Физической реабилитации и оздоровительной физической культуры

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)» Физической реабилитации и оздоровительной физической культуры Швыгина Наталия Владимировна Курс лекций По дисциплине «Лечебная Физическая Культура в хирургии» для бакалавров ФГБОУ ВО «РГУФКСМиТ», обучающихся по направлению 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)»профиль– «Физическая реабилитация», «Лечебная физическая культура», «Адаптивная двигательная рекреация», «Адаптивное физическое воспитание» Квалификация (степень) выпускника Бакалавр адаптивной физической культуры Форма обучения Очная/заочная 2017 г 1 Рекомендован к изданию экспертно-методическим советом ФГБОУ ВО «РГУФКСМиТ» Протокол №___ «___»______________2017_г. Швыгина Наталия Владимировна Курс лекций по дисциплине «Лечебная Физическая Культура в хирургии» для магистрантов РГУФКСМиТ, обучающихся по направлению 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)» профиль«Физическая реабилитация», «Лечебная физическая культура», «Адаптивная двигательная рекреация», «Адаптивное физическое воспитание» Рецензенты: к.м.н., профессор кафедры спортивной медицины Золичева С.Ю. Краткая аннотация курса лекций: курс лекций раскрывает основные разделы учебной дисциплины «Лечебная физическая культура в хирургии». В лекционных материалах рассмотрены основные восстановительные мероприятия в хирургии, а также методики ЛФК при различных оперативных мероприятиях на органах брюшной и грудной полости. 2 Содержание Введение к курсу лекций…………………………………………………………………… 4 Лекция 1.ЛФК при оперативных вмешательствах на легких……………………………. 6 Лекция 2.ЛФК при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости……... 17 Лекция 3. ЛФК при оперативном лечении сердца и крупных сосудов…………………. 34 Лекция 4.ЛФК при ампутации конечностей……………………………………………… 42 Лекция 5. ЛФК при ожогах и отморожениях……………………………………………... 51 Список литературы…………………………………………………………………………. 71 3 Введение к курсу лекций Актуальность курса. Лечебная физическая культура является не только методом естественно-биологического содержания , использующим основную функцию человека-функцию движения. Учебная дисциплина «Лечебная физическая культура в хирургии» предназначена для подготовки специалистов, работающих с лицами, имеющими нарушения и заболевания в состоянии здоровья. Данная дисциплина позволяет изучить общие закономерности применения физических упражнений которые не используются ни в каких других разделах медицины. Характерной чертой ЛФК является не только восстановление пораженной системы, но оздоровление всего организма после оперативного вмешательства . Темы, представленные в дисциплине, знакомят не только с причинами и органическими нарушениями при операциях на органах грудной и брюшной полости, но и знакомят с защитными и компенсаторными процессами в организме больного человека. Полученные знания при изучении «Лечебной Физической Культуры в хирургии» необходимы при подборе средств и методов физической реабилитации, направленных на восстановление или компенсацию поврежденных функций, что повысит качество жизни пациентов после хирургического вмешательстваВ связи с этим изучение дисциплины «Лечебная Физическая Культура в хирургии» способствует повышению уровня квалификации бакалавров в области адаптивной физической культуры. Учебный курс совершенствует профессиональные навыки будущего бакалавра адаптивной физической культуры. Роль и место курса в структуре учебного плана. Дисциплина Лечебная Физическая Культура в хирургии» относится к обязательной дисциплине.Дисциплина по структуре и содержанию отвечает требованиям теоретической подготовки бакалавров по направлению 49.03.02 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)» профиль«Физическая реабилитация», «Лечебная физическая культура», «Адаптивная двигательная рекреация», «Адаптивное физическое воспитание» Общая трудоемкость дисциплины при дневной форме обучения составляет 2 зачетные единицы, _72_ часа (табл.1). Общий объем дисциплины составляет 72 часа, из них на лекции приходится 12 часов, на 4 лабораторно - практические занятия –24 часа, на самостоятельную работу студентов приходится –36часов Цель учебного курса: ознакомить будущих специалистов в области адаптивной физической культуры с основными методиками восстановительного лечения после травм и заболеваниями ОДА . Задачи дисциплины: 1. Выработать у бакалавров умения определять и владеть методикой физической реабилитации после хирургического вмешательства. 2. Сформировать у бакалавров умения составлять индивидуальную программу восстановления для пациентов в зависимости от локализации места оперативного вмешательства. 3. Овладеть знаниями базовых положений основных патологических процессов и функциональных расстройств в организме пострадавшего человека; 4. Сформировать у бакалавров представление о значении защитных, компенсаторных процессов в течение заболеваний и восстановлении утраченных функций в результате хирургического вмешательства. Характеристика междисциплинарных связей Основу для овладения учебным материалом курса в соответствии с принципами системности и преемственности обучения представляют следующие учебные дисциплины общепрофессиональной и специальной подготовки: анатомия человека; физиология человека (функциональное состояние кардиореспираторной системы, пищеварительной системы, мочевыделительной системы, нервной системы). Изучение тем курса опирается на теоретические знания морфофункционального состояния внутренних органов, центральной и периферической нервной системы, костной и мышечной систем, кожи, особенности обменных процессов лиц разных возрастных периодов. Самостоятельная работа бакалавров по изучению дисциплины «Лечебная физическая культура в хирургии» включает изучение программного материала по учебно-методической литературе и другим источникам, выполнение домашних заданий в виде составления планов – конспектов, написание докладов, рефератов и презентаций по изучаемым темам. 5 ЛЕКЦИЯ 1 «ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЛЕГКИХ» ПЛАН ЛЕКЦИИ 1.Заболевания и травмы легких, требующие хирургического вмешательства. 2.Объем хирургического вмешательства и представление о методике проведения операции на легких. 3.Периоды ЛФК при операциях на легких. 4. Клиническая картина и задачи ЛФК в предоперационном периоде. 5.Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде. 5.1.Ранний послеоперационный период, задачи и методика ЛФК. 5.2.Поздний послеоперационный период, задачи и методика ЛФК. 5.3.Отдаленный послеоперационный период задачи и методика ЛФК. 6.Травмы грудной клетки. Методика ЛФК. 7. Контрольные вопросы. 1.Заболевания и травмы легких, требующие хирургического вмешательства. Операции на легких выполняются чаще всего по поводу хронических нагноительных заболеваний легких, таких как бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого. Клиническая картина и выраженность функциональных нарушений определяется степенью интоксикации, распространенностью патологических изменений в легочной ткани, выраженностью рубцовых и спаечных образований, степенью нарушения функции внешнего дыхания, а также возрастом больного и длительностью процесса. Для хронических заболеваний легких характерны симптомы гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой, субфебрильная температура, кровохарканье, боли в груди. Длительная гнойная интоксикация нарушает обменные процессы в тканях жизненно важных органов. Вследствие этого развиваются сначала функциональные, а затем и органические изменения, проявляющиеся дегенеративными процессами в сердечной мышце, вплоть до очагового некроза миокарда. Хирургические вмешательства применяются также при деструктивном туберкулезе, доброкачественных и злокачественных опухолях легких и при травмах грудной клетки. 6 2. Операция на легких чаще всего заключается в удалении сегмента (сегментэктомии), доли (лобэктомии) или целого легкого (пульмонэктомии) в зависимости от объема вовлеченной в патологический процесс легочной ткани. При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, удаляют несколько ребер. Торакальные операции проводятся экстренно и по плану. При плановых операциях выделяют пред – и послеоперационные периоды. Послеоперационный период разделяется на ранний, поздний и отдаленный. ЛФК занимает существенное место в подготовке больных к операции, а так же в восстановительном лечении в послеоперационном периоде. 3.Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде. Ввиду чрезвычайной травматичности оперативного вмешательства и тяжелого состояния, подготовка больных к операции проводится длительное время. ЛФК применяют исходя из клинической картины заболеваний легких, которая была описана выше. Основными задачами лечебной физкультуры в предоперационном периоде являются: 1. Снижение гнойной интоксикации за счет стимуляции дренажной функции бронхов и освобождения их от скопления гнойной мокроты; 2. Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы; 3. Улучшение психо-эмоционального статуса больного; 4. Повышение резервных возможностей здорового легкого; 5.Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде. Противопоказанием к ЛФК являются: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39*С), не обусловленная скоплением мокроты. С целью снижения интоксикации в занятиях ЛГ применяют упражнения, способствующие опорожнению бронхоэктатических полостей и абсцессов, сообщающихся с бронхами, от гнойного содержимого. Дренирующие упражнения составляют до 70 % всего числа упражнений в занятиях.. Необходимыми условиями отхождения мокроты при выполнении 7 упражнений является удлиненный и форсированный выдох (с покашливанием), частая смена исходных положений (переход из положения лежа в положение сидя, повороты туловища), легкое поколачивание по спине, вибрация и массаж спины и груди больного. После выполнения дренирующих упражнений больному следует принять положение постурального дренажа. Положение тела больного для проведения постурального дренажа подбирается индивидуально с учетом локализации патологического процесса в легких. Так при локализации гнойного процесса в нижних долях обеих легких мокрота лучше выделяется при глубоком диафрагмальном дыхании, лежа на спине, на наклонной плоскости вниз головой под углом 30-40 градусов, или со свешивающимся туловищем и головой с кушетки. При локализации процесса в верхних долях мокрота лучше отходит при выполнении упражнений из исходного положения, лежа на больном боку с приподнятым головным концом кушетки, а также в положении сидя и стоя. При выделении большого количества мокроты больным рекомендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи до 8-10 раз в день: утром до завтрака в течение 20-25 минут, через 2 часа после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за 1 час перед сном. Когда у больного уменьшится количество мокроты, снизится и интоксикация, что проявится в улучшении самочувствия, аппетита, сна, тогда можно приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы, увеличению силы дыхательной мускулатуры. Увеличению подвижности диафрагмы, улучшению вентиляции нижних отделов легких способствует выполнение следующих дыхательных упражнений (Силуянова В.А., 1998): 1. И.п. - сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе (выдох). В конце выдоха - покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и.п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки. 2. И.п. - сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с поднятой вверх рукой. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание. 8 3. Из того же и.п. после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, достать руками концы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма, максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отягощение в виде мешочка с песком (1,5 - 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д. Выполняются наклоны, повороты туловища, прогибания в грудном и поясничном отделах позвоночника, упражнения на гимнастической скамейке и у гимнастической стенки, статические и динамические дыхательные упражнения, При этом большое значение придается произвольному изменению ритма, глубины и частоты дыхания. Для активизации резервных возможностей здорового легкого рекомендуются следующие дыхательные упражнения: 1. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик с целью ограничить подвижность грудной клетки больной стороны. Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох, на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку - рукой, за счет чего выдох получается максимальным. 2.И.п. - то же. На боковой поверхности грудной клетки мешочек с песком (1,5 -2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох. Осваиваются упражнения раннего послеоперационного периода: больной обучается диафрагмальному дыханию с акцентом на удлиненный и усиленный выдох. Можно проводить эти упражнения с легким отягощением (мешочки с песком массой от 0,5 до 1,0 – 1.5 кг, положенным на верхний квадрант живота. Занятия проводят индивидуально или малыми группами в течение 2530 минут 3 раза в день. В пределах отделения используется дозированная ходьба. 9 Перечень упражнений лечебной гимнастики при хронических нагноительных заболеваниях легких в предоперационном периоде (у больных без выраженной дыхательной и сердечной недостаточности). Исходное положение: лежа на спине. 1. Кисти у плеч. Поднять локти в стороны, вверх – вдох, прижать руки к груди - удлиненный выдох через рот.5-6 раз. 2. Тренировка диафрагмального дыхания.5-6 раз. 3. Отвести прямую ногу в сторону – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Темп медленный. Темп медленный.5-6 раз в каждую сторону. 4. Развести прямые руки в стороны – вдох, согнуть ноги в коленях и прижать их руками к груди – выдох. 5-6 раз. 5. Имитация езды на велосипеде двумя ногами. 1 мин. 6. Поворот верхней части туловища на правый и левый бок .3-4 раза. 7. Поднимание прямых рук вверх – вдох, переход в положение сидя, доставая кистями стоп, - выдох. Откашляться, темп медленный, выдох удлинен. 8. Поднять таз вверх, опираясь на руки и стопы ног – вдох, опустить – выдох. 9. Пальцы сжаты в кулак. Круговые движения прямых рук вперед и назад. Повторить 6-8 раз вперед и назад. И.П. – лежа на боку. 10. Поднять вверх прямую руку и ногу – вдох, возвращение в и.п. – выдох. 11. Поднять прямую руку вверх – вдох, подтянуть к груди бедро – выдох. И.П. - лежа на животе. 12. Прогнуть спину, поднимая прямые руки, голову и туловище вверх – вдох, опустить руки и туловище – выдох. Повторить 5-6 раз. 13. Прогнуться в пояснице, поднимая вверх обе ноги и лбе руки – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Дыхание произвольное. 5-6 раз. 14. Переход в положение упора на колени, опускание таза до пяток и возвращение в И.п.- выдох.4-6 раз, темп медленный, выдох удлиненный. 4.Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде. Послеоперационный период у больных, перенесших оперативные вмешательства на легких, характеризуется значительными изменениями в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы и развитием послеоперационных осложнений, выраженность которых зависит от тяжести 10 операции и степени компенсации дыхательных функций оставшимся объемом легочной ткани. Хирургические вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией тканей, так как при её вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания. Дыхание становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсутствие глубокого дыхания, выключения из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма. В области плечевого сустава формируется болевая контрактура из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса. Наблюдаемые гемодинамические расстройства связаны со смещением средостения, с редукцией легочного сосудистого ложа, снижением венозного возврата из-за ограничения подвижности грудной клетки и ведут к тканевой гипоксии. Кроме того, оперативные вмешательства чаще всего проводят у лиц, длительно страдающих заболеванием легких, поражением бронхов (хронический бронхит), что и определяет неблагоприятный фон, связанный с патологическими изменениями в иммунной, эндокринной, сердечнососудистой и других системах организма. Все вышеизложенные изменения в деятельности организма, наблюдаемые до и после оперативного вмешательства, а также действие наркоза и длительный постельный режим могут привести к развитию в послеоперационном периоде у больных ряда осложнений: пневмонии, ателектаза легких, плевральных спаек, тромбозов и эмболий, а также ухудшения деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Указанные возможные осложнения определяют восстановительные мероприятия у больных при операциях на легких. Применяется адекватная медикаментозная терапия (антибиотики, обезболивающие средства, сердечно – сосудистые препараты, бронхолитические и отхаркивающие средства), 11 сочетанные физико-фармакологические методики - гальванизация в сочетании с внутривенным, внутримышечным и интратрахеальным введением лекарств. При отсутствии болевого синдрома или достаточном обезболивании проводят занятия лечебной физкультурой по периодам: ранний , поздний и отдаленный. 4.1. Ранний послеопрационный период (до снятия швов) Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются: 1.профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); 2.активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; 3.нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы; 4.профилактика межплевральных спаек; 5.профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. Указанные выше задачи решаются путем улучшения вентиляции легких, дренирования бронхов, расправления оставшейся доли легкого. В раннем послеоперационном периоде применяют строгопостельный; постельный (~1-3 сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, смена которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного. Лечебную гимнастику назначают через 2-4 часа после операции. В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным методист фиксирует руками область послеоперационного рубца. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы - упражнения для дистальных отделов конечности. В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-ой день добавляют активные движения рук в плечевых суставах. Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4-5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки, шарики. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. 12 Со 2-3-его дня больному разрешают поворачиваться на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), имитировать ходьбу в постели. В процессе занятий лечебной гимнастикой больной не должен испытывать сильных болей и утомления; необходим постоянный контроль за состоянием пульса, дыхания, АД, т.е. необходимо строго соблюдать принцип соответствия физической нагрузки функциональному состоянию больного. Перечень упражнений лечебной гимнастики в раннем послеоперационном периоде после операций на легких (на 1 -3 день после операции). Исходное положение: лежа на спине. 1. Одна кисть на животе, другая на груди. Диафрагмальное дыхание с удлиненным выдохом через рот. 5-6 раз. 2. Руки над животом Поднимание обеих рук вверх – вдох, опуская – выдох. Темп медленный. 5-6 раз. 3. Переход в положение сидя с помощью методиста. Массаж груди. Поколачивание 5-6 раз. 4. Диафрагмальное дыхание, откашливание мокроты, придерживая область раны рукой 5-6 раз.. 5. Сгибание рук в локтевых суставах – вдох, выпрямляя - выдох.5-6 раз. 6. Переход в положение лежа. Спокойное дыхание, отдых 1 минута. 7. Сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах со скольжением стоп по постели – вдох, возвращение в и.п. – выдох. Выполнять попеременно каждой ногой 5-6 раз. 8.Диафрагмальное дыхание с закрытыми глазами .5-6 раз. При отсутствии осложнений на 4-5 день больной выполняет упражнения сидя на стуле, а на 6-7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в зависимости от времени после операции от 5-10 минут до 20 минут. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Перечень упражнений лечебной гимнастики в послеоперационном периоде на 6-7 ой день после операции. 1. И.П. –лежа на спине. Поднимание рук вверх – вдох, опуская – выдох. 8-10 раз. 2. И.П. – то же. Опираясь на затылок, локти, ноги - поднимание таза вверх вдох, опуская – выдох. 6-8 раз. 13 3. И.П. –тоже. Диафрагмальное дыхание 6-8 раз, выдох ртом продолжительный, покашливание. 4. Переход в положение сидя с опорой на кисти, спокойное дыхание. 5. Массаж грудной клетки с неоперированной стороны, спины и надплечий. 6. И.П. – сидя на постели, руки на поясе. Отведение локтей и плеч назад, прогибаясь – вдох, возвращение в и.п. выдох. 6-8 раз. 7. И.п. сидя на постели. Держась за край кровати руками, наклоны головы в сторону и вращение головой. 8. Встать с кровати на выдохе и сесть на стул у кровати. 9. И.п.- сидя на стуле. Тыльное сгибание стоп и рук в локтевых суставах. Дыхание свободное.10-12 раз. 10. И.п. – то же. Поворот туловища в сторону с отведением локтей назад – вдох, возвращение в и.п. – выдох. По 6-8 раз в каждую сторону. 11. И.п. -то же.»Ходьба сидя « с движением рук в течение 30-40 секунд. 12. И.п. -то же. Встать, пересесть на кровать, лечь на правый бок, повернуться на спину( смена положения на выдохе). 13. И.п.- сидя на постели. Поднимание рук вверх - вдох, возвращение в и.п. – выдох. Откашливание мокроты. Повторить упражнение 6-8 раз. 14. И.п. лежа. Руки перед грудью. Круговые движения в плечевых суставах вперед и назад, дыхание произвольное. Повторить 8-10 раз. 15. Спокойное дыхание лежа. Повторить 5-6 раз. 4.2. Поздний послеоперационный период. Поздний послеоперационный период наступает через 9 - 12 дней и продолжается до выписки больного из стационара. Двигательный режим палатный и свободный. Задачи ЛФК в этот период следующие: 1.улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 2.стимуляция трофических процессов; 3.восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; 4.укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей; 5.адаптация к физическим нагрузкам. Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия включают упражнения на координацию, на грудной тип дыхания; общеразвивающие упражнения без и с предметами. Физические упражнения 14 можно выполнять стоя. На этом этапе особенно существенно восстановление нормального механизма дыхания, правильной осанки и полной амплитуды движений в плечевом суставе на стороне операции. Нагрузка в ходе занятий равномерно распределяется на все основные мышечные группы. Включаются упражнения у гимнастической стенки (приседания, наклоны и повороты туловища) и с предметами (мячами разных размеров, палками, булавами). Больному можно передвигаться в пределах отделения, опускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 минут В предвыписной период можно проводить групповые занятия, включая в них элементы игр (броски мяча, попадание в цель и др.), разнообразные дыхательные упражнения, коррегирующие упражнения, В этом периоде закрепляются механизмы полного дыхания, изучаются упражнения для самостоятельных занятий после выписки из стационара. Физическая нагрузка последовательно увеличивается до конца пребывания больного в стационаре. 4.3. Отдаленный послеоперационный период. Основными задачами ЛФК в отдаленном периоде являются: повышение функциональных возможностей различных систем организма и адаптация к трудовой деятельности. После выписки из стационара больной продолжает выполнять физические упражнения дома или в поликлинике по 2-3 раза в день, дополняя их прогулками. В занятиях лечебной гимнастикой увеличивают время, количество и сложность упражнений. Применяется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой. Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (волейбол, настольный теннис, бадминтон) Через 2 месяца можно плавать в бассейне, в открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23-24 градусов и воды 21-22 градуса. Восстановление нарушенных функций после лобэктомии чаще всего наступает через 3-5 месяцев, после левосторонней пульмонэктомии через 4-6 месяцев, а после правосторонней – через 6-8 месяцев. Поскольку значительное число лиц даже при проведении адекватных реабилитационных мероприятий в течение длительного времени или пожизненно инвалидизируются, большое значение приобретают трудотерапия и трудовая переквалификация. Поэтому как на санаторном, так 15 и на поликлиническом этапе физическую реабилитацию проводят с учетом предстоящей трудовой деятельности. 5. Травмы грудной клетки бывают закрытые, открытые, проникающие. З а к р ы т ы е повреждения возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможен множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого). О т к р ы т ы е травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывают серьёзные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Хирургическое лечение при легких травмах заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения. При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого. Методика лечебной физической культуры после оперативных вмешательств по поводу открытых травм грудной клетки с поражением легкого соответствует применяемой после плановых операций, описанных выше. Методические особенности занятий определя раз. 6. Вопросы к лекции «ЛФК при оперативных вмешательствах на легких» 1.При каких заболеваниях и травмах легких показано хирургическое вмешательство. В чем оно заключается. 2. Охарактеризуйте задачи и методику ЛФК в предоперационном периоде при оперативном вмешательстве на легких. 3. Каковы осложнения, задачи и методика ЛФК в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на легких. 4.Задачи и методика ФР в позднем и отдаленном периоде при оперативных вмешательствах на легких. 16 ЛЕКЦИЯ 2 «ЛФК ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ЛЕГКИХ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ» План лекции: 1. Заболевания брюшной полости, требующие хирургического вмешательства (аппендицит, холецистит , панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки, грыжи, опухоли и др заболевания: 2. Травмы брюшной полости (открытые и закрытые,проникающие с повреждением органов боюшной полости и без повреждения органов брющной полости),требующие хирургического вмешательства. 3. Периоды ЛФК в хирургии : продолжительность, задачи: 3.1. Предоперационный задачи ,противопоказания ,методика. 3.2. Послеоперационный –задачи методика,возможные осложнения: 3.3. Ранний послеоперационный период, 3.4. Поздний послеоперационный период 3.5. отдаленный послеоперационный период 4. Особенности проведения ЛФК при различных оперативных вмешательствах 5. Массаж при оперативных вмешательствах на органах грудной клетке и брюшной полости. 6. Физиотерапия при оперативных вмешательствах. 7. Контрольные вопросы 1.Заболевания органов брюшной полости, требующие хирургического вмешательства Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполняются при остром аппендиците, остром и хроническом холецистите, остром панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыжах, непроходимости кишечника, опухолях и других заболеваниях, а так же при открытых и закрытых травмах живота. Острый аппендицит - острое воспалительное заболевание червеобразного отростка слепой кишки. По степени патоморфологических изменений в отростке различают: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный аппендицит. Лечение больных оперативное - удаление отростка (аппендэктомия). Обычно делают косой разрез в 5-7 см в правой 17 подвздошной области. До 50% всех хирургических вмешательств, выполняемых в отделениях абдоминальной хирургии являются операции, выполненные по поводу острого аппендицита Острый холецистит - острое воспаление желчного пузыря; чаще развивается на фоне желчно-каменной болезни. В развитии острого холецистита ведущую роль играет застой желчи, усугубляющийся присоединением инфекции на фоне нарушения химического состава желчи. Операция заключается в удалении желчного пузыря - холецистэктомии Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки чаще лечится консервативно. Длительно неподдающиеся консервативному лечению болезнь, а также осложненная язва (кровотечение, рубцовые изменения, прободение стенки, перерождение в опухоль) подлежит оперативному лечению. В большинстве случаев производится частичная или тотальная резекция желудка, иногда ваготомия (пересечение блуждающего нерва). При прободении язвы возможно ушивание отверстия на месте перфорации. Большинство операций плановые. Экстренные операции необходимы при перфорации язвы и кровотечениях. Операционный разрез обычно делают от мечевидного отростка до пупка. Операция резекции желудка принципиально изменяет анатомические соотношения между желудком, двенадцатиперстной и тонким кишечником. Создаются новые условия для перемещения желчи и панкреатического сока в кишечный тракт и подавляется моторная деятельность двенадцатиперстной кишки и желудка, что приводит к застою Грыжа - выхождение внутренних органов или их частей под кожу, через естественные или приобретенные отверстия. Воротами грыжи могут явиться нормально существующие у человека отверстия или щели, расширившиеся в патологических условиях (поднятие тяжестей, похудание, ослабление связочного аппарата), а также послеоперационные рубцы. Наиболее часто наблюдаются паховые ( выходящие через расширенное отверстие пахового канала), Бедренные ( выходящие через расширенный бедренный канал ) и грыжи белой линии живота) выходящие через дефект, образующийся при частичном расхождении белой линии живота). Операция заключается во вправлении содержимого грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот. Нередко выходящие органы ущемляются в грыжевом отверстииущемленная грыжа, что может привести к омертвлению кишки или сальника 18 и перитониту (воспаление брюшины). В таких случаях оперативное вмешательство должно быть экстренным и производится резекция омертвевших участков кишечникасодержимого в них и как следствие этого к нарушению процессов пищеварения Оперативные вмешательства проводятся в порядке как плановой так и экстренной хирургической помощи. В настоящее время наряду с обычным методом оперативного вмешательства применяют эндоскопическую методику, которая дает возможность осуществить операцию без большого разреза на передней брюшной стенке, что уменьшает травматизацию больных и , соответсвенно, облегчает послеоперационное восстановление, но не исключает послеоперационных осложнений. Успех лечения зависит не только от техники выполнения самой операции, но и от предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных. В комплексном лечении большинства хирургических болезней брюшной полости большое значение придается лечебной физической культуре, которая проводится как в предоперационном периоде (для плановых больных) так и в послеоперационном периоде. 3.1.Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде. У большинства больных в предоперационном периоде наблюдаются боли и различные диспептические явления: изжога, рвота, запоры и другие нарушения функции желудочно–кишечного тракта, которые связаны с заболеванием , по поводу которого и предстоит оперативное вмешательство. Наряду с этим больничная обстановка, ожидание операции, мысли об ее исходе способствуют развитию у больного невротических состояний, которые проявляются в чувстве страха, расстройстве сна, небольших колебаний температуры, тахикардии, увеличении АД, лабильности пульса. Резкое ограничение двигательной активности (гипокинезия) при многодневном обследовании помещенного в стационар больного в свою очередь приводит к снижению тонуса мышц, их силы, уменьшению жизненной емкости легких, нарушению гемодинамики. Исходя из выше изложенного, задачами ЛФК в предоперационном периоде являются: 1) повышение психоэмоционального тонуса; 2) улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 3) улучшение деятельности желудочно-кишечного тракта; 19 4) обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода. Противопоказания к занятиям физическими упражнениями: тяжелое общее состояние больного; высокая температура (38-39); сильные боли; опасность кровотечения. С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп конечностей статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы используют различные общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой. Для стимуляции моторной функции желудка и кишечника и улучшения кровообращения в них рекомендуются упражнения, повышающие тонус брюшного пресса, которые выполняются из различных исходных положений: лежа на спине, правом и левом боку, стоя на четвереньках. Большое значение в предоперационном периоде уделяется обучению больных навыкам и упражнениям, которые будут выполняться в раннем послеоперационном периоде. Особое внимание уделяют тренировке грудного типа дыхания, так как после операции необходимо максимально ограничить участие в дыхании диафрагмы и брюшной стенки. Больной тренируется в редком глубоком дыхании с форсированным и удлиненным выдохом; обучается откашливанию с фиксацией области будущего послеоперационного шва и нижних отделов грудной клетки; приподниманию таза с опорой на локти и лопатки; ритмическим сокращениям мышц промежности и напряжению ягодичных мышц. Больного обучают щадящему переходу из положения лежа на спине в положение на боку ,сидя и стоя: для этого из исходного положения лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами ( стопы стоят на постели) при повороте на правый (левый) бок больной , опираясь на локти и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем поочередно стопы к правому (левому) краю кровати. После этого он плавно опускает колени вправо (влево), чтобы они оказались на 10- 15 см. за пределами края кровати и одновременно, отрывая правое плечо от постели и опираясь на локоть поворачивается на правый (левый) бок. Затем, опираясь руками о кровать, больной смещает за край кровати оба колена, спускает ноги и, отталкиваясь локтем, садится. В положении сидя и стоя у больного уменьшается 20 внутрибрюшное давление в верхнем отделе брюшной полости, что облегчает работу легких и сердца. Упражнения выполняются 1-2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом. Комплексы лечебной гимнастики в предоперационном периоде варьируют в зависимости от заболевания, возраста больного и функционального состояния органов и систем. 3.2.Задачи и методика ЛФК в послеоперационном периоде. Послеоперационный период делится на три стадии: 1. ранний послеоперационный, который продолжается до снятия швов (~7-9 дней); 2. поздний - до выписки больного из стационара (2-3 недели); 3. отдаленный - до восстановления трудоспособности (3-4 недели). 3.3.Ранний послеоперационный период. Задачами ЛГ в раннем послеоперационном периоде являются: 1) содействие быстрейшему выведению наркотических веществ из организма больного; 2)профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз, атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.); 3) улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы; 4) повышение психоэмоционального тонуса больного; 5) формирование эластичного, подвижного рубца. Противопоказания: тяжелое состояние больного; перитонит; острая сердечно-сосудистая недостаточность. В клинической картине после операции для хирургических больных характерно сочетание расстройств, обусловленных самим заболеванием, и нарушениями в организме, связанными с оперативным вмешательством, наркозом и гипокинезией. Наиболее частым осложнением в раннем послеоперационном периоде является пневмония. После операции наличие болей по ходу операционного разреза на брюшной стенке затрудняет дыхание. Основная дыхательная мышца диафрагмальная частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие 21 наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция реснитчатого эпителия мелких и средних бронхов, что может нарушить рефлекс их самоочищения, т.е. дренажную функцию. Все это может привести к скоплению мокроты, закупорке ею бронхов и развитию ателектазов и пневмонии. Для профилактики легочных осложнений через 2-3 часа после операции, т.е. вскоре после выхода больного из состояния наркотического сна, ему назначается вибрационный массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика. Выполняют серию дыхательных упражнений статического характера с акцентом на грудное дыхание в медленном темпе в исходном положении лежа на спине. Вдох производится через нос, удлиненный выдох через рот. В момент выполнения дыхательных упражнений следует избегать напряжения и задержки дыхания. Вибрационный массаж грудной клетки проводится вибромассажером 2-3 раза в день с промежутками 2 часа, продолжительностью от 3 до 10 минут в течение 3-5 дней после операции. После вибромассажа рекомендуется выполнять несколько дыхательных упражнений и упражнения в откашливании. В течение дня каждый час больные выполняют 6-8 дыхательных упражнений грудного типа в медленном темпе, свободно, без напряжения. В дальнейшем наряду со статическими применяют динамические дыхательные упражнения с произнесением шипящих звуков, удлиненным выдохом, надуванием резиновых шаров. Углубленный выдох вызывает кашлевой рефлекс, приводя к удалению скоплений слизи в дыхательных путях. Во время кашля нужно придерживать ладонью область операционной раны. С целью отделения слизи от стенок дыхательных путей показаны похлопывания по грудной клетке. После операции на органах брюшной полости нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством так и с гипокинезией, так как больной длительное время находится в горизонтальном положении в постели. Снижается секреторная и моторная функция желудочно-кишечного тракта. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться пилороспазм, атония, а иногда и парез кишечника. В связи с этим увеличивается метеоризм, задерживается стул, что приводит к увеличению болезненности в операционной ране. Аналогичные нарушения наблюдаются 22 и в тех случаях, когда в ходе операции желудочно-кишечный тракт не подвергался травматизации, например: после грыжесечения. Для более быстрого восстановления перистальтики, сокращения и менее болезненного периода метеоризма в программу физической реабилитации включают массаж брюшной стенки по ходу толстого кишечника ,обходя операционную рану. Для укрепления мышц брюшной стенки, ускорения процессов регенерации и создания эластичного подвижного послеоперационного рубца выполняются упражнения для нижних конечностей. Чтобы не вызвать выраженного повышения внутрибрюшного давления, применяются облегченные упражнения: скользящие движения ногами по постели, одновременное или поочередное сгибание и разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах, не отрывая ступни от постели, наклоны согнутых в коленных суставах ног и др. После операций на органах брюшной полости возникает опасность другого серьезного осложнения – тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Этому осложнению способствует оперативное вмешательство, постельный режим и замедление кровотока. В целях профилактики этих осложнений эффективны упражнения для дистальных отделов конечностей, отсасывающий массаж, электростимуляция, пневмокомпрессия ног и их бинтование эластичным бинтом. Боли, а также непривычное положение тела затрудняет мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре. В этих случаях используют движения для отводящих и приводящих мышц бедра и упражнения в ритмичном сокращении и расслаблении мышц промежности. Для послеоперационного периода характерно развитие недостаточности снабжения тканей кислородом - гипоксия. Она сказывается на деятельности всех органов и тканей, но раньше всего на ЦНС, особенно чувствительной к кислородному голоданию. Гипоксия проявляется следующими симптомами: одышкой, небольшим цианозом кожных покровов, особенно заметным на губах, кончике носа, на конечностях. Ранняя активизация больного будет способствовать созданию условий для улучшения деятельности всех систем организма больного. Перечень упражнений в ранний послеоперационный период. 1-й день после операции ,исходное положение - лежа на спине. 23 1. Спокойное дыхание ,руки вытянуты вдоль туловища(4-6 раз). 2. Сжимание и разжимание пальцев рук, вытянутых вперед (8-10 раз). 3. Сгибание и разгибание пальцев рук и ног (8-10 раз).4. Руки в стороны, сгибание и разгибание рук в локтевых суставах (6-8 раз). 5. Подъем вверх вытянутых в стороны рук ( вдох) и опускание рук ( выдох) 4-5 раз). 2-3 ий день после операции, исх. пол.-лежа на спине. 1. Сжимание и разжимание пальцев рук((8-10 раз). 2.Прогибание в грудной части позвоночника с глубоким вдохом и с опорой на локти и таз (3-4 раза). 3.Диафрагмальное дыхание (3-4 раза). 4.Поочередное сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. 5.Дыхательные упражнения с вращением рук ладонями кверху (вдох) и книзу (выдох) (3-4раза). 6.Сгибание и разгибание ног в коленных суставах, ступни скользят по постели ( 4-6 раз). 7. Поднимание таза с опорой на стопы и локтевые суставы(3-4 раза). 8. Движения пальцев ног и стоп (8-10 раз). 9. Спокойное дыхание(4-6 раз). 3.3. Поздний послеоперационный период Задачи в позднем послеоперационном периоде : 1) улучшение функционального состояния жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); 2) стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства; 3) образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса; 4) укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); 5) адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке; 6) профилактика нарушений осанки. У больных, перенесших операцию на органах брюшной полости, нарушается осанка. Обычно они имеют типичный вид: туловище слегка наклонено вперед, голова и плечи опущены, живот поддерживают руками с целью уменьшения болезненности в операционной области во время 24 движений. Такая осанка затрудняет деятельность дыхательной и сердечнососудистой системы. В этом периоде занятия обычно проводят в зале ЛФК. У больного продолжается восстановление нарушенной деятельности пищеварительного тракта. В занятия включают упражнения на восстановление диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса, которые еще остаются ослабленными, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Особое внимание уделяют формированию подвижного послеоперационного рубца и коррекции дефектов осанки. Используются динамические и статические упражнения для всех групп мышц, суставов конечностей, туловища, без и с гимнастическими снарядами; у гимнастической стенки; малоподвижные игры, дозированная ходьба. Занятия проводят в исходных положениях лежа ,сидя, стоя в течение 15-20 минут. В комплекс упражнений для самостоятельных занятий включают ходьбу по коридору и лестнице, причем подъем по лестнице делают на выдохе. Занятия ЛГ и массажа назначают больному индивидуально с учетом преобладания астенического, болевого или диспептического синдрома. 3.4. Отдаленный послеоперационный период. Задачами ЛГ в отдаленном периоде являются: 1.Тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной система к возрастающим нагрузкам; 2. укрепление мышц брюшного пресса; 3. восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больной продолжает занятия в поликлинике или санатории. В занятиях используются общетонизирующие упражнения, упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), мышц туловища и конечностей. Занятия лечебной гимнастикой проводится 2 раза в день в течение 25-30 минут. Применяется ходьба на различные дистанции, ближний туризм, элементы спортивных игр, ходьба на лыжах. Описанные выше периоды, задачи и методика ЛФК являются общими при физической реабилитации больных после оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости. Однако в зависимости от самого 25 заболевания и характера оперативного вмешательства методика ЛФК в каждом конкретном случае будут иметь свои особенности. 4.Особенности ЛФК при хирургическом лечении отдельных заболеваний. Особенности методики ЛФК при аппендэктомии определяются характером воспаления червеобразного отростка. При катаральном аппендиците в первые же часы после операции рекомендуются повороты на бок. При хорошей физической подготовке больного и неосложненном течении послеоперационного периода разрешается сесть и перейти в исходное положение стоя в первые 8-10 часов после операции. Постоять в течение 3-5 минут больной может в присутствии врача или методиста ЛФК. Затем, опираясь на стул, больной садится на кровать и переходит по той же схеме как встал (см. порядок подъема больного из положения лежа на спине в положение стоя в разделе предоперационный период), в исходное положение лежа. На 6- 7 день больному снимают операционные швы и выписывают из стационара. При флегмонозном и гангренозном аппендиците местные перитониальные (перитонит – воспаление брюшины) явления выражены значительно больше, чем при катаральной форме. Поэтому при выраженных перитониальных симптомах в первые 3-4 дня делают лишь дыхательные упражнения и упражнения для дистальных суставах конечностей. Сроки вставания и расширение двигательной активности зависят от стихания перитониальных процессов в брюшной полости и нормализации общего состояния больного. При прободном аппендиците, осложнившемся гнойным перитонитом, состояние больных тяжелое, что является временным противопоказанием для занятий ЛГ. После стихания процесса и улучшения общего состояния больного занятия лечебной гимнастикой проводятся по методике, принятой для физической реабилитации больных при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, которая описана выше. Своеобразие методики ЛФК после холецистэктомии характеризуется следующими моментами. Чаще всего при оперативных вмешательствах на желчном пузыре разрез делают вдоль реберной дуги, при этом рассекают прямую и косую мышцы живота. В связи с этим, при значительном напряжении мышц брюшной стенки в первые 7-8 дней следует опасаться расхождения швов. Кроме того, для улучшения прохождения 26 желчи в желчный проток после холецистэктоми вставляется дренажная трубка, конец которой выводится наружу. Поэтому при ее наличии при выполнении упражненийя необходимо следить .чтобы она не выпала. В первые 7-8 дней нельзя поворачивать больного на левый бок и применять упражнения, связанные с усиленным растяжением передней брюшной стенки, которые могут способствовать смещению дренажа и затеканию желчи в брюшную полость. После холецистэктомии наблюдается снижение желчнопродуцирующей функции печени. Для активизации образования и оттока желчи физиологически обоснованным является выполнение упражнений в исходном положении лежа на правом боку или на спине в сочетании с напряжением и расслаблением мышц брюшного пресса, дыхательных упражнений с акцентом на диафрагмальное дыхание. Эти упражнения приводят к своеобразному массажу печени, активируют тем самым желчепродукцию. Их применяют с 3-4 ого дня после операции. С 4-5 дня больному после холецистэктомии разрешают на 5- 10 минут садиться 2-3 раза в день, с 6-8 ого дня вставать, а спустя 1-2 дня в занятия включается дозированная ходьба. Рекомендуется ходить сначала в пределах палаты З-4 раза в день по 5-10 минут, а позже по коридорам отделения 4-5 раз по 10 -20 минут. Больным с наружным дренажем общего желчного протока активируют двигательный режим на 2-3 дня позже. В день удаления дренажа из общего желчного протока нагрузка в занятиях уменьшается. Примерный перечень физических упражнений для больных после холецистэктомии, применяемых со2-3 дня по 4-5 день после операции. Исходное положение : лежа на спине. 1. Одна рука на груди, другая на животе. Статические дыхательные упражнения 4-6 раз. 2. Руки вдоль туловища. Поочередное поднимание прямых рук впередвверх –вдох, и.п. –выдох.4-6 раз каждой рукой. 3. Руки вдоль туловища. Одновременное сгибание рук в локтевых суставах, ног в коленных суставах. 6-8 раз. 4. Руки в упоре на локтях. Прогибание грудной клетки. 6-8 раз. 5. Руки вдоль туловища. Сгибание ноги в колене и подтягивание ее обеими руками к животу - выдох, и.п.- вдох. 4-6 раз каждой ногой. 6. Руки вдоль туловища. Поочередное отведение прямых ног по плоскости кровати. 4-6 раз каждой ногой. 27 7. Ноги в упоре на стопах. Руки на локтях. Поднимание и опускание таза. 4-6 раз. 8. Руки в стороны. Поворачиваясь вправо, соединить ладони; то же влево. 4-6 раз. 9. Глубокое диафрагмальное дыхание.4-6 раз. Исходное положение: на правом боку. 10. Правая рука под головой, левая вдоль туловища. Статическое дыхание 4-6 раз. 11. Правая рука под головой . левая вдоль туловища. Подтягивание левой рукой колено к животу – выдох, и.п. – вдох. 3-5 раз. 12. Правая рука под головой, левая на животе. Статическое диафрагмальное дыхание. 4-6 раз. 13. Лежа на спине. Ноги согнуты, одна рука на груди, другая на животе. Глубокое полное дыхание. 3-6 раз. В отдаленном послеоперационном периоде, после выписки из клиники, больные переводятся в поликлинику на диспансерное наблюдение и реабилитацию. Лечебная физкультура помимо обеспечения общетонизирующего, общеукрепляющего действия и адаптации функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам должна содействовать нормализации и активизации желчносекреторной и желчевыделительной функции печени. В этом периоде используются следующие средства лечебной физкультуры: гимнастические упражнения без снарядов, со снарядами ( гимнастические палки, мячи). На снарядах (на гимнастической скамейке и стенке); упражнения в бассейне ,дозированная ходьба; подвижные игры. Методика проведения занятий в зале лечебной физкультуры в отдаленном послеоперационном периоде строится в соответствии с методами ,рекомендуемыми для больных с заболеваниями органов пищеварения. В системе реабилитации больных после холецистэктомии значительное место занимает курортное лечение, в котором лечебной физкультуре отводится важная роль. ЛФК в послеоперационном периоде при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке строится по следующей схеме. В первый день после операции больной делает дыхательные упражнения, откашливает мокроту, выполняет упражнения для дистальных 28 отделов конечностей, для коленных и локтевых суставов, ему делают массаж грудной клетки. ЛГ проводят 8-10 раз в день по 3-5 минут в медленном темпе. На 2- 3 - й день после операции больной совершает активные повороты на бок, продолжает занятия ЛГ 6-8 раз в день ,массаж грудной клетки 3-4 раза в день, активное откашливание мокроты. На 3-4-й день после операции больной садится в постели , выполняет комплекс ЛГ 6-8 раз в день, активные повороты и наклоны туловища, проводят массаж грудной клетки. На 5-6 день после операции больные встают с постели и начинают ходить по палате, продолжают занятия ЛГ и массаж грудной клетки.. На 8-9 - й день снимают швы. Больные осторожно выполняют уражнения для мышц брюшного пресса, конечностей. Нагрузку постепенно увеличивают, назначают упражнения с отягощением и сопротивлением, с гимнастическими снарядами, а так же дозированную ходьбу по коридору, лестнице, малоподвижные игры. Примерный перечень комплекс физических упражнений для больных после резекции желудка на 2- ой день после операции. Исходное положение : лежа на спине. 1. Сжимание и разжимание пальцев в кулак.10-12 раз. 2. Сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах .10-12 раз. 3. Вдох носом, выдох с кашлевыми толчками.4-5 раз. 4. Ноги согнуты в коленных суставах, наклоны ног в стороны по 6-8 раз. 5. Согнуть левую ногу в коленном суставе – вдох, выпрямить – выдох. Повторить 6- 8 раз каждой ногой, темп медленный. 6. Медленные повороты туловища на бок .массаж грудной клетки. 7. Правая рука на грудной клетке, левая на ране. Углубленное дыхание 5-8 раз, темп медленный, откашливание мокроты. 8. Сгибание и разгибание рук в лучезапястных суставах.10-12 раз. 9. На 1- согнуть руки в локтевых суставах – вдох, на 2 – выпрямить – выдох. Повторить 10-12 раз. 10.Расслабить мышцы рук и ног, дыхательные упражнения. 4 – 6 раз. Особенностью методики лечебной физической культуры при оперативном лечении грыж брюшной стенки в первые 7-10 дней является необходимость максимально щадить мышцы живота для предупреждения 29 расхождения краев раны. Это достигается исключением в этом периоде упражнений, связанных с напряжением мышц живота, и резких выдохов. При кашле рекомендуется придерживать рукой послеоперационную рану. Кроме того, надо обучить больных технике щадящих поворотов на бок и переходу в положение сидя и стоя. Больным разрешается сидеть на 5-6 день , ходить на 8-10 день. Перед тем как сесть в положении лежа надевают повязку, поддерживающую брюшную стенку повязку. Методика ЛФК после резекции кишечника, выполняемая при ущемленных грыжах, отличается тем, что упражнения на укрепление мышц живота применяются на 2-3 недели позже. При условии благоприятного послеоперационного течения в этих случаях разрешается сидеть на 5- 6 день, а вставать на 12-14 день с поддерживающей повязкой. После операций по поводу паховой и бедренной грыжи упражнения, вызывающие растягивание тканей в области оперативного вмешательства, следует выполнять очень осторожно, постепенно увеличивая амплитуду движений в тазобедренном суставе на стороне операции. В отдаленном послеоперационном периоде особое внимание уделяют упражнениям для укрепления мышц живота и туловища, способствующим восстановлению их функции и формированию подвижных послеоперационных рубцов. Активное и длительное применение физических упражнений в домашних и поликлинических условиях направлено на укрепление мышц брюшного пресса и предотвращение рецидива заболевания. Примерный перечень физических упражнений после грыжесечения Рекомендовано через 3-4 месяца после операции 1. И.п.- лежа на спине, ноги согнуты, стопы расставлены чуть шире плеч. После глубокого вдоха на выдохе поочередно наклонять колени внутрь, доставая матрац. 15-20 раз. 2. И.п.- то же, стопы вместе. После глубокого вдоха наклонить колени то в одну, то в другую сторону.15-2о раз. 3. И.п.- то же ноги согнуты, слегка расставлены, руки согнуты в локтевых суставах. Опираясь на стопы, плечи и локти, после вдоха на выдохе приподнимать и опускать таз.6-8 раз. 4. И.п. – то же. Мешочек с песком на животе( то в верхней то в нижней части живота). На вдохе поднять его как можно выше, на выдохе опустить.810 раз при разных положениях мешочков. 30 5. И.п. – то же. После глубокого вдоха на выдохе попеременное поднимание прямой ноги с круговыми вращениями в тазобедренном суставе то в одну, то в другую сторону.8-10 раз. 6. И.п.- лежа на левом , затем на правом боку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. На выдохе отвести ногу назад, постепенно увеличивая амплитуду отведения ноги и уменьшая угол сгибания. 5-6 раз при каждом исходном положении. 7. И.п.- лежа на спине ,руки вдоль туловища , перекрестное движение прямых ног (правая над левой, левая над правой).6-8 раз. 8. И.п.- сидя, откинувшись на спинку стула, руками взяться за сиденье стула. После глубокого вдоха на выдохе, опираясь на руки и ноги , приподнять таз, вернуться в и. п. –вдох. 5-6 раз. 9. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на выдохе подтянуть ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставе, к брюшной и грудной стенке.6-8 раз. 10. И.п.- то же. Полное разгибание туловища назад с последующим возвращением в и.п. (ноги фиксировать).6-8 раз. 11. И.п. сидя, руки вдоль туловища, ноги вместе. После глубокого вдоха попеременные наклоны туловища вправо и влево с поднятой вверх рукой ( противоположной наклону туловища).5-6 раз в каждую сторону. 12. И.п. – стоя, держась за спинку стула. После глубокого вдоха на выдохе попеременное отведение ног в сторону и назад.5-8 раз. 13. И.п.- стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Поворот туловища вправо и влево.6-8 раз. 14. И.п. – стоя. Ноги широко расставлены, руки за головой « в замке «Разведя плечи в стороны, отвести голову назад, максимально свести лопатки- вдох, на медленном выдохе опустить голову и наклонить туловище вперед и расслабиться. 5-6 5. Массаж при оперативных вмешательствах на легких и органах брюшной полости. Массаж в послеоперационном периоде назначают для того, чтобы стимулировать механизмы компенсации и восстановления функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы после оперативного вмешательства, вызвать у больного положительные эмоции, тонизировать психическую сферу, уменьшить болевые ощущения в операционной ране, ускорить ликвидацию остаточных явлений наркоза, 31 выведение мокроты, нормализацию акта дыхания, активизировать общее кровообращение, устранить крово- и лимфостазы, Особое значение массаж имеет в послеоперационном периоде. Он помогает предупредить послеоперационные осложнения, в частности пневмонию у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, стимулирует деятельность системы, регенеративные процессы .Массаж в комплексе с основными средствами восстановительной терапии и лечебной физической культурой предупреждает послеоперационные осложнения и сокращает сроки выздоровления (Куничев Л.А.1979). Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны; плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых суставов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины, растирание межлопаточных и лопаточных областей. Косвенный массаж легких: непрерывная вибрация, ритмичные надавливания и нежные похлопывания над легочными полями. Воздействуют на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов L5-L1, D12-D1 , C7C3. После лапоротомии осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спиномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, D12-D7; массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц; массаж межреберных мышц, мышц шеи, верхних и нижних конечностей, непрерывная вибрация и ритмичные надавливания над легочными полями. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны, поверхностное поглаживание косых мышц, воздействие по ходу толстой кишки, сотрясения живота малой амплитуды. 6.Физиотерапия при хирургических вмешательствах на легких и на органах брюшной полости чаще применяется при осложнениях. При инфильтрате (уплотнение ткани), флегмоне (гнойное воспаление) в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок. 32 При образовании спаек в брюшной области после операции с целью обезболивающего, рассасывающего действия, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровая терапия(СМВ), диадинамические токи (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота. 7. Вопросы к лекциям «ЛФК при оперативных вмешательствах на легких и органах брюшной полости» 1.При каких заболеваниях и травмах легких показано хирургическое вмешательство. В чем оно заключается. 2. Охарактеризуйте задачи и методику ЛФК в предоперационном периоде при оперативном вмешательстве на легких. 3. Каковы осложнения, задачи и методика ЛФК в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на легких. 4.Задачи и методика ФР в позднем и отдаленном периоде при оперативных вмешательствах на легких. 5.Назовите заболевания и травмы органов брюшной полости, требующие хирургического вмешательства и возможные осложнения, возникающие после него. 6.Задачи и методика физической реабилитации в предоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. 7.Расскажите о задачах и методике ФР в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. 8.Каковы задачи и методика ФР в позднем и отдаленном послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости. 9. Особенности методики физической реабилитации после аппендэктомии и холецистэктомии. 10. В чем заключаются задачи и методика ФР при оперативных вмешательствах по поводу грыжи и язвенной болезни желудка и двенадцатиперсной кишки. 33 ЛЕКЦИЯ 3.«ЛФК при оперативных вмешательствах на сердце» ПЛАН ЛЕКЦИИ 1.Заболевания и травмы сердца, требующие оперативного вмешательства. 2.ЛФК при оперативных вмешательствах по поводу врожденных и приобретенных пороках сердца.. 3. ЛФК при оперативных вмешательствах по поводу ИБС.. 3.1.ЛФК в предоперационном периоде 3.2.ЛФК в послеоперационном периоде (три этапа реабилитации): 3.3.Стационарный этап реабилитации (кардиохирургическое и реабилитационное отделение); 3.4.Санаторный этап реабилитации; 3.5.Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации 4. Контрольные вопросы. 1.Заболевания сердца, требующие оперативного вмешательства. В последние десятилетия в развитых странах рост смертности от сердечнососудистых заболеваний значительно уменьшился благодаря развитию кардиохирургии. Операции на сердце выполняются при ранениях сердца или кровеносных сосудов, приобретенных и врожденных пороках, ишемической болезни. При ранении сердца или кровеносных сосудов требуется немедленное хирургическое вмешательство. Операция заключается в ушивании раневого отверстия в мышце сердца, перикарде или кровеносном сосуде. Операции при ранениях производят во многих клиниках; число случаев выздоровления достигает сейчас 75-90%. Приобретенные пороки сердца – стойкие нарушения функции клапанов сердца, обусловленные органическими изменениями самих клапанов или их отверстий в виде стойкого их расширения или сужения. Пороки могут быть простыми, когда возникает недостаточность клапанов или стеноз; сочетанными – развитие недостаточности и стеноза одного и того же отверстия; комбинированными – одновременное поражение разных клапанов. Недостаточность клапанов развивается в результате утолщения, укорочения и сморщивания их створок, а также прикрепленных к ним сухожильных нитей, что обусловливает их неполное смыкание. Сужение отверстия (стеноз) – это сращение створок по краям и кальциноз клапанного кольца створок. Из врожденных пороков сердца наиболее успешно оперируют артериальный (Боталов) проток, соединяющий аорту с легочным стволом. Этот проток необходим в период эмбрионального развития для нормального кровообращения плода, когда легкие не дышат. После рождения ребенка он облитерируется. Если облитерация не наступает, то развивается порок: кровь сбрасывается из аорты в легочный ствол. Лечение оперативное: проток перевязывают. 34 Наряду с этим успешно оперируют более сложные врожденные пороки. Триада Фалло – порок, при котором стеноз легочного ствола сочетается с дефектом межпредсердной перегородки и гипертрофией правого желудочка. Тетрада Фалло – к вышеописанным дефектам при триаде Фалло добавляется неправильное положение аорты. Продолжительность жизни таких больных – в среднем 20-25 лет. Лечение оперативное: ушиваются врожденные дефекты в перегородках сердца. При хронической ишемической болезни сердца операция показана больным со стенокардией, плохо поддающейся медикаментозному лечению, при резком выраженном сужении 2-3 и более коронарных сосудов, когда нарушается функция желудочков сердца вследствие ишемии миокарда. Оперативный метод лечения – аортокоронарное шунтирование(АКШ) – заключается в наложении анастомоза (соустия) между аортой и коронарной артерией. Операция АКШ проводится под общим обезболиванием в условиях искусственного кровообращения. В качестве шунта используют подкожную вену ,взятую с голени больного. Сердце обнажают путем срединной стернотомии –продольного разреза грудины. Суть операции заключается в наложении анастамоза, обеспечивающего восстановление кровообращения в обход места сужения коронарного сосуда Применяется также стентирование когда в патологически измененный сосуд вводят стент, позволяющий расширить сосуд и восстановить кровоток в коронарном сосуде. Заболевания сердца приводят к развитию симптомов хронической сердечной недостаточности: тахикардии, одышке, отекам, цианозу, повышению утомляемости, снижению работоспособности, уходу в болезнь. При оперативном вмешательстве на сердце и магистральных сосудах значительную роль в реабилитации больных играет своевременное включение лечебной гимнастики и массажа в предоперационном и послеоперационном периодах. 2.Методика ЛФК при врожденных и приобретенных пороках сердца В предоперационном периоде (за несколько недель до операции) решаются следующие задачи ЛФК: - умеренная мобилизация резервов кардиореспираторной системы; - облегчение работы сердца за счет включения экстракардиальных факторов кровообращения; - борьба с проявлением невроза, беспокойства, формирование у больного уверенности в успешном исходе операции; - овладение упражнениями раннего послеоперационного периода (обучение диафрагмальному дыханию и приемам безболезненного откашливания, приподнимания). В зависимости от общего состояния больного, результатов обследования и показателей функциональных проб для построения методики ЛФК больные с врожденными пороками сердца распределяются на три группы: А, Б и В. Группа А – больные с незначительными жалобами на легкую одышку и утомление после физической нагрузки. Гемодинамические показатели – без выраженных нарушений. Сброс крови (открытый аортальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок) происходит «слева направо», т.е. кровь в избыточном 35 количестве поступает в малый круг кровообращения. Результаты функциональных проб расцениваются как благоприятные. Группа Б – больные в состоянии средней тяжести с жалобами на слабость, одышку, сердцебиение и быструю утомляемость. Обследование указывает на гипертензию в малом круге кровообращения. У этих больных могут наблюдаться: тетрада Фалло, различные формы нарушения магистральных сосудов, единственный желудочек и др. Результаты функциональных проб – допустимые. Группа В – больные в тяжелом состоянии с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, частые головные боли. Сюда относятся больные со стенозом, коартацией аорты и другими врожденными дефектами, при которых затруднено поступление крови в большой круг кровообращения. Результаты функциональных проб – удовлетворительные. В предоперационном периоде занятия с этими группами больных проводят по следующей схеме (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных с врожденными пороками сердца по группам для занятий ЛГ (по Е.И.Янкелевич, 1995) Показатель Группа А Группа Б Группа В Двигательный режим Свободный Свободный (с Полупостельный ограничением) Метод проведения Групповой Малогрупповой Индивидуальный занятий Игровые элементы Игры Игры Игры на малоподвижные малоподвижные внимание Место проведения Зал ЛФК Зал ЛФК, холл Палата занятий Исходное положение Сидя, стоя Сидя Лежа Степень нагрузки Средняя Средняя Малая Число упражнений в 18-20 14-16 10-12 занятии Длительность занятия 18-20 14-18 8-12 (в мин) Предметы Палки, большие и Палки и большие мячи Без снарядов малые мячи, гантели Темп Средний Медленный и Медленный средний Занятия проводятся в основном индивидуальным или малогрупповым методом. На занятиях ЛГ применяются динамические упражнения для всех мышечных групп; амплитуда движения и темп – индивидуальные, в зависимости от функционального состояния больного. Все движения осуществляются с акцентом на тренировку дыхания. 36 Возможно использование на занятиях простых предметов (мячей, гимнастических палок, легких гантелей) и малоподвижных игр. В послеоперационном периоде решаются следующие задачи ЛФК: - профилактика возможных осложнений (пневмонии, ателектаза легких, плевральных, плевракардиальных спаек, флебитов, атонии кишечника, тромбозов и эмболии); - облегчение работы сердца за счет экстракардиальных факторов кровообращения; - профилактика нарушений осанки, тугоподвижности в левом плечевом суставе; - адаптация сердца к новым условиям гемодинамики; - нормализация деятельности основных систем организма. При операциях на сердце по поводу врожденных и приобретенных пороков, сердца методика ЛФК в послеоперационном периоде делится на три периода с пятью двигательными режимами: I А, I Б, II А, II Б и III. Режим I А. Занятия ЛГ проводят в первые сутки после операции. Очень важен туалет бронхиального дерева, необходимо вывести как можно больше слизи. Следует помнить, что даже после хорошо выполненной операции больной может погибнуть в результате асфиксии, вызванной небольшой слизистой пробкой, которая закупоривает дыхательные пути. В связи с этим занятия ЛГ проводятся ежечасно. Больной делает 3-4 дыхательных движения и несколько последовательных кашлевых толчков. При этом методист ЛФК поддерживает руками грудную клетку больного с боков, избегая травмирования области шва; во время выдоха он осуществляет незначительное вибрационное сдавливание грудной клетки больного, «стимулируя» таким образом грудные мышцы. Дыхательные упражнения сочетаются с движениями пальцев ног и рук. С помощью методиста больной поворачивается на бок и лежит 10-12 мин; в положении на боку методист массирует ему спину. По нескольку раз в день больные надувают воздушные шары, резиновые игрушки. Режим I Б. Больной выполняет упражнения в и.п. сидя на постели, в медленном темпе (2-3 раза в день). Продолжается надувание резиновых игрушек. Статические дыхательные упражнения сочетаются с динамическими. Амплитуда движений постепенно увеличивается. Режим II А. Больной выполняет упражнения сидя на стуле, пробует вставать. В занятия включаются упражнения, охватывающие большое количество групп мышц. Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методом в палате. Комплекс состоит из 12-15 упражнений. На протяжении всего занятия рекомендуется следить за правильной осанкой – как в покое, так и при движении. Режим II Б. Занятия проводятся более активно, малогрупповым методом. Больному разрешается вставать и с помощью медперсонала ходить 2-3 раза в день (на расстояние 15-20 м). Режим III, или тренировочный режим. Занятия ЛГ проводятся групповым методом: вначале – по 3-5 чел.; в дальнейшем, перед выпиской, – по 8-10 чел. Упражнения выполняются в и.п. сидя на стуле и стоя (по 20-25 мин 1 раз в день). Допускается 37 выполнение упражнений с небольшим напряжением, с отягощениями (гантелями весом 0,5-1 кг). Широко применяются корригирующие упражнения, укрепляющие мышцыразгибатели туловища - преимущественно в и.п. стоя и во время ходьбы. Корригирующее влияние упражнений усиливается с применением спортивного инвентаря (гимнастических палок, мячей и пр.). В занятия включают приседания, держась за опору, а также упражнения на развитие координации с постепенным усложнением согласованности движений. Темп выполнения упражнений – медленный и средний; в упражнениях для небольших мышечных групп быстрый. Рекомендуется ходьба в медленном, среднем и быстром темпе с кратковременным ускорением и замедлением. Заключительный период занятий с больным (за 3-5 дней до выписки) включает упражнения для профилактики нарушений осанки, повышения функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой систем, укрепления всех групп мышц, подготовки больного к самообслуживанию дома. Большое внимание уделяется ходьбе по коридору и по лестнице. Время перевода больных с одного двигательного режима на другой после операции зависит от: вида врожденного или приобретенного порока; успешности операции; функционального состояния больного после операции. Так, например, после устранения дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки больного переводят на тренирующий режим через 10 дней, а после протезирования клапанов – на 22-23-й день. 3.Методика ЛФК для больных ИБС при аортокоронарном шунтировании 3.1.В предоперационном периоде задачи ЛФК те же, что при пороках сердца. Методика ЛФК разрабатывается в зависимости от принадлежности больного к одной из трех групп (по классификации ВОЗ): к 1-й группе относятся больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда; ко 2-й – с постинфарктным кардиосклерозом; к 3-й – с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Для больных 1-й группы в занятия включаются упражнения для всех мышечных групп, выполняемые с полной амплитудой, а также динамические дыхательные упражнения. Продолжительность занятия – 20-25 мин. Для больных 2-й группы комплекс ЛГ состоит из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в медленном темпе; отдельные движения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуются с общеразвивающими и паузами для отдыха. На занятиях нельзя допускать учащения пульса после нагрузки более чем на 10%. Продолжительность занятия – 15-20 мин. Для больных 3-й группы в комплекс ЛГ вводятся ограничения – в связи с опасностью развития тромбоэмболии. Больные могут выполнять упражнения для мелких и средних групп мышц с неполной амплитудой. После 2-3 упражнений рекомендуются расслабление мышц и короткая пауза для отдыха. Продолжительность занятия – 10-15 мин. 38 Показания к прекращению занятий ЛГ: ухудшение состояния больного, одышка, тахиаритмия, боль в сердце и др. 3.2.В послеоперационном периоде больные ИБС должны пройти три периода реабилитации: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое (10-14дней) и реабилитационное отделение (3-4- недели ),санаторный и поликлинический.. 3.3.На стационарном этапе идет восстановления основных жизненно важных функций после оперативного вмешательства постепенное расширение двигательного режима с включением различных мышечных групп. В кардиохирургическом отделении применяется пошаговая программа восстановления двигательных функций. Первая ступень (2-3 день после операции). Режим строгий постельный или постельный. Основное внимание уделяют восстановлению стереотипа с углублением вдоха и удлинением выдоха после 3-4 дыхательных движений больной выполняет несколько кашлевых толчков, при этом область послеоперационного шва больной придерживает руками. Тренировка углубленного дыхания и форсированное откашливание повторяется каждый час. Вторая ступень(3-4день после операции).Режим постельный. ЛГ проводят в исходном положении лежа с приподнятым головным концом или сидя с опущенными ногами. Упражнения выполняют медленно с малым числом повторений. Занятия проводят 2-3 раза в день по 10-15 минут. При нормальном самочувствии добавляют динамические упражнения для мелких и средних групп мышц верхних и нижних конечностей. Третья ступень(5-6 день). Режим палатный. Больному разрешают ходить. Выполняются активные движения в суставах с вовлечением основных мышечных групп. После АКШ допустим прирост пульса на высоте нагрузки на 8-10%, но к концу занятия ЧСС не должна превышать исходного уровня. Четвертая ступень( 7-8 дней после операции). Режим свободный. Контролируемое передвижение на 30-50 метров. ЛГ с использованием всех мышечных групп, в динамическом режиме, в различных исходных положениях. Длительность занятий 20-25 минут. После АКШ допускается увеличение пульса на высоте нагрузки на 12-15%, колебания систолического и диастолического давления 15-20 мм. Рт. Ст., время восстановления АД и пульса -5 минут. Пятая ступень (9-14 дней после операции). В двигательный режим - свободный. Контролируемое передвижение 100-400 метров. К занятиям ЛГ добавляют циклические тренировки, сначала в виде дозированной ходьбы И подъема по лестнице. Через 1о-14 дней больной переводится в реабилитационное отделение. Здесь проводится ЛГ, дозированная ходьба проводятся аэробные нагрузки на циклических тренажерах. При неосложненном послеоперационном течении на 18-21-е сутки, на основании результатов велоэргометрической пробы (ВЭП), подбирается индивидуальная тренирующая нагрузка. 39 Правила и методика проведения ВЭП те же, что и при определении ТФН (см. «Ишемическая болезнь сердца»). ВЭП целесообразно проводить на уровне субмаксимальной нагрузки (75-80% максимальной аэробной способности, устанавливаемой на основании показателей возраста и частоты пульса) (табл. 2). Таблица 2 Приблизительная частота пульса (уд/мин) на различном уровне аэробной способности (Shepard, 1969) Возраст лет Аэробная способность, 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 % М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж 40 115 122 115 120 115 117 111 113 110 112 60 141 148 138 143 136 138 131 134 127 130 75 161 167 156 160 152 154 145 145 140 142 100 195 198 187 189 178 179 170 171 162 162 Тренировочная частота пульса вычисляется следующим образом: к ЧСС в покое прибавляется 60% от учащения пульса на пике нагрузки. Например, пульс в покое – 70 уд/мин, на пике нагрузки – 140 уд/мин; 60% от 140 - 42. Следовательно, тренировочный пульс составляет: 70 + 42 = 112 уд/мин. В.Е. Маликов и Л.В. Петрунина, предлагают разделить тренировочный цикл на велоэргометре на несколько этапов: 1-й этап (5-6 тренировок). После 5-минутной разминки больные выполняют нагрузку мощностью 25 Вт в течение 5 мин; затем мощность увеличивается еще на 25 Вт – и так до достижения тренировочного пульса. Снижение нагрузки также осуществляется постепенно. Эффективное рабочее время составляет 20-30 мин; 2-й этап (8-10 тренировок). Постепенное увеличение продолжительности нагрузки: 5 мин разминка, затем 5 мин тренирующая нагрузка, отдых – 1 мин и т.д. Всего 20 мин тренирующей нагрузки; 3-й этап (5-6 тренировок). Продолжительность тренирующей нагрузки увеличивается до 10 мин; затем 1 мин отдыха и снова 10 мин. Всего 20-30 мин тренирующей нагрузки; 4-й этап (6-8 тренировок). Увеличение продолжительности тренирующей нагрузки до 20 мин, без паузы отдыха. Дозированная ходьба является очень важным средством тренировки больных, повышения их аэробной работоспособности. Ко времени выписки из стационара больной должен ходить по коридору 200-400 м в течение 10 мин (темп ходьбы – 70-80 шаг/мин). После проведения ВЭП темп и продолжительность ходьбы можно определить по таблице 3. 3.5.Санаторный этап реабилитации.По окончании курса лечения в отделении реабилитации больной с индивидуально подобранным тренировочным режимом переводится в санаторий (на 24 дня).Наэтом этапе происходит постепенное возвращение к дооперационному образу и укладу жизни. Послеоперационный рубец формируется 40 окончательно. Традиционные комплексы Лг дополняются ходьбой, нагрузкой на велоэргометре, лыжными прогулками, терренкуром плаваньем. 3.6.Затем следует диспансерно-поликлинический этап реабилитации, который осуществляется в специализированных отделениях восстановительного лечения поликлиник, в лечебно-физкультурных диспансерах или «коронарных клубах» под наблюдением специалиста-кардиолога. Восстановление трудоспособности и стабилизация функционального состояния кардиореспираторной системы у больных с неосложненным послеоперационным течением достигаются через 4-6 месяцев после операции. Таблица 3 Группы физической активности, рекомендуемый темп и продолжительность дозированной ходьбы и подъема по лестнице (В.Е. Маликов, Л.В. Петрунина, 2002) 1Группа Физическая Дозированная ходьба Дозированный подъем по физической работо лестнице активности способность Продолжитель темп кол-во темп (Вт/кг) ность (км/день) (шаг /мин) этажей (шаг/мин) 1-я 2 и более 5-6 90-100 4-5 80 2-я 1,9-1,6 4-5 80-90 3-4 70 3-я 1,5-1,1 3-4 80-90 2-3 60 4-я 1,0-0,5 1-2 70-80 1,2 60 4. Контрольные вопросы 1. Пороки сердца, классификация. Сущность оперативные вмешательства при пороках. 2. Задачи и методика ЛФК при оперативных вмешательствах по поводу пороков сердца. 3. Назовите основные периоды ЛФК в послеоперационном периоде при пороках с сердца. 4. Опишите двигательные режимы после операций выполненных по поводу порока сердца. 5. Расскажите о сущности оперативных вмешательствах при ИБС (АКШ, стентировании.) 6. Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде при ИБС. 7. Охарактеризуйте этапы реабилитации в послеоперационном периоде после АКШ. 8. Задачи и методика ЛФК на стационарном этапе реабилитации после АКШ. 9. Задачи и методика ЛФК на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации после АКШ. 41 ЛЕКЦИЯ 4 « ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ.» ПЛАН ЛЕКЦИИ. 1. Понятие об ампутации .Причины,уровни,с оциальные осложнения. 2. Периоды ЛФК при ампутации конечностей. 2.1. Ранний послеоперационный Осложнения возможные при ампутации верхней и нижней конечности Задачи и методика ЛФК. 2.2. Период подготовки к протезированию Задачи Методика ЛФК. Понятие «рациональной культи». 2.3. Период овладения протезом.Задачи Методика ЛФК. 3. Конструктивные операции на верхних конечностях(фалангизация пястных костей, ампутация по Крукенбергу). 4. Массаж при ампутации. 5. Физиотерапия. 6. Вопросы 1.Ампутация – это операция удаления периферического отдела конечности. Отсечение конечности или ее части через сустав называют вычленением (экзартикуляцией). Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и моральную травму. При ампутации ставится 2 основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечит возможное пользование протезом с максимальным функциональным эффектом. Ампутацию производят при: полном или частичном отрыве конечности; тяжелых повреждениях, связанных с разрывом магистральных сосудов, нервов; раздроблением большого количества костей и обширным размозжением мышц, при гангрене конечности, вызванной облитерирующем эндартериитом, тромбоэмболией, отморожением и другими заболеваниями, а также при злокачественных новообразованиях (саркома, рак) и ожогах. Уровень, на котором производят ампутацию, принято определять в пределах трети сегмента: нижней, средней или верхней трети бедра, голени, плеча, предплечья. Он определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Оставшаяся часть усеченной конечности называется культей. 42 Чаще всего ампутацию конечности производят в военное время по жизненным показаниям. В мирное же время вопрос об ампутации серьезно обсуждается, так как операция морально тяжело переносится больными, делает их инвалидами. Большое значение в социальной адаптации этой группы больных имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза и обучить больного его использованию. 2. Периоды ЛФК. В методике использования средств лечебной физической культуры после ампутации различают три основные периода: 1) ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов); 2) период подготовки к протезированию (со дня снятия швов до получения постоянного протеза); 3) период овладения протезом. 2.1. Ранний послеоперационный период. После операции, которая производится под общим обезболиванием возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких и желудочно-кишечном тракте, нарушенная деятельность сердечнососудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. После операции наблюдается атрофия мышц культи, что связано с отсутствием точек их дистального прикрепления, а также с перерезкой кровеносных сосудов и нервов. Из-за болей в послеоперационный ране ограничивается подвижность в суставах, ближайших к культе, что в дальнейшем мешает протезированию. При культях голени формируется сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава, при культях бедра – сгибательная и отводящая контрактура тазобедренного сустава. При ампутации в области предплечий возникает контрактура в локтевых, а в области плеча – в плечевом суставе. В связи с вышеизложенным, задачами ЛФК в этом периоде являются: 1) профилактика послеоперационных осложнений (застойная пневмония, атония кишечника, тромбозы, эмболии); 2) улучшение кровообращения в культе; 3) предупреждение атрофии мышц культи; 4) стимуляция процессов регенерации. 43 Противопоказания: 1) острые воспалительные заболевания культи; 2) общее тяжелое состояние больного; 3) высокая температура тела; 4) опасность кровотечения. Лечебную гимнастику необходимо начинать в первые сутки после операции. В занятия включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей, со 2-3 дня выполняют изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; движения туловищем – приподнимание таза, повороты. С 5-6 дня применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры и атрофии мышц культи. После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. При ампутации нижней конечности больной в основном соблюдает постельный режим. Однако при удовлетворительном общем состоянии с 3-4 дня больной может принимать вертикальное положение с целью тренировки равновесия и опороспособности здоровой конечности. Больных обучают ходьбе на костылях. При двусторонней – самостоятельному переходу в коляску и передвижения в ней. 2.2. Период подготовки к протезированию. После снятия швов, начинают подготовку больного к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию рациональной культи. Культя должна быть правильной формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке, иметь подвижный рубец. Сначала восстанавливают движения в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Так, при ампутации голени укрепляют разгибатели коленного сустава, при ампутации бедра – разгибатели и отводящие мышцы тазобедренного сустава. Проводят равномерное укрепление мышц, определяющих правильную (цилиндрическую) форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. Гильза – часть протеза, в которую помещается культя. 44 Лечебная гимнастика включает активные движения, совершаемые вначале при поддержки культи, затем выполняемые больным самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опорность заключается в надавливании концом культи вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в ходьбе с опорой культи на специальную мягкую скамейку. Начинают такую тренировку с 2-х минут и доводят до 15 и более минут. Ампутация конечностей приводит к развитию дефектов осанки. Наиболее типичными отклонениями в осанке при ампутации верхней конечности являются «крыловидные лопатки», что возникает в результате смещения надплечий вверх и ассиметричное их положение в связи с уменьшением веса ампутированной конечности. В группу общеукрепляющих упражнений включают упражнения, сближающие лопатки и прижимающие их к грудной клетке (например, кружение плечевыми суставами, отведение их и здоровой руки назад). При ампутации нижней конечности значительно нарушается статика тела, центр тяжести перемещается в сторону сохранившейся конечности, что вызывает напряжение нервно-мышечного аппарата, необходимое для сохранения равновесия. Следствием этого является наклоны таза в сторону, где нет опоры, что в свою очередь, влечет искривление позвоночника в поясничном отделе во фронтальной плоскости. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделе позвоночника. В связи с этим при ампутации бедра и голени следует применять корригирующие упражнения и необходимо добиваться укрепления мышц спины, брюшного пресса, ягодичных мышц и мышц рук больного, что в дальнейшем необходимо больному в связи с использованием при ходьбе костылей. Для увеличения силы мышц рук, плечевого пояса используют упражнения с гантелями, медицинболами, эспандерами. Наиболее устойчивым положением для укрепления верхних конечностей может служить положение сидя на полу. Для укрепления мышц спины и живота применяют исходные положения лежа и стоя на четвереньках, опираясь на колено неоперированной конечности. Перегрузка статической нагрузки на сохранившуюся нижнюю конечность при стоянии и ходьбе ведет к развитию плоскостопия, в связи с 45 чем необходимо использовать упражнения, направленные на укрепление мышечного и связочного аппарата стоп. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения по точному воспроизведению заданной амплитуды движений без контроля зрения. При ампутации верхних конечностей, особенно двух, большое внимание уделяется выработке навыков по самообслуживанию культей с помощью таких простейших приспособлений как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, нож, вилка и т.д. Большое внимание в период подготовки к протезированию уделяется упражнениям, направленным на увеличение силы и выносливости мышц верхнего плечевого пояса и общеукрепляющим, так как при ходьбе на костылях основная нагрузка падает на руки, а энерготраты организма при этом в 4 раза больше, чем при обычной ходьбе. Для эффективности использования протеза большое значение имеет умение балансировать, поддерживать равновесие и устойчивость. Для выработки этих навыков применяют маховые движения верхними конечностями в положении стоя на здоровой ноге, броски и ловля мяча, подскоки на одной ноге. В целях безопасности вначале выполняют эти упражнения прислонясь спиной к гимнастической стенке или придерживаясь за нее руками. У лиц молодого возраста большую роль играют упражнения спортивного характера на параллельных брусьях, у гимнастической стенки (упоры, висы). Через 3-4 недели после операции начинают тренировку стояния и ходьбы на лечебно-тренировочном протезе, что облегчает переход к ходьбе на постоянных протезах. Примерный комплекс специальных упражнений после ампутации голени (3-4 неделя). И.П. – лежа на спине. 1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз). 2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз). 3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза). 4.Имитация ногами езды на велосипеде. И.п. – сидя на полу. 46 5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз). 6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз). 7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз). 8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз). 9. Поднимание ног. И.п. – лежа на животе. 10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз). 11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-6 раз). 12.Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз). И.п. – стоя (держась за стул, или спинку кровати). 13. Приседание (4-6 раз). 14.Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз). 15. Отведение культи назад (6-8 раз). 16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук. 2.3. Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности проводится обучение больного пользованию протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ею определяется конструкцией протеза, особенностями и состоянием больного. При проведении занятия с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором этапе осуществляется перенос массы тела в саггитальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. 47 В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др. При снабжении протезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. Последнее время шире используется биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в момент напряжения мышц. 3. Реконструктивные операции на верхних конечностях. После ампутации пальцев руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции. При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей. В результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья производят расщепление предплечья по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличии от протеза обладает осязательной чувствительностью. В связи с этим значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного. ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде, что способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластики в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, при этом вначале он пользуется 48 специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки. 4..Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарнорефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и обхватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихование, пиление. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцированно применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча - дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация, поколачивание, рубление, стегание. При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры - 10-20 минут, ежедневно или через день. Курс 20-25 процедур. При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ - массаж и вибромассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации. 5..Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутированной конечности может сочетаться с болезненностью самой 49 культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз, всего 8-10 облучений; диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны (жемчужные, родоновые, хвойные, сероводородные). После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 минут ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата. УФО. Через 2-3 дня, после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 6.Контрольные вопросы и задания Понятие об ампутации, экзартикуляции, культе, гильзе протеза. Причины ампутации и ее последствия. Задачи и методика ЛФК в ранний послеоперационный период после ампутации. Охарактеризуйте задачи и методику реабилитации в период подготовки к протезированию. Что такое «формирование рациональной культи»? Расскажите об особенностях методики ЛФК при ампутации верхних и нижних конечностей в период подготовки к протезированию. Задачи и методика ЛФК в период овладения протезом при ампутации нижней конечности. Понятие о реконструктивных операциях на верхних конечностях. 50 ЛЕКЦИЯ 5. ЛФК ПРИ ОЖОГАХ И ОТМОРОЖЕНИЯХ План лекции 1. Ожоги. Этиология. Классификация. Факторы, определяющие тяжесть ожогов. 2. Ожоговая болезнь. Патогенез. Клиническая картина. 3. Лечение ожогов. 4. Методика ЛФК при ожогах. 4.1. Методика ЛФК при глубоких ожогах грудной клетки. 4.2. Методика ЛФК при обожженной кисти. 4.3. Методика ЛФК при ожогах области плеча и предплечья. 4.4. Методика ЛФК при ожогах нижних конечностей. 4.5. Методика ЛФК при ожогах лица. 5. Физиотерапия при ожогах. 6. Массаж при ожогах. 7. Отморожения. Этиология, патогенез. Стадии и степени отморожения. 8. Лечение отморожений. 9. Лечебная физическая культура при отморожениях. 10.Физиотерапия при отморожениях. 11.Контрольные вопросы. 1. Ожоги. Этиология. Классификация. Факторы, определяющие тяжесть ожогов. Проблема реабилитации пострадавших от ожога заслуживает пристального внимания. Частота ожогов в последние десятилетия во всем мире непрерывно возрастает и составляет 5-6% среди всех травм. В нашей стране ежегодно получают ожоги от 1,5 до 3 млн. человек. Наиболее частыми причинами ожогов является ошпаривание горячими жидкостями, на втором месте - контакт с пламенем. Причинами ожога также могут быть химические вещества, электрический ток и ионизирующее излучение. Следует подчеркнуть, что до 70% случаев ожоги возникают в домашних условиях, а не на транспорте и производстве. Многообразный характер патологических изменений в организме обожженного и тяжесть клинических проявлений, а также исходы ожоговой травмы зависят от ряда факторов: глубины, площади поражения, локализации и возраста пострадавшего. 51 Для характеристики глубины поражения тканей принята четырехстепенная классификация, согласно которой: I степень ожога характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи (эпидермиса) и сопровождается отеком, покраснением, болью. В течение 2-3 дней острые явления стихают, в дальнейшем происходит слущивание эпителиального слоя. При ожогах 11 степени появляются пузыри с серозным содержимым. Если пузырь не повреждается, то через 5-7 дней экссудат рассасывается. При отсутствии инфекции происходит эпителизация кожи. Выздоровление наступает через 12-14 дней. Ожоги I и II степени относятся к поверхностным. Основная масса больных с поверхностными и нераспространенными ожогами лечится амбулаторно. Ожоги Ш степени подразделяются на ША и ШБ степень. При ША степени некроз тканей частично захватывает ростковый слой эпидермиса, наблюдаются большие, напряженные, с жидким содержимым или уже лопнувшие пузыри. Ожоги Ш-Б степени характеризуются некрозом кожи на всю ее глубину, т.е. поражается весь ростковый слой, пузыри с геморрагическим содержимым. Если образуется ожоговый струп (корка), то он желтого, серого или коричневого цвета. При ожоге IV степени наступает некроз всех слоев кожи и глубоколежащих тканей. Имеется коричневый или черный различной толщины и плотности ожоговый струп. Если такой струп расположен циркулярно на грудной клетке или конечностях, то он может сдавить глубоколежащие ткани. При ожогах I-II и Ш-А степени сохраняется ростковый слой эпидермиса, поэтому возможно восстановление кожных покровов. Заживают они через 1-3 недели. При глубоких ожогах Ш-Б и IV степени самостоятельная эпителизация невозможна. Ожоги такой глубины заживают длительно: в сроки от 1,5 до нескольких месяцев путем образования рубца. Помимо обезображивания рубец вызывает ограничение движений в суставах, расположенных в месте или вблизи ожога, т.е. становится причиной увечья пострадавшего. Большинству ожогов свойственна мозаичность поражения, когда на различных участках локализуются ожоги различной глубины. Вторым фактором, определяющим тяжесть поражения при ожогах, является его площадь, обычно выражающаяся в процентах к общей поверхности тела. 52 Третьим фактором, влияющим на тяжесть ожогов, является возраст. У детей и стариков кожа более тонкая и аналогичные ожоги вызывают более глубокие поражения и в силу физиологических особенностей организма протекают тяжелее. Наряду с глубиной, возрастом и площадью на тяжесть ожогов влияет место расположения ожога и состояние здоровья пострадавшего. При поверхностных ожогах, занимающих до 10-12% поверхности тела, а при глубоких - до 5-6% поверхности тела, ожог протекает преимущественно как местное страдание. При более обширных поражениях наблюдаются различные нарушения деятельности органов и систем, совокупность которых принято рассматривать как ожоговую болезнь. 2. Ожоговая болезнь. Патогенез. Клиническая картина. Ожоговая болезнь (ОБ) - патологическое состояние организма, развивающееся вследствие обширных и глубоких ожогов и сопровождающееся нарушениями функций ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, ухудшением обменных процессов, эндокринными расстройствами. Термический фактор в зоне ожога вызывает характерные патологоанатомические изменения. Если на кожные покровы недлительно воздействует температурный фактор, не превышающий 45-60 градусов, то возникает расширение мелких кровеносных сосудов, замедление тока крови и пропотевание ее жидкой части через ставшие проницаемыми стенки сосудов в окружающие ткани. Более интенсивное и длительное прогревание вызывает свертывание тканевых белков и гибель ткани. . Повышенный распад белков приводит к снижению защитных сил организма, накоплению токсических веществ и является одной из причин развития ожогового истощения. Изменения, наблюдаемые в организме при ОБ, и резкое снижение двигательной активности больного приводят к нарушению функции жизненно важных систем организма: сердечнососудистой системы (явления токсического миокардита, перикардит, тромбоз сосудов), дыхательной (пневмония, микроателектазы), желудочно-кишечного тракта (язвы, панкреатит, парез кишечника), почек (нефрит, пиелит, образование камней). Неполное восстановление после глубоких ожогов кожного покрова и подлежащих тканей приводит к развитию ожоговых деформаций: 53 контрактур, стягивающих рубцов, длительно не заживающих трофических язв. В течение ОБ различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септикотоксемия и выздоровление. I период - ожоговый шок. Возникает при наличии глубоких ожогов на площади более 15-20 % поверхности тела. Продолжительность его до 2-х суток. В этот период возможны острые нарушения деятельности сердечнососудистой, дыхательной системы, почек, печени - от которых погибают до 20 % пострадавших. II период - ожоговая токсемия. Развивается после выхода пострадавшего из состояния ожогового шока. На первое место выходят явления интоксикации (отравления) организма продуктами распада некротизированных тканей, а также из-за поступления в кровь токсинов бактерий, которые особенно интенсивно начинают размножаться на омертвевших тканях. В ожоговой ране развивается воспалительная реакция, нагноение, а затем и отторжение погибших тканей Основным клиническим проявлением этого периода является лихорадка, когда температура поднимается до 39° и более. Температура держится вплоть до полного очищения ран и трудно поддается снижению. При этом наблюдается изменения деятельности желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, атония кишечника; центральной нервной системы: спутанность сознания, бред, галлюцинации, возбуждение. Частым осложнением ОБ является пневмония, особенно при ожогах в области груди, спины и живота, когда существенно снижается экскурсия грудной клетки. Продолжительность периода ожоговой токсемии 2-14 дней. При легких поражениях тканей, а также при удачной пластической операции больной начинает выздоравливать. При глубоких поражениях или при неблагоприятном исходе операции (лоскут не прижился) развивается ожоговая септикотоксемия, наступает III период ОБ. III период - ожоговая септикотоксемия сопровождается развитием воспаления и нагноения в ожоговой ране, потерей значительного количества белка. Общее состояние больных тяжелое: они вялые, худеют, у них отсутствует аппетит; часто бывает воспаление легких, возникают воспалительные очаги в различных органах и тканях (абсцессы, флегмоны). 54 Нарушается функция желудочно-кишечного тракта (атония, язва, кровотечение). Вынужденное положение больного без движений сопровождается возникновением пролежней, развитием контрактур крупных суставов, атрофией мышц, образованием стягивающих рубцов. Атрофия тканей, окружающих сустав, вынужденное положение конечностей приводит иногда к подвывихам и вывихам в них. Остеопороз костей способствует образованию патологических переломов. Продолжительность III периода от 1,5 месяцев до 1 года. Длительность периода зависит от возможностей закрытия ран. Чем скорее удается их закрыть, тем легче вывести больного из этого состояния. Применяется интенсивное консервативное и оперативное лечение. Тяжелым осложнением ожоговой септикотоксемии является развитие ожогового истощения - кахексии, когда сопротивляемость резко падает и больной может погибнуть от сепсиса. IV период ОБ - период выздоровления. Начинается с момента заживления глубоких ожоговых ран. И при успешном оперативном восстановлении кожного покрова продолжается 2-4 месяца. Сроки выздоровления зависят от общего состояния пострадавших и от тех осложнений, которые у них возникли в предыдущие периоды болезни. Пациенты, перенесшие ожоговую болезнь и выписавшиеся из стационара с зажившимися ранами, в большинстве случаев не могут считаться полностью выздоровевшими, поскольку у них наблюдаются самые разнообразные нарушения центральной нервной системы, внутренних органов, особенно опорно-двигательного аппарата, что существенно ограничивает их трудоспособность. Ожоговая болезнь дает большое число инвалидов. Причинами инвалидности могут быть незаживающие раны и язвы, послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры, нарушения функции кисти и ампутация конечностей. Среди инвалидов до 82% лица в возрасте 20-49 лет. 3. Лечение. После выведение больного из шока лечение проводят по двум направлениям: борьба с ожоговой болезнью и ее осложнениями и местное лечение ожоговых ран. При глубоких и обширных ожогах, когда консервативное лечение к заживлению ран не приводит, применяют различные пластические операции. Наиболее распространенной является свободная кожная пластика (аутопластика). Лоскуты кожи берут со здоровых участков тела пострадавшего и накладывают на предварительно 55 подготовленные ожоговые раны. Пересадку кожи проводят как можно раньше, чтобы уменьшить площадь обожженной поверхности и опасность инфицирования, истощения больного и нарушений функций двигательного аппарата. В дальнейшем для устранения сформировавшихся контрактур и других косметических и функциональных дефектов используют многократные этапные реконструктивные пластические операции. В комплекс лечебных средств при ожогах входит физиотерапия, массаж, лечебная физкультура и психосоциальные методы восстановительного лечения. 4. Методика ЛФК при ожогах. Раннее и систематическое применение физических упражнений при ОБ будет способствовать профилактике осложнений, повышению неспецифической сопротивляемости организма, сокращению сроков лечения, восстановлению функциональных возможностей больного, повышению степени реадаптации к физическим нагрузкам, нормализации эмоционального тонуса. В случаях глубоких морфологических изменений в тканях, пораженных в результате ожога, когда нормализация функций невозможна, ЛФК способствует формированию навыков, облегчающих приспособление пострадавшего к жизни. Противопоказаниями для ЛФК обычно имеют временный характер. К ним относя:1) ожоговый шок;2) тяжелое общее состояние больного (например сепсис);3) тяжелые осложнения: гепатит, инфаркт миокарда, нефрит, отек легких;4) опасность кровотечений (если ожоги локализуются в области магистральных сосудов);5) подозрение на скрытые кровотечения в желудочно-кишечном тракте В зависимости от состояния больного занятия ЛФК проводят в форме: 1. утренней гигиенической гимнастики; 2. лечебной гимнастики; 3. самостоятельных занятий,4. гимнастики в воде; 5 механо- и трудотерапии. Методика и задачи лечебной физкультуры зависят, прежде всего, от стадии ОБ и состояния больного. В стадиях острой токсемии и септикотоксемии ЛФК направлена на решение следующих задач: 1) нормализацию деятельности ЦНС, ССС и дыхательной системы; 2) профилактику осложнений (пневмонии, тромбоза, атонии кишечника); 3) улучшение трофических процессов в поврежденных тканях; 4) сохранение подвижности в суставах поврежденных сегментов тела;5)профилактику контрактур, атрофии мышц, образования 56 стягивающих рубцов;6) предупреждение нарушений функции в непораженных конечностях. Различная локализация ожога, неодинаковая глубина и площадь поражения, многообразие индивидуальных клинических проявлений ОБ не позволяет использовать в клинике какие-либо типовые комплексы лечебной гимнастики. Однако, существуют общие положения при применении ЛГ при ОБ. На начальных этапах развития ОБ особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создает, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах и т.п.). Постепенно такое положение закрепляется, и контрактура по мере заживления ран и развития процесса рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча, подмышечной впадины и боковой поверхности грудной клетки часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения до 140-150 градусов с помощью гипсовой повязки или аппарата. Для предупреждения деформации шеи при ожогах поверхности шеи и грудной клетки больного укладывают на укороченный матрац без подушки с валиком под лопаточную область или для фиксации шеи применяют пластмассовые шины или эластичные воротники. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка. После выхода пострадавшего из шокового состояния показаны в основном дыхательные упражнения для профилактики гипостатической пневмонии. Начинают занятие со статических дыхательных упражнений с акцентом на выдохе (вдох через нос, удлиненный выдох через рот). В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. Затем добавляют динамические дыхательные упражнения и, если позволяет состояние больного, то следует рекомендовать несколько активных движений для пораженной конечности. Общая физическая нагрузка во втором и третьем периодах ОБ, когда 57 развиваются явления токсемии и инфекции должна быть минимальной. Следует избегать сложнокоординированных упражнений, задержки дыхания и натуживания. Важную роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения, направленные на восстановление для пораженных верхних и нижних конечностей. Они могут проводиться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, применяя наклонные плоскости, гамачки для подвешивания конечностей и т.д. Выполнять их следует с особой осторожностью, небольшой амплитудой и в медленном темпе. При невозможности выполнения динамических специальных упражнений, применяются статические, идеомоторные и упражнения для мышц, симметричных пораженному участку. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений будет способствовать заживлению ожоговых ран, предупреждать образование рубцовых дерматогенных контрактур, которые в 25% случаев сочетаются с миогенными и артрогенными. Послеожоговые рубцы и деформации являются основной причиной инвалидности обожженных. В зависимости от состояния больного во всех периодах ожоговой болезни в комплекс лечебной гимнастики включают различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Чтобы уменьшить боль, возникающую при движениях в пораженном сегменте тела, рекомендуется активные движения выполнять в теплой воде из облегченных исходных положений. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38°) усиливает местное кровообращение, ускоряет регенеративные процессы и также позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц. Все это способствует профилактике развития различных видов контрактур. В случае ухудшения состояния больного (развития осложнений) в занятия лечебной гимнастикой вносят коррективы: снижают нагрузку и выполняют в основном упражнения, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно - сосудистой системы Если у больных проводится операция по пересадке кожи то, как при всех оперативных вмешательствах существует пред- и послеоперационный периоды. 58 Задачи ЛФК в предоперационном периоде: 1) Снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; 2) Улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; 3) Улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; 4) Обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога). Задачи послеоперационного периода: 1 Профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника); 2) улучшение деятельности ССС и дыхательной системы; 3) активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей с целью ускорения заживления; 4) профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц. После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и легкие по выполнению общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, с постепенным вовлечением суставов, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7-й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6-7-го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные с помощью, небольшой амплитуды и усилия. При наложении гипсовой лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять идеомоторные упражнения, движения в свободных от иммобилизации суставах. При образовании спаечного процесса допустимо применение растягивающих упражнений, а после полного формирования рубцов - и механотерапии. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию. Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ОБ - периода выздоровления. Ведущая роль в комплексном лечении в этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорнодвигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней гимнастики, лечебной гимнастики, 59 самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяют общеукрепляющие и специальные упражнения для верхних и нижних конечностей со снарядами (гимнастическими палками, гантелями, медицинболами и др.). Физические упражнения полезно сочетать с ваннами и массажем. Температура воды должна быть 35-38 градусов. В воде можно делать разнообразные упражнения с мячом, мягкой губкой, детскими резиновыми игрушками. В этом периоде также используется механо- и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры. Иногда больные в течение 2-3 лет по несколько раз возвращаются в лечебные учреждения для проведения реконструктивных операций. Но если при этом систематически не применять лечебную физическую культуру и возлагать все надежды на операцию, то могут возникнуть глубокие нарушения двигательной функции. 4.1. Методика ЛФК существенно зависит от локализации ожогов. При глубоких ожогах грудной клетки на месте ран образуются стягивающие рубцы, которые резко уменьшают экскурсию грудной клетки, жизненную емкость легких. Грудное дыхание только частично компенсируется брюшным. Применение специальных дыхательных упражнений будет способствовать улучшению легочной вентиляции, снижению гипоксии, увеличению подвижности грудной клетки, растягиванию спаек и рубцов, профилактике пневмонии. Примерные упражнения при ожогах туловища в период токсемии И.п.- лежа на спине. 1. Медленное сгибание и разгибание пальцев рук.3-4 раза. 2. Поочередное сгибание и разгибание в голеностопных суставах .6-8 раз. 3. Диафрагмальное дыхание.3-4 раза. 4. Отведение согнутых рук в стороны. 3-4 раза. 5. Приподнимание и опускание головы.3-4 раза. 6. Повороты головы направо и налево.4-6 раз. 7. Руки отведены в стороны (лежат на постели). Глубокое грудное дыхание с удлиненным выдохом 3-4 раза. 8. Поочередное сгибание и разгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, 6-8 раз. 9. Поочередное поднимание и опускание прямых рук, дыхание произвольное, 6-8 раз. 10. Диафрагмальное дыхание, 2-3 раза. 60 11. Руки согнуты в локтевых суставах. Активное сгибание и разгибание пальцев, 6-8 раз. 12. Приподнять правое плечо от постели, правой рукой коснуться левого плеча, голову повернуть налево - выдох, и.п.- вдох. По 3-4 раза каждой рукой. 13. Круговые движения в голеностопных суставах внутрь и кнаружи, 4-5 раз. 14. Диафрагмальное дыхание, 2-3раза. 4.2. Задачами лечебной физкультуры при реабилитации обожженной кисти являются восстановление функции этого важнейшего органа, а также общее воздействие на организм и укрепление мышц всей верхней конечности. Характер специальных упражнений будет зависеть от вида лечения (консервативного или оперативного), времени прошедшего после ожога, вида контрактуры кисти и степени нарушения ее глубоких структур. Общим положением при проведении занятий является безболезненные медленные движения в суставах кисти с возможно большей амплитудой движений: сгибание, разгибание, разведение и приведение пальцев, противопоставление с большим; упражнения с различными предметами для укрепления мышц. Наряду с этим, выполняют упражнения на координацию движений пальцев (складывание мозаики, спичек, плетение) и восстановление бытовых навыков работы кисти (прием пищи поврежденной рукой, письмо, шитье, застегивание пуговиц и др.). Чтобы укрепить достигнутые результаты, после занятий кисти следует придать фиксированное положение. Так, при наличии разгибательной контрактуры кисть следует фиксировать, согнув в кулак и, наоборот, при сгибательной – шинировать пальцы в выпрямленном положении. Наряду с активными, применяются пассивные движения, интенсивность которых постепенно возрастает. Однако, излишне форсированные движения могут привести к надрыву мягких тканей и вызвать новую вспышку рубцевания. 4.3. Ожоги области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе. Широкая капсула сустава легко поддается сморщиванию, а сила тяжести руки способствует ее приведению к туловищу. Часто это сочетается с контрактурой в локтевом и лучезапястном суставе. В связи с этим сразу после ожога рука должна находиться в максимально отведенном положении. В некоторых случаях применяют шины и 61 различные приспособления, отводящие плечо и фиксирующие локтевой сустав в положении разгибания. При выполнении упражнений нужно следить, чтобы рука не двигалась вместе с лопаткой, так как это уменьшает амплитуду движений в плечевом суставе. При хирургическом лечении занятия в оперированной области начинают через 7-8 дней. После снятия швов объем движений следует максимально наращивать. Примерный комплекс специальных физических упражнений при ожогах плеча и предплечья(6-7 день). И.п. - сидя на стуле, пораженная рука на поверхности стола. 1. Сжать и разжать пальцы кисти. 2. Круговые движения в лучезапястном суставе. 3. Сгибание и разгибание в локтевом суставе. 4. Пронация и супинация предплечья. 5. Поднимание вперед и вверх пораженной руки (с поддержкой). 6. Отведение в сторону пораженной руки. 7. Давление каждым пальцем кисти на поверхность стола (по 2-3 сек.). 8. Отведение и приведение плеч. И.п. сидя на стуле, пораженная рука опущена вниз. 9. Ротационные движения рукой. 10. Сгибание и разгибание в плечевом суставе (с помощью). 11. Отведение и приведение руки (с помощью). 12. Сгибание и разгибание в локтевом суставе. 13. Круговые движения в лучезапястном суставе. 14. Маховые движения рукой. 15. Сжать пальцы кисти в кулак (2-3 сек.) с последующим расслаблением мышц. Каждое упражнение повторяют 6-8 раз. Занятия проводят 2-3 раза в день. После каждого занятия рекомендуется укладывать пораженную конечность в функционально выгодное положение. 4.4. Ожоги нижней конечности чаще всего приводят к тому, что пострадавший долгое время находится в постели. В связи с этим у больных наблюдаются изменения в организме, связанные с длительной гипокинезией, выключением главной функции ног - ходьбы. При ожогах в области тазобедренного сустава часто возникают сгибательные и приводящие дерматогенные контрактуры. В коленном суставе формируются сгибательные контрактуры, которые могут вызвать 62 серьезные затруднения при ходьбе из-за нарушения опороспособности стопы. Изменения в голеностопных суставах могут быть связаны не только с ожогами в этой области, но и с длительным горизонтальным положением пострадавшего. Так, если он постоянно лежит на животе (при ожогах в области спины), то стопы находятся в состоянии вынужденного подошвенного сгибания; если на спине - стопы отвисают. В таких случаях необходима фиксация стоп под прямым углом к голени или создание упора для стоп и активные занятия лечебной гимнастикой. Примерные упражнения для занятий при ожогах нижней конечности (период токсемии). И.п. –лежа на спине, ноги выпрямлены. 1. Руки вдоль туловища, сжать кисти в кулак, 6-8 раз. 2. Сгибание и разгибание рук в локтевом суставе, 4-6 раз. 3. Приподнимание грудной клетки с опорой на локти и голову, (вдох) - 2-3 раза. 4. Сгибание и разгибание пальцев ног,6-8 раз. 5. Сгибание и разгибание в голеностопных суставах,6-8 раз. 6. Поднимание таза с опорой на пятки, локти и голову (вдох), 2-3 раза. 7. Статическое напряжение мышц ног, 3-4 раза. 8. Отведение прямых рук в стороны (вдох), 4-6 раз. 9. Поочередное приподнимание прямых ног с выдохом,3-4 раза. 10. Поочередное отведение и приведение прямых ног, 3-4 раза. 11. Глубокое диафрагмальное дыхание. 12. Поочередное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах (не отрывая ступни от постели) с выдохом, 3-4 раза. 13. Переход в положение сидя в постели, опираясь на руки, 2-3 раза. 14. Глубокое диафрагмальное дыхание. 15.Грудное дыхание с прогибанием туловища на вдохе, 3-4 раза. Для профилактики нарушения функции ходьбы выполняют следующие физические упражнения в постели: частая смена положения ног, поднимание, разведение, сгибание и разгибание в суставах. При пользовании костылями необходимо следить за правильностью постановки стопы, выносу ноги при ходьбе. 4.5. При ожогах лица специальными будут являться упражнения для мимических и жевательных мышц: частые моргания, открывание и закрывание рта, оскаливание зубов, выдвижение нижней челюсти. При 63 развитии микростомии (сужение ротовой щели) применяют насильственное растяжение ротовой щели. Исходом ОБ может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть направлена на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам. 5. Физиотерапия при ожогах. При термических ожогах в начальный период физические методы лечения назначают с целью обезболивания и предупреждения инфицирования ожоговой раны. В поздние сроки физические факторы применяют для ускорения отделения некротических тканей и стимулирования образования грануляций и эпителия, улучшения приживления кожных трансплантатов, предупреждения образования рубцов и контрактур. При ожогах I-II степени применяется УФО пораженного участка с захватом здоровой кожи: сегментарной зоны (поясничной - при ожоге нижней конечности, воротниковой или межлопаточной - при ожоге верхних конечностей). Для обезболивания применяют диадинамические токи. При открытом способе лечения ожога больному назначают местные электросветовые ванны в течение 2-3 часов в сутки, дробно, проводят аэроионизацию отрицательно заряженными ионами. При ожогах пальцев кисти, стопы или суставов применяют парафиномасляную повязку (1 часть витаминизированного рыбьего жира и 3 части парафина). После кожной пластики во время перевязок проводят УФО в области трансплантатов. При образовании грубых рубцов и контрактур применяют парафиновые, озокеритовые или грязевые аппликации; а также радоновые и сероводородные ванны. 6. Массаж. При термических ожогах в остром периоде травмы для устранения болевого фактора, снятия воспалительного отека применяется сегментарно-рефлекторный массаж. При локализации ожога на верхних конечностях массируют паравертебральные зоны верхнегрудных и шейных спинномозговых сегментов, мышцы спины, большие грудные, дельтовидные. Растирание межреберных промежутков, грудины, реберных дуг и гребней подвздошных костей. Применяется сжатие, растяжение и сотрясение грудной клетки. При локализации ожога на нижних конечностях массируют паравертебральные зоны поясничных и нижнегрудных спинномозговых 64 сегментов, ягодичные мышцы. Применяется растирание гребней подвздошных костей, области крестца и тазобедренных суставов. При локализации ожога на туловище массаж проводят на конечностях, воздействуя на непораженные участки кожи. К массажу поверхности ожога приступают в стадии рубцевания. После воздействия тепловых парафиномасляных аппликаций применяют: поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пиление, пошлепывание, продольное и поперечное разминание, растяжение, сдвигание. При стойких контрактурах - редрессирующие движения. Продолжительность процедуры 5-20 минут ежедневно или через день. При ожогах эффективен подводный душ – массаж. 7. Отморожения. Этиология, патогенез. Стадии и степени отморожения. В условиях мирной жизни отморожения чаще наблюдаются в северных полярных регионах, где они составляют 1-2% от числа всех травм. В военное время частота холодовых травм возрастает до 2-16% всех санитарных потерь. Особенно часто холодовая травма встречается на море. Степень отморожения зависит от различных неблагоприятных факторов: сильного ветра, повышенной влажности и т.д. Способствует отморожению нерациональная одежда (тесная обувь, влажные варежки, носки), ослабление организма пострадавшего голодом, предшествующими заболеваниями, тяжелое алкогольное опьянение, кровопотери. Чаще при отморожении поражаются периферические участки тела человека: пальцы рук и стоп, уши, нос, щеки. Очень редко, при особых обстоятельствах отморожению подвергаются другие области: затылок, бедра, живот. Действие холода может вызвать общее охлаждение организма, так называемое замерзание. При этом наблюдается слабость, полная адинамия, понижение всех жизненно важных функций, иногда потеря сознания, понижение температуры тела до 26-30 градусов. Если пострадавшего удается вывести из этого состояния, то в дальнейшем могут возникнуть нарушения деятельности сердечно - сосудистой, дыхательной, пищеварительной системы. Часто развивается пневмония, нефрит, абсцессы, флегмоны. 65 Под влиянием отморожения сравнительно редко наступает гибель ткани. При снижении температуры тела под действием холода до 30-35 градусов наблюдаются нарушения жизнедеятельности функциональных систем, а при температуре тела 22-25 градусов развиваются необратимые изменения и наступает смерть. Важнейшая роль в патогенезе отморожений принадлежит нарушениям нервной регуляции циркуляторных процессов в охлажденной ткани. Под действием холода увеличивается тонус гладких мышц стенок кровеносных сосудов, что приводит к сужению просвета и снижению кровотока в капиллярах, венах и артериях. При этом увеличивается проницаемость сосудов, повышается выход плазмы в межтканевое пространство, развивается отек тканей, сгущение крови. Итогом этих процессов является гипоксия тканей, а в дальнейшем, развитие дистрофических и некротических процессов в коже, мышцах и костной ткани (в зависимости от глубины отморожения). В дальнейшем происходит отторжение некротических тканей и образование ран По развитию патологического процесса во времени различают 2 периода отморожения: 1. Скрытый, дореактивный, т.е. период экспозиции холода, в течение которого патологические реакции, морфологические и клинические проявления минимальны. Для него характерны бледность, отсутствие или снижение чувствительности, понижение температуры кожного покрова конечностей. 2. Реактивный, наступающий после согревания отмороженной части тела, в течение которого все изменения, свойственные отморожению, проявляются полностью. Ощущение холода сменяется жжением, чувствительность утрачивается. Уже в первые минуты согревания до появления видимых воспалительных явлений возникает боль, интенсивность и длительность которой зависит от тяжести отморожения. Определить глубину и тяжесть поражения, т.е. степень отморожения, его распространенность по площади в первые часы и даже дни после согревания не представляется возможным. Явные признаки некроза появляются лишь через неделю. В реактивном периоде в зависимости от глубины поражения различают 4 степени отморожения. Отморожение I степени возникает после относительно короткой экспозиции холода, при которой не развивается значительного понижения 66 температуры тканей. При этой степени общее состояние больного нарушается незначительно. Сразу после согревания больные жалуются на жгучие боли в области поражения холодом, ощущение зуда, чувства колотья, развивается гиперстезия (повышенная чувствительность). Эти ощущения сохраняются несколько дней. Кожа краснеет, припухает. Особенно выражен отек бывает на лице, ушах и крайней плоти. Пузыри не появляются. Отек и пастозность обычно уменьшаются через 5-8 дней, процесс заканчивается обширным нарушением поверхностных слоев эпидермиса. Выздоровление наступает через 7-10 дней. В последующем пострадавшие отмечают повышенную зябкость в зоне поражения, часто остается пигментация кожи. Отморожение II степени вызывает значительные болевые ощущения. Желтоватые пузыри появляются в течение 2-3 суток после поражения, иногда позже к концу первой недели. Отек значительный, охватывает значительную область, в том числе не подвергающуюся непосредственному охлаждению. Заживление, если не осложняется нагноением, протекает 2-3 недели, рубцов не остается, так как не задет ростковый слой эпидермиса. В последующем, как и при 1 степени сохраняется повышенная чувствительность. Отморожение Ш степени сопровождается сильными болями, которые в ряде случаев носят иррадиирующий характер. Теряется чувствительность в пораженной области. Кожа пораженного участка остается холодной, принимает синюшную окраску, образовавшиеся пузыри наполнены геморрагическим содержимым. В конце первой недели отек постепенно спадает, появляются четко ограниченные области потемневших некротизирующихся тканей. При развитии сухой гангрены образуется струп, который отторгается через 2-3 недели и под ним обнаруживается поверхность, покрытая грануляционной тканью. Через несколько недель она заживает с образованием глубокого рубца. Отморожению IV степени чаще всего подвергаются конечности. Зона омертвения может распространиться на кисть и стопу, редко на дистальные отделы голени и предплечья. Некроз может протекать по типу влажной гангрены или мумуфикации. Зона омертвления отграничивается обычно через 2-4 недели. Лечение отморожений I и II степени обычно заканчивается полным восстановлением нормальных кожных покровов. После отморожений III степени образуется рубец, так как ростковый слой эпидермиса поврежден. Поэтому для восстановления кожных покровов, как и при ожоговой болезни, 67 применяется аутодермопластика. Отморожение IV степени ведет к ампутации конечности в пределах пораженной костной ткани. Отморожение нарушает жизнедеятельность всего организма. Клиническая картина отморожения определяется возникшими осложнениями и сопутствующими заболеваниями. Могут развиваться пневмонии, нефриты, истощение, нарушение деятельности центральной нервной системы (вплоть до психозов) и опорно-двигательного аппарата, (атрофия мышц, контрактура). В зависимости от локализации страдают и двигательные функции (хват, походка, мимика). Возможны гнойные инфекционные осложнения (флегмона, лимфаденит, артрит, остеомиелит); различные расстройства чувствительности, невриты. 8. Лечение при отморожении заключается в оказании первой помощи (теплое помещение, теплое питье, теплая одежда). В скрытом периоде добавляют теплые ванны, легкий массаж, активные движения. В реактивном периоде лечение зависит от степени отморожения. При поверхностном отморожении лечение консервативное. При нагноении булл их вскрывают, обрабатывают, применяют асептические повязки. При необходимости назначают сердечные средства, симптоматическое медикаментозное лечение, физиотерапию (теплые ванны, ультрафиолетовое облучение), массаж и ЛФК. При глубоких отморожениях применяют рассечение или удаление омертвевших тканей, физиотерапию (УФО, соллюкс). После очищения ран проводят аутодермопластику. В пораженных холодом тканях наблюдается нарушение кровообращения, что приводит к плохому приживлению кожных трансплантатов при оперативном лечении. 9. Лечебная физическая культура при отморожении применяется во всех периодах и при любой его степени. Задачи и методика лечебной физической культуры при отморожении строятся по тем же принципам, что и при ожоговой болезни. Занятия ЛФК направлены на профилактику осложнений, улучшение кровообращения в отмороженных участках тела с целью активизации регенеративных процессов и на подготовку больного к операции по пересадке тканей. Физические упражнения способствуют восстановлению кровоснабжения, ликвидации отека и обратному развитию изменений в отмороженных участках ткани, восстановлению чувствительности. Применяются дыхательные, специальные упражнения для 68 мышц, регионально связанных с пораженной зоной, общеразвивающие упражнения. При отморожении, несмотря на восстановленный кожный покров, надолго сохраняются изменения в глубоколежащих тканях, особенно околосуставных, что ограничивает двигательные функции и для их восстановления требуется длительное проведение занятий лечебной гимнастики. Общий прогноз для жизни при отморожении более благоприятный, чем при ожоговой болезни. Однако следует отметить, что при отморожениях III и IV степеней у значительного числа больных приходится ампутировать пострадавшие конечности. В связи с этим важнейшей задачей лечебной физкультуры является подготовка больных к проведению операции, а после нее - обучение пользованием протезами по методике, применяемой при ампутациях конечностей. У лиц, перенесших общее охлаждение, часто возникают такие осложнения как пневмония, нефрит, невриты и др. В этих случаях занятия лечебной физкультурой должны строиться в соответствии с методикой лечебной гимнастики, применяемой при этих заболеваниях. 10. Физиотерапия. Отогревание отмороженных участков достигается смазыванием их спиртом, помещением в ванну на 20-30 минут с постепенным повышением температуры воды с 20 до 37°С. Согревание можно производить с помощью электросветовой ванны, лампы соллюкс. При отморожении I и II степени применяют ультразвук в непрерывном или импульсном режиме. При выраженном болевом синдроме назначают электрофорез новокаина, дарсонвализацию области поражения непосредственно или через повязку. Для предупреждения развития контрактур и рубцов при отморожении III и IV степени назначают парафиновые или грязевые аппликации и сероводородные ванны. 11. Контрольные вопросы. 1. Дайте характеристику ожогам и стадиям развития «ожоговой болезни». 2. На что направлена и в чем заключается физическая реабилитация больных на разных стадиях развития ожоговой болезни. 69 3. В чем заключаются особенности физической реабилитации больных с «ожоговой болезнью» при хирургическом методе лечения. 4. Понятие об отморожении, степенях и течении. 5. Физическая реабилитация при отморожениях, задачи и методика. 70 Рекомендуемая литература: Основная: Основная 1. Физическая реабилитация: в 2т.: учеб. Для студентов бакалавриата и магистратуры по направлению подгот.»Физ.культура для лиц с отклонением в состоянии здоровья»: рек. Эмс ИНПО ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ»/ под ред. С.Н.Попова. -М.:Academia 2013 2. ЛФК: учебник для студ. учреждений высщ. проф .образования учреждений / С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасёва и др./; под. ред. С.Н. Попова .- 9 –е изд.- М.: Издательский центр«Академия», 2013. – 416с.-, С.84116. 3. ЛФК /:учебник для студ.учреждений высщ. проф.образования /С.Н.Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасева и др./; под ред.С.Н.Попова.-10 изд. ,стер.-М: Издательский центр «Академия «,2014.-416с.-(Сер. Бакалавриат) Дополнительная 1. Богомолов В.М. ред. Медицинская реабилитация, том 2,3.Москва 2оо7.., 2. ЛФК в системе медицинской реабилитации/ под. Ред. Проф. Каптелина А.Ф.-М.Медицина,1995,400 с.,С230-257,305-318. 3. Теория и методика физической культуры. Под редакцией Максименко А.М. Учебник для студентов высших учебных заведений – М.»ФиС»,2005,-532 с. 4. Епифанов В.Л. Лечебная физическая культура и спортивная медицина. Учебник для студентов медицинских вузов.-М.Медицина,1999.-300с. 5.Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация (3 тома) – М., 2007,с.5672 6.Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: учебник – М., 1999,с.;%-65 7.Журавлева А.И., Граевская Н.Д. Спортивная медицина и спортивная медицина – М., 2000,с.78-9 71 8.Красильникова Р.Г., Черепахина Н.Л. Основы общей физиотерапии: учебно-методическое пособие – М., 2009 с.87-106 9. Петровский Б.В. — Хирургические болезни. М., 2009г.с.234-255 10. Неотложная хирургия груди и живота / Под ред. Бисенкова Л.Н., Зубарева П.Н. – СПб.: Гиппократ, 2002.,с.2 1. Физическая реабилитация. В 2 т. Учебник для студентов и учреждений высшего медицинского профессионального образования/С.Н.Попов, О.В.Козырева, Т.С.Гарасева и др./; под ред. С.Н.Попова – М.: Издательский центр «Академия», 2013. – 304 с. (сер. Бакалавриат). 2. Физическая реабилитация: учебник для академий и институтов физической культуры/ Под общей ред. проф. С.Н. Попова.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2012.- 608с., С.365-388,529-537. 3. ЛФК: учебник для студ. высш.уч.зав./С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасёва и др.; Под. ред. С.Н. Попова .- М.: ИЦ «Академия», 2008. – 416с., С.84-116. 72