальном его участке, позволяю щ его регистрировать и вести запись изм енений давления, проводится оцен ка различны х ф ункциональны х параметров анального сф инктера. После одного исследования у 10% пациентов восстанавливаю тся некоторы е ф ункциональны е параметры анального сф и н к те­ ра (наприм ер, чувствительность, соответствую щ ая сократи­ тельная способность), и пациенты начинаю т удерживать кал. В н ек о то р ы х случаях, когда не удается у стан ови ть п р и ч и н у б о л езн и на о с н о в а н и и д ан н ы х а н а м н е за , о б ъ е к - Н еудержание кала в пожилом и старческом возрасте I и вн ого о б сл е д о в а н и я и а н о р е к та л ь н ы х м а н о м е т р и ч е ­ ских и сс л е д о в а н и й , а такж е если план и р у ется х и р у р ги ч е­ ское в м еш ател ьств о , ц е л е с о о б р а зн о о ц е н и т ь ф у н к ц и ю полового нерва. Тест, о ц е н и в а ю щ и й л атен тн у ю д в и г а ­ тельную а к т и в н о с ть п о л о во го н ер в а, п о зв о л я ет о п р е д е ­ лить ск о р о с ть п р о в ед ен и я и м п у льса по поло во м у нерву на участке от о сти п о д в зд о ш н о й кости таза до а н а л ьн о го с ф и н к те р а и в р ем я, необ х о ди м о е для в о зн и к н о в е н и я м ы ­ ш ечного ответа. Д ля этого исследования прим еняется специальны й сти ­ мулирую щ ий электрод, связанны й с электром иограф ом , к о ­ торый закрепляется на перчатке пальца исследователя. Н а­ чало каждого полового нерва локализуется около вы резки седалищ ной кости и ости подвздош ной кости. Во время пальпации вы полняется электрическая стим уляция, и эл ек ­ трический ответ ф иксируется электром иограф ом . К ак п ра­ вило, осущ ествляется стим уляция нерва в среднем пятью импульсам и, в результате чего на электром иограф е получа­ ется кривая характерной ф орм ы . Время от начала стим уля­ ции до начала м ы ш ечного ответа назы вается латентны м пе­ риодом. Его норм альное значение в больш инстве случаев составляет не более 2,1 мс. Игольчатую электром иограф ию прим еняю т для получе­ ния д ополнительной ин ф орм аци и о степени наруш ения и н ­ нервации или восстановления ф ункц ий наруж ного а н ал ьн о ­ го сф инктера или лобко во -п р ям о ки ш еч н ы х м ы ш ц после п о­ вреждения. Это исследование позволяет вы явить те части анального сф инктера, которы е необходимо восстанавливать хирургическим путем. Э ндоскопическое ультразвуковое скан ирование прям ой киш ки — метод, позволяю щ ий проводить ультразвуковую диагностику разры вов сф инктера или обш ирны х рубцов, развиваю щ ихся после травмы и являю щ ихся показанием к оперативном у лечению . Лечение. Подход к лечению недерж ания кала у п ац и ен ­ тов пож илого и старческого возраста начинается с прави ль­ ной диагностики причин, его вы зываю щ их. 143 Гериатрическая гастроэнтерология При нейрогенном недержании у больного можно управ­ лять дефекацией: вначале вызывать м едикаментозный запор, а затем опорож нять толстую киш ку с помощ ью слабительных средств или клизм два раза в неделю. Больным назначаются препараты, способны е вызвать запор, — лоперам ид или ф ос­ ф ат кодеина ежедневно, и два раза в неделю больному ставят клизмы или слабительные свечи. А льтернативной схемой л е­ чения может быть назначение слабительных средств, чтобы утром у больного был стул, а ф осф ат кодеина назначить днем. При идиопатическом недерж ании кала необходима тре­ ни ровка мы ш ц малого таза. У праж нения такж е будут э ф ф е ­ ктивны и в отнош ен ии недерж ания мочи. О бучение больн о­ го и контроль за правильностью вы полнения долж ны п рово­ диться врачом лечебной физкультуры. Д ля устранения паталогии прим еняется метод «биофидбэк-терапии», которы й основан на принципе биологической обратной связи. С его помощ ью можно попы таться восста­ новить работу нейромы ш ечного сф инктера путем специ аль­ ных тренировок при сам оконтроле результатов на экране электром иограф а. Такой метод лечения необходимо прим е­ нять у пациентов, которы м вы полнялась хирургическая кор­ рекция анатом ических деф ектов ануса и, если у них о к аза­ лось неэф ф ективны м прим енение препаратов, увеличиваю ­ щих объем каловых масс и подавляю щ их моторику киш ки. Тренировки сф инктерн ого аппарата с использованием б и о ­ логической обратной связи показаны в следующих случаях: — при наруш ении ф ункц ии ободочной киш ки (для вос­ становления ем кости сигм овидной киш ки и резервуарной ф ункц ии прям ой киш ки); — для улучшения чувствительности анального канала (в це­ лях лучшего восприятия предупреждающих сигналов); — для прекращ ени я спонтанной релаксации внутренне­ го анального сф инктера (в целях ум еньш ения с п о н ­ танного вы деления каловых масс); — для увеличения интенсивности и длительности со к р а­ щ ений наруж ного анального сф инктера и л о б к о во ­ прям оки ш ечны х м ы ш ц; Н еудержание кала в пожилом и старческом возрасте — для в о с с та н о в л е н и я а в то м ати ч еск и х с о к р а щ е н и й произвольны х сф и н к тер о в при нап олн ен и и прям ой ки ш ки. У пациентов с заболеваниям и головного или спи нного мозга восстановление утраченны х ф ун кц и й сф инктерн ого аппарата невозм ож но. У больш инства пациентов с наиболее распространенны м и причинам и недерж ания кала при м ен е­ ние этого метода лечения в 80—90% случаев приводит к зн а ­ чительному улучш ению , а в 60—70% — к его полном у устра­ нению. Н едержание кала, так же как и запор, часто расценивает­ ся как неизбеж ны й сим птом старости, и если при запорах обы чно предприним аю тся попы тки избавить больного от этой проблемы, то при недерж ании кала часто пом ощ ь боль­ ному ограничивается уходом за ним. Такая точка зрения не­ допустима: терапевтические м ероприятия приводят к ум ень­ ш ению проявлений недерж ания кала на 80—90%. Литература Всыенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — J1.: М еди­ ц ин а, 1987. — 240 с. Гребенев А.Л., М ягкова Л .П . Б олезни к и ш ечн и к а (соврем ен ны е до сти ж ени я в ди агности ке и терап ии ). — М.: М едицина, 1994. Лазебник Л. Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахаррис, 2003. — 208 с. М ак Нелли 11.Р. С екреты гастроэнтерологии /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. П рактическая гериатрия: Руководство для врачей /П о д ред. С ам арского государственного м ед иц и нского университета и С а­ м арского областного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Фаин С.Н. Руководство по ко л о п роктологии. — М.: М едпрактика, 2001. D iarrhoea and constipation in geriatric practice. — Ed. Ratnaike R.N. — C am bridge Universiti press, 1999. 145 Лекция 11 ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ПОЖИЛЫХ К аж ды й знает, что старческий возраст п р и н о си т всякие тяготы: от куш анья, которое мы лю били всю ж изн ь, приходится отказы ваться. Г. Гессе Цель лекции: п р ед став и ть сл у ш ател ям со в р е м е н н ы е взгляды на механизм ы развития хрон ического холецистита у п о ж и ­ лы х п аци ен тов и о собен н ости его лечен и я в гериатрии. План 1. О пределение. 2. Э пи дем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К л асси ф и кац и я. 5. К лин ическая картина. 6. Д и агн ости ка. 7. Л ечение. Х рони чески й холецистит — хрони ческое п о л и эти ол огическое воспалительное заболеван ие ж елчного пузы ря, 146 Х ронический холецистит у пожилых сочетаю щ ееся с м о то р н о -то н и ч еск и м и нар у ш ен и ям и (диск и н ези ям и ) ж елчевы водящ их путей и и зм ен ен и ям и ф и з и ­ ко-хи м ических свойств и б иохим ического состава желчи (дисхолией). Эпидемиология. Х рони чески й бескам ен н ы й холецистит является ш ироко р асп ростран ен н ы м заболеванием (6—7 случаев на 1 ты с. населен и я), которое встречается чащ е у лю дей в возрасте 40—60 лет. У л и ц старш е 75 лет преобла­ дает калькулезны й холецистит. Х рони чески й холецистит у пож илы х больны х возни кает в 2 раза реж е, чем острый хо­ лецистит; в старческом же возрасте частота во зн и кн овен и я острого и хронического холецистита у больны х о д и н акова (около 12%). П о д а н н ы м патолого-ан атом ически х исследо­ ваний, частота обнаруж ения ж елчны х кам ней у умерш их до 50 лет составляет от 5 до 15%, у лю дей, умерш их в возрасте старш е 60 лет, достигает 40%. С возрастом изм еняется и п о ­ ловой состав больны х ж елчекам енной болезнью . Если в м о­ лодом и среднем возрасте это преи м ущ ественно заболева­ ние ж ен щ и н , то в возрастной группе старш е 60 лет ко л и ч е­ ство мужчин и ж ен щ и н , больны х ж елчекам енной болезнью , начинает уравниваться. Так, если в среднем возрасте соот­ н ош ение ж ен щ и н и мужчин с д ан ны м заболеванием со ста­ вляет 5:1, то в старческом возрасте — 3:1. Заболеваем ость мужчин «отстает» от заболеваем ости ж ен щ и н при м ерн о на 20 лет, т.е. у мужчин в 80 лет ж елчекам енная болезнь встре­ чается с такой же частотой, как у ж ен щ и н в 60 лет. Этиология и патогенез. Х ронический холецистит может бы ть бескам енны м и калькулезны м (на ф оне ж елчекам ен­ ной болезни). Д о настоящ его времени нет единой точки зре­ ния на то, возм ож но ли воспаление без образования кам ней или же оно всегда — проявление ж елчекам енной болезни. И звестно, что даже малейш их колебаний в соотнош ении хо­ лестерина, билирубина и солей ж елчны х кислот в составе ж елчи достаточно для того, чтобы холестерин начал вы па­ дать в осадок. В результате перенасы щ ения желчи холесте­ рином начинаю т образовы ваться депозиты , центром к р и ­ сталлизации является сам холестерин. Но холестерин — м а­ 147 Гериатрическая гастроэнтерология териал рыхлый и в процессе его ф орм ирования образуются трещ ины . Через них внутрь образовавш егося конгломерата начинает проникать ж елчны й пигм ент билирубин, который внутри этого конглом ерата начинает играть роль уже и стин­ ного центра кри сталлизации, вокруг которого и ф орм ирует­ ся плотны й камень. Для процесса кам необразования важно не только изм е­ нение хим ического состава желчи, но и наруш ение ее отто­ ка, стаз желчи. У л и ц пож илого и старческого возраста отм е­ чается более частое, чем у молодых пациентов, развитие гипом оторной д и ски незии ж елчевы водящ их путей, усугубля­ ющее застой желчи. При длительном застое желчи нарастает осм отическое давление в желчном пузыре, вследствие чего возникаю т р ас­ тяж ение и отек его стенок. Располож енны е в стенке ж елчно­ го пузыря синусы Рокитанского подвергаю тся сильном у ме­ ханическом у и сосудистому (вследствие иш ем ии) воздейст­ вию. С итуация усугубляется наличием вы раж енного атеро­ склероза сосудов, кровоснабж аю щ их стенку ж елчного пузы ­ ря. В результате этого у л и ц старш ей возрастной группы н е­ редко на ф оне хронического холецистита возникаю т разры ­ вы, ин ф аркты , гангрена стенки пузыря. К хим ически и зм ен ен ной, застойной желчи легче п р и ­ со ед и н я ется и н ф е к ц и я , п од держ и ваю щ ая в о сп ал ен и е в желчном пузыре. Возбудителями, вы зы ваю щ им и хрониче­ ски й холецистит, наиболее часто являю тся киш ечная палоч­ ка и эн тер о к о кк (преим ущ ественно при восходящ ем пути ин ф и цировани я ж елчного пузы ря); стаф илококки и стреп ­ токок ки (при гематогенном и лим ф ати ческом путях про­ ни кновен ия ин ф екции ); очень редко — протей, палочки брю ш ного тиф а и паратиф а, дрож ж евы е грибки. И сто чн и кам и и н ф и ц и р о в ан и я ж елчи могут бы ть за б о ­ леван и я носоглотки и придаточны х пазух носа (хрон и че­ ски е то н зи л л и ты , син уси ты ); полости рта (стом атиты , г и н ­ гивиты , пародонтоз); систем ы м очевы делен ия (ци ститы , пи елон еф р и ты ); половой систем ы (простати ты , уретриты); ги н екологи чески е заболеван ия (адн екситы , эн дом етриты ); Хронический холецистит у пожилых и н ф ек ц и он н ы е заб о леван и я ки ш еч н и к а; вирусны е п о р а ­ жения печени. И н ф екц и я прон икает в ж елчны й пузы рь тремя путями: • гематогенны м (из больш ого круга кровообращ ения по печеночной артерии, от которой отходит пузы рная а р ­ терия); • восходящ им (из ки ш ечника); про н и кн о вен и ю и н ф ек ­ ции этим путем способствует недостаточность с ф и н к ­ тера О дди, ж елудочн ая г и п о с е к р е ц и я , си н дром ы мальдигестии и м альабсорбции; • лим ф оген ны м (по лим ф ати чески м путям из ки ш еч н и ­ ка, половой сф еры , печеночны х и внутрипеченочны х путей). М икроф лора в желчном пузыре обнаруживается при хро­ ническом холецистите ли ш ь в 33—35% случаев. В б ольш ин­ стве случаев (50—70%) пузырная желчь при хроническом хо­ лецистите стерильна. Это объясняется тем, что желчь облада­ ет бактериостатическим и свойствами (в желчи может н ор­ мально развиваться лиш ь брю ш нотиф озная палочка), а т а к ­ же бактерицидной способностью печени (при нормально ф ункционирую щ ей печеночной ткани м икробы , попавш ие в печень гематогенным или лим ф огенны м путем, погибают). В то же время обнаруж ение бактерий в желчном пузыре ещ е не является абсолю тны м д оказательством их роли в этиологии хронического холецистита (возм ож на простая бактериохолия). Более важно п рон и кн овен и е м икроф лоры в стенку желчного пузы ря, им енно это свидетельствует о не­ сом ненн ой роли ин ф екции в развитии хронического холе­ цистита. С ледовательно, одного прон и кн овен и я ин ф екц и и в ж елчны й пузырь для развития хронического холецистита недостаточно. М икробное воспаление ж елчного пузыря р аз­ вивается только тогда, когда и н ф и цировани е желчи п рои с­ ходит на ф оне ее застоя, изм енения свойств (дисхолии), н а­ руш ен ия стенки ж елчного пузы ря, сн и ж ен и я защ итны х свойств иммунитета. Воспалительны й экссудат содерж ит больш ое количество белка и соли кальция. Белок может стать ядром кам ня, 149 Гериатрическая гастроэнтерология а кальций, соеди няясь с билирубином , ф орм ирует о к о н ч а­ тельны й вид кам ня. Ф орм ирование кам ней в желчном пузы ­ ре происходит постепенно. Даже когда кам ней как таковых ещ е нет, но имеется густая, «зам азкообразная» желчь, она может заблокировать пузы рны й проток и вызвать желчную колику, водянку ж елчного пузы ря, его эмпиему. К ам ни в желчном пузыре могут быть разны м и по хим ическом у с о ­ ставу. Д овольно часто встречаются холестериновы е кам ни, особен но у пож илых л и ц с сахарны м диабетом . Эти камни содерж ат до 95% холестерина. У л и ц пож илого и старческо­ го возраста кам ни в желчном пузыре бы ваю т чащ е всего пи г­ м ентны м и; они состоят в основном из билирубиновой и зве­ сти, холестерина в них менее 30%. В озможно обнаруж ение см еш анны х кам ней, состоящ их их холестерина, билируби­ новой извести, пигм ента и кальция. Встречаются известко­ вые кам ни, содерж ащ ие до 50% кальция карбоната. Прежде чем мы приступим к изучению классиф икаций холецистита у пож илых пациентов, обратим ся к схеме. Схема. Обобщенная схема патогенеза хронического холецистита у пожилых 150 Хронический холецистит у пожилых Классификация О бщ епринятой классиф икации хронического холеци­ стита нет. О дной из распространенны х является классифика­ ция Я. С. Циммермана (1992). О на такова: 1. По этиологии и патогенезу: бактериальны й, вирус­ ный, паразитарны й, нем икробн ы й («асептический», иммуногенны й), аллергический, «ф ерментативны й», н евы ясн ен ­ ной этиологии. 2. По клиническим формам: хронический бескам енны й холецистит с преобладанием воспалительного проц есса, с преобладанием диски нети ческих явлений, хронический калькулезны й холецистит. 3. По т ипу дискинезии: н ар у ш ен и е с о кр ати тел ьн о й ф ункц ии ж елчного пузы ря, гиперкинез ж елчного пузы ря, гипокин ез желчного пузыря без изм ен ен ия его тонуса (норм отония), с пониж ением тонуса (гипотония). Нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчевыводя­ щих путей: • гипертонус сф инктера Одли; • гипертонус сф инктера Л ю ткенса; • гипертонус обоих сф инктеров. 4. По характеру течения: редко рецидивирую щ ий (бла­ гоприятного течени я), часто рецидивирую щ ий (упорного течен и я), постоянного (м онотонного течения); м аскировоч­ ный (атипичного течения). 5. По фазам заболевания: обострение (деком пенсаци я), затухающ ее обострение (субком пенсаци я), рем иссия (ко м ­ пенсация — стойкая, нестойкая). 6. Основные клинические синдромы: болевой, дисептически й , вегетативной дистон ии, правосторонний реактивны й (ирри тативны й ), предм енструального н ап ряж ения, со л яр­ ны й, кардиалгический (холецисто-кардиальны й), невротич ески-неврозоп одобны й, аллергический. 7. По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. 8. Осложнения: реактивный панкреатит (холепанкреатит), реактивный гепатит, перихолецистит, хронический дуоденит и перидуоденит, хронический дуоденальный стаз, прочие. 151 Гериатрическая гастроэнтерология Классификация Ж КБ (III съезд гастроэнтерологов России, 2002) I стадия — начальная (предкаменная). А. Густая неоднородная желчь. Б. Ф орм ирование билиарного сладжа: — наличие микролитов; — зам азкообразная желчь; — сочетание зам азкообразной желчи и микролитов. II стадия — формирование желчных камней. A. По локализации: в желчном пузыре, в общ ем ж елч­ ном протоке, в печеночны х протоках. Б. По количеству камней: од иночны е, м нож ественны е. B. По составу кам ней: холестериновы е, пигм ентны е, см еш анны е. Г. По клиническом у течению: а) латентное течение; б) с наличием клинических сим птом ов: — болевая ф орм а с типичны м и ж елчны м и коликам и; — диспептическая ф орм а; — под маской других заболеваний. III стадия — хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. IV стадия — осложнения. Клиническая картина. В клинической картине хрони че­ ского холецистита, как бескам енного, так и калькулезного, у 70—80% пациентов старш е 60 лет дом инирую т проявления диски н ези и желче вы водящ их путей. О бы чно пациенты ж а­ лую тся на тошноту, тяж есть в области правого подреберья, вздутие живота, запоры . Н ередко встречается жалоба на горький привкус во рту. Он возникает вследствие частого со ­ четания хронического холецистита с гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезнью . К ож ны й зуд у пож илы х, как п р ав и ­ ло, отраж ает наруш ение ж елчевы деления и раздраж ение нервны х о кон чан ий кож и ж елчны м и кислотам и. Он н аи б о­ лее характерен для ж елчекам енной болезни, синдром а холестаза, но иногда мож ет наблю даться при некалькулезном хо­ лецистите в связи с застоем желчи. 152 Хронический холецистит у пожилых Если имеется боль, то обы чно она локализуется в облас­ ти правого подреберья, возникает через 2—4 ч после приема преимущ ественно ж и рной, копченой, м аринован ной пиш и. Боль может быть разной интенсивности и продолж ительно­ сти. К ак правило, у л и ц пож илого и старческого возраста б о ­ левой синдром вы раж ен нерезко. П ри наличии тяж елых конкурирую щ их заболеваний (стен окардия, постин ф арктный кардиосклероз) боль на ф оне калькулезного холецисти­ та может быть б и п олярн ой , т.е. возникает одноврем енно в правом подреберье и в области сердца. Если развивается воспаление в стенке ж елчного пузыря, то возм ож но появление ознобов, субф ебрилитета, си м п то­ мов раздраж ения брю ш ины . У пож илы х больны х такая я р ­ кая картина хронического холецистита встречается редко. Четвертая часть пож илых больны х с ж елчекам енной болез­ нью — носители «немых» кам ней, т.е. клинически эти кам ни ни как себя не проявляют. У некоторы х пациентов может бы ть субиктеричность (а иногда и более вы раж енная ж елтуш ность) склер кожи. При хроническом бескам енном холецистите это обусловле­ но сопутствую щ ей гипертонической д иски незией ж елчевы ­ водящ их путей и спазм ом сф инктера Одди и, следовательно, врем енны м прекращ ением поступления желчи в двен адц а­ типерстную кишку. У некоторы х больны х ж елтуш ность к о ­ жи и склер может бы ть обусловлена сопутствую щ им хрони­ ческим гепатитом. П альпация ж ивота при обострении хронического холе­ цистита может вы явить следую щ ие сим птом ы : • болезн енность в точке проекции ж елчного пузыря (пересечение наруж ного края правой прям ой м ы ш цы ж ивота с реберной дугой); • сим птом Кера — усиление болезненности в точке про­ екц ии ж елчного пузыря при вдохе; • симптом М ерфи — преры вание вдоха при ф иксац ии пальца в точке проекции ж елчного пузыря; • симптом Гаусмана — усиление боли в правом подребе­ рье при вы пячивании живота; 153 Гериатрическая гастроэнтерология • сим птом О ртнера — боль при поколачивании по п ра­ вой реберной дуге перпендикулярно ей; • сим птом Л апи не — боль при поколачивании под п ра­ вой реберной дугой параллельной ей; • си м п то м Г еоргиевского—М ю сси (ф р ен и к у с-с и м птом) — б олезн енность справа между нож ками груди­ н о -к л ю чичн о-сосц евидной мы ш цы ; • сим птом П екарского — б олезн енность при надавлива­ нии на м ечевидны й отросток; • сим птом Бекм ана — болезненность в правой надорбитальной зоне; • сим птом М енделя — болезненность при перкуссии или легком поколачиван ии в зоне передней поверхно­ сти печени; • зоны гипералгезии Захарьина—Геда — правая пол ови ­ на эпигастрия, правое подреберье, правая поясничная область, зона правого надплечья. Н ередко у пож илы х больны х с хр о н и чески м хо л ец и ­ сти то м р а зв и в а е т с я х о л е ц и с т о -к а р д и а л ь н ы й с и н д р о м (о п и сан впервы е С .П . Б отки н ы м в 1883 г.), которы й п р о ­ явл яется болям и в области сердца (к а к прави ло , н еи н т ен ­ си в н ы м и , п о я в л я ю щ и м и ся после при ем а ал ко гол я, ж и р ­ ной и ж ареной п и щ и ; иногда п о сто ян н ы м и б о лям и ); сер д ­ ц еб и ен и ям и или пер еб о ям и в области сердц а, преходящ ей атр и о вен тр и к у л я р н о й блокадой I стадии Э К Г п р и зн акам и д и ф ф у зн ы х и зм ен ен и й м иокарда (зн ач и тел ьн о е сн и ж ен и е ам плитуды зубца Т во м ногих о тведени ях). В ф о р м и р о в а ­ нии этого си н д р о м а им ею т зн ач ен и е р еф лек то р н ы е, и н ­ ф е к ц и о н н о -т о к с и ч е с к и е вл и ян и я на сердц е, наруш ение об м ен а вещ еств в м ио кар де, д и с ф у н к ц и я вегетативной н ервн ой систем ы . У пож илы х пациентов на первы й план в клинической картине могут выходить «клинические маски» хронического холецистита. О ни характеризую тся дом и нирован ием в к л и ­ нической картине определенной группы сим птом ов, что иногда затрудняет правильную диагностику заболевания. Различаю т следую щ ие «клинические маски»: 154 Хронический холецистит у пожилых • ж елудочн о-киш ечн ая (преобладаю т диспептические жалобы , отсутствует типи чн ы й болевой синдром ); • кардиальная (на первы й план выступает кардиалгия, реф лекторная стенокардия). Эта ф орм а требует тщ а­ тельной д и ф ф еренц иальной д иагностики с И БС ; • неврастеническая (при вы раж енном невротическом синдром е); • ревм атическая (при преобладании в кли нической кар ­ ти н е заб о л ев ан и я су бф еб р и л и тета, с ер д ц еб и ен и й и перебоев в области сердца, артралгий, потливости, изм енений Э К Г); • тиреотоксическая (при повы ш енной раздраж ительно­ сти, тахикардии, потливости, появлении тремора рук, похудании); • со л я р н ая м аска (характеризуется преоб л адан и ем в кли нике сим птом ов пораж ения солнечного сплете­ ния); • апп ен ди цитоподобн ая (характеризуется приступооб­ разной болью в правой подвздош ной области); • кож ны й зуд (абдом инальны й болевой синдром отсут­ ствует, на первы й план в кли нической картине выхо­ дит кож ны й зуд); • остеохондроз позвон очн ика (характеризуется преиму­ щ ественно болью в спине); • гастроэзоф агеальная реф лю ксная болезнь (в к л и н и ­ ческой картине преобладаю т изж ога, горький привкус во рту). Н аиболее часто наличие кам ней в желчном пузыре у п о ­ жилых лю дей приводит к развитию следую щ их ослож нений: острого холецистита, отклю чению ж елчного пузыря и обту­ рации желчных протоков, а в ряде случаев вызывает ф о р м и ­ рование эм пи ем ы , перф орацию ж елчного пузыря, появле­ ние мукоцеле. При возникновении обтурации желчных путей у таких больных возможно развитие одной из атипичны х форм ж елч­ ной колики — кардиальной, при которой болевой синдром протекает в виде острых болей в сердце или за грудиной. Гериатрическая гастроэнтерология У пожилых л и ц клиническая картина даже ф л е гм о н о » ного или гангренозного холецистита иногда стерта: темпера тура тела может бы ть невы сокой, боль и сим птомы раздра ж ения брю ш ины либо отсутствуют, либо слабо выражены, хотя могут наблю даться явления ин токсикац ии. Э м пием а ж елчного пузыря у них проявляется скудно!i и нетипичной сим птом атикой: нем отивирован ной слабо стью, ухудшением психического статуса, ухудшением ф у н к ­ циональны х проб печени. О бструкция ж елчны х путей може i не сопровож даться классическим и сим птом ам и. В 25% слу­ чаев отсутствует болевой синдром , а классическая триада Ш арко отмечается только у 40% больны х, желтуха отсутст­ вует у 40 %, но почти в 100% случаев отмечается увеличение уровня щ елочной ф осф атазы . В старческом возрасте возрастает вероятность абсцедирования печени. У пож илых больны х с м ноголетней ж елчекам енной бо­ лезнью возм ож но возни кн овен ие рака ж елчного пузыря, ко­ торы й под м аской ж елчекам енной болезни длительно не д и ­ агностируется. Диагностика. П ри отсутствии кам ней в желчном пузыре мож но проводить дуоденальное зондирование. И зм енени я показателей дуоденального зондирован ия (порции «В»), характерны е для хронического холецистита: 1. Н аличие в больш ом количестве лейкоц итов, о собен ­ но обнаруж ение их скоп лен ий. О кончательно вопрос о д и аг­ ностической ценности обнаруж ения л ейкоц итов в желчи, как при знака воспалительного процесса, не реш ен. В лю бую порцию дуоденального содерж им ого лейкоц иты могут п о­ пасть из слизистой оболочки полости рта, желудка, 12-перстной ки ш ки. Н ередко за лейкоциты приним аю тся л ей ко цитоиды — клетки цилиндрического эпителия 12-перстной к и ш к и , превративш иеся под влиянием магния сульфата в больш ие круглы е клетки , н ап о м и н аю щ и е л ей коц и ты . Кроме того, следует учитывать, что лейкоц иты бы стро пере­ вариваю тся желчью , что, разумеется, сниж ает ди агн ости че­ ское значение их наличия или отсутствия в ней. Х ронический холецистит у пожилых В связи с этим в настоящ ее время считается, что обнару­ жение лейкоц итов в порции «В» является признаком воспа­ лительного процесса, только если: • количество л ей коц и тов действительно велико. Д ля их идентиф икац ии следует прим енять окраску по Ром а­ новском у—Гимзе, а также проводить цитохим ическое исследован ие содерж ан и я в клетках п ер о кси дазы . Л ейкоциты даю т полож ительную реакц ию на м иелопероксидазу, лейкоцитоиды — нет; • обнаруж иваю тся скоп лен и я л ей ко ц и то в и клеток ц и ­ л индрического эп ители я в хлопьях слизи (слизь за ­ щ ищ ает л ей ко ц и ты от перевариваю щ его д ей стви я желчи); • об наруж ение л ей к о ц и то в в ж елчи сопровож дается другими клинико-лабораторны м и при знакам и хрони­ ческого холецистита. О бнаруж ению лейкоц итоидов не придается ди агн ости ­ ческого значения. Д ля вы явления в желчи лейкоц итов и дру­ гих клеток следует просм атривать перед м икроскопом не менее 15—20 препаратов. 2. Выявление при визуальном осм отре желчи вы раж ен­ ного ее пом утнения, хлопьев и слизи. У здорового человека все порции желчи прозрачны и не содерж ат патологических примесей. 3. О бнаруж ение в желчи больш ого количества клеток цилиндрического эпителия. И звестно, что в желчи можно обнаруж ить три вида цилиндрического эпителия: мелкий эпителий вну грипеченочны х ж елчных ходов — при холангите в порции «С»; удлиненны й эп ителий общ его ж елчного протока при его воспалении в порции «А»; ш ирокий эп и те­ лий ж елчного пузыря при холецистите. Для хронического холецистита характерно обнаруж ение в пузы рной желчи в больш ом количестве клеток ц и ли н д ри ­ ческого эп ители я (преим ущ ествен но ш ирокого). Клетки цилиндрического эпителия обнаруж иваю тся не только в ви­ де отдельных клеток, но и в виде скоп лен ий (пластов) по 25—35 клеток. 157 Гериатрическая гастроэнтерология 4. С ниж ение pH пузы рной ж елчи. П узы рная желчь име­ ет в норме pH 6,5—7,5. П ри воспалительны х заболеваниях ж ел ч евы во д ящ ей систем ы р еакц и я стан о в и тся кислой. По данны м В. А. Галкина (1986), при обострении хрони че­ ского холецистита pH пузы рной желчи может быть 4—5,5. 5. Д ля хронического холецистита характерно появлениекристаллов холестерина и кальция билирубината. Обнару ж ение больш ого их количества указы вает на дестабилиза­ цию коллоидной структуры желчи (дискри ния). П ри п ояв­ л ен и и конглом ератов из этих кристаллов и слизи мож но го­ ворить о литогенны х свойствах желчи, ф орм ировании м и к­ ролитов и своеобразной трансф орм ац ии холецистита некалькулезного в калькулезны й. Вместе с м икролитам и часто обнаруж иваю т «песок» — м елкие, распознаваем ы е только под м икроскопом крупинки различной величины и окраски (бесцветны е, прелом ляю щ ие свет, кори чн евы е), которые располагаю тся в хлопьях слизи. 6. С ниж ение относительной плотности пузы рной ж ел­ чи. В норме она составляет 0,016— 1,035 кг/л. При вы раж ен­ ном обострении хронического холецистита отмечается с н и ­ ж ение относительной плотности пузы рной желчи за счет разведения ее воспалительны м экссудатом. 7. И зм енени е биохим ического состава желчи. Ж елчь является слож ны м коллоидны м раствором , содерж ащ им хо­ лестерин, билирубин, ф осф олип иды , ж елчны е кислоты и их соли, м инеральны е вещ ества, белки, м укоидны е вещ ества, ф ерменты . При хроническом холецистите соотнош ен ие с о ­ ставляю щ их желчи м еняется. 8. Б актери ологи ческое исследование ж елчи. Его целью является обнаруж ени е бактери альной ф лоры и опред ел е­ ние ее чувствительности к анти б актери альн ы м средствам. И сследовани е им еет диагн о сти ческо е зн ач ен и е, если ко л и ­ чество б актери й превы ш ает 100 000 в 1 мл ж елчи. Ультразвуковое исследование желчного пузыря Ультразвуковое исследование (УЗИ ) является в настоя­ щее время популярны м методом д иагностики заболеваний ж елчевы делительной систем ы . УЗИ ж елчного пузыря п ро­ Х ронический холецистит у пожилых изводится утром натощ ак не ранее чем через 12 ч после п ос­ леднего приема пищ и (т.е. после ночного голодания). Боль­ ным, страдаю щ им сопутствую щ им и заболеваниям и ки ш еч ­ ника и метеоризм ом , рекомендуется за 1—2 дня до исследо­ вания исклю чить из раци она питания продукты , усиливаю ­ щие вздутие ж ивота (черны й хлеб, горох, бобы , кваш еная капуста, цельное м олоко, виноград), а такж е назначить ф е р ­ ментные препараты , а перед сном — активи рованны й уголь. П од ан н ы м С. Г. Буркова (1996), плотность стенки пузыря повышается с возрастом. После 60 лет в его мыш ечном слое и слизистой оболочке постепенно развивается соединитель­ ная ткань, при этом стенка пузыря склерозируется и уплотня­ ется, что нередко расценивается врачами-инструменталистами, как проявление хронического холецистита. Для избежа­ ния гипердиагностики заболевания плотность стенки ж елчно­ го пузыря необходимо оценивать с учетом возраста пациента. Э хограф ические признаки хронического холецистита: • утолщ ение стенки желчного пузыря более 2 мм. С ле­ дует учесть, что диф ф узное утолщ ение стенки ж елчно­ го пузыря может наблю даться также при гипоальбуминем ии у больных циррозом печени; • уплотнение стенки ж елчного пузы ря, особен но с утол­ щ ением. Л окальное уплотнение (повы ш ение эхогенности) стенки ж елчного пузыря бы вает при холестерозе. Холестероз ж елчного пузыря — отлож ение эф иров холестерина в стенке пузыря с наруш ением его д вига­ тельной ф ункц ии. Встречается такж е у полных ж ен ­ щ ин после 35 лет. При холестерозе стенки желчного пузыря на эхограмме утолщ ены и имею т поперечную исчерченность; • неравном ерность и деф орм ация контура пузыря; • сниж ение или отсутствие движ ения ж елчного пузыря при ды хании; • н его м о ген н о сть со дер ж и м о го , «ж елчны й осадок» («пристеночная негом огенность полости ж елчного пу­ зыря»). Этот осадок состоит из кристаллов холестери­ на, кальция билирубината, густой ж елчи, микролитов; 159 Хронический холецистит у пожилых Гериатрическая гастроэнтерология • болезненность при надавливании датчиком прибора на область проекции ж елчного пузыря (полож итель ны й ультразвуковой сим птом М ерф и); • у в ел и ч ен и е или у м е н ь ш е н и е р а зм е р о в ж ел ч н ого п узы ря; • деф орм ация пузыря спайкам и, ограничение его смс гцаемости при изм ен ен ии полож ения тела (перихолецистит); • инф ильтрация околопузы рной ткани печени, что про­ является повы ш ением эхогенности печеночной па­ ренхимы вокруг ж елчного пузыря с неровны м конту­ ром границы по периф ерии этого эхогенного участка; • сн и ж ение растяж им ости ж елчного пузы ря в с в я з и с развитием воспалительно-склеротических изм ен е­ ний его стенки.Рентгенологическое исследование желчного пузыря Р ен тген о л о ги ч еск и е методы и ссл ед о ван и я ж елчного пузы ря (обзорная р ентгенограф и я, пероральная холецистограф ия, внутривенная холецистохолангиограф ия) п ри м е­ няю тся преи м ущ ественно для д иагностики кам ней в ж елче­ вы водящ их путях и наруш ений м оторной ф ун кц и и ж елчно­ го пузыря. Анализ периферической крови И зм енения в анализе периф ерической крови зависят от вы раж енности воспалительного процесса, сопутствую щ их заболеваний и ослож нений. В периоде обострения хрониче­ ского холецистита могут наблю даться следую щ ие изм ен е­ ния: умеренны й лейкоц итоз; сдвиг л ейкоц итарной ф ормулы влево с увеличением количества палочкоядерны х л ей к о ц и ­ тов; повы ш ение СО Э. Биохимический анализ крови П ри обострении хронического холецистита в крови п о­ вы ш ается содерж ание сиаловы х кислот, сером укоида, ф и б ­ рин а, у-глобулинов. В диагностике хронического холецистита могут помочь д анны е лабораторны х методов исследования, но в гериатри­ ческой практике следует учитывать некоторы е особенности: 160 ■ выраженных воспалительны х изм енений в общ ем анализе крови может не быть. Д уоденальное зондирован ие дает мало диагностически цен ной ин ф орм аци и и проводится в о сн о в ­ ном с лечебной целью при возни кн овен ии б ескам енного хо­ лецистита. В лечени и больны х с обострением хронического холе­ цистита основн ое знач ен и е им еет правильное питание. О но должно бы ть регулярны м , 5—6-разовы м , без значительны х переры вов в приеме п и щ и . Н еобходим о исклю чить туго­ плавкие ж иры , ж ареное м ясо, яи чны й ж елток, острые и м а­ ринованны е продукты , пиво, вино, орехи, крем , сдобное тесто, а такж е лю бы е продукты в холодном виде. При об ост­ рении хронического б актери ального холецистита показано н азн ач ен и е а н т и б и о т и к о в ш и р о ко го с п ек тр а д ей стви я внутрь. При обострении хронического б ескам енного холецисти­ та обязательно назначение ж елчегонны х препаратов, кото­ рые делятся на холеретики и холекинетики. Холеретики уси­ ливаю т образование ж елчи, а холекинетики стимулирую т ее выведение. К холеретикам относятся аллохол, лиобил, холен зи м , холагон, дехолин, никодин, оксаф енам ид, ци квалон, холосас, холагол, ф лам и н, а такж е отвары некоторы х трав (бессм ертник, кукурузные ры льца, календула, мята, п е­ труш ка, ягоды ш иповн ика). Х олекинетическим действием обладаю т ксилит, сорбит, сульфат м агния, которы е п ри м е­ няю т при проведении тю баж ей; отвар пиж мы , спиртовая н а ­ стойка листьев барбариса. П ротивопоказания к назначению ж елчегонны х преп ара­ тов: • ж елчекам енная болезнь; • холестаз. П репараты , содерж ащ ие желчные кислоты , противоп о­ казаны при: • гепатитах, циррозах печени; • язвенной болезни и эрозиях желудка; • панкреатитах; • поносах, не связанны х с деф ицитом желчных кислот. 161 Гериатрическая гастроэнтерология Если хронический бескам енны й холецистит сопровож I дается гипом оторной д и ски н ези ей ж елчевы водящ их путей, I то с осторож ностью назн ачаю т п р о к и н ети к и , учитывая и\ н еб л аго п р и ятн ы е п об очн ы е эф ф ек ты в гериатрическом практи ке. Следует пом нить, что м етоклопрам ид (церукал, реглан, перинорм ) воздействует на экстрапи рам идную си с ­ тему, вы зы вая или усугубляя у старого человека перифери ческие гип ер ки н ези и , п ар к и н со н и зм , приводит к появле нию гипотони и, тахикардии, ум еньш ает всасы вание дигок сина. Ц изаприд (коо р д и н акс, перистил, цисап) повыш ае! о п асн ость во зн и кн о вен и я синдром а удли ненн ого ин терва­ ла Q -T на ЭКГ. В связи с повы ш енны м риском оперативны х вм еш а­ тельств в старш ей возрастной группе возрастает соблазн н а­ значить пож илому или старому больному с ж елчекам енной болезнью препараты , растворяю щ ие ж елчны е кам ни. К та- | ким препаратам относятся средства, содерж ащ ие хено- или урзодезоксихолевую кислоту. Под влиянием приема этих препаратов торм озится образование холестерина в печени и поступление его в желчь. Д лительное при м енение хенодезоксихолевой кислоты в желчи уменьш ает ее литогенность и способствует растворению уже им ею щ ихся желчных кам - \ ней. Н о условия для назн ачени я такого лечени я строго огра­ ниченны . О ни таковы: • возм ож но растворение только чисто холестериновы х кам ней, то есть рентгенонегативны х, которы е не со ­ держ ат кальция; • ж елчны й пузырь долж ен быть ф ункц иони рую щ им , т.е. заполняться контрастирую щ им препаратом при холецистограф ии; • объем кам ней не долж ен превы ш ать 30% объема ж елч­ ного пузыря; • кам ни долж ны бы ть м елким и, размер их не долж ен превы ш ать 2 см в диаметре; • недлительное сущ ествование кам ней (с м омента их обнаруж ения долж но пройти не более 2—3 лет). Если ж елчны е кам ни пациента не соответствую т требо- 162 Х ронический холецистит у пожилых * I ‘ i I f [ [ ! пиниям л ечен и я, а также если у больного диагностируется *<• пуха (лю бого происхож дения), ф ункц иональн ая недост о ч н о с т ь печени или почек (препараты хенодезоксихолсмой кислоты выводятся из организм а с м очой), наличие эн ггрита или колита, особен но сопровож даю щ ихся поносам и, назначение этих препаратов противоп оказано. Учитывая многочисленные ограничения для лечения препаратам и хе­ но- или урзодезоксихолевой кислоты , пациентам пож илого н старческого возраста они назначаю тся крайне редко. И ногда ж елчекам енная болезнь у пож илых приводит I развитию острого холецистита и требует оперативного вмешательства. В силу наруш ения кровообращ ения в стен ­ ках желчного пузыря у пож илых людей в 2,5 раза чащ е, чем у молодых, встречаются деструктивны е ф орм ы острого хомецистита. Больной с таким заболеванием долж ен бы ть не­ пременно помещ ен в хирургический стац ионар, но эк стр ен ­ ная холецистэктом ия в д анном случае, по м нению больш и н ­ ства хирургов, неж елательна. Учитывая наличие, как прави­ ло, серьезны х сопутствую щ их заболеваний, риск ослож не­ ний операци и в этом случае значительно вы ш е, чем у м оло­ дых. П оэтому при наличии ж елчекам енной болезни оперативное лечени е лучш е проводить до наступления пож илого и тем более старческого возраста. Это позволит значительно снизить появление в старости таких ослож нен ий заболева­ ния, как острый холецистит, эм пием а ж елчного пузыря, а такж е ум еньш ить вероятность развития постхолецистэктомического синдром а и вторичного панкреатита. Если риск операции велик, но проводить ее старому че­ ловеку ж и зн ен н о необходимо, в этом случае наиболее р ац и ­ ональны м сп особ ом л еч ен и я является эн д о ск о п и ч еск ая сф и н ктеротом и я, сочетаю щ аяся с б алонной дилатацией. При ее неэф ф ективности возм ож но использование экстра­ корпоральной литотри псии , или разруш ение кам ней пуль­ сирую щ им лазером. У больных с высоким риском при поло­ стных операциях литотрипсия с долговрем енны м стен ти ро­ ванием ж елчного протока для обеспечения адекватного дре­ нажа является наиболее безопасны м методом лечения. Если 163 Гериатрическая гастроэнтерология у старого человека наблю дается бессим птом ная желчека м енная болезнь, лучш е к хирургическому вмеш ательству но прибегать. Таким образом , хрони чески й холецистит в пожилом и старческом возрасте является довольно распространен ным страданием . С возрастом увеличивается вероятное п. обнаруж ения кам ней в ж елчном пузыре, чему способствую ! возрастны е изм енения ж елчного пузыря и желчи. О днако д иагностика заболевания у пож илы х часто бывает несвое­ временной в силу стертой клинической картины и сл ож н о­ сти трактовки результатов лабораторны х и инструм енталь­ ных исследований у л и ц старш е 60 лет. В озрастные особен ности течения заболевания необходимо учитывать и при н а­ значении м едикам ентозного и/и ли хирургического лечения пож илому больному. Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а болезней о р га­ нов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1984. Валенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — М.: М еди­ ц и н а, 1987. — 240 с. Галкин В.А. С о вр ем ен н ы е п р ед став лен и я о п ато ген езе холел и т и а за к ак о сн о в а п р и н ц и п о в п р о ф и л а к ти к и б и л и ар н о й п а т о ­ л о ги и //Т е р а п е в т и ч е с к и й архив. — 2003. — № 1 . — С. 6—9. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Х ирургические болезни пож илы х. — С амара: П ерспекти ва, 1999. — 187 с. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и лечен и е х р о н и ч е­ ских болезней органов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1990. Дворецкий Л .И . О собен ности л абораторн ой ди агности ки в ге­ ри атрии //К л и н и ч е с к а я л абораторн ая ди агн о сти ка. — 1998. — № 1. — С. 2 5 - 3 2 . Д иагностика и лечение внутренних болезней. //П о д ред. Ф.И. Ко­ марова. — М.: М едицина, 1992. Злат кина А.Р. Л ечен ие хронических болезн ей органов п и щ ева­ р ен и я. — М.: М едиц и на, 1994. — 336 с. 164 Х ронический холецистит у пожилых Л азебник Л .Б ., И льиченко А.А. Ж ел ч н о к а м е н н а я болезн ь. П у­ ти реш ен и я п роблем ы //Т е р а п е в т и ч е с к и й архив. — 2005. — № 2. — С. 5 - 1 0 . Лазебник Л .Б ., Дроздов В. Н. Генез полим орбидност. //К л и н и ч е ­ ская геронтология. — 2001. — № 1 —2. — С. 3—6. Лазебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п и щ еварен ия у пожилых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. П ет ухов В.А. Л и п и д н ы й д и с т р е с с -с и н д р о м (д и а гн о с т и к а и п р ин ц ип ы лечения): П особие для врачей /П о д ред. B.C. Савельева. — М.: В ЕД И , 2003. — 88 с. П ракти ческая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ск о ­ го государственного м ед иц и нского ун иверситета и С ам арского об ­ ластного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Руководство по кл ин ич еско й гастроэнтерологии /П о д . ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: М едицина, 1995. Соколов Л.К., М инушкин О.Н., Саврасов В .Н ., Терновой O.K. К л и ­ н и к о-и н струм ентальн ая ди агности ка болезней органов п ищ евар е­ ния. — М.: М едицина, 1989. Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Перерва О.В. Х оледохолитиаз у л и ц пож илого и старческого возраста: Учебн. пособие для врачейх и рургов, э н д о ск о п и сто в , гастр о эн тер о л о го в . — В ладивосток: Д альп риб ор, 2000. — 125 с. С п равочн и к по ди агн ости ке и л ечен и ю заболеван ий у п о ж и ­ лы х / П од ред. Л.Н . Дворецкого, Л .Б. Лазебника. — М.: Н овая волна, 2000. - 543 с. Ш мурин Р.И. О б ош и б к ах п о л и к л и н и ч е ск о й и к л и н и ч еск о й д и а гн о ст и к и с точки зр ен и я п р ак ти ч еск о го в р ач а -п а т о л о го а н а т о м а / /К л и н . мед. — 1995. — № 5. — С. 79—81. Эльштейн Н.В., Козинеи, Т.Н. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской практи ке. — М.: М И А , 1998. — 224 с. Яковенко Э.П. Ж елчегонны е препараты в к лин ической п ракти K e//C onsilium m edicum . — 2002. — Вып. 2. — С. 21—27. 165 Лекция 12 ■ча ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ У ПОЖИЛЫХ О бж ора — персона, которая избегает бедствий в оздерж ани я, зам ен яя их ди сп епси ей . Амброз Бирс Цель л е к ц и и : р асш и рить и углубить представления слу­ ш ателей об особен н остях этиологии и п атогенеза хронического панкреати та у пож илы х, его клин и ч ески х п роявлени ях у п аци ен тов старш е 60 лет, возм ож ностях лечен и я. План 1. О пределение. 2. Э пи дем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К л и н ическая картина. 5. О слож н ени я. 6. Д и агн ости ка. 7. Л ечение. Х ронический пан креати т — прогрессирую щ ее заболева­ ние поджелудочной ж елезы , характеризую щ ееся нарастаю ­ щ ими и необратим ы м и некротическим и и воспалительно­ 166 Х ронический панкреатит у пожилых деструктивны м и и зм ен ен иям и паренхим ы , приводящ им и к стойком у наруш ению ф ункц ий органа. Эпидемиология. За последние 30 лет отмечен более чем двукратны й рост числа больны х с хроническим и и острым и панкреатитам и. Заболеваем ость хроническим панкреатитом в Европе и СШ А составляет 4—8 случаев на 100 тыс. населе­ ния в год, а распространенность заболевания — 25 случаев на 100 тыс. населения. У пож илых лю дей первое место по ча­ стоте встречаемости из всех заболеваний поджелудочной железы заним ает хронический панкреатит. Этиология и патогенез. В 80% случаев у л и ц пож илого и старческого возраста хронический пан креати т возни кает на ф он е патологии желче вы водящ их путей, как правило, ж елчекам енной болезни или холецистэктом и и в анам незе. Считаю т, что анатом ическая близость мест впадения ж елч­ ного и пан креати ческого протоков в двенадцатиперстную киш ку приводит к реф лю ксу желчи в проток подж елудоч­ ной ж елезы , вы зы вая преж деврем енную активац ию п и щ е­ варительны х ф ерм ен тов и развитие деструктивны х и зм ен е­ ний ткан и органа. Этому процессу способствую т н аруш е­ ние м оторики ж елчевы водящ их путей, наличие ин ф екц и и в них, воспалительны е изм ен ен ия больш ого дуоденального соска, повы ш ение д авления в пан креати ческих протоках, патологические изм ен ен ия в сам ой ж елчи. Н аличие и зм е­ нений в ткани подж елудочной ж елезы способствует вы деле­ нию больш ого количества м едиаторов воспаления (и н тер ­ л е й к и н - 1, и н терлей ки н -6, и н тер л ей к и н -8 , ф актор некроза о п у х о л е й -а ), поддерж иваю щ их воспалительны й процесс в железе. На втором месте в качестве этиологического ф актора рассм атривается злоупотребление алкоголем . Для развития алкогольного панкреатита необходим прием (в среднем) не менее 20 г алкогольны х напитков в ден ь в пересчете на ч и с­ ты й этанол в течение 17 лет для мужчин и 11 лет для ж ен ­ щ ин. Злоупотребление алкоголем приводит к увеличению синтеза пищ еварительны х ф ерм ентов в поджелудочной ж е­ лезе, увеличению лом кости лизосом с вы бросом из них ф е р ­ 167 Гериатрическая гастроэнтерология мента катепсина В, способствую щ его активац ии трипси ногена в активную ф орм у — трипси н. С тим уляция секреции поджелудочной железы приводит к вы свобож дению белка G P 2, которы й вы деляется в панкреатический сок вместе с другими ф ерм ентам и. Выделение этого белка способствует увеличению вязкости сока железы. О бразование токсичны х вещ еств (ацетальдегида, этиловы х эф и ров жирны х кислот) при злоупотреблении алкоголем приводит к повреж дению клеточных мембран и активи зации иммунны х реакций. Ал­ когол ьн ы е п ан кр еати ты д и агн о сти р у ю тся в о сн овн ом у мужчин, а билиарны е или холепанкреатиты — у ж енщ ин. Еще одна м ногочисленная этиологическая группа объе­ д и н яет самы е различны е причины заболевания. Сюда вхо­ д ят травм ы , панкреотоксические лекарственны е средства (сульф ан илам иды , тетр ац и кл и н , хлортиазид, ф уроссм ид, им м унодепрессанты , непрям ы е антикоагулянты , индом етацин, бруфен, парацетам ол, эстрогены ), ин ф екц и и , вклю чая вирусы гепатита В и С , вирусы эп идем ического паротита, коксаки, цитомегаловирус, гиперлипидем ии, гиперпаратиреоз. Раньш е значительную часть указанны х заболеваний (до 30%) относили к идиопатическим хроническим п ан кр е­ атитам. В последние годы удалось этиологически р асш и ф ­ ровать до 80—85% идиопатических заболеваний: они св я за­ ны чащ е всего либо с алкоголизм ом , либо с ж елчекам енной болезнью , иногда с наследственны м и ф акторам и (наследст­ венный панкреатит). В группе идиопатических пан креати тов в настоящ ее время остается старческий, или сенильн ы й, панкреатит, к о ­ торы й появляется в отсутствие перечисленны х этиологиче­ ских ф акторов. П о м нению ряда авторов, в основе старче­ ско го п ан кр еати та л еж и т атер о ск л ер о ти ч ески й проц есс в ветвях брю ш ного отдела аорты, часто приводящ ий к нару­ ш ению кровотока в сосудах, кровоснабж аю щ их подж елу­ дочную железу. Такое пораж ение подж елудочной железы нередко рассм атриваю т в рамках абдом инальной иш ем иче­ ской болезни. О днако м ногие российские и зарубеж ные уче­ ные считаю т правом очны м вы деление старческого пан креа- Х ронический панкреатит у пожилых гита в отдельную форму, поним ая под этим терм ином соче­ тание атеросклеротического пораж ения сосудов, кровосн аб­ жающих поджелудочную железу, и характерной кл и н и ч е­ ской картины заболевания. Х ронический панкреатит характеризуется воспалением поджелудочной железы с постепенной гибелью и атроф ией паренхимы и нарастаю щ им склерозом (ф иброзом ) стромы . Он может протекать с обострени ям и , каждое из которых усугубляет эти процессы , или без них. Н екроз участков п а­ ренхимы во время обострения может заканчиваться ф о р м и ­ рованием лож ны х кист. Классификация хронического панкреатита Морфологические варианты хронического панкреатита (Марсельско-Римская классификация, 1988) • • • • К альциф ицирую щ ий (50—95% всех случаев). О бструктивны й. Ф и брозн о-и ндурати вны й. Кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Классификация хронического панкреатита (В. Т. Иваш­ кин, 1990) По этиологии: билиарнозави си м ы й, алкогольны й, дисм етаболический, и н ф ек ц и о н н ы й , идиопатический. По морфологическому признаку: и н терстици ально-отеч­ ны й, паренхим атозны й, ф иб розн о-склероти чески й , гиперпластический, кистозны й. По клиническим проявлениям: болевой, гипосекреторны й, астеноневротический, латентны й, сочетанны й. По характ еру клинического течения: редко рецидивирую ­ щ ий (обострения не больш е 1—2 раз в год), часто рец и ди ви ­ рую щ ий (обострения 3—4 раза в год), с постоянно присутст­ вующей сим птом атикой хронического панкреатита. Осложнения: наруш ения ж елчеотделения, воспалитель­ ные изм енения, парапанкреатит, «ф ерментативны й» холе­ цистит, киста, абсцесс, вы потны й плеврит, п н евм он ия, п а­ ранеф рит, эн докринн ы е наруш ения: «панкреатический» с а ­ харны й диабет, гипогликем ические состоян ия, портальная гипертензия. 169 Гериатрическая гастроэнтерология Схема. Обобщенная схема патогенеза хронического панкреатита у пожилых Клиническая картина хронического панкреатита характе­ ризуется болевым и диспептическим синдром ам и, при знака­ ми панкреатической экзокринной недостаточности (полиф е­ калия, стеаторея, похудание), симптомами сахарного диабета. О бщ ее состояние при обострении хронического п ан кр е­ атита у пож илы х и старых лю дей может колебаться в ш иро­ ких пределах: от полного отсутствия каких-либо изм енений состоян ия до крайне тяж елого состоян ия с вы раж енной и н ­ токсикацией и наруш ением сознания. В некоторы х случаях обострение заболевания может сим улировать психоз. И н о г­ да обострение хронического панкреатита у пож илых и ста­ рых лю дей приводит к появлению боли в области сердца, н е­ редко с иррадиацией в левое плечо, лопатку, ш ею , что может затруднить д иф ф еренциальную диагностику. В то же время кли ническая картина болезни может м аскировать абдом и­ нальную ф орм у инф аркта м иокарда. Д овольно часто у п о ­ ж илых и старых пациентов на ф оне об острения х р он и ческо­ го панкреатита развивается деком пенсаци я сопутствую щ ей патологии: сахарного диабета, нарастание сердечной недос- Хронический панкреатит у пожилых гаточности, внезапное развитие острой почечной недоста­ точности, пареза желудка и ки ш ечника, появление ки ш еч ­ ной непроходим ости. Болевой синдром является важ нейш им ком понентом клинической картины . Боли локализую тся обы чно в эп и га­ стральной области, правом и левом подреберьях, возникаю т через 1,5—2 ч после об ильной, ж ирной или острой еды. Н е­ редко боль появляется через 6— 12 ч после погреш ности в еде. Еще больш ий «инкубационны й» период приходится иногда наблю дать после употребления больш их доз алкого­ ля: он может достигать 48 и даже 72 ч. Реже боли появляю тся в ближ айш ие м инуты , особен но после приема холодных ш ипучих напитков. П анкреатические боли могут быть относительно кратко­ врем енны м и (от нескольких минут до 3—4 ч), в виде продол­ ж ительны х приступов и почти постоянны м и. П риступооб­ разны е боли обы чно связы ваю т с повы ш ением давления в протоках поджелудочной железы вследствие д иски незии сф и н ктера Одди, двенадцатиперстной киш ки или прохож ­ д ен ия мелких конкрем ентов через больш ой сосочек этой ки ш ки. Более продолж ительны е приступы обусловлены оте­ ком и локальны м и некрозам и железы , а такж е растяж ением капсулы органа, содерж ащ ей больш ое количество нервных окон чан и й . В овлечение в процесс б рю ш ины , покры ваю щ ей передню ю поверхность поджелудочной ж елезы , окруж аю ­ щ ей забрю ш инной клетчатки, развитие перипанкреатического ф иброза и соляропатии приводят к постоянны м м учи­ тельны м болям , плохо поддаю щ им ся терапии. Болевой синдром во многом определяет особенности те­ чения хронического панкреатита. Выделяют хронический панкреатит с латентным (безболевым) течением, рецидивиру­ ющим течением (с различной степенью интенсивности болей в период обострения) и с постоянны ми монотонны м и болями. У пожилых больных интенсивность болевого синдром а м еньш ая, чем у молодых. О бы чно воспалительны й процесс в поджелудочной железе у них носит локальны й характер, хвост органа вовлекается в патологический процесс редко, 171 Гериатрическая гастроэнтерология поэтом у у пациентов пож илого возраста боль при обостре­ нии хронического панкреатита редко бы вает о поясы ваю ­ щей. В старости хронический панкреатит с постоянны м б о­ левы м синдром ом встречается крайне редко. Если у п ож и ­ лого человека обострение хронического панкреатита соп ро­ вождается вы раж енны м постоянны м болевы м синдром ом , это может свидетельствовать о развитии кисты поджелудоч­ ной ж елезы , опухоли или пенетрации язвы желудка или д ве­ надцатиперстной киш ки в железу. Д и с п е п ти ч е с к и й си н д р о м о тм еч ается п р акти чески у всех больны х хроническим панкреатитом , а у пожилых л ю ­ дей он часто выходит на первы й план в кли нической карти­ не заболевания. Х арактерны упорная тош нота, сниж ение или отсутствие аппетита, рвота, не при носящ ая облегчения, отры ж ка, реже бы вает изжога. Х арактерны синдром ы внеш не- и внутрисекреторной недостаточности железы. И диопатический старческий панкреатит, как правило, проявляется ли ш ь ранним развитием стеатореи и сахарного диабета. П ри этом у больны х лиш ь в 50% случаев наблю да­ ется нерезко вы раж енны й болевой синдром , при УЗИ обы ч­ но, вы является кальц иф икац ию железы. К ак правило, кальцинаты вы являю т в области головки и тела органа. В течении хронического панкреатита мож но выделить три этапа развития. 1. Н ачальны й этап болезни протяж енностью в среднем 1—5 лет. Н аиболее частое проявление заболевания — абдо­ м инальная боль. 2. Р азвернутая картин а болезни вы является позднее и продолж ается в больш инстве случаев 5— 10 лет. О сновны е проявления заболевания: абдом инальная боль, при знаки внеш несекреторной недостаточности поджелудочной ж еле­ зы , элем енты ее ин креторной недостаточности (гиперглике­ мия, гипогликем ия). 3. С тихание активн ого патологического процесса или развитие ослож нений отмечается через 7— 15 лет от начала болезни. Хронический панкреатит у пожилых Осложнения хронического панкреатита П одпеченочная желтуха развивается в результате как полной непроходим ости общ его ж елчного протока, со п р о ­ вождавш ейся повы ш ением уровня билирубина в сы воротке крови в 8 раз и более по сравнени ю с норм ой , так и частич­ ной (неполн ой) непроходим ости ж елчны х путей с повы ш е­ нием содерж ания билирубина в сы воротке крови в 3—7 раз. Иногда наблю дается безж елтуш ны й холестаз, который н е­ редко играет роль предстадии подпеченочной желтухи. У т а­ ких больны х отм ечается повы ш ение активности щ елочной ф осф атазы (Щ Ф ), угл у там и л тр ан сп еп ти дазы (ГГТП ). О д­ новрем енно при радионуклидной си и нтиграф и и желчных путей вы является зам едленное поступление изотопа в д в е­ надцатиперстную кишку. Частое развитие ин ф екц и он н ы х ослож нен ий (восп ал и ­ тельны е инф ильтраты , гнойны е холангиты , септические с о ­ стоян ия, перитониты ) объясняется гипертензией в системе панкреатических и ж елчны х протоков, местны ми и общ ими наруш ениям и крово- и лим ф о о бр ащ ен и я, деструктивны м действием активированны х ф ерм ентов поджелудочной ж е­ лезы . У пож илых больны х ин ф екц и о н н ы е ослож нения хро­ нического панкреатита обусловлены активац ией, как п рави­ л о, условно-патогенной флоры . Э р о зи в н ы е эзо ф аги ты св язан ы с гастр о эзо ф агеал ьн ы м р е ф л ю к с о м , ч асто н а б л ю д а ю щ и м с я п р и х р о н и ч е с к о м пан кр еати те. И ногд а п р и зн аки его (м учи тельн ая изж ога, боли по ходу п и щ евод а) вы ступаю т на п ервы й план и с о ­ ставл яю т о сн о в н ы е ж алобы бо льн о го . Гастродуоденаль­ ны е и зъ язв л ен и я у пож илы х о б ы ч н о наблю даю тся при т я ­ ж елом течен и и х р о н и ч еско го п а н кр еати та. Их разви ти е о б ъ ясн яю т ум ен ьш ен и ем ин тр ад у о ден ал ьн о го п о сту п л е­ ни я б и кар б о н ато в при больш ой в н еш н есек р ето р н о й н е­ д о стато ч н о сти подж елудочной ж елезы на ф о н е м и к р о ци р ку л ято р н ы х н ар у ш ен и й в сл и зи сто й гастрод уоден аль­ ной зон ы . П одпеченочны е ф орм ы портальной гипертензии чащ е наблю даю тся при карцином ах, несколько реже — при хро­ 173 Гериатрическая гастроэнтерология нических панкреатитах (преим ущ ественно ф и б р о зн о -ск л е­ ротических и гиперпластических). У небольш ого числа больны х хроническая дуоденальная непроходим ость становится основны м проявлением заболе­ вания, и для ее устранения требуется оперативное вм еш а­ тельство. О на развивается как за счет воспалительны х изм е­ нений в области связки Трейтца, так и вследствие сдавления двенадцатиперстной ки ш ки д еф орм ирован ной поджелудоч­ ной железой. Вследствие сдавления чревного ствола перипанкреатическим воспалительны м инф ильтратом на первы й план в кли нической картине заболевания могут выходить си м ­ птомы хронической абдом инальной иш ем ии. У больны х с крупны м и псевдокистам и вследствие обра­ зования свищ ей в брю ш ной полости могут возникать упор­ но протекаю щ ие панкреатогенны е асциты , иногда наблю да­ ются панкреатогенны е плевриты. Диагностика хронического панкреатита При сборе анам неза вы ясняю т наличие болевого с и н ­ дрома и его особен ности, стабильность массы тела, уточн я­ ют характер стула: понос, п олиф екали я, стеаторея, хотя в начале болезни у пож илых пациентов могут наблюдаться запоры . О цениваю т склонн ость к дуоденогастральному реф люксу: тош нота, рвота, не при носящ ая облегчения. П ал ьп ац и я ж елезы о б ы чн о не и н ф о р м а т и в н а и з-за очень глубокого располож ения органа. П ри поверхностной пальпации может определяться б олезн енность в эпигастрии и левом подреберье. При глубокой пальпации вы является болезн енность в зоне проекции органа. П оджелудочную железу удается отчетливо прощ упать л и б о у очен ь истощ енны х больны х, ли б о через расхож дение м ы ш ц послеоп ер ац и о н н о й грыжи. П атологи чески и зм е­ ненную железу прощ упать легче, о собен но при знач и тел ь­ ном увеличении ее разм еров, что наблю дается в первую очередь при ки стозн ом панкреатите. Б олезн ен ность или болезненную резистентность в зоне ж елезы удается устан о­ вить значительно чащ е, чем прощ упать ее саму. При вы ра­ 174 Хронический панкреатит у пожилых ж енны х о б о стр е н и ях х р о н и ч еск о го п а н к р е а ти та ж и вот обы чно ум еренно вздут, нап р яж ен и е м ы ш ц отсутствует. Д л я хронического панкреатита характерны «кровавы е сл ез­ ки» — возвы ш аю щ иеся над кож ей ж ивота образован ия д и а ­ метром 1—3 мм багровой окраски. С охраняю т свое диагностическое значение болевые зо ­ ны и точки на брю ш ной стенке. Д ля их определения прово­ дят срединную ли н и ю и горизонтальную л и н и ю на уровне пупка. Верхний правы й угол делят биссектрисой, между нею и среди нной линией находится зона Ш оф ф ара. Далее п ро­ водят л и н и и от пупка до верш ин подм ы ш ечны х впадин с обеих сторон. На такой л ини и справа, на 5—6 см выше пупка, находится точка Д еж ардена, слева сим м етрично — точка Губергрица. Болезненность в зоне Ш оф ф ара и точке Д еж ардена свидетельствует о патологии головки поджелу­ д очной ж елезы , в точке Губергрица — о патологии тела орга­ на. При патологии хвоста железы определяется бо лезн ен ­ ность в точке М ейо-Робсона, которая находится на границе наруж ной и средней трети л и н и и , соединяю щ ей пупок с се­ рединой левой реберной дуги. О днако пораж ение хвоста поджелудочной железы при хронических панкреатитах у п о­ ж илых встречается редко. Д ополнительное значение придаю т следую щ им си м п то ­ мам: — боль при надавливании в левом реберн о-позвоночном углу (точка М ейо—Робсона); — гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне V I11— IX грудных позвон ков сзади; — симптом Кача — кож ная гиперестезия в зоне и н н ер ­ вации VIII грудного сегмента слева; — сим птом М ю сси слева — боль при н ад авл и ван и и м еж ду н о ж к а м и г р у д и н о -к л ю ч и ч н о -с о с ц е в и д н о й м ы ш ц ы , у п р и к р еп л ен и я к м еди альн о м у краю к л ю ­ чицы ; — сим птом Гротта — атроф ия подкож ного слоя в облас­ ти проекции поджелудочной железы на передню ю брю ш ную стенку. 175 Гериатрическая гастроэнтерология В отли чи е от л и ц м олодого во зраста болевы е приступы у стары х лю дей при п ан кр еати тах возни каю т, как прайм ло, то л ько при п о гр еш н о стях в д иете или после ф и зи ч е ской н агр у зки , тогда к ак у м олоды х в п ери од о б острени я хр о н и ч еско го п ан кр еати та в о зн и к н о в ен и е и и н тен си в н ость болевого си н д р о м а часто м ало зав и ся т от характера п и тан и я. Учитывая, что в старости наступает возрастное сн и ж е­ ние внеш несекреторной ф ункц ии поджелудочной железы, в ряде случаев трудно установить, имеет ли место латентная ф орм а хронического панкреатита или клиническая картина обусловлена возрастны м сниж ением ф ункц ии поджелудоч­ ной железы. Тем более что даже у здорового человека пож и­ лого или старческого возраста переедание может вызвать сим птом ы , характерны е для латентного хронического п ан ­ креатита (вздутие ж ивота, неустойчивы й стул, тош нота, т я ­ жесть в эпигастрии). Лабораторные показатели. О бщ ий ан али з крови при обострении хронического панкреатита у пож илых часто о с­ тается неизм ененны м . Такой при знак, как «уклонение ф е р ­ м ентов в кровь», т.е. повы ш ение уровня ф ерм ентов в крови (ам илазы , липазы , три п си н а), редко наблю дается при хро­ ническом панкреатите вообщ е, тем более у лю дей этой воз­ растной группы. И сследование кала (копрограм м а) может предоставить диагностически ценную инф орм ацию : 1) о б ­ наруж ение стеатореи , — вы деление более 6 г нейтрального ж ира в день — ранний пр и зн ак в неш несекреторной недоста­ точности поджелудочной ж елезы ; 2) появление креатореи — наличие переваренны х м ы ш ечны х волокон; 3) сниж ение уровня пан креатической эластазы в кале < 200 мкг/г. Инструментальные исследования. О сновн ы м методом скри н и н говой диагностики хронического панкреатита я вл я ­ ется УЗИ , позволяю щ ее распознавать заболевание у 85—90% больных. П реим ущ ество его в гериатрической практике за ­ клю чается в вы сокой ин ф орм ативности и неинвазивности. К ультразвуковым критериям хронического панкреатита от­ носят следую щие: Х ронический панкреатит у пожилых • увеличение разм еров поджелудочной ж елезы , чередо­ вание зон, свободны х от отраж енны х эхо-сигналов, свойственны х м аленьким кистам , с зонам и , богаты ми сигналам и, характеризую щ им и рубцовую ткань; • отсутствие увеличения органа вне обострения и зн ач и ­ тельное увеличение в стадии обострени я, увеличение в эхоструктуре интенсивности отраж енны х сигналов на ограниченны х участках; • увеличение разм еров ж елезы , отсутствие отраж енны х эхо-сигналов от паренхим ы , внутрипанкреатические кисты и пан креати ческие кальцинаты ; • исчезновение разницы между подж елудочной железой и окруж аю щ ей тканью вследствие повы ш енной и н ­ тенсивности отраж енны х эхосигналов от кальц иф икатов, локальное или диф ф узное увеличение размеров и наличие разбросанны х отраж енны х эхо-сигналов от паренхим ы , обы чно пониж енной интенсивности; • расш ирение протока поджелудочной железы , иногда с наличием кон крем ентов (этот п р и знак не является обязательны м ). При компьютерной томографии поджелудочной железы м ож но получить больш е всего ин ф орм аци и. П ризн акам и, свидетельствую щ ими о развитии хронического п ан креати ­ та, в этом случае являю тся: увеличение железы или ее от­ дельны х частей, ум еньш ение, неровность контуров, очаго­ вые или диф ф узны е изм ен ен ия ее структуры (обы звествле­ ни я, склероз). К ом пью терная том ограф ия позволяет об н а­ ружить псевдокисты , опухоли поджелудочной ж елезы , со ­ путствующ ие заболевания в соседних органах. С появлением ультразвуковой и ком пью терной д и агн о ­ стики рентгенологические методы исследования поджелу­ дочной железы постепенно отош ли на второй план. При обзорной рентгенографии м ожно обнаружить кальц и­ наты в проекции органа (при алкогольном панкреатите или при идиопатическом старческом панкреатите). При рентге­ носкопии двенадцатиперстной киш ки мож но вы явить пре­ ходящ ий дуоденостаз и дуоденогастральный рефлю кс. И ног­ 177 Гериатрическая гастроэнтерология да проводится релаксаци онная дуоденограф ия с помощ ью введения раствора атропина. Для многих пожилых пациеп то в его и сп о л ь зо в ан и е п р о т и в о п о к а за н о , п о это м у в re p n a i рии такой метод прим еняется нечасто. При его использовл нии мож но обнаружить косвенны е признаки пораж ения о р ­ гана: увеличение разворота петли и изм енение рельефа ели зистой оболочки двенадцатиперстной киш ки, вдавление на внутреннем контуре нисходящ его отдела и на верхнем кон ту­ ре ниж ней горизонтальной части, сужение нисходящ его от дела киш ки вплоть до ее стеноза. Из рентгенологических м е­ тодов исследования поджелудочной железы прим еняю т т а к ­ же: оральную холецистографию , внутривенную холангиограф ию , эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию , гипотоническую дуоденографию , рентгеноскопию желудка. При эндоскопическом исследовании ж елудка и двенадца­ типерстной киш ки изучается состояние этих органов, тесно взаим освязанны х с поджелудочной ж елезой, оценивается состояние больш ого дуоденального сосочка. К диагностиче­ ски значим ы м эндоскопическим сим птом ам относятся сл е­ дующ ие: • эк зо гастр ал ь н ая д еф о р м а ц и я (вы бухан ие) задней стенки тела ж елудка при увеличении разм еров железы; • д и ски н ези я вертикального отдела двен адц атип ерст­ ной киш ки; • болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной киш ки; • узловатое (в ар и к о зн о е) расш и р ен и е вен пищ евода и кардиального отдела желудка в случае отсутствия у больного цирроза печени свидетельствует о наличии под печеночной ф орм ы портальной гипертензии за счет сдавления изм ен ен ной поджелудочной ж елезой селезеночной или воротной вены. П роведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) подразумевает заполнение кон траст­ ны м вещ еством протоковой системы поджелудочной ж еле­ зы и дальнейш ее проведение рентгенограф ии. П ризн акам и 178 Х ронический панкреатит у пожилых хронического панкреатита в общ етерапевтической практике при использовании этого метода д иагностики являю тся: д илатация, сужение просвета главного панкреатического прою ка и его ветвей, усугубление извилистости и появление не­ ровностей стенок главного протока. В панкреатических проюках иногда обнаруж иваю т конкрем енты . Этот метод позволяет вы явить стен оз и другую п атоло­ гию больш ого дуоденального сосочка, калькулез ж елчевы нодящих путей. О днако необходим о по м н и ть, что если до 60 лет расш ирение главного или мелких протоков поджелу­ дочной железы подтверж дает диагноз хронического п ан кре­ атита, то у пожилых больны х такие изм ен ен ия могут быть вариантом нормы . П оэтом у у них Э Р Х П Г -кри тери и хрони­ ческого панкреатита долж ны бы ть более серьезны м и. Это: • полная обтурация протоков подж елудочной железы с расш ирением протоков выше суж ения; • больш ие кисты поджелудочной железы; • изм енение главного протока по типу «цепочки озер». Чтобы оценить состоян ие кровоснабж ения поджелудоч­ ной ж елезы , прим еняю т метод целиакограф ии, позволяю ­ щ ий вы явить участки ее гиперваскуляризации и признаки подпеченочной ф орм ы портальной гипертензии (расш и рен ­ ная селезеночная вена), определить размеры и кон ф и гура­ цию орган а, а такж е д уп п лексн ое исследован ие ветвей брю ш ной аорты. Лечение. Л ечебны е м ероприятия при обострении хрони­ ческого панкреатита долж ны преследовать следую щ ие цели: • подавление секреции и ф ерм ентоотделения поджелу­ дочной железы; • норм ализация наруш ений гомеостаза; • купирование болевого синдром а. Ведущее значение в подавлении деятельности поджелу­ дочной железы на период обострения имеет рациональная диетотерапия. П ациентам пож илого и старческого возраста назначение голода противопоказано в связи с плохой его п е­ реносим остью и бы стры м развитием м етаболических и зм е­ нений. Но диета, особен но в первые дни заболевания, д олж ­ 179 Гериатрическая гастроэнтерология на бы ть хим ически, м еханически и терм ически м аксим аль но щ адящ ей. П итание долж но быть дробны м — 6—8 р а » в день. При тяж елом течении возм ож но при м енение в течс ние нескольких дней парентерального питания. Пациенту назначаю т в первые дни обострения заболевания ли ш ь теп лы й сладкий чай, сухари, рисовы й отвар. Ч ерез 1—2 дня в рацион вводят белковы е продукты: неж ирное мясо, об ез­ ж иренны й творог. Расш иряю т диету очень осторож но. Ж и р­ ные и ж арены е продукты категорически противопоказаны даже после стихания обострения заболевания. Д ля подавления панкреатической секреции использую т­ ся ингибиторы протонной помпы (ом епразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзом епразол), при затухании об о­ стрения мож но при м ен ять Н 2 -гистам иноблокаторы (ранитидин, ф ам отидин, низатидин). В лечении обострений хронического панкреатита п ри ­ м еняю т и антацидны е препараты . О ни пролонгирую т пода­ вление панкреатической секреци и, связы ваю т соляную ки с­ лоту, желчны е кислоты , оказы ваю т ци топ ротекти вны й э ф ­ ф ект в отнош ении слизистой оболочки ж елудка и двен адц а­ типерстной ки ш ки (усиливаю т секрецию слизи и простаглан д и н ов), предотвращ ая, таким образом , появление си м ­ птом атических язв, ум еньш аю т вздугие ж ивота, оказы ваю т бы стры й эф ф ект. Н о необходим ость их неоднократного приема в течение дня иногда делает их использование не очень удобным для пож илы х и старых пациентов. Кроме т о ­ го, антациды , содерж ащ ие кальций или м агний, ослабляю т действие панкреатических ф ерментов. О дним из важ нейш их м ероприятий при лечени и п ац и ­ ентов с о бострени ям и хронического пан креати та является к уп и рован и е болевого си н д р о м а, если о н присутствует в кл и нической картине заболевания. И ногда для л и к в и д а ­ ции боли бы вает достаточны м назн ачени е диеты с ни зки м содерж анием ж ира, отказом от алкоголя и при м ен ением н е­ н аркоти чески х анальгетиков. Если же этого недостаточно, то в целях ум еньш ения внутрипротокового д авления как о сновн ого м еханизм а в о зн и кн о вен и я боли нуж но об есп е­ Хронический панкреатит у пожилых чить ф у н к ц и о н а л ь н ы й п о к о й подж ел у д о чн о й ж ел езе, для чего использую тся ф ерм ен тн ы е препараты в вы соких дозах и ингибиторы протонн ой пом пы . П ри н е эф ф е к ти в ­ ности перечисленны х мер к лечени ю м ож но добавить с п а з­ молитики (дебридат, м етеоспазм ил, одестон, дицетел). С л е­ дую щ им этапом борьбы с болевы м син дром ом является и с­ пользование сандостатина (октреотида). О н, как м ощ ны й ин ги би тор н е й р о эн д о к р и н н ы х горм онов ж е л у д о ч н о -к и ­ ш ечного тракта, угнетает стим улированную секрецию под­ ж елудочной железы путем прям ого дей стви я на эк зо к р и н ную ткан ь и ум еньш ения вы свобож дения секретина и холец и стокини на. Если все указан ны е методы купирования б о ­ левого син дром а оказались н еэф ф екти вн ы м и , то нуж но р е­ ш ить воп рос о п р о в ед ен и и эн д о с к о п и ч е с к о го л еч ен и я (сф и н ктерото м и я, л и то тр и п си я, установка стентов). Если болевой синдром сохраняется, то пациенту предлагаю т сде­ лать выбор между ож иданием (так как с увеличением д л и ­ тельности течения хронического пан креати та происходит нарастание внеш несекреторной недостаточности — п о н о ­ сов, но ум еньш ение болевого си н д р о м а), п ри м ен ением наркоти чески х анальгетиков с риском развития зави си м о­ сти и хирургической о пераци ей (пересечение нервны х ство­ лов, резекц ия ж елезы , д р ен ировани е). О днако к о п ерати в­ ному лечени ю хронического панкреатита у пац иентов п о­ ж илого и старческого возраста прибегаю т редко в связи с вы соким риском операци и и м еньш ей вы раж енностью б о­ левого синдром а, чем у молодых. Ф ерм ентны е препараты пациентам пож илого и старче­ ского возраста при обострении хронического панкреатита назначаю тся чащ е и на более длительны й срок, чем у п ац и ­ ентов молодого возраста. Это связано с тем, что патологиче­ ски е изм ен ен ия при развитии хронического панкреатита «накладываю тся» у них на возрастны е и зм ен ен ия подж елу­ дочной ж елезы, ум еньш ение вы работки панкреатических ф ерментов. Н азначая ф ерм ентны е препараты , необходимо учиты вать их состав и механизм действия. В настоящ ее вре­ мя эти препараты мож но разделить условно на три группы. 181 Гериатрическая гастроэнтерология К первой группе относят капсулированны е препараты: креон, панцитрат, которые, минуя кислую среду желудка, п р о я в л я ю т с в о е д е й с т в и е в т о н к о й к и ш к е , х о р о ш о перем ениi ваясь с частицами пищ и, благодаря мелким размерам своих гранул. Эти лекарства назначаются с заместительной целью. Вторая группа — таблетированны е препараты (п ан креа­ тин, м езим )..О ни начинаю т действовать уже в двенадцати перстной киш ке, так как не содерж ат энтеросолю бильноп оболочки. Здесь таблетки взаимодействую т с холецистокин и н -п ан к р ео зи м и н о вы м и рецепторам и и по механизму от­ рицательной обратной связи задерж иваю т выработку ф ер м ентов поджелудочной ж елезой, обеспечивая ей тем самым ф ункц иональн ы й покой, вследствие чего давление в ее п р о ­ токах ум еньш ается, и боль исчезает. Таким образом , препараты этой группы хорош о исполь­ зовать в целях купирования болевого синдром а, но в качест­ ве средств зам естительной терапии они уступают преп ара­ там первой группы. К третьей группе ф ерментны х средств относятся ком би­ нированны е препараты , содерж ащ ие в своем составе, кроме ф ерментов, пеногасители (панкреоф лат) или желчные ки с­ лоты. Ф ерм ентны е препараты с пеногасителям и используют, если в клинической картине заболевания ведущим си м п то­ мом является вздутие живота. П репараты , содерж ащ ие, кро­ ме ф ерментов, желчны е кислоты , при обострении хрониче­ ского панкреатита прим енять не рекомендуется, так как эти кислоты не способствую т созданию ф ункционального покоя для поджелудочной железы и могут усугубить диарею. В некоторы х случаях при лечении больны х с обострени­ ем хронического панкреатита необходимо прим енять ан ти ­ биотики. П оказаниям и для их использования являю тся: раз­ витие бактериальны х ослож нений (некроз, и н ф и ц и рован ­ ные кисты ), проф илактика (при вы сокой вероятности их п о­ явления, наприм ер при стазе желчи, разрыве псевдокисты , разрыве протока, очагах некроза в железе), парапанкреатит. Н аиболее частая бактериальная ф лора, вы зы ваю щ ая обост­ рение хронического панкреатита: киш ечная палочка, стаф и- Хронический панкреатит у пожилых ю кокк, протей, клебсиелла, энтеробактерии. А нтибиотики назначаются с учетом пути проникн овения ин ф екции , пред­ почтительны хорош о проникаю щ ие в ткань поджелудочной железы препараты. К ним относят: карбепенем ы , ф торхиноюны, м езлоциллин, метронидазол (но он действует только на анаэробную флору). В отнош ении не всей ф лоры эф ф ек ­ тивны пенициллины , цеф алоспорины III—IV поколений. Плохо проникаю т в ткан ь поджелудочной железы тетрациклины , ам иногликозиды . А нтибактериальная терапия при обострении хронического панкреатита, если имею тся п ок а­ зания для ее проведения, долж на быть начата как можно раньш е и продолжаться не менее 14 дней, так как и н ф и ц и р о ­ вание ткани поджелудочной железы м ож ет наблю даться и через две недели от начала лечения. В легких случаях при обострении хронического панкреатита м ожно использовать метронидазол, нитроф ураны , бисептол, абактал, сумамед. П ри назначении лечени я пож илому пациенту важно и з­ бегать прим енения панкреотоксических препаратов, к кото­ рым относят диуретики, азатиоприн, тетраци клин , сульфасалазин. М енее токсичны для поджелудочной железы к о р ­ ти ко стер о и д ы , м етр о н и д азо л , н и тр о ф у р ан ы , препараты кальция. К группе потенциального риска относят индометаци н, ри ф ам п и ц и н , изониазид, салицилаты , циклоспорин. П рим енение антиф ерм ентны х препаратов (контрикал, гордокс) оправдано л и ш ь при повы ш енной активности сы ­ вороточных протеиназ, что в гериатрической практике н а­ блю дается редко. Эти препараты очень бы стро вы водятся из кровян ого русла почкам и и плохо накапливаю тся в подж е­ лудочной железе. К роме того, они обладаю т им м уносупрессивны м действием, в то же время довольно часто вы зываю т аллергические реакции. Таким образом , хронический пан креати т у пож илы х представляет собой весьма распространенное заболевание, на клиническую картину которого влияю т возрастные м ор­ ф оф ун кци ональны е изм енения поджелудочной железы, что затрудняет своеврем енную диагностику заболевания и под­ бор адекватного лечения. 183 Гериатрическая гастроэнтерология Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка болезней opia нов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1984. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. — М.: М еди ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Валенкевич Л.Н. П ищ евари тельн ая систем а человека при ст а ­ рен ии . — Д.: Н аука, 1984. — 224 с. Гсмкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Х ирургические болезни пож илых. — С амара: П ерспекти ва, 1999. — 187 с. Голиков С. Н., РыссЕ.С., Фишзон-Рысс Ю. И. Р ац ион альная ф а р ­ м акотерапия гастроэнтерологических заболеван ий . — М.: М ед и ц и ­ на, 1990. Жуков Н.А., Ахмедов В.А., Ширинекая Н.В., Жукова Е.Н. Х рони ­ чески й п ан креати т и ф акторы , оп ределяю щ ие его развитие //Т е р а ­ певти чески й архив, 2003. — № 2. — С. 73—77. Златкина А.Р. Л ечен ие хронических болезней органов п и щ ева­ рен ия. — М.: М едиц и на, 1994. — 336 с. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Охлобыстин А. В. С оврем енн ы е возм ож ности ф ер м ен тн о й тер а­ пии //Р у с с к и й мед. журн. — 2003. — Т. 11. — № 5. — С. 207—209. П ракти ческая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ск о ­ го государственного м ед иц и нского университета и С ам арского о б ­ ластного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Ригельман Р. К ак избеж ать врачебны х ош и бок. К нига п р акти ­ кую щ его врача /П е р . с англ. — М.: П ракти ка, 1994. — 208 с. Эльштейн Н.В., Козинец Г.И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской п рактике. — М.: М И А , 1998. — 224 с. Pilotto A, Malfertheiner Н., Holt P. Aging and the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. — 218 p. 184 Лекция 13 ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ И НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ У ПОЖИЛЫХ ...п оразительн о ж ирн ы й п арень, которы й с закры ты м и глазами стоял на ц ин овке и как будто спал. Ч. Диккенс Цель лекции: р а с ш и р и т ь п р е д ст а в л е н и я сл у ш ател ей о м еханизм ах ф о р м и р о ван и я ж ирового гепатоза и н еалкогольного стеатогепати та на ф о н е возрастны х и зм ен ен и й п ечен и, во зм о ж н о ­ стях д и агн ости к и и л ечен и я пож илы х больны х с д ан н ы м и заб о л е­ в ан и ям и . План Жировой гепатоз Неалкогольный стеатогепатит 1. О пределение. 1. О пределение. 2. Э пидем иология. 2. Э пи дем иология. 3. Э тиология и патогенез. 4. К лин ическая картина. 4. К ли н и ч еская картина. 3. Э тиология и патогенез. 5. Д иагностика. 5. Д и агн ости ка. 6. Л ечение. 6. Л ечение. 185 Гериатрическая гастроэнтерология Жировой гепатоз Ж ировой гепатоз — патологический процесс, при кото­ ром происходит накопление капель ж ира внутри цитоплаз­ мы и эн д о п л азм ати ч еск о го ретикулум а гепатоцита. Он вклю чает стеатоз печени (тип А) и ж ировую дегенерацию печени (тип В). Ж ировы е отлож ения в гепатоцитах на р ан ­ них этапах развития стеатоза печени представлены мелкими каплям и жира (м елкокапельны й стеатоз). П оследние посте­ пенно увеличиваю тся в размерах (среднекапельны й стеа­ тоз), сливаю тся и заполняю т всю цитоплазм у гепатоцита, наруш ая цитоплазм атическую структуру и см ещ ая ядро на периф ерию клетки (круп нокап ельны й стеатоз). Ж ировая дегенерация печени характеризуется наличием в цитоплазме несливаю щ ихся окруж енны х тонкой м ем браной капель ж и ­ ра (пенисты е гепатоциты ). Эпидемиология. Ж ировой гепатоз является самым час­ тым заболеванием печени в пож илом и старческом возрасте. Он может быть сам остоятельны м паталогическим п роц ес­ сом или синдром ом , обусловленны м ж ировой дистроф ией печеночны х клеток. С возрастом увеличивается вероятность развития ж ирового гепатоза. У л и ц пож илого и старческого возраста он встречается в 2—2,5 раза чащ е, чем у лю дей в возрасте до 60 лет. Этиология и патогенез. В норм альной печени содерж а­ ние ж ира не превы ш ает 1,5% ее массы , и он не обнаруж ива­ ется при обы чном гистологическом исследовании. П ри ста­ рении происходит увеличение содерж ания жира в печеноч­ ной ткан и до 10% массы . М орф ологи чески м критерием ж и ­ рового гепатоза является содерж ание триглицери дов в пече­ ни более 10% сухой массы. Д ля ж ирового гепатоза характер­ но патологическое внутри- и /и л и внеклеточное отлож ение жировых капель в печени, что приводит к увеличению ее массы и границ. Ж и ровой гепатоз наблю дается как вторичное м етабо­ ли ч еское наруш ение при многих и н то к си кац и ях , несб а­ л ан си р о ван н о м п и тан и и , эн догенн ы х м етаболических р ас ­ стройствах. 186 Ж ировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит.. Основные причины жирового перерождения печени: • злоупотребление алкоголем ; • сах ар н ы й диабет, о со б ен н о в о зн и к ш и й в п ож и лом возрасте; • другие м етаболические расстройства (м икседем а, т и ­ реотоксикоз, акром егалия, синдром Куш инга, пода­ гра, гиперлипидем ия); • ож ирение; • несбалансированное питание, особен но белковая не­ достаточность, встречаю щ аяся среди соци альн о н е­ благополучного населения, а такж е л и ц , предпочита­ ющ их различны е диетические ограничения (посты , вегетарианство, диеты , голодание); • парентеральное питание; • х р о н и ч е с к и е за б о л е в а н и я ж е л у д о ч н о -к и ш е ч н о г о тракта, сопровож даю щ иеся синдром ом м альаб­ с о р б ц и и (х р о н и ч е с к и й п ан к р еати т, н е с п е ц и ф и ч е ­ с к и й я зв е н н ы й колит, п о сл ед ств и я р е зе к ц и и т о н ­ кой к и ш к и , ж ел у д о чн ы е и т о н к о к и ш е ч н ы е а н а с т о ­ м озы ); • некоторы е х р они чески е заболеван ия других систем , при водящ ие к и стощ ен ию ор ган и зм а и ки слородной недостаточности (рак, тяж елая х р он и ческая сердеч ­ ная недостаточность, вы раж енн ая ды хательная нед о­ статочность), а такж е дли тельн о сущ ествую щ ие и ш е­ м ическая болезн ь сердца, ги п ер то н и я, хрони чески е и н ф ек ц и о н н ы е болезн и , д и ф ф у зн ы е заболеван ия с о ­ е д и н и т е л ь н о й т к а н и , п о зд н я я ко ж н ая п о р ф и р и я , псориаз; • прим енение лекарственны х средств, обладаю щ их гепатотоксическим и свойствам и (антибиотики, ам иодарон, метотрексат, стероиды , эстрогены ); • поступление в организм токсических веществ различ­ ного происхож дения: токсин ов грибов, ф и тоток си ­ нов, соединений ртути, бора, бария, углерода, ф о сф о ­ ра, хрома, талия; • многократны е берем енности в анам незе. 187 Гериатрическая гастроэнтерология В развитии ж ировой д истроф ии печени различаю т два патогенетических момента. 1. Увеличение поступления ж ира в печень. П ричины этого явления разнообразны : а) перегрузка печени пищ евы м ж иром и углеводами, приводящ ая К избы точном у поступлению ж ирны х К И СЛ О ! с пищ ей или из жировы х депо; б) обеднение печени гликогеном , приводящ ее к м оби ­ ли заци и жира из депо и вы зы ваю щ ее повы ш енное отлож е­ ние его в печени; в) ум еньш ение оки слен и я жира в организм е в результа­ те зам едленного о ки слен ия N A D H и накопления его в про­ цессе местного липогенеза. Эти механизмы ж ирового гепатоза наиболее характерны при алкоголизм е, общ ем ож и рении , ды хательной недоста­ точности, анем ии; г) повы ш енная секреция сом атотропного гормона ги­ поф иза, мобилизую щ его жир из ж ировы х депо. П оследний механизм развития ж ирового гепатоза воз­ можен при травме черепа, деком пенси рован ном диабете, гиперф ункции передней доли гипоф иза. 2. Затруднение удаления (выхода) жира из печени также может бы ть следствием разны х причин: а) пониж ение образования а-л и п о п р о теи д о в как тран с­ портного средства для удаления жира наблю дается при н а­ руш ен иях б елкового об м ен а, недостаточном количестве белка в общ ем рационе, алкоголизм е; б) повы ш енны й син тез триглицеридов, а значит, п о н и ­ ж ен ны й синтез ф осф олип идов (лецитина); в) торм ож ение распада ж ирны х кислот в клетке в связи с недостаточны м окислительны м ф осф орили рованием . Это состоян ие развивается при недостаточности богатых эн ер ­ гией ф осф атов, кислорода, деф иците липотропн ы х ф акто ­ ров в пищ е (м етионин, л и п о к аи н , холин, витам ин В] 2 ) или под действием алкоголя; г) наследственны й д еф и ц и т и ум еньш ение образования ф ерм ентов, регулирующ их содерж ание ж ира в печени. 188 Ж ировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит.. П ринято выделять различны е ф орм ы ж ировой д и стро­ ф ии печени в зависим ости от величины жировы х капель и их локализац ии. Внутри печеночной клетки ж ировы е капли могут р асп о­ лагаться перисинусоидально или перибилиарно (ф и зи о л о ­ гическое ож ирение) и диф ф узно. Ф орм а отлож ения жира в дольке зависит от состоян ия ж ирового обм ена в централь­ ных и периф ерических ф ункц иональн ы х полях печеночной клетки. Ф орм ы ж ировой дистроф ии: • очаговая д иссем и н и р о ван н ая, не проявляю щ аяся к л и ­ нически; • вы раж енная диссем и нирован ная; • зональная (в различны х отделах дольки); • диф ф узная. С тепени ж ировой дистроф ии: нулевая — мелкие капли жира захватываю т отдельные группы печеночны х клеток; I степень ум еренно вы раж енное очаговое среднеи крупнокапельное ож ирение печеночны х клеток; Н степень — ум еренно вы раж енное диф ф узное м елко-, средн е-, круп нокап ельное, преи м ущ ественно внутрикле­ точное ож ирение; 111 степень — вы раж енное диф ф узн ое крупнокапельное ож и рение с внеклеточны м ож ирением и образованием ж и ­ ровых кист. Клиническая картина. В клинической картине заболева­ ния основны м сим птом ом является диф ф узн ое увеличение границ печени. П ри пальпации печень безбо л езн ен н ая, гладкая, уплотненная, край ее тупой. Больны е вялы е, с о н ­ ливы е. При вы раж енном стеатозе печени (особенно ал к о ­ гольной этиологии) больны е могут заснуть даже в мом ент разговора. Осложнения. К ослож нениям ж ирового гепатоза относят трансф орм ац ии его в стеатогепатит и в последующ ем в ц и р ­ роз, ф орм ирование внутрипеченочного холестаза с нал и ч и ­ ем или отсутствием желтухи (обструктивны й внутрипече189 Гериатрическая гастроэнтерология ночны й интралобулярны й холестаз), развитие преходящ ей портальной гипертензии, нередко с наличием транзиторного асцита и поргокавальны х анастом озов, сужение внутрипеченочны х венул и вен с ф орм ированием синдром а Бадд а —Киари (отеки, асцит, признаки печеночно-клеточной недостаточ н о сти ). Диагностика. Ф у н кц и о н ал ьн ы е пробы печени обы чно норм альны е. В озм ож на уробил и н о ген у р и я, зам едленн ая р еакц ия б ром сульф алеина, ги пертриглиц еридем и я. А ктив­ ность АЛТ может бы ть н езн ачительно повы ш ена, уровень у-глутам илтранспеп ти дазы часто по вы ш ен , о со бен н о при алкогольной ж ировой печени. У части больны х вы является и зм ен ен ие тим оловой пробы , повы ш ен и е уровня a j - (3и у-глобул и нов. Ж ировой гепатоз сопровож дается изм ен ен иям и данны х УЗИ ком пью терной том ограф ии печени. А нам нез и устано­ вление причин м етаболических наруш ений, наряду с пальпаторно определяем ой гепатом егалией, в больш инстве слу­ чаев позволяю т заподозрить ж ировую дистроф ию печени. Н аруш ения гликем и ческого пр о ф и л я, три гл и ц ер и дем и я, повы ш ение уровня холестерина оказы ваю т сущ ественную пом ощ ь в диагностике. Д ля подтверж дения диагноза нужна пун кци онная биопсия печени. Лечение. В первую очередь необходим о исклю чить ф а ­ кторы , вы зы ваю щ ие ж ировой гепатоз. Режим для больны х не предусм атривает о гр ан и ч ен и я ф и зи ч е с к и х нагрузок. Л егки е ф и зи ч ески е уп раж н ен и я увеличиваю т эн ергети ч е­ ски е затраты и ведут к ум еньш ению ж ировой д и строф и и печени. Д иета имеет ведущее значение в л еч ен и и больны х ж и р о ­ вой дистроф ией печени. Н азначаю т диету № 5 с содерж ани­ ем ж ивотны х белков до 100— 120 г/сут, ограниченны м кол и ­ чеством животны х ж иров, обогащ енную л и потропн ы м и ф а ­ кторами (творог, гречневая, овсяная, пш еничная крупа), ви ­ там и нам и и м икроэлем ентам и. И з м едикам ентозны х препаратов к липотропн ы м сред­ ствам относят лекарства, действие которы х направлено на 190 Ж ировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит.. ликвидац ию ж ировой инф ильтрации печени: эссенц иальные ф осф олип иды , витам ины В 12 , В^, В], В 2 , Е, ф олиевая к и с л о т а , с с -л и п о е в а я к и с л о т а . П рогноз при неослож ненном ж ировом гепатозе благо­ приятны й. При устранении причин и правильном лечении пациента патологическое отлож ение ж ира из печени исчеза­ ет. Резко вы раж енная жировая дистроф ия печени сниж ает ее устойчивость к и н ф ек ц и ям , оперативны м вмеш ательствам, наркозу. При продолж аю щ ем ся воздействии гепатотоксически х ф ак то р о в во зм о ж н о п р о гр есси р о в ан и е и зм ен ен и й с развитием в последую щ ем неалкогольного стеатогепатита и цирроза печени. Неалкогольный стеатогепатит Н еалкогольны й стеатогепатит — это гетерогенная груп­ па патологических изм енений печени, характеризую щ ихся воспалительной инф ильтрацией на ф оне жировой д и стро­ ф ии гепатоцитов. По гистологической картине алкогольны й и неалкогольны й стеатогепатит неразличим ы . При гистоло­ гическом исследовании биоптатов печени, кроме ж ировой дегенерации гепатоцитов, при стеатогепатите обнаруж ива­ ют некрозы гепатоцитов и воспалительную инф ильтрацию гепатоцитов, а такж е ф иброз органа. Эпидемиология. Н еалкогольны й стеатогепатит встреча­ ется в несколько раз чащ е, чем алкогольны й. В Западной Ев­ ропе и СШ А он вы является у 7—9% ж ителей, в Я пон ии — у 1,2%. Считают, что в основе развития 60—80% случаев криптогенного цирроза печени леж ит им енн о неалкоголь­ ны й стеатогепатит. Этиология и патогенез. Э тиологические ф акторы н еал ко­ гольного стеатогепатита сходны с таковы м и для ж ирового гепатоза. К развитию его приводят такж е длительно сущ ест­ вующ ие заболевания поджелудочной ж елезы , тонкой к и ш ­ ки, болезни оперированного желудка, синдром м альабсорб­ ции лю бой этиологии, избы точное питание и длительное го­ лодание. У пожилых нередко наблю дается развитие н еалко­ гольного стеатогепатита вследствие кислородной недоста­ 191 Гериатрическая гастроэнтерология точности на ф оне анем ического синдром а, тяж елой хрони­ ческой сердечной недостаточности, ды хательной недоста­ точности. О днако для появления воспалительной инф ильт­ рации на ф оне ж ировой д истроф ии гепатоцитов необходимо возни кн овен ие оксидативного стресса. П о мере накоп лен и я ж ира гепатоцит становится чрез­ вы чайно чувствительны м к токсическим влияни ям . Р азлич­ ные токсин ы в реакц иях оки слен и я индуцирую т избы точ­ ную продукцию и накоп л ен и е в гепатоците свободны х ра­ дикал ов и других токсических м етаболитов. В нормальных условиях в клетке сохраняется равновесие между уровнем свободнорадикальн ого о ки слен и я и активн остью ан ти оксидантны х систем. И збы точное об разован ие продуктов переки сного о ки слен и я лип и до в приводит к повреж дениям гепатоцитов. П ероксидны е радикалы реагирую т с м олеку­ лам и ж ирны х кислот с образованием чрезвы чайно то кси ч ­ ных гидропероксидов (диеновы е конъю ганты ) и новых пероксидны х радикалов. С вободны е радикалы запускаю т р е­ акц ии перекисного о ки слен и я л ипи дов, а такж е продукцию провоспалительны х ц и то к и н о в (ф актор некроза о п у х о л и -а, ин терл ей ки н -6 , и н терлейкин-8). Эти патологические реак­ ции приводят к некрозам гепатоцитов и развитию восп ал и ­ тельной клеточной инф ильтрации как в портальны х тр а к ­ тах, так и в дольках. Н екрозы гепатоцитов, провоспалительные ци то ки н ы , продукты перекисного о ки слен и я липи дов стимулирую т активн ость клеток, продуцирую щ их в и зб ы ­ точн ом ко ли честве к о м п о н ен ты с о ед и н и тел ьн о й ткан и с развитием перисинусоидального ф иб р о за, а в д ал ьн ей ­ шем — цирроза печени. Клиническая картина неалкогольного стеатоза печени н еспец иф ичн а и мало отличается от картины ж ировой д и с­ троф и и. Чащ е всего заболевание встречается у ж ен щ и н старш е 50 лет с избы точной массой тела, у которы х в ан ам ­ незе имеется сахарны й диабет 2 типа. В клинической карти­ не преобладает астенический синдром . К ак правило, о б н а­ руживается увеличенная печень, возм ож но появление ум е­ ренной спленом егалии, иктеричности кож и и склер. Ж ировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит.. Диагностика. И з лабораторны х показателей характерно появление синдром а цитолиза. К ак правило, аспартатам инотрансф ераза (ACT) повы ш ается в 2— 10 раз, алан и н ам и нотрансф ераза (АЛТ) — в 2—3 раза. В озможно некоторое повы ш ение билирубина. Часто появляю тся маркеры холестаза, т.е. повы ш ение щ елочной ф осф атазы и у-глутамил­ транспептидазы (ГГТП ). О тсутствие в крови маркеров в и ­ русных гепатитов и антим итохондриальны х и антинуклеарных антител позволяет исклю чить вирусное и аутоиммунное пораж ение печени. И нструм ентальны е исследования в д иагностике неал ко­ гольного стеатогепатита вклю чаю т в себя ультразвуковое и с­ следование и ком пью терную том ограф ию органа. Ультрасон ограф и я п о зво л яет о б н ар у ж и ть увел и ч ен н у ю п еч ен ь с крупнозернистой структурой и повы ш ением ее эхогенности, с плохой диф ф ер ен ц и ац и ей сосудов в структуре парен ­ химы и визуализацией ниж него края — «больш ая белая пе­ чень». Важно оценить диам етр портальной и селезеночны х вен, наличие портокавальны х анастом озов, кровоток в сосу­ дах печени. При ком пью терной том ограф ии вы является «больш ая серая печень», что связано с ум еньш ением ее плотности. О сновой д и агностики неалкогольного стеатогепатита является м орф ологическое исследование. Таким образом , д иагноз неалкогольного стеатогепатита основы вается на: 1) гистологической характеристике; 2) о т­ сутствии злоупотребления алкоголем; 3) исклю чении других заболеваний печени. Лечение больн ы х с н еал ко го л ьн ы м стеатогепатитом вклю чает в себя устранение ф акторов риска, полное исклю ­ чение алкоголя, соблю дение диеты , богатой белкам и (1 г белка на 1 кг массы тела в сутки) и водорастворим ы м и вита­ м ин ам и , но бедной ж ирам и и углеводами, а такж е н о рм али­ зацию в крови содерж ания глю козы , липи дов, мочевой к и с­ лоты при наличии соответствую щ их наруш ений. Это б ази с­ ная терап ия как ж ирового гепатоза, так и неалкогольного стеатогепатита. Н аличие воспалительной инф ильтрации пе­ 193 Гериатрическая гастроэнтерология чени на ф оне ж ировой д истроф ии требует назначения л с карственной терапии. О днако в настоящ ее время отсутству­ ют лекарствен ны е средства с научно доказанн ы м влиянием на метаболизм и вы ведение липи дов из гепатоцитов. В лече нии пац иентов использую т витам ины , гепатопротекторы . урсодезоксихолевую кислоту. Эти препараты в некотором степени помогаю т сни зить уровень перекисного окисления л ипи дов, связать и инактивировать токсические субстраты в гепатоците в результате увеличения син теза детоксикаци онны х субстанций, блокировать активн ость м езенхималь но-воспалительны х реакц ий, зам едлить прогрессирование ф иброза. В зависим ости от результатов м орф ологического иссле­ д ования прим еняю т разны е группы препаратов. 1. П ри наличии н еал ко го л ьн о го стеатогепатита н и з­ кой или ум ер ен н о й степ ен и акти вн о сти исп ользую т адем ети о н и н , тиоктовую кислоту, эссе н ц и а л ь н ы е ф о с ф о л и ­ пиды , си л и б и н и н , а л ьф а -т о к о ф е р о л , урсодезоксихолевую кислоту. 2. При неалкогольном стеатогепатите вы сокой степени активн ости , кром е перечисленны х препаратов, в течение первого м есяца лечени я прим еняю т преднизолон внутрь. Если в патогенезе заболевания у пациента имею тся аутоим­ мунны е реакции, то назначение преднизолона обязательно при лю бой степени активности процесса. П осле сниж ения его дозы до 10 мг в сутки назначаю т д ополнительно урсоде­ зоксихолевую кислоту на 2 м есяца и больш е. 3. П ри интралобулярном холестазе необходим о н азн а­ чение адем етионина или урсодезоксихолевой кислоты. 4. При экстралобулярном холестазе показано при м ен е­ ние урсодезоксихолевой кислоты до его разреш ения. 5. Если при м орф ологическом исследовании биоптата больного неалкогольны м стеатогепатитом обнаруж ено п о­ вы ш ение продукции соединительной ткан и , рекомендуется назначение гепатопротекторов, обладаю щ их антиф иброти ческим действием (эссенц иальны е ф осф олип иды , си л и б и ­ ни н, урсодезоксихолевая кислота, тиоктовая кислота). Ж ировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит... Таким образом , вы бор конкретного препарата для лече­ ния больного с неалкогольны м стеатогепатитом нередко о п ­ ределяется результатами м орф ологического исследования печени. Прогноз. К прогностически неблагоприятны м кри тери­ ям неалкогольного стеатогепатита относят пож илой возраст, л также тучность, сахарны й диабет, соотнош ение акти вн о­ сти А С Т/А Л Т >1. Развитие цирроза печени на ф оне н еалко­ гольного стеатогепатита происходит в 15% случаев. Таким образом , ж ировой гепатоз, наиболее часто встре­ чающееся пораж ение печени у пож илы х, является не б езо­ бидным процессом и при отсутствии грам отного лечения может трансф орм ироваться в неалкогольны й гепатит и ц и р ­ роз печени. Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом болез­ ни //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Валенкевич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — JL: М еди ­ цина, 1987. — 240 с. Валенкевич J1.H. П ищ евари тельн ая систем а человека при ста­ рении. — J1.: Н аука, 1984. — 224 с. Д и агн ости ка и лечение внутренних болезней /П о д ред. Ф.И. Ко­ марова. — М.: М едицина, 1992. — № 3. Дунаевский О.А. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агности ка заболеваний печени. — М.: М едицина, 1985. Катикова О.Ю. Б олезн и печени в пож илом возрасте: к л и н и ч е­ ские п роявл ен и я, особен н ости патогенеза, лечен и е //К л и н и ч е с к а я геронтология. 2004. — № 7. — С. 42—49. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания о рганов п и щ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Майкл Затурофф. С и м п то м ы в н у тр ен н и х б о л езн е й /П е р . с англ. — М.: Mosby-Wolfe — П ракти ка (совм естное и здание), 1997. Мак Нелли П.Р. С екреты гастроэнтерологии /П е р . с англ. — М. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. 195 Гериатрическая гастроэнтерология Петухов В.А. Л и п и д н ы й д и с т р е с с -с и н д р о м (диагн остики и п ри н ц и п ы л ечен и я): П особи е для врачей // П о д ред. B.C. Caeejn. eea. - М.: ВЕДИ, 2003. - 88 с. ПодымоваС.Д. Б олезн и печени. Руководство для врачей. — М. М едиц и на, 1998. — 544 с. м _ Руководство по к л и н и ч еск о й гастроэн терологи и /П о д ред. Ф.И. Комарова, Л.Н. Гребенева. — М.: М ед и ц и н а, 1995. Шулутко Б.И. Болезни печени и почек. — С П б.: Р ен кор, 1995. Шулутко Б.И. В нутренняя м едицина: Рук. для врачей. В 2-х т. — С П б.: Ренкор, 1999. — 488 с. Эльштейн Н.В., Козинец Г.И. О ш ибки в гастроэнтерологиче ской п рактике. — М.: М И А, 1998. — 224 с. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Х рони чески е заболеван ия п ече­ ни: ди агн ости ка и лечен и е //Р у с с к и й мед. ж урн. — 2003. — Т .11. — № 5. - С. 2 9 1 -2 9 6 . Pilotto A, M alfertheiner Н., Holt P. Aging and the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. 218 p. Лекция 14 ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ Чтоб мудро жизнь прожить, Знать надобно немало. Два важных правила запомни для начала: Ты лучше голодай, чем что попало ешь, И лучше будь один, чем вместе с кем попало. Омар Хайям Ц е л ь л е к ц и и : представить слушателям особенности этио­ логии и клинических проявлений хронических гепатитов у пожи­ лых больных, методы лечения пациентов старше 60 лет. План 1. 2. 3. 4. 5. Определение. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Х ронический гепатит — полиэтиологическое диф ф узное воспаление печени, длительностью более 6 м есяцев, харак­ теризую щ ееся персистенцией некрозов на ф оне сохранения 197 Гериатрическая гастроэнтерология дольковой структуры органа. Х ронический гепатит — это иг единая болезнь, а кл и нический и м орф ологический синдро м ы , вы зы ваемы е различны м и причинам и и характеризую гциеся различной степенью вы раж енности гепатоцеллю ляр ного некроза и воспаления. Этиология и патогенез. У пож илы х больны х определяю ! те же этиологические ф акторы заболевания, что и у мол о дых, но некоторы е разновидности хронических гепатитов встречаются в пож илом возрасте несколько чащ е. Напри мер, л екарствен но-ин дуц ированн ы й , аутоим м унны й, холе статический гепатиты. Классификация гепатитов В настоящ ее время в гепатологии принята Лос-Андж е­ лесская классификация (1994) хронического гепатита. По этиологии и патогенезу: • • • • хронический вирусный гепатит В; хронический вирусный гепатит С; хронический вирусный гепатит D; неопределенны й хронический вирусный гепатит (ви ­ русы F, G , «агент GB»); • аутоим м унны й гепатит; • л екарствен но-ин дуц ированн ы й хронический гепатит; • кри птоген ны й хронический гепатит (неустановлен­ ной этиологии). По клинико-биохимическим и гистологическим критериям: активность процесса в печени оцениваю т по уровню в крови трансф ераз (АЛТ, ACT). Выделяют «мягкие» ф орм ы хрони­ ческого гепатита (АЛТ<3 норм ), ум еренны е (3—10 норм) и тяж елы е (> 10 норм ). Н орм альны й уровень ам инотрансф ераз не всегда гарантирует отсутствие активности. Морфологически (ф иброз внутри и вокруг портальны х трактов в сочетании с перипортальны м некровоспалительны м процессом ) степень активности хронического гепатита оп ред ел яется тяж естью н е к р о в о сп ал и тел ьн о го п роц есса в печени. П редлагается различать: а) м иним альную ; б) слабовы раж енную ; в) ум еренно вы раж енную ; г) вы раж енную степень активности хронического гепатита. 198 Х ронические гепатиты у пожилых больных Стадия патологического процесса в печени устанавливает­ ся по степени развития ф и брозной ткани в печени: 0 — ф и ­ б р о з отсутствует; I — слабовы раж енны й перипортальны й ф иброз; II — ум еренны й ф и б р о зе портопортальны м и септа­ ми; III — вы раж енны й ф иброз с портоцентральны м и септа­ ми; IV — цирроз печени. Фаза вирусной инфекции: реп л и кац и и , интеграции. Х олестатический гепатит не вклю чен в эту кл асси ф и к а­ цию, поскольку при этом заболевании перви чно пораж ается билиарная система, а не сама печень. А лкогольны й гепатит также не внесен в нее и рассм атривается отдельно в рамках алкогольной болезни печени, поскольку при алкоголизм е возм ож ны различны е к л и н и к о -м о р ф о л о ги ч еск и е ф орм ы пораж ения печени. М етаболические заболевания печени, как первичны е, обусловленны е наличием генных м утаций, так и вторичны е, возникаю щ ие в результате действия эк зо и эндогенны х токсических вещ еств (неалкогольны й стеато­ гепатит, алкогольная болезнь печени), тож е не вклю чены в эту классиф икацию . По данны м С.Д. П оды мовой и А.Г. Азова, среди общ его количества больных вирусным гепатитом В доля зараж ен ­ ных лю дей пож илого возраста составляет около 20%. В этой возрастной группе он встречается сравнительно редко, п о ­ скольку передается в основном парентеральны м (у лиц, приним аю щ их наркоти ки) или половы м путем, но отм еча­ ется повы ш ение встречаемости м аркеров вирусного гепати­ та В с возрастом. Если среди молодых лю дей, зараж енны х вирусом гепатита В, хроническим и вирусоносителям и ста­ новятся не более 10%, то среди пож илы х лю дей процент ви ­ русонос ительства возрастает до 60%. Это происходит пото­ му, что в процесс уничтож ения вируса вовлечена им мунная систем а (а им енно — клеточны й им м унитет), активность к о ­ торой ослабевает с годами, возм ож ное объяснение таком у наблю дению заклю чается в ослаблении клеточного им м ун­ ного ответа на вирус с возрастом. У пациентов пож илого возраста, пораж енны х вирусным гепатитом В, в сы воротке мож но обнаруж ить HBsAg и анти-Н В с-антитела. О днако т а­ 199 Гериатрическая гастроэнтерология кие свидетельства активн ой репликации вируса, как нали чие HBeAg и /и л и обнаруж ение Д Н К HBV в сы воротке, обы чно вы являю тся в низких титрах или отсутствуют. Так как свидетельства репликации вируса не вы раж ены , боль ш инство его носителей среди лю дей пож илого возраста не является вы сокозаразны м и для окруж аю щ их. Главным ф актором риска зараж ения гепатитом С у п о ­ ж илых лю дей являю тся проведенны е ранее гем отран сф у­ зии. В связи с тем что проверка крови на наличие HCV ст а ­ ла возм ож ной л и ш ь недавно, у пож илы х лю дей в течение долгого врем ени бы ла возм ож ность заразиться вирусом. О бнаруж ено увеличение встречаем ости антител к вирусу ге­ патита С с возрастом. Вероятнее всего, увеличение р асп ро­ стран енности антител с возрастом обусловлено п овы ш ен ­ ной вероятностью наличия переливани я крови в анам незе. Вирусом гепатита С часто зараж аю тся в старш ем возрасте, поэтом у у многих пож илы х лю дей наблю дается активная р епликация вируса, в то время как ци р р о з печени ещ е не ус­ певает развиться. Д ля сравнени я: вирусом гепатита В часто зараж аю тся в детстве и ю ности, поэтом у у пож илы х лю дей не наблю дается акти вн о й реп л и кац и и вируса, а цирроз к этому врем ени уже развивается. П о н и ж ен н ая способность им м унной систем ы пож илы х справиться с вирусом гепати­ та С об ъясн яет более вы сокую по ср авнени ю с м олоды м и больн ы м и виремию . А утоиммунны й гепатит у пож илы х, по соврем енны м д ан н ы м , встречается не менее часто, чем у молодых п ац и ен ­ тов (JI.Б. Л азебник, В.Н. Д роздов, 2003), и характеризуется более вы раж енны м и гистологическим и изм ен ен иям и ткани печени, обусловленны м и аутоим м унной агрессией. О тли чи­ тельной чертой этой ф орм ы гепатита служит вы явление больш ого количества плазм атических клеток на ранней ста­ д ии болезни. Во всех портальны х полях присутствую т ф и б робласты и ф иброциты , отмечается склероз — от н езн ач и ­ тельного до вы раж енного. Клиническая картина. У пож илы х п ац и ен то в с и м п т о ­ м ати ка хр о н и ческо го гепатита о б ы чн о м енее я р к ая , чем Х ронические гепатиты у пожилых больных у м олоды х. П оэтом у н ередко заб о леван и е печени у п о ж и ­ лого п ац и ен та диагн о сти р у ю т через м н ого л ет после п о я в ­ л ен и я первы х си м п то м о в. Ч асто пож илы х больны х б ес п о ­ коят л и ш ь д и сп еп ти ч еск и е я в л ен и я (то ш н о та, горечь во рту, о тры ж ка), ко торы е могут бы ть о б ъ ясн ен ы как сам им п ац и ен том , так и врачом наличием у бо льн о го заб о л ева­ ний б и л и ар н о й систем ы или гастр о эзо ф агеал ьн о й р еф л ю к сн о й болезн и. И ногда в кли нической сим птом атике хронического ге­ патита у пож илого пациента на первы й план выходит астено-вегетативны й син дром , проявления которого часто п р и ­ ним аю т либо за возрастны е изм ен ен ия нервной систем ы , либо за атеросклероз сосудов головного мозга. У многих пациентов пож илого возраста с хроническим гепатитом ведущей жалобой является кож ны й зуд, у н ек ото­ рых больны х отмечается периодическое повы ш ение тем п е­ ратуры тела до субф ебрильны х циф р. Боль в правом подреберье для пож илого больного мало характерна, чащ е его б есп окоит чувство диском ф орта в эп и гастрии или тяж есть в области правого подреберья. Ж елтуха при хронических гепатитах у пож илых встречается реже, чем в молодом и зрелом возрасте, а гепатом егалия наблю дается у больш инства больны х хроническим гепатитом. Х олестатический гепатит встречается у пож илы х лю дей в 2 раза чащ е, чем у молодых, но кли ническая картина его носит более стерты й характер. С начала возникает кож ны й зуд, только через несколько лет могут появиться желтуха, сим птом ы интоксикац ии. Х олестатический гепатит у п ож и ­ лых и старых лю дей в 2 раза реже, чем у молодых, переходит в билиарны й цирроз. Аутоиммунный гепатит у пожилых больных часто м ани­ фестирует внепеченочны м и проявлениям и. К ак правило, у пациентов наблюдается сочетание длительного субф ебри­ литета, артралгий без признаков остеоартроза и увеличенной до 40—50 м м /ч СОЭ. Часто встречаются кож ны е проявления: коричнево-бурая пигм ентация, псори аз, геморрагические вы сы пания, кож ны й зуд. У многих пожилых больных вы яв­ 201 Гериатрическая гастроэнтерология ляю тся и могут выходить на первый план в клинической кар тине такие заболевания, как анем ический синдром, сахарныи диабет, миалгии, пораж ения щ итовидной железы с развитием гипотиреоза, клинические проявления которого (вялость, апатия, сниж ение интеллектуальной деятельности, отеки, за­ поры) нередко трактуются как возрастные изм енения. В целом, кли ническая картина хронических гепатитом у пож илы х пациентов, как правило, отличается следую щ и­ ми особенностям и: • преобладаю т астенический и диспептический си н дро­ мы, в то же время реже встречаю тся желтуха, увеличе­ ние селезенки, «сосудистые звездочки»; • редко о п р ед ел яю т вы соки е ц и ф р ы бил и руб и н а и трансф ераз в крови; • чащ е, чем у больны х молодого возраста, встречается синдром холестаза. Диагностика. В лабораторны х исследованиях мож но вы ­ явить лейкотром боцитопен ию , анем ию , характерны е б и о­ хим ические сдвиги: гипер-у-глобулинем ию , гипоальбуминем ию , повы ш ение активности ам инотрансф ераз обы чно менее вы раж енное, чем у молодых пациентов. Могут быть обнаруж ены гипербилирубинем ия за счет конъю гированной ф ракц и и пигм ента, сниж ение протром бинового индекса, изм енения других показателей сверты ваю щ ей системы к р о ­ ви. Антитела к м итохондриям вы являю тся при аутоим м ун­ ных пораж ениях печени. П ри вирусных гепатитах опред еля­ ют их полож ительны е маркеры . Характерные серологические и вирусологические исследова­ ния крови: • антитела к вирусу гепатита А — anti-H A V IgM (у реконвалесцента) и anti-H A V IgG (у переболевш его ост­ рым вирусным гепатитом А в анам незе); • HbsAg — поверхностны й антиген гепатита В п оявляет­ ся в среднем через 4 недели после зараж ения и исчеза­ ет у больш инства больны х в течение 3—6 мес от нача­ ла острой ин ф екц и и . У небольш ой части взрослых и у многих детей остается на многие годы (вирусоно- 202 Хронические гепатиты у пожилых больных сительство при ни зкой или вы сокой репликати вной активности вируса В); • anti-H B s — антитела появляю тся при вы здоровлении у больны х острым вирусным гепатитом В или спустя 3—6 м есяцев и сохраняю тся в среднем около 10 лет. Рассм атриваю тся как п р и знак им м унитета, в том ч и с­ ле поствакцинального; • HBc-Ag — ядерны й антиген гепатита В. В м ом ент и н ­ ф екц и и находится в печени. О бы чны м и методами в сы воротке не регистрируется; • a n ti-Н Вс — антитела появляю тся первы м и среди а н ти ­ тел; • anti-H B c-IgM — характерны для острого вирусного ге­ патита В и периода р екон вален сц енци и, репликации вируса В при хроническом гепатите; • an ti-H B c-Ig G — перенесенны й в прош лом острый ви ­ русный гепатит В; вы сокие титры — персистирование вируса; • HBeAg — антиген внутренней м ем браны вируса гепа­ тита В. Тест ин ф екциозн ости , свидетельствует о р еп ­ ли кац и и вируса, мож но обнаруж ить как у больных острым вирусным гепатитом В, так и при хроническом вирусном гепатите В; • anti-H B e — показатель нерепли кативной стадии и н ­ ф екци и вирусом. При и н ф и цировани и мутантным ви­ русом присутствует в крови как в стадии репликации , так и в интегративной стадии. Инструментальные исследования. УЗИ печени позволяет определить размеры печени и селезен ки , плотность их па­ ренхимы , визуализировать наличие узлов и распростране­ ние процесса, вы явить признаки портальной гипертензии. К омпью терная том ограф ия позволяет получить и н ф о р ­ мацию о плотности, гом огенности печеночной ткани. А н ги о гр аф и ч еск о е иссл едо ван и е — ц ел и ак о гр аф и я и спленопортограф ия. И спользуется для визуализации сосу­ дов, определения наличия и степени вы раж енности п ор­ тальной гипертензии. 203 Гериатрическая гастроэнтерология П ункцион ная биопсия печени — наиболее информатин ная процедура, поскольку позволяет провести гистологиче ское исследование биоптата, определить вид патологическо го процесса и его стадию . Лечение. В старости при м енение лекарственной терапии неж елательно. Э ф ф ективн ость ее у пож илы х больных зн а ­ чительно ниж е, чем у молодых, поскольку имеет значение возрастное сниж ение ф ункц иональн ы х возм ож ностей пече­ ни, поэтом у лучш е ограничиться диетотерапией. При хро­ ническом гепатите лю бой этиологии как в ф азе обострения, так и в ф азе рем иссии показана диета (стол № 5). П ищ а н а ­ значается дробно, 5 раз в сутки. О на долж на содерж ать 100 г белков, 50 г жира (при билиарном циррозе не более 30 г с преобладанием растительны х ж иров) и 400 г углеводов. О бщ ая калорийность долж на составлять около 2400 ккал. Исклю чаю тся алкогольны е напитки лю бой крепости, ж и р­ ны е сорта м яса (свини на, баран ина, гусь, утка), грибы, к о п ­ чены е продукты , консервы , какао. В пищ е долж но бы ть д о ­ статочное количество витам инов и м инеральны х веществ. Строгих диетических ограничений нет. Важно избегать значительны х ф и зи ч ески х нагрузок, п е­ реохлаж дения, и н со ляц и и , переутом ления, тепловы х п р о ­ цедур на область печени, психотравм ирую щ их ситуаций, значительны х переры вов в приеме пищ и. В период об остре­ ния хронического гепатита необходим о соблю дение п о ­ стельного реж им а в условиях стац ионара, которы й р асш и ­ ряется по мере н о р м ализац ии кл и н и ко-лаб ораторн ы х д а н ­ ных. П ри циррозе печени постельны й реж им не носит т а к о ­ го строгого характера, к а к у больны х хроническим гепати­ том. Э то обусловлено тем , что в старости при циррозах п е­ чени гиподинам ия переноси тся значительно хуже, чем при гепатитах. К проведению противовирусной терапии у больных хро­ ническим вирусным гепатитом пож илого возраста С.Д. П оды м овой и А.Г. А зовым был предложен следую щ ий подход: «П ож илой возраст не является ф актором , препятствую щ им проведению курса антивирусной терапии. П ож илым б оль­ Х ронические гепатиты у пожилых больных ным хроническим гепатитом В, у которы х наблю дается а к ­ тивная репликация вируса наряду с наличием ко м п ен си ро­ ванного заболевания печени, следует назн ачить антивирус­ ную терапию интерф ероном . В связи с относительно низким ответом больных хроническим гепатитом С пож илого воз­ раста на терапию ин терф ероном , а такж е приним ая во в н и ­ мание побочны е эф ф екты этого препарата, терапию и н тер­ ф ероном следует при м ен ять только для тех, у кого вероят­ ность хорош его ответа наиболее высока. П оэтому больны м хроническим гепатитом С с ко м п енсированн ой болезнью печени следует назначать ин терф ерон, если низка вирем ия, генотип HCV отличен от lb, при б иопсии печени подтвер­ ждается отсутствие ф иброза и отсутствуют тяж елые сопутст­ вующ ие заболевания. П ациентам с вы сокой вирем ией и /и л и генотипом lb HCV показана ком бин ированная антивирус­ ная терапия интерф ероном и рибавирином ». Если имеется вы раж енны й синдром цитолиза (повы ш е­ ние в крови уровня ам инотрансф ераз в 5— 10 раз и вы ш е), назначаю т глю кокортикоиды . Сущ ествую т три схемы лече­ ния глю кокортикоидам и. При первой из них прим еняю т ум еренную их дозу: с н а ­ чала 20—40 мг преднизолона (в утренние часы ). С наступле­ нием клинического эф ф екта дозу преднизолон а постепенно сниж аю т до уровня поддерж иваю щ ей (5— 10 мг). П оддерж и­ ваю щ ая терапия проводится на протяж ении двух лет. При второй схеме лечения начинаю т с небольш их доз преднизолона (10—15 мг), затем дозу постепенн о повы ш аю т до достиж ения кли нического эф ф екта (обы чно до 20—30 мг) с последую щ им медленны м сниж ением до поддерж иваю ­ щ ей дозы (5— 10 мг). Эта схема более при м ен им а в гериатри­ ческой практике. При третьей схеме лечения начинаю т сразу с больш их д оз преднизолона (не менее 50—60 мг) с последую щ им с н и ­ ж ением дозы . В гериатрической практике для лечения хро­ ни ческого гепатита и цирроза печени эта схема практически не прим еняется. П ри назначении глю кокортикоидов гериа­ трическом у контингенту необходимо при ним ать во вни м а­ 205 Гериатрическая гастроэнтерология ние возм ож ность развития у этих больны х ослож нен ий, к о ­ торые и сами по себе являю тся часты ми спутникам и старос­ ти. Это артериальная гипертензия, сахарны й диабет, атро­ ф ия коры надпочечников, синдром И ц ен к о —Куш инга, сте­ роидны е эрозии и язвы ж елудочно-киш ечного тракта, остеопороз, пн евм он ии, легочны е нагноительны е заболева­ ни я, обострение туберкулезного процесса. У старых людей чащ е, чем у молодых, при назначении глю кокортикоидной терапии встречаются острые стероидны е психозы. О сновн ы м средством эти о п ато ген ети ч еск о й терап ии аутоим м унного гепатита бы ли и пока остаю тся глю кокортикоиды . Учитывая, что больны м аутоим м унны м гепати­ том, как правило, предстоит д лительная терап ия, предпоч­ тение отдаю т м ети лированны м аналогам преднизолон а (метипред, урбазон) в силу их наи м ен ьш ей способности вы зы ­ вать неж елательны е эф ф екты . При хроническом гепатите с возм ож ны м и б актери аль­ ными наслоениям и использую т пероральны е антибиотики (полусинтетические пен и ц и лл и н ы , м етронидазол). И м м уносупрессивная терапия в старости неж елательна. О бы чно им м уносупрессоры даж е в ком бин ац ии с корти к о­ стероидам и, не имею т сущ ественного значения в лечении хронических гепатитов у пож илы х и старых пациентов. Это обусловлено тем, что в старости практически не встречается стерои до-рези стентны й гепатит или цирроз печени. В то же время на ф оне прием а цитостатиков отм ечается частое угне­ тение костно-м озгового кроветворения. Урсодеоксихолевая кислота (урсофальк). Этот препарат в дозах 13— 15 м г/кг/су т вы зы вает слабы й ж елчегонны й э ф ­ фект, но в больш ей степени действует как цитопротектор и им м уном одулятор, может использоваться при лечении п о ­ ж илых пациентов, особен но в случае преобладания в к л и н и ­ ческой картине кож ного зуда. Ж елательно назначение средств, норм ализую щ их д ея ­ тельность ж елудочно-киш ечного тракта и препятствую щ их развитию д исбактери оза киш ечника: бактерийны х преп ара­ тов (биф идум бактерин, биф икол, коли бактерин , л актобак2 06 Хронические гепатиты у пожилых больных герин, би ф и ф орм ), пребиотиков (лактулоза, дю ф алак, п о р ­ тала, норм азе). Л актулоза — это син тетический неадсорбируемый д исахарид, состоящ ий из лактозы и ф руктозы , кото­ рый не гидролизуется в тонкой киш ке и поступает в толстую в неизм ен енном виде. Здесь препарат действует на флору, увеличивая количество лактобактери й, под влиянием кото­ рых лактулоза расщ епляется, образуя молочную кислоту. Вследствие этого повы ш ается кислотность в просвете к и ш ­ ки, что раздраж ает рецепторы и стимулирует ее моторику. Кроме того, м олочная кислота способна связы вать ионы ам ­ мония, увеличивая их диф ф узию из кровотока в просвет киш ки и уменьш ая их абсорбцию , что приводит к вы веде­ нию ам м ония из организм а. Л актулоза ум еньш ает коли чест­ во азотсодерж ащ их токсических вещ еств в киш ечнике, об ­ разую щ ихся под влиянием патологической м икроф лоры . О собое место в терапии больных хроническим гепати­ том лю бой эти о л о ги и п ри н адлеж и т геп ато п р о тек торам , к которы м тр адиц ионн о относят р ибокси н, ф лавоноиды (силибор, карсил, легалон, катерген), Л ив-52, гепалив, эссенциале, поливитам инны е препараты , гептрал. Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а болезней о р га­ нов п ищ еварен и я. —М.: М едиц и на, 1984. Валенкевич JI.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — Л.: М еди ­ ц и н а, 1987. — 240 с. Дунаевский О.А. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка заболеваний печени. — М.: М едицина, 1985. Златкина А.Р. Л ечен ие хронических болезн ей органов п и щ ев а­ рен ия. — М.: М едицина, 1994. — 336 с. Катикова О.Ю. Болезни печени в пож илом возрасте: кл и н и ч е­ ские п р оявл ен и я, особен н ости патогенеза, л ечен и е //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2004. — № 7. — С. 42—49. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. 207 Гериатрическая гастроэнтерология Мелентьев А.С., Гасилин В.Г., Гусев Е.И. и др. Гериатрическт аспекты внутренних болезней. — М., 1995. — 259 с. Подымова С.Д. Болезни печени: Рук. для врачей. — М.: Меди пина, 1998. — 544 с. Подымова С.Д., Азов А.Г. Вирусные гепатиты у пожилых пани ентов. Особенности эпидемиологии, клинической картины, про филактики и лечения. Информ. бюлл. Достижения и перспектп вы. - 2 0 0 1 . - № 1 . - С. 3 -1 2 . Руководство по клинической гастроэнтерологии. /П од ред Ф.И. Комарова, А Д . Гребенева. — М.: Медицина, 1995. Хендерсен Д .М . Патофизиология органов пищеварения: Пер. с англ. — М. — СПб.: ЗАО Невский Диалект, 1997. Ш улутко Б.И. Болезни печени и почек. — СПб: Ренкор.: 1995. Ш улутко Б.И. Внутренняя медицина: Рук. для врачей. В 2-х т. — СПб.: Ренкор, 1999. — 488 с. Эльштеин Н.В., Козинец Г.И. Ошибки в гастроэнтерологиче­ ской практике. — М.: МИА, 1998. — 224 с. Яковенко Э .П ., Григорьев П.Я. Хронические заболевания пече­ ни: диагностика и лечение //Русский мед. журн. — 2003. — Т.11. — №5. - С. 291-296. Pilotto A, M alfertheiner Н ., Holt P. Aging and the gastrointestinal tract. Interdisciplinary topics in gerontology. — Basel, S. Karger, 2004. — 218 p. 20 8 Лекция 15 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ V ПОЖИЛЫХ От малых причин бывают весьма важные последствия. Козьма П рутков Ц е л ь л е к ц и и : сформировать у слушателей представление об особенностях патогенеза, клинического течения, диагностики и лечения циррозов печени у пожилых. План 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определение. Эпидемиология. Этиология и патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Ц ирроз печени — д и ф ф узн ы й патологический процесс, п ротекаю щ и й с избы точны м ф иброзом и образован ием структурно-аном альны х регенераторны х узлов. К л и н и че­ ские особенности заболевания в первую очередь связаны с проявлением портальной гипертензии, а м орф ологические 209 Ц ирроз печени у пожилых Гериатрическая гастроэнтерология отличия от хронических гепатитов заклю чаю тся в развитии структурно-аном альны х регенераторны х узлов. Эпидемиология. У л и ц пож илого и старческого возраста цирроз печени обнаруж ивается чаш е, чем хронический ге­ патит. Возможно, это связано с длительно бессимптом ны м течением заболеваний печени в старш ей возрастной группе, когда патологический процесс в печени вы является уже на стадии цирроза. П рим ерно четвертая часть всех зарегистрированны х слу­ чаев цирроза печени приходится на л и ц старш е 60 лез. Но больш инство из этих больны х заболели раньш е. А воз­ н и кновен ие цирроза печени впервы е в пож илом и старче­ ском возрасте отмечается редко. Болезнь чащ е встречается у пож илы х мужчин, чем у ж енщ ин. Этиология и патогенез. Н аиболее часты ми причинами развития цирроза печени являю тся вирусы гепатита (В, С, D) и хроническая ин токсикац ия алкоголем. В развитии алкогольного цирроза печени ведущ ими эта­ пами являю тся остры й алкогольны й гепатит и алкогольны й стеатогепатит. А лкогольны й цирроз печени наблю дается у 15—20% лиц, в течение многих лет употребляю щ их еж е­ д невно или почти еж едневно алкоголь в токсической дозе: не м енее 60—80 г этанола у мужчины и 40—50 г этанола у ж енщ ин. О стрый алкогольны й гепатит, особен но перене­ сен н ы й повторно, сущ ественно ускоряет и увеличивает ве­ роятность развития алкогольного цирроза печени. У л и ц старш е 60 лет вторичны й билиарны й цирроз отм е­ чается чащ е, чем в молодом возрасте. В старости главной п ри чи ной его возни кн овен ия является холелитиаз, по пово­ ду которого больны е бы ли оперированы через 10— 12 лет и более после диагностирования ж елчекам енной болезни. На втором месте находится стриктура внепеченочны х ж елч­ ных путей, возникаю щ ая на ф оне ин ф екц и и (холецистит, холангит). О пределенную этиологическую роль в развитии цирроза печени у пож илых играет хроническая сердечная недоста­ точность, а такж е злоупотребление лекарствам и. 210 П риблизительно у 10—20% больны х этиологию циррои у стан ови ть не уд ается. Т акие н а б л ю д ен и я о т н о с я т | кри птоген ны м ци ррозам , причины которы х пока н еи з­ вестны. Б ольш ин ство исследователей считаю т, что о с н о в ­ ную массу кри птоген ны х ци ррозов диагностирую т у б оль­ ных, у которы х не удалось вы явить общ еизвестную п р и ч и ­ ну заболеван ия. Д ля цирроза печени характерно развитие синусоидаль­ ной ф орм ы портальной гипертензии, т.е. основн ое преп ят­ ствие норм альном у кровотоку в печени возникает непосред­ ственно при прохож дении крови через синус. О дним из р е­ зультатов портальной гипертензии является развитие портокавальных анастом озов, из которых наибольш ее значение имеют вари козно-расш и ренны е вены слизистой оболочки пищ евода (чащ е ниж ней его трети) и кардиального отдела желудка. К ровотечения из варикозно-расш и ренны х вен воз­ можны вследствие надрыва такой истонченной вены. Н е­ редко наблюдается кровотечение из реф лю ксны х эрозий п и ­ щевода. В развитии асцита у больного циррозом печени имеют значение м орф ологические, ф ункц иональн ы е или м етаболические ф акторы . К м орф ологи чески м ф акторам относится син усои даль­ ная блокада портального кровооб ращ ен и я, возни каю щ ая в результате прогрессирую щ его ф и б роза и перестройки структуры печени. Н арастан ие блокады ведет к гип ерп ро­ д у к ц и и л и м ф ы с и стеч ен и ем п о сл ед н ей в свобод н ую брю ш ную полость: отток л им ф ы от печени в норм е равен 8—9 л/сут, а при циррозе печени достигает 15—20 л/сут. С ерьезны е обм ен ны е наруш ения д о п о л н яю т отри ц ател ь­ ное влияни е м орф ологических наруш ений . Резкое сн и ж е­ ние натрийуреза и задерж ку ж идкости м ож но условно р аз­ дели ть на три этапа. 1. П адение ф ункции печени, в частности развитие гипоальбум инем ии (ниж е 3 г/л). 2. С ни ж ени е ф ун кц и и печени, ведущее к недоразруш ению таких биологически активны х вещ еств, как предсерд­ ный натрийуретический пептид, оксид азота, глю кагон, ва1 211 Гериатрическая гастроэнтерология зоинтестинальны й пептид, простагландины , туморнекроти зирую щ ий ф актор. В результате возникает синдром вазодм латации. 3. В качестве ответн ой р еакц ии на вазодилатацию pa i вивается син дром в азо ко н стр и кц и и . Э то происходит и счет акти вац и и си м п ати ч еско й н ервн ой систем ы , а также р ен и н -ан ги о тен зи н ал ьд о стер о н о во й систем ы , роста коп ц ен траци и вазо п р есси н а (антидиуретический горм он), эн д отелин а-1. А сцитическая ж идкость легко инф ицируется. Это осо б ен но часто происходит при содерж ании в ней белка менее 10 г/л , а такж е после пищ еводно-ж елудочны х кровотечении и интеркуррентны х и н ф екций (п н евм он и я, сепсис). В этих случаях развивается тяж елое ослож нение цирроза печени — спон танн ы й бактериальны й перитонит. Клиническая картина. Ц ирроз печени — клинически м ноголикое заболевание, особенно у пациентов старш е 60 лет. П одобная м ноголикость приводит к тому, что у многих больны х его диагностирую т лиш ь при развитии ослож нений или вы раж енны х обострений болезни в терм инальной ста­ дии. П ациенты могут жаловаться на повы ш енную утом ляе­ мость, тупую боль в правом подреберье, периодическое п о­ тем нение цвета м очи, вздутие живота. Во время осм отра ч а­ сто вы являю т субиктеричность склер, серо-коричневатую окраску ш еи, гинеком астию (у муж чин), контрактуру Д ю пю итрена. П оследние три при знака обнаруж иваю т преим у­ щ ественно при алкогольны х циррозах. В «зоне декольте» о п ­ ределяю тся телеангиэктазии. П ечень отчетливо уплотнена, с ф естончаты м ниж ним краем. Размеры ее различны : от зн а ­ чительного увеличения при алкогольны х циррозах до ум ень­ ш ения. У больш инства пальпируется ум еренно увеличенная селезенка: край ее на 1—3 см выступает и з-п од реберной ду­ ги. К линическая картина цирроза печени в старости п р ак ­ тически не отличается от таковой у л и ц молодого возраста. О днако отм ечено, что проявления гепатоцеребральной э н ­ 212 Ц ирроз печени у пожилых цефалопатии часто м аскирую тся атеросклерозом сосудов головного мозга и сосудистой дем енцией. Д ля таких п а ц и ­ ентов характерны слабость, вялость, апатия, бессон ниц а, которые могут эпизодически см еняться периодам и возбуж ­ дения и агрессии. Д и агностика цирроза печени у пациентов пожилого и старческого возраста может бы ть затруднена н а­ личием м нож ественной патологии. К ром е того, у л и ц стар­ шей возрастной группы цирроз печени нередко протекает длительно бессим птом но, до м ом ента развития осл ож н е­ ний. У таких пациентов не наблю дается ни клинических, ни лабораторны х п ри знаков цирроза печени. Ц и рро з печени, впервы е во зн и кш и й в пож илом или старческом возрасте, п р о текает более тяж ел о . У таких больных бы стро развиваю тся п еч ен о чн о -кл ето чн ая н ед о с­ таточность, портальная ги п ер тен зи я, асцит, вари козн ое расш ирение вен пи щ евода, кровотеч ен и я из них, п еч ен оч ­ ная кома. Д иагностика. Л абораторны е исследования. С О Э часто увеличена, отмечается тенденция к л ей ко ц и то п ен и и , а н е­ редко и тром боцитопении. В ы раж енная анем ия чащ е свиде­ тельствует о недавно перенесенном кровотечении. П ри подозрени и на ци рроз печени в сы воротке крови определяю т повы ш ен н о е содерж ание общ его и кон ъ ю ги ­ рованн ого (прям ого) би ли руб и н а, ам и н о тр ан сф ер аз (в п о ­ ж илом возрасте зн ачительного их п о вы ш ен и я не бы вает), у-глутам илтранспеп ти дазы , холи н эстеразы , вы соки й протром би н о вы й индекс. П роводят тим оловую или сулемовую пробу, исследую т к о л и ч еств о а -ф е т о п р о т е и н а , HBsAg, HBeAg, an ti-H B c, anti-H C V . П овторны е и сследован ия осу­ щ ествляю т по со кр ащ ен н о й програм м е (б илируб ин, ам и нотран сф ер азы , холинэстераза или протр о м би н о вы й и н ­ декс, у-глобулин); повторяю т такж е тесты , которы е бы ли и зм ен ен ы при первом исследовании. П ри ф ункц иональн ом обследовании у 80—90% больных вы является повы ш енная активность ам инотрансф ераз, ча­ ще в 2—5 раз по сравнени ю с норм ой. Более вы сокие п о к а­ затели в гериатрической практике о пределяю т редко. А ктив- Гериатрическая гастроэнтерология ность других ф ерм ентов, таких же индикаторов цитолиза глутамата и лактатдегидрогеназы , повы ш ена обы чно меж . ше. А ктивность у-глутам илтранспептидазы у больных ал к о ­ гольным циррозом нередко повы ш ена больш е, чем актин ность ам инотрансф ераз. Важное значение имею т ин ди като­ ры м езенхим ально-восп али тельного син дром а, в первую очередь у-глобулин сы воротки крови и сулемовая проба. В ыраженны е изм ен ен ия у-глобул и нового теста и сулемовой пробы прогностически неблагоприятны . И ндикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (протром биновы й индекс, активность холинэстеразы , уровень альбум ина сы ­ воротки крови) сниж ены . Резкое и стабильное сниж ение индикаторов средней чувствительности на 40% и более про­ гностически неблагоприятно. Уровень билирубина в сы воротке крови повы ш ен чаще в 2—5 раз. И нструм ентальны е исследования. П ри эн д о ск о п и ч е­ ском исследовании пищ евода, желудка, двен адц атип ерст­ ной киш ки в 60—75% случаев вы являю т узловатое расш и ре­ ние вен пищ евода, реже — вен кардиального отдела ж елуд­ ка. У 15—20% больны х д анны й метод позволяет обнаруж ить признаки разны х стадий язвенной болезни преим ущ ествен­ но начальны х отделов двенадцатиперстной киш ки и выход­ ного отдела желудка. УЗИ позволяет вы явить увеличение плотности печени, узловатую деф орм аци ю контуров, расш ирение внутрипеченочных ветвей воротной вены. С ущ ественно реже одновре­ м енно можно определить расш ирение печеночны х вен при синдром е Бадда—К иари и у больны х с тяж елой хронической сердечной недостаточностью . Важное значение имеет о б н а­ ружение увеличения калибра воротной и селезеночной вен, а такж е разм еров селезенки. При начальны х ф орм ах цирроза печени отм еченн ы е п ри знаки (изм ен ен ие плотности и однородн ости , а такж е контуров печени) вы раж ены у м ногих больны х неотчетли­ во. У больш инства из них калибр воротной и селезен очн ой вен на уровне верхней границы норм ы или незн ачительно 214 Ц ирроз печени у пожилых увеличен. В целом четкую д иагностическую и н ф орм аци ю с пом ощ ью УЗИ м ож но получить у 40—60% больны х этой группы. В диагностическом плане достаточно эф ф екти вн а р а­ дионуклидная сци нтиграф и я печени. П ри длительно сущ е­ ствующ их циррозах печени определяю тся сниж ение и н тен ­ сивности накопления радионуклида, неравном ерность его распределения. К онф игурация органа может приближ аться к лентовидной или трапециевидной. Растет интенсивность накопления радионуклида в обы чно увеличенной селезенке. Ч асто и н те н си в н о с ть н а к о п л е н и я превы ш ает таковую и в печени. П оявляю тся накопления радионуклида вне пе­ чени и селезенки, в первую очередь в позвоночнике. К ом пью терная том ограф ия представляет ин ф орм ацию о плотности и гом огенности печени, характеристике ее кра­ ев (ровны е, м елкобугристы е), размерах селезенки, ор и ен ти ­ ровочны е данны е о диам етре воротной вены и даже о н е­ больш их количествах асцитической ж идкости. Д алеко за­ ш едш ие цирротические процессы печени с помощ ью этого метода распознаю тся хорош о, а м алоактивны е и начальны е ф орм ы без вы раж енной портальной гипертензии — плохо. К омпью терная том ограф ия чащ е используется при подозре­ нии на опухоль печени; в таких случаях возм ож ности метода достаточно высоки. С середины 90-х годов более ш ироко при м ен яется д о п ­ плерограф ия воротной вены. С корость портального к рово­ тока менее 15 с м /с характерна для портальной гипертензии. Э тот показатель о казы вается важ ны м для д и агностики ц и р ­ роза печени. Н аличие и характер портальной гипертензии устанавли­ вают также с пом ощ ью ангиограф ических исследований. Ц елиакограф ия (контрастирование артерий, исходящ их из чревного ствола, вы полняем ое с пом ощ ью зонда С ельдингера) используется для визуализации сосудов. Редкие формы циррозов печени Первичный билиарный цирроз. Это заболевание характер­ но для ж енщ ин в период менопаузы. Возраст старш е 60 лет 215 Гериатрическая гастроэнтерология является ф актором риска первичного билиарного цирроза, особен но тяжелых и прогрессирую щ их ф орм заболевания. Ведущие жалобы: упорны й кож ны й зуд, желтуха, на поздних стадиях — общ ая слабость, похудание, боль в костях. Ж ел­ туш ная окраска покровов с легким см утно-зеленоваты м от­ тенком . Н ередко видны расчесы . В развитой стадии болезни наблю даю тся ксантелазм ы кож и век. Часто развивается су­ хой синдром , нередки тиреоидиты . П ечень зам етно увеличе­ на, плотная, ф естончатость ниж него края появляется позд­ но, у больш инства больны х отм ечается ум еренная спленомегалия. П ервичны й билиарны й цирроз часто протекает без клинической сим птом атики и диагностируется у пож илого больного случайно, во время обследования по поводу болей в суставах, заболеваний щ итовидной ж елезы , повы ш ения уровня щ елочной ф осф атазы , вы явленного при обследова­ нии, или при случайно обнаруж енном увеличении печени. Ф у н к ц и о н а л ь н а я х ар ак тер и сти к а этого заб о л еван и я такова: ги п ер б и л и р у б и н ем и я п р еи м у щ ествен н о за счет кон ъ ю ги р о ван н о го б илирубина. В периоды о б острен и й ко н ц ен тр ац и я п и гм ен та в 3,5— 10 раз превы ш ает норму. Резко п о вы ш ены ин ди като р ы холестаза: ак ти в н о сть щ е­ л очн ой ф о сф атазы , у-глу там и л тр ан сп еп ти дазы , 5 -н у к л ео тидазы , к о н ц е н тр а ц и я ж елчны х солей (холегли цин ). Ч асто повы ш ается такж е к о н ц ен тр ац и я х о лестери н а, у -л и п о п р о теидов и меди в сы во р о тке крови. И н д и като р ы ц и тол и за (ам и н о тр ан сф ер азы ) в периоды о б о стр ен и й повы ш аю тся в 2— 10 раз. И ндикаторы м езенхим ально-воспалительного син дром а (у-глобулин, тим оловая проба) в начальны х стадиях заболе­ вания могут бы ть изм енены мало. П ри развернутой к л и н и ­ ческой картине длительно текущ его процесса изм ен ен ия становятся отчетливы м и. П ри первичном билиарном циррозе одной из основны х диагностических задач остается исклю чение подпеченочной (обтурационной) желтухи. К значим ы м признакам болезни относят значительное повы ш ение уровня IgM и обнаруж е­ ние в сы воротке крови антител к митохондриям . О днако эти Ц ирроз печени у пожилых исследования не позволяю т полностью исклю чить вторич­ ный билиарны й цирроз. Реш аю щ ее значение в этих случаях приобретаю т результаты эн д о с к о п и ч е ск о й ретроградной панкреатохолангиограф ии (Э РП Х Г). В последние годы сущ ественную ко н ку р ен ц и ю Э Р П Х Г составляю т м енее и н вази вн ы е методы : эн д о ск о п и ч еск ая с о н о гр а ф и я и м а г н и т н о -р е з о н а н с н а я х о л а н г и о г р а ф и я . При перви чном б и л и ар н о м ц и ррозе круп ны е (о со б ен н о вн еп еченочны е) п р о то ки не и зм ен ен ы , а при вторичном и других ф орм ах п о д п еч ен о чн о й желтухи в них о п р ед е л я ­ ется преп ятствие. Веноокклюзионные циррозы. Ф лебопортальны е циррозы чаще проявляю тся повторны м и кровотечениям и из вари­ козно-расш и рен ны х вен пищ евода и желудка или болью в левом подреберье, связанной с периспленитом . П еченочны е знаки и желтуха обы чно отсутствуют. В д а ­ леко заш едш их случаях иногда вы раж ены гем олитические реакции. На начальны х этапах болезни значительно увели­ чена печень, край которой на 5—8 см выступает из-п од ре­ берной дуги. П озднее размеры печени ум еньш аю тся. С еле­ зенка увеличена резко, врем енам и достигает огром ны х раз­ меров, край ее на 5— 15 см выступает и з-п од края реберной дуги. М асса удаленной на операци и селезенки достигает 600—1200 г. Значительная спленом егалия относится к харак­ тернейш им признакам этого вида цирроза. В случаях, когда у больного с циррозом печени отм ечается резко вы раж енная спл ен ом егал и я, право м ер н о зап о д о зр и ть пр и со ед и н ен и е тром боза в системе воротной вены. Гипербилирубинемия, как правило, отсутствует, за и с­ клю чением случаев гем олитических реакций. А ктивность ам инотрансф ераз повы ш ена в 1,5—2 раза. Более повы ш ение обы чно свидетельствует о добавочном повреж дении печени (сепсис, гнойно-резорбтивная лихорадка). И ндикаторы геп атодеп ресси и о казы в аю тся зн ач и тел ь н о и зм ен ен н ы м и только после кровотечений. Гипер-у-глобулинемия и и зм е­ нение тим оловой пробы появляю тся на поздних стадиях б о­ лезни. 217 Гериатрическая гастроэнтерология УЗИ позволяет установить сущ ественное увеличение се­ л езен ки . Н ередко вы являю тся участки пониж енной эхоген ности и расш ирение селезеночной вены. При радионуклидной сци нтиграф и и деф орм аци я конту ров печени обнаруж ивается ли ш ь на поздних этапах болез­ ни , а спленом егалия вы является рано, при этом ниж ний п о­ лю с резко увеличенной селезенки как бы клю вовидно изог ­ нут в медиальном направлении. Цирроз печени при синдроме Бадда— Киари. Для заболева ния характерны жалобы на боль в правом подреберье и уве­ л ичение живота. Часто отм ечается лихорадка. Ж елтуха и пе­ ченочны е зн аки , как правило, отсутствуют или выражены незначительно. П ечень резко увеличена, уплотнена, н и ж ­ ний край ее или отдельны е участки передней поверхности часто болезненны . С елезенка увеличена умеренно. Н ередко наблю дается нап ряж енны й асцит. И зм енения ф ункц иональн ы х характеристик печени н е­ значительны : гиперуробилинурия, ум еренная гиперам инотрансф еразем ия; ум еренная гипер-у-глобулинем ия. И зм енение печеночной и ниж ней полой вен при УЗИ, гипертроф ия хвостатой доли печени, преим ущ ественное по­ раж ение задних сегм ентов печени относятся к важным при­ знакам заболевания. Идиопатический гемохроматоз. Это генетически обусло­ вленное заболевание, которое встречается в 5— 10 раз чаще у мужчин. П ервы е сим птом ы болезни обы чно появляю тся в 35—50 лет. П оявление первых при знаков болезни в возрас­ те после 60 лет встречается крайне редко. В ее прогрессиро­ вании важная роль принадлеж ит хронической и н то к си ка­ ции алкоголем. Д овольно длительно больны е не предъявляю т никаких ж алоб, ли ш ь иногда жалую тся на гиперпигм ентацию кож и, оды ш ку (сп ец и ф и ч еская м и о к ар д и о п ати я), и м п отен ц и ю или дисм енорею . Гиперпигментация кожи обы чно вы раж ена умеренно. П ечень увеличена, уплотнена, ф естончатость ниж него края появляется поздно; селезенка увеличена ум еренно и не все­ 218 Ц ирроз печени у пожилых гда. Ф ун кци ональны е характеристики органа, как правило, схожи с таковы м и при циррозе печени. П овы ш ена кон ц ен т­ рация железа в сы воротке крови. П риблизительно у 2/3 больных отмечается гипергликем ия, отраж аю щ ая вовлече­ ние в процесс поджелудочной железы. Болезнь Вильсона— Коновалова (гепатоцеребральная д и с­ троф и я). К лин ическая картина заболевания вклю чает мед­ л ен н о прогрессирую щ ие или вялотекущ ие ф орм ы цирроза печени. О ни сочетаю тся с экстрапи рам идны м и — дрож ание конечностей, повы ш ение м ы ш ечного тонуса, скован ность походки, м аскообразное, сального вида л и ц о , и интеллекту­ альн о-эм оц и он альн ы м и наруш ениям и. П ервы м сипмтомом болезни может бы ть обострение цирроза печени (иногда протекает с вы раж енны м и гем олитическим и реакциям и). Часто, главным образом в гериатрической практике, на н а­ чальных стадиях болезни основное вним ание привлекаю т церебральны е наруш ения. Н аиболее характерны повы ш е­ ние концентрации меди в сы воротке крови и роговичное кольцо К айзера—Ф лейш ера. Осложнения. Асцит, особенно небольш ой, обы чно п ро­ является чувством полноты в ж ивоте, периодическим его вздутием: одежда (брю ки, ю бка) становится нем ного тесной. П еркуссия и пальпация в вы явлении небольш ого асцита м а­ лоэф ф екти вн ы . Более точны е данны е могут бы ть получены при УЗИ. Асцит средних и больш их разм еров (в брю ш ной полости более 4—6 л ж идкости, увеличение массы тела более чем на 5 кг) вполне доступен вы явлению методами пальпац ии и перкуссии. При его первом вы явлении, и прежде всего при подозрении на спон танн ы й бактериальны й перитонит, н е­ обходима пункция брю ш ной полости с извлечением неболь­ ш ого количества жидкости. Больш ое значение приобретает исследование асцитиче­ ской ж идкости. П осев ее производят с использованием не менее 10 мл ж идкости (желательно сразу у постели больн о­ го) на среды для вы ращ ивания как аэробны х, так и ан аэр о б ­ ных м икроорганизм ов. 219 Гериатрическая гастроэнтерология П ервичны й очаг ин ф екции при спонтанном бактериаль­ ном перитоните, как правило, выявить не удается. П редпола­ гают, что в его развитии важную роль играет условно-патоген­ ная киш ечная бактериальная флора. Под давлением отека к и ­ шечных петель (в результате лим ф остаза) и наруш ений имму­ нитета киш ечная ф лора проникает в свободную брюш ную полость и приобретает четкие патогенные свойства. В пользу спонтанного бактериального перитонита свидетельствует от­ носительно внезапное появление нередко малоинтенсивной разлитой боли в животе, труднообъяснимой лихорадки. Часто наблю дается более тяж елое общ ее состояние, чем м ож но бы ло бы ож идать при асците средних размеров. При обследовании живота вы являю т отсутствие или ум ень­ ш ение киш ечны х ш умов, у многих больны х определяется б о л езн ен н о сть (редко р езк ая ) при п ал ьп ац и и передней брю ш ной стенки. Д ля неослож ненного асцита характерно содерж ание в полученной ж идкости менее 2,5 г белка и м е­ нее 300 лейкоц итов в 1 мм 3, представленны х преимущ ест­ венно мононуклеарами. В противополож ность асциту при спон танн ом бактериальном перитоните pH асцитической ж идкости оказы вается менее 7,3, а сам а ж идкость содерж ит более 300 лейкоц итов в 1 м м 3, представленны х более чем на 50% п олим орф но-ядерны м и лейкоцитам и. Э нцеф алопатии возникаю т на ф оне как печ ен очн о-кл е­ т о ч н о й , так и п о р т а л ь н о -п е ч е н о ч н о й нед о статочн ости . У больны х пож илого возраста они могут бы ть первыми к л и ­ нически м и проявлениям и цирроза печени. Э нцеф алопатии на ф оне печеночн о-клеточной недоста­ точности протекаю т чащ е с усилением желтухи или нараста­ нием гипербилирубинем ии (преим ущ ественно за счет кон ъ­ ю гированного билирубина), резким сни ж ением уровня п ро­ коагулянтов (протром биновы й индекс 60% и ниж е), ак ти в­ ности холинэстеразы (на 40—50%), а нередко и акти ви ро­ ванного частичного тром бопластинового врем ени (удлине­ ние на 80— 120% и более). И ногда пон иж ен о содерж ание хо­ лестерина и липоп ротеи дов в сы воротке крови. О бы чно н а­ блю даю тся различны е проявления геморрагического с и н ­ Ц ирроз печени у пожилых дрома. К ом а часто отличается глубиной, больш ей частью протекает с ш умным ды ханием . Э нцеф алопатия на ф оне портально-печеночной недос­ таточности (портосистем ная эн цеф ал о п ати я) развивается чаще всего вслед за ж елудочно-киш ечны м кровотечением , ин ф екцией (вклю чая пищ евую то кси к о и н ф екц и ю ), эвакуа­ цией асцитической ж и дкости , обильны м приемом белковой пищ и. К ак правило, усиления желтухи и гем оррагического синдром а нет. Ф ункци ональны е характеристики печени су­ щ ественно не м еняю тся по сравнению с обы чны м и для это ­ го больного показателям и. И склю чение составляет ам м иак сы воротки крови. Э нцеф алопатия на ф оне портально-печеночной недос­ таточности является нередко отраж ением хронической пе­ ченочной недостаточности и развития м ощ ны х анастом озов между систем ой воротной и полой вен, возникает вследст­ вие попадания портальной крови прям о в больш ой круг к р о ­ вообращ ения. Х роническая печеночная недостаточность от­ носится к наиболее частым причинам развития эн ц еф ал оп а­ тии у больны х циррозом печени. Оба вида эн цеф алопатии необходими д и ф ф ер ен ц и р о ­ вать с: • передозировкой лекарственны х средств (седативные и наркотические средства, транквилизаторы ); • цереброваскулярны м и катастроф ам и, вклю чая субдуральную гем атом у (обы чно п о являю тся сим птом ы очагового пораж ения головного мозга, иногда м енин геальные сим птом ы ); • острой ин токсикац ией алкоголем (целесообразно о п ­ ределение уровня этанола в сы воротке крови). У пациентов пож илого и старческого возраста в 2 раза чащ е, чем у молодых, возникаю т такие ослож нения цирроза печени, как тром боз воротной вены, тром боз м езентериаль­ ных сосудов. Лечение. При вирусных циррозах, по крайней мере кл ас­ са А по ш кале Ч айльд—П ью , возникаю т показания к интерф еронотерапии. 221 Гериатрическая гастроэнтерология При алкогольны х циррозах прекращ ени е употребления алкоголя, за исклю чением терм инальны х стадий заболева­ ни я, дает исклю чительно благоприятны й терапевтический эффект. О днако добиться абстиненции у л и ц , страдающ их алкоголизм ом , чрезвы чайно трудно. Вне вы раж ен н ы х о б о стр ен и й й тяж елы х со сто я н и й больны м циррозом печени лю бой этиологии рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. И зза опасности последствий эзоф агита неж елательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной со ­ ли до 2 г. При наруш ении киш ечного пищ еварения, с в я за н ­ ного с недостатком желчны х кислот и сопутствую щ ей вн еш ­ несекреторной недостаточностью поджелудочной железы, назначаю т ф ерменты поджелудочной железы. При алкогольны х циррозах печени нередко развивается д еф и ц и т витам инов группы В, в этом случае больным н азн а­ чаю т витам ины этой группы. При упорном холестазе и д еф иците ж ирорастворим ы х витам инов при отсутствии при знаков печеночной недоста­ точности прим еняю т растворы витам инов А — ретинол, D — эргокальциф ерол, Е — токоф ерол, К — викасол и препараты кальция и урсодезоксихолевой кислоты . Больны м алкогольны м и циррозам и назначаю т эсс ен ц и ­ альны е ф осф олип иды (эссенциале Н ), препараты силим арина (легалон, си л и б и н и н ), адем етионин (гептрал), урсоф альк (урсодеоксихолевая кислота). При наличии вы раж енного синдром а цитолиза (п о вы ­ ш ение трансам иназ крови более чем в 5 раз) назначаю т глюкокортикоиды . Лечение больных с осложнениями цирроза печени При появлении эн цеф алопатии из рациона необходим о полностью исклю чить белок. По мере ум еньш ения к л и н и ­ ческих проявлений болезни белок добавляю т по 10—20 г в ден ь и с учетом реакц ии больного доводят до 60 г в день, а энергетическую ценность — до 1500 ккал/сут. В качестве б азо во го л еч ен и я р ассм атр и вается в н у тр и ­ в ен н ое кап ельн о е введен ие д ези н т о к с и к а ц и о н н ы х рас- 222 Ц ирроз печени у пожилых Iворов с д о бавл ен и ем (при в ы яв л ен н о м д еф и ц и те) су л ь­ ф ата м агния. Лактулозу (искусственны й дисахарид, м еш аю щ ий всасы ­ ванию ам м иака) вводят через зонд или даю т внутрь по 15 г каждый час на протяж ении 4 —6 ч, чтобы вызвать повторный стул. Суточная доза препарата составляет 70— 110 г. При глу­ бокой коме постепенно, м аленькими порциям и, больному вводят через зонд водные растворы лактулозы. В лечении остро возни кш ей гепатогенной эн ц е ф ал о п а ­ тии, о собен но после ж елудочн о-киш ечн ого кровотечения или тяж елой бактериальной и н ф ек ц и и , важ но провести полноценную киш ечную д еконтам инац ию . Ранее ее осущ е­ ствляли с пом ощ ью неом и ц и н а (внутрь по 1 г 4 раза в день) и кан ам и ц и н а (внутрь по 0,5 г 4 раза в ден ь в растворе). В последние годы в связи с явной ототоксичностью ам и н огл и к ози д о в их стали зам енять ам о кси ц и л л и н о м (внутрь по 0,5 г 4 раза в день) и ци п р о ф ло ксац и н о м (внутрь по 0,5 г 2 раза в день). П рием антибактериальны х средств осущ еств­ л я ю т до п р о я с н е н и я с о зн а н и я и далее ещ е 2—4 д н я. Д ля ум еньш ения всасы вания токсичны х продуктов из то л ­ стой киш ки в первы й ден ь лечения при м ен яю т си ф о н н ы е кли зм ы , затем еж едневно до восстан овлен ия созн ан и я — очистительны е клизм ы . При появлении асцита рекомендуется проводить малый парацентез с диагностической целью. П одобная точка зре­ ния вызывает возраж ение у отдельны х исследователей, од­ нако больш инство специалистов ее принимаю т. О собенно необходим диагностический парацентез больны м с асцитом , у которых появились боль в животе и труднообъясним ая л и ­ хорадка. Это достаточны е основания для поисков возм ож ­ ного спонтанного бактериального перитонита. При асцитах средних размеров (увеличение массы тела около 5 кг) обы ч­ но начинаю т лечение с ограничением движ ений (полупостельны й режим) и поваренной соли (до 500 мг в день). Ж идкость врем енно ограничиваю т до 1000—1200 мл/сут. П рим еняю т антиальдостероновы е препараты (верош пирон, альдакгон) по 50 мг (по 2 таблетки) 2 раза в день. Больны м 223 Гериатрическая гастроэнтерология с больш им и асцитам и этих доз недостаточно, им каж дый З-й или 4-й ден ь количество вводимого препарата повы ш аю т на 50— 100 мг до суточной дозы 300 мг (12 таблеток). П ри таком лечении тщ ательно контролирую т диурез и массу тела. П о­ лож ительны й диурез не долж ен превы ш ать 500—600 мл, т.е. больной не долж ен терять в день более 500—600 г. С ниж ение массы тела на 1,5 кг и более в день нередко приводит к тяж е­ лы м электролитны м наруш ениям , которы е могут способст­ вовать развитию эн цеф алопатии . П ри напряж енном асците больном у одноврем енно еж е­ д невно или через ден ь вводят 40—80 мг фуросемида. С м о­ мента достиж ения полож ительного диуреза дозу ф уросем и­ да ум еньш аю т до 40 мг 1 раз в 3—6 дней. Больны м с ослож ненны м или напряж енны м асцитом ж елательно вводить 100 мл 10% -ного раствора альбумина (м едленно в вену) и 100 мл 20% -ного раствора м аннитола. Введения следует повторять каж ды й 2—3-й день. В последние годы вновь появляю тся сторонни ки лече­ ния асцита парацентезом , при этом на каж ды й литр вы пу­ щ енной асцитической ж идкости вводят внутривенно 6—7 г альбумина. Лечение спон танн ого бактериального перитонита. Э ф ­ ф ективность лечения определяется в о сновном результатами повторны х исследований асцитической ж идкости. Главные показатели эф ф ективности — сниж ение числа ней троф илов и прекращ ение м икробного роста. В лечени и в основном и с­ пользую т цеф алосп орины третьего и четвертого поколений и ам оксиклав. Вы ж иваемость после первой атаки сп о н тан ­ ного бактериального перитонита к концу второго года не превы ш ает 35—45%. П рогноз у пож илы х больны х циррозом печени неблаго­ приятны й. Если продолж ительность ж и зни больны х ци рро­ зами печени в молодом возрасте составляет от года до 15 лет в зависим ости от ф орм ы цирроза, то у пож илы х больных эти сроки сокращ аю тся более чем вдвое. Н аиболее часто п ри чи ­ нам и смерти больны х циррозом печени являю тся печеноч­ ная недостаточность, кровотечение из вар и к о зн о -р асш и ­ Ц ирроз печени у пожилых ренных вен пищ евода, первичны й рак печени и присоедин е­ ние бактериальной и н ф ек ц и и , в частности спон танн ого б а­ ктериального перитонита. Таким образом , проблем а своеврем енной диагностики и адекватного лечения пож илого больного с циррозом пече­ ни актуальна для врача-гериатра и требует от него зн ан и й особенностей развития и течения заболевания, тактики ве­ дения пациента. Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти к а болезней о рга­ нов п и щ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1984. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. — Д.: М еди­ цин а, 1987. — 240 с. Валенкевич Л.Н. П ищ евари тельн ая систем а человека при ста­ рен ии . — Л.: Н аука, 1984. — 224 с. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф., Калиновская Е.Г. Гериатрия в терап евти ческой практике. — Киев: Здоровье, 1993. — 840 с. Голиков С. Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Р ац ион альная ф а р ­ м акотерап ия гастроэнтерологических заболеван ий . — Л.: М ед иц и ­ на, 1990. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. К лин ическая гастроэнтерология: Учеб. для студентов мед. вузов, врачей и курсантов учреж дений п о­ следи п лом ного образован ия. — М.: М И А , 1998. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Д и агн о сти ка и лечен и е х р он иче­ ских болезн ей органов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1990. Дунаевский О.А. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка заболеваний печени. — М.: М едицина, 1985. Златкина А.Р. Л ечен ие хронических болезней органов п и щ ева­ рен и я. — М.: М едицина, 1994. — 336 с. Катикова О.Ю. Б олезни печени в пож илом возрасте: к л и н и ч е­ ские п роявл ен и я, особен н ости патогенеза, л ечен и е //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2004. — № 7. — С. 42—49. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. 225 Гериатрическая гастроэнтерология Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., Журавлева И.Г. О собенности теме н ия циррозов печени у п аци ен тов п ож илого и старческого возрас та //Клиническая геронтология. — 1999. — №. — С. 71—74. Лапин А. Л абораторн ая ди агн о сти ка в гериатрии //Л аб о р а т о р ная м едицина. — 2004. — № 6. Н еотлож ная гастроэнтерология: Рук. для врачей. — Л.: М еди ­ ц ин а, 1988.— 264 с. П рактическая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С а м ар ск о ­ го государственного м едиц и нского ун иверситета и С ам арского о б ­ л астного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Садовникова И.И. Ц иррозы печени. Вопросы этиологии , п ато ­ генеза, к л и н и к и , д и агн о сти к и , лечен и я //Р у с с к . мед. ж урн. — 2003. - Т.5. - № 2. Шулутко Б.И. Б олезн и печени и почек. — С П б.: Р ен кор, 1995. Шулутко Б.И. В нутренняя м едицина: Рук. для врачей. В 2-х т. — С П б.: Ренкор, 1999. — 488 с. Эльштейн Н.В., Козинец Г. И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской п рактике. — М.: МИА, 1998. — 224 с. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Х рони чески е заболеван ия п ече­ ни: ди агн ости ка и лечен и е //Р у с с к и й мед. журн. — 2003. — Т .П . — № 5. - С. 2 9 1 -2 9 6 . 226 Лекция 16 СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ИШЕМИИ В ПРАКТИКЕ ГЕРИАТРА Ни в одн ой области м едицины границы между здоровьем и болезнью не являю тся н астолько стерты м и, как в области сосудисты х и зм ен ени й . М. Бургер Цель л е к ц и и : сф о р м и р о вать у слуш ателей п р едставле­ ние о п атоген ети ч еской сущ н ости х р о н и ч еско й аб д о м и н ал ьн о й и ш ем и и , возм ож ностях ее д и агн о сти к и , д и ф ф е р ен ц и ал ь н о й д и ­ а гн о с ти к и , рац и о н ал ьн о го л ечен и я у л и ц п ож и лого и старческого возраста. План 1. О пределение. 2. Э тиология и патогенез. 3. К лин ическая картина. 4. К лассиф и кац и я. 5. Д иагн ости ка. 6. Л ечение. 227 Гериатрическая гастроэнтерология С индром хронической абдом инальной иш ем ии — недо статочность кровоснабж ения органов пищ еварения, возни каю щ ая вследствие несоответствия между потребностями пищ еварительны х органов в кислороде и их снабж ением. И стория изучения атеросклероза м езентериальны х со судов начинается с 1834 г., когда D espre сделал первое со о б ­ щ ение об ин ф аркте ки ш еч н и ка, котором у предш ествовала хрони ческая иш ем ия. В дальн ейш ем м ногочисленны е п ато­ логоанатом и чески е исследования показали , что хрони че­ ская иш ем ия органов пищ еварени я встречается довольно часто, особен но у л и ц пож илого и старческого возраста, д о ­ ля которы х в общ естве н еуклон но продолж ала увеличивать­ ся весь XX в. П араллельно происходило накопление к л и н и ­ ческих наблю дений за больны м и с хрони ческой м езентери­ альной иш ем ией. За весь период изучения этой патологии она см енила м ного наи м ен ований : «интерм итирую щ ая ан е ­ м ическая дисперистальтика», «перем еж аю щ аяся ан ги осклероти ческая диспрагия», «брю ш ная ангина», «интерстинальная ангина», «висцеральная ангина», «брю ш ная жаба», «киш ечная жаба». В соврем енной м еди цин ской литературе м ож н о встретить си н о н и м ы хронической абдом инальной иш ем ии: хрони ческая иш ем ическая болезн ь органов п и щ е­ варения, м езентериальная недостаточность, синдром ч рев­ ного ствола, абдом ин альн ы й иш ем ический синдром , абдо­ м и н ал ьн ая и ш ем и ч еск ая болезн ь, х р они ческая аб д о м и ­ нальная иш ем ия. Этиология и патогенез. С индром хронической абдом и­ нальной иш ем ии может возникнуть у человека лю бого воз­ раста, но с возрастом его вероятность увеличивается. У 2/3 л и ц старш е 60 лет имею тся атеросклеротические изм ен ен ия чревного ствола и бры ж еечны х артерий. К ак правило, атеро­ склероз чревно-бры ж еечны х и корон арны х сосудов разви ва­ ется параллельно. О коло 70% больны х, страдаю щ их и ш ем и­ ческой болезнью сердца, одноврем енно имею т и абдом и­ нальную иш ем ическую болезнь. П ри этом в одних случаях кардиальная боль появляется раньш е, чем сим птом ы м езен­ териальной недостаточности, в других — наоборот. С индром хронической абдоминальной иш емии. Не всегда только атеросклероз является причиной разви­ тия синдром а хронической абдоминальной иш емии (табл. 11). В 10% случаях причиной этой патологии становятся экстра­ назальные ф акторы : дугообразная связка диаф рагм ы , гипер­ трофированны й ганглий солнечного сплетения, опухоли, аневризмы брю ш ной аорты. И з всех интравазальны х причин на первом месте по частоте встречаемости находится атеро­ склероз, кроме него к развитию хронической абдом инальной иш емии приводят неспециф ический аортоартериит, ф ибромускулярная дисплазия, врожденны е аном алии развития ви­ сцеральных артерий. В пож илом и старческом возрасте среди причин хронической абдом инальной иш ем ии резко увели­ чивается удельный вес атеросклеротического пораж ения со ­ судов. У них возможны и другие ком поненты патогенеза это­ го заболевания: изм енение реологических свойств крови, м икроциркуляторны е наруш ения, ум еньш ение сердечного выброса, объема циркулирую щ ей крови, дисбаланс си м п а­ тической и парасим патической иннервации, увеличение вы ­ работки вазопрессина, ангиотензина II. Все перечисленное приводит к сокращ ению бры жеечных сосудов и появлению иш емии. Особую группу риска составляю т больны е с заболе­ ваниям и сердечно-сосудистой системы в анам незе. Клиническая картина наруш ений м езентериального к р о ­ вообращ ения проявляется в виде двух основны х форм: ост­ рой и хронической. О страя ф орм а обы чно им еет достаточно Таблица II Причины окклюзии висцеральных артерий брюшной аорты Экстравазальные Дугообразная связка диафрагмы или ее медиальная ножка И нтравазальные Атеросклероз Гипертрофированный ганглий солнечного сплетения Н еспециф ический аортоартериит О пухоли, сдавливающие сосуд Врожденные аномалии развития висцеральных артерий Аневризмы брю ш ной аорты 229 Гериатрическая гастроэнтерология отчетливую сим птом атику и в значительном числе случаен правильно диагностируется. Что касается клинической кар тины хронической иш ем ии органов пи щ еварения, то она часто проявляется н еспец иф ичн ы м и сим птом ам и, и м с а множ ество «масок». П оэтом у при ж изн енная диагностика хронической иш ем ии органов пищ еварени я наблюдается сравнительно редко. П атогном оничны х сим птом ов для хро­ нической абдом инальной иш ем ии нет. Выделяют следую щ ие крупны е сосуды, кровоснабж аю щ ие органы п и щ еваре­ ния: чревны й ствол, верхнюю бры ж еечную и ниж ню ю б ры ­ жеечную артерии. К лин ическая картина хронической абдо­ м инальной иш ем ии зависит от локал и зац и и атеросклероти­ ческого пораж ения в этих сосудах. Классификация. Различаю т следую щ ие клинические ва­ рианты хронической абдом инальной иш ем ии (предлож ен­ ные в Ц ентральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии): • иш ем ические пораж ения желудка и двен адц атип ерст­ ной киш ки (иш ем ические гастродуоденопатии); • и ш ем и ч еск и е п о р аж ен и я подж елудочной ж елезы (иш ем ические панкреатопатии); • иш ем ические пораж ения ки ш ечника (иш ем ические колопатии); • иш ем ические пораж ения печени (иш ем ические гепатопатии); • см еш анны е иш ем ические висцеропатии. И ш ем ическая гастродуоденопатия м ож ет кл и нически проявляться в виде следую щ их вариантов: — атроф ический гастрит, дуоденит; — эрози вны й гастрит, дуоденит; — и ш ем и ч еск и е язвы ж елудка, д в ен ад ц ати п ер стн о й киш ки. И ш ем ическая панкреатопатия м ож ет кли нически п р о ­ являться виде следую щ их заболеваний: — остры й иш ем ический панкреатит; — хронический иш ем ический панкреатит; — липом атоз подж елудочной железы. 230 С индром хронической абдоминальной иш емии. И ш ем ическая гепатопатия кли нически может п р о яв­ ляться в виде: — острого иш ем ического гепатита; — ж ировой д истроф ии печени; — неалкогольного стеатогепатита; — ф иброза печени; — цирроза печени. И ш ем ическая эн тероколон опатия кл и нически п р оявл я­ ется в виде: — иш ем ической энтеропатии; — хронических иш ем ических язв то н ко й киш ки; — иш ем ических ко л о н о п ати й с атр о ф и ей сли зи стой оболочки; — иш ем ического колита; — иш ем ических язв толстой киш ки. Как правило, в больш инстве случаев при хронической иш емии органов пищ еварения встречаю тся три основны х сим птом а: боль в ж ивоте, связанная с приемом пищ и, д и с ­ ф ункция ки ш ечника и прогрессирую щ ее похудание. Болевой синдром возникает обы чно после приема п и ­ ш и, т.е. в период м аксим альной активности органов п и щ е­ варения. И нтенсивн ость боли зависит от степени наруш е­ ния висцерального кровообращ ен ия, а такж е от чувстви­ тельности органов пищ еварения к иш ем ии. Х арактер боли различен в зависим ости от стадии заболевания: вначале боль эквивалентна чувству тяж ести в эпигастральной области, за­ тем появляю тся боли ною щ его характера, постепенно нара­ стаю щ ие по своей интенсивности. Д исф ункц ия ки ш ечника при хронической м езентери­ альной иш ем ии проявляется м етеоризм ом , неустойчивым, часто ж идким стулом, см еняю щ им ся упорны м и запорами. И ногда, особенно у пациентов пож илого возраста, упорны е запоры могут быть первы м клиническим проявлением с и н ­ дром а хронической абдом инальной иш ем ии. П рогрессирую щ ее похудание связано с отказом п ац и ен ­ тов от приема пищ и из-за боязни болей, а такж е с наруш ени­ ем секреторной и абсорбционной ф ункц ий тонкой киш ки. 231 Гериатрическая гастроэнтерология П оявл ен и е си м п то м о в свидетельствует о сры ве ком п ен саторны х во зм ож н остей коллатер ал ьн о го кровообра щ ен ия и насту п л ен и и стадии су б к о м п ен сац и и . П ри пора ж ен и и ч р евн о го ство ла прео б л адает б олевой син дром П ри п о раж ен ии бры ж еечн ы х артери й преобладаю т н ару­ ш ен и я секр ето р н о й и м ото р н о й ф у н к ц и й ки ш еч н и к а. Ч а ­ сто об о стр ен и я заб о леван и я у пож илы х п ац и ен тов с хро­ н и ческо й аб д о м и н альн о й иш ем ией совпадаю т по времени с п ер е п а д а м и а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , о б о ст р е н и я м и и ш ем и ч еско й бо лезн и сердц а, во зн и каю т после острого наруш ен и я м озгового к р о в о о б р ащ ен и я. У л и ц старческого возраста на ф о н е м ульти ф окальны х п р о яв л ен и й атер о ­ скл ер о за в тер м и н ал ьн о й стадии аб д о м и н альн о й и ш ем и ­ ческой б олезн и м ож ет развиться си н др о м м ал ьабсорб ц и и , п ро явл яю щ и й ся стеатореей, д и ар еей , сн и ж ен и ем массы тела, кахекси ей , часто сопр о во ж дается д еф и ц и том ж и р о ­ раствори м ы х в и там и н о в и р азвитием ж ел езо д еф и ц и тн ой ан ем и и . П р и ч и н ам и м альабсорбции у больн ы х с и ш ем и ч е­ ской эн тер о к о л о н о п ати ей могут бы ть структурны е и зм е­ н ен и я сл и зи сто й об о ло ч ки т о н ко й к и ш к и , д ви гательны е н аруш ения к и ш еч н и к а, н аруш ение п р о ц ессо в п ер евар и ва­ ния пищ и. П ри ф и зи к ал ьн о м исследовании общ ее состоян ие чащ е всего удовлетворительное, м ож но вы явить н еврастениче­ ск и й , д еп ресси вн ы й синдром ы . Н ередко такие больны е бледны е, астеничны е. П ри пальпац ии ж ивота в 23% случа­ ев обнаруж иваю т плотную и б олезненную аорту с вы раж ен ­ ной п ул ьсац и ей , о б ы ч н о отм ечаю т болевы е ощ у щ ен и я в надчревной правой и левой подреберны х областях. М ож ­ но обнаруж ить систолический шум на 2—4 см ниж е м ече­ видного отростка. Н о его отсутствие не исклю чает наличия хрони ческой м езентериальной иш ем ии, так как при резком стенозе или о кклю зи и висцеральны х артерий он мож ет не вы слуш иваться. JI.Б. Л азеб н и к и Л.А. Звенигородская (2003) выделяю т следую щ ие ф у нкц иональн ы е классы хронической и ш ем и ­ ческой болезни органов пищ еварения. С индром хронической абдоминальной иш емии. П ервый ф у нкц иональн ы й класс (I Ф К ) — без вы раж ен­ ной кл и нической сим птом атики. Д ля этих больны х харак­ терно отсутствие наруш ения кровотока в покое и появление абдом инальной боли л и ш ь после нагрузочной пробы. Второй ф у нкц иональн ы й класс (II Ф К ) — наличие п р и ­ знаков расстройств кровообращ ения в покое и усиление их после ф ункц иональн ой нагрузки, вы раж енная клиническая симптом атика: болевой, д и спептический синдром , похуда­ ние. Н аруш ение ф ун кц и и поджелудочной ж елезы , д и сф у н к ­ ция киш ечника. К третьему ф ункц иональн ом у классу (III Ф К ) относятся больны е с вы раж енны м и циркуляторны м и расстройствам и, вы являем ы м и в покое и сочетаю щ им ися с постоянны м б о ­ левы м синдром ом , органическим и изм ен ен иям и органов пищ еварения. Четверты й ф ункц иональн ы й класс (IV Ф К ) — стадия д е ­ структивны х изм ен ен ий органов пищ еварения. Диагностика х р о н и ч еск о й аб д о м и н ал ь н о й иш ем и и долж на проводиться по определенном у плану и вклю чать в себя оценку: • кли н и ко -би о х и м и ч ески х показателей (тщ ательны й сбор анам неза с выделением групп риска, общ ий анализ крови, мочи, кала, биохимическое исследование крови, в том числе липидного спектра, перекисного окисления липидов, гемостазиологических показателей); • гемодинам ических показателей висцерального крово­ тока (ультразвуковое исследование брю ш ной аорты и ее висцеральны х ветвей, д опплеровское исследова­ ние висцеральны х сосудов, ф ункц иональн ы е пробы с использованием пищ евой нагрузки, холода и велоэргометрии, ангиограф ическое исследование брю ш ного отдела аорты и ее висцеральны х ветвей); • ф ункц иональн ы х и м орф ологических изм енений о р ­ ганов пищ еварения (гастродуоденоскопия, исследова­ ние ж елудочной секреци и, гистологическое исследо­ вание слизистой оболочки желудка и двен адц атип ер­ стной киш ки). 233 Гериатрическая гастроэнтерология Л абораторны е исследования при хронической абдоми нальной иш ем ии неспец иф ичн ы . В стадии ком п енсации и з­ м енени й нет. П ри д еком пенсаци и в 50% случаев вы являю т­ ся наруш ения пигм ентообразовательной ф ункц ии печени, белково-синтетической ф ун кц и и , систем ы гемостаза, угне­ тение ф ерм ентов поджелудочной ж елезы , повы ш ение общ е­ го холестерина, триглицеридов, Л П Н П и Л П О Н П в крови. При рентгенологическом исследовании определяю тся следую щ ие сим птом ы иш ем ического пораж ения толстой киш ки. 1. Д еф екты нап олн ения различной величины , н ап о м и ­ наю щ ие «отпечатки пальцев», которы е представляю т собой кровои злияния в слизистую и подслизистую оболочки. Это наиболее ранний пр и зн ак заболевания. И ногда рентгеноло­ гическая картина нап ом и нает так назы ваем ы й «симптом ды м ящ ей трубы» или картину псевдополипоза. 2. Н аличие щ елевидны х участков просветления между контрастны м вещ еством и стенкой ки ш ки, обусловленных сегм ентарны м спазм ом иш ем изированны х участков киш ки. 3. С егм ентарны е стенозы . Н аиболее часто эти изм енения локализую тся в селезе­ ночном изгибе и нисходящ ем отделе киш ки. При ультразвуковом исследовании сосудов брю ш ной по­ лости можно обнаруж ить атеросклеротические изм енения стенки, кальцинаты , утолщ ение стенки, неровную зазубрен­ ную интиму, эхопозитивны е вклю чения в просвете сосуда. Ультразвуковая д опплерограф ия чревного ствола п озво­ ляет вы явить ускорение скоростны х потоков в систолу и д и ­ астолу, преры висты й характер допплерограф ической к р и ­ вой. Чтобы вы явить скры ты е ф орм ы наруш ения висцераль­ ного кровотока, проводятся нагрузочны е пробы: велоэргометрическая и с пищ евой нагрузкой. О кончательны м методом д иагностики хронической аб ­ д ом и нальной иш ем ии является ангиограф ия. Это метод и н ­ вазивны й, его целесообразно использовать в слож ных д и аг­ ностических случаях, а такж е в целях определения возм ож ­ ности оперативного лечения. С индром хронической абдоминальной иш емии. П рин цип ы лечения абдом инального атеросклероза ан а ­ логичны таковы м для атеросклероза лю бой локализац ии. Это коррекц и я ф акторов риска, гиполипидем ическая тера­ пия, антиагрегантная терапия и хирургические методы реваскуляризации. • Воздействие на процессы , стабилизирую щ ие эн доте­ лиальную д и сф у н кц и ю (прием преп аратов группы статинов и ф ибратов, обладаю щ их, кроме холестеринн орм ал и зу ю щ его и п р о ти в о в о сп ал и тел ьн о го , ещ е и цитопротективны м действием). • Воздействие на процессы перекисного окисления л и п и ­ дов с применением средств ангиоксидантной защиты. • Воздействие на процессы сверты вания крови — антиаг­ регантная терапия низком олекулярны м и гепаринами. • Гем одинам ическая разгрузка орган о в п и щ еварени я с прим енением ингибиторов А П Ф . • Воздействие на показатели вязкости крови, норм али­ зации углеводного обмена. • Воздействие на ф акторы , улучш аю щ ие ф у н кц и он ал ь­ ное состоян ие печени (м ем браностаби лизирую щ и е препараты , гепатопротекторы , препараты урсодезоксихолевой кислоты ). • С истем ная эн зим отерап ия. Н орм ализация ф у н кц и о ­ нальны х ф ерм ентны х систем желудка, поджелудочной ж елезы , киш ечника, печени. • С им птом атическая терапия. Лечение осложнении. Голодание как метод лечения боль­ ных с синдром ом хронической абдом инальной иш емии не при м ен яется, так как при голодании происходит истощ ение запасов белка, углеводов, ж ирорастворим ы х витам инов, ж и ­ ров, что в конечном счете приводит к истощ ению эн ергети­ ческих ресурсов. Голодание вы зы вает активи зацию атеро­ склеротического процесса, так как отрицательно сказы вает­ ся на энергетическом обмене. О рганы -м иш ени при голода­ нии — это печень, поджелудочная ж елеза, ки ш ечник, м и о ­ кард, т.е. те органы , которы е участвуют в обм енны х наруш е­ ниях при атеросклерозе. 235 Гериатрическая гастроэнтерология Н аличие стеноза более 50% одной или нескольких вис­ церальны х артерий, по м нению B.C. С авельева (1999), я вл я ­ ется показанием для оперативного лечени я. В настоящ ее время реваскуляризация органов пищ еварени я представле­ на тремя группами вмеш ательств. 1. Реконструктивны е операци и, направленны е на л и к ­ видацию окклю зирую щ его процесса и восстановление к р о ­ вотока по преж нем у руслу (эн д ар тер эк то м и я , р езекц и я с протезированием , им плантация). 2. О перации, направленны е на создание новых путей п ри тока крови в обход пораж енного сегм ента артерии — ш унтирую щ ие операции. 3. Ч рескож ная эндоваскулярная ангиоп ластика окклю зион но-стен оти ческих пораж ений брю ш ной аорты , ч ревн о­ го ствола, лазерная рекан али зация стенозирую щ их и окютюзирую щ их пораж ений. П ри невозм ож ности оперативного л ечени я больного с абдом инальной иш ем ической болезнью прим еняю т си м ­ птом атическое лечение: купирование болевого синдром а (антиангинальны е препараты , спазм олитики, анальгетики), при необходимости — антациды , Н 2 -гистам и ноблокаторы , ф ерм ен ты , гепатопротекторы . Тактика лечения больны х с синдром ом хронической аб­ д ом инальной иш ем ии определяется ф ункциональны м клас­ сом заболевания. Больны м с I ф ункциональны м классом по­ казано консервативное лечение. Тактика м едикам ентозной терапии зависит от клинической ф орм ы хронической абдо­ м инальной иш ем ии. Л ечение для пациентов со 11 ф ун кц и о­ нальны м классом хронической абдом инальной иш емии под­ бирается индивидуально. В основе его вы бора долж ны л е ­ жать результаты рентгеноконтрастной аортоартериограф ии. При вы явлении у больны х гем одинам ически незначимы х стенозов висцеральны х артерий (стенозы до 50% от исходно­ го диам етра сосуда) показана консервативная терапия. Гемо­ динам ически значим ы е стенозы висцеральны х артерий (сте­ нозы более 50%) у больны х со II и III ф ункциональны м и классам и заболевания требуют хирургического лечения. 236 С индром хронической абдоминальной иш емии. Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом болез­ ни //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Валенкевич Л. Н., Яхонтова О.И. О стры е язвы ж елудка и к и ш еч ­ н ика у больны х п ож илого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 1999. — № 4. — С. 53—56. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Х ирургические болезни пож илы х. — С амара: П ерспекти ва, 1999. — 187 с. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Б олезни к и ш еч н и к а (соврем ен ны е до сти ж ени я в ди агности ке и терап ии ). — М.: М ед иц и на, 1994. Гуло Л.Ф. А бдом инальны й иш ем и чески й си ндром атер о скл е­ роти ческого генеза. А ктуальны е проблем ы гастроэн терологи и . — Л ., 1985. - С. 1 6 -2 0 . Гуло Л.Ф. И ш ем и ческая болезнь органов п и щ еварен ия //Р о с с , журн. гастроэн терологи и , гепатологии, колопроктологи и . П р и л о­ ж ение № 1, М атер. 1-й росс, гастроэн терологи ческой недели. — С П б ., 1 9 9 5 .- Т . V, 3 - 7 2 с. Давыдов Ю.А. И н ф ар к т к и ш ечн и к а и хрон ическая м езен тери ­ альная и ш ем ия. — М ., 1997. — 208 с. ЛазебникЛ.Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Х рони ческая иш ем и ческая болезн ь органов п ищ еварен ия. — М.: А нахарсис, 2003. — 136 с. Марстон А. С осудисты е заболеван ия к и ш ечн и к а. — М.: М еди ­ ц и н а, 1989. Мелентьев А.С., Гасилин В.Г., Гусев Е.И. и др. Гериатрические асп екты внутренних болезн ей . — М ., 1995. — 259 с. Ойноткинова О.Ш., Немытин Ю. В. А теросклероз и абд ом и ­ н альн ая и ш ем ическая болезнь. — М.: М едиц и на, 2001. — 312 с. Осадчий В.А. М орф ологические и патогенетические особенности гастродуоденальных язв у больных с инф арктом м иокарда пожилого возраста //К л и н и ч еск ая геронтология. — 2004. — № 7. — С. 9— 14. Поташов Л.В., Князев М.Д., Игнашев А.М. И ш ем и ческая б о ­ л езн ь органов п и щ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1985. 237 Лекция 17 ■ *» ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ГЕРИАТРИИ С идя на булавке, забы ваеш ь зубную боль. Арнольд Беннетт Цель лекции: п р едстави ть сл у ш ател ям м н о го о б р ази е кл и н и ч еск и х п р оявл ен и й он кол о ги ч ески х заб олеван ий органов пищ еварен ия и слож ности их ди агности ки у п аци ен тов старш ей возрастной группы. План 1. Рак пищ евода. 2. Р ак желудка. 3. Рак киш ечн ика. 4. Р ак ж елчного пузы ря. 5. Рак подж елудочной ж елезы . 6. Рак печени. О дной из проблем соврем енной гастроэнтерологии я в ­ ляется рост числа больны х о нкологи ческим и заболеваниям и си стем ы п и щ е в а р е н и я , о со б ен н о среди л и ц п ож и лого и старческого возраста. У этой категории пациентов многие 238 О собенности клинической диагностики онкологических.. заболевания проявляю тся н етип ичн ой, стертой к л и н и ч е­ ской сим птом атикой , что затрудняет своеврем енную д и аг­ ностику и ухудшает прогноз. Рак пищевода. Заболеваем ость раком пищ евода п ро­ грессивно растет в развиты х странах, особен н о среди л и ц пож илого и старческого возраста. К л ин ические проявления рака пищ евода м ож но разделить на м естны е сим птом ы , связанны е с пораж ением его стенок; вторичны е п р и зн аки , обусловленны е вовлечением в процесс соседних органов, и общ ие сим птом ы : и зм ен ен ия сам очувствия, настроения, аппетита, реакции крови, наруш ение терм орегуляции. Н аи ­ более часты м , а иногда еди нственны м пр и зн ако м заболева­ ния является д исф агия. П оэтом у при ее появлении у п а ц и ­ ентов старш их возрастны х групп нуж но в первую очередь исклю чать рак пищ евода. Н аблю дается такж е сим птом п р о ­ грессирую щ его стен ози рован и я пищ евода: больной в тече­ ние нескольких м есяцев постепенн о теряет способность при ним ать сначала твердую , затем жидкую пищу. И ногда неож идан но возникает облегчение, что связан о с распадом опухоли и восстановлением проходим ости органа. Такая л ож н ая рем иссия бы вает однократной в отличие от ф у н к ­ ци ональной дисф агии. К роме дисф агии , возм ож но появление гиперсаливации, которая свидетельствует о стенозе пищ евода и раздраж ении блуж даю щ его нерва, а также боли за грудиной при прохож ­ ден ии пищ и, связанной с растягиванием ригидны х стен ок и разд р аж ен и ем ин тр ам у р ал ьн о го н ер в н о го с п л етен и я , а такж е со спастическим сокращ ением стенок. И ногда боли связаны с метастазами в позвоночник. Гиперсаливацию сч и ­ таю т ранн им , а боль поздним сим птом ом рака пищ евода. К сим птом ам , характерны м для далеко заш едш его опу­ холевого процесса при раке пищ евода, относят постоянную отры ж ку воздухом или пищ ей, гнилостны й запах изо рта, регургитацию , ночной каш ель, каш ель при глотании, о с и п ­ лость голоса, боль в костях, бы строе похудание, пищ евод­ ную, иногда кровавую рвоту, скры ты е кровотечения, увели­ ч ение надклю чичны х лим ф оузлов. И ногда на первый план 239 Гериатрическая гастроэнтерология в кли нической картине выходят при знаки метастазирования в соседние органы . В озможно также появление различны х масок: лариготрахеальной — это каш ель, поперхивание, охриплость голо­ са, аф ония; кардиальной — боль при ф и зической нагрузке, иррадиирую щ ая в плечо, ш ею , левую руку, сердцебиения, оды ш ка; плевропульм ональной — это при знаки бронхита, пн евм он ии, плеврита; гастритической — сим птом ы гастри­ та и невралгической — это боли в различны х участках тела. Н аиболее ин ф орм ативна в диагностике рака пищ евода эзоф агоскопи я с б иопсией. К самы м ран н и м эн доскопиче­ ским признакам этого заболевания относят локальное утол­ щ ение и ригидность стен ки , сглаж енность складок или од­ ной складки, контактное кровотечение. А более поздние при знаки — раковы е узлы с неровны м и краям и, кровоточа­ щ ей поверхностью , изъ язвлени ям и , суж ение пищ евода. При рентгенологическом исследовании использую т о б ­ зорны й , контрастны й и ф у нкц иональн ы й методы д и агн о ­ стики. Реш аю щ им м ом ентом д иагностики рака пищ евода и диф ф ер ен ц и ал ьн о й д иагностики его с другими заболева­ ни ям и является м ногократная биопсия с м орф ологическим исследованием . Лечение рака пищ евода в пож илом возрасте часто м ал о­ эф ф ек ти в н о . Во м ногих случаях проведение р ади кальной операц и и невозм ож но. П оэтом у чащ е, чем у л и ц м олодого возраста, п ри м ен яю т п аллиативны е хирургические м ето­ ды . Н о такое л ечени е тоже нередко о казы вается н ев ы п о л ­ ним ы м и з-за тяж ести общ его со сто ян и я больн ого и м н о ж е­ ствен ности патологии. В больш ин стве случаев при раке п и щ е в о д а у п о ж и л ы х о гр а н и ч и в а ю тс я х и м и о тер а п и е й и рентгенотерап ией. Прогноз, как правило, неблагоприятны й. Рак желудка. Развитию рака желудка обы чно предш ест­ вует появление одиночны х или м нож ественны х полипов, частота обнаруж ения которы х увеличивается с возрастом. К линические проявления полипов ж елудка разнооб раз­ ны. У половины больны х жалоб нет, полипы являю тся слу­ О собенности клинической диагностики онкологических.. чайной эн доскопической находкой. В некоторы х случаях пациентов бесп окоят тош нота, боль или чувство тяж ести в эп игастральной области, сниж ение аппетита, чувство пе­ реполнения после еды, неустойчивы й стул, общ ая слабость. Эти сим птом ы обусловлены наличием хронического гастри­ та, на ф оне которого развиваю тся полипы . Д ля пациентов с полипам и желудка характерен длительны й «гастритический» анам нез. Ф и зикальн ое обследование больного с полипам и ж елуд­ ка дает мало и н ф орм аци и. О бнаруж иваем ая боль при паль­ пации отраж ает наличие другой патологии ж елудочн о-ки­ ш ечного тракта (хронического холецистита, панкреатита). С ам ы м д остоверны м способом д и агн о сти ки полип ов ж елудка является эн д о ск о п и ч еск и й с м орф ологи чески м исследованием биоптатов, п озволяю щ и й о ц ен и ть вел и ч и ­ ну, р асп ростр ан ен н о сть проц есса и провести прицельную м нож ественную п р и ж изн енную биопсию . По внеш нем у виду п оли п а м ож но к о свен н о судить о его о злокачествлении. П р и зн акам и м ал и гн и зац и и являю тся: и зм ен ен и е о к ­ раски , узловатая поверхность, и н ф и льтраци я осн о ван и я. Ц итологическое исследован ие пом огает вы явить ати п и ч ­ ные клетки слизистой с той или иной степ енью м ал и гн и за­ ции. М орф ологи чески й метод п озволяет вы явить при м а­ л и гн и зац и и полипа среди пролиф ерирую щ его атипи чного эп и тел и я зоны пол и м о р ф н о го эп и тел и я, отсутствие б а­ зальной м ем браны , м н огоч и слен н ы е ати п и чески е м итозы , уродливость ж елез, их тесн ое располож ен ие. О кон чательно подтвердить или исклю чи ть м алигнизац ию м ож но только при гистологи ческом исследован ии р езец и р о ван н о й части ж елудка или полипа. К рентгенологическим п ри знакам м ал и гн и зац и и п о л и ­ па следует о тносить увеличение его р азм еров, изм ен ен ие ф орм ы , потерю четкости контуров, и н ф и льтраци ю стен ки ж елудка. Эти п р и зн аки не являю тся абсолю тн ы м и и п о зво ­ л яю т только заподозрить м ал и гн и зац и ю полипа. Во всех случаях необходим о эн до ск о п и ч еск о е исследован ие с б и о ­ псией. 241 Гериатрическая гастроэнтерология Единственны м доказанн ы м методом лечения полипов является хирургический метод. А бсолю тны ми показаниям и к оперативном у удалению полипов желудка являю тся подо­ зрение на м алигнизацию , кровотечения, приводящ ие к а н е­ мии, размер полипа более 2 см в диам етре с тенденцией к дальнейш ем у увеличению . При м нож ественном полипозе ж елудочно-киш ечного тракта оперативное удаление п о л и ­ пов желудка в старости неж елательно. П ри ослож ненном те­ чении — наличии кровотечений, ин ваги наци и, м алигнизации, проводится резекция желудка. При одиночны х п ол и ­ пах на нож ке показана эн доскопическая полипэктом ия. П ациенты с полипам и желудка, которы м не проведено оперативное лечение, при наличии у них одиночны х п ол и ­ пов размером менее 2 см, долж ны наблю даться в о н к о л о ги ­ ческом диспансере ам булаторно не реже 1 раза в 6 м есяцев с обязательны м эн доскопическим исследованием . Л иц а, к о ­ торы м проведена п оли п эктом и я, тоже долж ны наблю даться как подверж енны е риску развития рака желудка. Рак желудка представляет собой злокачественную опу­ холь, развиваю щ ую ся из эпителиальной ткани желудка. П а­ циенты пож илого и старческого возраста наиболее подвер­ жены этому заболеванию . 75% больны х раком желудка — старш е 60 лет. П ик заболеваем ости раком желудка при хо­ дится на седьмое десятилетие ж изни. Рак желудка в 2—3 раза чащ е встречается у пож илы х мужчин, чем у ж енщ ин. П осле 70 лет частота заболевания несколько ум еньш ается. После 80 лет половы е различия нивелирую тся. Клиническая картина рака желудка неспециф ична. Патогном оничны х сим птом ов нет. У многих пациентов эта па­ тология наблюдается на ф оне типичны х предраковых заболе­ ваний, часто приводящ их к малигнизации. Поэтому сим пто­ мы, которые беспокоят больного, часто связы ваю т с этим и заболеваниями. Иногда остаются незамеченны ми некоторые изм енения типичных сим птом ов, например утрата связи б о­ ли с приемом пищ и. В клинической картине рака желудка вы деляю т так назы ваем ы й «синдром малых признаков». К нему относят: общую слабость, утомляемость, сниж ение 2 42 О собенности клинической диагностики онкологических. работоспособности, стойкое пониж ение или потерю апп ети­ та, отвращ ение к еде, особенно к некоторы м видам пищи (в основном к мясу), потерю чувства удовлетворения от еды, распирание, переполнение желудка, тяж есть или давление в эпигастрии, тупые боли, отрыжку или рвоту. Часто прогрес­ сирует похудание, нарастает анем ия, психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия. У пациентов пож и­ лого и старческого возраста на первый план в клинической картине выступают общ ие расстройства и изменение л и ч н о­ стных черт. Больные отказываю тся от лю бимы х блюд, м ень­ ше вним ания уделяют внукам, теряю т интерес к прежде зн а­ чимым для них занятиям . У 20—30% больных пожилого и старческого возраста эти проявления могут быть ранними симптомами рака желудка. Отмечены некоторы е вкусовые предпочтения при раке желудка. Больные стараются употреб­ лять более острую пищу, многие из них просят, чтобы им п ри ­ готовили те блюда, которые они любили в молодости. В больш инстве случаев при раннем раке желудка отсут­ ствуют не только кли нические, но и рентгенологические, а часто и эн доскопические признаки злокачественного п ро­ цесса. В далеко заш едш их случаях наблю даю тся всевозм ож ­ ные си м п том ы гастр о эн тер о л о ги ч ески х заб о леван и й . П ри обследовании больного мож но пропальпировать об ра­ зование в эпигастральной области, слева в надклю чичной ям ке определяется увеличенны й плотны й лим ф оузел (В ирховская железа), печень может бы ть увеличенной, бугри­ стой. Все это признаки далеко заш едш его процесса, при ко­ тором хирургическое л ечен и е будет м а л о эф ф е к ти в н ы м и прогноз неблагоприятны й. С им птом ы заболевания зависят не только от стадии п ро­ цесса, но и от локализац ии опухоли. Д ля рака кардиальной части желудка характерно длительное скры тое течение с п о ­ степенны м развитием дисф агии , сры гивани я, слю нотече­ н и я, икоты. И золированны й рак свода желудка протекает длительно бессим птом но, проявляясь при распространении на диаф рагм у или легкие (чащ е плевру) болям и в грудной клетке, которые могут долгое время расцениваться у п ож и ­ 24 3 Гериатрическая гастроэнтерология лого больного как проявление стенокардии или остеохонд­ роза. Опухоли тела ж елудка проявляю тся, как правило, не м естны м и, а общ им и сим птом ам и (слабость, быстрая утомляемость, психическая депрессия). В клинической сим птом атике рака желудка могут пре­ обладать сим птом ы , м аскирую щ ие это заболевание. Встре­ чаю тся следую щ ие «маски» рака желудка: лихорадочная, анем ическая, отечная, кахектическая, ж елтуш ная, наруш е­ ние углеводного обм ена, тетани ческая, латентная. П ри лихорадочной маске ведущ им сим птом ом стан о­ вится субф ебрильная температура, реф рактерн ая к проводи­ мой антибактериальной терапии, наиболее вы сокая тем п е­ ратура тела отмечается в утренние часы. Такая ф орм а начала заболевания для пож илы х пациентов менее характерна, чем анем ическая. А нем ическая маска является иногда первы м кли ниче­ ским проявлением заболевания. А нем ический синдром воз­ никает в дан ном случае вследствие атроф ического гастрита, на ф оне которого возни к рак, постоянны х незам етны х для больного кровопотерь, пораж ения костного мозга при метастазировании. О течная маска возникает у больны х с гипоп ротеи нем ией и анем ией. И ногда первы м и сим птом ам и болезни могут бы ть одутловатость л и ц а, отеки на ногах, не всегда об ъ ясн и ­ мые хронической сердечной недостаточностью или вари­ козны м расш ирением вен ниж них конечностей. В н ек ото­ рых случаях возникаю т генерализованны е отеки кож и, се­ розны х полостей, асцит. Кахектическая ф орм а м аниф естации рака желудка хара­ ктерна для пациентов старческого возраста, у которы х часто рак желудка протекает бессим птом но, но бы стро развивает­ ся истощ ение. К развитию ж елтуш ной ф орм ы рака желудка приводят усиленны й гем олиз эритроцитов, токсический гепатит в ре­ зультате опухолевой и н то к си кац и и , а такж е м еханическая желтуха вследствие сдавления общ его ж елчного протока м е­ тастазам и печени, головки поджелудочной железы. О собенности клинической диагностики онкологических.. Н аруш ение углеводного обм ена при раке ж елудка может проявиться сп он танн ой гипогликем ией. Предполагаю т, что в ее возни кн овен ии «виновато» повы ш енное потребление глюкозы клеткам и опухоли, недостаточное накопление гли­ когена в печени, особен но на ф оне ее возрастны х и зм ен е­ ний, иногда при прорастании рака в хвост поджелудочной железы возникает ее эн до к р и н н ая недостаточность, которая может привести к развитию ком атозного состояния. Т етаническая ф орм а заболевания, редкая для пож илых и старых пациентов, возникает при раковом стенозе п р и ­ вратника, когда вследствие частой рвоты наруш ается ки с­ лотн о-осн овн о е состояние, возникает алкалоз с усилением возбуждения м ы ш ц и тоническим и судорогами. Л атентная ф орм а рака желудка не имеет клинически вы ­ раж енны х сим птом ов заболевания. И ногда заболевание м а­ нифестирует появлением паранеопластических синдромов. Среди них часто при раке желудка встречается д ерм атом ио­ зит. И ногда он появляется за несколько м есяцев или даже лет до м аниф естации основн ого заболевания. Такой дерм а­ том иозит толерантен к действию кортикостероидов, исчеза­ ет или уменьш ается только после удаления опухоли. П ри ее рецидиве сим птом ы дерм атом иозита возвращ аю тся. И ногда рак желудка м аниф естирует тром боэм боличе­ ским и ослож нениям и. П аранеопластический синдром может проявиться к л и ­ ни кой ревм атоидного артрита, тиреоидита, неф ропатией, черны м акантозом . П игм ентация кожи может ограничиться областью подм ы ш ечны х впадин, ш еи или бы ть генерализо­ ванной, вклю чаю щ ей пораж ение слизисты х полости рта. У некоторы х больных раком желудка кли ническая си м ­ птом атика определяется не локализац ией первичного очага, а метастазами. Н апример, первым сим птом ом рака желудка мож ет бы ть пораж ение яи чников (опухоль К рукенберга). При м етастазировании в позвон очн ик появляю тся си м п то­ мы, характерны е для остеохондроза, остеопороза. П ри мета­ стазировании в легкие, плевру сим птом атика может н ап о­ м инать рак легких, иш ем ическую болезнь сердца. 245 Гериатрическая гастроэнтерология Трудности своеврем ен ной д и агностики рака желудка у пациентов пож илого и старческого возраста состоят в том, что его сим птом атика наслаивается на сим птом ы уже им ею ­ щ ихся в старости заболеваний. Ч асто рак желудка у пож и­ лых диагностируется несвоеврем енно. Это связано как с не­ достаточной онкологической насторож енностью врача, сч и ­ таю щ его, что ухудшение состояния больного связано с его возрастом, так и с несвоеврем енны м обращ ением больного к врачу. П ожилые и стары е пациенты тож е часто связы ваю т свое недом огание с возрастом или предполагают, что из-за возраста им откажут в хирургической о пераци и, боятся ус­ лы ш ать такой диагноз, поэтому затягиваю т м ом ент обращ е­ ния за м едицинской пом ощ ью , из-за чего прогноз заболева­ ния становится менее благоприятны м . Д и агн о сти к а р ака ж елудка о с н о в а н а , преж де всего, на эн доскопическом исследовании с биопсией. И спользу­ ются и рентгенологические методы, при которых м ож но о б ­ наружить локальное утолщ ение или переры в складок сл и зи ­ стой оболочки, утолщ ение складок, неперистальтирую щ ий участок стенки желудка (сим птом «доски на волнах»), «ни­ ши», к которы м конвергирую т складки слизистой оболочки, деф ект наполнения. При эн доскопическом исследовании не всегда бы вает просто вы явить р ак желудка. Он может представать в разны х вариантах: в виде полипов, язв, эрози й, атроф ического гаст­ рита, гипертроф ического гастрита. О собенно трудной может бы ть д и агн о сти ка р ака ж елудка при р асп о л о ж ен и и его в подслизистом слое, которы й не попадает в биоптат. Е динственны м радикальны м методом его лечения я в л я ­ ется хирургический, эф ф ективность которого зависит от своеврем енной д иагностики рака на ранних стадиях. Н ал и ­ чие тяж елы х сопутствую щ их заболеваний у пац иентов п о ­ жилого и старческого возраста ограничивает возм ож ность проведения ради кальной операции. Лучевая терапия как са ­ м остоятельны й метод лечени я м алоэф ф ективн а. О бы чно ее прим еняю т у неоперабельны х больных. Х им иотерапию как сам остоятельны й метод лечени я тож е использую т л и ш ь 2 46 О собенности клинической д иагностики онкологических.. в неоперабельны х случаях. П роведение радикальной оп ер а­ ции в сочетании с хим иотерапией позволяет ум еньш ить ча­ стоту рецидивов опухоли. При тяж елом общ ем состоянии больного, истощ ении, обш ирны х метастазах, карц ином атозе брю ш ины , кровотечениях из распадаю щ ихся опухолей проводится сим птом атическая м едикам ентозная терап ия, вклю чаю щ ая п р и м ен ение обезболиваю щ их, в том числе наркотических, седативны х, дези н то кси кац и о н н ы х средств. Рак кишечника нередко является исходом длительно су­ щ ествую щих полипов киш ечника. Их обнаруж иваю т у 10% лиц после 40 лет, у 28,6% л и ц в возрасте от 41 года до 70 лет и у 45,7% л и ц старш е 70 лет, причем чащ е у мужчин. При старении увеличивается доля полипов, располагаю ­ щихся не на тонкой нож ке, а на ш ироком основании. Рак из таких полипов развивается в 2,5—3 раза чащ е, чем из п ол и ­ пов на ножке. Н аиболее часто полипы располагаю тся в п ря­ мой и сигм овидной киш ке, где вероятность их м алигнизации в 2 раза вы ш е, чем при располож ении в других отделах, особен но у л и ц пож илого и старческого возраста. К лин ическая картин а, течени е, исходы различаю тся в зависимости от гистологического строения полипа. Аденомы и аденопапиллом ы редко малигнизирую т, гиперпластические полипы — несколько чащ е, а ворсинчаты е опухоли имею т вы сокий потенциальны й риск м алигнизации. В ероятность м алигнизац ии п олип ов увеличивается с возрастом. Так, в возрасте до 60 лет м алигнизация полипов толстой киш ки встречается у 2—3% больны х, а старш е 60 лет — уже у 6—8%. К олоректальны й рак — это злокачественная эп и тел и ­ альная опухоль, пораж аю щ ая чаще дистальны е отделы тол ­ стой киш ки. Заболевание протекает дли тельн о, б есси м ­ птом но и ли ш ь на поздних стадиях ослож няется кровотече­ нием и киш ечной непроходимостью . 65—70% всех случаев этой паталогии приходится на долю л и ц старш е 60 лет. Рак толстой киш ки чащ е всего локализуется в прям ой ки ш ке, несколько реже — в сигм овидной, ещ е реже наблю ­ дается в ободочной, в которой опухоль преим ущ ественно 247 Гериатрическая гастроэнтерология располагается в печеночном или селезеночном углах. В пра­ вых отделах толстой ки ш ки чащ е возникает экзоф итная ф орм а (бляш ковидны й, полипозны й рак и крупнобугри­ стый рак), в левых отделах чащ е встречается эндоф итная ф орм а (эн д о ф и тн о -язв ен н ы й рак, д и ф ф у зн о -и н ф и л ьтративны й рак). Н аиболее часто рак толстой киш ки метастазирует в печень. Рак прямой киш ки может прорастать в сосед­ ние органы — в м очевой пузырь, матку, позвоночник. Более 90% всех опухолей толстой киш ки приходится на аден окар­ циному. О стальны е 10% составляю т плоскоклеточны й рак, перстневидно-клеточны й рак, ж елезисто-плоскоклеточны й рак, недиф ф еренцируем ы й рак. К линическая картина рака толстой ки ш ки складывается из множ ества неспециф ичны х сим птом ов: боль, вздутие ж и ­ вота, чувство распирания какой-либо области киш ечника, сни ж ение аппетита, тош нота, громкое урчание после еды, поносы или запоры , вы деление крови и слизи с каловы ми массами. Возможно появление и общ их сим птом ов: бы ст­ рой утомляем ости, общ ей слабости, сни ж ения трудоспособ­ ности, анем ии , лихорадки, похудания. С им птом ы заболевания несколько различаю тся в зави­ симости от локализации опухоли. Н априм ер, при правосто­ ронней локализации процесса (слепая киш ка, восходящ ая киш ка) боль локализуется в правом подреберье или правой подвздош ной области, наруш ения стула появляю тся позд­ нее, чем при левосторонней локализац ии, и проявляю тся, как правило, поносам и. И ногда пациентов с правосторонней локализацией рака толстой киш ки беспокоит чередование запоров и поносов. С им птом ы интоксикации чащ е и раньш е появляю тся при правосторонней локализац ии опухоли. Если рак развивается в левых отделах толстой киш ки (прям ая, сигм овидная, нисходящ ая ободочная), то наруш е­ ния деятельности ки ш ечника обы чно опереж аю т в о зн и кн о ­ вение болевого синдром а и больш ей частью проявляю тся упорны м и запорам и. На более поздних стадиях запор может периодически см еняться поносом вследствие, во-первы х, распада опухоли, во-вторы х, повы ш енной секреции слизи 2 48 О собенности клинической диагностики онкологических.. слизистой оболочкой толстой киш ки выш е места располо­ жения опухоли. И ногда при его левосторон ней л окализации появляю тся сим птом ы частичной или полной киш ечной не­ проходимости. Боль при левосторонней л о кализац ии менее интенсивна и появляется позж е, чем при правосторонней. Выделение крови с каловы м и массами чащ е встречается при левосторонней л окализац ии опухоли, особен но характер­ ным этот сим птом является для рака прям ой киш ки. О бы чно кровь не изм ен ен н ая, появляется во время д е­ ф екации или предш ествует вы делению каловы х масс, расп о­ лагается на поверхности кала, тогда как при геморрое выде­ ление крови наблю дается чащ е во время или после акта д е­ ф екац и и . П ричин ой п о явл ен и я кровян исты х вы делений при раке прям ой ки ш ки служит изъязвление опухоли, а т а к ­ же травм атизация ее каловы м и массами. Д ля этого заболева­ ния характерны также недерж ание кала, газов, лож ны е п о ­ зывы на деф екац ию , зуд в области ануса. П осле д еф екации больны е не испы ты ваю т удовлетворения, сохраняется ощ у­ щ ение инородного тела в прям ой киш ке. Боль в прям ой киш ке или пром еж ности при раке прям ой ки ш ки обы чно бы вает и з-за сопутствую щ их заболеваний (гем оррой, ан аль­ ные трещ ин ы , проктит). Н аруш ения общ его состояния при раке прям ой киш ки появляю тся поздно. Р ак прям ой киш ки по сравнени ю с другими отделами толстой ки ш ки характе­ ризуется относительно медленны м прогрессированием , п оз­ же метастазирует. Внеш ний вид больш ей части таких больны х не м еняется. М ногие из них имею т избы точную массу тела. При перкус­ сии мож но обнаруж ить вы сокий ти м п ан и т над раздутыми петлям и ки ш ечника при наруш ении проходим ости, а такж е «шум плеска». И ногда м ож но пропальпировать опухоль, ч а­ ще при правосторонней локализац ии процесса. П ри л ево ­ стороннем раке чащ е м ож но обнаруж ить вздутие живота в левых отделах, пропальпировать забитую каловы м и масса­ ми сигм овидную кишку. П ри раке прям ой и ниж него отрез­ ка сигм овидной киш ки опухоль мож но обнаруж ить при пальцевом исследовании прям ой киш ки. 249 Гериатрическая гастроэнтерология В больш инстве случаев при этой патологии вы является полож ительны й анализ кала на скры тую кровь. В общем анализе крови изм ен ен ия могут отсутствовать долго. Перед п р и м ен ен и ем и н стр у м ен тал ьн ы х м етодов иссл едован и я нужно обязательно провести пальцевое исследование п ря­ мой киш ки. Следую щ им этапом является ректором аноскопия и колон оскопи я, при рентгенологическом исследова­ нии толстой киш ки маленькие опухоли прям ой к и ш к и не вы являю тся. Лечение рака толстой киш ки вклю чает в себя, прежде всего, оперативное удаление опухоли. При ослож ненном те­ чении и развитии киш ечной непроходим ости прим еняю тся м ногоэтапны е операции. Часто хирургическое лечени е со ­ четается с при м ен ением лучевой и хим иотерапии. Лучевая терапия в основном используется при раке прям ой киш ки. К ак сам остоятельны й метод л ечен и я, она, так же как хим и­ отерапия, сущ ественного значения не имеет. Эти методы применяю т, когда проведение радикальной операции невоз­ можно. Рак желчного пузыря. 60% больны х раком ж елчного пу­ зы ря — люди в возрасте старш е 60 лет. В 70% случаев он раз­ вивается на ф оне ж елчекам енной болезни. Во всех возрас­ тных группах рак ж елчного пузыря в 3—4 раза чащ е встреча­ ется у ж ен щ и н, чем у мужчин. А рак ж елчевы водящ их п р о ­ токов, наоборот, чащ е встречается у пож илы х мужчин. О бы чно сим птом атика рака ж елчного пузыря на ранних стадиях не отличается от кли нической картины ж елчека­ менной болезни. Э то заболевание им еет относительно мед­ ленное течение, метастазы появляю тся поздно, но когда они возникаю т, сим птом атика становится яркой , наблю дается пораж ение соседних органов, куда прорастает опухоль. Н ас­ тораж иваю щ им и долж ны быть следую щ ие сим птом ы : и зм е­ нение типи чн ой для больного сим птом атики ж елчекам ен­ ной болезни, появление постоянны х болей в области п раво­ го подреберья вместо приступообразны х. И нтенсивн ость этих болей постепенн о нарастает, теряется связь боли с п р и ­ емом пищ и, появляется бы строе исхудание, нарастает ж ел­ 25 0 О собенности клинической д иагностики онкологических. туха, кож ны й зуд, появляется отвращ ение к ж ирной пищ е, резкая слабость, пальпируется бугристая опухоль в правом подреберье. По преобладанию тех или иных сим птом ов заболевания выделяю т пять основны х ф орм рака желчного пузыря: • желтуш ная (желтуха, постоянны е боли в области п ро­ екц ии ж елчного пузыря, сни ж ение аппетита и массы тела); • опухолевая (пальпация плотной, бугристой опухоли, постоянны й болевой синдром , раковая кахексия); • диспептическая (явления д и сп еп си и , раковой и н ток­ сикации и кахексии, болевой синдром ); • септическая (острое начало, септическое состоян ие, резкая болезн ен н ость в области ж елчного пузы ря, раннее м етастазирование); • нем ая, при которой кли нические проявления болезни связаны с появлением метастазов. В старости чащ е всего встречаю тся желтуш ная и опухо­ левая ф орм ы заболевания, при этом опухоль желчного пузы ­ ря нередко прорастает в толстую кишку, сальник, поджелу­ дочную железу, желудок, двенадцатиперстную кишку, п ра­ вую почку, что значительно затрудняет вы явление перви ч­ ного очага опухоли. В диагностике рака желчного пузыря и ж елчевы водящ их путей ведущее значение придается инструм ентальны м м ето­ дам лечения: ультразвуковое исследование ж елчного пузы ­ ря, ж елчевы водящ их путей, печени; ф иброгастродуоденоскоп и я, эн доскопическая ретроградная холангиопанкреатография. В биохим ическом анализе крови наблю даю тся п ри ­ знаки м еханической желтухи. Л ечение рака желчного пузыря и желчевы водящ их путей долж но быть по возм ож ности хирургическим. Рак поджелудочной железы. Частота вы явления рака под­ желудочной ж елезы м аксим альн ая в пож илом возрасте. В старческом возрасте рак органа встречается несколько ре­ же. После 80 лет он практически не встречается, при этом у мужчин встречается чащ е, чем у ж енщ ин. 251 Гериатрическая гастроэнтерология К л ин ические си м п том ы , характерны е для рака подж е­ лудочной ж елезы , н есп ец и ф и чн ы . Э то боль в эпигастри и, правом и левом подреберьях, отсутствие апп етита, похуда­ ние, д и сп еп ти ч ески е расстрой ства, желтуха, нерегулярны й стул, скл о н н о сть к поносу. К л и н и ческ ая картин а заб олева­ ния н есколько различается в зависи м ости от Л окализации опухоли. В 70% случаев всех случаев опухоль локализуется в обла­ сти головки поджелудочной железы. П ри раке ее головки больны е предъявляю т жалобы на боль в эпигастрии, не с в я ­ занную с приемом пищ и. Реже появляется боль в правом подреберье, которая носит м учительный характер, особенно при прорастании ее в область брю ш ного аортального сп л е­ тения. Если при прорастании опухоли за пределы органа в процесс вовлекаю тся спи нном озговы е нервы , может воз­ никнуть сим птом атика, напом инаю щ ая остеохондроз. О д­ ним из ранних сим птом ов рака головки поджелудочной ж е­ лезы у пациентов пож илого возраста является, наряду с б о ­ лью , желтуха. О на часто является первым клиническим п р о ­ явлением болезни у пожилых. Затем присоединяю тся д и с ­ пептические расстройства, увеличение печени, потеря м ас­ сы тела, иррадиация боли в область правой лопатки. П ри раке тела и хвоста поджелудочной железы боль н о ­ сит часто опоясы ваю щ ий характер, не связана с прием ом п и щ и , значительно усиливается по ночам , заставляя б оль­ ных приним ать вы нуж денное полож ение (коленн о-локтевое или на правом боку с поджатыми ногам и), которое несколь­ ко уменьш ает болевы е ощ ущ ения. В дальнейш ем боль н ач и ­ нает иррадиировать в спину. Часто за несколько недель до появления болей начинается похудание, связанное со с н и ­ ж ением аппетита и с раковой ин токси кац и ей , у многих больных отм ечается м игрирую щ ий тромбофлебит. Ж елтуха при раке тела и хвоста поджелудочной железы появляется обы чно при м етастазировании опухоли в печень. Н аблю да­ ется наруш ение углеводного обмена. И ногда первы м п р о я в ­ лением болезни у пациентов пож илого возраста становится сахарны й диабет. О собенности клинической диагностики онкологических. П ри их осм отре наблю даю тся похудание, бледность кож ны х покр о во в, ин огда желтуха, кож а м ож ет бы ть зе л е­ новато-ол и вко во го о ттен ка, со следам и расчесов вследст­ вие зуда, мож ет бы ть обнаруж ен тром боф лебит. У н е к о то ­ рых больны х наблю дается асц и т (при сдавл ен и и опухолью в о р о т н о й в ен ы , с е л е зе н о ч н о й или б р ы ж ееч н ы х вен ). При пал ьп ац и и ж и во та о пред еляется резкая б о л е зн е н ­ ность в эп и гастр и и , правом и левом подреберьях. М ож но обнаруж ить увеличен ную печ ен ь вследствие застоя ж елчи во вн утри п ечен оч н ы х протоках или п о яв л ен и я в ней м ета­ стазов. В первом случае край печени м ягки й , закр у гл ен ­ ны й , р овн ы й , во втором — печень при п ал ьп ац и и б угри ­ стая, край ее н еровн ы й . М етастазирование рака поджелудочной железы наблю ­ дается в печень, легкие, позвон очн ик, но темпы роста опу­ холи и ее метастазирования менее ин тен си вны е, чем в м оло­ дом возрасте. П рогноз заболевания тем не менее остается неблагоприятны м даже при проведении оперативного лече­ ния. Э ф ф ективн ость лучевой и хим иотерапии очень низкая. 5-летняя вы ж иваем ость при самых благоприятны х о б стоя­ тельствах (своеврем енно установленны й д иагноз, отсутст­ вие сопутствую щ их заболеваний, грам отное лечение) не превы ш ает 0,5%. Рак печени. Б ольш инство заболевш их раком печени — это лю ди старш е 60 лет. К линическая картина заболевания не имеет возрастны х особенностей. К ак правило, кл и н и ч е­ ские проявления начинаю тся с боли в правом подреберье, которая носит постоянны й характер, и ин тенсивность ее по мере прогрессирования заболевания увеличивается. Боль связана с растяж ением капсулы печени, в поздних стад и­ ях — с прорастанием ее опухолью. К ранним сим птом ам о т­ н осят такж е периодическое «беспричинное» повы ш ение температуры до субф ебрильны х или ф ебрильн ы х циф р. В дальнейш ем нарастает общ ая слабость, сниж ается масса тела, исчезает аппетит. При обследовании определяется увеличенная печень. О на может быть бугристой, резко болезненной, деф о рм и ро­ 253 Гериатрическая гастроэнтерология ванной (при узловой ф орм е рака печени) или гладкой, кам е­ нистой плотности, м алоболезненной (при массивном раке с опухолью, представляю щ ей один узел больш их размеров). Д иф ф узная ф орм а рака печени наблю дается как тран сф ор­ мация цирроза печени. К линическая сим птом атика нап ом и ­ нает цирроз печени, но в данном случае печень болезненна при пальпации. П ечень не настолько увеличена, как в пре­ дыдущ их случаях, может быть даже уменьш ена. Такая си м ­ птоматика затрудняет диагностику рака на ф оне цирроза. При м етастазировании рака в перипортальны е л и м ф а ­ тические узлы или тром бозе воротной вены появляю тся сим птом ы портальной гипертензии (спленом егалия, асцит). Тромбоз ниж ней полой вены или сдавление ее увеличен ны ­ ми лим ф ати чески м и узлами вследствие метастазов в них приводят к появлению отеков на ногах, рецидивирую щ его тром боф лебита ниж них конечностей. С давление метастати­ чески изм ененны м и лим ф ати чески м и узлами общ его ж елч­ ного протока приводит к появлению м еханической желтухи. Она является поздним проявлением рака печени. Л абораторны е исследования при раке печени позволяю т вы явить тром боцитоз в крови и повы ш енное содерж ание ?ф етопротеина в сы воротке крови. Эти показатели будут не изм енены , если у пациента вторичное (м етастатическое) п о ­ раж ение печени. М етастазирование при раке печени происходит в п ери ­ портальны е лим ф ати чески е узлы, легкие, кости, головной мозг, причем оно раннее. Л ечение оперативное, но оно возм ож но, как правило, только при наличии единичного узла в печени, что встреча­ ется редко. П рогноз заболевания край не неблагоприятны й. От начальны х проявлений болезни до летального исхода проходит часто не более 3—4 месяцев. В старческом возрас­ те этот период удлиняется до 6—8 месяцев. Таким образом , д и агн ости ка онкологи ческих заб олева­ ний органов пи щ еварени я в гериатрии слож ная, поскольку многие из них у пож илы х пац иентов скры ваю тся под раз­ л и чны м и кл и н и ч ески м и «масками», что часто приводит О собенности клинической д иагностики онкологических.. к несвоеврем енном у вы явлению патологии органа. В то же время с возрастом повы ш ается вероятн ость во зн и кн овен и я того или иного о н кологи ческого заболеван ия органов п и ­ щ еварения, поэтом у врач, работаю щ ий с пож илы м и б оль­ ны м и, долж ен п о стоянно проявлять онкологическую н а­ сторож енность. Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом болезн и //К л и н и ч е ск ая геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Базин И.С., Гарин А.М. Рак желудка: зн ачен и е проблемы и со в­ рем ен н ы е возм ож ности л ечен и я //Р у с с к и й мед. журн. — 2002. — Т. 1 0 . - № 1 4 . Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии. — JI.: М еди ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Василенко В.Х., Раппопорт С.И., Сальман М.М., Соколов Л.К. О пухоли желудка. К л и н и к а и ди агности ка. — М.: М едиц и на, 1988. Власов В.В. Д оказательная м едиц и на и гериатрия //К л и н и ч е ­ ская геронтология. — 2001. — № 7. — С. 3—6. Воробьев П.А. К ого, как, чем и зачем мы лечим //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 4 — 12. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. — М.: М едпрактика, 2001. Руководство по клин ич еской гастроэнтерологии /П о д ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. — М.: М едиц и на, 1995. Хегглин Р. Д и ф ф ерен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка внутренних бо л ез­ ней. — М ., 1993. — 794 с. Шмурин Р.И. Об ош ибках п о ли кл и н и ческо й и к лин ической ди агности ки с точки зрения практического врача-п атологоан атом а //К л и н . мед. - 1995. - № 5. - С. 7 9 - 8 1 . Эльштейн Н.В., Козинец Г.И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской п рактике. — М.: МИА, 1998. — 224 с. 255 Грибковая инфекция ж елудочно-киш ечного тракта. Лекция 18 ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПОЖИЛЫХ П риятно со чи н ять страш ны е сказки, но когда о н и сам и лезут тебе в голову. то это уже совсем не то. Евгений Шварц Цель л е к ц и и : сф орм и ровать у слуш ателей представление о патогенезе и к лин ических п роявлени ях грибковой и н ф ек ц и и о р ­ ганов п ищ еварен и я, слож н остях ее д и агн о сти к и и лечен и я в гериа­ трии. План 1. Э тиология и патогенез. 2. Д и агн ости ка. 3. К андидоз органов пищ еварен ия. 4. Л ечение. Этиология и патогенез. Грибы являю тся ор ган и зм ам и эукариотам и, гетеротроф ны м и по способу питания. О ни за­ селяю т очень м ногие среды обитания и входят в разны е со ­ общ ества с другими ж ивы м и организм ам и. Н аиболее и з­ вестны м икориза (сим биоз с корн ям и вы сш их растений) 256 и л и ш айни ки (сим биоз с водорослями и цианобактериям и). Нзаимоотнош ения грибов с организм ом человека также м о­ гут бы ть разны ми. С ейчас известно около 400 разн ови дн о­ стей болезнетворны х грибов. О ни, явл яясь норм альны м и ком м енсалам и ж ел уд очн о-киш ечн ого тракта, становятся патогенными при определенны х условиях. C andida albicans — наиболее часты й возбудитель к ан д и доза ж елудочн о-киш ечн ого тракта. В каловы х массах его можно обнаруж ить у 70% населения. О днако в последние годы больш ую роль в развитии кандидоза играю т C andida non-albicans (С. krusei, С. tropicalis, С. kefyr, С. glabrata, С. parapsilosis); у л и ц с им м унодеф ицитом их проп орция со ­ ставляет более 50%, при «относительно норм альном» им м у­ нитете — 15%. Грибы C andida (условно-патогенны е м икроорганизм ы ) обы чно заселяю т ж елудочно-киш ечны й тракт бесси м п том ­ но — этот ф еном ен назы вается колон изаци ей . В биоптатах гастродуоденальных язв в 17—30% случаев находят дрож ж е­ подобные грибы. Бессим птом ное пребы вание грибов в ж е­ лудочно-киш ечном тракте может прекратиться, когда они приобретаю т патогенны е свойства. У больны х с нейтропенией грибы из ки ш ечника могут д иссем инировать в печень, селезенку и легкие. Грибы Aspergillus spp. редко вы зываю т заболевания ж елу­ д очно-киш ечн ого тракта, только в случаях стойкой нейтропении, кахексии и при других отягощ аю щ их состояниях. Грибы класса Zygomycetes могут привести к развитию интестинального м икоза, которы й, как правило, ассоц и и ро­ ван с ам ебиазом , голоданием, диабетическим кетоацидозом, почечны м гемодиализом. Penicillium spp. и G eotrichum пораж аю т ж елудочн о-ки­ ш ечны й тракт также редко. Д рож ж еподобны е, плесневы е и некоторы е дим орф ны е грибы — это условно-патогенны е, оппортунистические м и ­ кроорганизм ы , которы е ш ироко распространены в окруж а­ ю щ ей среде и легко могут попадать на кожу, слизисты е об о ­ лочки полости рта, гениталий и вд ы хательны е пути. Кроме 257 Гериатрическая гастроэнтерология того, для грибов характерен эн догенны й способ существова ­ ния (м иконосительство). Ж елудочно-киш ечный тракт покрыт слизистой оболоч кой, состоящ ей из двух ком понентов — поверхностного скользкого, слизистого слоя, по которому микроорганизмы легко продвигаются вдоль него, и более глубокого плотного гликопротеи нового с остатками сиаловой кислоты, он форми рует ф изиологический барьер. Адгезия и последующая инва­ зия грибов через этот плотный слой возможны только благо­ даря продукции грибами протеолитических «ферментов инва­ зии»: коагулазы, каталазы, козеиназы , ф осфолипазы , а также фибриллярны х протеиновых комплексов и эндотоксинов. П ри ф и зи о л о ги ч еск о м б лагоп олуч и и между м акрои м икроорганизм ам и существует определенное равновесие, в котором играю т роль, с одной стороны , ф акторы устойчи­ вости организм а к м икроскопическим грибам, а с другой — ф акторы патогенности грибов. Устойчивость ор ган и зм а зависи т от принадлеж ности к группам риска и состоян ия им м унной систем ы . У л и ц п о ­ жилого и старческого возраста наблю даю тся м ногие из пере­ численны х ф акторов риска грибковой инвазии. Ф акторы риска развития грибковы х ин ф екц и й ж елудоч­ н о-ки ш ечн ого тракта: • пораж ение слизисты х оболочек полости рта (красны й плоский ли ш ай , зубные протезы , травм ы , ксеростом ия, использование горм ональны х ингаляторов); • хронические заболевания ж елудочно-киш ечного трак­ та (атроф ически й гастрит, гипоац идность желудка, ахалазия, бульбит, эр ози вно-язвенны е заболевания п и ­ щ евода и ки ш еч н и ка, дивертикулез, полипоз, гастро­ эзоф агеальная реф лю ксная болезнь, энтероколит, б о ­ л езнь К рона, синдром раздраж енной толстой ки ш ки, обсем ененность желудка H elicobacter pylori, дисбиоз); • травм ирование слизистой оболочки (ож оги, п и щ евод ­ но-ж елудочны й зонд, эндотрахеальная интубация); • пож илой возраст (возрастной имм унодеф ицит, сопут­ ствую щ ие заболевания, ум еньш ение амплитуды про- Грибковая инф екция ж елудочно-киш ечного тракта. дольны х со кр ащ ен и й пищ евода, силы сокращ ений сф инктеров, наруш ение процессов всасы вания); • онкологические и гем атологические заболевания; • эн докриноп атии (особен но сахарны й диабет); • С П И Д , В И Ч -ин ф и цированн ость; • трансплантацион ны е операции; • м едицинские м анипуляции (внутрисосудистые кате­ теры, инвазивны е диагностические процедуры , хирур­ гические операции); • тяж елы е аллергические заболевания; • прием антибиотиков, цитостатиков, горм онов и дру­ гих хим иопрепаратов в неадекватны х дозах; • наруш ения питания, в том числе голодание в целях сни ж ения веса; • алкоголизм , курение, нарком ания. У пож илы х пациентов с возрастны м им м унодеф ицитом м естная и н вазия и д и с с е м и н а ц и я и н ф ек ц и и наступаю т очень быстро. И звестно, что нейтроф илы хотя и не могут полностью защ итить слизистую оболочку ж елудочн о-ки­ ш ечного тракта от «атаки» грибов, но благодаря собственной «киллерной» субстанции через сп еци ф и чески й механизм за­ пускают активацию ком плем ента. Он усиливает ф агоцитоз, к оторы й о со б ен н о важ ен при к а н д и д о зн о й и н ф е к ц и и , но «не работает» в тканях против капсулированны х крипгококков и больш инства м ицелиальны х грибов. Н орм альны е биохим ические, гистохим ические и ф изиологические про­ цессы в ж елудочно-киш ечном тракте, своеврем енная реге­ нерация эп ителиоцитов, кислотно-ф ерм ентати вны й барьер, полноц енная перистальтическая активность такж е являю тся защ итны м и ф акторам и, которы е препятствую т п р о н и кн ове­ нию грибковой и бактериальной флоры . Роль ж елудочной кислоты в предотвращ ении внедрения грибов в слизистую неоспорим а. В среде с пониж енной кислотностью грибы C andida приобретаю т патогенны е свойства, появляю тся ве­ гетирую щ ие ф орм ы , образуется псевдом ицелий или м иц е­ л и й , повреж даю щ ий слизистую оболочку. У пож илых лиц, для которы х характерно сниж ение секреции соляной ки сло­ 259 Гериатрическая гастроэнтерология ты, попадаю щ ие с пищ ей грибы C andida могут вызывать кандидоз желудка, в то время как у лю дей зрелого возраста с норм альны м им м унитетом эта ло кал и зац и я встречается редко. П оскольку наиболее частым местом кандидной коло ни зации является ки ш ечник, вторичная д и ссем и наци я про­ исходит в систему воротной вены. П ораж аю тся печень и се­ лезенка, возникает гепатолиенальны й д иссем и нирован ны й кандидоз. И ногда при значительном им м унодеф иците н а­ ступает д и ссем и н ац и я грибов за пределы этих органов, в больш ой круг кровообращ ения. П роисходит пораж ение тканей всего организм а, развивается кандидозны й сепсис. Л ечен ие х ел и ко б актер и о за ан ти б и о ти к ам и приводит к активации грибов C andida и кандидозу желудка. А ссоциа­ ции грибов с H elicobacter pylori и другими бактериям и в ж е­ лудочно-киш ечном тракте встречаются нередко, что требует продуманного адекватного подхода к тактике лечения. Диагностика. Тщ ательное изучение анам неза, выявление ф акторов риска, хронических заболеваний ж елудочн о-ки­ ш ечного тракта, патогном оничны х клинических сим птом ов играю т больш ую роль в своеврем енности установления д и ­ агноза. П ри эн д о ск о п и ч еск и х исследован иях ж ел у д о ч н о -к и ­ ш ечного тракта обращ аю т вним ание на гиперем ию и изъ­ язвления слизистой, наличие белых налетов и «пленок», су­ ж ение просвета пищ евода, ки ш ечника, скоп лен ие слизи. Во время этой процедуры в обязательном порядке следует брать материал д ля м икробиологического исследования, так как не всегда этиология этих проявлений грибковая. П р и ­ чем ин ф орм ативность исследования налетов выш е, чем биоптатов (95% по сравнени ю с 39%). О днако инвазивны е м а­ нипуляции при воспаленной слизистой ж елудочн о-киш еч­ ного тракта небезопасны , могут способствовать грибковой и бактериальной диссем и наци и. В перспективе в гастроэнтерологии будут ш ироко вн е­ дряться методы им м уноф ерм ентного анализа ф екальны х антигенов, полим еразны е цепны е реакц ии и генетическое тестирование. 260 Грибковая инфекция ж елудочно-киш ечного тракта. Л абораторное подтверж дение грибкового заболевания ж елудочно-киш ечного тракта возм ож но при м икроскопи ровании и /и л и культуральном исследовании см ы вов со сл и ­ зистых оболочек полости рта и пищ евода, содерж имого ж е­ лудка и ки ш ечника, патологических «пленок», налетов. К о ­ личественная оцен ка грибов в биосубстратах долж на прово­ диться в сопоставлен ии с кл и н и ч еско й си м п то м ати кой , с учетом наличия ф оновы х заболеваний, м и к ст-и н ф ек ц и и . Н априм ер, обнаруж ение на слизисты х единичны х колоний C andida не является основанием для постановки диагноза «кандидоз» у им м уноком петентны х пациентов. В кале диагностическую значим ость приобретает кол и ­ чество колоний (более 105— 106). Следует такж е обращ ать вним ание на способность грибов к вегетации и образованию м ицелия, так как это является одним из лабораторны х п ри ­ знаков, подтверж даю щ их д иагноз кандидоза. Гистологическое (окраска по Гомори—Гроккоту, Ш И К реакция) и цитологическое (окраска по Р ом ановском у— Гимзе) исследования биоптатов позволяю т обнаруж ить т к а ­ невые ф орм ы грибов. М ногим и авторами эти методы рас­ см атриваю тся как наиболее достоверны е. К ром е того, м и ц е­ лий и псевдом ицелий в тканях служат подтверж дением н а ­ личия инвазивной ф орм ы грибковой и н ф ек ц и и желудочнокиш ечного тракта. Кандидоз — наиболее распространенная грибковая о п ­ портуни сти ческая висц еральн ая патология. А грессивны е свойства грибов C andida проявляю тся в их способности че­ рез стадию адгезии и инвазии пораж ать слизисты е оболочки лю бых органов, в том числе органов пищ еварения. П ричем «атаке» подвергается чащ е всего м ногослойны й плоский эпители й полости рта и пищ евода, реже — од нослойны й ц и ­ л и н д рический эпителий киш ечника. Поэтому, как правило, в верхних отделах ж елудочно-киш ечного тракта происходит и нвазия грибов C andida, а в отделах, располож енны х ниже желудка, — колонизация. В то же время в ки ш ечнике даже на стадии адгезии могут наблю даться кли нические си м п то­ мы — проявления неи нвазивн ого кандидоза. 261 Гериатрическая гастроэнтерология Я звенны е деф екты пищ евода, желудка и киш ечника поддерж иваю т грибковую колон изаци ю вплоть до инвазии. Ж елудочно-киш ечны й кандидоз у пож илы х лю дей нередко приводит к кандидем ии, кандидозном у сепсису и смерти. Классификация кандидоза I. • • • • • • • • О роф арингеальны й кандидоз: кандидоз полости рта у новорож денны х; псевдом ем бранозны й кандидоз; атроф ический кандидоз полости рта (чащ е у пожилых); эритем атозны й кандидоз; срединны й ром бовидны й глоссит; л ей ко п л аки я, ассоции рованная с кандидозом ; ангулярны й кандидозны й хейлит; кан ди до зн ы й ги н ги ви т (и зо л и р о в ан н о встречается редко). II. К андидозны й эзоф агит: • без эрозий; • с эрозиям и. III. К андидоз желудка: • эр о зи вн о -ф и бр и н о зн ы й гастрит (диф ф узны й); • вторичны й кандидоз на ф оне язвенной болезни. IV. Кандидоз киш ечника: • псевдом ем бранозны й; • коллагеновы й; • л им ф оцитарны й. V. К андидозны й проктосигмоидит. VI. П ерианальны й кандидоз. VII. Секреторная диарея, ассоциированная с кандидозом. Среди всех локали зац и й кандидоза пищ еварительного тракта ороф арингеальная заним ает первое место. К андидоз ассоции рован с нош ением пож илы ми лю дьми зубных протезов. При этом развивается атроф ический к а н ­ дидоз, огром ное количество грибов скапливается в щ ечных складках на ф оне красного точечного воспаления с л и зи ­ стой; инвазия, как правило, отсутствует. К андидозны й эзоф агит в стационарах общ его проф иля встречается у 1,3—2,8% больны х, в отделениях тран сп л ан та­ 262 Грибковая инф екция ж елудочно-киш ечного тракта. ции достигает 4%, при д иссем и нирован ном карцином атозе — от 2,8 до 6,7%. Это заболевание протекает часто без субъективны х ж алоб и вы является случайно при «сплош ­ ных» исследованиях населения в 1—7% случаев. С им птом ы кандидозного эзоф агита присущ и эзоф агиту некандидозной этиологии: боль и д и ском ф орт при прохож дении твердой и ж идкой пищ и, дисф аги я, гиперсаливация. По глубине п о ­ раж ения эн доскопически выделяют четыре типа — от л егк о ­ го отека, гиперем ии, единичны х белых налетов < 1 мм в д и а­ метре до м ассивного воспаления, д еф орм аци и и кровоточи­ вости слизистой, изъ язвлений, вплоть до перф орации. К андидоз желудка, как правило, развивается вторично на ф оне язвенной и гастроэзоф агеальной реф лю ксной б о ­ лезни. Это труднодиагностируемое состоян ие, на сегодн яш ­ ний ден ь не имею щ ее четких диагностических критериев. Ахлоргидрия способствует колонизации грибов на сл и зи ­ стой, с последующ ей инвазией, особенно в зонах деф екта (язвы , эрози и), что зам едляет репарацию , появляется б оле­ вой синдром , иногда отмечается кровоточивость язвы. В р я ­ де случаев кандидоз желудка у пож илы х протекает б есси м ­ птомно. К андидозное пораж ение ки ш ечника обы чно проявляет­ ся абдом инальны м диском ф ортом , д иареей, вздутием ж и во­ та, болевым синдром ом . У ослабленны х пож илых больных длительная диарея приводит к дегидратации, преренальной азотемии, м етаболическому ацидозу, расстройству вводно­ электролитного баланса. Грибковому пораж ению билиарной систем ы способству­ ют предш ествую щ ие д и ски незия желче вы водящ их путей, л ям блиоз, холестаз, гипотония ж елчного пузыря и другие пораж ения. При этих состояниях создаю тся благоприятны е условия для разм нож ения грибов и других м икр оорган и з­ мов. П ричиной кандидозного холецистита могут быть кам ­ ни желчных протоков, которые часто являю тся «резервуа­ ром» грибов, некоторы е авторы даже назы ваю т их «грибко­ выми тельцами» или «кандидозны ми кам ням и». М икроби о­ логическое исследование порций ж елчи, полученных при 263 Гериатрическая гастроэнтерология м ногоф ракци онном дуоденальном зондирован ии, позвол я­ ет д и ф ф ер ен ц и р о в ать грибковую от б актери альной или ф ункц и он ал ьн о й патологии д вен адц атип ерстн ой киш ки, ж елчного пузы ря, ж елчевы водящ их путей и печени. Сим птомы кандидозного холецистита неспец иф ичн ы : абдоми нальная боль, желтуха, иногда лихорадка. Застойны е явле­ ния в желчны х путях отягощ аю т течение заболевания и сп о ­ собствуют д и ссем и наци и кандидоза. Лечение кандидоза пищ еварительного тракта, как и дру­ гих грибковы х и н ф екц и й , долж но бы ть ком плексны м и этиопатогенетическим . При подозрении на кандидоз, развивш ийся на ф оне н е­ специ ф и ческого язвенного колита, болезни К рона, хрони­ ческого воспаления стен ки ки ш ки, подбираю т глю кокорти­ костероиды с м иним альны м систем ны м действием и «мяг­ кие» иммуномодуляторы . Л ечение язвенной и гастроэзоф агеальной реф лю ксной болезни проводят антисекреторны м и препаратам и — ин ги ­ биторами протонной пом пы париетальны х клеток; а также блокаторам и гистам иновы х Н 2 -рецепторов. А нтихеликобактерную терапию осущ ествляю т ом епразолом, ам оксиц иллином , тинидазолом , но проводят с боль­ ш ой осторож ностью , так как H elicobacter pylori часто сущ е­ ствует в ассоциации с грибами C andida spp., а последние на ф оне антибиотикотерапии резко активизирую тся. Н еобходима противогрибковая терапия. Среди совре­ менных антим икотиков вы деляю т несколько групп. • П олиены : ам ф отериц ин В (ам ф оглю кам ин), л и п и д ­ ный ком плекс А м ф о В (ам ф оли п), липосом альны й А м ф о В (а м б и зо м ), ко л л о и д н ая д и с п е р с и я А м ф о В (ам ф оцил). • Триазолы: ф луконазол (диф лю кан), вориконазол (виф енд), равуконазол, итраконазол (орунгал), позаконазол ,ал ьб ак о н азо л . • А ллиламины : тербин аф и н (лам изил). • Э хинокандины : каспоф унгин (кан сидас), м икаф ун гин, анидулаф унгин. 26 4 Грибковая инфекция ж елудочно-киш ечного тракта. Таким образом , гриб ковая и н ф е к ц и я орган о в п и щ ев а­ рения в настоящ ее врем я является важ н ей ш ей проблем ой [астроэн тер о ло ги и , о со б ен н о гер иатрической, поскольку с возрастом вследствие п о явл ен и я старческого им м уноде­ ф и ц и та и п о л и м о р б и д н о сти у вел ичивается вероятн ость и н ф и ц и р о в ан и я грибковой ф лорой и генерализаци и и н ­ ф екц и и . Литература Анисимов В.Н. С тарение и ассоц ии рован н ы е с возрастом болезн и //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 42—49. Бурова С.А. С оврем ен н ы е представления о грибковой п ато ло ­ гии п ищ евари тельн ого тр акта //Л е ч а щ и й врач. — 2005. — № 6. — С. 1 4 -2 3 . Валенкевич J1.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — Л.: М еди­ ц ин а, 1987. — 240 с. Воробьев П.А. К ого, как, чем и зачем мы лечи м //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 4— 12. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., Добрынин В.М. и др. К л и н и ч е­ ские асп екты ди агности ки и лечен и я ди сби оза к и ш ечн и к а в о бщ е­ терап евти ческой практике: У чеб.-метод. пособие. — С П б ., 2003. — 37 с. Дворецкий Л.И. О собен ности л абораторн ой ди агности ки в ге­ р и атрии //К л и н и ч е с к а я л абораторн ая ди агн о сти ка. — 1998. — № 1. - С. 2 5 - 3 2 . Лапин А. Л абораторн ая ди агности ка в гериатрии //Л а б о р а т о р ­ ная м едиц и на. — 2004. — № 6. Мак Нелли П.Р. С екреты гастроэнтерологии /П е р . с англ. — С П б.: ЗАО Н евский диалект, 1998. — 1023 с. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые и н ф ек ц и и : Рук. для вра­ чей. — М.: Б и н ом -п ресс, 2004. — 440 с. Эльштейн Н.В., Козинец Г. И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ской практи ке. — М.: М И А , 1998. — 224 с. 265 Лекция 19 НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ Б олезнь — это драм а в двух актах, из которы х первы й разы гры вается в угрю мой ти ш и н е наш их тканей. Когда п оявляется боль или другие н епри ятн ы е явл ен и я, — это почти всегда уже второй акт. Лерин Цель л е к ц и и : представить слуш ателям со врем енн ы е д а н ­ ные о наиболее часто встречаю щ ихся в гериатрии неотлож ны х с о ­ стоян и ях, связан н ы х с патологией органов п и щ еварен ия. План 1. А халазия кардии. 2. И нородны е тела пищ евода. 3. Х им ические ож оги пищ евода. 4. Ж елуд очн о-киш ечн ы е кровотечения. 5. П ерф орац и и язв ж елудка и /и л и киш ечн ика. 6. Ж елчная колика. 7. О стры й панкреатит. 8. Абсцесс печени. 9. П ечен очн ая кома. 10. П ортальная гип ертензия. 11. Тромбоз и эм боли я м езентериальны х сосудов. 266 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии Ахалазия кардии Ахалазия кардии — врожденное или приобретенное нерв­ но-м ы ш ечное заболевание пищ евода, при котором наруш а­ ется прохождение пищ евых масс из него в желудок вследст­ вие отсутствия реф лекторного раскры тия кардии во время глотания. О но сходно с диф ф узны м спазмом пищ евода, хара­ ктеризую щ имся спастическим и сокращ ениям и его стенки при сохранении, как правило, нормальной ф ункции нижнего пищ еводного сф инктера (органические изм енения в пищ ево­ де при этом отсутствуют). При прогрессировании эзоф агоспазм может перейти в классическую ахалазию пищевода. Этиология и патогенез. В пожилом и старческом возрасте врож денная ахалазия кардии практически не встречается. Для этого заболевания характерно угнетение реф лекторного расслабления ниж него пищ еводного сф инктера перед тем, как его достигает пищ евой комок. Резистентность сф и н к те­ ра преодолевается накопивш им ся столбом пищ и и ж и дко­ сти. П ищ евод со временем расш иряется. У пож илы х больных наруш ения м оторики пищ евода больш ей частью вторичные, связанны е с другими заболеваниям и. Прежде всего, это м икседема, систем ны е заболевания соединительной ткани, ам и ­ лоидоз и сахарный диабет. При появлении ахалазии кардии следует исклю чать также аденокарцином у желудка, рак под­ желудочной железы , злокачественны е лим ф ом ы . И ногда вторичная ахалазия кардии у пожилых возникает вследствие реф лекторной паранеопластической нейропатии. Классификация I стадия — неп остоянн ы й ф ункц иональн ы й спазм без расш и рения пищевода. II стадия — стабильны й спазм с нерезким расш ирением пищ евода. III стадия — рубцовы е и зм ен ен и я (стен о з) ниж него п и щ евод н о го сф и н к тер а с вы раж енн ы м р асш и р ен и ем п и ­ щ евода. IV стадия — резко вы раж енны й стеноз кардиального от­ верстия с вы раж енной д илатац ией, удлинением , S-образной деф орм аци ей пищ евода и эзоф агитом . 267 Гериатрическая гастроэнтерология Клиническая картина. В ы раж енность сим птом ов ахалазии кардии у л и ц пож илого и старческого возраста не всегда соответствует степени пораж ения пищ евода. Х арактерны дисф аги я, возникаю щ ая первоначально при употреблении твердой, затем и ж идкой пищ и, загрудинны е боли при п ро­ хож дении пищ и по пищеводу, пищ еводная рвота (регургитаци я), головокруж ение, слабость, похудание вследствие о тка­ за от пищ и, значительное увеличение времени приема п и ­ щ и, ночной каш ель из-за затекания пищ и из пищ евода в глотку, анем ия. П ри осм отре может вы являться утолщ ение в области ш еи. У пож илы х больны х ахалазия кардии чащ е, чем в молодом возрасте, проявляется болью в грудной клет­ ке. При ночной регургитации возм ож ны аспирация п и щ е­ вых масс, и н ф и ц и рован и е ды хательны х путей с развитием аспирац и о н н о й пн евм он ии и даже м еханической асф и ксии . П ри длительном течении заболевания развивается вы раж ен­ ное истощ ение. Диагностика. Рентгенологически вы являю тся ц и ли ндри­ ческое или меш отчатое расш ирение пищ евода, замедление эвакуации пищ и, полож ительная проба с нитратами (после приема одной таблетки нитроглицерина сублингвально б ы ­ строе свободное прохож дение пищ и в желудок). Э зоф агоско­ пия подтверждает отсутствие органических пораж ений. Дифференциальная диагностика. Ахалазию кардии необ ­ ходимо д и ф ф еренц ировать с острым и хроническим эзо ф а ­ гитам и, рубцовы м и су ж ен и ям и , д и вер ти ку л ам и , язвам и и опухолям и пищ евода и желудка, иш ем ической болезнью сердца, инф арктом миокарда. Лечение. Рекомендуется дробны й прием м еханически и терм ически щ адящ ей пищ и, которую необходимо зап и ­ вать теплой водой. П оследний прием пищ и за 3—3,5 ч до сна. Н еобходим о обеспечить состоян ие психического к о м ­ ф орта, устранить пси хоэм оцион альны е стрессовы е ситуа­ ции, при необходимости прим енять психотерапию . П ри ас­ пирации пищ евы х масс использую т эндобронхиальную с а ­ нацию верхних ды хательны х путей, антибактериальную те­ рапию . П ри мучительном кардиоспазм е мож но при м ен ять 268 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии блокаторы кальциевы х каналов, нитраты , антихолинергические препараты . О днако ни одно контролируем ое кл и н и ч е­ ское исследование достоверно не д оказало эф ф ективности этих препаратов в л е ч е н и и ахалазии кардии у пожилых. П о­ лож ительны й эф ф ек т удается получить при кардиодилатации (насильственном растяж ении суж енного участка п и щ е­ вода с пом ощ ью баллонного пневм атического кардиодилататора) в условиях хирургического стационара. При ее безус­ пеш ности показано оперативное лечение — экстрам укозная миотом ия ниж него пищ еводного сф и н ктер а по Heller. Прогноз. В озможно развитие таких о слож нен ий, как эзоф агит, рецидивирую щ ие бронхиты и пн евм он ии, абсцесс легких, пневм осклероз. Инородные тела пищевода И нородны е тела пищ евода — случайно попавш ие (или преднам еренно проглоченны е) предм еты , обтурирую щ ие просвет органа и травмирую щ ие его стенки. Этиология и патогенез. Ф акторы , способствую щие попада­ нию инородных тел в пищевод: алкогольные опьянения, неос­ торож ная еда рыбы, мяса, разговор во время еды, привычка держать во рту посторонние предметы, зубные протезы, осо­ бенно прикрываю щ ие твердое небо, сенильная деменция. Острые инородны е тела застреваю т в верхнем отделе п и ­ щ евода, крупные и без острых углов предметы задерж иваю т­ ся в местах ф изиологических суж ений (кри коф ари н геаль­ ном, аортобронхиальном , диаф рагм окардиальном ). При н а­ ли ч и и сопутствую щ их органических пораж ений (опухоль, рубцовое сужение) инородны е тела могут ф иксироваться в различны х отделах, вызывая воспаление или перф орацию стен ки органа. Клиническая картина. К л и н и ч е с к и е п р о яв л ен и я при инородны х телах пищ евода определяю тся их разм ерам и, ха­ рактером краев, местом ф иксац ии. П ри л окализац ии и н о ­ родного тела в ш ейном отделе отмечается четко о гран и ч ен ­ ная боль при движ ении головой и ш еей. П альпаторно о п р е­ деляется локальная болезненность. 269 Гериатрическая гастроэнтерология П ри ф и ксац ии инородного тела в среднем и ниж нем о т ­ делах пищ евода боль не имеет четкой л о кализац ии. П олож е­ ние тела вы нуж денное, д виж ени я туловищ а ограниченны е. П ри осмотре обращ ает вним ание грим аса боли, испуга, бледность кож и, холодны й ли п к и й пот. Диагностика: тщ ательны й сбор анам неза с привлечением родственников пож илого больного или ухаж иваю щ их за ним лиц. Реш аю щ ее значение им еет м ногоосевое рентгено­ логическое обнаруж ение рентгеноконтрастны х инородных тел. Э зоф агоскопия, ф аринго- и л ари н госкоп и я даю т воз­ м ож н ость не то л ь ко в ер и ф и ц и р о в ать и н о р о д н ы е тела, но и удалить их. Д и ф ф еренц иальная диагностика проводится с хим и че­ ским и ожогами пищ евода, остры м и эзоф агитам и, опухоля­ ми, дивертикулам и, ахалазией кардии. Лечение. П опы тки протолкнуть инородны е тела по п и ­ щ еводу недопустимы. Н еобходимо их экстренн ое эн д о ск о ­ пическое удаление через ф иброскоп или ж есткий эзо ф аго ­ скоп под общ им обезболиванием с прим енением м иорелаксантов и последую щ ей контрольной рентгенограф ией для исклю чения дальнейш его повреж дения пищ евода и окруж а­ ющ их тканей. Прогноз. В озможны кровотечение из повреж денны х со ­ судов различной интен си вности, травм атический эзоф агит и перф орация стенки пищ евода с развитием м едиастинита. Химические ожоги пищевода Х им ические ожоги пищ евода у л и ц пож илого и старче­ ского возраста возникаю т при случайном или п реднам ерен­ ном (с суицидальной целью ) приеме внутрь агрессивны х средств. Этиология и патогенез. Н аиболее частая причина хи м и ­ ческих ож огов пи щ ево д а — при ем уксусной ки слоты . При этом в результате резкого раздраж ения рецепторов с л и ­ зистой оболочки возникает ин тен си вны й спазм м ы ш ц п и ­ щ евода в местах его ф изиологических суж ений, особен но в ш ейном отделе и у кардии, где агрессивная ж идкость за­ Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии держ ивается дольш е и вы зы вает наиболее тяж елые повреж ­ дения. Если эту ж идкость вы пиваю т «залпом», то защ итны й механизм кардии не срабатывает, едкое вещ ество попадает в желудок. В озникаю т сочетанны е повреж дения пищ евода и желудка. При ожогах кислотам и происходит денатурация белков с развитием плотного коагуляцион ного некроза, п ре­ пятствую щ его дальнейш ем у п рон и кн овен и ю кислоты. О д­ нако при этом могут возникать тяж елы е ослож нения в виде болевого ш ока и и н токсикац ии. При проглаты вании уксус­ ной эссенц ии местны е изм ен ен ия менее вы раж ены , чем резорбтивны й эффект. Он проявляется гемолизом эр и троц и ­ тов вследствие резкого закисления крови. В озникаю т гемоглобинурийны й неф роз и токсический гепатит с почечной и печеночной недостаточностью и неблагоприятны м п ро­ гнозом. При ожогах щ елочами происходят дегидратация и раз­ ры хление тканей пищ евода. Щ елочи проникаю т в стенку пищ евода глубже, чем кислоты , что ведет к образованию об­ ш ирны х некрозов. Сам струп м ягкий, что влечет за собой о б ш и рн ы е кровотечен ия и даж е п ер ф о р ац и и пищ евода с развитием м едиастинита и околопищ еводной ф легм оны . Общ ее резорбтивное действие при отравлении щ елочами невелико, характерно появление м етаболического алкалоза. Стадии ожога: I стадия — гиперем ия и отек слизистой оболочки; II стадия — некроз и изъязвление слизистой оболочки; III стадия — образование грануляционной ткани; IV стадия — рубцевание. К концу первой недели некротизированны е участки о т­ торгаю тся, образуя изъязвления. П оверхностны е язвы эп и телизирую тся в течение 1—2 месяцев, глубокие — в течение 2—5 м есяцев с образованием соединительной ткани. Клиническая картина. I стадия (острая) длится 5— 10 су­ ток. Д ля химических ожогов пищ евода типичны сильны е боли в полости рта, глотке, по ходу пищ евода с распростра­ нением по грудной клетке, а при ожоге желудка — в эп и га ­ стральной области. Возможен болевой токсический ш ок. 271 Гериатрическая гастроэнтерология П ри осмотре на коже ли ц а, губах, в полости рта и в глотке отмечаю тся при знаки хим ического ожога. Х арактерны п о­ стоян н ая саливация, осиплость голоса. М оча окраш ена в ро зовы й цвет. М ожет возникать кровавая рвота или мелена. П ри медиастините усиливается загрудинная боль, появляег ся лихорадка. II стадия (м ним ого благополучия) продолж ается 7—30 суток. В результате отторж ения некротизированны х тканей глотание становится несколько более свободны м . Возможно развитие пищ еводны х кровотечений, перф орации стенки пищ евода, сепсиса. III стадия (образован ие стриктуры ) тян ется от 2 до 6 м есяц ев, иногда годам и. На стен ке пищ евода образую тся участки различной п ротяж ен н ости с вялы м течени ем п р о ­ цессов заж и влен и я, раневы е поверхн ости, покры ты е стру­ п ом , легко кровоточат. Н аиболее тяж елы м ослож нением позднего периода заб олеван ия являю тся развитие рубцо­ вых суж ений п и щ евода, его д еф о р м ац и и , укорочени е, п р и ­ водящ ие к д и сф аги и до степени п олн ой непроходим ости пи щ евода, вы зы ваю щ ие истощ ен ие больны х. Л ари н госпазм , каш ель, удушье обусловлены поп адани ем пищ и в д ы ­ хательны е пути. Диагностика. И м еет значение анам нез, обнаруж ение о с ­ татков агрессивны х ж идкостей, п ри знаки хим ического ож о­ га при внеш нем осмотре. Рентгенологическое исследование в первы е дни противопоказано. Ч ерез несколько дней при стабилизации состоян ия больного рентгенологически м ож ­ но вы явить отечность слизистой, локальны е спазм ы . В более позднем периоде — определить протяж енность и вы раж ен­ ность рубцовых суж ений и д еф орм аци й пищ евода. Э зоф аго­ скоп и я возм ож на только в периоде эп ители зации ож оговы х поверхностей. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я д и агн о с т и к а п р о во д и тся между ож огами различны м и вещ ествами (кислотам и, щ елочам и). Лечение. П оказана срочная госпитализация в хирургиче­ ски й стационар. П рим еняю тся обезболиваю щ ие средства. Вводится ж елудочный зонд, обильно см азанны й маслом, 272 Неотложные состояния в гериатрической гастроэнтерологии для вы ведения желудочного содерж имого и пром ы вания ж е­ лудка с помощ ью нейтрализую щ его вещества. При отравле­ н и я х щ елочами желудок промы ваю т разведенны м раствором уксусной кислоты (3—6% ) или расти тел ьн ы м м аслом , при отравлении кислотам и — слабым (2%) раствором гидро­ карбоната натрия. В сом нительны х случаях желудок пром ы ­ вают молоком. П ром ы вание с пом ощ ью зонда проводят пос­ ле предварительного введения наркотических анальгетиков и спазм олитиков. М естная анестезия полости рта осущ еств­ ляется с использованием 2% -ного раствора дикаина. П ром ы ­ вание желудка эф ф ективно только в первы е 6 ч после отрав­ ления. Н еобходима д езинтокси каци онная терапия. Д ля п ро­ ф илактики и н ф екцион ны х ослож нений парентерально н а­ значаю т ан ти б и о ти к и ш и р о ко го сп ек тр а дей стви я. Для ум еньш ения развития рубцовых д еф орм аци й в пи щ ево­ де парентерально прим еняю т препараты горм онов коры над­ почечников (преднизолон 40—60 мг/сут). В зависимости от характера принятого яда и особенностей клинической карти­ ны назначаю т средства, норм ализую щ ие деятельность сер­ дечно-сосудистой систем ы , ф ункцию почек, при значитель­ ной кровопотере проводят переливание одногруппной крови или эритром ассы . При развитии острой почечной недоста­ точности показано экстракорпоральное очищ ение крови. Введение ж идкости внутрь исклю чается в первые трое суток, а в более тяж елых случаях — до 5—7 дней. Затем д и е­ ту постепенно расш иряю т. П ри тяж елых ожогах для обесп е­ чен ия пи тан ия наклады ваю т гастростому. П осле сти хан и я остры х во сп ал и тел ьн ы х и зм ен ен и й в целях проф илактики развития стенозов проводят буж ирование пищ евода в сочетании с глю кокортикоидам и и лидазой в течение нескольких недель. Если развитие стенозов не удается предотвратить, показано оперативное лечение в ц е­ лях создания искусственного пищ евода. Прогноз. В озможно развитие следую щ их ослож нений: рубцовое сужение пищ евода, внутрисосудисты й гем олиз при ожогах уксусной эссенц ией, аспи рац и он н ая пн евм о­ ни я, психоз, сепсис. 2 73 Гериатрическая гастроэнтерология Желудочно-кишечные кровотечения Ж елудочно-киш ечное кровотечение — излияние крови в просвет ж елудочно-киш ечного тракта, связанное с повре ж дением сосудов м еханическим путем, аррозией сосудов, разры вом аневризм. Этиология и патогенез. От 35 до 45% всех случаев острых ж елудочно-киш ечны х кровотечений происходят после 60 лет. Их причинам и при пораж ениях желудка у пожилых я и ляется аррозия сосудов на ф оне язвенной болезни, эрози вн о­ го гастрита, синдром а М эллори—Вейса, геморрагического диатеза, м едикам ентозны х язв (Н П В С -гастроп атия), острого панкреатита, иш ем ической гастродуоденопатии, рака желуд­ ка, старческих телеангиэктазий. К иш ечны е кровотечения возникаю т при неспециф ическом язвенном колите, болезни К рона, тонко- и толстокиш ечны х дивертикулах, тромбозе мезентеральны х сосудов, геморрое, раке толстой киш ки. В случае м ассивной кровопотери наступает несоответст­ вие между ем костью сосудистого русла и количеством ц и р­ кулирующ ей крови, что проявляется сниж ением артериаль­ ного давлен ия, учащ ением пульса, ум еньш ением м инутного объема. Возникает генерализованны й спазм сосудов. Умень­ ш ение объема сосудистого русла в како й -то степени ком ­ пенсирует кровопотерю . В последую щ ем эта защ итная реак­ ция истощ ается. На ф он е гипоксии могут развиться необра­ тим ы е изм енения в органах, в первую очередь, в печени, где возникаю т очаги дистроф ии и некроза. Классификация 1. П о этиологии: • язвенны е кровотечения при: хронических каллезных и пенетрирую щ их язвах; пептических язвах ж елудоч­ н о-киш ечны х анастом озов; острых язвах, возн и каю ­ щ их в результате токсического или лекарственного (Н П В С , стероидны е гормоны ) воздействия на сл и зи ­ стую оболочку ж елудка или ки ш ки; стрессовы х (ож о­ говы й, кардиогенны й, травм атический, психический ш ок) язвах; систем ны х заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, кап илляротокси коз, л е й к о ­ 27 4 Неотложные состояния в гериатрической гастроэнтерологии зы , цирроз печени, урем ия); эн докринн ы х язвах (си н ­ дром Золлингера—Э ллисона, гиперпаратиреоз); • неязвенн ы е кровотечения при: варикозном расш и ре­ нии вен пищ евода и желудка вследствие портальной гипертензии; ущ ем ленной грыже пищ еводного отвер­ стия диаф рагм ы ; синдром е М эллори—Вейса (трещ ина слизистой пищ еводно-ж елудочного перехода); эр о ­ зивном гем оррагическом гастрите; доброкачествен­ ных и злокачественны х опухолях желудка и киш ки; дивертикулах пищ еварительного тракта; химических ожогах желудка; инородны х телах пищ евода и желуд­ ка; онкологической патологии желудка и киш ечника. 2. По локализац ии источника кровотечения: пищ евод­ ные, желудочные, тонкокиш ечн ы е, толстокиш ечны е. 3. По клиническом у течению : остановивш ееся, реци ди­ вирую щ ее, продолж аю щ ееся кровотечение. Клиническая картина. Ж елудочно-киш ечн ы е кровотече­ ния могут бы ть явн ы м и или скры ты м и (оккультны м и). У больны х пож илого и старческого возраста ж елуд очн о-ки ­ ш ечны е кровотечения чащ е скры ты е. В зависим ости от т о ­ го, в каком отделе располагается источн ик кровотечения, его ведущ им и кл и н и ч ески м и п р о яв л ен и ям и стан овятся рвота с кровью (гем атом езис), черны й, дегтеобразны й стул (м елена), вы деление с калом алой крови (гем атохезия). О д­ нако у пож илы х пациентов эти классические сим птом ы ж е­ л удочно-киш ечного кровотечения встречаю тся ли ш ь в 30% случаев. Рвота с кровью наблю дается обы чно в тех случаях, когда объем кровопотери превы ш ает 500 мл. Цвет рвотных масс при этом определяется локализац ией источника кровотече­ ния и темпам и его развития. При артериальном пищ евод­ ном кровотечении отмечается рвота с прим есью неи зм ен ен ­ ной крови, при кровотечении из варикозно-расш и ренны х вен пищ евода вы деляю щ аяся кровь имеет тем но-виш невы й цвет, при желудочном кровотечении рвотны е массы приоб­ ретаю т вид «коф ейной гущи», однако при проф узном крово­ течении могут содерж ать прим есь и алой крови. 275 Гериатрическая гастроэнтерология М елена такж е свидетельствует обы чно о кровотечении из верхних отделов ж елудочн о-киш ечн ого тракта. О на ч ас­ то сопутствует рвоте с кровью , но может отм ечаться и без нее. К ак правило, м елена возни кает через 8— 12 ч после н а­ чала кровотечен ия, причем кровопотери объемом более 50—80 мл уже бы вает достаточно для ее появления. При не­ больш ом по объему кровотечен ии, а такж е при н ак л о н н о ­ сти к задерж ке стула кал приобретает черную окраску, но остается о ф орм лен ны м . П оявление гематохезии указы вает на л о кализац ию ис­ точн ика кровотечения в прям ой, сигм овидной , восходящей или поперечной ободочной киш ке. П ри значительном уско­ рении пассаж а содерж им ого по киш ечнику и обильной кровопотере вы деление алой крови или ее свежих сгустков с ка­ лом может наблю даться и при кровотечениях из п рокси­ мальных отделов киш ечника. К непрям ы м признакам (общ им сим птом ам ) гастроин­ тестинальны х кровотечений, которы е нередко выходят на первы й план в клинической картине заболевания, особенно у пож илы х больны х, относятся общ ая слабость, головокру­ ж ение, ощ ущ ение шума или звона в ушах, «мелькание му­ шек» перед глазами, бледность кож ны х покровов, оды ш ка, сердцебиение, падение артериального давления вплоть до коллапса, потеря сознания. В клинической картине ж елудочно-киш ечны х кровоте­ чений различаю т два периода: латентны й и явны х кли ниче­ ских проявлений. В латентном периоде постепенн о нараста­ ют общ ие непрям ы е при знаки кровопотери: обм орок, шум в ушах, головокруж ение, слабость, холодны й л и п к и й пот, тахикардия, гипотония. Этот период может длиться от н е­ скольких минут до нескольких суток. Затем проявляю тся я в ­ ные п ри знаки кровотечения в виде рвоты типа «коф ейной гущи», мелены . О тяж ести ж елудочно-киш ечного кровотечения в п ер­ вые часы после его развития судят по степени падения арте­ риального давлен ия, вы раж енности тахикардии и деф ициту объема циркулирую щ ей крови. Следует им еть в виду, что 276 Неотложные состояния в гериатрической гастроэнтерологии уровень гем оглобина и гем атокрита начинает сущ ественно сниж аться только через несколько часов после кровотече­ ния. Д ля приблизительного определения деф и ц и та объема циркулирую щ ей крови использую т показатели ш окового индекса, которы й вы числяю т по методу А льговера с п ом о­ щью деления частоты пульса на величину систолического давления. Зн ачения ш окового индекса, соответствую щ ие 0,5, указы ваю т на д еф и ц и т 15%, 1 — на д еф и ц и т 30%, 2 — на д еф и ц и т 70% объема циркулирую щ ей крови. Выделяю т 3 степени тяж ести острого ж елудочн о-киш еч­ ного кровотечения. I. С кровопотерей объемом 1— 1,5 л и д еф ицитом объе­ ма циркулирую щ ей крови до 20%. II. С кровопотерей объемом 1,5—2,5 л и деф ицитом об ъ­ ема циркулирую щ ей крови 20—40%. III. С кровопотерей объемом более 2,5 л и деф ицитом объема циркулирую щ ей крови 40—70%. П ож илы е больны е более чувствительны к кровопотере и поэтом у чащ е, чем молоды е, умираю т при развитии желу­ д очн о-ки ш ечн о го кровотечения. Диагностика. О бязательно исследование общ его анализа крови с определением гематокрита. В первы е 2—4 ч наблю ­ дается небольш ое повы ш ение гемоглобина с последующ им сниж ением . С ниж ение гемоглобина и гематокрита (резуль­ тат гем одилю ции) прогрессирует с продолж ением кровопо­ тери, уменьш ается объем циркулирую щ ей крови. В целях вы явления оккультных гастроинтестинальны х кровотечений исследуют кал на реакцию Грегерсена, которая бывает поло­ жительна. В случаях гематохезии диагностика начинается с пальцевого ректального исследования. Д ля установления источника кровотечения, вы явления тром бов в язве, опухо­ лей использую т рентгенологический и эндоскопические ме­ тоды. Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сы вороточного альбумина, м еченного радиоактив­ ными изотопам и йода, или технеция с последую щ им иссле­ дованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. М етод прим еним лиш ь при продолжаю щ емся кровотечении. 277 Гериатрическая гастроэнтерология Д и ф ф еренц иальная диагностика позволяет уточнить ис­ точн ик и причину кровотечения. И ногда приходится диф ф ерен цировать ж елудочно-киш ечны е кровотечения с к р о ­ вотечениям и, связанны м и с пораж ением легких и носогло! ки, а также с м аточны м и кровотечениям и и кровотечениями •а в брю ш ную полость. Такая необходим ость возникает, в част­ ности, в ситуациях, когда кровь, поступивш ая при легочных и носовых кровотечениях в полость рта, в дальнейш ем загла тывается. П ом им о известны х клинических различий, сущ е­ ственную пом ощ ь в таких случаях оказы вает специальное бронхологическое, оториноларингологическое и гинеколо­ гическое обследование. Лечение больны х с кровотечениям и при острых эрози в­ но-язвенн ы х пораж ениях желудка проводится в условиях хирургического стационара на ф оне абсолю тного голода и покоя. Их транспортировка проводится леж а на носилках. Л ечение начинаю т с прим енения кровоостанавливаю ­ щих средств: ам инокапроновая кислота, ж елатин, амбен, д и ц и н о н , ф ибриноген, викасол. При желудочном кровоте­ чении на ф оне язвенной болезни внутривенно вводят блокаторы Н 2 -рецепторов гистам ина — ранитидин по 50 мг каж ­ дые 6—8 ч капельно или струйно, ф ам отидин 40 м г/сут или блокаторы протонной помпы (ом епразол по 40 мг кап ель­ но). О дноврем енно под контролем общ его состоян ия и п о­ казателей гем одинам ики назначаю т препараты из группы кровезам енителей объемом 400—800 мл. После определения группы крови при продолж аю щ ем ся кровотечении показано переливание одногруппной крови и ее ком п онентов (плазма нативн ая, сухая зам орож енная). При снижении артериального давления применяю т кардиотонические препараты мезатон, кофеин, эфедрин, адреналин. При неэф ф ективности описанны х гемостатических ме­ ропри ятий прибегаю т к местной остановке кровотечения через эн доскопический аппарат. Для эн доскопической оста­ новки кровотечения прим еняю т: а) орош ен ие кровоточащ ей поверхности вазокон стри к­ торами (холодная вода, норадреналин, адреналин 0,1% -ны й 278 Неотложные состояния в гериатрической гастроэнтерологии раствор 4 мл вместе с 100— 150 мл 5% -ного раствора кислоты ам инокапроновой ) или даю т пить по 1 ст. лож ке этой смеси каждые 15 мин; б) инъекции в околоязвенн ое пространство сосудосу­ живаю щ их вещ еств и склерозирую щ их растворов; в) терм ическое воздействие (электрокоагуляция, л азер­ ная ф отокоагуляция). М естны й гем остаз ц елесообразн о разделять на подго­ товительны й и о ко н чател ьн ы й . В подготовительном п ери ­ оде проводятся следую щ ие м анип уляц ии: холод на п од ло­ жечную область, пром ы вани е желудка л едян о й водой, о р о ­ ш ение кровоточащ ей язвы хлорэтилом , введение в окол оязвенную зону кровоостанавливаю щ и х и тр ом бообразую ­ щих преп аратов. Д ля око н чател ьн о й о стан о вки кровотеч е­ ния п р и м ен яю т эл ектр о к о агу л яц и ю , ап п л и к ац и ю а э р о ­ зольного п ленкообразую щ его преп арата, клепси рован и е сосудов на протяж ении. Н аиболее эф ф ек ти в н ы в ы сокоч ас­ тотная д и атерм окоагуляц и я или л азерная ф о токоагуляци я. При безуспеш ны х м естны х и общ их м ер оприятиях б оль­ ным с м ассивны м ж елудочны м и киш ечны м к р о вотеч ен и ­ ем п о к азан а резекц ия ж елудка или ки ш еч н и ка. Вопрос об остановке кровотечения реш аю т на о сн ова­ нии дан ны х ф иброгасгродуоденоскопии или зондовой п ро­ бы: больном у вводят ж елудочный зонд и желудок пром ы ва­ ют до чистой воды. Если при настойчивом пром ы вании не удается добиться чистой воды и в пром ы вны х водах имеется свежая кровь, это говорит о продолж аю щ ем ся кровотече­ нии. Если удается отм ы ть желудок, то то н ки й зонд оставля­ ют для динам ического наблю дения. В озобновление крово­ течения проявит себя выделением по зонду свежей крови. Перфорация язв желудка и/или кишечника П ерф орация язвы — наруш ение целостности полого о р ­ гана в месте язвенного деф екта. Эта паталогия встречается у 5—30% больны х язвенной болезнью , наиболее часто воз­ никает в периоды обострения (осень, весна). П ерф орации предш ествую т ф изические перегрузки, нервно-психические 279 Гериатрическая гастроэнтерология перенап ряж ения, прием алкоголя, переедание. Более склон ны к перф орации язвы передней стенки пилорического ка нала и луковицы 12-перстной киш ки. Классификация. Т и п и чн а п е р ф о р а ц и я в свободную брю ш ную полость, значительно реже происходят прикры тые перф орации (в изолированную спайкам и полость, в ма лый сальник, забрю ш инное пространство). Ф азы развития: — абдом инальны й ш ок — до 6 ч после перф орации; — м ним ое благополучие — 6— 12 ч; — разлитой перитонит — после 12 ч. Клиническая картина. П ри п ер ф о р ац и и в свободную брю ш ную полость внезапно появляется «кинжальная боль» в эпигастрии и правом подреберье, рвота, возможен коллапс. И нтенсивность болевого синдром а у пож илы х может варьи­ ровать в ш ироких пределах. В ряде случаев «кинжальная боль» при перф орации язвы отсутствует, пациент может ж а­ ловаться лиш ь на ощ ущ ение диском ф орта в животе. При ос­ мотре состояние больного, как правило, тяжелое. У него вы ­ нуж денное полож ение на правом боку с приведенны м и к ж и ­ воту коленям и («поза эмбриона»). О тмечаются бледность к о ­ жи, холодны й пот, испарина, ды хание поверхностное, ред­ кое. В первые часы заболевания наблюдается реф лекторная б радикардия, затем развивается тахикардия, нитевидны й пульс. Ж ивот втянут, в ды хании не участвует, брю ш ная стен ­ ка нап ряж енная, доскообразная. О днако у пациентов пож и­ лого и старческого возраста при перф орации язвы может от­ сутствовать д о ск о о б р азн ы й ж ивот вследствие дряблости м ы ш ц передней брю ш ной стенки. О бы чно определяю тся п о­ лож ительны е перитонеальны е сим птом ы . П ри перкуссии н е­ зависимо от возраста пациента вы являю тся исчезновение пе­ ченочной тупости, тотальны й тимпанит. Ч ерез неско лько часов от начала п о явл ен и я сим птом ов п ер ф о р ац и и сам о чу встви е м ож ет н ем н о го улучш иться: боль стихает, наступает стад и я м н и м о го б лагополучия. Вслед за ней при отсутствии л ечен и я развивается разлитой перитонит. 280 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии Д иагностика перф орации в свободную брю ш ную п о ­ лость базируется на характерной кл и нической сим птом ати­ ке и результатах рентгенологического исследования, в ходе которого определяется свободны й газ в брю ш ной полости. П рикры тая перф орация возникает в тех случаях, когда прободное отверстие после истечения некоторого количест­ ва ж елудочного содерж им ого прикры вается частью сал ьн и ­ ка (наиболее часто) или стенкой другого органа (печень, киш ка). М ом ент прикры той перф орации клинически проявляет­ ся «кинж альной болью» и коллапсом , однако вы раж енное напряж ение брю ш ной стенки и сим птом ы раздраж ения брю ­ ш ины имею т локальны й характер. В одних случаях критиче­ ские проявления этого ослож нения затягиваю тся длительно, на м ногие дни и недели, при этом сохраняю тся боли, п ри со­ единяю тся признаки воспалительного процесса (субф ебри­ литет, ознобы ). И ногда острые проявления перф орации — боль и перитонеальны е явления — практически исчезаю т за несколько часов. Результатом прикры той перф орации могут стать ограниченны е абсцессы , а изредка — разлитой перито­ нит. Н ередко прикры тая перф орация не диагностируется и расценивается как обострение основного заболевания. П ерф орация язвы задней стенки ниж него отдела 12-перстной ки ш ки встречается редко. П ри этом виде перф орации содерж им ое попадает в забрю ш инную клетчатку, характер­ ны внезап но возникаю щ ие боли в эп игастрии, иррадиирую щ ие в спину. В последую щ ие дни они ум еньш аю тся, разви­ вается ф легм она забрю ш инного пространства: лихорадка с ознобам и, болезн енная припухлость справа от позвон оч­ н и к а, л о к а л ь н а я или р а с п р о с т р а н е н н а я к р еп и тац и я. П ри рентгенологическом исследован ии в забрю ш инн ом пространстве определяется газ. П ерф орация в полы е органы с образованием свищ ей (в кишку, ж елчны й пузы рь) развивается редко, клинические проявления н еспец иф ичн ы , а болевой синдром нетипичен. Д ом инирует сим птом атика колита, холецистита и других за­ болеваний внутренних органов. 281 Гериатрическая гастроэнтерология Диагностика. В периф ерической крови, как правило, прогрессивно нарастаю т лейкоц итоз, ней троф ильны й сдвш влево, токсическая зернистость. В моче появляю тся белок, цилиндры , эритроциты . При рентгенологическом исследо­ вании в вертикальном полож ении больного под диафрагмой или в перитонеальной полости находят газ (чаш и Клойбера). Д ля диагностики прикры той перф орации производят пневмогастрографию . По зонду из желудка удаляю т содерж имое, а затем при полож ении больного на левом боку в желудок вводят 500—700 мл воздуха. П одтверждением диагноза п ер ­ ф орации является обнаруж ение газа под диаф рагм ой (си м ­ птом серпа). Лечение перф орирую щ ей язвы хирургическое. Желчная колика Ж елчная колика — приступообразны е боли в правом подреберье, возникаю щ ие при наруш ении оттока желчи из ж елчного пузыря и протоков. Этиология и патогенез. О сновны е причины , приводящ ие к развитию ж елчной коли ки, — это холециститы : хрониче­ ски й калькулезны й (транзиторная обструкция кам нем ш ей ­ ки ж елчного пузы ря), бескам енны й и паразитарны й, стеноз больш ого дуоденального соска, инородны е тела билиарного тракта. В основе болевого синдром а леж ит наруш ение отто­ ка желчи вследствие указанны х выш е причин. При этом происходит сокращ ение гладкой мускулатуры желчного пу­ зыря и протоков, повы ш ается давление в желчевы водящ ей системе. П ри восстановлении кинетики желчи боль исчеза­ ет или ум еньш ается. В силу наруш ения кровообращ ения в стенках ж елчного пузыря у пожилых людей в 2,5 раза чащ е, чем у молодых, встречаю тся деструктивны е ф орм ы острого холецистита. Клиническая картина. Д ля ж елчной коли ки характерны острое начало, часто в ночны е часы , и н тен си вны е при сту­ п о о б р азн ы е боли в правом подреберье, и р р ад и и рущ и е в правую лопатку, плечо, ш ею; рвота, иногда с прим есью ж елчи, горечь, сухость во рту. П риступ провоцируется у п о ­ Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии треблени ем в пищ у ж и ров, пр ян о стей , отрицательны м и эм о ц и я м и , ф и зи ч ески м нап р яж ен и ем . П ри п альпац ии о п ­ ределяю тся нап р яж ен и е м ы ш ц б рю ш ной стен ки в п р о е к ­ ции ж елчного пузы ря, р езко п олож ительн ы е сим птом ы К ера, М ерф и, О ртнера, Гауссмана. В ряде случаев в о зн и к а ­ ют о зн о б , лихорадка, иногда д ости гаю щ ая ф ебрильн ы х циф р; при полной обтурации ж елчны х ходов появляю тся ж елтуш ное о кр аш и ван и е кож и и склер, ко ж н ы й зуд. П р и ­ ступ длится от неск о льк и х м инут до суток и более. П осле его п рекращ ен и я вы раж енн ость сим п то м о в заболевания ум еньш ается. При по явл ен и и обтурации ж елчны х путей у л и ц пож илого и старческого возраста возм ож н о развитие одной из атипи чны х ф орм ж елчной ко л и ки — кар д и ал ь­ ной, при которой болевой синдром протекает не в виде ж елчной кол и ки , а как острая боль в сердце или за груди­ ной. Т ради цион но при этом говорят о хол ец и сто ко рон арном си н дро м е, на которы й в 1883 г. указы вал С .П . Боткин. В осн ове син дром а, как полагают, леж ат р еф лекторн ы е вл и ян и я на ко рон арны е артерии. Диагностика. В общ ем анализе крови определяется л е й ­ коцитоз, ускорение С О Э , биохим ическое исследование п о­ казы вает повы ш ение уровня прям ого билирубина при п р ак­ тически неизм ененны х показателях ам инотрансф ераз, п о­ вы ш ение активности щ елочной ф осф атазы . Но в гериатри­ ческой практике вы раж енны х воспалительны х изм енений в общ ем анализе крови может и не быть. Д уоденальное зо н ­ дирование дает мало диагностически ценной инф орм ации. О бнаруж ение при ультразвуковом исследовании у пож илого больного утолщ ения стенки желчного пузыря не всегда с в и ­ детельствует о развитии хронического холецистита, а может бы ть проявлением его возрастны х изм енений. Но в д и агн о ­ стике холелитиаза разреш аю щ ая способность УЗИ высока. Гастродуоденоскопия им еет диагностическую значим ость в распозн аван ии стенозирую щ его папиллита. Х олецистограф ия менее инф орм ативна в вы явлении холелитиаза, чем УЗИ , однако она позволяет дополнительно оценить к о н ц ен ­ трацион ную ф ункцию желчного пузыря. 283 Гериатрическая гастроэнтерология Д и ф ф ерен ц и альн ая диагностика проводится с присту пом почечной коли ки, острым апп ен ди цитом или п ан кр еа­ ти том , обострени ем я зв ен н о й б о лезн и , правостороннем плевропн евм он ией, гастралгическим вариантом инф аркта миокарда. Лечение. Рекомендуется купировать приступ нитрогли перином сублингвально и внутрь, введением атропина, пла ти ф и л л и н а гидротартрата, но -ш п ы , эуф иллина, баралгина П ри отсутствии эф ф екта рекомендуется внутривенно ввести указан ны е выш е спазм олитики в сочетании с промедолом, анальгином , дроперидолом . Прогноз. В озможно развитие следую щ их ослож нений: остры й холецистит, эм пи ем а или перф орация ж елчного пу­ зы ря с развитием перитонита, м еханическая желтуха, п ан ­ креатит. Острый панкреатит О стры й панкреатит — остры й воспалительны й процесс в подж елудочной железе, протекаю щ ий с увеличением ее разм еров, развитием отека, некрозов, диф ф узн ы м перипанкреатитом. Этиология и патогенез. Удельный вес больны х старш их возрастны х групп среди пациентов с панкреатитом варьиру­ ет в пределах 30—60%. Ч астота острого панкреатита д остига­ ет пи ка между 60 и 70 годами ж изни. М ногообразны е этиологические ф акторы заболевания делятся на три основны е группы. 1. М еханические ф акто р ы , п ри водящ и е к наруш ению пассаж а секрета ж елезы по главном у пан кр еати ческом у протоку, а такж е ее травм ы . К наруш ению пассаж а п р и в о ­ д ят холелитиаз и кон кр ем ен ты в п ан креати ческом п ротоке, остры й холецистит, перви чны е и вторичны е д уоденопап и лл и ты , дуоденостаз, дивертикулит, сдавлени е протока опухолью . 2. Н ейрогум оральны е ф акторы : язвенная болезнь, с и с­ тем ны е васкулиты , вторичны е наруш ения кровообращ ения в поджелудочной ж елезе, заболевания печени. 284 Неотложные состояния в гериатрической гастроэнтерологии 3. Т оксико-аллергические и и н ф ек ц и о н н ы е ф акторы: пищ евая, лекарствен ная аллергия, алкоголизм , вирусные ин ф екц и и (вирусны й гепатит, эп идем и чески й паротит, и н ­ ф екц и он н ы й м ононуклеоз). У пож илы х больны х в 75% случаев этиологическим ф а к ­ тором острого панкреатита являю тся кам ни ж елчевы водя­ щих путей, а у больны х старш е 80 лет в 19% случаев развитие острого панкреатита обусловлено иш ем ией поджелудочной железы вследствие атеросклероза сосудов, коронарограф ии, аортограф ии, ренограф ии, ретроградной холангиопанкреатограф ии. У пациентов с острым панкреатитом пож илого возраста иногда заболевание провоцируется прием ом л ек ар ­ ственны х препаратов: диуретиков, кортикостероидов, тетра­ ц и клин а, специ ф и ческой ин ф екцией (туберкулезом, кан ди д озом , аспергиллезом ). С реди эти ологи ч ески х ф акторов острого пан кр еати та такж е встречается переохлаж дение и курение. Такие ф акторы , как тупая травма ж ивота, алкого­ ли зм , вирусная и н ф ек ц и я, у пожилых встречаю тся реже. В 30% случаев развития заболевания не удается выделить ка­ к ой -л и бо этиологический ф актор. Клиническая картина. Н аиболее характерны м и си м п то­ мами заболевания являю тся боль, рвота и явления д и н ам и ­ ческой киш ечной непроходим ости. Б ол ь в о зн и к ает в н езап н о , д о сти гает м акси м ал ьн о й интенсивности через несколько минут и сохраняется, не о с­ лабевая, на протяж ении нескольких часов или дней, л о к ал и ­ зуется в эп игастрии, носит интенсивны й опоясы ваю щ ий ха­ рактер, иррадиирует в спину, иногда не купируется сп азм о­ ли ти кам и и наркотическим и анальгетикам и. У пож илых больны х возм ож но изм енение локализац ии болевого с и н ­ дрома. Боль может ощ ущ аться в ниж ней половине ж ивота, левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое п ле­ чо или в правом подреберье. И ногда при остром пан креати ­ те пож илы е больны е не жалуются на боль, такж е рвота п о ­ вторная, неукротим ая, не приносящ ая облегчения, с п ри м е­ сью ж елчи, иногда типа «коф ейной гущи». О тмечаю тся су­ хость во рту, тош нота, мучительная икота. 285 Гериатрическая гастроэнтерология При осмотре общ ее состояние тяжелое. Больные беспо койны , возбуждены, возможны галлю цинации, неадекватные поведенческие реакции. Кожа бледная, иногда субиктерич ная, в ряде случаев обнаруживаю тся цианоз, мраморный от­ тенок кожи. При геморрагическом панкреатите, который редко встречается у пожилых больных, можно выявить сим птомы Каллена и Тернера — кровоизлияния соответственно в околопупочной и боковых областях ж ивота, также тахикар­ дия и гипотония. Возможна лихорадка с подъемом температу ры до фебрильных цифр. При отечном панкреатите темпера­ тура тела нормальная. Ж ивот м ягкий, вздутый, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Могут наблюдаться выбухание верхней части живота (вследствие пареза желудка или значи тельного увеличения объема поджелудочной железы), асцит П оложительны симптомы М ейо-Робсона, Гротта, Кача, и н о ­ гда определяется симптом Щ еткина—Блюмберга. Аускультативно киш ечны е шумы ослаблены. Стул задержан, возможны поносы с выделением обильного ж ирного светлого кала. При тяж елом пан креонекрозе в первы е три дня развива­ ется плю ривисцеральны й синдром с вовлечением в патоло­ гический процесс многих органов и систем. При прогресси­ рующем течении пан креонекроза на 7— 10 сутки заболева­ ния боли в животе уменьш аю тся из-за гибели чувствитель­ ных нервных окон чан и й в поджелудочной железе. Н ередко симптомы ин токсикац ии превалирую т над местны ми п ро­ явлениям и болезни. Характерны ограничение подвиж ности д иаф рагм ы , вы ­ сокое стояние ее левого купола, оды ш ка, реактивны й экссу­ дативны й плеврит. О тмечаю тся гепатомегалия и наруш ение ф ун кц и о н ал ьн о го со сто ян и я печени. М огут развиваться олиго- и анурия. При парапанкреатической ф легм оне и абсцессе подж е­ лудочной железы отмечаю т ухудшение состояния: п овы ш е­ ние температуры тела, озноб, воспалительны й инф ильтрат в верхнем этаже брю ш ной полости, л ейкоц итоз со сдвигом лейкоц итарной форм улы влево. Тяжелое воспаление и н е к ­ роз поджелудочной ж елезы могут вы звать кровотечение в за286 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии брю ш инное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотензия, тахикардия) и скоп лен ию крови в мягких тканях. У пож илы х больны х острый панкреатит может протекать под маской ж елудочно-киш ечны х кровотечений, перф ора­ ции полых органов брю ш ной полости, киш ечной непрохо­ дим ости, обтурационной желтухи, преренальной острой п о ­ чечной недостаточности, неврологической ком ы , ин ф аркта миокарда, ш окового легкого, острого психоза. Диагностика. В общ ем анализе крови обнаруживаю тся л ейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, уве­ личение С О Э , иногда анем ия; в биохим ическом анализе крови отмечается вы сокий уровень активности панкреатиче­ ских ф ерментов — ам илазы , липазы , трипсина (при панкреонекрозе сниж ается); в биохим ическом анализе мочи — ам илазурия. Гиперферментемия сохраняется в течение 3—7 дней. П овы ш енное содерж ание P -ф ракци и амилазы (панкреати­ ческой) держ ится в крови более продолжительное время. Возможны изм енения ф ункциональны х проб печени: повы ­ ш ение уровня билирубина, ам инотрансф ераз, у-глобулинов, гипокальцием ия. П ри тяж елом течении заболевания вы явля­ ется гипергликемия. УЗИ брю ш ной полости обнаруж ивает увеличение в раз­ мерах поджелудочной железы. О днако отсутствие этого п р и ­ знака не исклю чает диагноза острого панкреатита. При а н ­ гиографии видны признаки наруш ения васкуляризации о р ­ гана. На обзорной рентгенограмме брю ш ной полости могут быть выявлены косвенны е при знаки острого панкреатита: развернутая «подкова» 12-перстной ки ш ки, газ в поперечной ободочной киш ке, высокое стояние левой половины д и а­ ф рагм ы , экссудат в левой плевральной полости. В изуализа­ цию железы облегчает компью терная том ограф ия. О на пока­ зана при подозрении на тяжелое или ослож ненное течение (гипотензия, нарастаю щ ий лейкоцитоз и лихорадка). Выде­ ляю т 5 степеней тяж ести острого панкреатита по ком пью тер­ ной томограф ии: А — норма; В — очаговое или диф ф узное увеличение поджелудочной железы, перипанкреатические 287 Гериатрическая гастроэнтерология изм енения отсутствуют; С — увеличение органа или наруш е­ ние структуры, слабое воспаление окруж аю щ ей клетчатки; D — увеличение поджелудочной железы со скоплением ж ид­ кости в переднем периренальном пространстве; Е — увели­ чение железы с 2 и более участками скоп лен ия жидкости. Прогноз считается благоприятны м на стадиях А и В, на стадии С у 10% больны х возникаю т некроз и и н ф и ц и р о ­ вание, см ертельны е исходы редки; на стадиях D и Е и н ф и ­ цирование происходит у 50% пациентов, см ертность состав­ ляет 15%. Больш ую пом ощ ь оказы вает контрастирование при ком пью терной том ограф ии — после введения контраст­ ного вещ ества в зонах некроза не происходит повы ш ения плотности. Э ндо ско п и ческая ретроградная холангиопанкреатограф ия или чрескож ная чреспеченочная холангиограф ия показаны при подозрении на обтурацию ж елчным кам ­ нем ф атерова соска. Д ля пож илых больны х основны м ф а к ­ тором риска неблагоприятного исхода является наличие с о ­ путствующ их заболеваний. Д и ф ф ерен ц и альн ая д иагностика проводится с пробод­ ны м и язвам и, острой киш ечной непроходим остью , острым холециститом , ж елчной, почечной коли кой, острым а п п ен ­ дици том , тром бозом м езентеральны х сосудов, расслаиваю ­ щей аневризм ой аорты , инф арктом м иокарда. Лечение. Больные острым панкреатитом подлежат госпи­ тализации в хирургический стационар, при тяжелых ф о р ­ мах — в отделение интенсивной терапии хирургического про­ ф иля, где осуществляются м ониторинг и коррекция ф ункции ды хания, почек, печени, кислотно-щ елочного состояния. Лечение на догоспитальном этапе включает введение 2%ного раствора но-ш пы 2 мл внутримыш ечно; прием нитрогли­ церина (1—2 таблетки) сублингвально, 2 мл 50% -ного раство­ ра анальгина внутримыш ечно, голод, холод на эпигастрий. Д ля облегчения рвоты , купирования пареза желудочнокиш ечного тракта и ум еньш ения стим уляции поджелудоч­ ной железы через носовы е ходы вводят в желудок катетер, со ­ еди ненны й с отсосом , желудочное содерж им ое аспирирую т в течение 1—3 суток. П осле ум еньш ения болей пищ у следует 2 88 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии приним ать м аленьким и порц иям и с вы соким содерж анием углеводов, ограничением ж иров и белков (для сниж ения сек­ реции панкреатических ф ерментов). Расш ирение диеты в со ­ ответствии с состоянием больного. При ин тен си вной рвоте назначаю т церукал 2 мл. Д ля ум еньш ения отека железы п ри ­ м еняю т ф уросемид 1—2 мл 2% -ного раствора внутривенно, 150—300 мл 15—20% -ного раствора м аннитола внутривенно, гемодез 200—400 мл внутривенно, холод на эпигастрий. Д ля подавления активности ф ерм ентов вводят контрикал ли б о трасилол 20 000—60 000 Е Д /сут в 200 мл ф и зи о л о ­ гического раствора. А н тиф ерм ентны е препараты м ож но вводить дваж ды в сутки. Д ля купирования боли вводят промедол, баралгин; при н еэф ф ективности перечисленны х вы ­ ше средств прим еняю т наркоз закисью азота. Д ей ствен н ость проф илактического исп ользован ия а н ­ ти б и оти ков не установлена. Д ля борьбы с развивш ейся вто­ ричной и н ф екц и ей назначаю т ам п и ц и л л и н , оксац иллин. П ри развитии сосудистой недостаточности при м ен яю т гид­ рокортизон 250 мг внутривенно, преднизолон 60—90 мг внутривенно. П еритонеальны й лаваж показан при гем оррагическом панкреатите. П ри н еэф ф ективности кон сервативн ой тера­ пии в течение 2—3 суток, наличии м ассивного некроза или и н ф и ц и рован и я поджелудочной железы обязательно прове­ дение хирургического лечени я (некрэктом ия). Прогноз. Возможно развитие следую щ их ослож нений. 1. Токсические: панкреатический ш ок, дели рий, пече­ н оч но-почечн ая и сердечно-сосудистая недостаточность. 2. П остнекротические: абсцесс поджелудочной железы, ф легм она забрю ш инной клетчатки, перитонит, эрозивны е кровотечения, кисты и панкреатические свищ и. Абсцесс печени Абсцесс печени — неспециф ическое (бактериальное или паразитарное) воспаление ткани печени, сопровож даю щ ееся ее расплавлением в виде ограниченного очага или образова­ нием одной или нескольких гнойно-некротических полостей. 289 Гериатрическая гастроэнтерология Этиология и патогенез. О коло 50% больны х, страдающ их гнойны м абсцессом печени, — лю ди старш е 70 лет. Б актери­ альны е абсцессы развиваю тся в результате ин ф и цировани я печени ф лорой, проникаю щ ей в орган гем атогенным, л и м ­ ф огенны м , кон тактн ы м , холангиогенны м путями. У пожи лых чащ е всего абсцесс печени вы зван киш ечной палочкой и, как правило, связан с остры м и хирургическими заболева­ н и ям и органов брю ш ной полости — холангитом , острым а п ­ пендицитом , гнойны м пилеф лебитом . Могут нагнаиваться травматические гематомы , эхи нококковы е кисты печени. В группе пож илых, страдаю щ их сахарны м диабетом , часто возникаю т криптогенны е абсцессы печени. Бактериальны й абсцесс может бы ть одиночны м , но чащ е возникает н е­ сколько абсцессов. О диночны й абсцесс преимущ ественно располагается в правой доле органа. Клиника. С им п том атика абсцесса печени у пожилых больны х несп ец и ф и чн ая. Заболевание начинается остро на ф оне другой, обы чно острой хирургической патологии о р ­ ганов брю ш ной полости. Возмож ны лихорадка, нередко им ею щ ая гектический характер, ознобы , тош н ота, сн и ж е­ ние аппетита, потливость, угнетение со зн ан и я , и н тен си в­ ные боли в правом подреберье, усиливаю щ иеся при ды ха­ нии и д виж ениях, гепато- и спленом егалия, болезн енность п еч ен и при п а л ь п а ц и и . Ж елтуха м ож ет о п р е д ел яться , но она не является облигатны м сим птом ом заболевания. У пож илы х больны х д и агн о з абсцесса печени часто бы вает поздним или устанавливается только при патологоан атом и­ ческом исследовании. Диагностика. В общ ем ан ал и зе крови вы являю тся л е й ­ ко ц и то з со сдвигом влево, увеличен ие С О Э , в б и о х и м и ч е­ ском анал и зе крови — п о вы ш ен и е акти в н о сти щ елочной ф о сф атазы , ам и н о тр а н с ф е р а з, б и л и р у б и н а, гам м а-глобул и н о в. Б ак тер и о ло ги ческо е и сследован ие крови позвол яет об наруж ить возбудителя заб о леван и я п р и м ер н о в 30% слу­ чаев. П ри ультразвуковом и ссл едо ван и и , р ад и о и зотоп н ом с к а н и р о в а н и и , ко м п ью тер н о й то м о гр аф и и о рганов б р ю ш ­ ной полости вы явл яю тся ед и н и ч н ы е или м н о ж ествен н ы е 290 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологи и очаговы е о б р азо в ан и я в п еч ен и , в которы х иногда м ож н о об наруж ить уровень ж и дко сти . П ри о б зо р н о й р ен тген о ­ граф ии об ращ аю т в н и м ан и е на о гр ан и ч ен и е подвиж ности ди аф рагм ы над п о р аж ен н о й д олей , р еакти в н ы й эк ссу д а­ ти вн ы й плеврит на заи н тер есо в ан н о й стороне. О к о н ч а ­ тельн ы й д и агн о з подтверж дается при л а п а р о с к о п и и и л ап аротом ии. Д и ф ф ерен ц и альн ая диагностика. А бсцессы печени н е­ обходимо д и ф ф еренц ировать с остры м и хирургическими за ­ болеваниям и органов брю ш ной полости (остры м п ан креа­ титом , апп ен ди цитом ), первичны м и и метастатическим и опухолям и печени, обострениям и хронического гепатита, холецистита, холангита, цирроза. Лечение. П оказан о хирургическое лечение — д рен и рова­ ние абсцессов, а такж е воздействие на основн ое заболева­ ние. При этом необходима интен си вная антибактериальная терап ия, которую назначаю т с учетом антибиотикограм м ы . Д о получения результатов исследования прим еняю т цеф ал оспорин ы 3—4 поколен ия, мож но в ко м бин ац ии с клиндам иц ином по 600 мг внутривенно каждые 6 ч и гентам ицином сульфатом по 2—5 м г/кг/су т в 2—3 приема или м етронидазолом (100 мл внутривенно 2 раза в сутки), с д ези н то кси кац и ­ ей (внутривенно полиглю кин, реополиглю кин , реом акродекс до 2000 м л/сут). В нутривенное введение антибиотиков продолж ается до двух недель с последую щ им приемом а н ти ­ биотиков внутрь до 2—3 месяцев. Прогноз. М нож ественны е и недренированны е о д и н оч ­ ные абсцессы почти всегда заканчиваю тся летальным исхо­ дом. Возможны следую щ ие ослож нения заболевания: се п ­ сис, поддиаф рагм альны й абсцесс, проры в абсцесса в брю ш ­ ную или плевральную полость, эм пием а плевры , гнойны й перикардит. Печеночная кома П еченочная ком а — резко вы раж енное расстройство ф ункц ий центральной нервной систем ы , полная утрата со з­ нан и я, отсутствие реф лексов в ком плексе с наруш ениям и 291 Гериатрическая гастроэнтерология кровообращ ен ия, ды хания, возникаю щ ее в связи с тяжелым пораж ением печени и (или) м ассивны м портосистемны м сбросом крови. Различаю т 4 вида печеночной комы. 1. П ечен очно-клеточная (эн догенная, истин ная пече­ ночная ком а), развиваю щ аяся на ф оне м ассивного некроза паренхим ы печени. 2. П ортокавальная (ш унтовая, портосистем ная, эк зо ­ генная, обходная), обусловленная наличием портокавальных анастамозов. 3. С м еш ан н ая , сочетаю щ ая оба вы ш еуказанны х вида ком . 4. Э лектролитная (лож ная, гипокалием ическая), возн и ­ каю щ ая у больны х циррозом печени при электролитны х н а­ руш ениях (гипокалием ия, гипохлорем ия, гипонатриемия). Этиология и патогенез. О сновн ы м и этиологическим и ф акторам и эн догенной комы являю тся: вирусные гепатиты, лептоспирозы , отравление гепатотропны м и ядам и, острый тром боз печеночны х вен, септические состоян ия с гем оли­ зом, первичны й и м етастатический рак печени, м еханиче­ ская желтуха различной этиологии, обш и рны е травмы , ож о­ ги, разм озж ение тканей. Э кзогенн ая ком а развивается при циррозе печени, о с­ лож н ен ном кровотечениям и, при тром бозе воротной вены. Э лектролитная ком а возникает после абдом иноцептеза, а такж е при м ассивном при м ен ении диуретиков. В основе развития печеночн о-клеточной комы леж ит накопление в крови церебротоксических веществ: ам м иака, короткоцепочечны х ж ирны х кислот, ф енолов, меркаптана. При этом развивается гипогликем ия, наруш ается ки слотно­ щ елочное равновесие, сниж ается ф ункц ия почек, что усу­ губляет метаболическую энцеф алопатию . Э кзоген н ая ком а возни кает вследствие портокавальны х анастом озов, которы е способствую т м ассивном у поступле­ нию токсических вещ еств в кровоток, минуя печень. Э н д о ­ то кси н ы вы зы ваю т и н то кси кац и ю центральной нервной систем ы . 292 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии Э лектролитная ком а развивается в условиях гипокалиемии на ф он е ф о р сированного диуреза, после абдом ин оцентеза. В основе ее развития леж ит м етаболический алкалоз, которы й способствует п рон и кн овен и ю токсических вещ еств (свободного ам м иака) в кровь и и н токсикац ии центральной нервной системы . Клиническая картина. П еченочная ком а развивается ста­ дийно. I стадия — прекома: чувство апатии, тревоги, тоски, страха см ерти, наруш ение ритма сна и бодрствования (сон ­ ливость днем , б ессонница ночью ) на ф оне усиления ж елту­ хи, обострения основного заболевания. II стадия — угрожаю щ ая кома: спутанность сознан ия (дезориентация во врем ени, пространстве), приступы возбу­ ж дения с бредом и последую щ ей сонливостью , депрессией, галлю цинациям и, наруш ение координации д виж ени й, н и с­ тагм, «хлопаю щ ий тремор» пальцев рук и ног, резко вы ра­ ж енная желтуха, ды хание Куссмауля, печеночны й запах изо рта, ум еньш ение разм еров печени по сравнени ю с исход­ ны м , гем оррагический син дром , артериальная гипотензия, лихорадка. III стадия — полная кома: потеря со зн ан и я, ш ирокие зрачки, патологические реф лексы Бабинского, хвататель­ ны й, хоботковы й, исчезновение хлопаю щ его тремора, олиго- и анурия, желтуха, гем оррагический синдром , печеноч­ ный запах изо рта. Д ы хание Куссмауля может см ениться д ы ­ ханием Ч ей н а—Стокса: происходит дальнейш ее ум еньш е­ ние разм еров печени. Диагностика. В общ ем анализе крови вы являю тся ан е­ м ия, ум еренны й л ейкоц итоз, увеличение С О Э , тром боцитопения. В биохим ическом анализе крови наблю дается гипоп р о т еи н ем и я , ги п о ал ьб у н ем и я, увел и ч ен и е акти в н о сти трансам иназ, щ елочной ф осф атазы , билирубина, сни ж ение протром бинового индекса, повы ш ение креатин ина, м етабо­ л и ч е ск и й ац и до з, при эл ектр о л и тн о й ком е — алкалоз. При этом синдром цитолиза отсутствует, однако характерна гипокалием ия, типичны е изм ен ен ия ЭКГ. П ри УЗИ брю ш ­ 293 Гериатрическая гастроэнтерология ной полости вы являю тся при знаки д иф ф узн ого пораж ения паренхим ы печени, могут определяться расш ирение ворот ной вены , увеличение селезенки. Э ндоскопи чески отмена* ется варикозное расш ирение вен пищ евода, геморроидаль ных вен. Прогноз для ж изни при печеночн о-клеточной коме ху­ же, чем при портосистем ной. П рогностически неблагопри ятны присоединение кровотечения из варикозно-расш и ренны х вен пищ евода, асцит, почечная недостаточность. Д иф ф еренц иальная д иагностика проводится с ком атоз­ ны м и состоян иям и другой природы: гипергликем ической, гипогликем ической, м озговой, урем ической комами. Лечение. Больны х с печеночной ком ой необходимо л е ­ чить в отделениях реаним ации. Их рекомендуется помещ ать в блок, где возм ож но кварцевание палаты. Терапию нужно проводить под м ониторны м контролем за ф ункциональны м состоянием органов и систем — артериального давления, ч а­ стоты сердечных сокращ ений , диуреза, данны х биохим иче­ ского исследования. Применяются внутривенно 5%-ная глю козадо 1500 мл/суг под контролем диуреза и гематокрита, сы вороточны й альбу­ мин 5—20% -ны й раствор 200—400 мл/сут. Возможно и с­ пользование гемодеза. К оррекция ки слотно-осн овного со ­ стоян и я и электролитны х наруш ений проводится по общ им п рави лам под п о сто я н н ы м л аб о р ато р н ы м кон тролем . При введении больш их количеств ж идкости и угрозе отека легких показаны диуретики (лазикс 40—80 м г/сутки, верош пирон — 150—300 м г/сут). Д ля подавления им м унны х процессов при хроническом гепатите и циррозах печени назначаю т глю кокортикоды (до 1000 м г/сут в пересчете на преднизолон). В озможно исп оль­ зование оксигенотерапии. Д ля лечения гем оррагического син дром а прим еняю тся викасол в дозе 100 м г/сут трехкрат­ но, ам и нокапроновая кислота 5% -ная — 200 мл внутривен­ но капельно, д и ц и н о н 12,5% -ный 2,0 мл внутрим ы ш ечно. Д ля устранения каогулопатии — трансф узия свеж езам оро­ ж енной плазм ы , свеж ей крови или очищ енны х ко н ц ен тра­ 294 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии тов ф акторов сверты вания. П оказаны гем осорбция, плазм оф ерез, лим ф осорбци я. Д ля подавления условно-патогенной киш ечной м икроф лоры прим еняется н еом иц ин до 1 г/сут внутрь. О сновны е нап равления лечения экзогенной комы сводятся к предупреж дению поступления белковы х м етабо­ литов в кровь, что достигается удалением белка из пищ и (безбелковая диета). При этом проблема белковой недоста­ точности реш ается путем внутривенного введения ам и н о ­ кислот с разветвленной цепью (валин, л ей ц и н , изолейцин). Д ля д езинтокси каци и необходим еж едневны й киш ечны й диализ, а такж е прием внутрь лактулозы (30—50 м л/сут) в сочетании с неом иц ином (до 1 г/сут) или м етронидазолом, которы е адсорбирую т токсические продукты (аром атиче­ ские ам инокислоты ) и подавляю т рост условно-патогенны х м икроорганизм ов. Портальная гипертензия П ортальная гипертензия — синдром , возникаю щ ий при затруднении оттока крови по воротной вене и наиболее ч ас­ то связан н ы й с наруш ением архитектоники печени. Этиология и патогенез. К затруднению оттока в воротной вене приводит ряд состояний: кардиальны й цирроз, болезнь К иари, циррозы алкогольной, билиарной, вирусной этиоло­ гии, опухоли печени, облитерация, тром боз воротной вены или ее ветвей. Н еотлож ны е состояния при портальной ги­ пертензии связаны в основном с кровотечением из вари коз­ но-расш иренн ы х вен пищ евода и гем орроидальны х вен. Классификация 1. Н адпеченочная портальная гипертензия — препятст­ вие во внеорганны х отделах печеночны х вен или в ниж ней полой вене проксим альнее места впадения в нее печеноч­ ных вен. 2. П одпеченочная портальная гипертензия — препятст­ вие локализуется в стволе воротной вены или ее крупны х ветвях. 3. В нутрипеченочная портальная гипертензия — п ре­ пятствие кровотоку располагается в самой печени. 295 Гериатрическая гастроэнтерология П о дан ны м катетеризации печеночной вены внутрипеченочную портальную гипертензию делят на: — пресинусоидальны й тип — норм альное сегм ентарное давление в печеночной вене; — постсинусоидальны й тип — повы ш енное сегм ентар­ ное печеночное давление. Клиническая картина. На ф оне типи чн ой кли ники ц и р ­ роза печени возникает повторная рвота «ф онтаном» темной кровью , превративш ейся в ж елеобразную массу. К ровопотеря, как правило, бы вает м ассивной — от 0,5 до 2,5 л. У ряда больны х может отсутствовать рвота, в таких случаях д о м и ­ нирую т сим птом ы внутреннего кровотечения: слабость, ги­ потони я, обм ороки, тахикардия, прогрессирует анем ия. П о­ является черны й дегтеобразны й кал. П овторны е м ассивны е кровотечения из в ар и к о зн о-рас­ ш иренны х вен становятся причиной см ерти больш инства больны х циррозом печени в течение года после появления первого эпизода. Диагностика. Н аиболее надеж ны м и методами д и агн о­ стики являю тся рентгенологический и эндоскопический . Д и ф ф еренц иальная диагностика проводится со всеми заболеван иям и, сопровож даю щ им ися кровавой рвотой: я з­ венной болезнью , опухолями желудка, синдром ом М элло­ р и —Вейса. Лечение. П режде всего необходим о лечи ть о сновн ое за­ болевание. Д ля предупреж дения первого эп изода или п о­ вторного кровотечения при циррозах использую т несел ек­ тивны е (3-адреноблокаторы, нап рим ер проп ранолол (анап ри ли н) 20— 180 мг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапи ей или лигирован ием варикозны х сосудов. А льтерна­ тивны м является препарат из группы ни тратов длительного д ей стви я, нап рим ер изосорбит м ононитрат, однако он м а­ л о эф ф ек ти в ен при д ек о м п ен си р о ван н о м циррозе печени. П ри п оявлении п р и зн ако в ж елудочн о-киш ечн ого кровоте­ ч ен и я показан а нем едлен ная госпитализаци я. К он серва­ тивное лечени е кровотечен ий из в ар и к о зн о -р асш и рен н ы х вен пи щ евода нач и н ается с перел и ван и я о д ногруппн ой 296 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии крови и плазм озам ещ аю щ их растворов. О бщ епри няты е гем остатические м ероприятия далеко не всегда эф ф ективны . Р еком ен ду ется та м п о н а д а в а р и к о зн о -р а с ш и р е н н ы х вен эластичн ы м и баллонам и на специ альном зонде. Д ля сн и ж е­ ния портального д авления вводят внутривенно 100 ЕД вазопрессин а или 15—20 ЕД питуитрина в 100—400 мл 5% -ной глю козы (в течение 20 м ин). Введение питуитрина при н е ­ обходим ости повторяю т каж ды е 4—6 ч. В результате его вазокон стр и кто р н о го дей стви я у пож илы х больны х могут воз­ никнуть иш ем ия м иокарда, пери ф ерическая иш ем ия, ар и т­ м ия, гипон атри ем и я. Д ля предупреж дения побочны х эф ф е ­ ктов реком енд овано сочетание с ни троглиц ерином (0,3 мг под я зы к каж ды й час). Вместо питуитрина м ож ет быть и с ­ пользован сом атостатин 250 мг внутривенно болю сно, д а ­ лее 250 мг внутривенно капельно в течение часа, инф узии м ож но продолж ать до 5 дней. П оказано назначение 5% -ного раствора ам и н о к ап р о н о во й кислоты 100 мл внутривенно, 100 000 ЕД трасилола в 100 мл изотони ческого раствора хло­ рида натрия. П рим еняю т 1% -ный викасол 1 мл внутрим ы ­ ш ечно, 10% хлористы й кальций 10—20 мл внутривенно. При м ассивной кровопотере проводят переливани е одногруппной крови с добавлением ин ги би тора ф иб ри н ол и за или ф и б р и н о г е н а (3 —4 г). Н азн ач аю т п о л н ы й голод. Под эн до ско п и ч ески м контролем в в а р и к о зн о -р асш и р ен ­ ные вены пищ евода или параваскулярно вводятся склерозирую щ ие вещ ества (этан о л ам и н , это кси ск л ер о н ), что ве­ дет к тром бозу сосудов и остановке кровотечения. П оказа­ но орош ен и е ж елудка л едяной водой с пом ощ ью толстого зонда. О д н о вр ем ен н о п р и н и м аю т меры (очи сти тельны е кли зм ы , назн ачени е антибиотиков) для предупреж дения возм ож ного развития печеночной комы . П ри неэф ф ективности консервативны х мер проводят оперативное лечение, которое бывает более эф ф ективны м при ком п енсированн ом циррозе печени. Прогноз. Риск кровотечения составляет 14—78%. У п о­ ж илых пациентов с ци ррозом см ертность при кровотечени­ ях достигает 80—90%. 297 Гериатрическая гастроэнтерология Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов Тромбоз м езентериальны х сосудов — тяж елое пораже ние артерий и вен брю ш ной полости, связанное с местным образованием тром ба или заносом его в сосуд, приводящ ее к полной обтурации просвета сосудов и значительны м наруш ениям висцерального кровообращ ен ия, вплоть до разви ­ тия ин ф арктов ки ш ечника и кровотечений. Этиология и патогенез. Д ля пож илы х лю дей характерно нередкое сочетание и н ф аркта м иокарда и ин ф аркта кишеч ника. О сновны е причины тром боэм болического пораж е­ ния м езентериальны х сосудов — распространенны й атеро склероз, пороки сердца, эн докардиты , и н ф ар кт миокарда, тром боз воротной вены , тром боф лебиты периф ерических вен, и н ф ек ц и и , оперативны е вм еш ательства, диссем инации при злокачественны х новообразованиях. О ни приводят к и зм ен ен ию структуры сосудистой стен ки , нередко со п р о ­ вож даю тся и зм е н ен и е м свер ты ваю щ ей си стем ы крови и способствую т тром бообразованию или эм болии м езенте­ риальны х сосудов. Клиническая картина. При развитии тром боза м езенте­ риальны х артерий возникаю т интенсивны е схваткообраз­ ные боли чаш е в эпигастральной или в околопупочной обла­ сти, которы е могут и р р ад и и р о в ать по всему животу. Возможны рвота, часты й, ж идкий стул с прим есью крови. С остоян ие больных тяж елое, кожа бледная, могут появиться акроц ианоз, холодны й пот, тахикардия. Ж ивот ум еренно вздут, перистальтика ки ш ечника резко угнетена. С им птом ов раздраж ения брю ш ины сначала нет, они появляю тся позд­ нее при развитии некрозов стенки ки ш ки и возникновении перитонита. При ректальном исследовании на перчатке об ­ наруж ивается кровь. При эм болии м езентериальны х сосудов летальность со ­ ставляет 90— 100%, что связы ваю т с несвоеврем енны м уста­ новлением диагноза. Следует пом нить, что характерный при зн ак эм болии м езентериальны х артерий, кроме боли в ж ивоте, — это резкое повы ш ение артериального давления в первы е часы заболевания, чего не бы вает при других ост­ 298 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии рых заболеваниях брю ш ной полости. Эмбол раздраж ает ар ­ териальны е рецепторы и вы зы вает генерализованны й спазм сосудов в первые часы с м ом ента катастроф ы . Затем нарас­ таю т явления ин токси кац и и , и артериальное давление н ач и ­ нает падать. У пож илы х больн ы х эм б о л и я м езен тер и ал ьн ы х со су ­ дов м ож ет им еть м едлен н ое начало: боли могут носи ть во л н ооб р азн ы й характер (то исчезать, то сн о в а п о я в л я ть­ ся). П ри этом отм ечаю тся то ш н о та, рвота, м етеори зм , иногда часты й, ж и дкий стул. Н ередко тако е «стертое» т е ­ чен ие эм б о л и и м езен тери альн ы х сосудов п ри води т к п озд ­ нему о б р ащ ен и ю за м ед и ц и н ско й п ом ощ ью и к гибели больны х. Диагностика. В анализах крови вы является лей коц и тоз со сдвигом влево, иногда эри троц итоз, зам едление С О Э л и ­ бо увеличение ее. При копрологическом исследовании о б ­ наруж иваю тся эр и тр о ц и ты . П ри и сследован ии коагулограммы видны при знаки гиперкоагуляции и угнетение ф и бринолиза. А на обзорной рентгенограм м е брю ш ной п оло­ сти — п ри знаки паралитической киш ечной неп роходим о­ сти: усиленное газообразование, чаш и К лойбера. Д о п п л е­ ровское исследование позволяет вы явить сн и ж ен и е к рово­ тока через верхню ю бры ж еечную артерию или чревный ствол. Н аиболее ин ф о р м ати вн ы й метод д и агн о сти ки — аортоартериограф ия, вы являю щ ая «ампутацию » и о кк л ю ­ зии бры ж еечны х сосудов. Важную ин ф орм ацию мож но получить и при л ап ароско­ пии: отсутствует перистальтика киш ечника, серозны й п о ­ кров тусклы й, серы й, а в более поздние сроки тем но-буры й, зеленоваты й. В брю ш ной полости может обнаруж иваться зл овон н ы й гем орраги чески й, ф и б р и н о зн о -гем о р р аги ч ес­ кий выпот. Дифференциальная диагностика. Т ром боэм болию м езен­ теральны х сосудов необходимо д и ф ф еренц ировать со странгуляц ионн ой и обтураци онной ки ш ечной неп роходим о­ стью, прободны м и язвам и гастродуоденальной зоны , ост­ рым апп ен ди цитом , острым панкреатитом , острым холеци­ 299 Гериатрическая гастроэнтерология ститом, почечной коли кой, острой дизентерией, сальмонел лезом , инф арктом м иокарда. Лечение. Больны е подлеж ат экстренн ой госпитализации в хирургический стационар. П ока не наступил некроз стен ки ки ш ки , при тром бозе м езентериальны х сосудов делакн попы тку консервативного лечения. Л ечение при эмболии м езентериальны х сосудов только хирургическое — резекция н екроти зированн ого участка киш ки. Х арактер оперативного вмеш ательства зависит от стадии заболевания. В стадии иш ем ии возм ож на эм болэктом ия бет резекции киш ечника. В стадии инф аркта эм болэктом ия с о ­ четается с обш и рной резекцией некроти зированн ой киш ки П ри р азви ти и п ер и то н и та о п ер ац и я о б ы ч н о сводится к пробной лапаротом ии. Д о проведения оперативного вмеш ательства, а также в случаях, не подлеж ащ их оперативном у л ечению , р еком ен ­ дуется проведение тром болитической терапии. Ее начинают с введения стрептокиназы в течение 12—24 ч. Не менее э ф ­ ф екти вн о введение стрептодеказы . В конце первых суток лечения стрептодеказой и после прекращ ения введения препарата на 5 дней назначаю т гепа­ рин. В ком плексной антитром ботической терапии могуг бы ть использованы ком плам ин 15% -ный раствор по 2 мл 1— 3 раза в сутки. Д ля предупреж дения дальнейш его тромбообразования показано при м ен ение антиагрегантов: курантила, персантина по 2—4 мл 0,5% -ного раствора внутривенно медленно или внутрим ы ш ечно. С воеврем енно начатая тром болитическая терап ия улуч­ ш ает неблагоприятны й прогноз заболевания. Прогноз заболевания всегда серьезен. Часто лиш ь вовре­ мя проведенная операци я позволяет сохранить больному ж изнь. Т аким об р азо м , нео тл о ж н ы е со сто я н и я в гер и атри че­ ской гастр о эн тер о л о ги и им ею т свои кл и н и ч еск и е о с о б ен ­ ности и могут затрудн ять д и агн о сти ку и д и ф ф е р е н ц и а л ь ­ ную д и агн о сти ку у п ац и ен то в пож илого и старч еского в о з­ раста. 300 Неотложные состояния в гериатрической га строэнтерологии Литература Белобородова Э.И., Вавилов А.М. Я звен н ая бо л езн ь желудка у п ац и ен тов пож илого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я ге­ рон тологи я. — 2004. — № 7. — С. 19—24. Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка болезней о р га­ нов п ищ еварен и я. — М.: М едиц и на, 1984. Валенкевич J1.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — JL: М еди ­ ц ин а, 1987. — 240 с. Валенкевич Л.Н., Яхонтова О. И. О стры е язвы ж елудка и к и ш еч ­ н ика у больны х пож илого и старческого возраста //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 1999. — № 4. — С. 53—56. Галкин Р.А., Яковлев О.Г., Лещенко И.Г. Х ирургические болезни пож илы х. — С амара: П ерспекти ва, 1999. — 187 с. Давыдов Ю.А. И н ф арк т к и ш ечн и к а и хроническая м езен тер и ­ альная и ш ем и я. — М ., 1997. — 208 с. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Н еотлож ная м едицина в вопросах и ответах /П о д ред. К. Ке­ ниг — С П б.: П итер-П ресс, 1997. Н еотлож ная хирургия органов брю ш ной и грудной полостей в гериатрии: П рактич. рук. для врачей /П о д ред. А.И. Шугаева. — С П б ., 2000. - 306 с. П ракти ческая гериатрия: Рук. для врачей /П о д ред. С ам ар ск о ­ го государственного м ед иц и нского университета и С ам арского о б ­ л астного госпиталя ветеранов войн. — 2003. — 173 с. Хегглин Роберт. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агности ка внутренних б олезн ей . — М., 1993. — 794 с. Шулутко Б.И. В нутренняя медицина: Рук. для врачей. В 2-хт. — С П б.: Р ен кор, 1999. — 488 с. Эльштейн Н.В., Козинец Г.И. О ш ибки в гастроэн терологи че­ ск ой п р акти к е.— М.: М И А, 1998. — 224 с. Яковенко Э.П. А бдом инальны й болевой синдром : этиология, патогенез и вопросы терап ии //Л е ч а щ и й врач. — 2001. — № 5 —6. 301 Лекция 20 «ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ» СИМПТОМЫ НЕГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ГЕРИАТРИИ Х орош ий врач отличается от плохого тем, что первы й знает, к ак не надо лечить. А.Ф. Билибин Цель л е к ц и и : представить слуш ателям возм ож ны е гаст­ р оэнтерологические «маски» заболеван ий лю бы х систем о р ган и з­ ма, кром е п ищ евари тельн ой , слож ности грам отной ди агности ки таких ситуаций в гериатрии. План 1. А бдом инальны й болевой си ндром в гериатрии при н егаст­ р оэнтерологических заболеваниях. 2. Н аруш ения глотания в пож илом возрасте при н егастроэн те­ рологических заболеваниях. 3. Тош нота и рвота, не св язан н ы е с пораж ен ием органов п и ­ щ еварен и я, в гериатрии. С им п том ы , характерны е для патологии органов пи щ ева­ рени я, могут встречаться и при заболеваниях других орга­ нов. О собенно часто такие ситуации возникаю т в гериатри­ ческой практике. 302 «Гастроэнтерологические» сим птом ы ... I. Абдоминальный болевой синдром в гериатрии при нега­ строэнтерологических заболеваниях. С ам ы м часто в стр еч аю щ и м ся « гастр о эн тер о л о ги ч е­ ским» сим птом ом является абдом инальная боль. У п ац и ен ­ тов пож илого и старческого возраста с болью в животе о со­ бенно часто происходят д иагностические ош ибки. Это св я ­ зано с нередко встречаю щ ейся атипи чной картин ой заболе­ вания, возрастны м и анатом ическим и и ф у нкц иональн ы м и изм ен ен иям и органов, полим орбидностью . У лю дей этой во зрастн ой группы болевой син дром обы чно сглажен по сравнению с молоды ми, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. С лабая вы раж ен­ ность боли обусловлена ареактивностью и инволю ционны м и изм енениям и нервной системы (структурны ми, м етаболиче­ ским и) по всему пути прохож дения сенсорного импульса, начиная от рецепторов (число рецепторов и их чувствитель­ ность ум еньш ены ) и кончая корой головного мозга (количе­ ство нейронов коры меньш е, троф ика их сниж ена, ф ункция изменена). С ниж ению болевой чувствительности в старости способствую т не только возрастны е изм енения сенсорного восприятия, но и последствия прим енения пож илы ми и ста­ рыми лю дьми психотропны х препаратов, а такж е развиваю ­ щ аяся с возрастом повы ш енная секреция опиатов. В то же время в некоторы х случаях, наоборот, они могут ощ ущ ать боль лю бой локализации, в том числе абдоминальную , в от­ сутствие каких-либо причин для ее возникновения. Считают, что это связано с развиваю щ им ся с возрастом у некоторых лю дей генерализованн ы м болевы м син дром ом , которы й обусловлен извращ ением ноцицептивного восприятия. Обследуя пож илого больного с абдом инальной болью , важно обращ ать вним ание на следую щ ие анам нестические дан ны е: внезап ность болей, их ин тен си вн о сть, наличие предш ествую щ ей рвоты, задерж ка стула, газов, послабление стула, наличие в анам незе заболеваний внутренних органов. Н еобходим о вы яснить локализац ию боли, ее распростра­ ненность, иррадиацию , характер, ин тенсивность, давность боли, хронологические особенности. 303 Гериатрическая гастроэнтерология Л окали зация боли может дать предварительны й ориен тир в отнош ен ии источника заболевания. И ррадиация абдо м инальной боли в правое плечо характерна для острого хо лецистита (она указы вает на раздраж ение диаф рагм ы ), в л е ­ вое плечо — ин ф аркта м иокарда, ин ф аркта или разры ва се­ лезен ки , при перф орации язвы , а такж е д и аф рагм альною плеврита. И ррадиация боли в спину характерна для острою панкреатита, пенетрации язвы в поджелудочную железу, перф орации язвы желудка или двенадцатиперстной киш ки, разры ва аневризм ы аорты. И ррадиация абдом инальной б о ­ ли в пах, бедро, пром еж ность возм ож на при кам не мочеточ ника, а такж е при ретроперитонеальном абсцессе. И нтенсивн ость боли у пож илы х и стары х лю дей далеко не всегда коррелирует с тяж естью заболевания и опасностью его для ж изни больного. П ри почечной, ж елчной колике боль может быть очень сильной , но если отсутствует воспа­ лительны й процесс, после прекращ ения болевого приступа п ац и ен т м ож ет чувствовать себя аб со л ю тн о здоровы м . При расслоении брю ш ной аорты сначала может быть уме­ ренная по интенсивности боль, иррадиирую ш ая в спину, п о ­ ясницу, но постепенно ее интенсивность усиливается. Боли, увеличиваю щ иеся от движ ени я, тряски, указы ва­ ют на раздраж ение париетальной брю ш ины , а усиливаю щ и­ еся от ды хательны х д виж ени й, свидетельствую т об участии в патологическом процессе диаф рагм ы , наприм ер при д и а­ ф рагм альном плеврите. П ри раке поджелудочной железы и н огд а боль усиливается в п о л о ж ен и и бо льн о го леж а и уменьш ается в сидячем полож ении, а такж е при наклоне туловищ а вперед. П ри иш ем ическом пораж ении органов пищ еварения боль, подобно стенокардитической, возникает при нагрузке — на высоте пи щ еварени я, т.е. через 0,5—1 ч после приема пищ и. Боль внизу ж ивота, усиливаю щ аяся при м очеиспускании, встречается при тазовом абсцессе, л о ­ кализованном вблизи мочевого пузыря. При сборе анам неза важно уделить вни м ан ие и соп рово­ ж даю щ им боль сим птом ам : наличию изж оги, отры ж ки, рво­ ты, вздутия ж ивота, наруш ения стула, наличию патологиче­ 304 «Гастроэнтерологические» сим птом ы . ских прим есей в стуле, дизурических расстройств, гемату­ рии, повы ш ению температуры тела. Хотя вы сокая тем п ера­ тура нечасто встречается у лю дей пож илого и старческого возраста, тем не менее ее повы ш ение до вы соких циф р в те­ чение нескольких часов после появления боли в животе п о­ зволяет предполож ить у больного, скорее, пиелонеф рит, холангит или пневм онию , чем остры й аппендицит. Если у п о­ ж илого пац иента с болью в животе отм ечается потеря со зн а­ ни я, то это может свидетельствовать об артериальной ги п о­ тензии вследствие м ассивной кровопотери при разрыве се­ лезенки , аневризм е аорты. П отеря сознан ия возм ож на т ак ­ же при прободении язвы и странгуляционной киш ечной н е­ проходимости. В гериатрической практике возни кн овен ие абдом ин аль­ ного болевого синдром а, не связанного с патологией орга­ нов пищ еварени я, встречается чащ е, чем у лю дей молодого и среднего возраста. К появлению боли в ж ивоте у пожилых лю дей могут привести пн евм он ия, плевриты , ин ф аркт м ио­ карда, острая правож елудочковая недостаточность, разры в расслаиваю щ ейся аневризмы аорты, абдом инальная и ш е­ м ическая болезнь, гипертонический криз, перикардит, э м ­ болия легочной артерии, острая почечная коли ка, д еком ­ пен сац ия сахарного диабета, острый гастроэнтерит, межреберная невралгия. Развитие п н евм о н и и в пож илом возрасте м ож ет с о п р о ­ вож даться си м п том ам и пери тон изм а: то ш н о та, рвота, м е­ тео р и зм , усиление запоров. О бы чно это бы вает при н и ж ­ недолевы х пн евм о н и ях с вовлечени ем в про ц есс д и а ф р аг­ м ал ьн ой плевры . О таком б о льн о м , как п р ави ло , нельзя сказать, что он боится по ш евел и ться, о б ы чн о п ац и ен т с си м п то м ам и п ер и то н и зм а на ф он е п н ев м о н и и о т н о с и ­ тельн о сво бо д н о двигается в постели. Р ектальное иссл едо­ вание б езб о л езн ен н о . С л о ж н о сть д и агн о сти ки закл ю чает­ ся в часто стертом течен и и п н ев м о н и и у стары х лю дей. И ногда п о явл ен и е вы раж енн ой б о лезн ен н о сти и н а п р яж е ­ ния перед н ей брю ш ной стен ки не со п р овож дается п ри ту­ п лени ем перкуторн ого звука, в о зн и к н о в ен и ем б р о н х и ал ь­ 305 Гериатрическая гастроэнтерология ного д ы х ан и я , уси л ен и ем б р о н х о ф о н и и . Вместе с тем влаж ны е м елкопузы рчаты е хрипы в ни ж н и х отделах могут бы ть п ри няты за п р о яв л ен и я левож елудочковой недоста точн ости . К аш ель и з-за угнетения каш левого реф лекса м ож ет отсутствовать, а о д ы ш ка м ож ет бы ть о б ъ ясн ен а се р ­ д ечной патологией. П оявление боли в ж ивоте особенно характерно для леги о н ел л езн о й эти о л о ги и п н е в м о н и и , которая вы является обы чно при развитии госпитальны х пневм оний. Легионелла в качестве этиологического ф актора пневм он ий встречается чащ е им енно в пож илом и старческом возрасте. П редраспо­ лагаю т к возни кн овен ию у старых лю дей легионеллезной пневм онии злокачественны е опухоли, ней троп ен ии, цитостатическая и глю кокортикоидная терапия. Брю ш ная с тен ­ ка в дан ном случае перестает бы ть нап ряж енной сразу после начала лечения. А антибиотикам и выбора при развитии л е­ гионеллезной пн евм он ии, как известно, являю тся макролиды всех поколен ий, особен но эф ф ективны препараты рокси тр о м и ц и н , к л ар и тр о м и ц и н , д и р и тр о м и ц и н и бли зки е к ним азалиды (азитром ици н). П ри развитии легионеллез­ ной пневм онии показана более д лительная, чем обы чно, а н ­ тибактериальная терапия, до 14—20 дней. Сухой диаф р агм ал ьн ы й плеврит такж е м ож ет бы ть п р и ­ ч и н о й р а зв и т и я а б д о м и н а л ь н о го б о л ев о го си н д р о м а. В кл и н и ч еско й картин е д ом и нирует абд ом ин альн ы й б оле­ вой си н др о м , боль усиливается при вдохе и каш ле, при н а­ клоне в здоровую сторону. М ожет бы ть повы ш ен и е тем п е­ ратуры тела. П ри р ен тгенологическом исследован ии вы яв­ ляю т вы сокое стоян ие купола ди аф р агм ы , огран и ч ен и е ее подвиж ности. П реходящ ая абдом инальная боль может возникать и при других заболеваниях легких у пож илых — абсцессах, тубер­ кулезе, инф аркте. С по н тан н ы й пневм оторакс может п рояв­ ляться резкой болью в груди и ж ивоте, коллапсом , бледно­ стью и цианозом кож ны х покровов, холодны м ли п ки м п о­ том, тахикардией, оды ш кой, отсутствием дыхательных ш у­ мов при аускультации. 306 «Гастроэнтерологические» сим птомы . А бдом инальны й болевой синдром у пож илы х нередко возникает при травмах грудной клетки и переломах ребер. Гипертонический криз у некоторы х больны х сопровож ­ дается абдом инальны м и проявлениям и — болью в животе, метеоризм ом . И ногда боль в ж ивоте дом инирует («абдом и­ нальный» вариант криза). П ричины во зни кн овен ия абдом и­ нального болевого синдром а в период гипертонического криза не вполне ясны (ангиоспазм , расстройства м и к роц и р­ куляции). Чащ е абдом инальны й вариант гипертонического криза развивается у пациентов с синдром ом раздраж енной толстой ки ш ки. А бдом инальная ф орм а ин ф аркта м иокарда впервы е о п и ­ сана В.П. О бразцовы м и П.Д. С траж еско в 1910 г. М нение о больш ей частоте этой ф орм ы при инф аркте задней стенки сердца всеми не разделяется. Боль в животе является в д ан ­ ном случае, скорее всего, отраж енной. Болевы е импульсы проводятся через блуж даю щ ий нерв, сим патическую нерв­ ную систему и вы зы ваю т спазм мускулатуры ж елудочн о-ки­ ш ечного тракта либо парез желудка и киш ечника. М ожет возникнуть эрози вны й процесс в желудке и двен адц атип ер­ стной ки ш ке (из-за гипоксии). Возможно появление рвоты с примесью крови, метеоризма. Но нарастание абдом ин аль­ ной боли при инф аркте м иокарда не сопровож дается м ы ­ ш ечны м напряж ением передней брю ш ной стенки. В д и аг­ ностике могут помочь Э К Г -дан ны е. Но при знаки иш емии м иокарда, свеж ие очаговы е изм енения сердечной мыш цы и ин ф арктоподобны е Э К Г -кри вы е могут бы ть и результатом реф лекторного спазм а коронарны х артерий при острых про­ цессах в брю ш ной полости. П оэтому Э К Г -дан ны е всегда нужно рассм атривать в связи с анам незом и клиническим и п роявлениям и. При перикардитах, как сухих, так и экссудативны х, воз­ м ож но появл ен и е абдом ин альн ы х болей. Их появление в ж ивоте в д анном случае объясняю т топограф ической б л и ­ зостью перикарда, диаф рагм ального нерва и диаф рагм ы . В озникновение нарастаю щ ей по интенсивности боли в правом подреберье возм ож но вследствие бы строго увели­ 307 Гериатрическая гастроэнтерология чения печени. Отсутствуют признаки воспаления и раздра ж ения брю ш ины . П очечная колика сопровож дается внезап ной схваткооб разной болью в ж ивоте, часто иррадиирую щ ей в паховую об ласть, рвотой, вздутием ж ивота (в результате р еф лекторн ою пареза ки ш ечника), дизурическим и расстройствам и. Д е к о м п е н са ц и я сах арного диабета м ож ет сопровож даться я в л ен и я м и п севд о п ер и то н и та, п арезом ки ш ечника и ж елудка. Э ти эф ф ек ты о б ъ ясн яю т ней р о то кси чески м д ей стви ем м етаболитов на солн ечн ое сп л етен и е. В крови при этом отм ечается ги п ер гл и к ем и я, в м оче — ацетон. Е с­ ли аб д ом и н альн ы е си м п то м ы д ей стви тел ьн о являю тся ре­ зультатом д и абети ч еско го ац и до за, они утихаю т в первыечасы после вы ведения б ольн ого из п р ед ко м ато зн ого с о ­ сто ян и я . Гинекологические заболевания редко бы ваю т причиной появления абдом инальной боли в гериатрической практике. Также редко причиной абдом инальны х болей являю тся та­ кие заболевания, как лей ко зы , гипопаратиреоз, ф еохромоцитом а, ревм атизм , систем ная красная волчанка, грипп, опоясы ваю щ ий ли ш ай , отравления сви н ц ом , периодиче­ ская болезнь. II. Нарушения глотания в пожилом возрасте при негастро­ энтерологических заболеваниях. В гериатрической практике часто встречается симптом д исф агии , или наруш енного глотания. О днако этот симптом встречается у пож илы х лю дей не только при заболеваниях пищ евода, но и при другой патологии. Д исф аги я у них может сопровож даться болью при глота­ нии — одиноф агией. О д иноф агия, как правило, наблю дает­ ся при заболеваниях ротовой полости — различны х и н ф ек ­ циях и злокачественны х опухолях. При одной ли ш ь одиноф аги и затруднение глотания может бы ть обусловлено б о ­ лью ; однако при проглаты вании пищ а легко проходит из р о ­ тоглотки в желудок. Н аиболее частые причины одиноф агии в пож илом и старческом возрасте — герпетические или кандидозны е стоматиты или эзоф агиты . Реже причинам и оди308 «Гастроэнтерологические» сим птомы . ноф агии являю тся абсцессы и злокачественны е образова­ ния ротовой полости. С индром П лам м ера—В инсона (также известны й, как синдром П атерсона—К елли, или сидероф агическая д исф агия) — редко встречаю щ ееся состояние, сопровож даю щ ее гипохромную анем ию . О но наблю дается у ж ен щ и н и являет­ ся предраковы м состоянием . Редкие кож ны е заболевания, такие как рубцовы й пемф игоид и буллезный эп идерм олиз, пораж аю т и слизистую пищ евода, что такж е ведет к ф орм ированию его стриктур и возни кн овен ию дисф агии. С давление пищ евода извне — возм ож ная, но крайне редкая при чи на дисф агии. И нтересен прим ер с аном альной правой подклю чичной артерией. П равая подклю чичная ар ­ терия обы чно отходит от a. brachiocephaica и проходит сп е­ реди от трахеи. П риблизительно у 1% лю дей правая подклю ­ ч ичн ая артери я является последней ветвью дуги аорты и проходит слева направо позади пищ евода и трахеи. С дав­ ление пищ евода между аном ально отходящ ей артерией и полуригидной трахеей может приводить к дисф агии . С клеро­ дерм ия вы зы вает сниж ение перистальтики пищ евода, од н а­ ко такое наруш ение м оторики редко служит при чи ной д и с ­ ф агии. Н аруш ение глотания при склеродерм ии обы чно я в ­ ляется результатом ф орм ирования воспалительны х стриктур пищ евода вследствие ж елудочно-пищ еводного реф лю кса. G lobus hystericus — ощ ущ ение ком а в горле. С опровож ­ дается ощ ущ ениям и д исф агии , однако глотание в норме. О щ ущ ение ком а является следствием спазм а верхнего п и ­ щ еводного сф инктера. «Ком» при акте глотания врем енно исчезает. П рогноз благоприятны й. III. Тошнота и рвота, не связанные с поражением органов пищеварения, в гериатрии. Ч ащ е всего выделяю т тош ноту и рвоту центрального происхож дения, гем атогенно-токсическую тош ноту и рвоту, а такж е тош ноту и рвоту, обусловленную заболеваниям и о р ­ ганов пищ еварени я, реже тош ноту и рвоту другого происхо­ ж дения. 309 Гериатрическая гастроэнтерология Рвота центрального происхож дения, под которой подра зумеваю т мозговую, нервную рвоту, возм ож на при гиперто­ нических кризах, острых наруш ениях мозгового кровообра щ ения, травмах головы, арахноидитах, энцеф алитах, менин гитах и других патологиях. Ее характерны е особенности внезапность появления (часто без предш ествую щ ей тош но ты ), продолж ительность и частые рецидивы , а также отсуг ствие облегчения после рвоты. Гематогенно-токсическая рвота (вследствие воздействия химических вещ еств эк зо - и эндогенного происхож дения, циркулирую щ их в крови) возм ож на при тиреотоксикозе, деком п енсированн ом сахарном диабете, урем ии, при экзо и эндогенны х ин токсикац иях (при передозировке сердеч­ ных гл и ко зи до в, н естероид ны х п р о ти во во сп ал и тел ьн ы х препаратов, цитостатиков, антибиотиков и др.), а такж е при заболеваниях, приводящ их к накоплению в организм е боль ного токсичны х вещ еств (при печеночной и надпо ч ечн и ко­ вой недостаточности и др.). Для этой рвоты характерны предш ествую щ ая то ш н о та, р еци дивы ; иногда возм ож на и неукротим ая рвота: вначале она может бы ть обильной, за­ тем ли ш ь с небольш им количеством ж идкости, окраш енной желчью. Тош нота и рвота может возникать при обменных наруш ениях, в частности при некоторы х эн докринн ы х забо­ леваниях или состояниях (хроническая надпочечниковая н ед остато чн о сть, ги п о ти р ео з, пред м ен стр у ал ьн ы й с и н ­ дром ), при гиповитам инозах. В патогенезе такой рвоты, повидимому, имеет значение наруш ение интерм едиарного м е­ таболизм а и (или) вторичное пораж ение органов желудоч­ но-ки ш ечн о го тракта. При некоторы х заболеваниях внут­ реннего уха, при пораж ениях вестибулярны х ядер ствола мозга, болезни М еньера и при ряде других заболеваний со ­ четается с неврологическим и и отоневрологическим и си м ­ птом ам и (головная боль, головокруж ение, наруш ение п о ­ ходки). П оявление тош ноты и рвоты возм ож но и у здоровых лю дей (в связи с раздраж ением вестибулярного аппарата) при вращ ательны х движ ениях туловищ а, во время движ ения с ускорением , при укачивании. 310 «Гастроэнтерологические» сим птом ы . Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и агн о сти к а болезней о р га­ нов п ищ еварен ия. — М.: М едиц и на, 1984. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: ди ф ф ер ен ц и ал ьн ая д и а гн о ­ сти ка и л ечен и е //C o n siliu m m ed. — 2002. — Т.4. — № 7. Васильев Ю.В. Т ош н ота и рвота //C o n s iliu m m ed. — 2002. — Т.4. - № 1 . - С. 3 - 7 . Валенкевич J7.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — Д.: М еди­ цин а, 1987. — 240 с. Д иагностика и лечение внутренних болезней /П о д ред. Ф. И. Ко­ марова. — М.: М едицина, 1992. Майкл Затурофф. С и м п то м ы в н у тр ен н и х б о л езн ей /П е р . с англ. — М.: Mosby-Wolfe, 1997. Ригельман Р. К ак избеж ать врачебны х о ш и бок. К нига п р акти ­ кую щ его врача /П е р . с англ. — М.: П ракти ка, 1994. — 208 с. С п рав о ч н и к по ди агности ке и л ечен и ю заболеван ий у п о ж и ­ лых // П о д ред. J1.И. Дворецкого, Л.Б. Лазебника. — М.: Н овая вол­ на, 2000. - 543 с. С п равочн и к по ди ф ф ер ен ц и ал ьн о й ди агн о сти ке внутренних болезней //П о д ред. Г.П. Матвейкова. — М н.: Беларусь, 1990. Тейлор Р.Б. Трудный ди агноз. — М.: М едиц и на, 1992. Т ерапевтический сп р аво ч н и к В аш ингтонского университета / Пер. с англ; Под ред. М.Вудли, А.Уэлан. — М.: П ракти ка, 1995. Хегглин Роберт. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка внутренних болезн ей . — М ., 1993. — 794 с. Шулутко Б.И. В нутренняя медицина: Рук. для врачей. В 2-х т. — С П б.: Ренкор, 1999. — 488 с. Э н ц и кл оп ед и я кл и н и ч еск о го обследован и я больного /П е р . с англ. — М.: М едицина, 1997. 311 Лекция 21 ЯТРОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ПОЖИЛЫХ Доктора, конечно, делают много всяких идиотских вещей, но без злого умысла. Роберт Хайнлаин Ц е л ь л е к ц и и : обратить внимание слушателей на заболе­ вания органов пищеварения, спровоцированные лечением, их воз­ растные особенности. План: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ятрогенные заболевания Ятрогенные заболевания Ятрогенные заболевания Ятрогенные заболевания Ятрогенные заболевания Лекарственная болезнь. пищевода у пожилых. желудка. поджелудочной железы. печени. кишечника. Ятрогенные заболевания пищевода Возрастны е изм ен ен ия пищ евода, сни ж ение саливации, сни ж ение активности перистальтических движ ени й п и щ е­ вода приводят нередко к задерж иванию лекарствен ного ве­ щества в нем у пож илого больного и более длительному к о н ­ 312 Я трогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых такту препарата со слизистой органа. Этому может способ­ ствовать прием лекарственны х препаратов непосредственно перед сном , а также недостаточное количество воды, ис­ пользуемой для запивания принятого лекарствен ного вещ е­ ства. Чащ е всего лекарствен ное пораж ение пищ евода у п о­ жилых возни кает при при м ен ении антибиотиков, особенно тетрациклинов, хлорида кальц ия, сульфата ж елеза, Н П В С , препаратов хины. Часто ятрогенны е пораж ения пищ евода остаю тся нерас­ позн анны м и. О бы чно сим птом ы пораж ения органа п оявл я­ ются через 6 недель после начала лечения или изм енения л е ­ карственной ф орм ы препарата. Больных бесп окоят си м п то­ мы д исф агии , загрудинны е боли, в отдельны х случаях л екар­ ственное пораж ение пищ евода приводит к ф орм ированию его стриктур, кровотечению и перф орации. Лечение пациентов с лекарствен ны м и пораж ениям и п и ­ щ евода заклю чается в отм ене лекарственного препарата. Для проф илактики во зни кн овен ия таких пораж ений п и щ е­ вода следует реком ендовать пож илы м больны м запивать л е­ карственны й препарат достаточны м количеством воды, из­ бегать прием а л екарств непосредственно перед сном. Ятрогенные заболевания желудка Н П В С -гастропатия — сп ец и ф и чески й синдром , связан ­ ный с прим енением Н П В С (нестероидны х противовосп али­ тельных препаратов). Н еобходимо отметить, что дан ная па­ тология является ятрогенны м заболеванием . Эпидемиология. Более 60% потребителей Н П В С в мире составляю т л и ц а пож илого и старческого возраста. И сследо­ вания, проведенны е в С Ш А , К анаде, А встралии и других странах, показали, что 10—20% этой возрастной группы ре­ гулярно приним аю т нестероидны е противовоспалительны е средства. П ри этом у м ногих из них возни кает так назы вае­ мая «Н П В С -гастропатия», проявляю щ аяся в том числе об­ разованием язв в гастродуоденальной зоне. П о мере старе­ ния ри ск во зни кн овен ия Н П В С -гастропатии увеличивается при м ерн о на 4% каждый год. Если у пож илого больного 3 13 Гериатрическая гастроэнтерология в анам незе имеется язвенная болезнь, то риск развития у не­ го эрози вн о-язвен н ы х пораж ений при приеме Н П В С воз­ р а с та е т е 14— 17 раз. Этиология и патогенез. П атогенез лекарственны х пораж е­ ний желудка крайне сложен. Он зависит от природы кон кретного препарата, его химических и ф армакологических свойств, продолж ительности лечения. Н аибольш ее п ри зна­ ние получила гипотеза о том, что Н П В С подавляю т синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка. Н П В С кон курентно угнетают ф ерм ент циклооксигеназу, которая акти вирует процессы превращ ения арахидоновой кислоты в простагландины , простациклины и тром боксаны . Простаглан дины — признанны е медиаторы боли и воспаления. Тормо­ ж ение их синтеза и освобож дения приводит к уменьш ению припухлости суставов у пациентов с ревм атическими заболе­ ваниям и. Д оказано сущ ествование двух изоф ерм ентов циклооксигеназы , на которые действую т Н П В С . П ервый и зо­ ф ерм ент (СОХ1) оказы вает влияние на целостность сл и зи ­ стой оболочки, ф ункцию тром боцитов и почечны й кровоток. Второй изоф ерм ент (СОХ2) контролирует продукцию про­ стагландинов при воспалении. О днако роль простагланди­ нов не ограничивается участием в процессе воспаления. Они такж е участвуют в поддерж ании норм ального ф у н кц и он и ро­ вания ж елудочно-киш ечного тракта, стимулирую т продук­ цию и секрецию защ итной слизи и бикарбоната, уменьш аю! бикарбонатно-хлоридны й обмен и обратную диф ф узию ки с­ лоты в желудке. Кроме того, они регулируют кровоток в сли­ зистой оболочке и уменьш аю т секрецию кислоты париеталь­ ны м и клетками. При приеме Н П В С эти ф ункции простаг­ л андинов наруш аю тся, что делает слизистую пищ еваритель­ ного тракта более чувствительной к токсическом у действию лекарств. В связи с этим необходимо учитывать, что на ф оне назначения Н П В С ум еньш ение боли и воспаления суставов порой достигается непом ерной ценой повреж дения желу­ д очно-киш ечн ого тракта. П ом им о простагландинов в разви­ тии воспаления больш ую роль играют лейкотриены и ф актор активации тром боцитов, а также металлопротеиназы. 314 Я трогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых О сновн ы м и ф акторам и риска развития Н П В С -гастропатии являю тся: пож илой возраст (особенно у ж ен щ и н); н а­ личие в анам незе язв и эрози й желудка, ж елудочн о-киш еч­ ного кровотеч ен и я, м елены ; совм естная терап ия Н П В С и глю кокортикоидам и; длительны й прием Н П В С в больш их дозах или сочетание в процессе лечения одноврем енно 2—3 препаратов этой группы. В зависим ости от степени повреж даю щ его действия на пищ еварительны й тракт различны е Н П В С мож но располо­ ж ить в определенной последовательности (в порядке убы ва­ ния): ацетилсалициловая кислота, ин дом етацин, бутадион, нап роксен, бруфен, вольтарен. Значительно реже эр о зи вн о ­ язвенны е изм енения со стороны желудка вы зы ваю т преп а­ раты, которы м свойственна менее вы раж енная антипростагл ан д и н овая активность: неац ети ли рован н ы е салицилаты (салицилат натрия, салицилам ид, долобид, трилисат, дисалцид) и тенокси кам . М аксим альны м ульцерогенны м эф ф ек ­ том обладаю т аспирин и пи роксикам . Д оказан о , что у боль­ ных ревм атои дн ы м артритом п р и м ен ен и е п и р о кси к ам а прим ерно вдвое чащ е приводит к развитию ослож ненны х лекарственны х язв желудка, чем прием ди кл о ф ен ака н а­ трия, кетопроф ена, сулиндака или напроксена. Развитие Н П В С -гастропатии следует считать не м ест­ ны м, а систем ны м побочны м эф ф ектом Н П В С , что связано с универсальны м торм ож ением ими синтеза простагландинов. Э тим объясняется тот факт, что при м енение ки ш еч н о­ растворим ы х и пролекарстве иных форм препаратов (дейст­ вующ им началом последних является метаболит, образую ­ щ ийся после всасы вания лекарственного средства) п озволя­ ет ли ш ь частично реш ить проблему побочного действия НПВС. Клиническая картина. Я звы , обусловленны е приемом Н П В С , часто бы ваю т м н о ж еств ен н ы м и , «гигантскими» (более 3 см в диам етре), м аниф естирую т в 70% случаев вн е­ зап н ы м и кровотечен иям и. О ни локализую тся в лю бых от­ делах гастродуоденальной зоны , но чащ е всего в антраль­ ном отделе желудка и несколько реже в луковице двен адц а­ 315 Гериатрическая гастроэнтерология ти п ерстной киш ки. С ам ое частое ослож нен ие Н П В С -гастропатии — кровотечение. П ерф орац ия «лекарственных» язв п оявляется, как правило, только у пож илы х и стары х па­ циентов. Диагностика и дифференциальный диагноз. О бщ ие ан ал и ­ зы крови, мочи диагностически значим ой и н ф орм ац и и при этой патологии не содержат. При эндоскопическом исследовании отм ечаю т вовлече­ ние в патологический процесс преим ущ ественно антраль­ ного отдела желудка (эритем а слизистой оболочки , кровои з­ л и я н и я, эрози и, язвы без воспалительного вала вокруг). Лечение. Сущ ествую т три пути улучш ения переноси м о­ сти Н П В С и проф илактики Н П В С -гастропатии: одновре­ м енное назначение препаратов, защ ищ аю щ их слизистую оболочку ж елудочн о-киш ечн ого тракта; при м ен ение к и ­ ш еч н о -р аств о р и м ы х ректал ьн ы х л е к а р с т в ен н ы х ф орм Н П В С ; создание препаратов, оказы ваю щ их селективное действие на ф ерменты или рецепторы , участвую щ ие в с и н ­ тезе м едиаторов боли и воспаления (аналоги простагланди­ нов и лейкотриенов). Н аиболее эф ф ективны м и сп еци ф и чески м средством л ечен и я сим птом атической язвы ж елудка, возникаю щ ей при назн ачени и Н П В С , считаю т м изопростол (сайтотек) — аналог простагландина Е1. М изопростол назначается в таб ­ летках по 0,2—0,4 мг 4 раза в д ен ь после еды или после п р и ­ ема Н П В С . В озможно использование в л е ч е н и и ревм атоло­ гических пациентов препарата артротек, представляю щ его ком бин ац ию м изопростола и д и кл о ф ен ака натрия. Д ля защ иты слизистой оболочки ж елудочно-киш ечного тракта при назначении Н П В С мож но такж е прим енять блокаторы Н 2 -гистам иновы х рецепторов (ранитидин , ф ам отид и н ), ом епразол, д е-н о л , антациды , которы е проявляю т свое цитопротективное действие путем у величения син теза эн д о ­ генных простагландинов. Учитывая данны е об Н П В С , избирательно действую щ их на СОХ2 и, следовательно, подавляю щ их син тез простаг­ л анд инов, созданы селективны е ингибиторы ци клоокси ге316 Ятрогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых назы -2 — препараты м овалис, нимесулид, целекоксиб, роф екокси б. П ри длительном его при м ен ении язвы , ослож ­ ни вш и еся кровотечением , наблю дались л и ш ь в 0,03% случа­ ев, в то время как при л ечени и другими Н П В С — в 0,5% слу­ чаев. Ятрогенные заболевания поджелудочной железы О дной из причин пораж ения поджелудочной железы у пож илы х могут бы ть лекарственны е препараты . Л екарст­ венны й панкреатит могут вы зы вать следую щ ие препараты: • группа вы сокого р иска (диуретики, азатиопри н, тетра­ ци кл и н , сульф асалазин); • группа возм ож ного риска (кортикостероиды , м етро­ нидазол, нитроф ураны , кальций); • группа потенциального риска (ин дом етацин , риф ам п и ц и н , изониазид, салицилаты , ци клоспорин ). В ы деляю т следую щ ие м еханизм ы н еб л аго п р и я тн о го действия лекарств на поджелудочную железу: • и диосин крази я (лю бые препараты ); • ф о р м и р о в а н и е и м м у н о п ато л о ги ч ески х п роц ессов (сульф анилам иды , ам иносалиц илаты , м етронидазол); • повреж дение ткани железы продуктами метаболизма лекарственны х препаратов (цеф триаксон). С читаю т, что л ек ар ств ен н ы й п ан кр еати т составляет около 5% всех случаев острого панкреатита. Но абсолю тно д о к а зан н ы х л екар ствен н ы х п ан кр еати то в к настоящ ем у врем ени в литературе о п и сан о о ко л о 300 н аб л ю д ен и й , на сам ом деле их, видим о, значительно больш е. Д ело в том, что, к ак правило, бы вает слож но подтвердить связь п ан кр е­ атита с при м ен ением лекарствен ного препарата. Тяжесть течени я л екарствен ного пан креати та не зависи т от группы препарата. Лечение больны х лекарственны м панкреатитом преду­ см атривает отм ену лекарственного препарата, вы звавш его пораж ение поджелудочной ж елезы , создание ф у н кц и он ал ь­ ного покоя для железы (диета, антисекреторны е и ф ерм ен т­ ные препараты , антациды ). 317 Гериатрическая гастроэнтерология Ятрогенные заболевания печени У пациентов пож илого и старческого возраста в связи с более ш ироким прим енением различны х лекарственны х препаратов, а такж е в связи с зам едленны м всасы ванием л е­ карственны х вещ еств, менее эф ф ективны м метаболизмом их, м еньш ей скоростью элим и наци и лекарств почками ча­ щ е, чем у молодых, встречается лекарствен но ин дуц ирован­ ны й хрони чески й гепатит. Считаю т, что он в пож илом и старческом возрасте встречается чащ е, чем вирусный. В целом из всех больны х хроническим и заболеваниям и пе­ чени 5% имею т лекарственное пораж ение органа. В озник­ новение лекарственного пораж ения печени не всегда связа­ но с прим енением токсических доз лекарственны х препара­ тов, он о появляется и при использовании лекарств в тера­ певтических дозах. П редрасполагаю щ им и ф акторам и к развитию л екарст­ венных пораж ений печени являю тся: — ш и р о ко е п р и м ен ен и е л е к ар ств ен н ы х п реп аратов у пожилых; — зам едленное всасы вание; — наруш енная связь с белкам и плазмы ; — зам едленны й транспорт с током крови; — сниж ение функциональных способностей гепатоцитов; — менее активны й метаболизм; — меньш ая скорость элим инации лекрственны х веществ. К ф акторам риска лекарственны х пораж ений печени от­ носят: — наличие в печени изначально патологического про­ цесса; — ж ен ский пол. В озмож но прям ое токсическое действие лекарственного вещ ества на организм , развитие идиосин крази и (атипичны е реакции вещ ества на организм ). Токсические метаболиты лекарствен ного препарата, соеди няясь с клеточны м белком , способствую т активац ии перекисного о ки слен ия липи дов и возни кн овен ию некроза гепатоцитов, а такж е образова­ нию аутоантител с развитием иммунны х некрозов гепатоци318 Ятрогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых тов. К ром е того, лекарственны е метаболиты нередко вы зы ­ вают индукцию внутрипеченочны х ф ерм ен тов с образова­ нием и збы точного количества токси ч ески х м етаболитов и в дальнейш ем некрозов гепатоцитов и стеатоза печени. То­ ксические метаболиты лекарственны х препаратов способст­ вуют увеличению содерж ания канцерогенов в органе и раз­ витию опухолей печени. Л екарственны е метаболиты неред­ ко конкурирую т с несвязанн ы м билирубином за глю куроновую кислоту, что способствует развитию неконъю гированной конкурентной гипербилирубинем ии. Возможно разви­ тие и конъю гированной гипербилирубинем ии, поскольку лекарствен ны е метаболиты конкурирую т и со связанны м билирубином за транспортны й белок. Возникаю щ ее неред­ ко лекарствен ное повреж дение эпителия ж елчны х протоков способствует появлению дуктулярного холестаза. Клиническая картина л екар ств ен н о ин дуц и р ован н ого хронического гепатита зависит от дозы препарата, поп авш е­ го внутрь организм а. К линические проявления л екарствен­ ных пораж ений печени м ногообразны и могут представать в лю бы х формах: острые и хронические гепатиты , холестаз, стеатоз, ф иброз, цирроз печени. В таблице 12 представлены основны е изм енения м орф ологии печени, вы зы ваемы е н е­ которы м и ш ироко прим еняем ы м и лекарствен ны м и преп а­ ратами и хим ическим и соединениям и. Лечение при лекарственны х пораж ениях печени подра­ зумевает, прежде всего, отмену лекарственного препарата и назначение патогенетической терапии. Ятрогенные заболевания кишечника У пожилых пациентов чащ е, чем в других возрастных группах, наблюдается радиационное и химиотерапевтическое пораж ение киш ечника. Это связано как с более частой в этом возрасте лучевой и химиотерапией, проводимой по поводу онкологических заболеваний других органов, так и с возрас­ тными изм енениям и киш ечника. Острое пораж ение киш еч­ ника наблюдается у больш инства больных, получающих чи миотерапевтическое или лучевое лечение. О но ш . почт и ч ;п н Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 12 Основные изменения морфологии печени, вызываемые некоторыми широко применяемыми лекарственными препаратами и химическими соединениями О сновное изм енение Холестаз Жировая дистрофия Гепатит Токсическое повреж дение Гранулемы К л асс со еди не н ия Анаболические стероиды (метилтестостерон) Антитиреоидные препараты (мерказолил) Химиотерапевтические средства (эритром ицин) Пероральные гипогликемические препараты (хлорпропамид) Транквилизаторы (аминазин) Химиотерапевтическое средство (тетрациклин) П ротивосудорожные препараты (вальпроевая кислота) Анестетики (ф енитоин) Химиотерапевтический препарат (изониазид) Диуретики (хлортиазид) Анальгетики (ацетам иноф ен) Противовоспалительные препараты (фенилбутазон) Химиотерапевтические препараты (сульфаниламиды) Ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол) в непосредственном цитотоксическом действии лучевой или химиотерапии на клетки эпителия, десквам ацию эпителия, атрофию эпителиальны х клеток. Через 2—4 недели после прекращ ения воздействия начинается постепенное восстано­ вление слизистой оболочки. Х роническая лучевая или хим и­ отерапевтическая энтеропатия манифестирует через н есколь­ ко месяцев или лет после прекращ ения воздействия лучевой или химиотерапии. В ее основе леж ит прогрессирую щ ий облитерирую щ ий эн дартериит мелких сосудов ки ш еч н и ка, приводящ ий к троф ическим наруш ениям с ф иброзированием подслизистого слоя и м ы ш ечной пластинки киш ки, ф о р ­ м ированию язв, некрозов стенки киш ки, атроф ии слизистой оболочки, наруш ению всасы вания, развитию диареи. Лечение пациента с лучевой или хим иотерапевтической диареей очень слож ное. В острую фазу при м ен яю т анальге­ 320 Я трогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых тики , сим птом атические антидиарейн ы е средства, ф ер м ен ­ ты подж елудочной ж елезы , при необходим ости паренте­ ральное питание. В хроническую фазу использую тся зам ес­ тительная терапия витам инам и, электролитам и, паренте­ ральное питание. П ри язвен н о -н екр о ти ч еско м проктоси гмоидите м ож но прим енять м естно кортикостероиды и п р е­ параты 5-ам иносалиц иловой кислоты . П ри развитии ослож ­ нений (перф орация стенки ки ш ки , кровотечение) необхо­ дим о хирургическое лечение. Лекарственная болезнь у пожилых Л екарственная болезнь (побочное действие лекарств) — совокупность разнообразны х неспец иф ических изм ен ен ий, возникаю щ их в организм е человека пом и м о или наряду с ож идаем ы м ф арм акологическим эф ф ектом при м етодиче­ ски правильном при м ен ении лекарств в терапевтических или близких к ним дозах. Виды п о б о чн о го д ей ств и я л ек ар ств (В .И . П ы ц к и й , 1984). 1 Токсические реакции: а) передозировка; б) от терапевтических доз, связанны е с зам едлением м е­ таболизм а лекарств; в) в связи с ф ункц иональн ой недостаточностью печени или почек; г) отд ал ен н ы е то к с и ч е с к и е п р о яв л ен и я (тератоген ность, канцероген ность). 2. С упери нф екци я и дисбактериоз. 3. Реакц ии, связанны е с м ассивны м бактериолизом под действием лекарства (синдром Я риш а — Герксгеймера). 4. Р еакц ии, обусловленны е особой чувствительностью субпопуляции: а) необы чны е реакции, отличны е от ф арм акологи че­ ских, обусловленны е, вероятно, эн зим опатиям и (и д и оси н ­ кразия); б) аллергические реакции; в) псевдоаллергические реакции. 321 Гериатрическая гастроэнтерология 5. П сихогенны е реакции. Л екарственная болезнь легче возникает у пож илых лиц с недостаточностью ф ункц ии почек, печени, хронической сердечной недостаточностью . Факторы, затрудняющие лекарственное лечение пожилых людей 1. С ниж ение активн ой абсорбции (затруднения в д о зи ­ ровке). 2. С ни ж ени е объема распределения. 3. С ни ж ени е связы вания лекарства с белком. 4. Зам едление метаболизма. 5. С ни ж ени е экскреци и почкам и. 6. И зм енение чувствительности рецепторов. 7. Трудность психологического контакта, плохая память и зрение, больш ая вероятность субъективной ош ибки п р и приеме лекарств. И ногда — парадоксальная реакция. В таблице 13 дана сравнительная характеристика н ек о­ торых лекарственны х ослож нений. Таблица 13 Общая сравнительная характеристика некоторых лекарственных осложнений Аллергия И нто ксика ц ия И диосинкразия Сенсибилизация Передозировка Ферментный дефект Нет Есть Нет Проявления Неспецифические — аллергические реакции Специфические для данного лекарства Специфические для данного лекарства Лечение Отмена Отмена Отмена окончательная временная окончательная (антидоты, (десенсибилизация, (симптоматическое) симптоматическое) симптоматическое) Х арактеристика Природа Связь симптоматики с концентрацией лекарства в крови и тканях 32 2 Ятрогенны е заболевания органов пищ еварения у пожилых Таким образом , лечени е пож илых больны х является не­ простой задачей для врача, поскольку не только требует уче­ та возрастной ф ар м ако ки н ети ки и ф арм акоди нам ики п ре­ паратов, но и нередко сопровож дается серьезны м и ослож ­ нен иям и, ухудш аю щ ими прогноз. Литература Белоусов А.С. Д и ф ф ер ен ц и ал ьн ая ди агн о сти ка болезней о рга­ нов п ищ еварен и я. — М.: М едиц и на, 1984. Буеверов А.О. Л екар ств ен н ы е п ор аж ен и я п ечен и //Р у с с к и й мед. ж урн. — 2001. — Т.9. — № 1 3 — 14. Валенкевич J1.H. Гастроэнтерология в гериатрии. — Л.: М еди­ ц ин а, 1987. — 240 с. Воробьев П.А. К ого, как, чем и зачем мы лечим //К л и н и ч е с к а я геронтология. — 2005. — Т. 11. — № 1. — С. 4— 12. Голиков С. Н., Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рац ион альная ф а р ­ м акотерап ия гастроэнтерологических заболеван ий . — Л.: М ед иц и ­ на, 1990. Каган И., Рентгевиртц С., Ламброзо Ж. П рин ци п ы терапии п о­ жилых лю дей //П р о б л е м ы старения и долголетия. — 2004. — Т. 13. — № 3. - С. 3 7 2 -3 8 0 . Л азебник J1.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов п ищ еварен ия у пож илы х. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. Осадчук М .А., Горемыкин В.И ., Козлова И.В. Гастроэнтерология. 4 .1 . — С аратов: И зд-во С аратовского мед. ун-та, 1998. — 406 с. Ш ульпекова Ю.О. Л екарственны е поражения печени / / Consilium med. - 2006. - Т.8. - № 7. - С. 8 - 1 3 . 323 Лекция 22 ОСНОВЫ РАЦИОНАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Еда — больш ое удовольствие, если он а съедобна. Роберт Хайнлайн Цель л е к ц и и : п ривлечь вни м ан ие слуш ателей к п робле­ мам орган и зац и и р ац и он ал ьн о го питан ия л и ц п ож илого и старче­ ского возраста. План 1. Э пи дем иология. 2. Ф ак торы , вли яю щ и е на п ищ евой статус пож илы х лю дей. 3. П ри н ц и п ы о р ган и зац и и п и тан и я лю дей старш их возрастов 4. О ц ен к а пищ евого статуса пож илого п аци ен та. 5. Заклю чени е. Эпидемиология. 75% пож илы х лю дей им ею т те или иные наруш ения в питании: около 20% из них переедают, а 60% питаю тся нераци онально. В экон о м и ч ески благополучных ци вилизованны х странах тяж елая белково-энергетическая недостаточность пи тан ия обнаруж ивается у 10—38% лю дей старческого возраста. И з поступаю щ их в стационары п ож и ­ 324 О сновы рационального питания пациентов пожилого. лых пациентов у 40% отмечается недостаточность питания. Выявлена взаим освязь между индексом массы тела и леталь­ ностью. Если в молодом возрасте наибольш ий р и ск предста­ вляет л и ш н и й вес, то с каж ды м прож иты м десятилетием ж изни возрастает связь между низким индексом массы тела и летальностью . Н едостаточное питание у пож илы х встреча­ ется гораздо чащ е, чем в популяции взрослых. В некоторы х ситуациях пон иж ен ное питание препятствует вы здоровле­ нию больного пож илого возраста. На пищ евой статус пож илы х могут влиять следую щ ие ф акторы : • возм ож ность приобретения продуктов (состояние здо­ ровья, гипом обильн ость, бю джет больн ого, сл аб о­ умие, депрессия); • особенности вы бора продуктов (традиции, соци аль­ ный статус, образование, аппетит, предпочтения, п р и ­ страстия, ум ственны е наруш ения); • затруднения при приеме пищ и (отсутствие зубов, за­ труднения глотания, п аркинсон изм ); • наруш ения переваривания и всасы вания (атроф иче­ ски е изм ен ен ия в органах пи щ еварения, сниж ение вы работки пи щ евар и тел ьн ы х ф ер м ен то в , син дром чрезм ерного бактериального роста в тонкой киш ке, нераци ональная ф арм акотерап ия); • сн и ж ение тканевы х потребностей в нутриентах (н али ­ чие сопутствую щ их заболеваний, сни ж ение ф и зи ч е­ ской активности, ум еньш ение ин тенсивности осн ов­ ного обмена). Известно, что каждой возрастной группе свойственны оп ­ ределенные потребности в пищевых веществах и энергии. В по­ жилом и старческом возрасте эти особенности обусловлены ф ункциональными и морфологическими изменениями различ­ ных органов и систем на фоне измененного образа жизни. Ко­ нечно, нет и не может быть какой-то универсальной диеты для всех, предупреждающей преждевременное старение и обеспе­ чивающей здоровье и долголетие. Правильнее говорить о науч­ ных принципах организации питания пожилых людей. 325 Гериатрическая гастроэнтерология Во-первы х, это энергетическая сбалансированность р а­ циона, т.е. калорийность раци она долж на соответствовать энерготратам организм а. П оскольку основн ой обмен у чело­ века при старении сниж ается, долж но бы ть сни ж ено и п о ­ ступление источников эн ергии с пищ ей. Рекомендуемая энергетическая ценность раци она долж на составлять для л и ц после 60 лет 30—35 к к а л /к г массы. Во-вторых, человек пож илого и старческого возраста долж ен сохранять м аксим альное разнообразие в питании, обеспечиваю щ ее достаточное поступление белков, жиров, углеводов, витам инов и м инеральны х веществ. В-третьих, пациенту старшего возраста особенно важно со­ блюдать оптимальные соотнош ения белков, жиров и углеводов в своем рационе питания. Если для лиц молодого возраста ре­ комендуемые соотнош ения этих компонентов пищи составля­ ют 1:1:4, то для людей старше 60 лет они имеют вид 1:0,8:3. Мы считаем, что количество белка в рационе пожилого и старого человека должно составлять 1 г/кг массы в день, снижение энергетической ценности пищ и должно происходить за счет углеводов и жиров. Нежелательно ограничение белка в рацио­ не пациентам пожилого и старческого возраста в связи с содер­ жанием незаменимых аминокислот. Из белковой пищ и пож и­ лым предпочтительнее употреблять молочные и рыбные про­ дукты, так как они легче перевариваются, лучше усваиваются. Цельное молоко не всегда хорошо переносится пожилыми людьми, поскольку с возрастом у них часто развивается недос­ таточность фермента лактазы. Без гидролиза лактоза не всасы­ вается, но метаболизируется бактериями толстой киш ки, в ре­ зультате чего резко увеличивается образование газов в киш еч­ нике, возникаю т вздутие живота, диарея. М олоко в небольших количествах, не вызывающих неприятных симптомов, можно добавлять в чай, кофе или заменить кисломолочными продук­ тами, которые препятствуют появлению синдрома избыточно­ го роста бактерий в тонкой киш ке, развитию гнилостных м ик­ робов в толстой киш ке, регулируют кишечную моторику, пре­ пятствуют развитию запоров. В рацион пожилого человека по­ лезно вводить такой источник белка, как творог, содержащий 326 Основы рационального питания пациентов пожилого. сравнительно большое количество метионина, обладающего липотропны м действием. Сыр, в котором много белка и каль­ ция, для пожилых людей рекомендуется только неострых и не­ жирных сортов. Яйца имеют наилучш ий, близкий к оптималь­ ному, аминокислотны й состав белка, поэтому 2—3 раза в неде­ лю их полезно включать в питание пожилого человека в виде омлета или всмятку. Количество мясных блюд долж но быть не более одного в течение дня, а 1—2 раза в неделю мясо можно полностью исключить из питания, заменив его рыбными и мо­ лочными продуктами. М ясо предпочтительно употреблять не­ жирных сортов и в отварном виде. Рыбу также целесообразно отваривать, использовать преимущ ественно неж ирны е сор­ та — морскую (треска, навага, хек) и речную (судак, щука). В рационе лиц пожилого возраста должно быть и достаточ­ ное количество растительного белка (половина от общего коли­ чества белка). Соотнош ение в пище животных и растительных белков, равное 1:1, способствует их лучшему перевариванию, всасыванию и усвоению. Источниками растительного белка могут быть хлеб, хлебобулочные изделия, крупы, бобовые: соя, горох, фасоль, чечевица. Употребление бобовых должно регу­ лироваться индивидуально, так как эти продукты способствуют усилению бродильных процессов, вызывающих вздугие ж иво­ та, обильное газообразование, что может неблагоприятно отра­ жаться на состоянии сердечно-сосудистой системы. С возрастом рекомендуется ограничить употребление угле­ водов: сладостей, кондитерских, хлебобулочных, макаронных изделий. Вместе с тем следует как можно шире использовать в питании продукты, которые являются источниками сложных углеводов и содержат витамины, микроэлементы, клетчатку, — хлеб грубого помола, отрубный хлеб, каши из овсяной и греч­ невой крупы, разнообразные овощ и, ягоды и фрукты. Четверты й принцип рационального питания для пож и­ лых — это ан ти атер о ген н ая н ап р ав л ен н о сть пи тан ия. Причем не только сниж ение его калорийности, но также ог­ раничение продуктов, содерж ащ их холестерин (печень, поч­ ки, м озги, ж ирны е сорта мяса, икра рыб, яичны е желтки), и животны х ж иров, богатых насы щ енны м и ж ирны м и ки сло­ 327 Гериатрическая гастроэнтерология тами (говяж ий, свиной, бараний, утины й, гусиный, куриный и другие ж иры ), зам ена их растительны ми маслами (подсол­ н еч н ы м , о л и в к о в ы м , кукурузны м , х л о п к о вы м , соевы м , л ьн ян ы м , рапсовы м и др.) — источникам и м оно- и полиненасы щ енны х жирны х кислот (П Н Ж К ), оказы ваю щ их гиполипидем ическое, антиагрегантное, антиатерогенное и гипо­ тензивное действие, — в количестве 20—30 г в д ен ь. П олезно вводить в рацион и ж ивотны е источники П Н Ж К — морскую жирную рыбу (скумбрию, сардину, сельдь-иваси) по 300—400 г в неделю в запеченном или консервированном виде. Антиатерогенная направленность питания пожилых лю ­ дей включает в себя и употребление в достаточном количестве молочных, кисломолочных продуктов, а также продуктов м о­ ря (морская капуста, кальмары, креветки, морская рыба), со­ держащих йод, гепариноподобные вещества и благоприятно влияющ их на липидны й обмен и процессы гемостаза; овощ ей и фруктов, которые являю тся источниками пищевых волокон и благодаря этому способствуют сниж ению уровня холестери­ на в крови, препятствуя его всасыванию из тонкой киш ки. П яты й п р и нци п раци онального пи тан и я в пож илом и старческом возрасте — употребление простых, легкоусвояемых и легкоперевариваемых блюд. Эти требования обусловлены сниж ением с возрастом перевариваю щ ей активности пищ ева­ рительных ферментов. П оэтому пожилым людям не рекомен­ дуется часто и в больш их количествах употреблять копчено­ сти, грибы, бобовые, которые затрудняют работу пищ евари­ тельного тракта. Следует отдавать предпочтение не мясным, а ры бным, молочным и особенно кисломолочным продуктам (кеф ир, простокваш а, ацидоф илин, йогурты). В целях норм а­ лизации микрофлоры толстой киш ки им полезны специали­ зированны е кисломолочные продукты: кеф ир и творог, обога­ щ енные эубиотиками (биф идо- и лактобактериями). Ш есто й п р и н ц и п р а ц и о н а л ьн о го п и та н и я пож илы х и старых лю дей — это поддерж ание оптим ального баланса ж идкости в организм е. Суточная потребность в ж идкости для пож илого человека составляет около 1 м л /кк ал пищ и или 30 м л /к г массы тела. 328 Основы рационального питания пациентов пож илого. Седьмой принцип рационального питания для пожилых — это достаточное употребление с пищей витаминов и микроэле­ ментов. Возрастные особенности желудочно-киш ечного трак­ та являются причиной наблюдаемой у многих пожилых людей витаминной недостаточности, что способствует сниж ению ак­ тивности многих ферментных систем организма и развитию обменных нарушений. Поэтому целесообразно употреблять в пищ у источники этих витаминов: свежие овощ и, фрукты, ягоды, кисломолочные продукты, овсяную и гречневую крупы, орехи. Предпочтение нужно отдавать сырым овощ ам и фрук­ там, желательно в течение круглого года (табл. 14). В то же время установлено, что потребности в некоторых витаминах с возрастом изменяю тся. Н апример, метаболиты витамина А у пожилых могут задерживаться в печени и оказы ­ вать токсическое действие. Поэтому рекомендуют снизить до­ зу принимаемого витамина А в пожилом возрасте, но конкрет­ ные значения допустимого его уровня для пожилых и старых людей не определены. У пожилых людей отмечается замедле­ ние клиренса циркулирующего (3-каротина, но не отмечено ка­ ких-либо серьезных проявлений избытка его в организме, кро­ ме изменения цвета кожи. Потребности в витаминах Е и К не меняются, но на уровень витамина К в организме может вли­ ять использование антибиотиков, содержащих серу, или анта­ гонистов витамина К. Потребности в витамине Д могут повы­ ситься с возрастом, и может значительно повыситься риск его дефицита. Потребности в водорастворимых витаминах остают­ ся постоянны м и на протяжении всей ж изни, хотя есть некото­ рые доказательства повыш енных потребностей для витамина В ] 2 и Bg. Потребности в фолиевой кислоте могут понизиться. В организм е пож илы х лю дей часто сниж ается содерж а­ ние м и н ер ал о в — ж ел еза, кал и я , м ар ган ц а, кал ьц и я (табл. 15, 16). К настоящ ем у времени не установлено изм е­ нений в потребности этих вещ еств с возрастом. М ин ераль­ ные вещ ества присутствую т в таких продуктах питания, как овощ и, ф рукты , ягоды , м орские продукты. К ом итет по м едицинским аспектам питания Всемирной организации здравоохранения разработал основны е при нци 329 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 14 Клинические признаки основных видов витаминной недостаточности Витамин Клинический признак витаминной недостаточности Аскорбиновая кислота (витамин С) Ц ианоз губ, носа, уш ей, ногтей; разрыхленность и синю ш ность десен; набухание межзубных сосочков, наличие каймы у шейки зубов; кровоточивость десен при чистке зубов; бледность и сухость кожных покровов; гипотермия; ороговение волосяных фолликулов с единичными петехиями Тиамин (В ,) Быстрая психическая и физическая утомляемость; потеря аппетита; запоры; мышечная слабость; парестезии, гиперестезии; боли в икроножных мышцах, их утомляемость при ходьбе; болезненность икроножных мышц при пальпации; одышка Рибофлавин (В 2) Сухость и синю ш ность губ; красная кайма и рубцы на губах (хейлоз); трещины и корочки в углах рта (ангулярный стоматит); сухой ярко-красны й язык; себорейны й дерматит носогубных складок; светобоязнь; конъюнктивит и блефарит Никотиновая кислота (РР) Неврастенический синдром , раздражительность, бессон н иц а, подавленное настроение, заторможенность; понос без слизи и крови; нервно-мыш ечные боли; сухость и бледность губ; язык облож енны й, отечный, бороздчатый или сухой, ярко-красный болезненны й, с трещинами; эритема на тыльной части кистей рук и на ш ее, шелушение; гиперкератоз, пигментация П иридоксин У взрослых людей: потеря аппетита; тошнота; беспокойство; сухой себорейны й дерматит; хейлоз; конъюнктивит; глоссит (В 6) Ретинол (А) Бледность и сухость кожных покровов, шелушение; ороговение волосяных фолликулов; склонность к гнойничковым поражениям кожи (у молодых людей — образование угрей); сухость и тусклость волос; ломкость и исчерченность ногтей; светобоязнь; ночная слепота Кальциферол (D ) У взрослых людей: вялость, утомляемость; тянушие боли в пояснице, в ниж них конечностях; перемежающаяся хромота; крошащиеся зубы пы питания для всех возрастов, учитываю щ ие энергетиче­ ские потребности и потребности в питательных веществах. В таблице 17 представлены сум м ированны е диетические ре330 О сновы рационального питания пациентов пожилого. Таблица 15 Клинические проявления алиментарного дефицита некоторых минеральных веществ М и н е р а л ь н о е вещ е ство К л и н и ч е ско е про явле н ие м ине р а льн ого д е ф и ц и та Кальций С ниж ение минерализации костной ткани, сн иж ен ие и утрата мышечного тонуса, тетанические судороги Ф осф ор При см еш анном питании практически не встречается Магний: деф иц и т алиментарного происхож дения встречается редко, чаще наблюдается при длительных дисфункциях кишечника (поносы , фистула кишечника и т.д.) Апатия, депрессия, мышечная слабость, склонность к судорожным состояниям Ж елезо Ж елезодефицитная анемия Медь: деф ицит при см еш анном питании у взрослых практически не встречается (может возникнуть у больных, находившихся на парентеральном питании и получавших смеси с низким содержанием меди) Синдром наруш енного всасывания, белково-энергетическая недостаточность, нефротический синдром , ранняя седина Цинк Значительные нарушения вкуса (вкусовые извращ ения, потеря аппетита, вкусовых ощ ущ ений), замедление процессов заживления ран, облы сение Марганец Гипохолестеринемия, похудание, дерматит, тош нота, рвота Йод Эндемический зоб Фтор Зубной кариес Хром Высокий уровень холестерина в крови, склонность к СД 2 типа Литий Агрессивность характера, влечение к алкоголю 331 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 16 Клинические проявления избыточного содержания в организме некоторых минеральных элементов Минеральное вещество Клиническое проявление избыточного содержания в организме Кальций Кальциноз почек, сердца, аорты с необратимым расстройством их функций. Ф осф ор Гипокальцием ия Ж елезо Явления гемосидероза Фтор Крапчатость зубной эмали (ф лю ороз), нарушения фосф орно-кальциевого обм ена, вплоть д о развития остеопороза ком ендации по содерж анию белка, витам инов, м икроэле­ ментов и энергетическим потребностям для пожилых людей. Оценка пищевого статуса пожилого пациента П ищ евой статус больного может быть оцен ен следую ­ щ ими способами: — диетическая оценка; — лабораторны е исследования биохим ического статуса, вклю чая ф ункц иональн ы е биохим ические пробы ; — антропом етрия; — кли ническая оценка. Диетическая оценка проводится на основани и потребле­ ния продуктов питания. О но оценивается за определенны й период времени по качественны м и количественны м состав­ ляю щ им . И сследование может быть проведено на основании анкетного опроса. Результаты такого исследования не всегда точны , поскольку опраш иваем ы й долж ен иметь хорошую па­ мять и сохранны й интеллект. К ром е того, состав продуктов питания и блю д не стандартизован и опраш иваем ы й не зн а ­ ет полного состава всех вещ еств в продуктах питания. Н аиболее точны м методом оцен ки являю тся исследова­ ние хим ического состава потребляем ы х продуктов питания и оцен ка м етаболического баланса по д ан ны м хим ического исследования м очи, кала, пота, других вы делений. 332 Основы рационального питания пациентов пожилого. Таблица 17 Диетические рекомендации по питанию в пожилом возрасте Пол и возраст больных, лет Рекомендуемые нормы потребления М ., Ж. 6 5 - 7 4 М., Ж. >75 2300 2100 М .>50 Ж .>50 58,3 46,5 Кальций (ммоль/сут) М ., Ж. >50 10— 7,5 Ф осф ор (ммоль/сут) М ., Ж. >50 17,5 Магний (ммоль/сут) М. >50 Ж. >50 7 ,8 - 1 2 ,3 6 ,2 - 1 0 ,9 Натрий (ммоль/сут) М ., Ж. >50 2 5 -7 0 Калий (ммоль/сут) М ., Ж. >50 5 0 -9 0 Хлор (ммоль/сут) М ., Ж. >50 70 Ж елезо (мкмоль/сут) М ., Ж. >50 8 0 -1 0 0 М. >50 Ж. >50 8 5 -1 4 5 6 0 -1 1 0 Нутриент Калорийность (кал/сут) Белок (г/сут) Цинк (мкмоль/сут) Биохимические исследования. П лазма и сы воротка крови отражаю т изм енения многих питательных вещ еств, характе­ ризую щ их пищ евой статус, но могут изм еняться не только в связи с деф ицитом питательных веществ, но и под вл ияни­ ем многих ф акторов, не связанны х с потреблением пищ и: су­ точны е колебания, ин ф екцион ны е и воспалительны е болез­ ни, проводим ое л ечение, наличие хронических заболеваний. Антропометрия. М асса тела — один из самых простых и наиболее доступны х клинических парам етров. Н аиболее ш и рокое р а сп р о стр ан ен и е получил и н д ек с м ассы тела (И М Т ), которы й рассчиты вается как отнош ен ие массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенны е в квадрат. Содерж ание ж ира рассчиты ваю т на основани и разницы массы тела боль­ ного на воздухе и под водой, с учетом остаточного объема легких. Т олщ ина ж ировой складки на различны х участках тела используется для оц ен ки подкож ного ж ира. Д ля опре333 Гериатрическая гастроэнтерология Таблица 18 Средние значения Demiquet и Mindex в пожилом и старческом возрасте Demiquet (кг/м2) Mindex (кг/м2) 6 5 -7 4 10 8 ,8 ± 17,2 8 7,3± 17,4 7 5 -9 1 106,0±15,1 82,1 ± 1 5 ,2 Возраст, лет д еления обезж иренной массы тела использую т объем т р и ­ цепса без толщ ины подкож ной ж ировой складки. И спользование антропом етрических данны х у больных старш их возрастны х групп затруднено и з-за слож ностей, возникаю щ их при изм ерени и роста в связи с киф озом п о­ звоночни ка. У данной категории больны х рост измеряю т как расстояние от пяточной поверхности больш ого пальца ноги до грудинного угла — dem ispan. В таких случаях индекс массы тела (И М Т ) рассчиты ваю т с учетом полученной вели­ чины и обозначаю т как D em iquet для мужчин, и M index — для ж енщ ин. С редние значения этих показателей представ­ лены в таблице 18. Клиническая оценка. Клинически очевидное недоедание развивается в течение нескольких месяцев или лет дефицита питания. В результате недоедания у больных пожилого возрас­ та может развиться ряд заболеваний, связанных с дефицитом различных нутриентов: энцефалопатия, ксерофтальмия, сто- С хем а. Принципы организации рационального питания пожилых 334 О сновы рационального питания пациентов пожилого. матит, хейлит, глоссит, гингивит, анемия, пеллагра, мышечная дистроф ия, деформация ногтей, проксимальная миопатия, остеопороз, геморрагический синдром, полинейропатия, отеки. Таким образом , о р ганизац ия раци онального питания л и ц старших возрастов долж на проводиться с учетом возрас­ тных морфологических и ф ункциональных изменений органов пищ еварения, измененных потребностей в пищевых нутриентах (см. схему). Литература Валенкевич Л.Н . Гастроэнтерология в гериатрии. — J1.: М еди­ цина, 1987. — 240 с. Григоров Ю.Г., Семесько Т.М ., Синеок Л.Л. Э тни чески е о со б ен ­ ности п и тан и я лю дей старш его возраста, прож иваю щ их в ю жных регионах У краины //П р о б л е м ы старен ия и долголетия. — 2005. — 14. - № 1 . - С. 8 8 - 9 8 . Каган И., Рентгевиртц С., Ламброзо Ж. П рин ци п ы терап ии п о­ ж илы х лю дей //П р о б л ем ы старения и долголетия. — 2004. — Т. 13. — № 3. - С. 3 7 2 -3 8 0 . Л азебник Л .Б ., Дроздов В.Н. Заболеван ия органов п ищ еварен ия у пож илых. — М.: А нахарсис, 2003. — 208 с. О сновы к лин ического п итан ия. М атериалы л ек ц и й для курсов Е вроп ей ской ассоц и ац и и парентерального и эн теральн ого п и та­ ния: П ер. с англ.; Под ред. Л. Соботка. — П етрозаводск: И нтел Тек, 2003. - 416 с. Погожева А. В. Современные представления о питании лиц пожило­ го возраста //Р усский мед. журн. — 2001. — T9. — № 13— 14. — С. 8—11. Семесько Т.М ., Козловская С.Г. П итание и во зр аст//Ж у р н . п р а­ ктичного л к а р я . — 2003. № 4. — С. 51—54. С п р ав о ч н и к по ди агности ке и лечению заболеван ий у п о ж и ­ лых /П о д ред. Л .И . Дворецкого, Л.Б. Лазебника. — М.: Н овая волна, 2000. - 543 с. Хорошинина Л.П . Ф акторы , влияю щ ие на пищ евы е п отребн о­ сти п ож илы х и старых лю дей //Н о в ы е С анкт-П етербургские вра­ чебны е ведомости. — 2002. — № 3. — С. 65—70. 33 5